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SANGRAMENTO NA SANGRAMENTO NA GESTAGESTAÇÃÇÃOO
ABORTAMENTOSANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE
Mirela Foresti JimMirela Foresti Jimééneznez
- HOSPITAL FÊMINA
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1ª causa de morte materna no mundo
Complicação Obstétrica N° de Mortes %
Hemorragia 127.000 25
Infecção 76.000 15
HAS e eclampsia 65.000 12
OMS
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1ª causa de morte materna no mundo
Complicação Obstétrica N° de Mortes %
Hemorragia 127.000 25
Infecção 76.000 15
HAS e eclampsia 65.000 12
OMS
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2ª causa de morte materna no Brasil
DHEG, hemorragia e infecção
DATASUS
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SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE:SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE:ABORTAMENTOABORTAMENTO
ECTECTÓÓPICAPICA
SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE:SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE:PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIAVIA
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PALACENTADESCOLAMENTO PREMATURO DE PALACENTA
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SANGRAMENTO DE SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE:PRIMEIRO TRIMESTRE:
ABORTAMENTOABORTAMENTOECTECTÓÓPICAPICA
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• Interrupção da gestação <20 semanas ou
• feto < 500 gramas
• Abortamento precoce: ≤ 12ª semana
• Abortamento tardio: 13ª a 20ª semanas
• Até 10 semanas = embrião
• >10 semanas = feto
DEFINIDEFINIÇÕÇÕES ES -- ABORTAMENTOABORTAMENTO
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• Aborto espontâneo - principal complicação do início da gestação
• Frequência diminui com o aumento da IG
• Aborto espontâneo em 8 a 20%
• 80% destes até 12 semanas
• Risco de aborto depois de 15 semanas 0,6%
• Varia com a idade e etnia
INCIDINCIDÊÊNCIANCIA
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Idade (risco geral 11%)
20-30 anos 9-17%
35 anos 20%
40 anos 40%
45 anos 80%
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
Aborto prévio
Na 1ª gestação 5%
1 aborto 20%
2 abortos 28%
3 ou + 43%
Tabagismo
RR 1,2 a 3,4
OutrosCocaínaAntiiflamatórios
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Alterações anatômicas uterinas - MF, miomas, incompetência istmocervical
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
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• 1/3 – anembrionado
• 2/3 – com embrião (50% são anormais, dismórficos)
• 50% de todos abortos com feto tem cromossomopatia (aneuploidias, anomalias estruturais, mosaicismo)
• Quanto mais cedo o aborto mais defeitos citogenéticos
ETIOLOGIA ETIOLOGIA –– FATORES FETAISFATORES FETAIS
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• Doença sistêmica materna
(diabete, hipotireoidismo, LES, HAS)
• Intoxicações
(talidomida, chumbo, anticoagulantes, antagonistas do ácido fólico, antiblásticos, radiações)
• Febre no início da gravidez ↑ 2 a 3X
• Stress e esforço físico – SEM RELAÇÃO
ETIOLOGIA ETIOLOGIA –– FATORES MATERNOSFATORES MATERNOS
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Micoplasma
ureaplasma
Herpes
ETIOLOGIA ETIOLOGIA –– FATORES MATERNOS (INFECFATORES MATERNOS (INFECÇÕÇÕES)ES)
Listeria monocytogenes, toxoplasma gondii, parvovirus B19, rubella, herpes simplex, cytomegalovirus
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• Atraso menstrual• Dor tipo cólica hipogástrio• Sangramento uterino• Fragmentos placentários no canal cervical/vaginal• BCF presente ou não a partir da 13ª semana
DIAGNDIAGNÓÓSTICO: ANAMNESE, EXAME FSTICO: ANAMNESE, EXAME FÍÍSICOSICO
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• Sintomas ou sinais descritos podem estar presentes ou não, dependendo do tipo de abortamento
• US – vitalidade fetal, presença de restos ovulares e da idade gestacional
DIAGNDIAGNÓÓSTICO: ANAMNESE, EXAME FSTICO: ANAMNESE, EXAME FÍÍSICOSICO
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CLASSIFICACLASSIFICAÇÃÇÃOO
CONDUTACONDUTA
