sarampión sj

Actualización en

Sarampión

Dra. Astrid Pezoa

Residente de Pediatría

Tutora: Dra. Macarena Goldsack

Rotación Pediatría Ambulatoria

Junio 2015

Bitácora Objetivos

Motivación

Características del virus

Epidemiología del sarampión

Patogenia

Síntomas y signos

Complicaciones

Diagnóstico y tratamiento

Situación en Chile

Conclusiones

Objetivos

Conocer la importancia del sarampión en la actualidad.

Comentar su microbiología y patogenia.

Conocer el cuadro clínico.

Aprender sobre el diagnóstico y tratamiento.

Que hago frente a un caso sospechoso?

¿Por qué hablar de Sarampión?

¿Qué sabemos del brote?

Caso 1: Hombre de 31 años

Viaje a China 4-28 Abril 2015 (exantema

12 Mayo)

Sin posilidad de genotificación.

*REPORTE DE BROTE DE SARAMPIÓN, REGIÓN METROPOLITANA, MAYO – JUNIO 2015 (actualizado al 17 de junio

de 2015)

Caso 2: Lactante de 10 meses, sexo femenino.

Sin vacuna por la edad.

Exantema 25 de Mayo.

Genotipo H1.



de 2015)

Caso 3:

Masculino, 38 años.

Periodo de incubación coincidente con

transmisibilidad de primer caso.

Genotipo H1.



de 2015)

Caso 4 Hombre, 44 años.

Santiago.

Genotipo H1.



de 2015)

Caso 5 Hombre de 21 años.

Familiar del caso 2.

Genotipo H1.



de 2015)

Caso 6

Lactante de 10 meses.

Sin vacuna por la edad.

Familiar del caso 3.

Se le aplicó inmunoglobulina.

Genotipo pendiente.



de 2015)

Virus de ARN : Familia

Paramyxoviridae: género

Morbillivirus.

Solo un serotipo, exclusivamente

humano. 8 grupos: A a H ; 23

genotipos.

Glicoproteínas virales: fusión (F) ,

hemaglutinina (H), proteína de

gemación (M).

Periodo de incubación de 7-21 días.

Sarampión

*Bertus K. Rima , Molecular mechanisms of measles virus persistence, Virus Research 111 (2005) 132–147

Epidemiología

1980: estimado de 2,6 millones de muertes

por sarampión a nivel mundial.

La mortalidad global ha disminuido en un 78%

a partir de un estimado de 733.000 muertes en

2000 a 164.000 en 200

Resurgimiento: insuficiencia de cobertura de

la vacuna*.

WHO. Update of the nomenclature for describing the genetic characteristics of wild-type measles viruses: new genotypes and reference strains. Wkly

Epidem.Rec. 78, 229–232 (2003).

Epidemiología

WHO. Update of the nomenclature for describing the genetic characteristics of wild-type measles viruses: new genotypes and reference strains. Wkly Epidem.Rec. 78,

229–232 (2003).

Ministerio de Salud. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología.“Sarampión y Rubéola, en vías de elim inación en la Región de las Américas”. El Vigía

2005; 9(23):40-43.

Ministerio de Salud de Chile. División de Planificación Sanitaria. Departamento de Epidemiología. “Estrategias de Eliminación de la Rubéola en Chile”. El Vigía 2007; 10(24): 46-

Patogenia

Rory D de Vries. The pathogenesis of measles, Current Opinion in Virology 2012, 2:248–255

Necrosis Epitelio respiratorio.

Formación de Sincitios.

Células gigantes multinucleadas.

Alteración de la morfología celular.

Células estrelladas.

Lisis celular.

Vasculitis microvascular.

Patogenia


Invasión epitelio nasofaringe

Diseminación a linfáticos regionales

Viremia primaria

2-3 día post exposición

(asociada a leucocitos y monocitos)

Replicación viral local y en sistema

retículo endotelial

Viremia secundaria 5-7 días post

infección

Replicación viral sistémica (respiratoria,

piel, etc)

7-14 días post infección

SÍNTOMAS

Patogenia


Patogenia

Griffin D., Measles virus-induced suppression of immune responses, Immunological Reviews 2010 Vol. 236:

176–189

Transmisión y contagio

Elevada (una de las infecciones más

contagiosas) .

Número de reproducción R0: 12-18. Descrito

hasta 200 en brotes .

Esto implica que se requiere un alto número de

sujetos inmunes (95%) para interrumpir la

transmisión .

