sarcina asociata cu diabetul zaharat 1

Download Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

Post on 20-Feb-2018

218 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    1/27

    1

    UUNNIIVVEERRSSIITTAATTEEAADDEEMMEEDDIICCIINNIIFFAARRMMAACCIIEE

    CCRRAAIIOOVVAA

    FFAACCUULLTTAATTEEAADDEEMMEEDDIICCIINN

    TTEEZZ

    DDEE

    DDOOCCTTOORRAATT

    SSAARRCCIINNAA

    AASSOOCCIIAATT

    CCUU

    DDIIAABBEETTUULLZZAAHHAARRAATT

    REZUMAT

    Conductor tiinific:

    PPrrooffeessoorrUUnniivveerrssiittaarrDDrr..NNiiccoollaaeeCCEERRNNEEAA

    Doctorand:LLaavviinniiaaMMaarriiaaGGHHEEOORRMMAANN

    22001111

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    2/27

    2

    IINNTTRROODDUUCCEERREE

    Sarcina reprezint o stare fiziologic, repetitiv pna la o anumita vrst, n carepentru singura dat n fiziologia uman, este tolerat, pentru un timp limitat, prezenaunei hetero-grefe. Este unica situaie n care organismul gzduiete esuturi geneticdiferite, far fenomene de respingere .

    Atunci cnd sarcina se suprapune pe o afeciune preexistent, patologia legat desarcin este nuanat n mod diferit. Din acest punct de vedere afeciunile asociate sarciniiau calitatea unui segment ce aparine att palogiei generale, dar, mai ales obstetricii.

    Diabetul zaharat, n una din formele sale, este ntr-o escaladare continu aprezenei n patologia general. Am putea vorbi de o epidemie a diabetului cu toatecomplicaiile sale, n rndul populaiei generale de pe ntreg globul.

    Asocierea sarcin/diabet zaharat poteneaz att evoluia negativ a sarcinii ct i a

    diabetului. Evoluia sarcinii este categoric influenat de diabet att n ceea ce privetegravida, ct i ftul.

    Evoluia diabetului este mai grav la gravide i dobndete o entitate nou:DIABETUL ZAHARAT GESTAIONAL.

    Acestea sunt numai cteva din motivele care m-au determinat s abordez aceasttem de doctorat.

    Mulumesc domnului Prof. Dr. Nicolae Cernea pentru amabilitatea de a-mi acordaaceast tem de cercetare, pentru rbdarea i nelegerea de care a dat dovad pe

    parcursul stagiului de doctorat.Mulumesc doamnei Prof. Dr. Maria Moa pentru sfaturile pe care mi le-a acordat

    de cte ori a fost nevoie.Mulumesc domnului Prof. Dr. Emil Pleea i domnului Dr. Dominic Iliescu pentru

    ajutorul acordat n elaborarea capitolelor de anatomie patologic i respectiv de ecografien obstetric.

    SSTTAA DDIIUULL CCUUNNOOAATTEERRIIII

    CC AA PP II TT OO LL UU LL II :: DD II AA BB EE TT UU LL ZZ AA HH AA RRAATT DD AATT EE GG EE NN EE RRAA LL EE Definiie:Se definete diabetul zaharat ca fiind un sindrom caracterizat printr-o

    tulburare complex a metabolismului energetic al organismului, ce implic modificri nmetabolismul glucidic, proteic, lipidic i ale celorlalte metabolisme. Acestea au dreptcauz fie un defect n secreia de insulin, fie o asociere a hipofunciei beta celulare

    pancreatice cu un grad de insulinorezisten perifericClasificare: Clasic exist 4 tipuri de diabet:

    Tip 1Autoimun (1A)Idiopatic (1B)

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    3/27

    3

    Tip 2Predominant rezistent la

    insulin/insulinosecreie deficitarDiabetul Zaharat GestaionalAlte tipuri specifice

    Etiopatogenie:Diabetul zaharat este strns legat de structura i funcionalitateapancreasului endocrin. Acesta este constituit din 800-1200 insule Langerhans care larndul lor sunt alctuite din mai multe tipuri de celule:

    celulele A(alfa 2): secret glucagonulcelulele B(beta): secret amilina i insulinacelulele C: secret polipeptidul pancreaticcelulele D: secret somatostatinaInsulina este un hormon antidiabetic, avnd structura unui polipeptid alctuit din

    dou lanuri de aminoacizi: lanul A cu 21 aminoacizi i lanul B cu 31 aminoacizi, uniteprin dou puni bisulfidice.

    Sinteza ei ncepe n celulele beta, n ribozomi, se continu n reticulul endoplasmicn aparatul Golgi, unde se constituie n vezicule secretorii care se matureaz i selocalizeaz n compartimente celulare ale celulelor B pancreatice.

    Principalul stimul fiziologic al secreiei de insulin este glucoza, care prinintermediul raportului ATP/ADP i al ionilor de calciu produc exocitarea veziculelorsecretorii.

    Cea mai mare parte din insulin (aproximativ 50%) este utilizat i inactivat deficat restul fiind utilizat n metabolismul esuturilor insulinodependente (muchi iesutul adipos).

    Pancreasul secret zilnic cca 2 mg de insulin (48 unitai). Dintre acestea jumtatese secret n condiii bazale i jumtate postprandial.Secreia de insulin apare dup o stimulare dat de creterea glicemiei peste 80

    mg/dl i atinge un maxim peste 300 mg/dl. n mod fiziologic aceast glicemie estenormalizat de insulin n dou ore, care ajunge la valori normale dup acest interval detimp.

    Insulina acioneaz la nivelul celulelor int prin prezena unor receptori. Acetireceptori sunt localizai pe membrana celular i au structur glicoproteic. Numrulreceptorilor insulinici pe celul este variabil, iar legarea insulinei de receptor estespecific.