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AMEAAMEAÇÇA DE ABORTOA DE ABORTO
� Sangramento com colo fechado� Tamanho uterino adequado para IG� Vitalidade fetal (BCF ou US)
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• Tranquiliza, orienta e manda para casa
• Analgésico
• Não usar hormônios (PG)
• Repouso relativo
AMEAAMEAÇÇA DE ABORTO A DE ABORTO -- CONDUTACONDUTA
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• Sangramento escasso
• Útero vazio (US)
• Colo fechado
• Útero < IG
ABORTO COMPLETOABORTO COMPLETO
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• Avaliar TS – se RH negativa imunoglobulina
• Tranquiliza, orienta e manda para casa
• Analgésico
ABORTO COMPLETOABORTO COMPLETO-- CONDUTACONDUTA
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• Feto vivo
• Colo aberto
• Sangramento forte
• Tamanho uterino adequado
ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVELVEL
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• Colo aberto
• Sangramento
• Eliminou parte do conteúdo
• Restos com > 15 mm
ABORTO INCOMPLETOABORTO INCOMPLETO
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• Colo fechado e sem sangramento
• Sem dor
• Útero adequado para IG
• MORTE FETAL com > 8 semanas
ABORTO RETIDOABORTO RETIDO
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ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO VEL, INCOMPLETO E RETIDO -- CONDUTACONDUTA
• Procedimento hospitalar
• Tipagem Sangüínea e fator Rh
• Hemograma
• VDRL e HIV (?)
• Jejum de >6 horas
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ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO VEL, INCOMPLETO E RETIDO -- CONDUTACONDUTA
ESVAZIAMENTO UTERINO
AMIU ou
Dilatação e curetagem
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• < 12 semanas – AMIU ou curetagem
• > 12 semanas – esvaziar conetúdo antes da curetagem (MISOPROSTOL)
RISCO DE PERFURAÇÃO UTERINA
RETIDO (misoprostol)
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CURETAGEM UTERINA PCURETAGEM UTERINA PÓÓS ABORTOS ABORTO
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CURETAGEM UTERINA PCURETAGEM UTERINA PÓÓS ABORTOS ABORTO
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AMIU (ASPIRAAMIU (ASPIRAÇÃÇÃO MANUAL INTRA O MANUAL INTRA ÚÚTERO)TERO)
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< 12 semanas
AMIU (ASPIRAAMIU (ASPIRAÇÃÇÃO MANUAL INTRA O MANUAL INTRA ÚÚTERO)TERO)
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• O que é isso?
• O que fazer com isto?
RESTOS PLACENTARES
ANATOMOPATOLÓGICO
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• Procedimento ambulatorial • Alta após a recuperação anestésica• Verificar TS (IMUNOGLOBULINA se RH negativo)• Enviar material para exame anatomopatológico• Alta com orientação anticoncepção • Reavaliação ambulatorial (AP)
ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO VEL, INCOMPLETO E RETIDO -- CONDUTACONDUTA
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• Febre
• Odor fétido
• Calafrios
• Secreção purulenta
• História de manipulação
(aborto provocado)
ABORTO INFECTADOABORTO INFECTADO
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• Antibióticos – inicar antes de esvaziar o útero e manter até completar 48 horas assintomática
• Uterotônicos durante o esvaziamento
• Curetagem uterina
ABORTO INFECTADO ABORTO INFECTADO -- CONDUTACONDUTA
GRAVE – interromper mesmo com feto vivo
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Amplo espectro
• AMOXACILINA-SULBACTAN 1,5 g IV 8 EM 8 HORAS
• Gentamicina 1,5 mg/Kg/dose 8/8 horas+ Clindamicina 900 8/8 horas
• Manter 48 horas assintomática
ABORTO INFECTADO ABORTO INFECTADO -- ANTIBIANTIBIÓÓTICOTICO
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ABORTAMENTO SABORTAMENTO SÉÉPTICOPTICO
• Disseminação sistêmica
• Laparotomia - quadro clínico grave ou sem melhora
• Histerectomia
• CIVD – tratar
• Revisar esquema antibóticos
• Infecções são polimicrobianas (bactérias da flora vaginal)
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• Perfuração uterina
• Perfuração intestinal
• Quadro séptico
ABORTO SABORTO SÉÉPTICO PTICO –– GRAVE!!GRAVE!!
