משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

תקצירהתשל"א- חדש[, ]נוסח המשטרה פקודת פי -1971על )להלן

הציבורי הסדר לקיום אחראית המשטרה המשטרה(, פקודת בין ביטוי, לידי לבוא ואחריותה אמורה והרכוש, ולביטחון הנפש היתר, בפיקוד ושליטה על אירועים חריגים, ובכלל זה אירועי אסון

המוני. במועד השרפה ברכס הכרמל )להלן - בכרמל( שימש רב-ניצב דוד

ניצב שמעון קורן פיקד על מחוז צפון של; 1כהן כמפכ"ל המשטרה ; ותנ"צ2צפון או ניצב שמעון קורן(המשטרה )להלן - מפקד מחוז

מפקד מרחברוני עטיה פיקד על מרחב חוף של המשטרה )להלן -.3חוף או תנ"צ רוני עטיה(

( הפעילה משטרת ישראל2.12.10ביום הראשון לאירוע השרפה )וקצינים, מהם 555סדר כוחות מבצעי של שוטרים ממחוז260

שוטרים וקצינים,1,973צפון; בכלל ימי האירוע הפעילה המשטרה ממחוז צפון.1,500מהם

פעולות הביקורת משרד מבקר המדינה בדק את אופן טיפולה של המשטרה באירוע השרפה והעלה מחדלים וכשלים הנוגעים לניהול האירוע. בבדיקה הושם דגש על סוגיות של פיקוד ושליטה על הכוחות שפעלו באירוע השרפה. על פי ממצאי הבדיקה הועלו מסקנות ותובנות המבוססותבאירוע לפעול אמורה המשטרה פיו הנורמטיבי שעל על המסד השתלשלות של ניתוח ועל בכרמל, השרפה כדוגמת חירום

האירועים.ינואר בחודשים לסירוגין בוצעה מאי 2011הביקורת - 2012.

שנאסף מתועד בחומר הביקורת צוות נעזר הבדיקה לצורך

מונה רב-ניצב יוחנן דנינו למפכ"ל המשטרה.2011 בתחילת מאי 1 סיים ניצב קורן את תפקידו כמפקד מחוז הצפון של המשטרה.2011 ביולי 2 פוצל מחוז הצפון של המשטרה לשניים - מחוז חוף ומחוז צפון;2011 ביולי 3

תנ"צ עטיה מונה לתפקיד מפקד מחוז הצפון והועלה לדרגת ניצב.

35

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

במשטרה ובכלל זה יומני מבצעים, רישומים ממוחשבים של פעולותמרכז השליטה )להלן - משל"ט( ומרכז הדיווח המבצעי

36

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

מרד"ם( - רשתות4)להלן של ותמלול הקלטות הצפון, במחוז הקשר, ניתוח מידע אלקטרוני ששודר ברשתות הרדיו והטלוויזיה, סיכומי הערכות מצב ותחקירי המשטרה. כמו כן קיים צוות הביקורת

העביר משרד2011פגישות עם מפקדים ושוטרים רבים. באוגוסט מבקר המדינה למבוקרים טיוטה ראשונה של דוח הביקורת לקבלת

נפגשו מבקר המדינה וצוות הביקורת2011התייחסותם. בנובמבר בכתב הערותיהם העברת על נוסף שביקשו, משטרה קציני עם לטיוטת דוח הביקורת, גם להשמיען בעל פה. בהתאם לכללי הצדק

טיוטה2012הטבעי העביר להם משרד מבקר המדינה בפברואר נוספת וקיבל עליה את תגובתם.

עיקרי הממצאים ההיערכות המבצעית של המשטרה לפיקוד ושליטה על

אירועיםי ב י רמט ו הנ המסד

בחירום.1 היקף רחבי אירועים בניהול מרכזי תפקיד למשטרה שירותי - נוספים גורמים של וסיוע פעולה שיתוף תוך ובשגרה, כבאות והצלה )שירותי הכבאות(, מגן דוד אדום )מד"א(, רשויות מקומיות, פיקוד העורף )פקע"ר( ועוד. ניהול אירועים אלו מחייב הפעלת כוחות ואמצעים בהיקף נרחב, ריכוז מידע מגורמים רביםוניתובו למקבלי ניתוחו מידע, הנוטלים חלק בטיפול בו, הערכת ההחלטות וליחידות המטפלות, פיקוח על התנועה בדרכים, ובמידתלניהול האירוע אחראי מפקד חלופיים. לצירים הכוונתה הצורך

האירוע ולפיקוד ושליטה על הכוחות שנוטלים בו חלק.כוחות על מפקדים של פיקוד משמעו )פו"ש( ושליטה פיקוד שהוכפפו להם והפעלתם באמצעות מתן פקודות והוראות ברורות, שתכליתן מילוי המשימה והשגת המטרה וכן תיאום ופיקוח. שליטת המפקדים באה לידי ביטוי בתהליך של פעולות הקודמות להפעלת סמכות - הגדרת מטרה, איסוף מידע, הערכת מצב, תכנון וקבלתעבודת הכוחות. של ומיקומם במצבם בהתמצאות וכן החלטות, הפו"ש נועדה לשלב את כל מרכיבי המשנה בארגון, ליצור מערכותהמטרה השגת לשם הכוח עוצמת למיצוי ויציבות מתואמות

.5המשותפת באירועתורת.2 המשטרה גיבשה אירוע לניהול אחריותה מימוש לשם

המתייחסים מחייבים, ונהלים פקודות והכינה )תו"ל( לחימה בנוסף, המלצות של ועדות להיערכות ולפיקוד ושליטה על אירוע.

שתפקידם4 מרחביים ומרד"מים מחוזי מרד"ם פועלים מחוזי במשל"ט להעביר דיווחים ועדכונים לקציני המטה ולפיקוד במרחב ובמחוז.

.2011 משטרת ישראל, "תורת הפיקוד והשליטה", נובמבר 5

37

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

תחקירי בעקבות המשטרה שהפיקה ולקחים קודמות, חקירה המשטרה את להנחות הם אף אמורים ותרגילים שרפה אירועי

בפעולותיה.נוהל - לפי נוהל "טיפול משטרת ישראל באירוע דליקה" )להלן טיפול בדלקה( למשטרה תפקיד מרכזי במסגרת הטיפול באירועי

דלקה: עליה לשאת באחריות

38

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

לזירת הדלקה, לשלוט על כוחות עזר אחרים ולפעול בתיאום עמם. נוהל טיפול בדלקה קובע כי בעת שמתרחש אירוע דלקה תמסורמשירותי תדרוש הרלוונטיים; לגורמים מידית הודעה המשטרה הכבאות דיווח שוטף על היקפה של הדלקה ועל מידת הנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, ובמידת הצורך תצא עם כוחותיה לטיפול באירוע. עוד נקבע בנוהל כי המשטרה נדרשת, בין היתר, לבצעההצלה לגופי צירים פינוי האירוע; אזור בידוד אלה: מטלות

והזרמת התנועה לצירים חלופיים; סיוע בפינוי אוכלוסייה.

ם עי ו ר אי על טה י השל ו ד קו הפי מערך : ה ט י ל ש י ז כ כחלק מאחריותה הכוללת של המשטרה לניהולמר

להקנות שנועדו )משל"טים(, שליטה מרכזי מפעילה היא אירוע באמצעים מצוידים משל"טים רחבה. שליטה" "מוטת למפקדים טכנולוגיים ובעזרי שליטה, מאוישים בכל ימות השנה ומנוהלים בידי קצין מאגף המבצעים של המחוז. באירוע רחב היקף על המשטרה להקים סמוך לזירת אירוע חפ"ק )חוליית פיקוד קדמית( שישמש בסיס לנציגים של גופי ההצלה ולמקבלי ההחלטות בשטח. החפ"קוישתתפו בו וסמלים מבצעיים, יכלול את מפקד האירוע, קצינים גורמים משטרתיים, נציגים מגופים אחרים )מד"א, שירותי הכבאות, פקע"ר, רשות מקומית( ונציגים מקצועיים על פי הצורך. החפ"ק מצויד במכשירי קשר, יומן מבצעים, מפות, תצלומי אוויר, וערכה ניידת לקליטת שידורי מסוק. מיד לאחר הקמת החפ"ק יועבר אליו תפקיד הפיקוד והשליטה, והמשל"ט ישמש כעורף וכגיבוי לחפ"ק. במקרה של התפתחות האירוע והצורך בשילוב ובתיאום כוחות סיוע אחרים, על המשטרה להקים צובר חפ"קים, שבו ירוכזו חפ"קים של כלל הגורמים הנוטלים חלק בטיפול באירוע. כדי שמפקד אירוע יוכל לשלוט באירוע ולנהל אותו בצורה טובה עליו להבטיח הפעלהתפקידים בבעלי שיאוישו ולוודא השליטה, מרכזי של תקינה

מתאימים. תפקידיהם העיקריים של מרכזי השליטה - משל"ט וחפ"ק - לשמש כלי עזר הכרחי למפקד על מנת לאפשר לו לקבל ולרכז מידע לגבי אירועים חריגים; לתאם פעילות בין גורמים שונים הפועלים באירוע ולתעד את השתלשלות האירוע והפעילות המבצעית; לקבוע רשתמצב תמונת להכין האירוע; מתנהל שבו למחוז בהתאם חבירה

הפיקוד. הנחיות ביצוע אחר ולעקוב מיוחדתמבצעית חשיבות באירוע בהם המידע כל וריכוז שליטה מרכזי להפעלת נודעת משתנה בו המצב שתמונת רחב שטח על המשתרע רב-מוקדי במהירות. מערך פיקוד ושליטה מעין זה אמור גם לאפשר למפקד להימצא בזירת האירוע - גם אם היא רחוקה מאתר הפיקוד - היות

שמערך סדור של פיקוד ושליטה מוסר לו עדכונים שוטפים.מוגדרת, זמן בנקודת הידועים הנתונים מכלול היא מצב תמונת דיווחים על להתבסס אמורה היא החלטות. מתקבלות ולפיה

39

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

שוטפים ממוקד האירוע, ובפרוץ שרפה היא אמורה להתבסס על הערכת מצב של שירותי הכבאות ושל גורמים רלוונטיים אחרים. על בסיס תמונת המצב על המפקדים לקיים הערכת מצב שהיא תהליךניתוח גורמים המשפיעים על מילוי משימה מוגדרת שתכליתו של לקבוע מהי הדרך הטובה ביותר בין חלופות למילוי המשימה לנוכח

המטרה ובמסגרת האילוצים.

40

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

על חובתו של מפקד האירוע, במסגרת אחריותו לניהול האירוע,ועל נאותה, מצב תמונת קבלת וליזום שליטה מרכזי להפעיל

שונות ועדות בעבר כבר עמדו החפ"ק של הוועדות. 6חשיבותו הדגישו כי זרימת המידע אל המפקד נועדה לתת לו תמונה מפורטת על המתרחש במחוז, כדי שיוכל לקבל את ההחלטות הנכונות על פילכוחות ופקודות הנחיות לכך בהתאם ולהעביר המצב תמונת

הכפופים לו. שנעשו בעקבות אירועי שרפה קודמים ותרגיל7תחקירים משטרתיים

עמדו אף הם על8לבדיקת מוכנות מחוז הצפון לאירוע אסון המוני חובת הפעלת חפ"ק בתחילת האירוע והצביעו על ליקויים, לעתים חוזרים, בכל הקשור לפיקוד ושליטה על אירועים: אי-הפעלת חפ"ק מחוזי, אי-הקמת צובר חפ"קים, אי-ביצוע הערכות מצב מסודרות, תפקוד לקוי של מרכז הדיווח והשליטה ואי-הפעלת רשת אלחוטית

)"מציל"(. ההצלה לכוחות נגעומשותפת אלה מליקויים חלק למחוז צפון של המשטרה ולמעשה חזרו ונשנו בעת השרפה בכרמל,

כפי שיפורט בדוח ביקורת זה.: ר ש ק ת ו כ ר אמצעי הקשר נועדו להבטיח פיקוד על הכוחות מע

באמצעות העברת פקודות ומידע. בשגרה פועלות תחנות המשטרהעל חירום באירוע תחנה. לכל שהוקצו בתדרים רב-גל ברשת תדר וכן באירוע הפועלים לכוחות מיוחד תדר לפתוח המשל"ט רשת את להפעיל יש חירום באירוע כן כמו למפקדים. מיוחד אירוע בעת מפקדים של ולחבירה להפעלה המשמשת "מציל"

חירום.

השתלשלות האירועים העיקריים ביום הראשון לשרפהן ו דמ הר הסו ת י לב שה י הג י כ דר

סמוך לצומת721בית הסוהר דמון שוכן ברכס הכרמל, על כביש ( ובקרבת היישוב עספייא וקיבוץ672 ו-721דמון )צומת הכבישים

בכמה תנועה כיווני משלושה אפשרית אליו הגישה אורן. בית דרכים:

, עד672, משם לכביש 70, עד להתחברות לכביש 6דרך כביש כביש דמוןצומת דרך )כביש 721ומשם החוף כביש דרך ;2)

לכיוון צומת אורן ובמחלף עתלית לפנות מזרחה )צומתלחיפה, ו-4הכבישים לכביש 721 ולעלות כביש 721( נחסם 721; אם

"ועדת החקירה הממלכתית לבירור ההתנגשויות בין כוחות הביטחון לבין6 באוקטובר ישראליים וכן2003", ספטמבר 2000אזרחים אור(, )ועדת

בפקיעין.2007ועדת הבדיקה המשטרתית לאירועי אוקטובר ביולי 7 ירושלים בהרי השרפה בעקבות קנדה1995 בפארק השרפה ,

, השרפה בהרי ירושלים2005, השרפה בכרמל באפריל 1998באוקטובר .2010 והשרפה בשמורת נחל שניר בספטמבר 2010ביוני

.2009 תרגיל "תגובת שרשרת", דצמבר 8

41

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

4 או 2מצומת אורן לכיוון קיבוץ בית אורן אפשר להמשיך בכביש אוניברסיטת כביש דרך ומשם פרויד לכביש לעלות חיפה, לכיוון

)כביש כביש 672חיפה דרך ומשם דמון לצומת להגיע )721. ההגעה מצפון הארץ אפשרית גם באמצעות נסיעה מכיוון יגור, דרך

)כביש 752כביש נשר העיר דרך ובהמשך לכביש705, ) - כביש - הגעה לצומת דמון ומשם דרך672אוניברסיטת חיפה

; אפשרות נוספת - עלייה 721כביש

42

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

ו-752ממפגש הכבישים לכביש 7212 ומשם לכביש 7212 672, מדרום מזרח לאוניברסיטת חיפה.

יודגש כי פינוי אסירים מבית הסוהר דמון ופינוי אוכלוסיית קיבוץבכביש נסיעה - מזרחה עד721בית אורן מחייבים בכל מקרה

לצומת דמון, או מערבה עד לצומת אורן.

ת ההחלטו ו ם עי ו ר האי ר או תימהדקות החל העיקריים, האירועים השתלשלות תיאור להלן הראשונות של אירוע השרפה ועד להקמת צובר החפ"קים האחוד

בערך(.18:25בחניון האוניברסיטה )בשעה במוקד 11:13בשעה .1 התקבלה של100 הצפוני שבמחוז

המשטרה הודעה מאזרח על שרפה במורדות הדרום-מערביים שלבשעה האירוע למקום שהגיעה משטרה ניידת נשלחה עספייא,

; בשלב זה הגיעו למקום גם כוחות ומפקדים מהמשטרה,11:22.משירותי הכבאות, ממד"א ועוד

השרפה על ההודעה קבלת לאחר השרפהבסמוך לאזור יצאו ז"ל תומר אהובה תנ"צ חיפה, תחנת מת"ח9מפקדת - )להלן

מלינה איציק סנ"צ חיפה, בתחנת התנועה משרד ראש חיפה(; קצין המבצעים )להלן -; מפקד מרחב חוף, תנ"צ רוני עטיה; 10ז"ל

; ולאחר מכן מפקד מחוזקמב"ץ( של מרחב חוף, רפ"ק עמית פולקאג"ם( - )להלן המבצעים אגף וקצין קורן שמעון ניצב צפון,

. הם נעו בשטח בהתאם להתרחשות11המחוזי, תנ"צ ליאור בוקר ז"ל האירועים ולפי התפשטות האש - סמוך לבית הסוהר דמון, לאורכו

.12, בקיבוץ בית אורן ובקרבת גבעת וולפסון721של כביש הזעיקה המשטרה מסוק משטרתי, שהגיע למקום11:59בשעה .2

האירוע לשעה 12:20ב- ובסמוך בערך, נוסף.14:00 מסוק הוזעק

המסוקים שידרו למשל"ט של מחוז צפון ולחפ"ק של מרחב חוף שהוקם בצומת דמון תמונות מזירת השרפה ודיווחו ברשת הקשר על

מצב התפשטות האש.במקביל החלה המשטרה בהצבת מחסומים לחסימת כבישים: ב-

נחסם צומת דמון לנסיעה לכיוון עספייא ולנסיעה בכביש12:10 אורן.721 בית וקיבוץ דמון הסוהר בית לכיוון - מערב לכיוון

לשעה -13:00בסמוך מזרח לכיוון לנסיעה אורן צומת נחסם לקיבוץ בית אורן. הכבישים נחסמו לתנועת אזרחים כדי להרחיקם מסכנה ועל מנת להקל את ההגעה של כוחות החילוץ וההצלה -

נצ"מ אהובה תומר ז"ל הועלתה לאחר מותה לדרגת תנ"צ.9 רפ"ק איציק מלינה ז"ל הועלה לאחר מותו לדרגת סנ"צ.10 נצ"מ ליאור בוקר ז"ל הועלה לאחר מותו לדרגת תנ"צ.11 גבעת וולפסון נמצאת בלב פארק הכרמל, דרומית לקיבוץ בית אורן.12

43

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

משטרה, שירותי הכבאות ומד"א - ובהמשך את פינוי האסירים מביתהסוהר דמון ואת פינוי התושבים מיישובים שהוחלט לפנותם.

44

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

במהלך האירוע, ובהתאם להתפתחותו, מונו מפקדים לניהולו..3 בתחקיר המשטרה שנערך לאחר אירוע השריפה פורטו המועדים של העברת האחריות לניהול האירוע בין בעלי התפקידים במשטרה

בשעות קצין11:13-12:00כדלקמן: בידי הייתה האחריות - - בידי מת"ח12:00-12:40מיחידת הסיור של תחנת חיפה; בשעות

ובשעה12:40-13:45חיפה; בשעות חוף; בידי מפקד מרחב - - עברה האחריות לידי מפקד מחוז צפון.13:45

: ף ו ח ב ח מר ד ק פ מ ת ו ל י ע בשעה פ , עם הגעתו של12:40 הוקם חפ"ק מרחבי בצומת דמון;מפקד מרחב חוף לזירת האירוע,

על יד החפ"ק המרחבי הוקמו חפ"קים של כוחות הצלה אחריםומד"א( הכבאות חוף.)שירותי מרחב מפקד קיים לכך בסמוך

, ובמהלכה דווח בין היתר על13הערכת מצב ראשונה בצומת דמון היישובים שהוחלט לפנותם, על דרישות לתגבור כוחות במחוז ועלמפקד החליט המצב הערכת בסיכום בכבישים. מחסומים הצבת בית הסוהר ואת בית אורן לפנות את קיבוץ היתר, בין המרחב,

דמון. כמו כן קבע חלוקת גזרות אחריות בין המפקדים בשטח.קיים מפקד מרחב חוף הערכת מצב נוספת15:05בשעה , ובה14

סיכם כי המשימה העיקרית היא פינוי מהיר של בית הסוהר דמון והיערכות לפינוי ישובים שיש סכנה שהאש תתפשט721דרך כביש

לכיוון שלהם. מפקד המרחב קבע, על בסיס הנחייתו של מפקד המחוז דקות אחדות קודם לכן ברשת הקשר, שעל כוחות הסיוע

לבית הסוהר דמון.721לנסוע מצומת אורן דרך כביש ברשת15:20לאחר הערכת המצב, ולאחר הדיווח שהתקבל בשעה

הקשר מהמסוק המשטרתי על אש המתקרבת לגבעת וולפסון, חברו מפקד מרחב חוף, מפקד המחוז של פקע"ר ודובר מחוז צפון של המשטרה, הנמצאים בצומת דמון, למפקד שירותי הכבאות חיפה

על מנת לוודא721וסיירו ברכב השטח שלו בנסיעה מערבה בכביש חלף רכבו של מפקדבמשוער 15:2715שהמעבר בו אפשרי. בשעה

שירותי כבאות חיפה, על נוסעיו, בסמוך לצומת בית אורן )צומת ודרך הגישה לקיבוץ בית אורן( לכיוון מערב ועל פני721הכבישים

תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ששהו ברכבה של- בסמוך לצומת . לאחר נסיעה קצרהבית אורןתנ"צ תומר ז"ל

מערבה, נוסעי הרכב ובהם מפקד מרחב חוף הבחינו באש בגבעות- מעבר לכביש. באותה עת, לדברי מפקד מרחב שבדרום מזרח מזרחה בנסיעה להגיע המחוז ממפקד הוראה קיבל הוא חוף, לצומת בית אורן לשם הערכת מצב. מפקד שירותי כבאות חיפה

ממד"א,13 חיפה, הכבאות משירותי נציגים השתתפו המצב בהערכת מפקע"ר, מרשות הטבע והגנים ומקק"ל.

בהערכת המצב השתתפו נציגים משירותי הכבאות, ממד"א מרשות החירום14הלאומית, מפקע"ר, מרשות הטבע והגנים, מעיריית חיפה ומעספייא.

לוח הזמנים של האירועים המתוארים בדוח הביקורת מבוסס על מקורות15 שונים שלעתים אינם מסונכרנים ביניהם, ולכן ייתכן שחלק מהזמנים הנקובים בדוח אינם מדויקים ובפועל הם התרחשו דקות אחדות לפני המועד המתואר

בדוח או דקות אחדות אחריו.

45

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

סובב את רכבו ושב על עקבותיו, ובנסיעה מזרחה בדרכם לכיוון , הם נתקלו באש ועשן ניכר ונסעו15:2916צומת בית אורן, בשעה

"במעין אמבטיית אש ממש נסיעה

על פי צילום הכולל ציון שעת הצילום - כפי שאופס בידי הצלם.16

46

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

בתוך האש...". בעת שחלפו באש ובעשן, ראה מפקד מרחב חוף רכב שנסע מולו ושבו נסעו )מערבה( תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ואחריהם רכבו של תנ"צ ליאור בוקר ז"ל. תוךאך הקשר, ברשת להם לקרוא המרחב מפקד ניסה נסיעה כדי לדבריו, בשל בעיות בקשר באזור, לא היה מענה לקריאתו. כמו כן ככל הנראה בשל קשיי הקליטה והדיווח בקשר, לא עלה בידי מפקדליצור קשר עם הקמב"ץ נתקל באש, לאחר שכבר חוף, מרחב

, ולא עם המרד"מ ועם מפקד המחוז17המרחבי ועם מת"ח חיפההאחראי לניהול האירוע.

: ן ו פ צ ז ו ח מ ד ק פ מ ת ו ל י ע בערך11:30 )א( בשעה פ קיבל מפקד המחוז דיווח על שרפה באזור עספייא, ומאוחר יותר גם

בערך יצא ממטה המחוז13:10על פינוי תושבים מהיישוב. בשעה הצפוני בנצרת לביקור מתוכנן במכללת נעורים; במהלך הנסיעהוהסכנה השרפה התפתחות על המרחב ממפקד דיווח קיבל ולחבור הנשקפת לבית הסוהר דמון, והחליט להגיע לצומת דמון להגיע המחוזי האג"ם קצין את הנחה כן כמו המרחב. למפקד

לצומת דמון עם רכב החפ"ק המחוזי. ביום פרוץ השרפה היה רכב חפ"ק המחוז במוסך בשל אי-תקינות;לרכב בבקשה העמקים למרחב פנה צפון מחוז אג"ם של קצין לזירת האירוע בכלי רכב משטרתיים חפ"ק חלופי. בד בבד יצאו נפרדים, מצוידים במכשירי קשר, קצין האג"ם המחוזי, קציני מטה

וסמל מבצעים )סמב"ץ( של המחוז, שנסע עם רכב שלא18נוספים (. קצין האג"ם19היה רכב חפ"ק תקני )להלן - רכב חפ"ק לא תקני

. הסמב"ץ עם רכב13:40המחוזי הגיע סמוך לזירת האירוע בשעה חפ"ק לא תקני, וקציני מטה נוספים חברו לקצין האג"ם המחוזי

לא15:00בשעה אוטובוס הצוערים הם מועד אסון בערך. עד חברו למפקד המחוז. רכב החפ"ק החלופי ממרחב העמקים הגיע

18:20. חפ"ק מחוזי אחוד הוקם בשעה 15:40לצומת אורן בשעה צובר18:25לערך באוניברסיטת חיפה, ובסמוך לו הוקם בשעה

החפ"קים.

בערך בדרכו לצומת דמון נתקל מפקד המחוז14:15בשעה )ב( בסמוך לצומת בית אורן; מפקד המחוז ביחד עם721באש בכביש

משעה 17 שעה 15:34:15 ועד בקשר15:40:51 נשמעה חיפה מת"ח מכוניות שכמה כך על הקטנה[ ]בשוויצריה עצומה שרפה על מודיעה כיבוי; סיוע דחוף של מטוסי וקראה להפנות למקום הימצאותה לכודות,

נרשמה קריאת מפקד מרחב חוף ברשת הקשר לקמב"ץ15:35:04בשעה קרא מפקד מרחב חוף למת"ח חיפה15:37:21אך הוא לא נענה; בשעה

פנה מפקד המרחב למרד"מ וביקש להודיע15:37:41אך לא נענה. בשעה בשעה אליו; ברשת15:39:29לקמב"ץ להתקשר נשמעה מת"ח חיפה

מפקד מרחב חוף דווח על ירידת כוחות15:39:45קוראת לעזרה, ובשעה למקום האירוע.

קמב"ץ המחוז וקצין אגף תכנון ולוגיסטיקה.18 הרכב ששימש כרכב חפ"ק לא תקני היה מסוג "סיטרואן ברלינגו" וקליטת19

התמונות מהמסוק התאפשרה בו לסירוגין בלבד.

47

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

של שב"ס נחשון כביש 20מג"ד את חסם הצפון שבמחוז 721- ברשת כך על ודיווח דמון, הסוהר בית לכיוון אורן בית מצומת

הקשר המשטרתית.דיווח מפקד14:49בשעה , לאחר שהכבאים השתלטו על האש

, מצומת בית אורן והגיע לבית721מחוז צפון בקשר כי נסע בכביש הסוהר דמון. הוא ציין כי "הציר מכיוון הקיבוץ עצמו מכיוון כביש

ארבע לכיוון הכלא פנוי מבחינת השרפה... אני

יחידה המופקדת על ליווי אסירים, התערבות ואבטחה בשב"ס.20

48

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

. מפקד"נמצא כרגע בדמון ואני מפנה למטה לכיוון כביש ארבעשל הפינוי כוחות את להנחות חוף מרחב ממפקד ביקש המחוז

שב"ס לנסוע בכביש זה. בהיותו בבית הסוהר דמון נפגש מפקד המחוז עם נציב שב"ס, עםיעקב זיכרון תחנת מפקד ועם שב"ס של הצפוני המחוז מפקד ולאחר שהמסוק בית הסוהר דמון(, )שמונה לאיש הקשר לפינוי

על אש המתקרבת לגבעת וולפסון,15:20המשטרתי דיווח בשעה בשעה וולפסון. לגבעת ברשת15:30נסע המחוז מפקד הנחה

מצב "הערכת ולקיים אורן בית צומת ליד להתכנס הקשר , ובעקבותיה שרפת האוטובוס721מצומצמת", אך בשל האש בציר הערכת המצב לא יצאה לפועל.

קיים מפקד המחוז כמה התייעצויות14:10-15:25בין השעות )ג( והצלה, קצין אג"ם נציב כבאות עם מפקדים בשטח, לרבות עם צפון של מחוז וסגנו, מפקד נציב שב"ס חיפה, כבאות משירותי זיכרון, מפקד מג"ב שב"ס, קמב"ץ מחוז צפון של שב"ס, מת"ח צפון, קב"ט המועצה האזורית חוף הכרמל, וקיבל מהם עדכונים

בשעה דעת: והצלה14:10וחוות כבאות נציב עם בהתייעצות , יש שלדעתם המחוז למפקד נמסר הכבאות, משירותי ומפקדים לכיוון צומת דמון ואוניברסיטת חיפה )בציר לפנות את האסירים

, בהתייעצות עם קצין אג"ם של15:00(; סמוך לפני השעה 672חיפה כבאות את21שירותי לפנות יש לדעתו כי לו מסר הלה ,

מצומת721האסירים לכיוון צומת דמון ולהשאיר סגור את כביש אורן עד לצומת בית אורן. לא נמצאו דיווחים על כך ברשת הקשר

של המשטרה.

עה ו התנ י ר י צ על טה י של ו דע מי מתוך כלל החומר שעמד בפני משרד מבקר המדינה, תוך שימת דגש על הדיווחים שנשמעו ברשת הקשר המשטרתית, ניתן לקבוע את מצב התפשטות האש בצירים במהלך השעות הראשונות של אירוע

השרפה כדלהלן:- נשמעו721לגבי כביש . 1 דמון לבית הסוהר - מצומת אורן

בשעות המשטרה של הקשר הודעות14:00-15:31ברשת , מגורמים שונים, המתריעות על התפשטות האש ממזרח למערב;

לבית14:15-14:49בשעות אורן בית צומת בין הכביש קטע הסוהר דמון היה חסום לתנועה בשל אש על הכביש; לגבי כביש זה - בקטע מבית הסוהר דמון לצומת דמון - מכיוון מערב למזרח -

לא הייתה אש, הכבאים הגנו עליו וכוחות ההצלה14:22משעה עשו בו שימוש.