    O anomalie genetic n structura receptorului insulinic poate genera DiabetulZaharat .

    Criterii de diagnostic. Stadiile toleranei la glucozClasificarea stadiilor de toleran la glucoz se bazeaz pe determinarea glicemiei a

    jeun i la 2 ore dup 75 g glucoz oral. Se identific urmtoarele stadii:Toleran normal la glucoz: caracterizat prin glicemii normale a jeun i la 2

    ore dup 75 g de glucoz oral.

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    4/27

    4

    Glicemie a jeun modificat: se caracterizeaz prin valori crescute ale glicemiei ajeun dar far a atinge nivelul glicemiei din DZ. La 2 ore dup 75 g glucoz oral nivelulglicemiei este normal.

    Alterarea toleranei la glucoz: se caracterizeaz prin valori nediabetice aleglicemiei a jeun (sub 126 mg/dl n plasma venoas) i valori crescute peste normal aleglicemiei la 2 ore dupa 75 g glucoz oral (140-199mg/dl n plasma venoas).

    Diabet zaharat : se caracterizeaz prin valori crescute ale glicemiei a jeun (egalesau mai mari de 126 mg/dl n plasma venoas) sau/ i prin valori mai mari ale glicemieila 2 ore dup 75 g glucoz oral (egale sau mai mari de 200mg/dl n plasma venoas).Ambele mecanisme pot fi asociate.

    Complicaiile cronice ale diabetului zaharatNefropatia diabetic sau boala renal diabetic. Este o complicaie cronic a

    diabetului zaharat caracterizat n esen de apariia albuminuriei.Diagnosticul i stadializarea acestei nefropatii presupune stabilirea ratei filtrrii

    glomerulare, determinarea albuminuriei, precum i stabilirea raportului ntre eliminareaurinar de albumin i creatinin urinar [1].

    Retinopatia diabetic. Este deasemenea o expresie a microangiopatiei diabetice ceapare att n DZ tip 1 ct i n DZ tip 2.

    Mecanismele responsabile de apariia acestei complicaii se pot schematiza laurmtoarele afirmaii: are loc ngroarea membranei bazale capilare concomitent cucreterea glicozilriiproteinelor i acumularea sorbitolului intracelular i cu tendincrescut de agregare a eritrocitelor i trombocitelor. Se produc microanevrisme, unturivasculare i vase de neoformaie.

    Neuropatia diabetic. Se caracterizeaz printr-un complex de tulburri diabeticesemnificative clinic care succed, de regul unei perioade mai lungi de dezechilibru almetabolismului glucidic, necompensat sau compensat terapeutic.

    Neuropatia diabetic prezint nuane distincte fa de celelate complicaii cronicentruct glucoza reprezint singurul substrat energetic al celulelor nervoase.

    Arteriopatia membrelor inferioare. Este o complicaie ce intereseaz circulaiaarterial a membrelor inferioare uni- sau bilateral. Este de dou ori mai frecvent ladiabetici fade nediabetici, la fumtori dect la nefumtori, la brbai dect la femei.

    Macroangiopatia arterelor cerebrale.Accidentele vasculare se ntlnesc de 3 orimai frecvent la diabetici fa de cei nediabetici.

    Alte complicaii cronice ale Diabetului Zaharat: afectarea cutanat i buco-lingual, osteoartropatia diabetic, infeciile, leziunile hepatice.

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    5/27

    5

    CC AA PP II TT OO LL UU LL II II :: AA SS PP EE CC TT EE HH OO RRMM OO NN AA LL EE CC UU II MM PP LL II CC AA II II MM EE TTAA BB OO LL II CC EE NN SS AA RRCC II NN

    Modificrile endocrine aprute n sarcin sunt de o complexitate i de o amploarenebnuit. n producerea i metabolizarea hormonilor placenta joac un rol esenial, nsimbioza mam-ft placenta joac un rol esenial.

    Hormoni steroiziEstrogenii.Placenta produce estrogeni pornind de la precursori: C19, ntr-o

    succesiune de reacii n care diveri metabolii trec la mam sau la ft n funcie decaracteristicile enzimatice ale acestora.

    Progesteronul. Este esenial pentru meninerea sarcinii n accepiunea clasic.Hormoni proteiciHormonul corionic gonadotrop (HCG). HCG se aseamn ca structur cu hormonii

    gonadotropi hipofizariHormonul lactogen placentar (HPL). HPL este o polipeptid cu structur similar

    somatotropului dar i cu cea a prolactinei.Alte secreii hormonale placentare Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GNRH) Hormonul de stimulare corticotrop Hormonul somatotrop (GH) Somatostatina Peptide derivate din propiomelanocortin Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) Hormonul de stimulare al melanocitelor (MSH) Neuropeptide neurohipofizare Factorii de cretere polipeptidici

    CC AA PP II TT OO LL UU LL II II II .. CC OO MM PP LL II CC AA II II MM AATT EE RRNN EE NN SS AA RRCC II NN AAAA SS OO CC II AATT CC UU DD II AA BB EE TT ZZ AA HH AA RRAATT

    Complicaii legate direct de tulburarea metabolismului: glucidic. Gravidele cudiabet zaharat tip 1 sau 2 precum i cele cu diabet gestaional pot dezvolta mai multecomplicaii ale diabetului.

    Influena sarcinii asupra diabetului se poate caracteriza prin faptul c sarcina este o

    stare diabetogen cu multiplii factori hormonali i plachetari cu efect diabetogen. n modcert sarcina agraveaz diabetul preexistent.Cele mai reprezentative complicaii sunt: hipercetonemia cu cetoacidoza, si

    hipoglicemia.Complicaii datorate efectului diabetului asupra sarcinii:

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    6/27

    6

    La o gravid cu diabet zaharat apar mai frecvent urmtoarele complicaii:avorturile spontane, disgravidia precoce, complicaiile infecioase, preeclamsia,hidramniosul, naterea prematur, suferina fetal i mortalitatea matern.