Duke, T. & Mgone, C. S. Measles: not just another viral exanthem. Lancet 361, 763–773 (2003).

WHO. Progress in reducing measles mortality — worldwide 1999–2004. Wkly Epidemiol. Rec. 78–

81(2005).

Resumen

Sarampión: Virus RNA, cuyo único reservorio es el

humano.

Estamos frente a una nueva situación epidemiológica en

relación a esta patología.

Altamente contagioso.

Ingresa por epitelio respiratorio, produciendo daño local

y sistémico (viremia primaria y secundaria)

Clínica

Pródromo:

Duración: 1 a 4 días

Tos (++), coriza

Conjuntivitis no purulenta

Fotofobia (++)

Fiebre alta (+)

CEG (++)

Enantema (Signo de

Koplik)


Griffin D., Measles virus-induced suppression of immune responses, Immunological Reviews 2010 Vol. 236: 176–

189

Clínica

Exantema

Maculopapular morbiliforme, rojo vinoso después toma color cobrizo.

Cefalo- caudal.

Se acompaña de síntomas respiratorios.

Dura 3-4 días.

Al final puede ocurrir una descamación fina.

Desaparece primero de la cara.

Posterior inmunosupresión: inducción de inmunosupresión celular transitoria post infección o vacuna (anergia) durante 2 a 6 semanas post.


W.J. Bellini, P.A. Rota, Biological feasibility of measles eradication, Virus Research 162 (2011)

72–79

Clínica

Photos of Measles and People with Measles, CDC, http://www.cdc.gov/measles/about/photos-

sp.html.

En individuos previamente vacunados por virus inactivo (1963-1968 USA)

Inicio súbito de fiebre alta, dolor abdominal, tos, vómitos y dolor pleurítico. Enantema infrecuente. Exantema de progresión reversa, con escaso compromiso cefálico, a veces vesicular. Conjuntivitis y tos leve. Recuperación en 2 semanas o más.

En individuos que han recibido Ig EV post exposición

Mayor período de incubación (14 a 20 días)

Síntomas atenuados

Long. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases Revised Reprint, 3rd ed

2008

Clínica atípica

Complicaciones

Neumonía.

Diarrea.

OMA.

Croup.

Ulceras orales.

Conjuntivitis.

Invasión del sistema nervioso central:

Encefalitis.

Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE).

Griffin D., Measles virus-induced suppression of immune responses, Immunological Reviews 2010 Vol.

236: 176–189

W.J. Bellini, P.A. Rota, Biological feasibility of measles eradication, Virus Research 162 (2011) 72–79

Complicaciones

Mortalidad: 1-3/1000 casos .

Causas de muerte: neumonia (60-80%) y encefalitis .

FR: Mayor en niños pequeños ( <5años), desnutridos y con inmunodeficiencias .

3-8 millones de muertes anuales antes de vacunación universal.

Griffin D., Measles virus-induced suppression of immune responses, Immunological Reviews 2010 Vol.

236: 176–189

W.J. Bellini, P.A. Rota, Biological feasibility of measles eradication, Virus Research 162 (2011) 72–79

Panencefalitis esclerosante subaguda

(SSPE)

1: 1.000 encefalitis postinfecciosa.

SSPE: 1:10.000- 1: 300.000

Puede aparecer hasta 8 años post infección

con un rango descrito entre 9 meses a 30

años.

FR: infección en menor de dos años, H: M

2,5:1.

Patogenia: desmielinización severa de las

neuronas.: déficit neurológicos severo y

muerte del paciente. Bertus K. Rima , Molecular mechanisms of measles virus persistence, Virus Research 111 (2005) 132–

147

Diagnóstico

Caso sospechoso

Persona de cualquier edad que presente exantema macular y uno o mas de los siguientes signos: Fiebre > 38º C.

Conjuntivitis.

Adenopatias.

Artralgias .

Caso confirmado Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio o por nexo

epidemiológico con un caso de sarampión confirmado por laboratorio y cuyo exantema es coincidente con un período de incubación.


2005; 9(23):40-43.


Diagnóstico

Serología:

IgM:

Sensibilidad del 77% si la muestra se toma dentro de 72 horas

después del inicio del exantema y 100% para las muestras tomadas

en 4 o más días.

(+) hasta 1 mes.

Incremento título IgG 4 veces

Detección RNA:

RT-PCR: Sangre, orina, ANF

Cultivo

Michaela A. Riddell, Slow clearance of measles virus RNA after acute infection, Journal of Clinical Virology 39 (2007)

312–317


2005; 9(23):40-43.