בשעה 21 לצוותי הכיבוי15:00 שירותי הכבאות חיפה בערך הורה מפקד שעבדו בצומת בית אורן לא לאפשר לאף רכב לרדת למטה, מערבה, לכיוון

צומת אורן.

49

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

מצומת דמון לחיפה לא נרשמו, בשעות 672לגבי כביש 14:20-., דיווחים על סיכוני אש, אך הציר היה עמוס מאוד15:15 היה סגור,12:00-14:00 מעספייא לצומת דמון בשעות 672כביש

אך לאחר מכן נפתח לכוחות ההצלה ולא נרשמו דיווחים על סיכוניאש או על עומסי תנועה בציר זה.

50

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

- לאחר פינוי האוניברסיטה היה עמוס בכלי רכב, והוא705כביש .15:25נפתח לתנועה בשעה

ולצומת דמון672 דרך העיר נשר לכביש 752 - מכביש 7212כביש - היה פתוח לכוחות ההצלה אך נסגר לסירוגין לתנועת כלי רכב אזרחיים על מנת לאפשר הגעת כוחות החילוץ וההצלה; הכביש לא

עובר דרך האוניברסיטה והעיר חיפה אך הוא צר ומפותל.המחוז14:10בשעה .2 למפקד והצלה כבאות נציב מסר ,

לכיוון אוניברסיטת חיפה )בציר יש לפנות את האסירים שלדעתו דיווח מפקד שירותי הכבאות חיפה למפקדי14:30(; בשעה 672

המשטרה ולמפקדי שב"ס, שהיו מכונסים ברחבה על יד בית הסוהר מזרחה - מכיוון בית הסוהר דמון לצומת דמון721דמון, כי כביש

וכי כוחות משירותי הכבאות מגנים על ולאוניברסיטת חיפה פנוי, , מכיוון בית הסוהר דמון721הציר מפני האש. לגבי קטע מכביש

מערבה לכיוון צומת בית אורן וצומת אורן, הודיע מפקד שירותיבידיו תמונת מצב באשר לסיכוני האש על כי "אין כבאות חיפה הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזים מאמץ לאבטח את הקטע של ציר

לכוחות721 מילוט כציר האוניברסיטה לכיוון ]מזרחה[ מהכלא , בהתייעצות עם קצין אג"ם של15:00החירום; סמוך לפני השעה

שירותי כבאות חיפה, הלה מסר למפקד המחוז כי לדעתו יש לפנותכביש את סגור ולהשאיר דמון צומת לכיוון האסירים 721את

בערך הורה מפקד15:00מצומת אורן עד לצומת בית אורן; בשעה שירותי הכבאות חיפה לצוותים שעבדו בצומת בית אורן לא לאפשר

לאף רכב לרדת למטה, מערבה, לכיוון צומת אורן. ואילך הייתה קיימת אפשרות להגעת14:22יוצא, אפוא, שמשעה

בכביש בנסיעה דמון בית הסוהר ולפינוי וההצלה החילוץ כוחות מזרחה, מכיוון בית הסוהר דמון - לכיוון צומת דמון; זאת כציר721

חלופי לקטע המערבי של כביש זה שבין בית הסוהר דמון לכיוון מערב - צומת בית אורן ומטה, ציר שנפתח ונסגר לסירוגין בשעות אלה עקב סיכוני אש. כלומר - עולה כי החל משעה זו התעצמו

כביש של המערבי בחלקו האש בית721סיכוני שבין בקטע - לפיכך ולמטה. אורן צומת לכיוון - מערב לכיוון - דמון הסוהר

מזרחה721 המליצו שירותי הכבאות לנסוע בכביש 14:10משעה לכיוון צומת דמון כציר פינוי של אסירי בית הסוהר דמון.

אסון אוטובוס הצועריםנציבות דמון, החליטה הסוהר בית לפנות את בעקבות ההחלטה

להזעיק כוחות תגבור ברמה הארצית לסיוע12:48שב"ס בשעה

51

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

של22בפינוי בית הסוהר והפעילה לצורך כך גם את לבנת הסיוע . אוטובוס ובו צוערי קורס קצינים של שב"ס יצא בשעה23בי"ס ניר

גונדר13:30 סגן הקורס, מפקד שברמלה. ניר מבי"ס בערך )סג"ד( אמנון

מסגרות22 חמש הסוהר בתי בשירות נבנו סדר בהפרות טיפול לצורך לוחמים בכל100המוגדרות "לבנות סיוע" - שלוש מיחידת "נחשון" המונות

לבנה; לבנה אחת מיחידות "דרור" ו"מצדה" ולבנה אחת מבית הספר הארצילקצינים וסוהרים, שסווגו על פי רמת כשירותן.

בית הספר הארצי לקצינים וסוהרים שנמצא ברמלה.23

52

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

ובשעה ניר ברכב השירות הצמוד שלו יצא מבי"ס 15:10יהבי, בערך הגיע למחסום המשטרתי בצומת אורן. מפקד הקורס הסבירוהצוערים הנוסעים באוטובוס שבעקבותיו לשוטר במחסום שהוא דמון, סוהר מבית האסירים לפינוי לסייע ומיועדים משב"ס הם

הגיע אוטובוס15:17והקצין במקום אפשר לרכבו לעבור. בשעה לאוטובוס נתנו המחסום ושוטרי אורן בצומת למחסום הצוערים

להמשיך בנסיעתו. )זמן משוער( הגיע אוטובוס הצוערים לעיקול הדרך15:30בשעה

לפני צומת בית אורן; בד בבד מת"ח חיפה וראש משרד תנועה שלירדו בכלי רכב נפרדים ואחריהם קצין אג"ם מחוזי, תחנת חיפה

לכיוון מערב. בדרכם הם חלפו721מכיוון צומת בית אורן בכביש על פני מחסום שהציבו שירותי הכבאות בצומת בית אורן לחסימת

כביש על מערבה מסירותם721התנועה נוכח כי לשער יש - לביצוע המשימה לא שעו קציני המשטרה לחסימה שהציב מפקד

צוות הכבאות במקום - וחלפו בסמוך לאש שבצדי הכביש.או קצין אג"ם15:30-15:31בשעה חיפה )זמן משוער( מת"ח

מחוזי )או שניהם( לאחר שכבר חלפו בסמוך לאש ממזרח, פגשו את האוטובוס בדרכו מזרחה, חסמו אותו והנחו אותו לסוב לאחור ולחזור על עקבותיו לכיוון צומת אורן. האוטובוס סב לאחור והתחיל

מטר. שם נתקל באש מולו100-150בנסיעה כלפי מטה לאורך כ-התחיל האוטובוס הכביש. לאורך במהירות והתפשטה שהגיעה

100לנסוע לאחור, בהילוך אחורי - בכיוון העלייה והצליח לעלות כ- 15:40 מטר, אך שם נתקל שוב, באש ממזרח ונעצר, בשעה 150-

במשוער, כשהוא לכוד באש מכל עבריו. אוטובוס הצוערים וכלי הרכב של מת"ח חיפה וקצין האג"ם המחוזי

.24וכבאית משירותי הכבאות עפולה על יושביהם נלכדו במלכודת אשאיש - 44באסון השרפה נספו אנשי שב"ס, שלושה שוטרים,37

שלושה האוטובוס(. )נהג ואזרח אש( )צופה נער כבאים, שני מהאוטובוס. לצאת הצליחו הצוערים אוטובוס מנוסעי צוערים אורי ז"ל חייט דני עפולה הכבאות משירותי הכבאים ביציאתם, ז"ל התיזו עליהם מים, על מנת והנער אלעד ריבן ז"ל סמנדייב לצננם מהחום. אזרח אסף אותם ברכבו, והם הצליחו להימלט אתו

יחד.

כשלים ותובנות באשר לתפקוד המשטרה משרד מבקר המדינה בדק את סדרי הפיקוד והשליטה של המשטרהונהליה, המשטרה פקודות יסוד על זאת לשרפה. הראשון ביום ובהתחשב בהמלצות ועדות בדיקה שהוזכרו לעיל, בלקחי המשטרה

למקום נקלעו גם שני כלי רכב אזרחיים שהצליחו להימלט בנסיעה מזרחה,24לכיוון צומת בית אורן.

53

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

לבחינת תרגיל סיכום ובלקחי בעבר, בשרפות טיפולה מאופן היערכות של מחוז צפון לאסון המוני.

54

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

השרפה ע ו ר באי ת ו ח ו הכ על טה י של ו ד קו פיניהול אירועים רחבי היקף שבהם משתתפים כוחות סיוע כאמור, מקומיות, רשויות צה"ל, מד"א, והצלה, כבאות שירותי - רבים משרדי ממשלה - מחייב, ריכוז מידע מגורמים רבים הנוטלים חלק בטיפול באירוע, הערכת מידע וניתובו למקבלי ההחלטות וליחידות המטפלות, פיקוח על התנועה בדרכים, הסדרתה, ובמידת הצורך הכוונתה לצירים חלופיים ועוד. פיקוד ושליטה על זירת אירוע עם ריבוי כוחות הצלה מחייבים הבנת תמונת מצב ותכנון הפעילות של כל אחד מהגופים בתחום אחריותו. לביצוע פעולות אלה יש להפעיל את מרכזי השליטה - משל"ט וחפ"ק; תפקידם, בין היתר, לרכז את כל המידע מהשטח, לגבש תמונת מצב עדכנית ומהימנה, להפיץולוודא ביצועם. על סמך תמונת ופקודות של המפקדים הוראות מצב שמגבשים מרכזי השליטה על המפקדים לקיים הערכות מצב,

לקבל החלטות ולהפיצם לכוחות בשטח.

המרחב ברמת ע ו ר האי ל הו י נ: י ב ח מר ה ק " פ ח ה ש ו י נציגיםא זומנו לא לחפ"ק המרחבי

הרשויות ומארבע משב"ס - לאירוע הרלוונטיים חוץ מגורמי המקומיות הגובלות בפארק הכרמל, שהשרפה התפשטה לתחומיהן,

מבתיהם פונו מתושביהן חלק . 25ואשר אי-השתתפותו של נציג שב"ס בחפ"ק המרחבי גרם, בין היתר, לכך שמידע שהיה בידי שב"ס לא הועבר לידיעת המשטרה; היעדרם שלבהעברת לקושי גרם המרחבי בחפ"ק המקומיות הרשויות נציגי

לחפ"ק המרחבי26בקשות ממרכזי ההפעלה של הרשויות המקומיות וההנחיות שנתן החפ"ק לא הגיעו באופן סדור למרכזי ההפעלה של

.27הרשויות המקומיותב מצ ת נ ו מ ת ש ו ב י הרישום ביומני המבצעים היה חלקי ביותר: ג

- לא נרשמו בו דיווחים על חלק מסבבי הפינוי של בית הסוהר דמוןגודל הכוחות הנחוץ ישירה על סדר נתונים שיש להם השלכה - לסיוע לפינוי בית הסוהר. כמו כן חפ"ק המרחב לא עקב באופן שוטף אחר שידורי המסוק, לא ניתח את התמונות ששידר, ולא גיבשבכבישים הנסיעה בטיחות ועל האש התקדמות על מצב תמונת

בפרט.721בכלל והסכנה בכביש : ב צ מ ת ו כ ר ע ה ע ו צ י הכבאותב שירותי נציג שמסר המידע

בהערכות המצב היה מידע נקודתי בדבר הסכנות המידיות, שהיווהמועצה25 הכרמל חוף האזורית המועצה הכרמל, וטירת חיפה עיריות

המקומית עספייא. מרכז ההפעלה של הרשות המקומית הוא המקום שבו פועל מטה החירום26

של הרשות וממנו היא מנהלת את ענייניה בעתות חירום. בעניין זה ראו בפרק "היערכותן של הרשויות המקומיות לשרפות ותפקודן27

בכרמל", השרפה בעת .454עמ'

55

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

נכונות לדקות שלפני מועד הערכת המצב ובסמוך למועד זה, אולם נציג שירותי הכבאות לא עדכן את מפקד מרחב חוף בניתוח מגמותעל המשפיעים גורמים על המבוסס ניתוח - האש התפשטות התפשטותה, כגון: מהירותה וכיוונה של הרוח וכן המבנה הטופוגרפי

. 28של האזור

זה ראו בפרק "היערכות מערך הכבאות וההצלה לאירועי חירום28 בעניין ופעילותו ביום פרוץ השרפה ".

56

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

יוצא אפוא שהערכות המצב התמקדו במצב הנוכחי ששרר באותהולא היה בהן כדי לתרום - - סמוך למועד שבו הן התקיימו עת מעבר האש סיכוני על וללמדו ממשית תרומה האירוע למפקד

לטווח המידי או הקצר.

ז ו המח ברמת ע ו ר האי ל הו י נ קציני המטה ממחוז צפון, עם רכב החפ"ק הלא תקני, חברו לקצין

; לפיכך בשעות הראשונות15:00האג"ם המחוזי רק סמוך לשעה ובעת שהתרחש לפנותם, והתושבים שהוחלט האסירים פינוי של אסון אוטובוס הצוערים הם עדיין לא חברו למפקד מחוז צפון, ולא סייעו לו בניהול האירוע. יתר על כן, למרות התפתחותה המהירה של השרפה בכרמל לכלל אירוע רחב היקף, מפקד מחוז הצפון לא הורה להקים צובר חפ"קים; חפ"ק מחוזי אחוד הוקם רק בשעה

18:25 בערך באוניברסיטת חיפה, ובסמוך לו הוקם בשעה 18:20צובר החפ"קים.

: ב מצ ת נ ו מ ת ש ו ב י סמב"ץ המחוז לא ניהל יומן מבצעים, לאג רשם את הדיווחים שהתקבלו בו ואת ההנחיות של מפקד האירוע, לא הפיצם לגורמים המתאימים ולא גיבש תמונת מצב. גם בעלי התפקידים מיחידת המבצעים של המחוז שהאזינו לרשת הקשר בכלי

הרכב שלהם לא גיבשו תמונת מצב. ברשת הקשר המשטרתית נשמעו דיווחים המתריעים על התפשטותאת ריכז לא המחוז משל"ט זאת, עם למערב. ממזרח האש השפעת על מצב תמונת לכלל הקשר ברשת ששודרו הדיווחים התפשטות האש, על זמינות ובטיחות צירי ההגעה והפינוי של ביתהנסיעה בטיחות בנושא מצב חיתוכי העביר ולא דמון, הסוהר פתיחה בעניין החלטות סדורה בצורה בו נשקלו לא בכבישים. וסגירה של צירי תנועה - ובכלל זה בדבר צירים חלופיים; הוא לא הפיץ הנחיות ברורות בנוגע לצירי התנועה ולא היו בידיו תשובות לשאלות שהפנו אליהם הכוחות שהשתתפו באירוע. המשל"ט לאדיווחים התקבלו וכאשר הרלוונטי, המידע כל שהתקבל וידא

סותרים הוא לא עשה בירור בנושא. משל"ט המחוז לא עקב אחר שידורי המסוק, ולא דרש משירותי הכבאות תחזיות על סיכוני האש, כיווני התפשטותה והשליטה בה, על הנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, ועל השפעת מזג האוויר

עליהם אף שמדובר במידע חיוני. המלצות של שירותי הכבאות למפקדי המשטרה לפנות את האסירים

הקשר721בכביש ברשת דווחו לא דמון צומת לכיוון מזרחה המשטרתית, וממילא מרכזי השליטה לא היו יכולים לעבד מידע זה

לצורך גיבוש תמונת מצב.

57

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

יוצא, אפוא, שלרשות מפקד מחוז צפון, כמפקד האירוע, לא עמדו אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים - משל"ט וחפ"ק - שיאפשרו לו לקבליוזכר כי כבר בעקבות מהם תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע. אירועי שרפה קודמים, הצביעו התחקירים המשטרתיים על ליקויים,מחוזי חפ"ק אי-הקמת זה ובכלל הצפון, במחוז אירעו שחלקם

אחוד ותפקוד לקוי של המשל"ט המחוזי.: ב צ מ ת כ ר ע ה ע ו צ י מפקד מחוז צפון וקציני מטה המחוז נעוב

על הקשר ברשת מדווחים שהם תוך ברכבו, אחד כל בשטח, המתרחש; ממועד נטילת האחריות על

58

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

ועד שהתרחש אסון אוטובוס הצוערים13:45ניהול האירוע, בשעה , מפקד מחוז צפון לא כינס את קציני המטה שלו על15:40בשעה

מנת לקבל מהם ומנציגי כוחות העזר שהשתתפו באירוע עדכוניםולקבל לגבש תמונת מצב משלהם, לבצע הערכת מצב סדורים, בשעה אמנם בשטח. לכוחות ולהפיצם לכך, בהתאם החלטות

הנחה מפקד מחוז צפון ברשת הקשר להתכנס ליד צומת15:30 ולקיים "הערכת מצב מצומצמת", אך בשל סיכוני בית אורן כדי

האש ושרפת אוטובוס הצוערים הערכת המצב לא יצאה לפועל.ציר של לאורכו סייר המחוז לגבעת721מפקד הגישה ובדרך ,

וולפסון, בהתאם לדיווחים שהועברו ברשת הקשר והתרשם בעצמוהשעות בין השונים. האש מפקד14:10-15:25ממוקדי קיים

המחוז כמה התייעצויות עם מפקדים בשטח, לרבות עם נציב שב"ס,חיפה, כבאות משירותי אג"ם וקצין חיפה כבאות שירותי מפקד וקיבל מהם עדכונים וחוות דעת. בהתייעצויות אלה המליצו שירותי הכבאות לפנות את האסירים מבית הסוהר דמון לכיוון צומת דמון,

מצומת721ומשם דרך כביש האוניברסיטה, ולהשאיר את כביש בית אורן לצומת אורן סגור. על אף זאת, ולמרות שדווח למפקד

לכביש הסכנה התגברות על האש721המחוז התפשטות עקב 721לכביש הוא לא הורה בשום שלב למנוע את הכניסה לכביש

.672מצומת אורן ולהפנות את כוחות הסיוע לנסוע בכביש

מכל האמור לעיל עולה שמרכזי השליטה לא ביצעו חלקים ניכרים מעבודת המטה הנדרשת המצופה מהם לטיפול באירוע לפי נוהלי המשטרה: הם לא שאבו מידע מהכוחות בשטח, לא גיבשו תמונת מצב על התפשטות האש, על סדר הכוחות והאמצעים המעורבים באירוע ועל מצב צירי התנועה; לא עשו שימוש בתמונות ששידרהעבירו לא הם זו. מצב תמונת הכנת לשם המשטרתי המסוק למפקדים בשטח מידע עדכני, סדור ומהימן על המתרחש, ובכלל זהועל התפשטות האש; הסיוע כוחות כלל תנועת תמונת מצב על מידע חשוב שכבר הועבר ברשת הקשר בשיחות בין מפקדים, ובכלל זה מידע על סגירה ופתיחה של צירי תנועה, לא טופל בידי החפ"קולא עובד לכדי תמונת מצב עדכנית ושלמה לצורך או המשל"ט ביצוע הערכות מצב וקבלת החלטות של המפקדים;והמלצות של שירותי הכבאות למפקדי המשטרה באשר לצירי התנועה שבהם יש לנסוע לא דווחו ברשת הקשר המשטרתית על מנת שמרכזי השליטהלרשות עמדו לא לפיכך עדכנית. מצב תמונת בסיסם על יגבשו

מפקדי המשטרה אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים לניהול האירוע. מפקד המחוז סייר בשטח אך בשעות הראשונות של פינוי האסירים ותושבי האזור ועד שהתרחש אסון אוטובוס הצוערים הוא לא קיים

59

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

הערכות מצב סדורות. אמנם במהלך סיורו של מפקד המחוז בשטח הוא פגש מפקדים בכירים של שירותי הכבאות ושב"ס, קיים עמםדווחו והמלצות, אך אלה לא חוות דעת וקיבל מהם התייעצויות למפקדים להנחיות תורגמו לא בשטח, ולמפקדים הקשר ברשת ולכוחות בשטח ולא היוו תשתית לעבודת מטה סדורה כפי שהיא

אמורה להתבצע בהערכת מצב.

60

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

רת תקשו י ר תד הקצאת בשעות הראשונות של האירוע התעוררו בעיות טכניות בקשר,.1

בעיות שהיו ידועות למשטרה מזה שנים, והדבר פגע בתקשורת ביןבעלי תפקידים שהשתתפו בניהול האירוע.

המשטרה.2 לכוחות האירוע במהלך העביר המחוזי המשל"ט בהם. להשתמש התקשורת שעליהם לתדרי בנוגע שונות הנחיות באירוע, שהשתתפו הכוחות השתמשו ההנחיות, ולמרות בפועל, מפקדים וכלל הכוחות, בתדר שאמור היה לשמש את כלל הכוחות,- לא הופעלו. לפיכך נוצר עומס על והתדרים שיועדו למפקדים רשת הקשר ובהזדמנויות רבות נבצר מבעלי תפקידים בכירים לדבר

בקשר. - לאחר18:25רשת "מציל" הופעלה באיחור - רק החל משעה .3

פתיחת צובר החפ"קים בחניון האוניברסיטה. יוצא אפוא שבשעות הקריטיות של האירוע שבהן נדרש תיאום פעילות כוחות העזר, לאוההצלה, החירום לגופי מידע להעברת משותפת רשת הייתה ולקבלת נתונים מהם, דבר שהיה בו כדי לסייע בהכנת תמונת מצב.

אחריות מפקדי המשטרה במסגרת האירוע תפקודם של מפקדים אינו נבחן רק בעת שגרה אלא גם - ואוליחריגים. אירועים שמתרחשים ובעת חירום בעתות - שאת ביתר מפקדי המשטרה שניהלו את אירוע השרפה בכרמל פעלו במהלכו בתנאי סיכון תוך גילוי אומץ לב אישי רב בניסיון להציל חיים ורכוש. עם זאת ביקורת משרד מבקר המדינה שעסקה בתפקוד המשטרה ביומה הראשון של השרפה העלתה ליקויים בתפקודם של מפקדילנוהלי ביחס נמצאו הליקויים האירוע. את שניהלו המשטרה העבודה של המשטרה עצמה ואין בקביעתם משום נקיטת עמדה

באשר לשיקול הדעת ולתבונת הפיקוד. בפקודות המשטרה ובנהליה נקבעו הוראות ברורות ומפורשות.1

בכל הנוגע לפיקוד ושליטה ולהפעלת מרכזי שליטה בעתות שגרהובעתות חירום.

וועדה משטרתית פנימית עמדו כבר בעבר על.2 ועדה ציבורית כוחות על ושליטה לפיקוד הנוגע בכל המפקד של אחריותו

באירועים.התייחסה ועדת חקירה ממלכתית )ועדת אור(,2003בשנת )א(

בין היתר, לתפקודו של מפקד המחוז הצפוני של המשטרה דאז,אוקטובר אירועי הערבי2000בעת במגזר כי29 קבעה הוועדה .

מפקד מחוז אמור לקבל מידע עדכני ומפורט על המתרחש בתחומי דוח של "ועדת החקירה הממלכתית לבירור ההתנגשויות בין כוחות הביטחון29

.2003", ספטמבר 2000לבין אזרחים ישראליים באוקטובר

61

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

המחוז שלו, ואם מידע כזה אינו זורם אליו - הוא חייב לדרוש אותו. זאת כדי שיוכל לקבל את ההחלטות הנכונות על פי תמונת המצב ולהעביר בהתאם לכך הנחיות ופקודות לכוחות הכפופים לו. ועדת אור ציינה כי מפקד המחוז הצפוני דאז לא נתן את דעתו לצורך לקבל מידע עדכני, על המתרחש במחוז שבאחריותו, ולא הפעיל חפ"ק נייד בצמוד אליו, כמתחייב. בשל כך "נפגעה יכולתו לנהל את

פעילות

62

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

מסקנת המחוז". בתחומי שהתרחשו הרבים באירועים המשטרה הוועדה הייתה כי "מכלול העובדות שהוכחו מצביע על כשל מהותי

במילוי תפקידו" של מפקד המחוז דאז.מפכ"ל2007באוקטובר )ב( מינה פקיעין אירועי בעקבות ,

המשטרה דאז, רב-ניצב דודי כהן, ועדה לבדיקת פעילות המשטרה (. במועד30באירועי חירום )להלן - הוועדה לבדיקת אירועי פקיעין

לחפ"ק ועם הגעתו ניצב שמעון קורן מפקד מחוז צפון היה זה המרחבי העביר לו מפקד המרחב את הפיקוד על המבצע.

ועדת הבדיקה קבעה שמפקד מחוז צפון לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו, בין היתר, כיוון שלא הייתה בידו תמונת מצב מלאה על המתרחש. הוועדה גם התייחסה לכך ש"בין המפקדים קיים פערממפקד הפיקוד ושהעברת במבצע" האחריות חלוקת בתפישת

המרחב למפקד המחוז "לא בוצעה באופן פורמלי, גלוי וסדור".ותרגיל.3 שרפה אירועי בעקבות שנעשו משטרתיים תחקירים

על הצביעו המוני אסון לאירוע הצפון מחוז מוכנות לבדיקת ליקויים, לעתים חוזרים, בכל הקשור לפיקוד ושליטה על אירועים:אי-ביצוע חפ"קים, צובר אי-הקמת מחוזי, חפ"ק אי-הפעלת הערכות מצב מסודרות, תפקוד לקוי של מרכז הדיווח והשליטה שלכוחות בין ואי-הפעלת רשת "מציל" המשמשת לקשר מחוז צפון של צפון למחוז שנגעו רק לא אלה מליקויים חלק ההצלה.

המשטרה אלא למעשה חזרו ונשנו בעת השרפה בכרמל. על פי נוהלי המשטרה בעניין הפיקוד והשליטה והפעלת מרכזי.4

המשטרה ולקחי לעיל שהוזכרו הוועדות ממצאי ולנוכח שליטה, סוגיית מתחקירים שערכה בעבר, בחן משרד מבקר המדינה את אחריותם של מפקדי המשטרה לליקויים הנוגעים לתפקוד המשטרה

בשרפה בכרמל. הבדיקה העלתה כי מפקד מחוז צפון של המשטרה שהיה אחראי לניהול האירוע פעל שלא לפי הפקודות והנהלים הנוגעים להפעלתובירור ועדות בדיקה יישם את ההמלצות של לא מרכזי שליטה, שהמשטרה הלקחים את הטמיע ולא זה, בעניין בעבר שעסקו

הפיקה מאירועים דומים ומתרגיל היערכות שנערך בעבר.

ן ו שמע צב י נ , המשטרה של ן ו הצפ ז ו מח מפקד ן ר קו

ניצב שמעון קורן כיהן בתפקיד מפקד המחוז הצפוני של המשטרה,שנת בפברואר 2007מאמצע מהמשטרה ופרש מפקד2011 .

ישירה וכן באחריות נושא באחריות כוללת לנעשה במחוז המחוז לפיקוד ולשליטה על אירוע השרפה בתחום המחוז שלו, ובכלל זה

".30.10.07 דוח "ועדה בודקת לאירועי פקיעין 30

63

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

לו את תמונת על הפעלתם של מרכזי השליטה האמורים לספק המצב שעליה יתבססו החלטותיו.

בערך דיווח על שרפה באזור11:30מפקד מחוז צפון קיבל בשעה עספייא, ומאוחר יותר דיווח נוסף על פינוי חלק מהתושבים באזור.