    Finalizarea sarcinii cu diabet:Naterea ridic probleme suplimentare la o gravidcu diabet zaharat preexistent sarcinii sau gestaional. Idealul este naterea pe ci naturalens nu ntotdeauna aceasta este posibil.

    CC AA PP II TT OO LL UU LL II VV.. CC OO NN SS II DD EE RRAA II II PP RRII VV II NN DD DD II AA BB EE TT UU LL ZZ AA HH AA RRAATT GG EE SS TTAA II OO NN AA LL

    Reprezint o intoleran la glucoz, aprut cu ocazia unei sarcini, existent numain timpul sarcinii, care dup finalizarea sarcinii va fi reclasificat n alt categorieetiologic n cazul n care intolerana la glucoz persist.

    Diabetul zaharat gestaional este o complicaie medical obinuitasociat cusarcina. Diabetul zaharat gestaional este definit ca orice grad al intoleranei la glucoz

    care apare odat cu sarcina sau este descoperit prima dat n timpul sarcinii . Diabetulzaharat gestaional dezvolt riscuri att asupra mamei ct i asupra ftului. Unele dinaceste riscuri persist de-a lungul vieii mamei i a copilului .

    Influena Diabetului Zaharat Gestaional (DZG) asupra sarciniiDiabetul zaharat are o influen defavorabil asupra sarcinii prin creterea

    numrului de avorturi spontane, creterea incidenei anomaliilor anexelor fetale (exces delichid amniotic, hidramnios) i moartea intrauterin

    Influena sarcinii asupra Diabetului Zaharat.n primul trimestru de sarcin se ntlnete un risc crescut pentru hipoglicemie

    datoritcreterii sensibilitii la insulin. Acesta este agravat de aportul redus alimentarn contextul unei disgravidii emetizante.

    n trimestrul al doilea i al treilea, elementul definitoriu este insulinorezistena, cucreterea cantitii de insulin stimulat de glucoza aflat n exces.

    Secreiile placentare, att steroidiene ct i proteice, aa cum am artat la capitolulanterior, au n esen un efect hiperglicemiant i dislipidemiant.

    Recomandrile recente (august 2011) ale Colegiului American al Obstetricienilorprivind screeningul pentru diabet zaharat gestaional sunt:

    Toate femeile gravide trebuie s fie monitorizate pentru diabetul zaharatgestaional dup antecedentele pacientei, factorii de risc clinic i TTOG la 50g/1 or;

    Diagnosticul pentru diabet zaharat gestaional poate s fie pus bazndu-ne perezultatul la TTOG la 100g/3 ore, pentru care exist o codificare a conduitei terapeutice.Trebuie luat n calcul i nivelul seric al glucozei. Un diagnostic pozitiv cere ca dou saumai multe determinri s fie crescute;

    Diagnosticul diabetului zaharat gestaional bazat pe o singur etap descreening nu este recomandat deoarece nu este sigur c vor fi modificri clinice certe .

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    7/27

    7

    CC AA PP II TT OO LL UU LL VV.. CC OO NN SS II DD EE RRAA II II PP RRII VV II NN DD CC OO NN DD UU II TTAATT EE RRAA PP EE UU TT II CC NN DD II AA BB EE TT UU LL ZZ AA HH AA RRAATT AA SS OO CC II AATT SS AA RRCC II NN II II

    Tratamentul diabetului n sarcin se bazeaz pe farmacoterapie, adaptarea stiluluide via, ce vizeaz controlul glicemiei, al factorilor de risc asociai, n concordan custarea de graviditate.

    Farmacoterapia ocup locul cel mai important n tratamentul i urmrireadiabetului zaharat n sarcin.

    Pentru ca aceasta s fie eficient este nevoie de cunoaterea pacientului,cunoaterea medicamentelor, precum i cunoaterea ghidurilor sau a recomandrilor.

    Administrarea medicaiei anti-hiperglicemice presupune o faz de iniiere, o fazde ajustare prin titrare i o faz de meninere a dozelor de medicamente.

    Antidiabeticele orale. Sub acest titlu se ascund mai multe clase de medicamentecu efect hipoglicemiant utilizate n tratamentul diabetului zaharat n general sau/i aldiabetului zaharat gestaional.

    Principalele antidiabetice orale sunt: Sulfonilureicele Meglitinidele (Glinidele) Tiazolidindionele Inhibitorii de alfa-glucozidaz Incretinele (analogii de GLP 1 i inhibitorii dipeptidil-peptidazei-4) Blocanii sistemului endocanabinoidInsulinoterapia. Introducerea tratamentului cu insulin a reprezentat un progres

    urianu numai n tratamentului diabetului zaharat, dar i al medicinei.

    Este un hormon hipoglicemiant produs de celulele beta pancreatice, iar ca structureste o protein format din dou lanuri polipeptidice ce nsumeaz 51 de aminoacizi:lanul A-acid format din 21 de aminoacizi i lanul B-bazic format din 30 de aminoacizi.Cele dou lanuri sunt unite prin puni disulfidice.

    n esen insulina are drept efect principal facilitarea transportului glucozei prinmembrana celular. Receptorii pentru insulin sunt structuri polipeptidice complexe carese gsesc n toate esuturile vertebratelor n numr variabil .

    Gena acestor receptori este localizat pe braul scurt al cromozomulului19.Efectul esenial al legrii insulinei de receptorii specifici are drept consecin

    facilitarea trasportului transmembranar al glucozei, efect ntlnit la celulele dinmusculatura striat, n adipocite i la nivelul miocardului. n alt ordine de idei, insulinastimuleaz sinteza proteic n toate celulele. Asupra celulelor endoteliale transportulglucozei nu este dependent de insulin.