Resumen

La clínica consiste en un pródromo de síntomas respiratorios con posterior aparición del exantema.

Existen cuadros clínicos atípicos.

Las principales complicaciones son respiratorias y neurológicas.

El diagnóstico se hace a través de serología o PCR princialmente.

Tratamiento

No hay tratamiento viral específico.

Tratamiento de Soporte : Aislamiento respiratorio.

Antipiréticos.

Reposo.

Hidratación.

Durante la fotofobia protección .


Griffin D., Measles virus-induced suppression of immune responses, Immunological Reviews 2010 Vol. 236: 176–

189

Acción como inmunomodulador.

Ocho ensayos: 2574 participantes

No hubo una reducción significativa en el riesgo de mortalidad en el grupo de la vitamina A. Vitamina A en una dosis única no se asoció con un riesgo reducido de mortalidad. (RR 0,70; IC del 95%: 0,42 a 1,15).

Dos dosis de vitamina A (200 000 unidades internacionales (UI) en días consecutivos) redujeron la mortalidad en niños menores de dos años (RR 0,21;

IC del 95%: 0,07 a 0,66) y la mortalidad específica por neumonía (RR 0,57; 95% CI 0,24 a 1,37).

Yang HM, Vitamin A for treating measles in children (Review), 2011 The Cochrane

Collaboration

Christopher R Sudfeld, Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment, International Journal of Epidemiology

2010;39:i48–i55

Dos dosis:

200 000 UI para los niños mayores a un año y 100 000 UI para los menores de un año.

Reducción de mortalidad (RR 0,38; IC 95% 0,18-0,81)

Christopher R Sudfeld, Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment, Internatio nal Journal of Epidemiology

2010;39:i48–i55

Vacuna

- Lievano F. ; Measles, mumps, and rubella virus vaccine (M–M–RTMII): A review of 32 years of clinical and postmarketing experience, Vaccine 30 (2012)

6918–6926

- Alan B. Bloch, Health Impact of Measles Vaccination in the United States, Pediatrics 1985;76;524

Vacuna

Virus vivo atenuado

Efectividad 1 dosis: 93%, dos 97%.

Los títulos de anticuerpos inducidos por la vacuna son inferiores a los que aparecen tras la enfermedad natural.

Protección a largo plazo, posiblemente de por vida.

CDC: 1ra dosis 12-15meses.

2da dosis 4-6años o al menos 28 días post de la primera.

American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. En: Pickering LK, ed. Red Book; 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases.

29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012: p.1-109.

14,7 millones los niños.

95% efectivo para prevenir el sarampión.

Efectos adversos de la vacuna:

Convulsiones febriles: 12 y 23 meses (RR 4,09; IC del 95%: 3,1 a 5,33).

PTI y neutropenia: hasta seis semanas después de la vacunación tresvírica en niños de 12 a 23 meses (RR 6,3; IC del 95%: 1,3 a 30,1)

Bello S, Routine vitamin A supplementation for the prevention of blindness due to measles infection in children (Review), 2014 The Cochrane

Collaboration

Vacuna

Bello S, Routine vitamin A supplementation for the prevention of blindness due to measles infection in children (Review), 2014 The Cochrane

Collaboration

¿Es necesaria una segunda dosis?

Committee on Infectious Diseases Vaccine Age for Routine Administration of the Second Dose of Measles−Mumps−Rubella, Pediatrics

1998;101;129

¿A quienes vacunar?

Vacunación programática.

Caso sospechoso (primeras 72 hrs).

Evaluar uso de Inmunoglobulina estándar.

Contactos:

1-8 años esquema atrasado: SPR

Adultos hasta 40 años: SR

6-11m: SR.

Caso sospechoso con serología (-)

Viajeros que asistan a eventos internacionales



Contraindicaciones de la vacuna

Enfermedad febril aguda.

Embarazo.

Inmunosuprimidos: inmunodeficiencias congénitas o adquiridas significativas.

Adquirida , pueden recibirla a partir de los 3 meses de finalizada la terapia.

VIH pueden y deben recibir la vacuna, con cifras de T CD4 > al 15 % , o con carga viral indefectible mas de 6 meses.