בעקבות זאת הורה למפקד מרחב

64

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

חוף לעדכן אותו באופן ישיר בהתפתחויות ולאחר הערכת המצבקיבל עדכון על פרטיה.12:40שקיים מפקד מרחב חוף בשעה

לנוכח הדיווחים שקיבל ממפקד מרחב חוף על התפתחות השרפהלמפקד לחבור החליט דמון הסוהר לבית הנשקפת הסכנה ועל האירוע לזירת הגעתו ממועד מחוזי. חפ"ק להקמת חוף מרחב

בערך( היה מפקד המחוז מפקד האירוע.14:00)בשעה השרפה בכרמל התפתחה, תוך שעות אחדות, לאירוע רחב היקף בדרג מחוזי ובעל מאפיינים של אסון המוני, ובמהלכן פונו ישוביםכלפי וגברו הלכו וסיכוני האש נוצר עומס על הכבישים אחדים,

.721כביש : ב מצ ת נ ו מ ת ש ו ב י ג ו ה ט י ל ש י ז כ ר מ ת ל ע מפקד הפ

בעלי בליווי לעתים בשטח ונע האירוע לאזור נסע צפון מחוז ולפי האירועים להתרחשות בהתאם הכבאות, משירותי תפקידים התפתחות האש בשטח. למרות כל האירועים הללו שנמשכו על פני שעות ולמרות היותו מפקד האירוע, לא וידא מפקד המחוז שמרכזיממשל"ט דרש לא האירוע, ממאפייני כמתחייב יפעלו השליטה ולא הורה על ומקציני המטה לקבל תמונת מצב עדכנית המחוז

הקמת צובר חפ"קים כמתחייב מחומרת האירוע והיקפו. ברשת הקשר המשטרתית נשמעו דיווחים המתריעים על התפשטות האש ממזרח למערב. ואולם מרכזי השליטה לא ריכזו את הדיווחים ששודרו ברשת הקשר, לרבות את שידורי המסוק ולא גיבשו תמונת מצב בנושא בטיחות הנסיעה בכבישי הפינוי וההגעה לבית הסוהרהחלטות סדורה בצורה בהם נשקלו לא בהם. והעומסים דמון, צירים בדבר זה ובכלל - תנועה צירי של וסגירה בעניין פתיחה ומהימן עדכני מידע העבירו לא שהם לציין ולמותר חלופיים. - דרשו ממרכזי השליטה לא האירוע. המפקדים מצדם למפקדי

משל"ט המחוז וחפ"ק המרחב - לגבש תמונת מצב כאמור. משל"ט המחוז לא עקב אחר שידורי המסוק, ולא דרש משירותי הכבאות תחזיות על סיכוני האש, כיווני התפשטותה והשליטה בה, על הנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, ועל השפעת מזג האוויר

על התפשטות השרפה וכיווניה אף שמדובר במידע חיוני. המלצות של שירותי הכבאות למפקדי המשטרה לפנות את האסירים

דווקא מזרחה לכיוון צומת דמון ולא מערבה לכיוון בית721בכביש אורן לא דווחו ברשת הקשר המשטרתית, וממילא מרכזי השליטה

לא היו יכולים לעבד מידע זה לצורך גיבוש תמונת מצב. מניתוח המידע המצטבר שעשה משרד מבקר המדינה על מצב צירי התנועה - מהיבטים של עומס תנועה וסיכוני האש - עולה שמשעה

ואילך הייתה קיימת אפשרות להגעת כוחות החילוץ וההצלה14:22מזרחה, מכיוון בית721ולפינוי בית הסוהר דמון בנסיעה בכביש

סוהר דמון - לכיוון צומת דמון; זאת כציר חלופי לקטע המערבי של , שבין בית הסוהר דמון לכיוון מערב - צומת בית אורן721כביש

65

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

ומטה - ציר שבשעות אלה נפתח ונסגר לסירוגין עקב סיכוני אש. בדזו בערך התעצמו סיכוני האש על קטע בבד עולה שהחל בשעה

,4 מבית הסוהר דמון מערבה, לכיוון צומת אורן וכביש 721כביש עקב משטר הרוחות ולנוכח כיווני התפשטות האש. ואולם

66

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

כאמור משל"ט המחוז לא ריכז ולא ניתח את המידע שדווח ברשתמצב תמונת גיבש ולא בשטח מהכוחות מידע שאב לא הקשר,

לצורך קבלת החלטות מפקדים. לרשות מפקד מחוז צפון, כמפקד האירוע, לא עמדו אפוא אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים - משל"ט וחפ"ק - שיאפשרו לו לקבל מהםהיה בידיו בסיס לניהול האירוע. לפיכך לא תמונת מצב עדכנית סדור לקבלת החלטות, ובכלל זה בנוגע לדרכי גישה חלופיות לביתהאש בסיכוני בהתחשב ממנו, האסירים ולפינוי דמון הסוהר יכולת נפגעה בכך האמורות. הגישה בדרכי התנועה ובעומסי הפיקוד והשליטה על הכוחות הפועלים בשטח והיכולת לטפל באופן

מיטבי באירועים בהתאם לנסיבות המשתנות. בהיעדר כלי שליטה אלה, מקורות המידע שעמדו לרשות מפקד המחוז היו התרשמות אישית ממראה עיניו, פגישות ושיחות עם בעליהכבאות משירותי ובכללם נסיעתו, במסלול שפגש תפקידים ומשב"ס, האזנה והעברת רשמים ברשת הקשר. אלה אינם יכוליםואינם שליטה מרכזי של סדורה מטה לעבודת תחליף לשמש וכיווני מאפשרים ראייה אזורית מערכתית רחבה על סיכוני האש

- מצומת721התפשטותה ועל האיום הגובר והולך שנשקף לכביש בית אורן מערבה, בגין האש.

: ז ו ח מ ה מת ר ב ב צ מ ת ו כ ר ע ה ע ו צ י הערכת מצב היא,ב כאמור, הליך סדור של קבלת החלטות המתבסס על דרכי פעולה

אפשריות בהתאם לתמונת המצב הנוצרת במרכזי השליטה. כפי שתואר בדוח ביקורת זה מפקד המחוז סייר לאורכו של ציר

לדיווחים שהועברו721 וולפסון, בהתאם לגבעת הגישה ובדרך , ברשת הקשר והתרשם בעצמו ממוקדי האש השונים. בין השעות

קיים מפקד המחוז כמה התייעצויות עם מפקדים14:10-15:25 בשטח, לרבות עם נציב שב"ס, מפקד שירותי כבאות חיפה וקציןדעת. וחוות עדכונים מהם וקיבל חיפה, כבאות משירותי אג"ם האסירים את לפנות הכבאות שירותי המליצו אלה בהתייעצויות - לכיוון צומת דמון, ומשם דרך כביש מבית הסוהר דמון מזרחה

מצומת בית אורן מערבה721האוניברסיטה, ולהשאיר את כביש לכיוון צומת אורן סגור.

במפגשים של מפקד המחוז עם בעלי תפקידים שונים, שבמהלכםגם מה כאמור, סדור הליך התקיים לא שיחות, איתם קיים שההחלטות שהתקבלו בחלק משיחות אלה לא הופצו ברשת הקשרולפיכך המבצעים, ביומני תועדו לא ואף את וידאו השליטה מרכזי ואם בהן סוכם מה לדעת אי-אפשר

ביצוען. חשוב לא פחות - ממועד נטילת האחריות לניהול האירוע בשעה

בערך, ועד אסון אוטובוס הצוערים בשעה 14:00 , מפקד15:40 מחוז צפון וקציני המטה שלו לא התכנסו על מנת לקבל עדכונים

67

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

סדורים מנציגי כוחות העזר שהשתתפו באירוע, לגבש תמונת מצב משלהם, לבצע הערכת מצב ולקבל החלטות בהתאם לכך. אמנם

, הנחה מפקד מחוז צפון ברשת הקשר שיש להתכנס15:30בשעה ליד צומת בית אורן כדי לקיים "הערכת מצב מצומצמת", אך בשל

ובהמשך אסון721פיצול מפקדים, התפשטות האש לשני צדי כביש האוטובוס, הערכת המצב לא יצאה לפועל.

2011בהתאם לבקשתו של מפקד מחוז צפון, התקיימה בספטמבר פגישה בין מבקר המדינה וצוות הביקורת ובין מפקד מחוז צפון ובא

כוחו, ובמסגרתה הוצגה עמדתו של

68

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

באוקטובר הביקורת. לממצאי בנוגע צפון מחוז 2011מפקד העביר מפקד מחוז הצפון, ניצב שמעון קורן, באמצעות בא כוחו,

בפברואר הביקורת. דוח לטיוטת התייחסותו העביר2012את משרד מבקר המדינה נוסח "כמעט סופי" של דוח הביקורת לניצב

שמעון קורן וקיבל את התייחסותו עליו. בתשובותיו למשרד מבקר המדינה מסר מפקד מחוז צפון כי משלא עלה בידו לחבור למפקד מרחב חוף להקמת חפ"ק מחוזי אחוד בצומת דמון, בשל האש שחצצה ביניהם, הוא קיים שיח מתמיד עם מפקדי המשטרה אשר דיווחו כל העת על מצב הצירים ונתנו אתהפינוי לצירי בנוגע מושכלת החלטה לקבלת לו הדרוש המידע הוסיף צפון מחוז מפקד דמון. הסוהר לבית המיטביים והגישה בתשובתו כי הוא "ניהל הערכות מצב בעצמו, העביר הנחיות ברשת

הקשר והתרשם מהמוקדים השונים בזירת האירוע בעצמו".הן לביתהיה ציר הגישה היחיד 721ניצב קורן ציין עוד כי, ציר

וכוחות ההצלה מוכרחים היו והן לקיבוץ בית אורן, הסוהר דמון מהשעה כי והדגיש עליו, השעה 14:11לנוע ועד לא15:31

התקבל כל דיווח בנוגע לסכנת אש בציר זה, במקטע שבין צומתהוא6כלא עליו הרלוונטי למידע באשר אורן. בית צומת ובין

התבסס על מנת להנחות את כוחות הפינוי של שב"ס לנסוע בכביש ציין מפקד המחוז, כי קיים הערכת מצב שבה השתתפו נציגים721

וכי מכוחות הכיבוי, בראשם קצין אג"מ של שירותי כבאות חיפה קצין אג"מ של לבית הסוהר דמון יחד עם 14:49הוא נסע בשעה

ציין מפקד מחוז צפון2012. בתשובתו ממרץ שירותי כבאות חיפה כי למד, בין היתר, מדיווחיו של קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה

במקטע721מהו ציר הפינוי המיטבי באותן הדקות בהן פעל בציר שבין צומת בית אורן לבית הסוהר דמון, אך לא שמע ממנו עמדה

בציר הסוהר לבית והגעה פינוי על האוסרת 721חד-משמעית .4מכיוון כביש

קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה, טפסר משנה יגאל טודובר, מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי הוא נסע מזרחה על כביש

מצומת בית אורן לבית הסוהר דמון ברכבו ואחריו נסע מפקד721 מחוז צפון ברכב נפרד, וכי אישר את פתיחתו של קטע כביש זה.דמון הסוהר לבית לאחר שהגיע עם מפקד המחוז כי עוד מסר

בערך[, חיווה את דעתו בפני מפקד המחוז שקטע15:00]בשעה הכביש, מחוות הסוסים ]צומת בית אורן[ כלפי מטה לכיוון צומת

[, צריך להישאר סגור. 4/721אורן ]צומת הכבישים כי מדגיש המדינה מבקר משרד המצב, הערכות לביצוע אשר הערכת מצב היא הליך סדור של קבלת החלטות; אמנם היותם שלמראה על הסתמכותם אך חשובה, היא בשטח האירוע מפקדי מצב הערכות ביצוע לצורך הקשר ברשת הדיווחים ועל עיניהם מרכזי של מטה לעבודת תחליף מהווה אינה החלטות וקבלת

השליטה.

69

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

- כל אחד ממפקדי האירוע ראה את הזירה שלו ודיווח עלואכן המידע שהיה בידו, ממקום הימצאו, אך מרכזי השליטה לא ריכזו ולא ניתחו את פרטי המידע לתמונה כללית של הזירה ואת סיכוני

- מול חלופות של דרכי721האש ומגמות התפשטותה לגבי כביש גישה ופינוי אחרות.

70

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

משרד מבקר המדינה מדגיש כי האזנה לרשת הקשר ושיח מפקדיםמרכזי של מסודרת מטה לעבודת תחליף לשמש יכולים אינם שליטה. מה גם שההחלטות שהתקבלו בחלק משיחות אלה, כגון

,721המלצותיהם של שירותי הכבאות בעניין סגירת קטע מכביש לא הופצו ברשת הקשר ואף לא תועדו ביומני המבצעים, ולפיכךאת וידאו השליטה מרכזי ואם בהן סוכם מה לדעת אי-אפשר

ביצוען. ציר יחיד - מציין משרד מבקר המדינה כי721אשר להיותו של ציר

חלופות: בשתי להתבצע יכול דמון הסוהר מבית אסירים פינוי בכביש כביש721בנסיעה דרך ומשם דמון לצומת עד מזרחה

האוניברסיטה או מערבה עד לצומת אורן; פינוי קיבוץ בית אורן אפשרי אף הוא באותו מסלול. כוחות ההצלה יכולים אף הם לנסוע

מצומת אורן לבית הסוהר721באותן דרכים. אמנם הנסיעה בכביש משעה החל אך יותר קצרה סיכוני14:00דמון לגביו גברו

התפשטות האש. כך ראה מפקד המחוז בעצמו עת חסם את הכבישלו גם קצין האג"ם המחוזי בשעה14:15בשעה דיווח כך ועל , בשעה15:04 המחוז, למפקד המליצו הכבאות שירותי ולפיכך , בערך לפנות את תושבי קיבוץ בית15:00 וגם בשעה 14:10שעה

אורן ואת בית הסוהר דמון דרך כביש האוניברסיטה. לכן לא ניתן מצומת אורן לבית הסוהר דמון הוא721לקבל את הטענה שכביש

כביש הגישה היחיד לבית הסוהר דמון ולקיבוץ בית אורן ולא את ,15:31הטענה שמהשעה שנטל את הפיקוד על האירוע ועד השעה

, לא התקבל כל721עת דיווח המסוק על אש המתקרבת לכביש במקטע שבין צומת אורן לבין721דיווח בנוגע לסכנת אש בציר

צומת בית אורן. מהאמור לעיל עולה כי מפקד מחוז צפון של המשטרה דאז, ניצב )בדימוס( שמעון קורן, לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו, בכךוהשליטה הפיקוד עקרונות פי על האירוע כמפקד פעל שלא שקבעה המשטרה, כדי שתהא בידו תמונת מצב מלאה על המתרחשאפוא מדובר לקויה. הייתה השרפה ניהול על שליטתו וממילא

בכשל פיקודי של מפקד מחוז צפון של המשטרה.

ה עטי י נ ו ר "צ תנ , ף חו מרחב מפקד תת-ניצב רוני עטיה כיהן בתפקיד מפקד מרחב חוף של המשטרה

קודם תנ"צ עטיה לתפקיד מפקד מחוז2011. ביולי 2007משנת נושא ניצב. מתוקף תפקידו והועלה לדרגת הצפון של המשטרה מפקד המרחב באחריות כוללת לנעשה במרחב וכן באחריות ישירהפרוץ ביום שלו. המרחב בתחום אירועים על ולשליטה לפיקוד

בערך היה תנ"צ עטיה מפקד האירוע12:30השריפה החל בשעה - עם הגעתו של מפקד המחוז לזירה - היה13:45והחל בשעה

על לפקד המשיך עטיה תנ"צ ואילו האירוע מפקד קורן ניצב המרחב שבפיקודו.

71

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

מממצאי הדוח, כפי שפורטו לעיל, עלו ליקויים בפעולותיהם של.1מרכזי השליטה שהיו באחריותו של תנ"צ עטיה, כדלקמן:

החפ"ק המרחבי שהקים לא יצר עבורו תמונת מצב מתמשכת)א( על המתרחש באירוע, לא הפיץ לכוחות הפועלים בשטח הודעות

לתנועה וכן על פתיחתו.721ששודרו ברשת הקשר על סגירת כביש כשהם בקשר נשמעו האירוע בזמן בשטח שהיו משטרה מפקדי מחליפים ביניהם דיווחים ומידע נקודתי על סיכונים ממשיים בכביש

72

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

ומרכזי721 המשטרה מפקדי ואולם, האש. התפשטות בשל השליטה לא תרגמו את ההתראות הרבות והמידע שהועבר ברשת הקשר להנחיות מבצעיות לכוחות הפועלים בשטח, לרבות לשוטריםבמחסומים לשוטרים הורו לא שלב ובשום במחסומים שהוצבו

למנוע כניסה של כוחות חילוץ והצלה. בשעה)ב( למשל, ביותר; חלקי היה המבצעים ביומני הרישום

נרשם ש"כביש בית אורן למטה" נפתח לתנועה, אולם לא14:50 נמצא רישום קודם על מועד סגירתו של כביש זה. גם הרישומים בנושא פינוי האסירים מבית הסוהר דמון לא היו מלאים, ולא כללו נתונים על חלק מסבבי הפינוי - נתונים שיש להם השפעה ישירה על היקף הכוחות הנחוץ לסיוע לפינוי בית הסוהר; חשוב לא פחות - החפ"ק לא תיעד ביומן המבצעים אירועים מרכזיים שדווחו ברשת הקשר כמו סיכום הערכת המצב שקיים מפקד מרחב חוף בשעה

בערך. כמו כן חפ"ק המרחב לא עקב באופן שוטף אחר15:05 שידורי המסוק, לא ניתח את התמונות ששידר, ולא גיבש תמונת מצב על התקדמות האש ועל בטיחות הנסיעה בכבישים בכלל ועל

בפרט.721הסכנה בכביש בניגוד לנוהל המשטרה בעניין הפעלת חפ"קים, לא זומנו אליו)ג(

משב"ס - לאירוע הרלוונטיים חוץ מגורמי נציגים בו נכחו ולא הגובלות בפארק הכרמל, שהשרפה ומארבע הרשויות המקומיות

.31התפשטה לתחומיהן, ואשר חלק מתושביהן פונו מבתיהם אי-השתתפותו של נציג שב"ס בחפ"ק המרחבי גרם, בין היתר, לכך שמידע על כוחות מיחידת נחשון של שב"ס שעשו דרכם לבית הסוהר

משעה 672דמון דרך כביש , לא721, עקב אש בכביש 14:15 המקומיות הרשויות נציגי של היעדרם המשטרה. לידיעת הועבר בחפ"ק המרחבי גרם לקושי בהעברת בקשות ממרכזי ההפעלה של

המקומיות כן,32הרשויות כמו השרפה. בעת המרחבי לחפ"ק ההנחיות שנתן החפ"ק לא הגיעו באופן סדור למרכזי ההפעלה של הרשויות המקומיות, וכאשר הגיעו - הן לא היו ברורות ולא תאמו

.33את המצב בשטח, ובשל כך נפגם הקשר עם הרשויות המקומיותבשעות )ד( המרחב מפקד שקיים המצב ו-12:40בהערכות

סיפקו נציגי שירותי הכבאות מידע נקודתי על מוקדי האש,15:05 אולם הם לא סיפקו מידע המבוסס על תחזיות מזג אוויר על מגמות התפשטות האש. במצב זה נבצר מהמשטרה לקבל סיוע מקצועילשפר את כדי בו סיכוני האש, שהיה בניתוח ובזמן אמת שוטף

איכות ההחלטות.

והמועצה31 הכרמל חוף האזורית המועצה הכרמל, וטירת חיפה עיריות המקומית עספייא.

מרכז ההפעלה של הרשות המקומית הוא המקום שבו פועל מטה החירום32של הרשות וממנו היא מנהלת את ענייניה בעתות חירום.

בעניין זה - ראו פירוט בפרק "היערכות מערך הכבאות וההצלה לאירועי33 חירום ופעילותו ביום פרוץ השרפה".

73

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

העביר מפקד מרחב חוף תנ"צ רוני עטיה, באמצעות6.10.11ב- לכך בהמשך הביקורת. דוח לטיוטת התייחסותו את כוחו, בא התקיימה לבקשתו ובהתאם

פגישה בין מבקר המדינה וצוות הביקורת לבין מפקד14.11.11ב-מרחב חוף ובא

74

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

לממצאי חוף מרחב מפקד של עמדתו הוצגה במסגרתה כוחו, בפברואר נוסח2012הביקורת. המדינה מבקר משרד העביר

את וקיבל עטיה, רוני לניצב הביקורת דוח של סופי" "כמעט התייחסותו לנוסח זה.

מצד דרישה להיעדר בנוגע המדינה מבקר למשרד בתשובתו השיב הקשר, ברשת הנחיותיהם את להפיץ מהחפ"ק מפקדים מפקד המרחב כי הוראות מפקדים בקשר הן מחייבות ועל הכוחותלרבות הכוחות, וכל מיוחד תדר הוגדר וכי להן בהתאם לנהוג בהתאם ולנהוג הזמן כל אליו להאזין נדרשו ומשל"ט, מרד"מ

להוראות שדווחו במסגרתו על ידי המפקדים. באשר למשך הזמן בו היה מפקד האירוע ציין מפקד המרחב כי יש

דקות, ובשאר הזמן75לבחון את התנהלותו כמפקד בפרק זמן בן יש לבחון את התנהלותו כפקוד.

הינן הקשר ברשת הנחיות המדינה מבקר משרד לדעת גם אכן הנחיות מחייבות ועל הכוחות לנהוג על פיהן. יחד עם זאת יודגש כי לנוכח אי-הפעלתה של רשת מפקדים ומאחר שרשת "מציל" לאהכוחות לכלל ההנחיות את להפיץ החפ"ק על היה הופעלה,

שהשתתפו באירוע ועל מפקד המרחב היה לוודא שהן הופצו. בעניין משך הזמן בו שימש מפקד המרחב כמפקד האירוע, מעיר משרד מבקר המדינה כי גם בזמן שמפקד מרחב משמש כפקוד הואפיקודו, הפועלים תחת הכוחות נושא באחריות על תפקוד עדיין ובכללם על תפקודו של מטה המרחב ושל החפ"ק - האמור לסייעזמן קצר עד לו בגיבוש החלטותיו. בהיותו מפקד האירוע למשך להגעת מפקד המחוז, ומפקד המרחב שבאחריותו לאורך כל אירועלנעשה כוללת פיקודית באחריות עטיה ניצב נושא השריפה,

בגזרתו. כזכור כיהן תנ"צ רוני עטיה כמפקד מרחב חוף שבמחוז צפון.2

של המשטרה בעת אירוע השרפה.מאי משרד2011בתחילת של הביקורת תחילת לאחר בסמוך ,

מבקר המדינה בקשר לטיפול המשטרה באירוע השרפה בכרמל,המלצת את אהרונוביץ, יצחק ח"כ הפנים, לביטחון השר אישר המפכ"ל למנות את תנ"צ רוני עטיה לתפקיד מפקד מחוז צפון של

המשטרה ולקדמו לתפקיד ניצב.המלצת כי הפנים לביטחון לשר העיר המדינה מבקר משרד בעת נעשו בדרגה והקידום המינוי על השר ואישור המפכ"ל שבדיקת נסיבות השריפה לרבות אופן תפקודו של הפיקוד הבכיר

של המשטרה הייתה בעיצומה. השר לביטחון הפנים, ח"כ יצחק אהרונוביץ, כתב בתשובתו למבקרהמדינה

( כי אינו מקל ראש "במשקלם של שיקולי נראות ואמון1.5.12)מ-

75

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

הציבור..." וכי "בנסיבות העניין החלטת השר והמפכ"ל שלא לעכב את מינויו של תנ"צ עטיה הייתה החלטה חוקית, סבירה, ואולי אף מתחייבת". מכל מקום, סבור השר כי המינוי אכן נעשה בזהירות המתחייבת, וזאת נוכח הצורך למנות בהקדם למחוז החדש שהוקם,מאפייניו ואת מצוקותיו את האזור, את היטב שמכיר מפקד המיוחדים. לדעת השר ההערות שהועלו בטיוטת הדוח ביחס לתנ"צ

עטיה לא היו בגדר פגם היורד לשרשו של המינוי.

76

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

היה ראוי הציבורית, הבחינה מן כי מעיר המדינה מבקר משרד שתהליכי מינוי וקידום של קצינים למשרות בכירות בעת שעניינםונוכח הבדיקה מצויה בו לשלב לב שימת מתוך ייעשה נבדק

הממצאים העולים ממנה.

ן כה ד ו ד צב י נ - רב , דאז משטרה "ל ה מפכמפכ"ל על ובייחוד המשטרה, של העליון הפיקודי הדרג על המשטרה, מוטלת מטבע הדברים, האחריות הכוללת למוכנותה שלפי על חירום אירוע ולניהול הפקודות להטמעתן של המשטרה, ולקחים מסקנות של להטמעתם האחריות והנהלים; הפקודות שהועלו בתחקירים וועדות חקירה - פנימיות וחיצוניות למשטרה -תפקידים ובעלי משטרה יחידות של בתפקודן בעבר שעסקו שהועלו הליקויים של הישנותם למניעת והאחריות במשטרה

בתחקירי ועדות החקירה השונות.על מלמד בכרמל השרפה באירוע המשטרה של טיפולה אופן

לנוכח ממצאי הביקורתאי-הטמעת לקחים מטיפול בשרפות בעבר. על המשטרה להטמיע את הנהלים בקרב שוטריה ומפקדיה, לחדדושליטה תוך הידוק שיתוף את שיטת ההפעלה של מערכי פיקוד התרגול ולהגביר את וההצלה החירום גורמי לבין בינה הפעולה המשותף של מכלול הגורמים וזאת במסגרת תרחישים של אירועי

חירום.

סיכום והמלצות מפקדי המשטרה שניהלו את האירוע עשו זאת תוך גילוי אומץ לב אישי ונטילת סיכון רב בניסיון להציל חיים ורכוש וחלק מהם אף שילמו בחייהם בעת מילוי תפקידם. עם זאת הועלו כשלים בהפעלתניהול אופן על והשליטה של המשטרה שהשפיעו הפיקוד מערך האירוע. הכשל העיקרי הוא בהיעדר איסוף וניתוח שיטתי של מידעזירת האירוע, תוך איתורם של חיוני, שיכול היה לשפוך אור על סיכונים וחלופות למעבר ולחילוץ. במישור זה כשל פיקוד המשטרה. אין מדובר בכישלון ראשון - כי כבר היו אירועים וגם תרגילים בהם הודגשה חולשת הפיקוד והשליטה - במיוחד באשר למפקד המחוזבעת הפעילו לא המשטרה מפקדי כך, המשטרה. של הצפוני האירוע אמצעי פיקוד ושליטה כנדרש בנוהלי המשטרה - לא הקימו עד שעות הערב צובר חפ"קים ולא עשו שימוש מתאים במשל"ט לצורך איסוף מידע מסודר על ההתרחשויות בשטח ולצורך יצירת תמונת מצב שעל פיה אמורה להתבצע הערכת מצב של מפקדיםוהשליטה לקו ואמורות להתקבל החלטות. מסיבות אלה הפיקוד

בחסר.

77

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

מפקדי המשטרה לא בחנו ולא העריכו באופן שיטתי את כלל סיכוני 721האש בכבישים המובילים לבית הסוהר דמון, ובכלל זה לכביש

- סיכונים שהלכו וגברו. פיקוד המשטרה לא דרש ממרכזי השליטה לנתח את המידע שהועבר ברשת הקשר המשטרתית, לרבות מדיווחילקבלת בסיס שתשמש מצב תמונת פיו על ולהכין המסוקים, על הכבאות משירותי מצב הערכת שבהיעדר אף החלטות, היה אמצעי חשוב, המידע מהמסוקים וסיכוניה, התפשטות האש

בנוסף על התרשמות המפקדים

78

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

בשטח, על התפשטות האש. מפקדי המשטרה גם לא בחנו במהלך האירוע, במסגרת התייעצות מפקדים מסודרת, חלופות לציר זה,צפון מחוז מפקד לפני המליצו הכבאות משירותי שגורמים אף לפנות את האסירים דרך צומת דמון ואוניברסיטת חיפה ולהשאיר

, בין צומת אורן לצומת בית אורן.721סגור את כביש זה על פיקוד המשטרה להפיק את הלקחים המתבקשים מאירוע לפיקוד הנוגע בכל המשטרה כוחות של מוכנותם את ולהגביר ושליטה על אירועים בתרחיש של אסון המוני, תוך שיתוף פעולה עם

גורמי החירום וההצלה.

♦

מבואהתשל"א-.1 חדש[, ]נוסח המשטרה פקודת פי -1971על )להלן

ולביטחון הציבורי הסדר לקיום אחראית פקודת המשטרה(, המשטרה בפיקוד היתר, בין ביטוי, לידי לבוא אמורה ואחריותה והרכוש, הנפש

ושליטה על אירועים חריגים, ובכלל זה אירועי אסון המוני.בניהול אירועים רחבי היקף בעתות שגרה.2 למשטרה תפקיד מרכזי

פיקוד - צה"ל, נוספים גורמים חירום, תוך שיתוף פעולה עם ובעתות העורף )להלן - פקע"ר(, רשויות מקומיות, משרדי ממשלה, שירותי כבאות והצלה )להלן - שירותי הכבאות(, מגן דוד אדום )להלן - מד"א( - וקבלת סיוע מהם. כל אימת שמתרחש אירוע בהיקף נרחב על המשטרה להיערך במהירות להכנת תמונת מצב, לתיאום הטיפול באירוע ולשליטה בו עד

למסלולם החיים כוחות34להחזרת הפעלת מחייב אלו אירועים ניהול . ואמצעים בהיקף נרחב, ריכוז מידע מגורמים רבים המשתתפים בטיפול

באירוע, הערכת המידע וניתובו למקבלי ההחלטות ולגורמים המטפלים.במדינה.3 להכריז הפנים רשאי לביטחון לפי פקודת המשטרה השר

כולה או בשטח מסוים על "אירוע אסון המוני" אם שוכנע שיש סבירות . המשטרה תהיה אחראית לפיקוד ולשליטה35גבוהה שאירוע כזה יתרחש

, ולשוטרים יוקנו, נוסף על סמכויותיהם בעתות שגרה,36באירוע מסוג זההצלה לגוף להורות האלה: הסמכויות תפקידו37גם במסגרת לפעול

ולהפעיל את הציוד שברשותו לצורך כך, להורות לכל אדם וסמכויותיו

נוהל "מטא"מ - מערך השליטה במ"י".34"אסון המוני" מוגדר בפקודת המשטרה כ"אירוע הגורם לפגיעה חמורה35

בשלום הציבור, בביטחון הנפש או ברכוש המתייחס לציבור גדול או לשטח גדול, או אירוע שיש בו חשש לפגיעה כאמור, לרבות מחמת מפגע טבע, מפגע סביבתי, אירוע חומרים מסוכנים, אירוע כימי או ביולוגי, אירוע קרינה

רדיולוגי, תאונה או פעילות חבלנית עוינת".בהחלטת ממשלה 36 מאפריל 1577 נקבע כי "אחריות העל לטיפול2007

בעורף בכלל מצבי החירום )לרבות מצב מיוחד בעורף, מלחמה ומצבי חירוםהנגרמים כתוצאה מאסונות טבע( תהיה בידי שר הביטחון".