    Farmacocinetica insulinelor urmrete absorbia acestora de la locul deadministrare, iar farmacodinamica urmrete efectele metabolice ale insulinelor.

    Tipuri de insuline: insulinele prandiale, insuline bazale si amestecurile de insulin.

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    8/27

    8

    Conduita insulinoterapiei.Administrarea insulinelor se poate face n mai multemoduri:

    Subcutanat.IntravenosIntramuscular.Intraperitoneal.Pe cale nazalPulmonar prin aerosoli Complicaiile tratamentului cu insulinsunt:

    Lipodistrofia Alergia la insulin. Tulburrile de refracie. Edemele insulinice Creterea n greutate Hipoglicemia

    Farmacoterapia diabetului n timpul sarcinii. n sarcin pot exista dou situaiiparticulare de asociere: sarcina asociat cu diabetul zaharat preexistent sau sarcinaasociat cu diabetul gestaional.

    Cele dou asocieri sarcina i diabetul trasform sarcina dintr-o stare fiziologicntr-o sarcin cu risc obstetrical crescut ntruct pot dezvolta complicaii majore attmaterne ct i fetale.

    Tratamentul de elecie utilizat pn n prezent este insulina. Nu exist o indicaie

    de elecie a unui regim de insulinoterapie, oricare din acestea sunt adecvate cu condiiameninerii valorilor normale ale glicemiei. Analogii de insulin cu aciune rapid suntmai eficieni n controlul glicemic postprandial cu risc sczut de hipoglicemie.

    Dintre insulinele bazale sunt recomandate insulinele umane. Monitorizareaglicemiilor se face prin 7 testri pe zi, este foarte important i permite ajustarea dozelorde insulin .

    Tratamentul cu antidiabetice orale n diabetul gestaional este controversat. Dintresulfonilureice doar glibenclamidul se apreciaz c are un transfer minim la nivelul

    placentei fiind asociat cu un risc mic de hipoglicemie fetal.Inhibitorii de alfa glucozidaz, meglinidele i glitazonele nu sunt implicate n

    tratamentul diabetului zaharat gestaional.Metforminul teoretic poate fi indicat n tratamentul diabetului zaharat gestaional,

    dar el traverseaz bariera hematoplacentar i nu sunt suficiente dovezi care s susinsigurana utilizrii sale.

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    9/27

    9

    CCOONNTTRRIIBBUUIIAA PPEERRSSOONNAA LL

    CC AA PP II TT OO LL UU LL VV II .. SS TT UU DD II UU LL DD EE LL AA PP II SS AA Introducere: n perioada 1.10.2010-31.01.2011 am efecutuat un stagiu de

    pregtire n clinica de Obstetric a Spitalului Santa Chiara aparind Universitii dinPisa, clinic condus deprofesor Andrea Genazzani, ocazie cu care am putut studiacazurile de diabet zaharat asociat sarcinii internate n clinic.

    Sistemul de urmrire a gravidelor n Italia Toscana a fost oficializat prin decret alministerului sntii din anul 1998.

    Serviciul sanitar al regiunii Toscana a elaborat un protocol pentru urmrireasarcinii fiziologice.Protocolul de urmrire paraclinic al sarcinii fiziologice presupuneurmtoarele determinri:

    Trimestr Sptmna Investigaii

    I7

    grup sanguin , factorul Rh, test Coom

    hemoleucogram complet, transaminaze,glicemie, creatinin, VDRL, Ig G i Ig M pevirusul rubeolei i toxoplasma, antc anti Hatc anti HIV, examen sumar urin

    11-13 ecografie obstetrical12-13 citologie exfoliativ

    II14-17 examen sumar urin19-21 ecografie obstetrical19-22 examen sumar de urin

    III

    26-27 hemoleucogram complet, examen sde urin, testul de toleran la glucoz30-33 ecografie obstetrical31-32 examen sumar de urin

    34-36examen secreie vaginal pentru strep

    beta hemolitic

    35-36

    hemoleucogram complet, atg Hbs,timpul de protrombin, timpul parial detromboplastin, fibrinogenul seric, examensumar de urin

    38-39 examen sumar de urin

    40-41cardiotocografie (NTS), evaluare

    ecografic a lichidului amnioticMaterial i metodeUrmrirea gravidelor cu una dintre formele de diabet asociat sarcinii se efectua n

    Spitalul Cisanello, Clinica de Diabet, a Universitatii din Pisa, condus de profesor

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    10/27

    10

    Stefano del Prato, n care din anul 2010 comisia diabetologic a schimbat testul detoleran la glucoz oral, test care se efectueaz la toate gravidele ntre sptmna 24-28de sarcin, n sensul schimbrii dozei de glucoz administrat, de la 50 la 75 gglucoz i

    prelevarea glicemiei n 3 timpi: a jeun, la 60 min dup administrarea glucozei, la 120 mindup administrarea glucozei.

    Parametrii studiai au fost mprii n trei categorii (Tabelul 6.1):

    Tabelul 6.1: Parametrii urmrii

    Parametri materni

    Vrsta gravidelor

    Numrul de gestaii

    Paritatea

    Grupul sanguin

    Factorul Rh

    Antecedente heredocolaterale

    Antecedente personale patologiceAfeciuni asociate sarcinii

    Creterea ponderal

    Investiga laborator

    Hemoglobina

    Alte investigaii

    Vrsta sarcinii

    Modalitatea de natere

    Parametri fetali i anexiali

    Amniocenteza

    Greutatea fetal la natere

    Scorul APGARpH-ul Fetal

    Placenta

    Parametri de monitorizare adiabetului

    Glicemiai Hemoglobina glicat

    Conduita terapeutic antidiabetic

    Rezultate i discuiiParametri materniVrsta gravidelor.Analiza acestui lot pe grupe de vrst a evideniat urmtoarele

    rezulate.

