Sangramento na 1ª Metade da Gestação

Lucas Nascimento Tavares

A gestação é um fenômeno fisiológico, mas algumas gestantes que, por sofrer algum tipo de agravo ou por possuírem características específicas são mais suscetíveis de apresentar uma evolução desfavorável, tanto para o feto como simesma. São as chamadas de gestantes de risco que representam, aproximadamente, 15% do total de mulheres grávidas.

BRASIL, 2000 apud GOUVEIA; LOPES, 2004

A gestação de alto risco ocorre quando existe alguma doença na gestante ou qualquer outra condição sócia biológica que possa prejudicar a evolução da gestação.

Um dos distúrbios que caracterizam o risco gestacional é a hemorragia nagravidez, podendo ser de variadas etiologias. Qualquer hemorragia que ocorra durante a gravidez é sério e potencialmente fatal.

BUZZO et al, 2007, p.89

São vários os distúrbios que podem levar uma gestante ao sangramento e, estes podem acontecer desde início até o final da gravidez.

As gestantes de risco precisam ser consideradas como um grupo com necessidadesespecíficas, em que “a esperança do sucesso da evolução da gestação até o termose confronta com as complicações presentes ou potenciais”.

CAUSAS

• Abortamento• Doença trofoblástica gestacional• Gravidez ectópica

Outras causas: trauma,infecção vaginais e cervicais, pólipos.

Abortamento

Interrupção da gestação antes de atingida a viabilidade do concepto:

• < 500 gramas• < 20-22 semanas• < ou = 28cm de comprimento

Classificação

• Quanto à IG de ocorrência:– Precose: até 12ª semana– Tardia: após a 12ª semana ( estrutura óssea formada)

•Quanto á Periodicidade:Esporádico: Não preenche os requisitos da habitual

Trissomias(50%): trissomia do 16 Habitual: três ou mais episódios consecutivos.

Incopetência IstmocervicalSíndrome antifosfolipidio(SAF)Insuficiência do Corpo Lúteo

Classificação

• Quanto ao quadro clínico: Compreende uma sequência de seis etapas que envolve

desde a ameaça de abortamento até aborto retido e complicado.

ESVAZIAMENTO UTERINO

• Misoprostol: Há diferentes protocolos, como com dose de 200 mcg a cada 4 horas, 400 mcg a cada 12 horas ou 800 mcg a cada 24 horas.

Antibioticoterapia

Esquema preferencial por 7 a 10 dias

Gentamicina( 1,5mg/kg/ dose 8/8h) +

Clindamicina( 600 a 900 mg a cada 6 a 8 horas)

• Incompetência istmocervical:Quadro: Abortamento tardio cada vez mais precoce,

dilatação indolor, criança sai viva.

Diagnóstico: Na gestação - EF( toque + especular).Fora da gestação: vela de hegar,histerografia ou histeroscopia.

Tto: Circlagem ( 12 a 16 sem, dilatação < 3cm e sem herniação da bolsa das águas) técnica de Mcdonald

• Síndrome Antifosfolipídio ( SAF )Trombofilia autoimune associada a

tromboses arteriais e venosas.Dados Clínicos: Perda fetal recorrente ou inexplicável no 2º ou 3º

trimestre.Início precoce de pré-eclâmpsia graveTromboses arterial ou venosa em paciente jovemCIUR inexplicável História prévia de colagenoses

• Síndrome Antifosfolipídio ( SAF )Anticorpos relacionados:

AnticardiolipinaAnticoagulante LúpicoAnti-beta2 Glicoproteína

Tratamento: Nunca tiveram trombose arterial ou venosa

AAS + HEPARINA em dose profiláticas

Tiveram trombose arterial ou venosaAAS + HEPARINA doses

terapêuticas

Interrupção Legal da Gravidez

A) Risco de vida materna ( abortamento terapêutico): 2 médicos devem assinar um laudo junto com a paciente

B) Em caso de estupro: Não necessita de comprovação, de perícia ou de autorização judicial. Em mais de 20 semanas não pode fazer.