MORTALIDADE MATERNA
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• 3 ou + perdas • 0,5%• Causas: MF uterinas, miomatose uetrina,
incompetência istmo cervical, doença materna, infecção, fatores imunológicos, fatores genéticos
ABORTAMENTO HABITUALABORTAMENTO HABITUAL
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• INVESTIGAÇÃO GENÉTICA
• AVALIAÇÃO IMUNOLÓGIA
- ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPIDIOS
- ANTICARDIOLIPINAS
- ANTICOAGULANTE LÚPICO
-ANTICORPOS ANTINUCLEARES
• ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA/ GENÉTICA DO MATERIAL ABORTADO
• NO PERÍODO INTERGESTACIONAL, DIAGNÓSTICO PELA HSG E PROVA DE VELAS DE HEGAR
ABORTAMENTO HABITUALABORTAMENTO HABITUAL
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Critérios clínicos diagnósticos:
Trombose vascular
Morbidade gravídica (morte fetal inexplicada, poarto pre termo por PE ou RCIU)
Aborto de repetição (3 ou+)
Critério laboratoriais:
Anticorpo anticadiolipina
Anticoagulante lúpico
SSÍÍNDROME ANTICORPO ANTIFOSFOLIPNDROME ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍÍDIO DIO –– CAUSA CAUSA IMUNOLIMUNOLÓÓGICA GICA -- DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO
1 critério clínico e 1 laboratorial
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Trombofilia adquirida
Aborto de repetição e 1 ou mais exames alterados
• Anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina
• Duas ocasiões consecutivas com intervalo de 6 –8 semanas
• Tratamento – heparina (10.000 SC de 12/12 horas) e aspirina (100 mg) durante toda a gestação
ABORTAMENTO HABITUAL ABORTAMENTO HABITUAL -- SSÍÍNDROME ANTICORPO NDROME ANTICORPO ANTIFOSFOLIPANTIFOSFOLIPÍÍDIO (CAUSA IMUNOLDIO (CAUSA IMUNOLÓÓGICA) GICA)
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Sangram Dor Febre Útero X IG Colo US Conduta
Ameaça aborto
S S N = F Feto
vivo
Observar
Aborto inevitável
S S N = A x Esvaziar
Aborto
completo
S/N N N < F Útero vazio
Liberação
Aborto
Incompleto
S S N < restos Esvaziar
Aborto infectado
S S S = ou < restos ATB e
Esvaziar
Aborto retido
S/N N N < F Feto morto
esvaziar
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• Implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina;
• 0,3 a 2% de todas as gestações
• 10-12% de todos os óbitos maternos
• + Freqüente em multíparas
• + em não brancas
• Incidência vem aumentando
GESTAGESTAÇÃÇÃO ECTO ECTÓÓPICAPICA
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• Tubária é a + comum (95%)
• Ampola (81%), Istmo (12%), Fímbrias (5%)
• Abdominal (1,4%)
• Ovário (1%)
• Cérvix (1%)
GESTAGESTAÇÃÇÃO ECTO ECTÓÓPICA PICA -- LOCALIZALOCALIZAÇÃÇÃOO
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GESTAÇÃO TUBÁRIA
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• Tríade Clássica (<50%): Atraso menstrual, dor abdominal e sangramento genital
• B-HCG + (deve aumentar 66% em 48h)
• Exame Físico: espessamento ou massa anexial, defesa à palpação abdominal, febre; a culdocentese muitas vezes é positiva
• Ecografia transvaginal p/ visualizar saco gestacional (B-HCG>1500-2000)
GESTAGESTAÇÃÇÃO ECTO ECTÓÓPICA PICA -- DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
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NÃO ESQUECER!!