79

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

בשטח האירוע או באזור העלול להיפגע עקב האירוע כל הוראה סבירה,ובכלל זה להורות לו להישאר במקום שבו הוא נמצא, לצאת ממנו או

גוף הצלה מוגדר בפקודת המשטרה כגוף שעזרתו נדרשת בעת אסון המוני37 והוא אחד מאלה: מד"א, שירותי כבאות והצלה, רשות מקומית, ממונה עללביטחון לציבור אשר השר שירות וגוף העושה מסוכנים, חומרים אירוע

הפנים הכריז בהודעה ברשומות שהוא נקבע כאחראי לאותו גוף.

80

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

או להיכנס למקום שקבע, להורות למי שבבעלותו, בחזקתו, בשליטתו בפיקוחו ציוד להעמידו לרשות המשטרה, לסגור שטח ולמנוע כניסה ועוד.

שעות גם אם לא הוכרז על48סמכויות אלה מסורות למשטרה למשך .38אסון המוני

משרד מבקר המדינה בדק את אופן טיפולה של המשטרה באירוע.4 השרפה ברכס הכרמל )להלן - בכרמל(, והעלה מחדלים וכשלים הנוגעיםושליטה על לניהול האירוע. בבדיקה הושם דגש על סוגיות של פיקוד הכוחות שפעלו באירוע השרפה. על פי ממצאי הבדיקה הועלו מסקנותהמשטרה אמורה פיו שעל הנורמטיבי המסד על המבוססות ותובנות לפעול באירוע חירום כדוגמת השרפה בכרמל ועל ניתוח של השתלשלות

האירועים.ינואר לסירוגין בחודשים בוצעה - מאי 2011הביקורת לצורך2012 .

הבדיקה נעזר צוות הביקורת בחומר מתועד שנאסף במשטרה ובכלל זה יומני מבצעים, רישומים ממוחשבים של פעולות מרכז השליטה )להלן -

במחוז הצפון, הקלטות39משל"ט( ומרכז הדיווח המבצעי )להלן - מרד"ם( ותמלול של רשתות הקשר, ניתוח מידע אלקטרוני ששודר ברשתות הרדיו והטלוויזיה, הערכות מצב ותחקירי המשטרה. כמו כן קיים צוות הביקורת

העביר משרד מבקר2011פגישות עם מפקדים ושוטרים רבים. באוגוסט המדינה למבוקרים טיוטה ראשונה של דוח הביקורת לקבלת התייחסותם.

נפגשו מבקר המדינה וצוות הביקורת עם קציני משטרה2011בנובמבר שביקשו, נוסף על העברת הערותיהם בכתב לטיוטת דוח הביקורת, גםלהם משרד הצדק הטבעי העביר לכללי פה. בהתאם בעל להשמיען

טיוטה נוספת וקיבל עליה את תגובתם.2012מבקר המדינה בפברואר של המבצעית ההיערכות פרקים: שלושה שלהלן הביקורת בדוח ביומה פעילות המשטרה אירוע שרפה; על ושליטה לפיקוד המשטרה

הראשון של השרפה; ואחריות מפקדי המשטרה במסגרת האירוע.

- אירועים עיקריים והחלטות מרכזיותרקע להלן תיאור של השתלשלות האירועים העיקריים ביום הראשון לשרפה

(, זמן11:13החל במועד שבו נמסר למשטרה דיווח על השרפה )בשעה )להלן41 אחוד40חפ"קיםקצר לאחר שזו פרצה, וכלה במועד הקמת צובר

(:18:25- צובר חפ"קים( בחניון האוניברסיטה בערבו של אותו יום )בשעה

לא הוכרז כאסון המוני.2.12.10 אסון השרפה בכרמל ב-38שתפקידם39 מרחביים ומרד"מים מחוזי מרד"ם פועלים מחוזי במשל"ט

להעביר דיווחים ועדכונים לקציני המטה ולפיקוד במרחב ובמחוז. חפ"ק - חוליית פיקוד קדמית.40 לפי תורת הפעלה "עמ"ט בצובר חפ"קים מחוזי אחוד" של אגף המבצעים41

של המשטרה, באירועים כגון: אסונות טבע, אסון המוני והפרות סדר המוניותהמחוזי, המטה גופי את בתוכו שיאגד אחוד מחוזי חפ"קים צובר יוקם

הרשויות המקומיות וכלל גופי החירום.

81

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

שבמשל"ט מחוז100 הודיע אזרח על השרפה למוקד 11:13בשעה .1 -42צפון של המשטרה )להלן - משל"ט מחוזי, המשל"ט(. למקום האירוע

מזבלה בסמוך ליישוב עספייא - נשלחה ניידת משטרה, וזו הגיעה למקום.11:22בשעה

.33 מפת האזור מצורפת בעמוד 42

82

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

בסמוך לאחר פרוץ השרפה התקבלו במשטרה דיווחים נוספים ולפיהםבאירוע חריג: בשעה דיווח קצין משטרה ברשת הקשר11:55מדובר

בשעה מעספייא; תושבים פינוי תחילת על דווח12:07המשטרתית למשל"ט כי "בשלב זה אין השתלטות על האש וכי האש מתקרבת לבתי היישוב ולתחנת דלק ]בעספייא["; בהערכת מצב שקיים מפקד מרחב חוף 43דאז, תנ"צ רוני עטיה )להלן - מפקד מרחב חוף, או תנ"צ רוני עטיה(

ו-721בצומת דמון )צומת הכבישים הוחלט לפנות12:40( בשעה 672 את בית הסוהר דמון ואת קיבוץ בית אורן ולחסום כבישים, ובהם כביש

, לתנועת אזרחים ולאפשר בהם רק תנועת כוחות חילוץ והצלה ופינוי721 תושבים ואסירים; סמוך למועד קבלתה של החלטה זו החליט מפקד מחוז- שב"ס(, גונדר מיכאל )מיקי( חלפון, צפון בשירות בתי הסוהר )להלן שהאסירים מבית הסוהר דמון יפונו, כשלב ביניים, לבית הסוהר כרמל, תוך

(,721 ו-4הפניית סבבי הפינוי מערבה לכיוון צומת אורן )צומת הכבישים דווח למשל"ט כי "עדיין אין שליטה ]על12:44. ב-721תוך שימוש בכביש

האש[". למקום האירוע הגיעו בשלב זה מפקדים מהמשטרה, משירותי הכבאות

בשעה תחנת11:50וממד"א: מפקדת האירוע למקום יצאה בערך מת"ח - )להלן ז"ל תומר אהובה )תנ"צ( תת-ניצב - חיפה המשטרה

. סמוך למועד זה יצא למקום האירוע קצין המבצעים של מרחב44חיפה(- קמב"ץ המרחב(, רב-פקד )רפ"ק( עמית פולק , ולאחר45חוף )להלן

יצאו למקום מפקד מרחב חוף ומפקד מחוז הצפון דאז, ניצב שמעון46מכן.47קורן )להלן - מפקד מחוז צפון, או ניצב שמעון קורן(

לבצע.2 הכבאות ולשירותי לה המאפשרת אווירית יחידה למשטרה האש והתפשטות מצב תמונת בהכנת ולסייע כוחות, לכוון .48תצפית,

הזעיקה המשטרה מסוק משטרתי לסיוע והוא הגיע למקום11:59בשעה הוזעק מסוק נוסף,14:00 בערך. בסמוך לשעה 12:20האירוע בשעה

השרפה מזירת תמונות ושידרו הקשר ברשת דיווחו המסוקים ושני למשל"ט ולחפ"ק המרחבי על מצב התפשטות האש. נחסם צומת12:10בד בבד החלה המשטרה בחסימות כבישים: בשעה

לכיוון מערב -721דמון לנסיעה לכיוון מזרח - לעספייא - ולנסיעה בכביש וקיבוץ בית אורן, ובסמוך לשעה נחסם13:00לכיוון בית הסוהר דמון

צומת אורן לנסיעה לכיוון מזרח - לכיוון קיבוץ בית אורן ובית הסוהר דמון. הכבישים נחסמו לתנועת אזרחים כדי להרחיקם מסכנה ועל מנת להקלהכבאות שירותי המשטרה, - וההצלה החילוץ כוחות של ההגעה את

פוצל מחוז הצפון של המשטרה לשניים - מחוז חוף ומחוז צפון;2011 ביולי 43תנ"צ עטיה מונה לתפקיד מפקד מחוז הצפון והועלה לדרגת ניצב.

נצ"מ אהובה תומר ז"ל הועלתה, לאחר מותה, לדרגת תנ"צ.44 ביום השרפה קצין האג"ם המרחבי היה בחופשה.45 שעת יציאתו של מפקד מרחב חוף לאירוע לא נרשמה.46 סיים ניצב קורן את תפקידו כמפקד מחוז הצפון של המשטרה.2011 ביולי 47וכן מותקנות48 וידאו, מותקנת מצלמה המשדרת תמונת היחידה במסוקי

במסוקים מערכות קשר המאפשרות קשר עם יחידות המשטרה ועם שירותיתמונות לקליטת ניידים מכשירים עשרות כמה יש למשטרה הכבאות. המשודרות מהמסוק )"מזוודות"( הניתנים להתקנה במשל"טים ובכלי רכב

המשמשים חפ"ק נייד.

83

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

ומד"א - ובהמשך להקל את פינוי האסירים מבית הסוהר דמון ואת פינויהתושבים מיישובים שהוחלט לפנותם.

קיים מפקד מרחב חוף הערכת מצב ראשונה בצומת12:40בשעה .3 דמון, בהשתתפות נציגים משירותי הכבאות וממד"א, ובמהלכה דווח כייערות במלון השוהים פונו בעספייא, המערבית מהשכונה דיירים פונו

הכרמל, ונשלחו דרישות לתגבור כוחות במחוז.

84

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

בסיכום הערכת המצב החליט מפקד מרחב חוף, בין היתר, לפנות אתאת לפנות שלא החליט עוד דמון; הסוהר בית ואת אורן בית קיבוץ אוניברסיטת חיפה. כמו כן קבע מפקד המרחב גזרות שהמפקדים בשטח- מת"ח )להלן יעקב זיכרון יהיו אחראים להן, כמפורט: מפקד תחנת פינוי תושבים - - פינוי בית הסוהר דמון; מפקד נקודת הכרמל זיכרון( מעספייא; מת"ח חיפה - פינוי קיבוץ בית אורן; על קצין פיקוח תנועה של מרחב חוף הוטלה האחריות לנושא תנועה וחסימות כבישים באזור; ועל ראש משרד סיור בתחנת טירת הכרמל הוטלה האחריות לחסימת צומת

ובהמשך הועברה האחריות לעניין זה721אורן לכיוון העלייה בכביש , על ראש משרד והוטלה - מתנ"א( )להלן למשטרת התנועה הארצית

הסיור האחריות לשטח כינוס הכוחות בסמוך לבית הסוהר כרמל. מפקד מחוז צפון של המשטרה דיווח בקשר למפקד מרחב14:15בשעה

חסום לתנועת כלי רכב בשל אש על הכביש. בשעה721חוף שכביש דיווח מפקד מחוז צפון בקשר כי שירותי הכבאות השתלטו על14:49

האש והכביש פתוח לתנועה, הורה לפנות את האסירים מבית הסוהר דמוןכביש אורן דרך חוף להנחות את721לצומת למפקד מרחב והורה ,

הכוחות שנועדו לסייע בפינוי האסירים להגיע לבית הסוהר דמון בכביש זהמצומת אורן.

נוספת15:05בשעה מצב הערכת חוף מרחב מפקד קיים בערך בהשתתפות קציני משטרה, וכן נציגים משירותי הכבאות, ממד"א, מרשות- )להלן והגנים הטבע מרשות מפקע"ר, )רח"ל(, הלאומית החירום רט"ג(, מעיריית חיפה ומעספייא. בהערכת המצב סיכם מפקד המרחב כי המשימה העיקרית היא פינוי מהיר של בית הסוהר דמון והיערכות, בסיועיישובים שיש סכנה שהאש תתפשט לכיוונם. מפקד כוחות צה"ל, לפינוי "יהיה כל הזמן עם נציגות קבועה, לעבות מרחב חוף הורה שהחפ"ק

בסיס הנחייתו של מפקד49אותו..." חוף, על עוד קבע מפקד מרחב . המחוז, דקות אחדות לפני כן ברשת הקשר, שעל כוחות הסיוע לנסוע

לבית הסוהר דמון.721מצומת אורן דרך כביש - הפעילה משטרת ישראל2.12.10ביום הראשון לאירוע השרפה - .4

שוטרים וקצינים, מהם 555סדר כוחות מבצעי של ממחוז צפון;260 המשטרה הפעילה האירוע ימי מהם1,973בכלל וקצינים, שוטרים

ממחוז צפון.1,500

הערכת מצב זו לא נרשמה ביומן המבצעים של המשטרה. הדיון שבמסגרתו49שלו ותמליל תקשורת, אנשי ידי על צולם המצב הערכת הליך התקיים

הועבר למשרד מבקר המדינה.

85

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

המערך המבצעי של המשטרה לפיקוד ושליטה

על אירועים

המסד הנורמטיביאחריות המשטרה לפיקוד ושליטה

י.1 נ ו מ ה ן ו ס א ב ה ר ט ש מ ה ת ו י חר החליטה2007 בשנת :אבמצבי בעורף הכולל הטיפול את הביטחון שר על להטיל הממשלה חירום, לרבות מצב מיוחד בעורף, מלחמה ומצבי חירום הנגרמים בגין

אסונות טבע. אולם החלטה זו לא לוותה בשינויי חקיקה, ועל כן עומדת

86

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

ולפיה באירוע של אסון - - פקודת המשטרה בעינה הוראת המחוקק המוני המשטרה אחראית לפיקוד ולשליטה.

ב- בכרמל השרפה זאת,2.12.10אסון עם המוני. כאסון הוכרז לא לפגוע כדי בו בו בהיותו אירוע שיש המשטרה הייתה אחראית לטיפול

בביטחון הנפש והרכוש.ה.2 פ ר ש ע ו ר י א ב ה ר ט ש מ ה ת ו י חר "טיפול:א נוהל לפי

משטרת ישראל באירוע דליקה" )להלן - נוהל טיפול בדלקה(, למשטרהבאירועי דלקה: עליה לשאת באחריות תפקיד מרכזי במסגרת הטיפול

לזירת הדלקה, לשלוט על כוחות עזר אחרים ולפעול בתיאום עמם.תמסור דלקה אירוע שמתרחש בעת כי קובע בדלקה טיפול נוהל המשטרה הודעה מידית לגורמים הרלוונטיים; תדרוש משירותי הכבאותאו גורמת מידת הנזק שהיא ועל דיווח שוטף על היקפה של הדלקה עוד באירוע. לטיפול כוחותיה עם הצורך תצא ובמידת לגרום, עלולה נקבע בנוהל כי במסגרת הטיפול בדלקה נדרשת המשטרה לבצע מטלותוהזרמת התנועה לגופי ההצלה צירים פינוי אזור האירוע; בידוד אלה: לצירים חלופיים; סיוע בפינוי אוכלוסייה; שמירה על הסדר באזור האירוע;בתי החולים שאליהם הועברו ושל נפגעים רישום של חקירת האירוע; הנפגעים; והעברת מידע לציבור. עוד קובע הנוהל כי על פי שיקול דעתומפקד או מרחבי/מחוזי אג"ם( קצין - )להלן מבצעים אגף קצין של

המרחב/המחוז יוקם חפ"ק לטיפול באירוע הדלקה.

מערך הפיקוד והשליטה במשטרהבעלי כלפי מפקד של סמכות הפעלת )פו"ש( משמעו ושליטה פיקוד תפקידים או כלפי כוחות שהוכפפו לו באמצעות ביצוע עצמאי, או בסיוע מטה, של פעולות אופייניות, כגון: מתן הנחיות, פקודות והוראות, תיאוםבין המפקדים ליצור הבנה טובה נועדה ובקרה. עבודת הפו"ש פיקוח לבעלי התפקידים הפועלים במנגנון הפיקוד והשליטה, על מנת להקים מערכות משטרתיות מתואמות היטב ויציבות. אמנם איכות הפו"ש תלויה גם במנגנוני הפו"ש, אך בראש ובראשונה היא תלויה ביכולות המפקד

.50בכל דרג לקבל החלטות איכותיות ולהפעיל את מנהיגותוושליטה על אירועים הקימה המשטרה לצורך מימוש אחריותה לפיקוד מרכזי שליטה - משל"ט וחפ"ק - והכינה תורות, פקודות ונהלים, בין היתר,אסון המוני אירוע המוגדר לרבות באירועים, לטיפול היערכותה בעניין ואירוע שרפה גדולה, גם אם הוא לא מוכרז כאסון המוני, ובעניין הפעלת

באוגוסט תורת2011מרכזי השליטה. כתיבת את השלימה המשטרה הפיקוד והשליטה. פקודות ונהלים הם מסמכים מחייבים של המשטרה; לעומת זאת תורה מרכזת את הידע בתחום מסוים והיא משמשת מדריך

מקצועי שעל פיו ראוי לנהוג.

.2011 תורת הפיקוד והשליטה של משטרת ישראל, אוגוסט 50

87

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

מינוי מפקד לניהול אירוע ומיקומו על פי עקרונות הפיקוד והשליטה, על המשטרה למנות קצין שבאמצעותוכי יצוין זה ולשליטה על אירועים. בעניין לפיקוד תממש את אחריותה

בעקבות אירועי 2007ועדה, שהוקמה באוקטובר

88

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

פקיעין )להלן - הוועדה לבדיקת אירועי פקיעין( ובדקה את תפקודה של המשטרה באירועים אלה, עמדה על החשיבות שבמינוי פורמלי וגלוי של

.51מפקד אירוע, תוך הגדרת גבולות אחריותו דרגי הפיקוד משתנים במהלך האירוע בהתאם להתמשכותו של האירוע

. בשלב התגובה המידית מפקד כוח הסיור,52והגעת גורמי פיקוד בכיריםיבצעו פעולות מידיות לטיפול ובהמשך מפקד תורן או מפקד התחנה, במוקדי הסכנה וירכזו את הפיקוד והשליטה על הכוחות שיגיעו בשלב זה;שמתמקד הראשוני הטיפול שלב מתחיל המידיות הפעולות סיום עם בביסוס הפעולות, בתיאום, בשליטה ובארגון הכוחות בשטח. בתום שלב זה ייקבעו מעגלי הפעילות - מפקד תחנת משטרה יפקד על כלל הכוחות הפועלים במעגל הפנימי )מוקד האירוע( וישמש כגורם המתאם את כלל הפעולות המתבצעות במעגל זה. כלל מפקדי הכוחות הפועלים במוקדתיאום לצורכי כפופים, יהיו מד"א, פקע"ר( )שירותי הכבאות, האירוע הכוחות כלל על והשליטה הפיקוד המשטרה. למפקד פעולותיהם, ִמפקדות להפעיל וביכולתו המחוז, מפקד בידי הם באירוע הפועלים

משימתיות לקבלת אחריות משימתית לתחומי פעילות שיגדיר באירוע.ובנהלים בפקודות בתורות, - האירוע מפקד יימצא שבו למקום אשר שגיבשה המשטרה לא נקבע אם מפקד אירוע נדרש להימצא ב"חזית" - במוקד האירוע, או שמא בחפ"ק או במשל"ט, והדבר נתון לשיקול דעתוהיטב לשלוט יוכל האירוע כדי שמפקד כך, ובין כך בין המפקד. של יופעלו השליטה שמרכזי להבטיח עליו מושכל, באופן ולנהלו באירוע

. לעניין זה53באופן תקין ושיוזרם אליו מלוא המידע הזמין מגורמי המטה , שקבעה, בין54 ועדת חקירה ממלכתית )ועדת אור(2003התייחסה בשנת

היתר, כי "מפקד מחוז אמור לקבל מידע עדכני ומפורט על המתרחש בתחומי המחוז שלו... זרימת מידע אליו נועדה לתת לו תמונה מפורטתפי הנכונות על שיוכל לקבל את ההחלטות כדי של המתרחש במחוז, תמונת המצב ולהעביר בהתאם לכך הנחיות ופקודות לכוחות הכפופים לו... אם מידע כזה אינו זורם אליו, הוא חייב לדרוש אותו ולהפעיל אתכי הוא אכן מקבל את המידע לוודא האמצעים העומדים לרשותו כדי הדרוש למילוי תפקידו בכל זמן נתון". הוועדה קבעה שהיעדרו של חפ"ק נייד כנדרש בצמוד למפקד בעת האירועים היווה מחדל פיקודי ברור של מפקד המחוז דאז; מחדל אשר מנע ממנו שליטה טובה יותר על כוחות

.55המשטרה

אמצעי פיקוד ושליטה כפי שפורט לעיל, למשטרה תפקיד מרכזי בניהול אירועים רחבי היקףעליה אלה מטלות לביצוע ושגרה. חירום בעתות במדינה המתרחשים

דוח מאוקטובר 51 של הוועדה לבדיקת אירועי פקיעין, שמינה מפכ"ל2007 המשטרה דאז, רב-ניצב דוד כהן.

תורת אב - הפעלה משולבת לטיפול ב"אסון המוני".52 תורת הפיקוד והשליטה של משטרת ישראל.53דין וחשבון של "ועדת החקירה הממלכתית לבירור ההתנגשויות בין כוחות54

.2003", ספטמבר 2000הביטחון לבין אזרחים ישראליים באוקטובר שם.55

89

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

להפעיל משל"ט שיאפשר לה לשלוט במתרחש ולתאם בין הכוחות בשטח.והשליטה שמילא אליו תפקיד הפיקוד יועבר שיוקם חפ"ק מיד לאחר לרבות גדולים, באירועים לחפ"ק. וגיבוי עורף ישמש והוא המשל"ט, אירועי שרפה רחבי היקף, המחייבים פיקוד ושליטה בדרג המחוזי, שילוב

ותיאום בין כלל גופי הביטחון וההצלה, יש להקים צובר חפ"קים.להקים.1 המשטרה שעל והשליטה הפיקוד אמצעי תיאור להלן

ולהפעיל על פי נהליה:

90

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

ה)א( ט י ל ש י ז כ בדרג:מר קבועים משל"טים הקימה המשטרה הארצי, בדרג המחוזי וכן באגף התנועה ובמג"ב, והם נועדו להקנות לה

שעות24"מוטת שליטה" רחבה. משל"ט מחוזי מאויש בכל ימות השנה )ביממה( ומנוהל בידי קצין מאגף המבצעים של המחוז.

, המשל"ט נועד לשמש56לפי נוהל המשטרה בעניין תפקידי מרכזי השליטה כלי עזר למפקד - לצורכי פיקוד, שליטה, תיאום ובקרה בנושא הפעילות המבצעית של יחידות המחוז במישורים השונים בעת שגרה ובעת חירום.לקבל למפקדים, דיווח למסור להכין תמונת מצב מבצעית; מתפקידו זיכרון ליצור בשטח; לגורמים ולהעבירן מבצעיות הנחיות מהמפקדים מבצעי - לאחזר מידע והקלטות במערכות הטכנולוגיות לצורך תחקירים

והפקת לקחים. המשל"ט מקבל דיווחים מהכוחות בשטח, וכן מתעדכן על ניהול האירועויתאם בין ישלוט במתרחש מהאזנה לרשתות הקשר. המשל"ט המחוזי

הכוחות ויפעל מול המפקד בזירה. המשל"ט מצויד באמצעים טכנולוגיים ובעזרי שליטה לסיוע בהכנת תמונתיחידות המשטרה הפועלות מצב, ובכלל זה: חיבור לרשתות הקשר של אמצעים מסוק, בשידורי וצפייה קליטה המאפשרים ואמצעים במחוז אלקטרוניים למעקב אחר כוחות, מפות, נתונים על דרכי חבירה, רשימותרשויות ושל וביטחון חירום גורמי של הטלפון מספרי ורשימות קשר

.57מקומיות, משרדי ממשלה ומשל"טים אחרים, פקודות ונהלים מבצעיים()ב( ם י ק " חפ ( ת ו י מ ד ק ד ו ק י פ ת ו י ל ו נוהל:ח לפי

, כדי לאפשר פיקוד ושליטה יעילים על58המשטרה בעניין הפעלת חפ"קים זירת אירוע רחב היקף שבה פועלים כוחות הצלה רבים, יש להבין את תמונת המצב ולתכנן את הפעילות של כל אחד מהגופים בתחום אחריותו ומיומנותו. לשם כך יש להקים סמוך לזירת אירוע כזה חפ"ק שישמש בסיס

לנציגים של גופי ההצלה ולמקבלי ההחלטות בשטח.פיקוד, האלה: בנושאים יטפל חפ"ק כי קובע חפ"קים הפעלת נוהל שליטה, תיאום ופיקוח על מכלול פעולותיהם של כוחות המשטרה וגופישטחי קביעת בזירה; ושליטה פיקוד מעגלי קביעת וההצלה; הביטחון כינוס והיערכות לקליטת כוחות תגבור; קביעת סדרי עדיפויות בהקצאתמצב הערכות וביצוע מתמשכת מצב תמונת יצירת ואמצעים; כוחות

עתיות.או במבנה הסמוך למקום האירוע, על סמך נייד יפעל ברכב החפ"ק ולשנות את לניידו ביכולת וייחודו החלטה שהתקבלה במהלך האירוע, מצויד הנייד החפ"ק האירוע. בזירת לפי ההתרחשויות מקום הפעלתו ניידת ובערכה אוויר בתצלומי במפות, מבצעים, ביומן קשר, במכשירי ובתנאי האירוע באופי בהתחשב יתפרס, והוא מסוק; שידורי לקליטת השטח, במקום גבוה שיאפשר תקשורת יעילה ותצפית על שטח נרחב. רכב החפ"ק, וכן גרר ובו אוהל חפ"ק, אמורים להגיע יחד לאירוע רחב

היקף. נוהל "ייעוד ותפקידי מרכזי השליטה במשטרת ישראל".56 נוהל "דיווח ושליטה באירועים ומבצעים".57 נוהל "הפעלת חפ"קים במ"י". 58

91

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

האירוע, מפקד ובהם משטרה נציגי ישתתפו בחפ"ק כי קובע הנוהל מבצעיים וסמלים שירותי59קצינים )מד"א, אחרים מגופים נציגים ,

ונציגים של גורמים מקצועיים על פי הכבאות, פקע"ר, רשות מקומית( ולגבש הצורך, אשר נדרשים להציג היבטים מקצועיים הנוגעים לאירוע

המלצות

התנהגות59 גורמי אמ"ש, את"ן, את"ל, טכנולוגיה, אח"מ, אג"ם, גורמי והסברה לאוכלוסייה, גורמי חבלה וגורמי ימ"מ )על פי הצורך(.

92

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

של המבצעים יחידת החפ"ק. מפקד ידי על החלטות קבלת לצורך - הכוללת קצין אג"ם, ראש ענף סיור ומבצעים )להלן -60המרחב/מחוז

רעס"מ(, קמב"ץ וסמל מבצעים )להלן - סמב"ץ( - אחראית להפעלת החפ"ק; הסמב"ץ אמור לרשום ביומן המבצעים את הדיווחים המתקבלים בחפ"ק ואת ההנחיות של מפקד האירוע ולהפיצם לגורמים המתאימים,מזירת המסוק שמשדר בתצלומים ולצפות הקשר לרשת להאזין וכן

האירוע. החפ"ק אמור לכלול חדר מלחמה )חמ"ל( מרכזי, המהווה ציר מרכזיוטכנולוגיה קשר אמצעי בו ומופעלים המשטרתית, המטה בעבודת המסייעים למפקד בכל הקשור לפיקוד ושליטה על כלל המערכת. לחמ"ליחידת של ושוטרים קצינים בו ומשתתפים - קמב"ץ, קבוע יש מפקד

המבצעים. כאשר יש צפי להתרחשות אירוע אסון המוני ונדרש שיתוף פעולה מול

המשטרה תקים צובר61גורמי ההצלה, רשויות מקומיות, משרדי ממשלהחפ"קים שבו ירוכזו החפ"קים של כל הכוחות הפועלים באירוע.

ועדות.2 על החשיבות שבהפעלת מרכזי שליטה עמדו כאמור בעבר ציבוריות ותחקירי משטרה פנימיים כמפורט להלן:

חפ"ק)א( של הפעלתו לחשיבות היתר, בין התייחסה, אור ועדת כאמצעי סיוע למפקד בניהול אירועים ולאיושו בבעלי תפקידים מתאימים. הוועדה קבעה כי "החפ"ק אמור לפעול ליד המפקד ולהזין אותו בזמן אמת במידע על המתרחש באירועים השונים. החפ"ק הינו כלי הצמודובשליטה על הכוחות". בפיקוד לסייע למפקד ומטרתו למפקד בשטח נתן דעתו כי מפקד מחוז הצפון של המשטרה דאז לא ציינה הוועדה במידה מספקת על הצורך לקבל מידע עדכני, מלא ומפורט ככל הניתן בנסיבות העניין, על המתרחש במחוז הנתון לאחריותו. עוד קבעה הוועדה כי מפקד המחוז לא הפעיל חפ"ק נייד בצמוד אליו, כמתחייב מן הנוהלפעילות המשטרה את לנהל יכולתו נפגעה אלה כל עקב המשטרתי.