    Tabelul 6.2: Distr ibuia cazurilor pe grupe de vrst

    VRSTA GRAVIDELOR NR.CAZURI PROCENT20-24 ANI 4 9,76%;25-29 ANI 6 14,63%;30-35 ANI 10 24,39%;PESTE 35 ANI 31 24,39%;

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    11/27

    11

    Se constat faptul c grupa de vrst a gravidelor de peste 35 ani este cea mai binereprezentat paradoxal dar real gravidele considerate cu risc obstetrical crescut (>35 ani)sunt cel mai bine reprezentate i dac aceast grup o cumulm cu grupa celor ntre 30 i35 ani constatm c 75,61% adic mai mult de trei sferturi dintre gravide aveau peste de30 ani.

    Numrul de gestaii.Din studiul statistic al lotului am obinut urmtoarelerezultate:

    Tabelul 6.3: Distr ibuia cazur i lor n funcie de numrul de sarcini

    NR. DE GESTAII NR. CAZURI PROCENTI GESTA 23 56,10%;I I GESTA 14 34,15%;I I I GESTA 1 2,44%;

    I V GESTA 3 7,31%.

    Se poate afirma faptul c au fost mai frecvente cazurile cu diabet zaharat asociatsarcinii aflate la o vrst de peste 35 ani i la prima sarcin (primipare n vrst).

    Paritatea.Rezultatele obinute au fost urmtoarele:

    Tabelul 6.4: Distr ibuia cazur i lor n funcie de numrul de nateri

    PARITATEA NR.CAZURI PROCENTI PARA 31 75,61%II PARA 10 24,39%

    Se poate afirma faptul c majoritatea au fost gravide la prima parturiie.

    Grupul sanguin. Analiznd lotul nostru am obinut urmtoarele rezultate:Tabelu l 6.5: Distr ibuia cazur il or n funcie de grupa sangui n

    GRUP SANGUIN NR.CAZURI PROCENTO (I ) 18 43,90%A (I I ) 18 43,90%B (I I I ) 4 9,76%AB (IV) 1 2,44%

    Din analiza acestor rezultate reiese o predominen a gravidelor cu grup 0 sau A iun numr nesemnificativ a celor din grup B sau AB.

    Factorul Rh.Din analiza lotului nostru am identificat urmtoarele rezultate:Tabelul 6.6: Di str ibuia cazur il or n funcie de grupul Rh

    FACTORUL Rh NR.CAZURI PROCENTRh POZI TIV 38 92,68%Rh NEGATIV 3 7,32%

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    12/27

    12

    Se observ c procentul celor cu factor Rh absent este mai mic dect procentulpopulaiei generale (15-17%).

    Antecedente heredocolaterale.Concret din analiza lotului studiat am gsiturmtoarele afeciuni heredocolaterale:

    Tatl cu diabet zaharat tip 2: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;Tatl cu diabet zaharat tip 1: 1 caz reprezentnd 2,44%;Mama cu diabet zaharat tip 2: 2 cazuri reprezentnd 4,88%;Bunica cu diabet zaharat tip 2: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;Sora cu diabet zaharat tip1: 2 cazuri reprezentnd 4,88%;Tatl cu HTA: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;Mama cu HTA: 6 cazuri reprezentnd 14,63%;Tatl cu AVC: 1 caz reprezentnd 2,44%;Mama cu gu nodular: 4 cazuri reprezentnd 9,76%;Tatl cu cancer pulmonar: 1 caz reprezentnd 2,44%;Tatl cu cancercoledocian: 1 caz reprezentnd 2,44%;Mama cu cancer gastric:1 caz reprezentnd 2,44%;Mama cu fibrom uterin (histerectomie total): 1caz reprezentnd 2,44%.

    Tabelul 6.7: Di str ibuia cazur i lor n funcie antecedentele de DZANTECEDENTE CAZURI PROCENTDZ tip 1 3 7,13%DZ tip2 14 34,15%;TOTAL DZ 17 41,46%

    Studierea antecedentelor heredocolaterale ale gravidelor cu diabet zaharat este multmai elocvent chiar i dect studiul n sine al antecedentelor heredocolaterale ca principiude investigaie clinic.

    Antecedente personale patologice.Cazurile gsite se mpart n urmtoarelecategorii:

    Tabelul 6.8: Di str ibuia cazur i lor n funcie antecedente personale patologice

    APP CAZURI PROCENTNEFROPATIE/RETINOPATIE 2 4,88%

    TIROIDITE 6 14,63%AFECI UNI ALERGICE 5 13,16%VARICE HI DROSTATICE 1 2,44%HERNIE DE DI SC 1 2,44%

    HERNIE HIATAL 1 2,44%COLOPATIE FUNCIONAL 1 2,44%

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    13/27

    13

    n condiiile asocierii cu sarcina aceste complicaii influeneaz nefavorabilprognosticul sarcinii i al naterii, gravida cu diabet zaharat i cu o complicaie a acestuiafiind o mare problem att pentru diabetolog ct i pentru obstetrician.

    Afeciuni asociate sarcinii.La lotul studiat am gsit urmtoarele asociericardiovasculare:

    Tabelul 6.9: Di str ibuia cazur i lor n funcie afeciuni le asociate sarcin ii

    AFECIUNI ASOCIATE NR.DE CAZUR PROCENTHTA 6 14,63%TAHICARDIE SINUSAL 5 12,19%TULB. DE CONDUCERE

    ATRIO-VENTRICULAR2 4,88%

    Comentnd aceste rezultate atrage atenia n mod deosebit prezen a celor 6 cazuride HTA asociat sarcinii.