• Se Rh – fazer imunoglobulina anti-Rh
• Aborto em curso não necessita de US
(diagnóstico clínico)
• Aborto é não é passível de punição se for
para salvar a vida da paciente ou gestação
decorrente de estupro
• Fazer AP (doença trofoblástica gestacional)
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SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE:
PLACENTA PRÉVIADESCOLAMENTO PREMATURO DE PALACENTA
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Deslocamento da placenta implantada do
corpo uterino em gestação com ≥≥≥≥ 20
semanas
(Abruptio placentae)
• Incidência:
– terceiro trimestre
– 0.5 a 1%
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTADESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
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• Principal fator associado é a Hipertensão
• Fatores predisponentes: idade avançada, multiparidade, DPP prévio, tabagismo, uso de cocaína e crack, abortamento provocado anterior, pré-eclampsia/eclampsia, descompressão súbita uterina
• Uso de ocitocina e misoprostol
• Traumatismo abdominal (acidente de trânsito)
DPP DPP –– FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
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hDor abdominal súbita, contínua
hSangramento genital
– hemorragia externa (80%)
– coágulo retroplacentário / hemoâmnio
hHipertonia uterina
hAU maior que a esperada
hSofrimento ou óbito fetal
DPP DPP –– QUADRO CLQUADRO CLÍÍNICONICO
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hSinais e sintomas de choque hipovolêmico
– pulso fino, acelerado
– sudorese, extremidades frias
– pele e mucosa descoradas
– hipotensão arterial
– torpor, desfalecimento, parada cardíaca
hSinais e sintomas de coagulopatia
– sangue incoagulável
– equimoses e sufusões hemorrágicas nas punções
– gengivorragia e epistaxe
DPP DPP –– QUADRO CLQUADRO CLÍÍNICONICO
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Formas de sangramento no DPP
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Hematoma retroplacentário
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hÚtero infiltrado (Couvelaire)
hCoagulopatia de consumo
hHipotonia uterina
DPP DPP –– QUADRO CLQUADRO CLÍÍNICO GRAVENICO GRAVE
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Classificação
•Grau I – Leve: sangramento discreto, sem dor,
coleção retroplacentária, aumento da
atividade uterina
hGrau II – Intermediário: quadro clínico clássico
com feto vivo
hGrau III – Grave: óbito fetal
III a – sem coagulopatia
III b – com coagulopatia
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hhhhestabilização materna
– correção da hipovolemia
– correção da anemia aguda
– correção dos distúrbios de coagulação
hhhhtratamento obstétrico
• Internação
DPP DPP –– TRATAMENTOTRATAMENTO
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hhhhGrau I
– corticóides para maturidade pulmonar fetal
– avaliação vitalidade fetal
– resolver maturidade
hhhhGrau II
– resolução da gestação
hhhhGrau III
– parto vaginal / amniotomia
– parto cesárea
–útero de Couvelaire: histerectomia, ligadura de hipogástricas
DPP DPP –– TRATAMENTOTRATAMENTO
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• Implantação da placenta no segmento uterino inferior, posicionando-se à frente do pólo fetal que se apresenta a pelve
FATORES DE RISCO
hgrandes multíparas
hextremos etários
htrauma anterior do endométrio ou miométrio
PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIAVIA
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Classificação – Placenta Prévia
Centro-total Parcial Marginal Lateral
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Quadro clínico
hDor ausente / início de trabalho de parto
hSangramento genital episódico, variável
hÚtero normotenso / contrações
hAU normal
hBCF inalterado
hSituações fetais anômalas
hComprometimento materno infreqüente
hComplicações puerperais
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P
Centro-total Parcial
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Migração placentária
•descolamentos da borda placentária
•crescimento diferencial do segmento uterino
•elevação da borda placentária
•diagnóstico US após 28 sem
Placenta de inserPlacenta de inserçãção baixao baixa
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• GESTAÇÕES PRÉ – TERMO
hvitalidade fetal e materna preservadas
– internação / corticóide
– resolver na maturidade
hcomprometimento materno e/ou fetal
– resolução
PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIA VIA -- TRATAMENTOTRATAMENTO
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• GESTAÇÃO À TERMO
– parto vaginal / amniotomia na placenta marginal
– cesárea na oclusiva total
PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIA VIA -- TRATAMENTOTRATAMENTO
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NÃO ESQUECER!!
• Placenta prévia – sangramento insidioso
•DPP – sangramento agudo, hipertonia
uterina
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SANGRAMENTO NA SANGRAMENTO NA GESTAGESTAÇÃÇÃOO
ABORTAMENTOSANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE
Mirela Foresti JimMirela Foresti Jimééneznez
- HOSPITAL FÊMINA