באירועים הרבים שהתרחשו בתחומי המחוז. גם הוועדה לבדיקת אירועי פקיעין קבעה שתמונת המצב שגיבש החפ"ק

הייתה חלקית בלבד ולכן הפיקוד והשליטה לקו בחסר בדרגים השונים.בתחקירים)ב( גם הועלו ושליטה לפיקוד הנוגעים ולקחים ליקויים

שביצעה המשטרה בעקבות טיפולה בשרפות יער בעבר, כדלקמן:האחריות1995ביולי .1 בתחום ירושלים, בהרי שרפה פרצה

ירושלים. לאחר הטריטוריאלית של משטרת בית שמש, הכפופה למחוז השרפה קיים אג"ם של מחוז ירושלים תחקיר ובסיכומו צוין, בין היתר, כי "אופן קבלת ההחלטות והפיקוד היה תקין ... יחד עם זאת בשלב הראשוןוכי ," ודיווח… לצורך עדכון בין הכוחות לתיאום טוב לא הוקם מרכז

. עוד צוין כי אמנם62"פריסת החפ"ק האחוד בוצע לאחר שלב הייצוב" יחידת המבצעים המרחבית - כאשר מוקם חפ"ק מרחבי ויחידת המבצעים60

המחוזית - כאשר מוקם חפ"ק מחוזי. נוהל "שת"פ בין מ"י לרשות הכיבוי".61מ-62 לפידות( )ועדת ירושלים בהרי הדליקה לחקירת הבירור ועדת דוח

2.7.95.

93

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

לקיים היה מקום ענייניות", אך "הערכות מצב בוצעו במהלך האירוע הערכות מצב מורחבות; וכי ניהול יומני המבצעים לקה בחסר.

האחריות1998באוקטובר .2 בתחום קנדה, בפארק שרפה פרצה קיים מפקד מחוז ש"י בעקבות השרפה מחוז ש"י. הטריטוריאלית של היתר, כתקלה העובדה שחפ"ק מחוזי לא בין צוינה, ובסיכומו תחקיר

התייצב לאירוע.

94

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

התחוללה שרפה גדולה בכרמל, בין אזור אוניברסיטת2005באפריל .3 , בתחום האחריות הטריטוריאלית של מחוז63חיפה ובין אזור גבעת וולפסון

צפון. בעקבות השרפה קיים קצין אג"ם מחוז צפון תחקיר ובסיכומו ציין, בין היתר, כי יש להקים חפ"ק אחוד מרגע קרות האירוע, וכי "רשת מציל

לא הופעלה".ירושלים, דרומית-מזרחית למושבים2010ביוני .4 פרצה שרפה בהרי

תירוש וגפן, בתחום האחריות הטריטוריאלית של מרחב ציון, הכפוף למחוזונעה לכיוון מושב שדות מיכה.383ירושלים. השרפה חצתה את כביש

לאחר השרפה קיים מפקד מרחב ציון של המשטרה תחקיר ובסיכומו ציין,בין היתר, שחפ"ק משותף ]אחוד[ הוקם באיחור.

בתחום2010בספטמבר .5 שניר, נחל טבע בשמורת שרפה פרצה האחריות הטריטוריאלית של תחנת קריית שמונה, הכפופה למחוז צפון. לאחר השרפה קיים מפקד תחנת קריית שמונה תחקיר, ובסיכומו ציין, בין

היתר, את הצורך ב"קביעת אחראי ופיקוד המשימה בצורה ברורה". ליקויים בתחום הפיקוד והשליטה הועלו גם בסיכום תרגיל "תגובת)ג(

מנובמבר את2009שרשרת", של המשטרה מרכז מחוז תרגל שבו , מוכנותו של מחוז צפון לתרחישי אירוע אסון המוני. בעת שבוצע תרגיל זה

כיהן ניצב )בדימוס( שמעון קורן כמפקד מחוז צפון. בסיכום שהכינו בקרי התרגיל צוין, בין היתר, שלא הופעל חפ"ק אחוד ולא היה גורם מתכלל; גורמי הפיקוד לא השתמשו במערכות מידע במהלך האירוע, ולא ביצעו הערכת מצב מסודרת בשלבים הראשונים של התרגיל, על פי רשימה מוכנה מראש, כנדרש בתו"ל. משמע שנוצר קושי בגיבוש תמונת המצב המיועדת למפקד ונפגמה יעילותה של הערכת המצב בשל בזבוז זמן, חוסר סדר ואיבוד נתונים. אשר לתפקוד המרד"ם המחוזי - צוין כי הוא לא היה מעורב די הצורך בפעילותם של גורמי הפיקוד בשטח, וכי

הוא לא קיים הערכות מצב. הלקחים והמסקנות של סיכום התרגיל היו שיש למנות נציגים בכירים בעלי יכולת קבלת החלטות ומכל הגורמים המקצועיים להפעלת צובר חפ"קים כבר בשלבים הראשונים של האירוע; יש לנצל את יכולות המרד"ם המחוזיהחפ"קים; צובר להקמת עד הראשוני, בשלב באירוע שליטה לטובת באירוע בהיקף כזה יש לבצע הערכת מצב בישיבה בחפ"ק מסודר תוך דיון בכל הנקודות על פי רשימה מוכנה מראש, וכן לקיים הערכות מצב

מקדימות בשילוב גורמים מקצועיים.

פיקוח והכוונת התנועה בעת אירוע כאמור, אחד מתפקידיה החשובים של המשטרה במסגרת ניהול אירועהכוונתה הצורך ובמידת הסדרתה, בדרכים, התנועה על פיקוח הוא לצירים חלופיים. בעת שמתרחש אירוע חריג חשוב מאוד להבטיח כי צירי

גבעת וולפסון נמצאת בלב פארק הכרמל, דרומית לקיבוץ בית אורן. 63

95

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

והצלה, כוחות חילוץ לתנועה של ויישמרו פתוחים זמינים יהיו התנועה ובכלל זה לפינוי של מי שצריך לפנותו מאזורי סכנה. כמו כן על המשטרה לרכז מידע בנושא התנועה לצורך מתן הנחיות לגורמים המטפלים בכך

ולכלל האוכלוסייה.

96

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

אמצעי הקשר והדיווח אמצעי הקשר נועדו להבטיח שליטה על הכוחות והעברת פקודות ומידע באופן רצוף, אמין ומידי. המערכות המשמשות את המשטרה לשליטה על הכוחות ולהעברת פקודות ומידע באירוע נחלקות לכמה סוגים: מערכותמכשירי פקס; מערכת קווית; תקשורת מערכת למיניהן; סלולריות "ביפר")להלן - זימוניות(; מערכת קשר רדיו אלחוטית המבוססת על רשתבתדרים רב-גל ברשת פועלות תחנות המשטרה בעת שגרה "רב-גל". שהוקצו לכל תחנה, ואילו באירוע חירום על המשל"ט לפתוח תדר מיוחד

לכוחות הפועלים באירוע וכן תדר מיוחד למפקדים באירוע.ובמטא"ר במשל"טים תקשורת64בחפ"קים, שיאפשרו מערכות יופעלו

ובינם למסוקי בינם לבין עצמם, בינם למפקד האירוע במעגל הפנימי, בין תקשורת של היקפיות מערכות יופעלו הצורך במידת המשטרה. הנהלות הִמפקדות הראשיות של הארגונים ובין נציגיהן בצובר החפ"קים.

המשטרה הקימה רשת אלחוטית נוספת - רשת "מציל" - המשותפת לה, לשירותי הכבאות, למד"א ולמשרד להגנת הסביבה, ומשמשת לתקשורת בין גופי החירום ולהפעלה של מפקדים בעת אירוע חירום, וקבעה נוהל

.65להפעלתה של רשת זו

אירועי היום הראשון לשרפה - סדרי הפיקודוהשליטה

משרד מבקר המדינה בדק את סדרי הפיקוד והשליטה של המשטרה ביוםיסוד על ונהליה, המשטרה פקודות יסוד על זאת לשרפה. הראשון המלצות ועדות בדיקה שהוזכרו לעיל, בהתחשב בלקחי המשטרה מאופן טיפולה בשרפות בעבר, ולנוכח סיכום תרגיל לבחינת היערכותו של מחוז צפון לאסון המוני. בביקורת הושם דגש על סוגיות של פיקוד ושליטה על הכוחות שפעלו באירוע השרפה, ובכלל זה סדרי הפעלת ִמפקדות, סדריבעבודת המטה הרלוונטיים הגורמים שיתוף המידע, וניתוח של איסוף ותהליכי קבלת החלטות, והועלו מחדלים וכשלים הנוגעים לניהול האירוע. על פי ממצאי הבדיקה - המתבססים על המסד הנורמטיבי שלפיו אמורה המשטרה לפעול מתוקף אחריותה לשמירה על שלום הציבור ועל ביטחונוהאירועים השתלשלות של ניתוח על בפרט, השרפה ובאירוע ככלל ודיווחי מבצעים )יומני אמת בזמן שתועד מידע על בעיקר המושתת

.66הקשר( וכן על ריאיונות - הועלו מסקנות ותובנות

המטה הארצי של המשטרה.64 נוהל "שת"פ מ"י עם גופי הצלה ורשויות".65.23 פירוט לוח הזמנים לאירועי היום הראשון - ראו עמוד 66

97

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

כאמור, לשם מימוש אחריותה לניהול אירוע גיבשה המשטרה תורת.1להיערכות ונהלים מחייבים, המתייחסים והכינה פקודות )תו"ל( לחימה

ולפיקוד ושליטה על אירוע.

מרכזי השליטה נועדו לשמש כלי עזר למפקדי המשטרה לצורכי פיקוד,ונהליה שליטה, תיאום ובקרה. ואכן, כמתואר לעיל, פקודות המשטרה קובעים את אופן הפעלתם של מרכזי השליטה, תוך שיתוף פעולה עם גורמים מקצועיים שיש להם נגיעה לאירוע וקבלת סיוע מהם; בפקודותעל דגש מושם השליטה מרכזי להפעלת הנוגעים ובנהליה המשטרה זרימת מידע ממכלול הגורמים אל מרכזי השליטה תוך עיבוד וגיבוש של

תמונת מצב מקיפה כדי לאפשר ביצוע הערכות מצב

98

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

חשיבות הגורמים. לכלל ולהפיצן החלטות לקבל בסיסן ועל עתיות, באירוע כל המידע בהם וריכוז נודעת להפעלת מרכזי שליטה מיוחדת רב-מוקדי המשתרע על שטח רחב שתמונת המצב בו משתנה במהירות. מערך פיקוד ושליטה מעין זה אמור גם לאפשר למפקד להימצא בזירת האירוע - גם אם היא רחוקה מאתר הפיקוד - היות שמערך סדור של

פיקוד ושליטה מוסר לו עדכונים שוטפים. על החשיבות שבהפעלת מרכזי שליטה עמדו בעבר ועדות ציבוריות.2

ותחקירי משטרה פנימיים כמפורט להלן:לניהול האירוע,)א( על חובתו של מפקד האירוע, במסגרת אחריותו

להפעיל מרכזי שליטה וליזום קבלת תמונת מצב נאותה, ועל חשיבותו של . הוועדות הדגישו כי זרימת המידע67החפ"ק עמדו כבר בעבר ועדות שונות

אל המפקד נועדה לתת לו תמונה מפורטת על המתרחש במחוז, כדיולהעביר המצב תמונת פי על הנכונות ההחלטות את לקבל שיוכל

בהתאם לכך הנחיות ופקודות לכוחות הכפופים לו.שרפה)ב( אירועי בעקבות כאמור, שבוצעו, משטרתיים בתחקירים

ובתרגיל לבדיקת מוכנות מחוז הצפון לאירוע אסון המוני הועלו ליקויים,אירועים: על ושליטה לפיקוד הקשור בכל ונשנים, חוזרים לעתים אי-הפעלת חפ"ק מחוזי, אי-הקמת צובר חפ"קים, אי-ביצוע הערכות מצב"מציל" ואי-הפעלת רשת לקוי של המרד"ם המחוזי מסודרות, תפקוד המשמשת לקישור בין כוחות ההצלה. חלק מליקויים אלה נגעו למחוז צפון של המשטרה ולמעשה חזרו ונשנו בעת השרפה בכרמל, כפי שיפורט

בדוח ביקורת זה.

קביעת מפקד האירוע לאזור השרפה יצאו כוחות משטרה ומפקדים, ובכללם מת"ח חיפה, תנ"צ אהובה תומר ז"ל; וראש משרד התנועה בתחנת חיפה, סנ"צ איציק מלינה

; מפקד מרחב חוף, תנ"צ רוני עטיה, קמב"ץ המרחב, רפ"ק עמית68ז"ל ; מפקד מחוז צפון, ניצב שמעון קורן וקצין האג"ם המחוזי, תנ"צ69פולק

- קצין אג"ם מחוזי(. הם נעו בשטח בהתאם70ליאור בוקר ז"ל )להלן להתרחשות האירועים ולפי התפשטות האש - סמוך לבית הסוהר דמון,

, בקיבוץ בית אורן ובקרבת גבעת וולפסון.721לאורכו של כביש בין71בתחקיר המשטרה פורטו מועדי העברת האחריות לניהול האירוע

- האחריות11:13-12:00בעלי התפקידים במשטרה כדלקמן: בשעות -12:00-12:40הייתה בידי קצין מיחידת הסיור של תחנת חיפה; בשעות

ועדת אור וכן הוועדה לבדיקת אירועי פקיעין.67 רפ"ק איציק מלינה ז"ל הועלה לאחר מותו לדרגת סנ"צ.68 ביום השרפה שהה קצין האג"ם של מרחב חוף בחופשה.69 נצ"מ ליאור בוקר ז"ל הועלה לאחר מותו לדרגת תנ"צ.70 "סיכום אירוע שריפה בכרמל - מחוז צפון".71

99

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

- בידי מפקד מרחב חוף; ובשעה12:40-13:45בידי מת"ח חיפה; בשעות הועברה האחריות לידי מפקד מחוז צפון.13:45

שבמינוי החשיבות על עמדה פקיעין אירועי לבדיקת הוועדה כאמור, פורמלי וגלוי של מפקד אירוע, תוך הגדרת גבולות אחריותו.

100

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

מפקד מחוז צפון, שהגיע לזירת אירוע השרפה בכרמל בשעההודעה14:00 באמצעות או בקשר הודיע לא בערך,

מהמשל"ט שהוא נוטל את האחריות לניהול האירוע. עקב כךלעניין אי-ודאות שררה במשל"ט שהשתתפו מפקדים בקרב לניהול האירוע עד מועד זהותו של מפקד המשטרה שמונה

בערך.18:25הקמת צובר החפ"קים, בשעה

הפעלת מרכזי שליטהפועלים שבמסגרתו בכרמל, השרפה כמו אירוע המשטרה נוהלי לפי כוחות הצלה רבים, מחייב הכנת תמונת מצב, תיאום המענה המשולב עם כלל גופי הביטחון וההצלה ותכנון הפעילות של כל אחד מהגופים בתחום

אחריותו ומיומנותו.ולפיה זמן מוגדרת, תמונת מצב היא מכלול הנתונים הידועים בנקודת מתקבלות החלטות. היא אמורה להתבסס על דיווחים שוטפים ממוקד האירוע, ובפרוץ שרפה היא אמורה להתבסס על הערכת מצב של שירותיעל המצב תמונת בסיס על אחרים. רלוונטיים גורמים ושל הכבאות

היא תהליך של ניתוח גורמים המשפיעיםהמפקדים לקיים הערכת מצב ש על מילוי משימה מוגדרת שתכליתו לקבוע מהי הדרך הטובה ביותר למילוי

המשימה לנוכח המטרה ובמסגרת האילוצים.להפעיל על המפקד אלה ביצוע משימות - לשם מרכזי השליטה את

משל"ט וחפ"ק - שהם כלי העזר העיקריים העומדים לרשותו לשם ניהולהמבצעית הפעילות על ובקרה שליטה, לפיקוד, הקשור בכל אירוע ולתיאום בין הגופים השותפים לטיפול באירוע. מרכזי השליטה מסייעים גם

באירועיםלמפקד בשטח. לגורמים ולהעבירן מבצעיות הנחיות לקבל צובר כאמור, להקים, יש היקף, רחבי שרפה אירועי לרבות גדולים,

חפ"קים.

הפעלת משל"ט מחוז צפוןפרוץ על דיווחים קיבל משל"ט המחוז האירוע בשעות הראשונות של לרבות מהמסוק המשטרתי; משל"ט המחוז ועל התפשטותה, השרפה ונתונים על הגעת כוחות לשטח ועל סדר הכוחות; העביר ריכז דיווחים הודעות על הפעלת פקודה לתגבור כוחות מיחידות בתוך המחוז; העביר הנחיות של מפקד מחוז צפון; רשם ביומן המבצעים דיווחי מפקדים על נסיעות מבצעיות וכן דיווחים על פינוי יישובים ועל פינוי בית הסוהר דמון

.72והקצה ערוצי קשר

מתוך סקירת דיווחי משל"ט צפון.72

101

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

עם זאת, נמצאו ליקויים בתפקודו של משל"ט המחוז: הוא לא גיבש תמונת מצב על זירת האירוע ולא העביר לגורמי הפיקודקבלת לצורך בכבישים הנסיעה בטיחות בנושא מצב חיתוכי החלטות. משל"ט המחוז לא דרש משירותי הכבאות תחזיות על סיכוני האש וכיווני התפשטותה והשליטה בה ועל השפעת מזגאחר עקב ולא חיוני במידע שמדובר אף עליהם האוויר וידא לא המשל"ט המשטרתי. המסוק ששידר התמונות שהתקבל כל המידע הרלוונטי, כשהתקבלו דיווחים סותרים הואדרש לא מצדו המחוז מפקד בנושא. בירור עשה לא מהמשל"ט, עד להקמת החפ"ק, לעבד את הדיווחים ששודרו ברשת הקשר לכדי תמונת מצב שעל פיה יוכל לקבל החלטות

מבצעיות. משל"ט המחוז לא ריכז מידע ולא ידע לתת תשובות על מצב

; לא תרגם את המידע שהועבר ברשת73צירי התנועה באזור הקשר לגבי צירי תנועה סגורים בשל אש להנחיות ולהודעות לכוחות הפועלים בשטח; הסיכום מהערכת המצב שקיים מפקד

חוף בשעה הזירה12:40מרחב , לרבות פרטים על חלוקת לפינוי בנוגע והחלטות לגזרות מפקדים מינוי ועל לגזרות יישובים, לא הועבר למשל"ט המחוז; במשל"ט המחוז התקבלו דיווחים סותרים על מצב פינויו של בית הסוהר דמון ועל פינוי אוניברסיטת חיפה, אך הוא לא בירר את המצב לאשורו ולא

עדכן את המפקדים והכוחות במתרחש.

כך, ברשת הקשר המשטרתית הועברו, במועדים שונים, דיווחים מבעלי על סיכוני76 ומהמסוק המשטרתי75, מפקד המחוז74תפקידים - מת"ח זיכרון

לכביש העשן721האש משאיפת הסיכונים ועל דמון הסוהר לבית , שבסביבות בית הסוהר. אך המשל"ט לא שקלל מידע זה לצורך גיבושמנת על דמון הסוהר ולבית התנועה לצירי הסיכון על מצב תמונת יוכלו לבחון על פיה דרכי פעולה אפשריות ואת סדר שמפקדי האירוע

העדיפות בפעולותיהם.

בעניין זה ראו להלן בפרק על "מידע ושליטה על צירי תנועה".73בשעה 74 כי "הראות פה ממש14:42 זיכרון, שנמצא בכלא דיווח מת"ח

אפסית ... כרגע כל העשן סביבנו מחכים האוטובוסים יגיעו ...". מפקד מחוז צפון של המשטרה דיווח בקשר למפקד מרחב14:15 בשעה 75

14:49 חסום לתנועת כלי רכב בשל אש על הכביש. בשעה 721חוף שכביש דיווח מפקד מחוז צפון בקשר כי שירותי הכבאות השתלטו על האש והכביש פתוח לתנועה, הורה לפנות את האסירים מבית הסוהר דמון לצומת אורן

, והורה למפקד מרחב חוף להנחות את הכוחות שנועדו721דרך כביש לסייע בפינוי האסירים להגיע לבית הסוהר דמון בכביש זה מצומת אורן.

דיווח המסוק המשטרתי כי "מבחינת הכלא גם מבחינת עשן15:04 בשעה 76עם הרוח, הכלא כרגע מתנקה מעשן ...".

102

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

לעניין זה משנה חשיבות משום שביום הראשון לשרפה שירותי הכבאות לא מסרו למשטרה צפי בנושא מגמת התפשטות האש, ואף לא היו להם אמצעים לקלוט את שידורי המסוק. אמנםבעלי ציינו בשטח, מפקדים במפגשי בעיקר לפעם, מפעם תפקידים משירותי הכבאות לפני מפקדי המשטרה היכן נמצאותיישובים אילו המליצו האש, מוקדי היכן - המידיות הסכנות לפנות, באיזה כבישים לנסוע ואיזה מסוכנים לתנועה, אך הם לא מסרו נתונים על מהירות התפשטות האש, על עצמתה ועללטווח מעבר תנועה ולצירי ליישובים הנשקפים הסיכונים הקצר. יודגש כי מפקדי המשטרה לא דיווחו למרכזי השליטה באמצעות רשת הקשר המשטרתית על ההמלצות של שירותישראוי ואלה לנסוע מוצע שבהם לכבישים בנוגע הכבאות

. לפיכך, לא היה בידי מרכזי השליטה77להימנע מנסיעה בהם מידע חיוני לצורך גיבוש תמונת מצב, בחינת חלופות להגעתומתן והאסירים התושבים ולפינוי וההצלה החילוץ כוחות

הנחיות לכוחות שפעלו בשטח.

הפעלת חפ"ק מחוז צפוןב.1 צ מ ת נ ו מ ת ש ו ב י ג ו ן ו פ צ ז ו ח מ ק " פ ח ת מ :הק

לרשות מחוז צפון של המשטרה עומד רכב חפ"ק תקני )להלן - חפ"קהמאפשרת לערכה ובחיבור במפות קשר, באמצעי המצויד המחוז(,

קליטת תמונות המשודרות מהמסוק המשטרתי. ביום פרוץ השרפה היה רכב חפ"ק המחוז במוסך; קצין אג"ם של מחוז

לזירת צפון פנה למרחב העמקים לספק רכב חפ"ק חלופי. בד בבד יצאו האירוע בכלי רכב משטרתיים נפרדים, מצוידים במכשירי קשר, ארבעה בעלי תפקידים ממטה מחוז צפון - קצין האג"ם המחוזי, קמב"ץ המחוז,רכב עם שנסע המחוז, וסמב"ץ )את"ל( ולוגיסטיקה תכנון אגף קצין חפ"ק לא תקני. על פי עדותו של סמב"ץ המחוז, העבודה ברכב החפ"ק"סיטרואן ברלינגו", לא הייתה "אפקטיבית", וקליטת הלא תקני, מסוג לסירוגין בלבד. קצין האג"ם המחוזי בו התמונות מהמסוק התאפשרה

; בעלי התפקידים האחרים נסעו13:40הגיע סמוך לזירת האירוע בשעה אך בשל עומס התנועה בו התבקשו על ידי672לזירת האירוע בכביש

.721קצין האג"ם המחוזי לחבור אליו ולהגיע דרך צומת אורן, בכביש רכב15:00בשעה עם הללו, התפקידים בעלי שלושת חברו בערך

מטר דרומית לצומת200החפ"ק הלא תקני, לקצין האג"ם המחוזי, כ- ודרך הגישה לקיבוץ בית אורן )להלן - צומת בית אורן(.721הכבישים

.15:40רכב החפ"ק החלופי ממרחב העמקים הגיע לצומת אורן בשעה

בעניין ההמלצות וההתראות שמסרו שירותי הכבאות למפקדי המשטרה על77צירי על ושליטה "מידע פירוט בתת הפרק - ראו תנועה לצירי הסכנות

התנועה", להלן.

103

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

מהמתואר לעיל ומהמידע שאסף צוות הביקורת עולה כי קצינילשעה סמוך רק האג"ם לקצין חברו צפון ממחוז המטה

, וכי בשעות הראשונות של פינוי האסירים מבית הסוהר15:00ובעת שהתרחש לפנותם מהישובים שהוחלט והתושבים דמון אסון אוטובוס הצוערים הם עדיין לא חברו למפקד מחוז צפון,

ולא סייעו לו בניהול האירוע. אשר לניהול החפ"ק - סמב"ץ המחוז לא ניהל יומן מבצעיםמפקד ההנחיות של ואת הדיווחים שהתקבלו את רשם ולא בגיבוש סייע ולא המתאימים לגורמים הפיצם לא האירוע, תמונת מצב. גם בעלי התפקידים מיחידת המבצעים של המחוזתמונת גיבשו לא הרכב שלהם בכלי הקשר לרשת שהאזינו

מצב.

104

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

למרות התפתחותה המהירה של השרפה בכרמל לכלל אירוע רחב היקף, מפקד מחוז הצפון לא הורה להקים צובר חפ"קים בשעות הראשונות של אירוע השרפה )וכאמור גם לא הורה למשל"ט המחוז לגבש תמונת מצב עד להפעלתו של החפ"ק

בערך וצובר18:20המחוזי(; חפ"ק מחוזי הוקם רק בשעה בערך באוניברסיטת חיפה.18:25חפ"קים הוקם רק בשעה

היום הראשון לשרפה, לאחר כי רק בשעות הערב של יצוין למפקדי התברר החפ"קים, לצובר צה"ל של הצטרפותו המשטרה כי הצבא יכול ליצור תמונת מצב של האש באמצעות

צילומי מזל"ט והדפסת מפות תרמיות. יוצא אפוא שלרשות מפקד מחוז צפון, כמפקד האירוע, לא- וחפ"ק משל"ט - חיוניים ושליטה פיקוד אמצעי עמדו שיאפשרו לו לקבל מהם תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע.מחוזי הקשה על צוין שהיעדר חפ"ק גם בתחקיר המשטרה הכוחות להתארגן במהירות להתמודדות עם האירוע. יוזכר כי בעבר, בדוחות ועדות חקירה ובתחקירים המשטרתיים שנעשו בעקבות אירועי שרפה קודמים הועלו ליקויים, שחלקם אירעו במחוז הצפון, ובכלל זה אי-הקמת חפ"ק מחוזי אחוד ותפקוד

לקוי של המשל"ט המחוזי.ז.2 ו ח מ ה ג ר ד ב ב צ מ ת ו כ ר ע ה ע ו צ י עד לאסון:ב

, נעו בשטח מפקד מחוז צפון15:40אוטובוס הצוערים בשעה מדווחים שהם תוך ברכבו, אחד כל המחוז, מטה וקציני למפקדים האחרים על המתרחש; מהמועד שמפקד המחוז נטל

לניהול האירוע, בשעה ועד שהתרחש13:45את האחריות , אסון אוטובוס הצוערים, מפקד מחוז צפון לא כינס את קציניומנציגי - מהם סדורים לקבל עדכונים המטה שלו על מנת כוחות העזר שהשתתפו באירוע, לגבש תמונת מצב משלהם,ולהפיצן לכך בהתאם החלטות לקבל מצב, הערכת לבצע

הנחה מפקד מחוז צפון15:30לכוחות בשטח. אמנם בשעה לקיים כדי אורן בית צומת ליד להתכנס שיש הקשר ברשת פיצול - שונות סיבות בשל אך מצומצמת", מצב "הערכת

צדי כביש באופן721מפקדים, התפשטותה של האש לשני הערכת - האוטובוס אסון מכן ולאחר מעבר, מנעה שהיא

המצב לא יצאה לפועל.

השעות עם14:10-15:25בין התייעצויות כמה המחוז מפקד קיים משירותי והצלה, קצין אג"ם נציב כבאות לרבות עם מפקדים בשטח, כבאות חיפה, נציב שב"ס וסגנו, מפקד מחוז צפון של שב"ס, קמב"ץ מחוז צפון של שב"ס, מת"ח זיכרון, מפקד מג"ב צפון, קב"ט המועצה האזורית

, בהתייעצות14:10חוף הכרמל, וקיבל מהם עדכונים וחוות דעת: בשעה עם נציב כבאות והצלה ומפקדים משירותי הכבאות, נמסר למפקד המחוז

(;672שלדעתם יש לפנות את האסירים לכיוון אוניברסיטת חיפה )בציר , בהתייעצות עם קצין אג"ם של שירותי כבאות15:00סמוך לפני השעה

105

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

, הלה מסר לו כי לדעתו יש לפנות את האסירים לכיוון צומת דמון78חיפה מצומת אורן עד לצומת בית אורן. בשעה721ולהשאיר סגור את כביש

דיווח מפקד שירותי הכבאות חיפה למפקדי המשטרה ולמפקדי14:30 כביש כי דמון, הסוהר בית יד על מכונסים ברחבה שהיו 721שב"ס,

מזרחה - מכיוון בית הסוהר דמון לצומת דמון ולאוניברסיטת חיפה פנוי, וכי כוחות משירותי הכבאות מגנים על הציר מפני האש. לגבי קטע מכביש

, מכיוון בית הסוהר דמון מערבה לכיוון צומת בית אורן וצומת אורן,721 הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי "אין בידיו תמונת מצב באשר לסיכוני האש על הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזים מאמץ לאבטח את הקטע של ציר

מהכלא ]מזרחה[ לכיוון האוניברסיטה כציר מילוט לכוחות החירום".721

בשעה 78 לצוותי הכיבוי15:00 שירותי הכבאות חיפה בערך הורה מפקד שעבדו בצומת בית אורן לא לאפשר לאף רכב לרדת למטה, מערבה, לכיוון

צומת אורן.

106

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

ולמרות על אף המלצותיהם של מפקדים משירותי הכבאות, עקב721שדווח למפקד המחוז על התגברות הסכנה לכביש למנוע אתהתפשטות האש לכביש הוא לא הורה בשום שלב

ולהפנות את כוחות הסיוע721הכניסה לכביש מצומת אורן מפקד המחוז לא דיווח למרכזי השליטה.672לנסוע בכביש

באמצעות רשת הקשר המשטרתית על ההמלצות של שירותישראוי ואלה לנסוע מוצע שבהם לכבישים בנוגע הכבאות

להימנע מנסיעה בהם.