C) Em caso de Anencefalia fetal:Diagnóstico é feito por USG a partir da

12ª semana, deve conter :1- Duas fotografias uma com a face

do feto em posição sagital e a outra com visualização do polo cefálico em corte transversal.

2- Laudo assinado por dois médicos

Gestação Ectópica

Clínica

• Atraso menstrual• Sangramento vaginal discreto• Dor abdominal( mias frequente )• Útero menor do que a IG• Massa anexial palpável• Defesa abdominal• Grito de Douglas ( sinal de Proust)

Sinais de irritação peritoneal e Hemorragia abdominal

• Sinal de Laffon- dor no ombro por irritação do nervo frênico

• Sinal de cullen- equimose periumbilical• Sinal de proust- dor à mobilização do colo

uterino e abulamento do saco de douglas por causa da hemorragia

• Descompressão Brusca

Diagnóstico

• Clínica• Beta hCG: valores acima de 1500 mUL/ml

permitem ver o saco gestacional intrauterino ( 4 semanas). Não é observada a duplicação de seus valores a cada 48 horas ( aumento de mais de 66%)

• USG: útero sem implantação ou saco gestacional com embriao e BCF na região anexial

Tratamento• 1) Instabilidade Hemodinâmica: Laparotomia com salpingectomia

( retirada da trompa acometida)

• 2) Estabilidade Hemodinâmica: Laparoscópia ou medicamentosa

Terapia Medicamentosa:Droga: Metotrexato- impede a multiplicação celular

Forma de uso: injeção direta no SG ou injeção intramuscular em dose única ou em dose em dias alternados.

Condições ideais: SG < 3,5/4 cm Feto sem atividade cardíaca

B-Hcg <5000 Mul/ml

Terapia Medicamentosa

• Efeitos colaterias Supressão da medula óssea, hepatotoxidade, nefrotoxidade, fibrose pulmonar, alopécia

• Contraindicações aleitamento, imunodeficiência, alcoolismo,

doença renal ou hepática, discrasias sanguíneas, doenças pulmonares ativas

Cirurgia Consevadora Se tem desejo de gestar ou ectópica íntegra,

fazer: Salpingostomia Laparoscópica

Cirurgia Radical Se tem prole completa ou ectópica rota, fazer: Salpingectomia

se estável: Laparoscópicase instável: Laparotomia

Conduta expectante

• Estável• Níveis decrescentes de beta-hCG( 1000 a

1500mUL/ml)• Localização incerta ou tubária• Ausência de evidência de sangramento intra-

abdominal ou ruptura à USG• Diâmetro < 3,5 cm

Doença Trofoblástica Gestacional

• Classificação Benigna: Mola completa

Mola incompleta Maligna: Tumor Trofoblástico Gestacional ou

Neoplasia Trofoblástica Gestacional. Mola Invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblástico de sítio placentário

Diagnóstico

• Clínico• Ultrassonografia- capaz de diagnosticar com

extrema segurança

Abordagem1) Avaliar complicações: anemia,

hipertiroidismo, pré-eclâmpsia e insuficiência respiratória.

2) Realizar profilaxia para isoimunização Rh nas pacientes Rh negativo

3) Proceder ao esvaziamento uterino( vacuoaspiração,AMIU,Curetagem, indução por misoprostol, histerotomia histerectomia)

4) Envio do material para análise histopatológica

Acompanhamento

• Clínico • Ultrassonográfico• Anticoncepção- durante este período a

paciente não pode engravidar, preferir anticoncepcionas orais combinados.

• Beta-hCG- semanal até 3 negativos, 1 em 15 dias, mensais até 6 meses após a negativação.

Cura x Malignização

• Fazer quimioterapia se: 3 semanas em platô 2 semanas houve aumento 6 meses ainda positivo Metástases