    Creterea ponderal. n lotul studiat gravidele au avut urmtoarea dinamicponderal:

    Tabelu l 6.10: Distr ibuia cazur i lor n funcie creterea ponderal

    CRETERE PONDERAL NR.DE CAZU PROCESCDERE PONDERAL 1 2,44%SUB 10 Kg 6 16,67%;10-12 Kg 6 16,67%;PESTE 12 Kg 23 63,89%

    Exist informaia conform creia diabetul zaharat gestaional ar realiza mai

    frecvent i mai constant un adaos ponderal. Cu siguran c aceste gravide cu excesponderal au prezentat o simbioz de factori nutriionali i gestaionali.Investigaii de laborator.

    Tabelul 6.11. Di str ibuia rezul tatelor investigaii lor paraclinice modifi cateINVESTIGAII DE LABORATOR NR.DE CAZUR PROCENTPROTEINURIE 13 31,70%CLEARENCE LA CREATININ

    SCZUT5 12,90%

    FIBRINOGEN CRESCUT 10 24,39%D-DIMERI CRESCUI 10 24,39%GLICOZURIE 4 9,76%TRANSAM INAZE CRESCUTE 3 7,32%FOSFATAZ ALCALIN

    CRESCUT1 2,44%

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    14/27

    14

    Tabelul 6.12: Distribuia cazur i lor n funcie de valori le Hb

    VALOAREA Hb NR. DE CAZURI PROCENTSCZUT (SUB 11g%) 7 17,07%NORMAL 34 82,93%

    Gravidele cu anemie i diabet zaharat ns ridic probleme de urmrire obstetricali din acest punct de vedere intrnd n clasa bolnavelor cu risc obstetrical crescut.

    Vrsta sarcinii.Rezultatele obtinute din studiul lotului de gravide sunt urmtoarele:

    Grafi cul 6.13 Distri buia cazur i lor n funcie de vrsta sarcin i i

    Din studiul acestui parametru la lotul de gravide reiese o informaie oarecumsurprinztoare i anume aceea c 7,78% dintre gravide au nscut la termen contrar opinieiexprimate n literatura de specialitate care consider c ftul din mam diabetic, ft caredei este macrosom este un ft fragil, trebuie extras precoce.

    Modalitatea de natere.Modalitatea de natere la cele 36 de gravide a fosturmtoarea:

    Tabelu l 6.14: Distribuia cazur i lor n funcie de modali tatea de natere

    NATEREA NR.DE CAZURI PROCENTVAGINAL 8 22,22%CEZARIAN 28 77,78%

    Analiznd aceste rezultate se evideniaz o proporie covritoare spre natereaprin operaie cezarian.

    0% 20% 40% 60% 80% 100%

    Nascute

    Total

    8

    11

    28

    30

    28 - 36 S 37 - 42 S

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    15/27

    15

    Parametri fetali i anexialiAmniocenteza.La lotul studiat indicaia principal de amniocentez a fost triplul

    test pozitiv, amniocenteza efectundu-se doar la 7 cazuri reprezentnd 17,5% din cazuri.Greutatea fetal la natere.La lotul studiat de 36 de gravide care au nscut, cu

    dou gemelare, feii au avut urmtoarele greuti la natere:

    Tabelul 6.15: Distribuia cazur i lor n funcie de greutatea la natere

    GREUTATEA FETAL NR.DE CAZURI PROCENT< 2500g 6 15,79%2500-3000g 6 15,79%3000-3500g 12 31,59%3500-4000g 9 23,69%> 4000g 5 13,16%

    Analiznd aceste rezultate constatm c numai 36,84% din cazuri au fost fei

    supraponderali i macrosomi, ceea ce confirm supoziiile enunate recent n literatura despecialitate conform crora o gravid cu diabet zaharat echilibrat este o gravidnormoglicemic fr complicaii ale diabetului i fr complicaii obstetricale.

    Scorul APGAR.La lotul studiat am obinut urmtoarele valori ale scorului Apgar:

    Tabelul 6.16: Distr ibuia cazur i lor n funcie de scorul APGAR

    SCOR APGAR NR.DE CAZURI PROCENTSCOR APGAR 10 4 10,53%SCOR APGAR 9 30 78,94%SCOR APGAR 8 4 10,53%

    Se observ c toate cele 38 de cazuri de fei din mame diabetice (2 sarcinigemelare) au avut un scor Apgar foarte bun.

    pH-ul fetal. n lotul studiat s-a determinat ph-ul venos i arterial la toi cei 38 defei (dou sarcini gemelare).

    Tabelu l 6.17: Distr ibuia cazur i lor n funcie de pH-ul venos

    Ph VENOS NR.DE CAZU PROCENT>7,45 0 0%7,35-7,45 13 34,21%7,45 0 0%7,35-7,45 11 28,95%

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    16/27

    16

    Cu toate acestea ftul are capacitatea de limita efectele clinice ale ph-ului sanguinsczut i, dei valorile extreme ale ph-ului ne-ar ndrepti s ne ateptm la o suferinfetal major, feii din mame diabetice nu au prezentat semne clinice nici intra- nici

    postpartum imediat, lucru confirmat de valorile scorului Apgar care au fost excelente nmajoritatea situaiilor

    Placenta.Intr-o sarcin cu diabet zaharat asociat are o greutate mai mare dect oplacent normal.

    Tabelul 6.19: Distr ibuia cazur i lor n funcie de raportul G placent/G fetal

    G PLACENT/G FETAL NR.DE CAZURI PROCENMAI MIC 3 7,89%NORMAL 7 18,42%MAI MARE 28 73,69%

    Avnd n vedere faptul c o placent normal reprezint 15-17% din cazuri lalotulstudiat, putem afirma faptul c la sarcinile asociate cu diabet zaharat placenta a fost maimic fa de normal n 7,89% din cazuri, a fost normaln 18,42% din cazuri, a fost maimare dect normalul n 73,69% din cazuri.