הפעלת חפ"ק מרחב חוףי.1 חב ר מ ק " פ ח ת מ מפקד מרחב חוף הורה להקים חפ"ק:הק

- חפ"ק )להלן דמון. רכב חפ"ק תקני של מרחב חוף מרחבי בצומת קליטת המאפשרת לערכה ובחיבור קשר באמצעי המצויד מרחבי(, תמונות המשודרות מהמסוק המשטרתי, הגיע - ללא אוהל חפ"ק - לצומת

. קמב"ץ המרחב היה אחראי בתוקף12:40דמון סמוך לאחר השעה בסמוך לחפ"ק המרחבי מיקמו גופי ההצלה )שירותי תפקידו להפעלתו.

הכבאות ומד"א( חפ"קים משלהם.י.2 ב ח מר ה ק " פ ח ה ש ו י לשעה :א סמוך עד פעל15:00

השעה לאחר החפ"ק; רכב מתוך לבדו חוף מרחב 15:00סמב"ץ הצטרף אליו סמב"ץ מתחנת חיפה; קמב"ץ המרחב האזין אף הוא לרשת הקשר, בסמוך לרכב החפ"ק. מפקד מרחב חוף פעל בחפ"ק המרחבי

, לאורכו של כביש15:20במרבית הזמן למעט בזמן שסייר, סמוך לשעה ברכב של מפקד שירותי כבאות חיפה. בחפ"ק המרחבי נכחו נציגים721

של יחידות מטה מהמרחב, לרבות נציגים מיחידות מבצעים, מיחידות תכנוןלוגיסטי ומיחידות תנועה.

בניגוד לנוהל המשטרה בעניין הפעלת חפ"קים, לא זומנו אליו ולא נכחו בו נציגים מגורמי חוץ הרלוונטיים לאירוע - משב"סהכרמל, בפארק הגובלות המקומיות הרשויות ומארבע פונו מתושביהן חלק ואשר לתחומיהן, התפשטה שהשרפה

.79מבתיהם אי-השתתפותו של נציג שב"ס בחפ"ק המרחבי גרם, בין היתר,

של שב"ס שעשו דרכם80לכך שמידע על כוחות מיחידת נחשוןמשעה 672לבית הסוהר דמון דרך כביש , עקב אש14:15

, לא הועבר לידיעת המשטרה.721בכביש

והמועצה79 הכרמל חוף האזורית המועצה הכרמל, וטירת חיפה עיריות המקומית עספייא.

יחידה המופקדת על ליווי אסירים, התערבות ואבטחה.80

107

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

גרם המרחבי הרשויות המקומיות בחפ"ק נציגי היעדרם של הרשויות של ההפעלה ממרכזי בקשות בהעברת לקושי

לחפ"ק המרחבי בעת השרפה. כמו כן, ההנחיות81המקומיות של ההפעלה למרכזי סדור באופן הגיעו לא החפ"ק שנתן ולא היו ברורות - הן לא הרשויות המקומיות, וכאשר הגיעו תאמו את המצב בשטח, ובשל כך נפגם הקשר עם הרשויות

.82המקומיות

מרכז ההפעלה של הרשות המקומית הוא המקום שבו פועל מטה החירום81של הרשות וממנו היא מנהלת את ענייניה בעתות חירום.

בעניין זה - ראו פירוט בפרק "היערכותן של הרשויות המקומיות לשרפות82 .454ותפקודן בעת השרפה בכרמל", עמ'

108

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

ם.3 י ע צ ב מ ה ן מ ו י ב ם ו ש י סמב"ץ מרחב חוף עסק ברישום:ר הודעות בקבלת הקשר, לרשת בהאזנה המבצעים, ביומן הודעות

הוא15:00ובהעברתן לגורמים הרלוונטיים. אולם מאחר שעד השעה פעל לבדו בחפ"ק המרחבי לא עלה בידו לרשום ולהפיץ את כל המידע שדווח ברשת הקשר או שהועבר בדיווחים טלפוניים וממילא נבצר ממנו לבצע בעת ובעונה אחת פעולות אחרות המוטלות על חפ"ק, ובכלל זה

צפייה בתצלומים ששידר המסוק המשטרתי.

בשעה למשל, ביותר; חלקי היה המבצעים ביומני הרישום נרשם ש"כביש בית אורן למטה" נפתח לתנועה, אולם14:50

גם זה. כביש של סגירתו מועד על קודם רישום נמצא לא הרישומים בנושא סבבי הפינוי של אסירי בית הסוהר דמון לא כללו דיווח על חלק מסבבי הפינוי - נתונים שיש להם השפעה ישירה על היקף הכוחות הנחוץ לסיוע לפינוי בית הסוהר; חשוב לא פחות - החפ"ק לא תיעד ביומן המבצעים אירועים מרכזיים שדווחו ברשת הקשר כמו סיכום הערכת המצב שקיים מפקד

בערך.15:05מרחב חוף בשעה ב.4 מצ ת נ ו מ ת ש ו ב י : חפ"ק המרחב לא עקב באופןג

שוטף אחר שידורי המסוק, לא ניתח את התמונות ששידר, ולאהנסיעה בטיחות גיבש תמונת מצב על התקדמות האש, על

בפרט.721בכבישים בכלל והסכנה בכביש

חב.5 ר מ ה ג ר ד ב ב צ מ ת ו כ ר ע ה ע ו צ י ביוםכאמור, :ב הראשון לשרפה - עד למועד אסון אוטובוס הצוערים - קיים מפקד מרחבבשעות ההצלה, גורמי בשיתוף דמון בצומת מצב הערכות שתי חוף

.83 בערך15:05 ו-12:40 השתתפו מת"ח חיפה, ונציגים12:40בהערכת המצב שקיים בשעה )א(

משירותי כבאות חיפה, ממד"א, מפקע"ר, מרט"ג ומקק"ל. בהערכת מצב זו סקר נציג שירותי כבאות חיפה את מצב מוקדי האש וציין שאין שליטה

בית בהם. ואת אורן בית את קיבוץ לפנות חוף החליט מפקד מרחב הסוהר דמון ולחסום כבישים. כמו כן החליט שלא לפנות את אוניברסיטת

חלוקת84חיפה חוף מרחב מפקד קבע אלה משימות ביצוע לצורך . תפקידים בין מפקדי המשטרה, ובהתאם לכך קבע את המקום שבו יפעל שטח הכינוס שישמש לריכוז כוחות הסיוע. ואולם אף שבהערכת המצב הוחלט על פינוי בית הסוהר דמון, לא השתתפו בה נציגים משב"ס. כמו כןבפארק הגובלות הרשויות המקומיות נציגים מארבע בה לא השתתפו יפונו מתושביהן חלק ואשר לתחומיהן, התפשטה שהשרפה הכרמל,

.85בהמשך מבתיהם

בשעה 83 התקיימה נוספת מצב הערכת אוטובוס19:00 אסון לאחר , הצוערים, בחניון אוניברסיטת חיפה.

ביום הראשון לאירוע השרפה קיבלו קיבוץ בית אורן ואוניברסיטת חיפה84 לפי שלא ואף המשטרה עם בתיאום שלא בפינוי, הקשורות החלטות

עמדתה.

109

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

השתתפו15:05בהערכת המצב שקיים מפקד מרחב חוף בשעה )ב( נציגים ממד"א, משירותי הכבאות, מרט"ג, מפקע"ר, מרח"ל, מעיריית חיפה ומהמועצה המקומית עספייא. גם בהערכת מצב זו לא השתתפו

נציגים משב"ס ונציגים מכל הרשויות המקומיות הרלוונטיות. בהערכת המצב דיווח קמב"ץ המרחב על מצב הכבישים באזור - "הצירהציר כרגע אזרחיים[, רכב ]לכלי לתנועה נפתח אוניברסיטה עספייא

[, מבחינתנו בשליטה שבודדנו אותו זה הציר של בית אורן721החסום ] ]לבית הסוהר[ דמון, כדי שנוכל לפנות את הכלא כרגע ריכוז המאמץ הוא

והמועצה85 הכרמל חוף האזורית המועצה הכרמל, וטירת חיפה עיריות המקומית עספייא.

110

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

בכלא". נציג שירותי הכבאות דיווח על מוקדי האש וציין שנשקפת סכנה בכל המקומות ושאין שליטה באש. בסיכום הערכת המצב קבע מפקדבמהירות דמון הסוהר בית פינוי היא העיקרית חוף שהמשימה מרחב המרבית וש"החפ"ק יהיה כל הזמן עם נציגות קבועה, לעבות אותו". עודדקות המחוז, מפקד של הנחייתו בסיס על חוף, מרחב מפקד קבע אחדות לפני כן, ברשת הקשר, שעל כוחות הסיוע לנסוע מצומת אורן דרך

לבית הסוהר דמון.721כביש על נקודתי היה המצב בהערכות הכבאות שירותי נציג המידע שמסר הסכנות המידיות, שהיו נכונות לדקות שלפני מועד הערכת המצב ובסמוך למועד זה, אולם נציג שירותי הכבאות לא עדכן את מפקד מרחב חוף בניתוח מגמות התפשטות האש והגורמים המשפיעים על כך, כגון: מהירות

. יוצא אפוא שהערכות המצב86וכיוון הרוח והמבנה הטופוגרפי של האזורלתרום כדי בהן היה ולא עת באותה ששרר הנוכחי במצב התמקדו למפקד האירוע תרומה ממשית על סיכוני האש מעבר לטווח המידי או

הקצר.בשעה שהתקבל הדיווח ולאחר המצב הערכת ברשת15:20לאחר

חברו וולפסון, לגבעת אש המתקרבת על הקשר מהמסוק המשטרתי של צפון מחוז ודובר פקע"ר של המחוז מפקד חוף, מרחב מפקד המשטרה, הנמצאים בצומת דמון, למפקד שירותי הכבאות חיפה וסיירו

על מנת לוודא שהמעבר721ברכב השטח שלו בנסיעה מערבה בכביש בו אפשרי.

, חלף רכבו של מפקד שירותי כבאות חיפה, על87, במשוער15:27בשעה ודרך הגישה לקיבוץ721נוסעיו, בסמוך לצומת בית אורן )צומת הכבישים

ועל פני תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק88בית אורן( לכיוון מערב מלינה ז"ל ששהו ברכבה של תנ"צ תומר ז"ל. בסמוך לצומת בית אורן,חוף, מרחב מפקד ובהם הרכב נוסעי מערבה, קצרה נסיעה לאחר הבחינו באש בגבעות שבדרום מזרח מעבר לכביש. באותה עת, לדבריבנסיעה להגיע המחוז הוראה ממפקד קיבל הוא חוף, מרחב מפקד מזרחה לצומת בית אורן לשם הערכת מצב. מפקד שירותי כבאות חיפה סובב את רכבו ושב על עקבותיו, ובנסיעה מזרחה בדרכם לכיוון צומת בית

, הם נתקלו באש ועשן ניכר ונסעו "במעין אמבטיית15:2989אורן, בשעה אש ממש נסיעה בתוך האש...". בעת שחלפו באש ובעשן, ראה מפקד מרחב חוף רכב שנסע מולו ושבו נסעו )מערבה( תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ואחריהם רכבו של תנ"צ ליאור בוקר ז"ל. תוך כדי נסיעה ניסה מפקד המרחב לקרוא להם ברשת הקשר, אך לדבריו, בשל בעיות בקשר באזור, לא היה מענה לקריאתו. כמו כן ככל הנראהחוף, בידי מפקד מרחב עלה לא והדיווח בקשר, בשל קשיי הקליטה

זה ראו בפרק "היערכות מערך הכבאות וההצלה לאירועי חירום86 בעניין ופעילותו ביום פרוץ השרפה".

לוח הזמנים של האירועים המתוארים בדוח הביקורת מבוסס על מקורות87 שונים שלעתים אינם מסונכרנים ביניהם, ולכן ייתכן שחלק מהזמנים הנקובים בדוח אינם מדויקים ובפועל הם התרחשו דקות אחדות לפני המועד המתואר

בדוח או דקות אחדות אחריו. על פי צילום הכולל ציון שעת הצילום.88 על פי צילום הכולל ציון שעת הצילום - כפי שאופס בידי הצלם.89

111

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

לאחר שכבר נתקל באש, ליצור קשר עם הקמב"ץ המרחבי ועם מת"ח, ולא עם המרד"מ ועם מפקד המחוז האחראי לניהול האירוע.90חיפה

משעה 90 שעה 15:34:15 ועד בקשר15:40:51 נשמעה חיפה מת"ח מכוניות שכמה כך על הקטנה[ ]בשוויצריה עצומה שרפה על מודיעה כיבוי; סיוע דחוף של מטוסי וקראה להפנות למקום הימצאותה לכודות,

נרשמה קריאת מפקד מרחב חוף ברשת הקשר לקמב"ץ15:35:04בשעה קרא מפקד מרחב חוף למת"ח חיפה15:37:21אך הוא לא נענה; בשעה

פנה מפקד המרחב למרד"מ וביקש להודיע15:37:41אך לא נענה; בשעה בשעה אליו; ברשת15:39:29לקמב"ץ להתקשר נשמעה מת"ח חיפה

מפקד מרחב חוף דווח על ירידת כוחות15:39:45קוראת לעזרה, ובשעה למקום האירוע.

112

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

חלקים ביצעו לא השליטה שמרכזי עולה לעיל מהמתואר ניכרים מעבודת המטה הנדרשת והמצופה מהם לטיפול באירוע לפי נוהלי המשטרה: הם לא שאבו מידע מהכוחות בשטח, לא גיבשו תמונת מצב שלמה ועדכנית לצורך ביצוע הערכות מצב וקבלת החלטות של המפקדים על מצב השרפה ועל מצבם של צירי התנועה, על סדר הכוחות והאמצעים המעורבים באירועששידר בתמונות שימוש עשו לא התנועה; צירי מצב ועל שב"ס נציגי זו; מצב תמונת הכנת לשם המשטרתי המסוק ורשויות מקומיות רלוונטיות לא נכחו בחפ"ק המרחבי. הם לאעל ומהימן סדור עדכני, מידע בשטח למפקדים העבירו ועל הסיוע כוחות כלל תנועת על זה ובכלל המתרחש, הקשר ברשת הועבר שכבר חשוב ומידע האש התפשטות בשיחות בין מפקדים, ובכלל זה מידע על סגירה ופתיחה של

צירי תנועה, לא טופל בידי החפ"ק או המשל"ט. יוצא אפוא שבשעותיו הראשונות של אירוע השרפה ועד שעה

האמצעים שעמדו18:25 - החפ"קים צובר הקמת מועד - לרשות מפקדי המשטרה לקבלת מידע על מוקדי השרפה ועל מגמותיה היו בעיקר התרשמות אישית של מפקדים שנעו בשטח

. אולם מרכזי91ודיווחים ותמונות שהועברו מהמסוק המשטרתי השליטה לא דרשו משירותי הכבאות מידע ותחזיות על סיכוניהמידע שהגיע כלל את ניתחו לא התפשטותה, וכיווני האש דיווחי אחר עקבו לא השליטה מרכזי השונים. מהמקורות את לנהל למפקדים לאפשר כדי הקשר, ברשת המפקדים

האירוע בצורה מיטבית. השרפה התפתחה לאירוע בדרג המחוז, ומפקד מחוז צפון נסע לאזור האירוע ונע בשטח בהתאם להתרחשות האירועים ולפי התפתחות האש בשטח בלא שהנחה את מרכזי השליטה ואת קציני המטה לרכז ולגבש עבורו ועבור דרגי הפיקוד האחרים תמונת מצב עדכנית. בשל כך לא היה בידיו בסיס נאות לקבלת החלטות, ובכלל זה החלטות בנוגע לחלופות הזמינות של דרכיבהתחשב ממנו, האסירים ופינוי דמון הסוהר לבית הגישה

בסיכוני האש ובעומסי התנועה בהן.

יצוין כי לעתים, בשל איכותן הלא טובה של התמונות ששידר המסוק ובשל91תנאי האש והעשן, נוצר קושי ביכולת הפענוח של התמונות ששידר המסוק.

113

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

קיים מפקד המחוז כמה התייעצויות14:10-15:25בין השעות עם מפקדים בשטח - משירותי הכבאות, משב"ס, מהמשטרה - וקיבל מהם עדכונים וחוות דעת, אך מפקד מחוז צפון לא כינסומנציגי כוחות - מהם את קציני המטה שלו על מנת לקבל העזר שהשתתפו באירוע - עדכונים סדורים, לגבש תמונת מצבלכך בהתאם החלטות לקבל מצב, הערכת לבצע משלהם, ולהפיצן לכוחות בשטח. כן לא הורה להקים צובר חפ"קים,

כמתחייב מחומרת השרפה והיקפה.- מכל האמור לעיל עולה שליקויים שהעלו בעבר סוף דבר ושליטה חזרו ובדיקה בדבר כשלים של פיקוד ועדות חקירה ונשנו גם בניהול פעולות המשטרה ביומה הראשון של השרפה

בכרמל.

114

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

,2012 ומפברואר 2011בתשובותיה למשרד מבקר המדינה, מאוקטובר ציינה המשטרה כי "אין חולק על החשיבות שבגיבוש נהלים ובעמידה בהםששררה המיוחדת במציאות התבקשו מהנהלים סטיות הצורך... בעת עיני נגד שעמדו הצרכים עם אחד בקנה ועלו הראשונות, בשעות המפקדים... אירוע השרפה בכרמל שונה מאירועים אחרים שנבחנו בידי ועדות קודמות בתחום המחוז הצפוני, בכך שאין המדובר באירוע מתוכנןעוד וקיצון בעוצמתו". באירוע מתפרץ להיערך מראש אלא ניתן אליו ציינה המשטרה ש"באירוע שכזה בו גופי הצלה שונים עובדים באותו תאונוכחות מפקדים אחד לשני, על מנת ליצור שטח קטן וקיימת סמיכות סנכרון מלא ומהיר והעברת מידע הדדית בין הגופים המטפלים, נראה כי דווקא העברת מידע מהמשטרה ליתר הגופים דרך החפ"ק יכולה להיותהמפקדים שיצרו אמצעי ובלתי ישיר מקשר יעילה פחות מסרבלת, בשטח". המשטרה הוסיפה בתשובתה כי "על אף הנסיבות הקיצוניות, הרי שבאירוע זה מרכזי השליטה וכלים אחרים יצרו תמונת מצב ששיקפה ככל שניתן בנסיבות האירוע והזמן את מה שהיה ידוע לכוחות ההצלה השונים". בהמשך ציינה המשטרה כי "באירוע קיצון ומתפרץ מסוג זה ]של אירוע השרפה[ לא ניתן להיערך מראש למיקומו של חפ"ק, לנוכחות קצינים בו מהשלב הראשוני וכד' היות וכוחות וקצינים מוזעקים למקום ונדרש זמן

להגעה והערכות". המשטרה הוסיפה כי "פיקוד האירוע הסתמך בתחילת האירוע על חפ"ק מרחב חוף אשר לו יכולות דומות לחפ"ק מחוזי; חפ"ק זה גובה על ידיהאירוע ובשעות מיד, מוצב לא מחוזי חפ"ק המחוזי... המשל"ט וגורמי פיקוד למקום האירוע, הראשונות עוסק המחוז בהזעקת כוחות זימון מסוק, כוחות תגבור, כוחות מתחנות ומרחבים וכוחות ארציים...". בהמשך ציינה כי האסון הכבד שפקד את המחוז הצפוני עם מותם של

קציני המשטרה הבכירים גרם לעיכוב טבעי בבניית חפ"ק מחוזי.כי בשל הצורך בסנכרון לסוגיית התיעוד הלקוי מסרה המשטרה אשר מהיר ובקבלת תמונה עדכנית לשם הצלת חיי אדם סביר שהליך התיעוד נפגע. אשר לגיבוש תמונת האש מסרה: "משטרת ישראל אינה אחראית על גיבוש 'תמונת האש' באירועי דלקה ואחריות מקצועיות זו חונה אצלואין אחריותה הכוללת באה במקום אחריותם מערך הכיבוי וההצלה...

המקצועית של יתר הגופים המעורבים בטיפול...".

115

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

והפקודות הנהלים כי למשטרה מעיר המדינה מבקר משרד השרפה כדוגמת חריג, לאירוע במיוחד הוכנו לעיל שתוארו והידע ואת הניסיון ומבטאים את התבונה הפיקודית בכרמל, אירוע של שניהולו מחייבים אלה כל המשטרה. הנצבר של מערכתית, ראייה לאפשר מנת על מטה, עבודת על יושתת באמצעות מרכזי שליטה שירכזו מידע לצורך גיבוש תמונת מצב וביצוע הערכות מצב עם הגורמים שבזירת האירוע. עוד מעירשהועלו מהליקויים שחלק למשטרה המדינה מבקר משרד בדוח ביקורת זה בכל הנוגע לפיקוד ושליטה על אירועים כגוןהמשטרה בידי כבר הועלו שליטה, מרכזי באמצעות שרפות בתחקירים שקיימה בנושא האופן שבו התמודדה עם שרפות גדולות, חלקן במחוז צפון, ובעקבות תרגיל שבחן, בסוף שנת

, את היערכות מחוז צפון לטיפול באירוע אסון המוני.2009

116

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

אשר לטענה שגופי ההצלה עבדו בסמיכות זה לזה בתא שטח קטן תוך העברת מידע מהירה ביניהם - לדעת משרד מבקר המדינה אין בכך כדי לייתר את עבודתם של מרכזי השליטה, שתפקידם לרכז את המידע שיש בו כדי לשמש תשתית סדורהכדוגמת רב-מוקדי, באירוע - כן על יתר החלטות. לקבלת וגורמי המשטרה מפקדי הדברים מטבע בכרמל, השרפה מוקדי בכל זמנית בו להיות יכולים אינם האחרים ההצלה האירוע. לפיכך חיוני להפעיל את אמצעי השליטה שירכזו את מיטב המידע לכדי תמונה כוללת. עקב תפקוד חלקי של מרכזי השליטה, היעדר נציגים רלוונטיים במרכזי השליטה, אי-שימושנבצר חפ"קים צובר והיעדר המשותפת הקשר במערכת מהמפקדים לקבל מידע עדכני תוך ראייה כוללת ומערכתית,

שישמש תשתית לתהליך קבלת החלטות מיטבי.מצב תמונת הכינו השליטה שמרכזי המשטרה לטענת אשר ששיקפה ככל האפשר את המידע בנסיבות האירוע והזמן שהיהלעיל הביקורת שפורטו הרי שממצאי ההצלה, לכוחות ידוע

בהמשך בעד92ושיפורטו מדברים עצמו המשטרה ותחקיר עצמם ומלמדים על היעדר תמונת מצב עדכנית ומהימנה, וכי מידע חשוב שהיה בידי שב"ס ובידי שירותי הכבאות לא הגיע

למרכזי השליטה של המשטרה. לא ניתן גם לקבל את הטענה לפיה החפ"ק אינו יכול להיערךידוע שכן בכרמל השרפה כדוגמת קיצון לאירוע מראש לעתים פורצות הכרמל, באזור זה ובכלל בארץ, ששרפות

המשטרה93קרובות הכינה כראוי עמן להתמודד מנת ועל פי על להפעלתם. ונהלים פקודות ושליטה, פיקוד אמצעי פקודות אלה, כמו גם על פי לקחי המשטרה מאירועי שרפה בעבר, יש להקים חפ"ק מחוזי אחוד בסמוך לקרות האירוע. תרגולם של אלה אמור להקנות לדרגים השונים של המשטרה - מתוקף אחריותה לפיקוד ושליטה על אירוע - מוכנות לעניין הפעלת הכוחות ולעניין התיאום בין גופי החירום וההצלה. ולאמועד ועד השרפה על ההודעה ממועד - זאת אף זאת התרחשותו של אסון אוטובוס הצוערים עברו כארבע שעות - פרק זמן שבו ניתן להקים ולהפעיל מרכזי פיקוד ושליטה; מהיד על לפעול שאמור האמצעי הוא החפ"ק שכאמור, גם

המפקד ולסייע לו בניהול האירוע.

בפרק "מידע ושליטה על צירי תנועה".92בעניין שכיחותן של שרפות יער ענקיות - ראו בדוח זה בפרק "היערכות93

מערך הכבאות וההצלה לאירועי חירום ופעילותו ביום פרוץ השרפה".

117

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

אשר לנסיבות שלטענת המשטרה מסבירות את התיעוד הלקוי - יוער כי עבודת החפ"ק אמורה לאפשר התמודדות עם כל סוגי האירועים ובכללם אלה הקשורים בהצלת חיי אדם, וכי הנהליםגם שהאירועים שתבטיח בחפ"ק תפקידים חלוקת קובעים יתועדו כנדרש. יודגש שתיעוד האירועים נועד בראש וראשונה לייצר תמונת מצב עבור המפקדים שתשמש אותם לצורך קבלת

החלטות. אשר לגיבוש תמונת האש - משרד מבקר המדינה ער לעובדה שהאחריות המקצועית לגיבוש תמונת אש מוטלת על שירותי הכבאות, אולם נוכח העובדה שעל המשטרה מוטלת האחריותהמשטרה לכך שלרשות לב ובשים האירוע, לניהול הכוללת עמד מסוק שתפקידו לשדר תמונות על מצב האש ואמצעים לקליטת השידורים - אמצעים שלא היו בידי שירותי הכבאות -

ראוי היה שפיקוד המשטרה יעשה בהם שימוש מרבי.

118

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

ציין מפקד מחוז צפון2011בתשובתו למשרד מבקר המדינה מאוקטובר ניצב שמעון קורן בערך הוא הנחה את קצין13:10, כי בשעה 94דאז,

האג"ם המחוזי להגיע לצומת דמון עם רכב החפ"ק המחוזי. עוד מסר כיוכי המחוזי" החפ"ק רכב של בהיעדרו גם מחוזי, חפ"ק "הקים הוא "החפ"ק המחוזי אינו מורכב מרכב החפ"ק בלבד, אלא מצוות החפ"ק, הכולל את קצין האג"ם, קמב"ץ האג"ם וסמב"ץ האג"ם. אלה היו כולם יחד, עם רכב החפ"ק החלופי וסייעו לניצב קורן לפקד על האירוע". עוד מסר כי משלא עלה בידו לחבור למפקד מרחב חוף להקמת חפ"ק מחוזי אחוד בצומת דמון, בשל האש שחצצה ביניהם, הוא קיים שיח מתמיד עם מפקדי המשטרה בשלוש גזרות האירוע, והם דיווחו כל העת על מצב הצירים ועל הערכות המצב של בעלי תפקידים משירותי הכבאות ונתנו לו את המידע הדרוש לקבלת החלטה מושכלת בנוגע לצירי הפינוי והגישה

המיטביים לבית הסוהר דמון. מפקד מחוז צפון הוסיף בתשובתו כי הוא "ניהל הערכות מצב בעצמו, העביר הנחיות ברשת הקשר והתרשם מהמוקדים השונים בזירת האירוע

כי הוא קיים שלוש הערכות מצב - הראשונה בשעה עוד מסר בעצמו".דמון14:15 הסוהר לבית הגיעו עם השנייה אורן, בית לצומת סמוך

בערך(, והשלישית בשעה 15:10)בשעה בחניון הסמוך לצומת15:25 וכביש הגישה לגבעת וולפסון. במסגרת הערכות721הדרכים שבין כביש

המצב הוחלט על הזנקת כוחות והקצאת אמצעים לפינוי בית הסוהר דמוןוהתנועה בהתאם לאפשרות הנסיעה צירי הפינוי אורן, על בית וקיבוץ בצירים, לסדרי הגעת כוחות ההצלה, לסדרי העדיפויות של משימותיהםכן החליט מפקד המחוז בשעה יישובים. כמו פינוי וההיערכות לקראת

, בהתייעצות שקיים עם נציב שב"ס, שלא לפתוח את שערי בית14:15להמשיך הנותרים אלא רגלי של האסירים פינוי ולאפשר דמון הסוהר

בפינוי במתכונת שנקבעה.

משרד מבקר המדינה מציין כי בפועל, ובטרם אסון אוטובוס הצוערים, לא חברו בעלי התפקידים ממטה מחוז צפון, ואתם רכב החפ"ק הלא תקני, למפקד מחוז צפון, לא גיבשו עבורו תמונת מצב, ולא סייעו לו בניהול האירוע; גם המשל"ט המחוזי לא ריכז את הנתונים שדווחו לכדי תמונת מצב עדכנית, שלמה ומהימנה ככל האפשר. לפיכך לא עמדו לרשות מפקד מחוז צפון, כמפקד האירוע, אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים - משל"ט וחפ"ק - שיאפשרו לו לקבל מהם תמונת מצב עדכנית לניהוללנסיבות אשר האירוע. אי-חבירתו של מפקד המחוז לחפ"ק המרחבי שבצומת דמון, יוער כי כאשר הגיע מפקד מחוז צפון לבית הסוהר דמון, בשעה

בערך, לא הייתה מניעה בטיחותית לכך שיגיע לצומת14:49 דמון ויחבור לחפ"ק המרחב, אילו רצה בכך.

.5.10.11 באמצעות בא כוחו במכתב מ-94

119

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

עוד מציין משרד מבקר המדינה כי אין חולק על החשיבות של נוכחות בזירת האירוע ושל התייעצות מפקדים, אולם אין בכך משום תחליף להערכת מצב סדורה המבוססת על עבודת מטהלשם - מצב תמונת מגובשת שליטה שבמסגרתה מרכזי של

קבלת החלטות והפצתן לכוחות הפועלים בשטח.