Vacuna y PTI

Cohorte retrospectiva 1.036.689 niños USA

259 PTI de 12 a 23 meses

76% atribuible a trivírica

Leve, resuelto en 7 días en promedio

Por cada 40000 dosis 1 caso de PTI

Trombocitopenia: No revacunar a los niños que desarrollan

un episodio de PTI en las 6-8 semanas siguientes a la

primera dosis de vacunas del sarampión.

PEDIATRICS Volume 121, Number 3, March

2008

¿Podemos adelantar la

vacunación? Comparación: dos dosis tempranas (6-9

meses) vs una dosis a los 12 meses:

23% menos eficaz que una sola dosis.

Primera dosis a los 9-12 meses segunda entre

los 15-18 meses: 90% más eficaz que una

dosis de sarampión.

Christopher R Sudfeld, Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment, Internatio nal Journal of Epidemiology

2010;39:i48–i55

E. Leuridan, Measles outbreak in Europe: Susceptibility of infants too young to be immunized, Vaccine 30 (2012)

5905–5913

Kabra SK, Antibiotics for preventing complications in children with measles (Review), 2013 The Cochrane

Collaboration

Profilaxis

En caso de brote de sarampión o tras contactos con enfermos:

< 6 meses inmunoglobulina 0,50 ml/kg en dosis única, con una dosis total

máxima de 15 ml, en los primeros 6 días .

Entre 6 y 11 meses se les administrará una dosis de la vacuna SRP (dosis no

computable) .

Más de 72 horas y menos de 6 días desde la posible exposición, a los <12 meses

se les administrará inmunoglobulina, 6 meses más tarde, deben recibir la vacuna.

Los > de 1 año con antecedente de contacto con enfermos durante las 72 horas

previas, se les administrará la vacuna .



Profilaxis

En caso de brote de sarampión o tras contactos con enfermos:

> 1 año, adolescentes y adultos sanos con exposición entre las 72 horas y los 6 días previos

sin antecedentes clínicos de sarampión o que no hayan recibido, al menos, una dosis de vacuna

después de los 12 meses de edad, se les debe administrar una dosis de inmunoglobulina

intramuscular, 0,50 ml/kg, con una dosis total máxima de 15 ml.

Los niños, adolescentes y adultos en los que la vacunación esté contraindicada,

inmunoglobulina i.m. antes de los 6 días posteriores a la exposición

Los lactantes de 6 a 11 meses de edad que vayan a emprender un viaje internacional deben

recibir una dosis de SRP, reiniciando la vacunación a partir de los 12 meses, tras un intervalo

mínimo de 1 mes.

Embarazadas y sin evidencia de inmunidad: inmunoglobulina i.v.



Resumen

El tratamiento es principalmente de soporte.

Otras evidencias: Vitamina A: disminución de mortalidad con dos dosis.

Ribavirina: sin evidencia.

Vacuna: altamente efectiva, depende de la edad de vacunación. Vacunación en casos puntales.

Antibióticos: disminuyen morbilidad, pero no mortalidad.

Profilaxis Vacuna o inmunoglobulina en grupos expuestos según edad y

estado de vacunación.

Chile


50.


50.


de 2015)

¿Qué debemos hacer?


50.


Identificación fuente de infección.

Identificación contactos (7 días pre y post exantema):

Contacto: Persona que viva en la misma casa o expuesta a secreciones

respiratorias de un caso sospechoso, durante el período de transmisión

del virus (4 días pre y post inicio exantema) y que no puede acreditar

vacunación.

Aislamiento en hogar hasta 7 días post inicio exantema o lab (-).

Vacunación de contactos debe ser certificada.


50.



2005; 9(23):40-43.


Chile


2005; 9(23):40-43.


Resumen

Existe un resurgimiento de esta patología en Chile.

Notificación obligatoria INMEDIATA

Brote: investigar de acuerdo a período de incubación

casos sospechosos

Enviar muestras confirmación ISP

Nuevas indicaciones de vacunación 2015

Conclusiones

El sarampión es una enfermedad reemergente en nuestro país y el mundo.

En decadas pasadas fue causa importante de morbimortalidad.

Tiene una clínica clásica que debemos ser capaces de reconocer.

El diagnóstico se realiza con Serología, PCR-RT, cultivo viral entre otros.

Conclusiones

El manejos es sintomático.

Medidas efectivas son: vitamina A, vacunación, inmunoglobulina.

Debemos conocer el manejo en periodos de brote.

Finalmente es nuestro deber como profesionales informar y tranquilizar a la población.

Gracias

sarampión sj

Health & Medicine