    Parametrii de monitorizare a diabetuluiGlicemiai Hemoglobina glicat.Valorile gsite au fost urmtoarele

    Graf icul 6.20 Distr ibuia cazur i lor n funcie de valori le gli cemiei i ahemoglobinei gli cate

    Concluzionnd dificultatea normalizrii unei glicemii n diabetul zaharat asociatsarcinii este net crescut dar cu toate acestea urmrirea cu atenie i din acest punct de

    0% 20% 40% 60% 80% 100%

    GLICEMIE A JEUN

    GLICEMIE

    POSTPRANDIALA

    HbA1c

    13

    11

    8

    28

    30

    1

    NORMALA CRESCUTA

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    17/27

    17

    vedere al gravidelor, evit apariia unor complicaii de nedorit att din punct de vedere albolii metabolice ct i al sarcinii.

    Conduita terapeutic antidiabetic.

    Tabelul 6.21: Distr ibuia cazur i lor n funcie de conduita terapeutic

    TIP DE TRATAMENT NR.DE CAZU PROCENDIET 10 24,38%DIET+POMPA DE INSULIN 1 2,44%DIET+INSULIN BAZAL 9 21,49%DIET+INSULIN BAZAL+ DOZ PRANDIAL

    3 7,32%

    DIET+INSULIN BAZAL+ DOZE PRANDI ALE

    2 4,88%

    DIET+INSULIN BAZAL+

    DOZE PRANDI ALE

    11 26,83%

    DIET+1 DOZ PRANDIAL 1 2,44%DIET+2 DOZE PRANDIAL 1 2,44%DIET+3 DOZE PRANDIAL 3 7,32%

    Dieta plus exerciiul fizic sau optimizarea stilului de via este nuanat n funciede tratamentul individual sau i asocierea cu insulinoterapie.

    CCAA PPIITTOOLL UULL VVIIII.. SSTTUUDDIIUULL EECCOOGGRRAA FFIICC

    Introducere.Urmrirea unei sarcini n general presupune un screening alinvestigaiilor ecografice care s acopere cea mai mare parte a perioadei de sarcin i cares surprind la momentul oportun eventuale anomalii ale ftului i ale anexelor fetale.

    Material i metode.n perioada analizat, adic 1 oct 2009 20 sept 2011, nClinica I Obstetric Ginecologie s-au nregistrat un numr 3220 de nateri. n aceeai

    perioad, prin serviciul de internri al Spitalului Clinic Judeean de Urgen la obstetric,au fost diagnosticate cu sarcin asociat cu diabet zaharat doar 19 gravide la termen. Totn aceeai perioad n serviciul de neo-natologie au fost ngrijii 71 de nou- nscui cumalformaii congenitale de diverse etiologii.

    Rezultate i discuii.Definirea algoritmului de monitorizare ecografic a sarciniiEvaluarea n trimestrul I.

    Datarea de prim trimestru a sarcinii Evaluarea markerilor genetici fetali Evaluarea precoce a anatomiei fetaleEvaluarea n trimestrul al II-lea.Evaluarea are drept scopuri:

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    18/27

    18

    Ecografie de rezoluie nalt Confirmarea creterii i dezvoltrii fetale normale, prin evaluarea

    parametrilor de biometrie Evaluarea riscurilor de avort / natere prematur i suferin fetal, prin

    accesarea parametrilor funcionali prezentai n urmtorul protocolEvaluarea n trimestrul al III-lea.Evaluarea are drept scopuri: Creterea, dezvoltarea, greutatea fetal, similar protocolului enunat anterior Evaluarea bunstrii fetaleAspecte ecografice ale anomaliilor fetale n sarcina cu diabet zaharatDepistarea malformaiilor congenitale

    Defectul de tub neural Anomaliile cardiace Macrosomia fetal

    Evaluarea vitalitii fetale i evitarea morii fetale in utero Anomaliile lichidului amniotic Anasarca feto-placentar non-imnun

    F igura 7.1: Defect de tub neural - spina bifi da lombo-sacrat. Semne cranieneindirecte: ventr iculomegalia (Stanga) i meningocel adiacent defectului coloanei

    vertebrale n evaluare 3D (Dreapta)

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    19/27

    19

    F igura 7.2: H ipoplazie cord stang, suspicionat la fetus 12 saptamani .

    F igura 7.3: Aspect 3D al feei fetale la f etui macrosomi

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    20/27

    20

    F igura 7.4

    F igura 7.5: Evaluarea indicelui de li chid amniotic AF I .Exces de li chid amniotic (AFI 24mm)

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    21/27

    21

    F igura 7.6: H idrops fetal (acelasi caz)Grosime supranormala placentei (9,78cm)

    CCAA PPIITTOOLL UULL VVIIIIII.. SSTTUUDDIIUULL HHIISSTTOOPPAA TTOOLL OOGGIICC

    Introducere.Dezvoltarea placentar este caracterizat de 3 perioade distincte

    Material i metode.Baza de lucru a studiului histopatologic a fost constituitdintr-un lot de 19 gravide internate Clinicile de Obstetric Ginecologie ale SpitaluluiClinic Judeean de Urgen din Craiova care au nscut i la care s-a stabilit diagnosticulde diabet zaharat.

    Studiul a fost de tip prospectiv incluznd cazurile de gravide cu diabet internate idiagnosticate n spital n perioada de elaborare a tezei.

    Pentru culegerea datelor a fost creat un fiier tip baz de date n calculator ncare au fost introduse, la fiecare caz n parte i apoi cuantificate toate modificrilemorfologice ale structurilor placentare.