120

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

הסתמכותם של מפקדי האירוע על מראה עיניהם, על הדיווחיםמשירותי תפקידים בעלי עם התייעצויות ועל הקשר, ברשת הכבאות ומשב"ס לצורך קבלת החלטותיהם, ללא עבודת מטהשל לאיכותן בנוגע ספק מעוררת המפקדות, של משותפת

ואכן, שהתקבלו. ההחלטות ושל המצב אחדהערכות כל שהיהממפקדי האירוע ראה את הזירה שלו ודיווח על המידע

בידו ממקום הימצאו, אך היה חסר גורם משטרתי אשר ירכז וינתח את פרטי המידע ויעבד אותם לכלל תמונה כללית של הזירה ושל סיכוני האש ומגמות התפשטותה תוך ביצוע השוואה בין מתכונת הפינוי המוצעת ובין חלופות אחרות של דרכי גישהבית הסוהר זיכרון, ממקומו בפאתי ופינוי. להמחשה: מת"ח

לשיירת פינוי של שב"ס לפנות את15:30דמון, אישר בשעה בכביש סמך721האסירים על אורן, צומת לכיוון מערבה

בעוד בשטח, שפעלו מכוחות שקיבל ודיווחים התרשמותו שסמוך לקיבוץ בית אורן, בחלקו המערבי של הציר, כבר הלכו

האש, כפי שראו מפקד מרחב חוף ומת"ח חיפהוגברו סיכוני ממקומם; ואילו מפקד מחוז צפון של המשטרה, שאף הוא היה

כביש של המערבי בחלקו עת מגבעת721באותה בדרכו , וולפסון לצומת בית אורן, לא ראה שום אש ולא הבחין בשום

.95סכנה לנוסעים בכביש אשר לאופן ניהול הערכות מצב - משרד מבקר המדינה מדגיש כי הערכת מצב, כפי שהוגדרה בנוהלי המשטרה, היא הליך שלדרכי פעולה אפשריות בהתאם קבלת החלטות בהתבסס על כל ובהשתתפות השליטה במרכזי הנוצרת המצב לתמונת הגורמים הרלוונטיים; את ההחלטות המתקבלות בהן יש להפיץ לכוחות בשטח. במפגשים אותם תיאר מפקד המחוז עם בעליקיים אתם התייעצויות, לא הוא תפקידים שונים, שבמהלכם לשמש יכול אינו מפקדים שיח כאמור; סדור הליך התקיים בדיקה ועדות וגם בחפ"ק, מסודרת מטה לעבודת תחליף

וחקירה ציינו זאת בעבר.

בעניין זה - ראו בהמשך בפרק "מידע ושליטה על צירי תנועה".95

121

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

יתר על כן, ההחלטות שהתקבלו בהערכות המצב אותן תיארביומני תועדו ולא הקשר ברשת הופצו לא המחוז מפקד המבצעים. אמנם החלטתו של מפקד מחוז צפון, בעת שפגש

בערך, לפנות מיד את קיבוץ14:15את מת"ח חיפה, בשעה בית אורן, דווחה ברשת הקשר; אולם, החלטתו שלא לפתוחשל רגלי פינוי לאפשר ולא דמון הסוהר בית שערי את האסירים, לא דווחה ברשת הקשר ולא תועדה ביומן המבצעים.מחוז צפון אשר לשתי ההתייעצויות האחרות שהזכיר מפקד בתשובתו - בבית הסוהר דמון ובחניון הסמוך לצומת הדרכים

כביש ההמלצות721שבין - וולפסון לגבעת הגישה וכביש שהושמעו בהן, ובכלל זה המלצות מפקדים משירותי הכבאות בעניין דרכי הפינוי והגישה לבית הסוהר דמון לא הופצו ברשת

הקשר ולא תועדו ביומני המבצעים.

מנובמבר המדינה מבקר למשרד בתשובותיו מסר חוף מרחב מפקד כי במקביל לקיום הערכת המצב השנייה נדרשו2012 ומפברואר 2011

כל נציגי שב"ס ששהו באזור השרפה לסייע בפינוי בית הסוהר דמון, וכיאו המצב בהערכת המידע מהצגת גרע לא משב"ס נציגים היעדר מת"ח באמצעות נעשה הדבר שכן שב"ס לנציגי העדכונים מהעברת כי נציגים מרשויות מקומיות מסר מפקד המרחב זיכרון. אשר לנוכחות מקצתן לא היו מצויות בסכנה באותה עת ולא היה טעם בזימון נציגיהן

לחפ"ק.

122

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

משרד מבקר המדינה מציין כי היה בנוכחות נציג שב"ס בחפ"ק המשטרה ובהערכות מצב כדי לתרום מידע שלא היה בהכרח בידיו של מת"ח זיכרון. לדוגמה - מידע על הגעה צפויה לזירתנציגים להיעדר אשר שב"ס. של סיוע כוחות של השרפה בהעברת לקושי גרם היעדרם כאמור, - מקומיות מרשויות לחפ"ק המקומיות הרשויות של ההפעלה ממרכזי בקשות

המרחבי בעת השרפה וממנו אליהם.

הקצאת תדרי תקשורתהעברת באמצעות הכוחות על פיקוד להבטיח נועדו הקשר אמצעי כאמור, פועלות, שגרה בעת ומידי. אמין רצוף, באופן ומידע פקודות באירוע תחנה. לכל שהוקצו בתדרים רב-גל ברשת המשטרה תחנות חירום על המשל"ט לפתוח תדר מיוחד לכוחות הפועלים באירוע וכן תדרמשותפת אלחוט רשת היא "מציל" רשת בנוסף, למפקדים. מיוחד למשטרה, לשירותי הכבאות, למד"א ולמשרד להגנת הסביבה, המשמשת

להפעלה ולחבירה של מפקדים בעת אירוע חירום. בשעות הראשונות של האירוע התעוררו בעיות טכניות בקשר, והדבר.1

פגע בתקשורת בין בעלי תפקידים במשטרה שהשתתפו בניהול האירוע.יחידות המשטרה בתחקירים שביצעו לאחר על בעיות דומות עמדו גם אירוע השרפה; הן נתקלו בבעיות רבות של קליטה ושידור באזור רכס

הכרמל, הן בעיות בקשר המבצעי והן בעיות ברשת הטלפון הסלולרית. המשטרה מסרה בתשובתה למשרד מבקר המדינה כי אכן זה שנים ישוכי ובעספייא, אל-כרמל בדאליית הכרמל, יערות באזור מיסוך בעיות כיום פועלת היא מערכת הקשר המשטרתית שדרוג פרויקט במסגרת

להפעלת אתר קשר קבוע אשר ישפר את הקשר בגזרה.

משרד מבקר המדינה רואה בחיוב את פעולותיה של המשטרה לשיפור הקליטה באזור. עם זאת יש מקום להעיר למשטרה כי במסגרת היערכותה לטיפול באירועים באזור הכרמל, לרבות שרפות המתחוללות לעתים קרובות, היה עליה לפעול מבעוד

מועד לשיפור הקליטה באזור.

123

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

במהלך האירוע העביר המשל"ט המחוזי לכוחות המשטרה.2 שפעלו באירוע הנחיות שונות לגבי תדרי התקשורת שעליהםההנחיות, השתמשו הכוחות ולמרות להשתמש בהם. בפועל, שהשתתפו באירוע, מפקדים וכלל הכוחות, בתדר שאמור היהלא למפקדים שיועדו והתדרים הכוחות, כלל את לשמש הקשר, רשת על עומס נוצר מכך יוצא כפועל הופעלו. ובהזדמנויות רבות נבצר מבעלי תפקידים בכירים לדבר בקשר והושמעו קריאות חוזרות ונשנות בקשר להפסיק לדבר ולאפשר למפקדים לדבר. מציאות זו מעידה על חוסר משמעת מבצעיתלאי-יכולת לגרום כדי בכך היה הפועלים, אשר הכוחות של

מיצוי של הנחיות הדרג הפיקודי בשל בעיות בתקשורת.

124

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

רשת "מציל" הופעלה רק לאחר פתיחת צובר החפ"קים.3בשעה - האוניברסיטה בשעות18:25בחניון אז, עד לכן .

רשת הייתה לא העזר, כוחות פעילות תיאום נדרש שבהן משותפת להעברת מידע לגופי החירום וההצלה ולקבלת נתוניםכי יצוין מצב. תמונת בהכנת לסייע כדי בהם שהיה מהם, בתחקירי המשטרה מאירועי שרפות קודמים ומאירוע השרפהכלל עם לוודא יש האירוע בתחילת כבר כי הומלץ בכרמל

גורמי החירום וההצלה שהתבצע מעבר לרשת "מציל".

מידע ושליטה על צירי התנועההוא, אירוע ניהול במסגרת המשטרה של החשובים מתפקידיה אחד כאמור, פיקוח על התנועה בדרכים, הסדרתה, ובמידת הצורך הכוונתה לצירים חלופיים. בעת שמתרחש אירוע חריג חשוב מאוד להבטיח כי ציריוהצלה חילוץ כוחות של לתנועה פתוחים ויישמרו זמינים יהיו התנועה ולפינוי של מי שצריך לפנותו מאזורי הסכנה. כמו כן על המשטרה לרכזבאירוע המטפלים לגורמים הנחיות מתן לצורך התנועה בנושא מידע יהיה בידי מרכזי ולכלל האוכלוסייה. לפיכך חשוב מאוד שבאירוע חריג השליטה מידע על מצבם של צירי התנועה שניתן להשתמש בהם - סיכוני השימוש בצירים, עומסי תנועה ויכולת המעבר בהם. בעת שמתרחש אירועהשינויים לנוכח זה, מידע של ניתוח לפעם מפעם לבצע חיוני חירום התכופים שחלים בנסיבות, על מנת שמפקדי המשטרה האחראים לניהול

האירוע יוכלו לשקלל מידע זה מול כלל הפעולות המתחייבות.

על עדכנית מצב תמונת הייתה לא השליטה מרכזי בידי בטיחותם וזמינותם של צירי התנועה באזור השרפה בכרמל ועלולמותר מהירותה, ועל התפשטותה כיווני על האש, מגמות לציין שהם לא העבירו מידע עדכני ומהימן למפקדי האירוע; במרכזי השליטה לא נשקלו באופן סדור החלטות בעניין פתיחה וסגירה של צירי תנועה - ובכלל זה בדבר צירים חלופיים; מרכזי השליטה לא הפיצו הנחיות ברורות בנוגע לצירי התנועה ולא היו בידיהם תשובות לשאלות שהפנו אליהם הכוחות שהשתתפו באירוע. כמו כן מידע שהועבר בין מפקדי המשטרה לבין עצמם ובינם לבין נציגי גופי ההצלה לא תמיד דווח ברשת הקשר ולא הועבר למרכזי השליטה. בכלל זה, המלצות של נציגי שירותי

,721הכבאות בנוגע לבטיחות נסיעה בכבישים, ובעיקר בכביש דווחו למרכזי השליטה. להלן שניתנו למפקדי המשטרה, לא

פירוט:

125

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

דרכי הגישה לבית הסוהר דמון ודרכי החילוץ ממנו לבית הסוהר דמון אפשר להגיע מדרום בכמה דרכים: )א( אפשר לנסוע

, ובמחלף אליקים לעלות לכביש70, עד להתחברות לכביש 6דרך כביש לבית הסוהר דמון. דרך זו721, להגיע לצומת דמון ומשם דרך כביש 672

בכביש היישובים6עוברת דרך עוברת ובהמשך מהיר, כביש שהוא , דאליית אל-כרמל ועספייא, בשטח בנוי ומאוכלס, ובשל כך נוצרים לעתים

(2עומסי תנועה במקום; )ב( אפשר לנסוע דרך כביש החוף )כביש המוליך לחיפה, ובמחלף עתלית לפנות מזרחה לכיוון צומת אורן ולעלות

מכיוון צומת אורן מזרחה לכיוון721; )ג( אם נחסם כביש 721לכביש או 2קיבוץ בית אורן אפשר לנסוע בדרך חלופית - דרך כביש לכיוון4

חיפה, לעלות

126

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

כביש חיפה, אוניברסיטת כביש דרך ומשם פרויד להגיע672לכביש , מערבה להגיע לבית הסוהר דמון.721לצומת דמון ומשם דרך כביש

מצפון הארץ ניתן להגיע לבית הסוהר דמון בכמה דרכים: )א( נסיעה- לצומת672בכביש פרויד דרך האוניברסיטה - תוך התחברות לכביש

לבית הסוהר דמון; )ב( נסיעה מכיוון יגור,721דמון ומשם דרך כביש ( לאוניברסיטת חיפה705, ובהמשך דרך העיר נשר )כביש 752דרך כביש

721, לאחר מכן לצומת דמון ומשם דרך כביש 672תוך התחברות לכביש ו-752לבית הסוהר דמון; )ג( עלייה ממפגש הכבישים לכביש7212

, מדרום מזרח לאוניברסיטת672 העובר בעיר נשר ומשם לכביש 7212 חיפה, אל בית הסוהר דמון. למותר לציין כי צירי הגישה לבית הסוהר דמון

יכולים לשמש גם לפינוי מבית הסוהר. יצוין כי פינוי בית הסוהר דמון, וכן פינוי קיבוץ בית אורן, חייבו תמיד נסיעה

במקטע שבין צומת בית אורן לכיוון מזרח לצומת דמון - אילו721בכביש הפינוי היה נעשה לכיוון מזרח, או נסיעה מבית הסוהר דמון ומקיבוץ בית

אורן עד צומת אורן - אילו הפינוי היה נעשה לכיוון מערב. )מבית הסוהר721כאמור, עם תחילת השרפה קבעה המשטרה כי כביש

דמון וקיבוץ בית אורן לכיוון מערב לצומת אורן( ישמש ציר לפינוי האסיריםהמצב בהערכת וההצלה. החילוץ כוחות ולהגעת האזור ואוכלוסיית

בשעה בסיס15:05שהתקיימה על כאמור הורה, חוף מפקד מרחב הנחייתו של מפקד המחוז דקות אחדות קודם לכן ברשת הקשר, שהגעת כוחות הסיוע לפינוי האסירים מבית הסוהר דמון ופינוי האסירים ייעשו דרך

.721כביש

פריסת מחסומים בצמתיםבשעה החל המשטרה, פרסה השרפה של התפשטותה ,12:10עם

, כדלקמן: )א(96מחסומים לחסימת גישה של אזרחים לאזור השרפה ,721מערב - לכביש בצומת דמון הוקמו מחסומים למניעת גישה לכיוון

)ב( בצומת אורן הוקמו מחסומים ולצומת אורן; לבית הסוהר דמון לכיוון בית אורן וצומת דמון; )ג( בסמוך לעספייא הוקמולמניעת תנועה

)ד( בקרבת לכיוון צומת דמון; - מחסומים למניעת תנועה מזרחה לכיוון672אוניברסיטת חיפה הוקמו מחסומים למניעת תנועה בכביש

צומת דמון; )ה( בכביש העלייה מכיוון העיר נשר הוקמו מחסומים לכיווןצומת דמון.

דווח, בין היתר,12:40בהערכת המצב שקיים מפקד מרחב חוף בשעה על חסימת צירי תנועה לרכב אזרחי ועל התרת מעבר לרכב חירום והצלההתנועה ולהכוונת המחסומים לפריסת האחריות נושם"(. )"ציר בלבד בצירים באזור השרפה הוטלה על קצין פיקוח תנועה ממרחב חוף של

המשטרה.

המחסומים אפשרו את המעבר של כוחות ההצלה.96

127

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

מידע על סכנת נסיעה בכבישים ועל עומס התנועה בהם בערך לשעה12:30להלן סיכום המידע, הנוגע לפרק הזמן שבין השעה

בערך, שעשה משרד מבקר המדינה על נגישות צירי התנועה לבית15:30 הסוהר דמון - הן מבחינת הסכנות הנשקפות לנוסעים בהם בגלל השרפה והן מבחינת עומסי התנועה - כפי שעולה מתוך כלל החומר שעמד בפני משרד מבקר המדינה, תוך שימת דגש על הדיווחים שנשמעו ברשת הקשר

המשטרתית.

128

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

ש י ב כ ב ש א י נ ו כ י ס ל ע דע 7מי 2 1- ו כ ר ו א ל לכ ן ו מ ד מת ו לצ ב ר מע ב ש ן ר ו א ת מ ו חמצ ר מז ב ש - :1.

.721 רב על סכנות אש בכביש בידי המשטרה הצטבר בשעות אלה מידע דיווח קצין סיור מתחנת חיפה ברשת הקשר למת"ח14:04בשעה )א(

[, האש חוצה את הכביש, וגם ניידות721חיפה: "אי אפשר לעלות ]בציר שאמורות להגיע לשם לעזרה, לא מגיעות".

ניידת תנועה מחדרה דיווחה בקשר ששירותי הכבאות14:09בשעה )ב( לא אפשרו לעבור לכיוון בית הסוהר דמון, וכי הציר סגור.

נעה על ציר 14:10בשעה )ג( שיירה של שמונה כלי רכבי של721 שב"ס שהובילה אסירים מבית הסוהר דמון מערבה לכיוון צומת אורן; עם תנועתם על ציר זה )באזור צומת בית אורן סמוך לכניסה לקיבוץ בית אורן( הם נתקלו באש שבערה משני צדי הציר; השיירה נעצרה מחשש להילכד באש. קצין המבצעים של רשות כבאות חיפה )להלן - קצין אג"ם שירותי כבאות חיפה(, שפיקד על כוחות הכיבוי במקום, הצטרף לשיירה, הורה למפקדיה לא לעצור אלא להמשיך בנסיעה, והוא התקדם אתה תוך חציית אזור האש והעשן עד שכלי הרכב יצאו מאזור הסכנה ונחלצו

ממנה בשלום.

זו נציב כבאות והצלה, רב טפסר שמעון רומח, קיים בשעה בערך התייעצות עם מפקדים משירותי הכבאות, ודעתם הייתה)בציר חיפה אוניברסיטת לכיוון האסירים את לפנות יש כי

(. נציב כבאות והצלה העביר חוות דעת זו למפקד מחוז672כך על דיווח נמצא לא ולנציב שב"ס; הצפון של המשטרה

ברשת הקשר של המשטרה.

שהיה)ד( הכרמל, טירת מתחנת רמ"ס( - )להלן סיור משרד ראש ועד לשעה12:50אחראי למחסום בצומת אורן לכיוון בית אורן - מהשעה

- מועד העברת האחריות על המחסום לניידת של מתנ"א - החליט14:10וההצלה החילוץ כוחות רכב של לכלי גם הכביש את לפרקים לסגור והבין שיש אש לרשת הקשר כיוון שהאזין פרויד, לכביש אותם והפנה

בקרבת הכביש. דיווח מפקד מחוז צפון ברשת הקשר למפקד מרחב14:15בשעה )ה(

חוף: "אני בצומת בית אורן. אני מבין שיש בעיה בדמון ואי אפשר לפנותהציר דרך לעבור אפשר אי ... ]מערבה[. אותם

[". יצוין כי במועד זה מפקד מחוז צפון של המשטרה ומג"ד נחשון721] של שב"ס חסמו ברכביהם עקב סיכוני האש, את הכביש מזרחה, מצומת

בית אורן לכיוון בית הסוהר דמון.דיווח מת"ח זיכרון, שהיה אחראי מטעם המשטרה14:18בשעה )ו(

לפינוי בית הסוהר דמון ושהיה סמוך לבית הסוהר דמון, ברשת הקשרדמון הסוהר ]מבית חיפה לכיוון חסום הציר "מלמעלה המשטרתית: וכמו שהבנתי כרגע גם חסום למטה ]מבית הסוהר דמון לצומת דמון[

לצומת בית אורן[ אנחנו באמצע".

129

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

דיווח מת"ח זיכרון ברשת הקשר המשטרתית למפקד14:20בשעה )ז( מרחב חוף: "האש הגיעה למעלה לחלק העליון ]של בית הסוהר דמון[... אני מחכה לתשובה מכב"א שיפנו לנו את הציר כדי שנוכל לעלות עד

למעלה".ציין מפקד מחוז צפון ברשת הקשר: "הבעיה הכלא14:22בשעה )ח(

[ הוא לא בסכנה הציר בוא721אני מבין מהכיבוי אז [ עצמו בסכנה נשקול את כל השיקולים... לא נסכן סתם בהסעות מיותרות". בד בבדנשמע ברשת הקשר דיווח של מת"ח זיכרון: "הצליחו פה לכבות את האש

130

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

הקרובה. צוות כיבוי שעבר מלמעלה אישר לנו לנסוע ]מבית הסוהר דמוןלכיוון מזרח - לצומת דמון, לכיוון האוניברסיטה[".

דיווח מפקד שירותי הכבאות חיפה למפקדי14:30בשעה )ט( יד בית המשטרה ולמפקדי שב"ס, שהיו מכונסים ברחבה על

מזרחה - מכיוון בית הסוהר דמון721הסוהר דמון, כי כביש משירותי כוחות וכי פנוי, חיפה ולאוניברסיטת דמון לצומת

,721הכבאות מגנים על הציר מפני האש. לגבי קטע מכביש מכיוון בית הסוהר דמון מערבה לכיוון צומת בית אורן וצומת אורן, הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי "אין בידיו תמונת מצב באשר לסיכוני האש על הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזים

מהכלא ]מזרחה[ לכיוון721מאמץ לאבטח את הקטע של ציר החירום" לכוחות מילוט כציר נמצא97האוניברסיטה לא .

שהמשטרה דיווחה ברשת הקשר על כך.

98 הנחה מפקד מחוז צפון ברשת הקשר שכוחות יס"מ14:32בשעה )י(

מזרחה יעלו )דהיינו שלא האוניברסיטה בציר דמון הסוהר לבית יגיעו מצומת אורן(.

דיווח מפקד מחוז צפון בקשר כי נסע מזרחה בכביש14:49בשעה )יא( שהכביש721 ציין הוא דמון. הסוהר לבית והגיע אורן בית מצומת ,

]מצומת בית אורן לבית הסוהר דמון[ פנוי מבחינת השרפה "הציר מכיוון הקיבוץ עצמו מכיוון כביש ארבע לכיוון הכלא פנוי מבחינת השרפה... אני נמצא כרגע בדמון ואני מפנה למטה לכיוון כביש ארבע". מפקד המחוז ביקש ממפקד מרחב חוף להנחות את כוחות הפינוי של שב"ס לנסוע

בכביש זה. דיווח מפקד המחוז, שהיה בבית הסוהר דמון, ברשת14:53בשעה )יב(

הקשר "הבעיה היא עשן, ..., המשמעות מאוד ברורה ... אני צריך לפנות את המקום הזה ואז נהיה רגועים לגבי שאר המקומות ... אני מחפש כבראת האוטובוסים האלה כי עוד רגע האש כאן מתחדשת על הציר הראשי".

לאירועי חירום97 וההצלה "היערכות מערך הכבאות זה בפרק בדוח ראו ופעילותו ביום פרוץ השרפה".

יחידת סיור ומבצעים משטרתית שסייעה, בין היתר, בפינוי האסירים מבית98 סוהר דמון.

131

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

בשעה )יג( שהתקיימה בבית15:00בהתייעצות בקירוב משב"ס, ומפקדים צפון מחוז מפקד בין דמון הסוהר מהמשטרה ומשירותי הכבאות, מסר קצין אג"ם שירותי כבאות חיפה שציר הפינוי צריך להיות מצומת בית אורן מזרחה לצומת דמון, ושקטע הכביש שצריך להישאר סגור הוא מצומת בית

. לא נמצא דיווח על כך ברשת הקשר של99אורן לצומת אורןהמשטרה.

גם15:04בשעה )יד( הכלא "מבחינת כי המשטרתי המסוק דיווח מבחינת עשן עם הרוח, הכלא כרגע מתנקה מעשן".

בשעה 99 הורה קצין אג"ם שירותי כבאות חיפה, ברשת הקשר של14:27 רשות כבאות חיפה, לכוחות הכבאות "לא לרדת לכיוון בית אורן וכן הלאה

בערך הורה מפקד שירותי הכבאות חיפה15:00]לכיוון צומת אורן[". בשעה לצוותי הכיבוי שעבדו בצומת בית אורן לא לאפשר לאף רכב לרדת למטה,

מערבה, לכיוון צומת אורן.

132

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

כמה721 דיווח קצין אג"ם מחוז צפון, שהיה בכביש 15:04בשעה )טו( מאות מטרים דרומית מצומת בית אורן, ברשת הקשר למפקד מחוז צפון:

[, כיבוי721"כרגע האש מתקרבת לציר במקום שבו עמדנו קודם ]כביש אש פה לידי ...".

בערך סיכם מפקד מרחב חוף בהערכת מצב שקיים15:05בשעה )טז( רק ]פתוח[ סגור, אורן בית פתוח, האוניברסיטה ש"ציר דמון בצומת לכוחות הצלה, אף אחד לא נכנס לשם יותר". מפקד מרחב חוף הנחה,על בסיס הנחייתו של מפקד המחוז דקות אחדות קודם לכן ברשת הקשר,

, מצומת אורן.721שפינוי בית הסוהר דמון וההגעה אליו ייעשו בכביש הפנה צוות המסוק את תשומת לבו של קצין אג"ם15:06בשעה )יז(

של מחוז צפון בקשר: "זה מוקד ]אש[ די גדול שהוא מגיע עוד איזה שלוש מאות מטר, תסתכל שהוא מגיע לכאן אז מישהו צריך לחכות לו כאן בציר

הזה או שהוא ייגמר כאן אחרי שיישרף הכול"."תדווח שמה שכרגע15:13בשעה )יח( בקשר: דיווחה חיפה מת"ח

]בית הקיבוץ של למלון מתקרבת הנראה ככל שהאש לנו הודיעו אורן[...".

של15:20בשעה )יט( לבם תשומת את המשטרתי המסוק הפנה )הסמוכה וולפסון לגבעת המתקרבת ענקית לאש בשטח המפקדים

(.721לכביש הדיווח)כ( ולאחר חוף, מרחב מפקד שקיים המצב הערכת לאחר

בשעה אש15:20שהתקבל על המשטרתי מהמסוק הקשר ברשת המתקרבת לגבעת וולפסון, חברו מפקד מרחב חוף, מפקד המחוז של פקע"ר ודובר מחוז צפון של המשטרה, שהיו בצומת דמון, למפקד שירותי

על721הכבאות חיפה וסיירו ברכב השטח שלו בנסיעה מערבה בכביש , במשוער, חלף רכבו של15:27מנת לוודא שהמעבר בו אפשרי. בשעה

מפקד שירותי כבאות חיפה, על נוסעיו, בסמוך לצומת בית אורן לכיוון מערב, ועל פני תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ששהו ברכבה של תנ"צ תומר ז"ל. בסמוך לצומת בית אורן, לאחר נסיעה קצרהבגבעות באש הבחינו חוף, מרחב מפקד ובהם הרכב נוסעי מערבה, שבדרום מזרח, מעבר לכביש. באותה עת, לדברי מפקד מרחב חוף, הוא קיבל הוראה ממפקד המחוז להגיע בנסיעה מזרחה לצומת בית אורן לשםעל ושב רכבו את סובב חיפה כבאות שירותי מפקד מצב. הערכת

,15:29-15:30עקבותיו, ובנסיעה מזרחה לכיוון צומת בית אורן, בשעה הם נתקלו באש ועשן ניכר ונסעו "במעין אמבטיית אש ממש נסיעה בתוך האש...". בעת שחלפו באש ובעשן, ראה מפקד מרחב חוף רכב שנסע מולו ושבו נסעו )מערבה( תנ"צ אהובה תומר וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ואחריהם רכבו של תנ"צ ליאור בוקר ז"ל. תוך כדי נסיעה ניסה מפקד המרחב לקרוא להם ברשת הקשר, אך לדבריו, בשל בעיות בקשר באזור, לא היה מענה לקריאתו. כמו כן ככל הנראה בשל קשיי הקליטה והדיווח בקשר, לא עלה בידי מפקד מרחב חוף, לאחר שכבר נתקל באש, ליצור

133

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

, ולא עם המרד"מ ועם100קשר עם הקמב"ץ המרחבי, ועם מת"ח חיפהמפקד המחוז האחראי לניהול האירוע.

, כעשר דקות לאחר שאוטובוס הצוערים החל לעלות15:27בשעה )כא( בציר, דיווח בקשר קצין האג"ם המחוזי, שהיה כמה מאות מטרים דרומית

מצומת בית אורן: "הציר כלפי מטה )לכיוון

משעה 100 שעה 15:34:15 ועד בקשר15:40:51 נשמעה חיפה מת"ח מכוניות שכמה כך על הקטנה[ ]בשוויצריה עצומה שרפה על מודיעה כיבוי; סיוע דחוף של מטוסי וקראה להפנות למקום הימצאותה לכודות,

נרשמה קריאת מפקד מרחב חוף ברשת הקשר לקמב"ץ15:35:04בשעה קרא מפקד מרחב חוף למת"ח חיפה15:37:21אך הוא לא נענה; בשעה

פנה מפקד המרחב למרד"מ וביקש להודיע15:37:41אך לא נענה; בשעה בשעה אליו; ברשת15:39:29לקמב"ץ להתקשר נשמעה מת"ח חיפה

מפקד מרחב חוף דווח על ירידת כוחות15:39:45קוראת לעזרה, ובשעה למקום האירוע.