    Fragmentele de esut placentar au fost supuse tehnicilor histologice clasice deprelucrare (fixare i includere la parafin) dup care au fost efectuateseciuni seriate dinfiecare bloc.

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    22/27

    22

    Aspectele histopatologice au fost selectate cu ajutorul microscopului OlympusCX31, folosindu-se ocularul cu grosisment de 4. Pentru achiziia imaginilor s-au folositobiectivele corectat optic planapocromat cu grosisment de X4, X10, X20 i X40.

    Rezultate i discuiiImaturitate vilozitar Diametru vilozitar crescut Strom hipercelular cu aspect reticular i

    evideniere de celule Hofbauer Proliferare fibroblastic stromal Exces de celule Langhans (citotrofoblast Creterea grosimii membranei bazale Densificare capilar neobinuit n viloziti mrite, cu strom hipercelular -

    "Corangioz" Edem vilozitarNoduri sinciialeNecroz fibrinoid(fibrinoid intravilos)Trombi de fibrin

    F igura 8.1: Densitate vilozitar crescut; Dimensiuni crescute ale viloziti lor;Noduri sinciiale numeroase (sgei albastre).

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    23/27

    23

    F igura 8.2: ngrori ale membranei bazale trofoblastice n vilozitil e imature

    F igura 8.3: Edem vi los; Canale stromale di latate; Celu le Hofbauer n canalelestromale (sgei albastre); Acid H ialuronic n in terstiiul vilozitar (sgei roi i)

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    24/27

    24

    F igura 8.4: " Corangiosis"

    F igura 8.5: F ibr inoid intravil os ntr -o vilozitate stem terminal (dreapta)i n viloziti terminale/teriare (stnga)

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    25/27

    25

    F igura 8.6: Necroz fibrinoid a unei viloziti stem terminale (sgei albastre);Fibrinoid extravilos ntre viloziti terminale (sgei roi i)

    F igura 8.7: Edem stromal la nivelul vilozitilor terminale

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    26/27

    26

    F igura 8.8: Comparaie ntr e observai il e personale i studiul lui Tewari et al

    (2011)

    CCOONNCCLL UUZZIIII

    Analiza lotului studiat din punct de vedere al parametrilor materni, fetali i aidiabetului zaharat, precum i studiul ecografic ca i cel histopatologic a evideniat maimulte rezultate .

    Ponderea gravidelor de peste 30 i 35 de ani este majoritar (75,61%), majoritatea

    (56,10%) erau la prima sarcin, precum i la prima natere (75,61%), au predominat celede grup sanguin 0 i A ( 43,90% fiecare) i Rh pozitiv (92,68%), cu antecedenteheredocolaterale de diabet zaharat (41,46%), cu cretere ponderal semnificativ( 63,89% peste 12 kilograme), majoritatea au ajuns cu sarcina la termen (73,17%),majoritatea au nscut prin operaie cezarian (77,78%).

    Nou nscuii proveni din mame diabetice au fost macrosomi n proporie relativredus ( doar 13,16% au avut peste 4000 de grame), toi au avut un scor APGAR foarte

    bun la natere ( peste 8), dei pH-ul a fost sczut att din sngele venos ct i din celarterial ( 65,79% / 71,05%), placenta a fost proporional mai mare dect greutatea optim

    n 73,69% din cazuri, iar amniocenteza nu a fost folosit ca invesigaie pe parcursulsarcinii dect n 17,5% din cazuri.

    Diabetul zaharat a fost atent monitorizat. Dei glicemia a jeun a fost la valoricrescute la 68,29% din cazuri ca i glicemia postprandial la 73,17% din cazuri,hemoglobina glicat a fost gsit crescut doar la un caz ( din cele 9 la care s-a fcutaceast investigaie). Conduita terapeutic anti diabetic a fost complex. Dieta singur

  • 7/24/2019 Sarcina Asociata Cu Diabetul Zaharat 1

    27/27

    27

    (24,38%), n asociere cu insulina bazal (21,49%) sau cu insulina bazal i trei prizeprandiale (26,63%) au fost cele mai utilizate scheme terapeutice.

    Urmrirea ecografic a unei sarcini s-a dovedit a fi dificil n absena unorprotocoale universale, unanim acceptate, motiv pentru care s-a folosit un protocol al

    clinicii n care am elaborat aceast lucrare. Din analiza examenelor ecografice s-auevideniat mai multe anomalii prezente la feii din gravide diabetice. Astfel au fostidentificate anencefalia i higroma chistic , defect de tub neural, anomalii cardiace, feimacrosomi, absena fluxului diastolic sau ntorcerea fluxului diastolic ce poate evideniaiminena de moarte fetal sau chiar deces in utero. De asemenea s-au identificat cazuricu exces al lichidului amniotic sau chiar hidramniosul precum i anasarc feto-placentarnon-imun.

    Spectrul celor mai frecvente modificri morfologice ale structurilor placentare carepot fi observate n placentele provenind de la mame cu diabet zaharat prezint o marevariabilitate local i interindividual i cuprinde: imaturitate vilozitar (diametruvilozitar crescut, strom hipercelular cu aspect reticular i evideniere de celuleHofbauer, proliferare fibroblastic stromal, exces de celule Langhans - citotrofoblast- ,creterea grosimii membranei bazale, densificare capilar neobinuit n viloziti mrite,cu strom hipercelular - "Corangioz"), edem vilozitar, noduri sinciiale, necrozfibrinoid (fibrinoid intravilos) i trombi de fibrin.

    Caracteristicile generale ale modificrilor morfologice ale placentelor studiate aufost intensitatea redus sau moderat, dispoziia focal i, pentru unele din ele, cum suntnecroza fibrinoid i fibroza stromal, prezena inconstant, pattern general caracteristic

    pentru diabetul zaharat tratat i monitorizat corect.