134

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

מערב( כרגע בלתי עביר, הם פה מנסים למנוע את ההתפתחות של האש הוא דיווח בקשר למפקד מחוז צפון: "הציר כלפי15:30על הציר" בשעה

.101]לכיוון מערב[ מטה כרגע סגור..." דיווח המסוק המשטרתי על התקרבות הלהבות לציר15:31בשעה )כב( גדול מאד שמתקרב לבית אורן ממזרח הוא במרחק721 "יש מוקד :

מטר מזרחית לקיבוץ רץ אליהם...".400 מטר... זה 400-500

לציר לעיל עולה שסיכוני האש הלכו721מהמידע שתואר עולה כן לכיוון מערב. הייתה והאש הרוח מגמת וכי וגברו, בקשר נשמעו האירוע בזמן בשטח שהיו משטרה שמפקדי סיכונים על נקודתי ומידע דיווחים ביניהם מחליפים כשהם

בשל התפשטות האש.721ממשיים בכביש את תרגמו לא המשטרה ומפקדי השליטה מרכזי ואולם להנחיות הקשר ברשת שהועבר והמידע הרבות ההתראות לשוטרים שהוצבו לרבות בשטח, הפועלים לכוחות מבצעיות במחסומים, ובשום שלב לא הורו לשוטרים במחסומים למנוע

כניסה של כוחות חילוץ והצלה. נמצא כי מפקד מחוז צפון לא הורה בשום שלב לפעול על פיכוחות את להפנות הכבאות שירותי נציגי של המלצותיהם

ולמנוע את הכניסה לכביש 672הסיוע לנסוע בכביש ,721 הסכנה התגברות על לו שדווח אף על זאת אורן, מצומת

. כמו כן למרות ההתראות האמורות הורה מפקד721לכביש , שעה שהגיע לבית סוהר דמון, לפנות את14:49המחוז בשעה

ממפקד ביקש ואף אורן, לצומת מערב, לכיוון הפינוי סבב מרחב חוף להנחות את כוחות הפינוי של שב"ס לנסוע בכביש

יוער כי בפועל סבבי הפינוי שיצאו מבית הסוהר דמון721 . ו-14:30בשעה לכיוון15:30 בשטח המפקדים בידי הופנו

.102כביש האוניברסיטה דרך צומת דמון

מרכזי השליטה שבמחוז צפון - המשל"ט והמרד"ם - לא.2 גיבשו על סמך הדיווחים ברשת הקשר תמונת מצב על בטיחותעל שאלות להשיב כיצד ידעו לא הם לפיכך התנועה. צירי המתאימים הצירים לגבי בשטח הכוחות אליהם שהפנו

והבטוחים לתנועת כוחות סיוע. להלן דוגמאות:

התקשר למשל"ט קמב"ץ גדוד נחשון של מחוז צפון12:45בשעה )א( וביקש לדעת באילו צירים להעביר את בשב"ס שהוזעק לסייע בחילוץ אותו הפנה והוא תשובה הייתה לא המחוז למשל"ט הסיוע. כוחות

סביר שהדיווח היה על הציר לגבעת וולפסון, אבל מאחר שהגבעה אינה101 היה גם בכך איתות על הסיכונים שהולכים ומתהווים721מרוחקת מציר לציר ולסביבתו.

ראו בעניין זה בפרק טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית הסוהר102דמון.

135

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

למרד"ם של מרחב חוף והלה הפנה אותו למתנ"א, אך גורמים אלה לאידעו להשיב על שאלתו.

פנה מפקד היס"מ, שהיה בדרכו לסייע בפינוי בית13:49בשעה )ב( הסוהר דמון, למרד"ם ברשת הקשר וביקש לדעת באילו צירים להעביר

[ או דרך עתלית ] צומת אורן[".672את כוחותיו - "דרך הכרמל ]כביש מרד"ם חוף לא ידע להשיב על שאלתו והפנה אותו לגורם אחר.

136

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

וביקש לדעת אם14:09בשעה )ג( זיכרון למרד"ם חוף פנה מת"ח מסוכן; מרד"ם חוף השיב: "אני לא יודע איזה צירים חסומים721כביש למי".

מפקדים של גופי ההצלה שפעלו בשטח החליטו, על בסיס.3עצמם, דעת על לעתים מסיכוני האש, האישית התרשמותם

עקב התפשטות השרפה,721למנוע מכוחותיהם נסיעה בכביש אך מידע זה לא תמיד הגיע למרכזי השליטה של המשטרה,

להלן הפירוט:

לאחר שהוחלט לפנות את בית הסוהר דמון, נסע מג"ד נחשון במחוז)א( ,14:00. סמוך לשעה 721צפון של שב"ס לבית הסוהר דמון דרך כביש

כאשר עבר על פני צומת בית אורן לכיוון בית הסוהר דמון, הבחין שהאש התפשטה לכביש. לפיכך הוא חזר לצומת בית אורן וחסם ברכבו - עם מפקד מחוז צפון של המשטרה - את הכביש, כדי שכלי רכב הבאים לסייע בפינוי לא ייכנסו לכביש. הוא אף החליט לשלוח את אחד מכלי הרכב של יחידת נחשון לצומת אורן, כדי למנוע מכלי רכב של שב"ס לעלות בציר זה, ולהפנותם לנסוע דרך כביש פרויד ואוניברסיטת חיפה כדי להגיע לבית

הסוהר דמון.הורה, כאמור, קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה,14:27בשעה )ב(

ברשת הקשר של רשות כבאות חיפה, לכוחות הכבאות "לא לרדת לכיוון]לכיוון צומת אורן[". בשעה וכן הלאה בערך הורה,15:00בית אורן

כאמור, מפקד שירותי הכבאות חיפה לצוותי הכיבוי שעבדו בצומת ביתאורן לא לאפשר לאף רכב לרדת למטה, מערבה, לכיוון צומת אורן.

נסע סגן מנהל מרחב כרמל במד"א, שהיה אחראי14:28בשעה )ג( 721מטעם מד"א לטיפול באירוע השרפה, מבית הסוהר דמון בכביש

לכיוון צומת בית אורן שבכניסה לקיבוץ בית אורן. לדבריו, לפני הצומתלכך ובהתאם מסוכנת, בכביש שהתנועה והתרשם לתצפית עצר הוא

ללא קבלת אישורו.721הנחה לאסור מעבר כלי רכב של מד"א בכביש כמו כן הנחה את הצוותים שהגיעו מכביש החוף להמתין בצומת אורן עד

לקבלת אישורו.

מהאמור לעיל עולה שבידי מפקדים מכוחות החילוץ וההצלהבכביש בנסיעה והולך גובר סיכון על מידע החל721היה

בערך, וביתר שאת אחרי השעה 14:00בשעה , ולפיו15:00 אלא זה בכביש לנסוע לא לכוחותיהם להורות החליטו הם בדרכים חלופיות. עבודת מטה משולבת במרכזי השליטה שלכדי בה היה ושב"ס, גופי ההצלה נציגי המשטרה, בשיתוף

לתכלל מידע זה לתמונת מצב כוללת, אך דבר זה לא נעשה.

ש י ב כ ל ע דע 6מי 7 ן2 ו מ ד ת מ ו צ ל ה פ י ח מ כביש : 672 בערך, כמפורט14:00-15:30לכיוון העיר חיפה היה עמוס מאוד בשעות

להלן:

137

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

בתקופת.1 חונים לה הסמוכים ובאזורים חיפה אוניברסיטת בשטח )כביש עספייא-חיפה כביש רכב. כלי אלפי ציר672הלימודים הוא )

התנועה היחיד המאפשר יציאת כלי רכב ומפונים משטח האוניברסיטה.הוחלט12:40כאמור, בהערכת מצב שקיים מפקד מרחב חוף בשעה

החליט קב"ט13:45שלא לפנות את אוניברסיטת חיפה. אולם בשעה אוניברסיטת חיפה - בתיאום עם הנהלת האוניברסיטה, ומתוך רצון שלא להסתכן - לפנות את האוניברסיטה. מאחר שבתוך פרק זמן קצר פונתהויצאו ממנה אלפי כלי רכב של סטודנטים ועובדים, נוצר האוניברסיטה

וכן בכבישים 672עומס תנועה כבד בכביש לכיוון צפון ו-705 7212, חילוץ ואת דמון הסוהר לבית החילוץ כוחות הגעת את עיכב והדבר

האסירים ממנו.

138

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

דיווח המסוק המשטרתי שנוצר פקק תנועה גדול ביציאה14:01בשעה מהאוניברסיטה וביקש לתת את הדעת על הצורך לפנות את הציר. בשעה

דיווח ראש צוות יס"מ חוף בקשר: "כל הציר מול האוניברסיטה14:44 חסום. שום כוח לא יגיע... ]לבית הסוהר דמון[ לא לכיוון הזה ולא לכיוון

הודיעה בקרת רמזורים15:08השני למרכז הכרמל הכול חסום"; ובשעה מי שבאוניברסיטה כנראה שכל כבדה, תנועה ממש "זו חיפה בקשר:

יוצא".בערך דיווח ברשת הקשר מת"ח זיכרון, שהיה סמוך14:22בשעה .2

לבית הסוהר דמון, ששירותי הכבאות השתלטו על האש שהייתה בקטע שבין בית הסוהר דמון לצומת דמון, וכי הם אישרו לנסוע מבית הסוהר

דמון מזרחה לצומת דמון, ומשם לכיוון האוניברסיטה.בשעה החל פנו14:30ואכן, דמון הסוהר מבית שיצאו הפינוי סבבי

כביש קטע דרך כביש 721מזרחה דרך צפונה ומשם כי672 יצוין . 14:30ההחלטה על כיוון יציאתו של סבב הפינוי השלישי, שיצא בשעה

התקבלה על ידי מת"ח זיכרון בעקבות הודעתו של מפקד המחוז כי כבישואילו ההחלטה על סבב הפינוי721 אליו סגור עקב אש שהתפשטה

בשעה שיצא ולא15:30הרביעי בשטח, המפקדים ידי על התקבלה . גם כוחות הסיוע מיחידת נחשון של103כתוצאה של עבודת מטה מסודרת

בכביש נסעו בפינוי, לסייע שבאו מג"ד672שב"ס, בעקבות החלטת באש שהתפשטה14:00נחשון )מחוז צפון( שהבחין סמוך לאחרי השעה

סמוך לצומת בית אורן.721לכביש

היה כביש 14:22מהאמור לעיל עולה כי אחרי השעה 672 מצומת דמון לחיפה עמוס מאוד, אך לא היו לגביו התראות עלוהגעת דמון הסוהר מבית פינוי האסירים בפועל סכנת אש.

721כוחות הסיוע משב"ס אליו נעשו בכביש זה, ולא בכביש שעליו הוחלט כציר פינוי וגישה בתחילת האירוע. גם לעניין זהנציג כי עבודת מטה משולבת בחפ"ק משטרתי בשילוב יצוין

שב"ס, היה בה כדי לתכלל מידע זה לכדי תמונת מצב כוללת.

ש י ב כ ל ע דע 6מי 7 ן2 ו מ ד ת מ ו צ ן ו ו י כ ל א י י פ ס מע : כך בשל עספייא. של המערבי באזור החלה בכרמל השרפה כאמור,

מכיוון12:00-14:05בשעות דמון לצומת העלייה ציר לסירוגין נסגר עספייא.

ובאשר לנגישות הציר לאחר מכן - מפקד היחידה האווירית של המשטרהבאוויר, נציגי משרד מבקר המדינה שבמשך שהותו עם בפגישה מסר

שעה 13:55משעה ועד "נקי"15:35 צפונה מעספייא הכביש היה , מאש.

בערך דיווחה התקשורת בשם המשטרה כי "ציר עספייא -15:00בשעה נשר נפתח לתנועה; יש עומסי תנועה כבדים... כן כי זה הצד המזרחי, זה

הצד הלא בוער בינתיים". בעניין זה - ראו פירוט בדוח "טיפול שירותי בתי הסוהר בפינוי אסירים מבית103

הסוהר דמון באירוע השרפה בכרמל", בפרק "סדרי פינוי בית הסוהר דמון".

139

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

כי לנציגי משרד מבקר המדינה בית הסוהר דמון מסר כי מפקד יצוין במשך השעות הראשונות של השרפה המשיכו להגיע לבית הסוהר דמון

בעלי תפקידים וסוהרים מכיוון עספייא.ש י ב כ ל ע דע 7מי 0 ש 5 י ב לכ ר ש נ ר י ע ה מ 6 7 ן2 ו ו י כ ל

ן ו מ ד ת מ ו מפקדים בשב"ס מסרו לנציגי משרד מבקר המדינה כי:צבכביש דמון בשל האש בכרמל705הם נמנעו מלנסוע לבית הסוהר

בערך, היה בכביש עומס14:00שנראתה למרחוק. בהמשך, החל בשעה תנועה כבד בשל יציאת אלפי כלי רכב מאוניברסיטת חיפה, שחלקם פנו

. אך 705ונסעו בכביש

140

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

, דווח בקשר המשטרתי כי הציר פנוי לתנועת כלי15:25בהמשך, בשעה שיצא ואכן סבב הפינוי החמישי של האסירים, דמון, צומת לכיוון רכב

, נסע בכביש זה.15:50בשעה ש י ב כ ל ע דע 7מי 2 1 , עובר752 מתחיל מכביש 7212 כביש :2

מדרום מזרח לאוניברסיטת חיפה.672דרך העיר נשר ומתחבר לכביש כוחות ההצלה. בשל7212כביש להגעת ציר באירוע השרפה שימש

על הצבת מחסום חוף מרחב תנועה פיקוח קצין הורה לאש קרבתו בנשר, למניעת תנועה של כלי רכב אזרחיים לכיוון צומת7212בכביש

ל-12:30דמון. בין נפתח הכביש לתנועת כלי רכב אזרחיים. בין14:45 ל-14:45 הכביש נחסם שוב לאזרחים כדי לאפשר תנועה לכלי15:30

הוא נפתח לתנועה לכל סוגי15:30רכב של כוחות ההצלה, והחל בשעה ציר זה היה נתיב נגיש - ציר חלופי14:45כלי הרכב. מכאן שהחל בשעה

לתנועת כוחות פינוי והצלה כולל אלה שהגיעו מכיוון צפון-מזרח.

לצירי בנוגע המדינה מבקר משרד שעשה המידע מסיכום

התנועה עולה כדלהלן:- מצומת אורן לבית הסוהר דמון -721)א( לגבי כביש .1

הודעות14:00-15:31בשעות שונים מגורמים התקבלו על דהיינו, למערב, ממזרח האש התפשטות על המתריעות

קטע הכביש שבין14:15-14:49. בשעות 721סכנת אש לציר צומת בית אורן לבית הסוהר דמון היה חסום לתנועה בשל אש על הכביש. לגבי כביש זה, בקטע מבית הסוהר דמון לצומת

לא הייתה אש, שירותי הכבאות הגנו עליו14:22דמון, משעה וכוחות ההצלה השתמשו בו.

כביש )ב( בשעות 672לגבי לחיפה, דמון מצומת 14:20-לא נרשמו בו דיווחים על סיכוני אש, אך הציר היה15:15

זאת, החל בשעה )עם הפינוי14:30עמוס מאוד כל סבבי וכוחות הסיוע מיחידת נחשון נסעו בכביש מבית הסוהר דמון

( - דהיינו ניתן היה לפנות בו אסירים ולנסוע בו כדי לסייע672בפינויים.

בשעות672כביש )ג( סגור היה דמון לצומת מעספייא ולא12:00-14:00 ההצלה לכוחות נפתח מכן לאחר אך ,

נרשמו דיווחים על סיכוני אש או על עומסי תנועה בציר זה.ולפינוי לבית הסוהר כוחות נגיש להגעת היה זה ציר דהיינו

אסירים.- לאחר פינוי האוניברסיטה היה עמוס בכלי705כביש )ד(

נמסר בקשר כי הציר פתוח לתנועה.15:25רכב. בשעה

141

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

- מכביש 7212כביש )ה( דרך העיר נשר לכביש 752 672 ולצומת דמון - היה פתוח לכוחות ההצלה אך נסגר לסירוגין לתנועת כלי רכב אזרחיים על מנת לאפשר הגעת כוחות הצלה; הכביש אינו עובר דרך האוניברסיטה והעיר חיפה אך הוא צר ומפותל, ומכל מקום הוא היה ציר נגיש להגעה לכלא ולפינוי

של אסירים. גורמים משירותי הכבאות15:00 ו-14:30, 14:10בשעות .2

וכביש דמון צומת דרך האסירים את לפנות המליצו מצומת בית אורן721האוניברסיטה ולהימנע מנסיעה בכביש

לצומת אורן.

142

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

מבקר משרד שעשה המצטבר המידע מניתוח כן, כי הנה - מהיבטים של עומס תנועה המדינה על מצב צירי התנועה

שמשעה עולה - האש קיימת14:22וסיכוני הייתה ואילך בית הסוהר ולפינוי וההצלה החילוץ כוחות להגעת אפשרות

-721דמון בנסיעה בכביש דמון בית סוהר מכיוון מזרחה, לכיוון צומת דמון. זאת כציר חלופי לקטע המערבי של כביש

- צומת בית אורן721 , שבין בית הסוהר דמון לכיוון מערב סיכוני ונסגר לסירוגין בשעות אלה עקב ציר שנפתח ומטה; אש. בד בבד עולה כי החל בשעה זו בערך התעצמו סיכוני האש

מבית הסוהר דמון מערבה, לכיוון צומת721על קטע כביש וכביש ולנוכח כיווני התפשטות4אורן , עקב משטר הרוחות

האש.על המתריעים דיווחים נשמעו המשטרתית הקשר ברשת לא השליטה מרכזי ואולם למערב. ממזרח האש התפשטות ריכזו את הדיווחים ששודרו ברשת הקשר, לרבות את שידורי המסוק, ולא גיבשו תמונת מצב בנושא בטיחות הנסיעה בכבישי הפינוי וההגעה לבית הסוהר דמון, והעומסים בהם. לא נשקלוצירי וסגירה של בהם בצורה סדורה החלטות בעניין פתיחה תנועה - ובכלל זה בדבר צירים חלופיים. ולמותר לציין שהםומהימן למפקדי האירוע. המפקדים לא העבירו מידע עדכני וחפ"ק המחוז משל"ט - השליטה ממרכזי דרשו לא מצדם

המרחב - לגבש תמונת מצב כאמור. משרד מבקר המדינה מטעים שמידע חיוני על מצב הכבישיםולא זה לא עובד היה מצוי בידי מפקדי המשטרה אך מידע כאמור, להיעשות. היה שצריך כפי סדור באופן נשקל בהזדמנויות שונות המליצו שירותי הכבאות למפקדי המשטרה, ובכללם למפקד המחוז, באיזה ציר לעשות שימוש לצורך פינוידיווחים על כך נמצאו דמון, אך לא האסירים מבית הסוהר היו לא השליטה מרכזי וממילא המשטרתית, הקשר ברשת

יכולים לעבד מידע זה לצורך גיבוש תמונת מצב.הסוהר בית לפינוי להיערך המשיכו מצדם מפקדי המשטרה

כביש דרך והצלה חילוץ כוחות ולהגעת מבית721דמון - התגברות אף על - אורן צומת לכיוון מערבה דמון הסוהר

בנסיעה מערבה מבית הסוהר721סיכוני האש שנשקפו לכביש דמון, אף שבפועל הייתה חלופה בטוחה יותר - מבית הסוהר

לכיוון חיפה, או לכיוון נשר672דמון מזרחה ומשם דרך כביש או עספייא. הם גם לא הורו בשום שלב למנוע את הכניסה

מצומת אורן על אף שהמידע על התגברות הסכנה721לכביש היה מצוי ברשותם. למרבה לכביש בו עקב התפשטות האש אף על זה במידע שימוש עשו לא המשטרה מפקדי הצער ששירותי הכבאות המליצו לנסוע דרך אוניברסיטת חיפה ולסגור

מצומת בית אורן לצומת אורן.721את כביש

143

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

,2012 ומפברואר 2011בתשובותיה למשרד מבקר המדינה, מאוקטובר מסרה המשטרה ש"אכן, כפי שמעיר המבקר בצדק, בכל הנוגע לפינוי אסירים מהכלא, היה טעם והגיון כי בגבור הסכנה לנסיעה לאורך ציר

יציאתם מן הכלא721 יפונו האסירים דרך צירים חלופיים, שכן מרגע לא כן בכל הנוגעהוסרה הסכנה העיקרית אשר ריחפה מעל ראשיהם.

. כאן, עדיין הייתה חשיבות מרובהלהגעת כוחות חילוץ וליווי נוספים לכלא בהגעה מהירה של הכוחות לכלא ... אכן כמצוין בדוח המבקר, היו צירים אלטרנטיביים להגעה לכלא ויתרונם של אלה בכך שסכנת הנסיעה בהם,

. יחד עם זאת,721באותה עת, הייתה פחותה במידה ניכרת מזו שבציר השיקול המרכזי אשר עמד נגד עיני המפקדים היה שיקול הזמן והמיידיות,

721זאת לאור סכנת החיים הממשית אשר נשקפה ליושבי הכלא ... ציר היה ציר חיוני יחיד ומהיר לצורכי ביצוע משימות הצלת חיים הן מהישובים שלאורכו והן מכלא דמון... מניעת העברת כוחות ההצלה דרך ציר זה

מחשש לסיכונם הייתה

144

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

וכן בהם ופגיעה אזרחים חילוץ של משמעותי לעיכוב להביא עשויה לפגיעה באסירים או אובדן שליטה - דבר שתוצאותיו היו חמורות עשרות

מונים ]ההדגשה במקור[".ציר 14:00-15:15עוד מסרה המשטרה כי בשעות מצומת דמון672

מעספייא לצומת672לחיפה היה בלתי עביר למשאיות ולאוטובוסים; ציר , אך כמעט14:00דמון אכן היה פתוח ובטוח מסיכוני אש אחרי השעה

דאליית היישובים תושבי של רכב כלי עומס עקב למעבר ניתן ולא אל-כרמל ועספייא, מה גם שזהו ציר ארוך מאוד להגעה - כשעה וחצי עד שעה וארבעים דקות מצומת פרדיס לצומת דמון. המשטרה הוסיפה כיומתבקשת סבירה ראויה, הייתה המשטרה, פיקוד פעל בה "הדרך בנסיבות העניין: הזרמה מיידית של כוחות לכלא, בדרך הקצרה והמהירה ביותר, תוך סריקת הציר, אם באמצעות המסוק ואם באמצעות נסיעה שללהתקדמות האש לסירוגין, בהתאם ופתיחתו סגירתו לאורכו, מפקדים

ומידת הסכנה למשתמשים בו". מפקד מחוז צפון מסר בתשובותיו למשרד מבקר המדינה, מאוקטובר

הןהיה והינו ציר הגישה היחיד 721, כי "ציר 2012 ומפברואר 2011 לכלא דמון והן לקיבוץ בית אורן, וכוחות ההצלה מוכרחים היו לנוע עליו"

, שאז נטל ניצב קורן את הפיקוד על האירוע14:11והדגיש כי "מהשעה השעה מזרחית15:31ועד מטר מאות ארבע 'זה המסוק דיווח עת

לקיבוץ רץ אליהם, זאת אומרת צריך שם כוח שיחצה, ממש יעבור את במקטע שבין721הכביש' לא התקבל כל דיווח בנוגע לסכנת אש בציר

ובין צומת בית אורן". 6צומת כלא והקושי בפינוי672מפקד מחוז צפון הוסיף כי בשל עומס התנועה בכביש

אסירים דרך איזור עירוני צפוף, אשר התנועה בו אטית מאוד, הוא החליט . עוד מסר כי לא סבר שיש4כביש לכיוון 721על המשך הפינוי דרך ציר

לא הייתה(14:15למנוע לחלוטין את הגעת הכוחות לאזור, שכן בשעה זו ) אפשרות אחרת להגיע לבית הסוהר דמון, וכי משעה ששירותי הכבאות

בקטע שבין בית הסוהר דמון לצומת14:22השתלטו על האש בשעה - השעה שבה הודיע ניצב קורן שהקטע בין צומת14:49דמון, ובשעה

בית אורן לבית הסוהר דמון בטוח לנסיעה - היה על כוחות הסיוע להגיע בדרך המהירה ביותר, שהיא מצומת אורן לבית הסוהר דמון. כמו כן ציין מפקד מחוז צפון כי לא היה מקום לחסום את תנועת כוחות הביטחון מצומת אורן לכיוון צומת בית אורן, היות שהמשטרה פינתה במועד זה את תושבי קיבוץ בית אורן והגישה היחידה לקיבוץ הייתה מצומת זה. מפקד

קצין אג"מ יחד עם 14:49מחוז צפון הוסיף כי "נסע לכלא דמון בשעה בו חסם את ציר כב"א חיפה וזאת לאחר שבמהלך פרק הזמן 721

ברכבו, קיים הערכת מצב בה השתתפו נציגים מכוחות הכיבוי, בראשםקצין אג"מ כב"א חיפה ]ההדגשה במקור[".

מסר מפקד מחוז צפון כי "למד, בין היתר, מדיווחיו2012בתשובתו ממרץ של טפסר משנה טודובר ]קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה[, מהו ציר

במקטע שבין צומת בית721הפינוי המיטבי באותן הדקות בהן פעל בציר אורן לכלא דמון, אך לא שמע ממנו עמדה חד-משמעית האוסרת על פינוי

". עוד הוסיף מפקד המחוז כי דבריו4 מכיוון כביש 721והגעה לכלא בציר

145

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

של קצין האג"ם משירותי כבאות חיפה משקפים את מצב הדברים הנכון היה סגור721"אין משמעות הדבר כי ציר ( וכי 14:15לאותה העת )

. אם אלו היו פני הדברים, כי אז היולגמרי לתנועת כוחות הביטחוןצירים שני בין ומבודדים מנותקים אורן בית בצומת הנמצאים הכוחות

מזרחה )לכיוון הכלא( או דרומה721חסומים, ללא אפשרות לנסוע בציר ( ]ההדגשה במקור[".4)לכיוון כביש

קצין האג"ם של שירותי כבאות חיפה, טפסר משנה יגאל טודובר, מסרכי הוא נסע מזרחה על2012בתשובתו למשרד מבקר המדינה ממרץ

מצומת בית אורן לבית הסוהר דמון ברכבו ואחריו נסע מפקד721כביש מחוז צפון ברכב נפרד, וכי אישר את פתיחתו של קטע כביש זה. עוד מסר

[, היה עימי14:49כי "אכן בזמן שמפקד המחוז דיווח שהכביש פתוח ]בהערכת מצב בצומת בית

146

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

פתוח דמון צומת לכיוון אורן בית מצומת הציר על ושמרנו אורן עם שהגענו לאחר מעמד, "באותו כי הוסיף אג"ם קצין לחלוטין...".

בערך[, חיווה את דעתו15:00מפקד המחוז לבית הסוהר דמון ]בשעה מחוות הוא סגור להישאר שצריך הכביש שקטע המחוז מפקד בפני ]צומת אורן בית צומת לכיוון מטה כלפי אורן[ בית ]צומת הסוסים

[".4/721הכבישים והפעולות שנקטו שירותי הכבאות,721בהקשר של הסכנות על כביש

הנחה קצין האג"ם של שירותי כבאות חיפה ברשת14:27יצוין כי בשעה ,721הקשר של שירותי הכבאות את כוחות הכיבוי לסגור את קטע כביש

מצומת בית אורן לכיוון צומת אורן ולאפשר בו תנועה רק של רכבי כיבויהציר על שבשעה 104העובדים יצוין עוד שירותי15:00. מפקד הורה

הכבאות חיפה לצוותים שעבדו בצומת בית אורן "לא לאפשר לאף רכב.105לרדת למטה"

ציר - מטעים משרד מבקר721אשר להיותו של יחיד ציר להתבצע יכול דמון הסוהר מבית אסירים פינוי כי המדינה

מזרחה עד לצומת דמון ומשם דרך כביש721בנסיעה בכביש האוניברסיטה או מערבה עד לצומת אורן; פינוי אוכלוסיית בית אורן אפשרי אף הוא באותו מסלול. כוחות ההצלה יכולים אף

מצומת721הם לנסוע באותן דרכים. אמנם הנסיעה בכביש יותר אך החל משעה 14:00אורן לבית הסוהר דמון קצרה

מפקד בעצמו ראה כך האש. התפשטות סיכוני לגביו גברו ועל כך דיווחו לו גם14:15המחוז עת חסם את הכביש בשעה

והמסוק המשטרתי בשעה15:04קצין האג"ם המחוזי בשעה מבית721 כביש 14:22 )בד בבד נפתח כאמור בשעה 15:06

מפני עליו הגנו הכבאות ושירותי דמון לצומת דמון הסוהר האש(. כך גם ראו זאת מפקדי שירותי הכבאות. ולפיכך שירותי

לפנות את14:10הכבאות המליצו למפקד המחוז החל משעה תושבי הקיבוץ ואת בית הסוהר דמון דרך כביש האוניברסיטה.

העולה מזרחה721לפיכך לא ניתן לקבל את הטענה שכביש מצומת אורן לבית הסוהר דמון הוא כביש הגישה היחיד לביתשמהשעה הטענה את ולא אורן בית ולקיבוץ דמון הסוהר

, עת דיווח15:31שנטל את הפיקוד על האירוע ועד השעה , לא התקבל כל דיווח721המסוק על אש המתקרבת לכביש

במקטע שבין צומת אורן לבין721בנוגע לסכנת אש בציר צומת בית אורן.

דברים אלו נאמרו לאחר שכוחות הכיבוי השתלטו על האש מזרחית לבית104הסוהר דמון.

שירותי105 רגב, מפקד אריה של טפסר למשרד מבקר המדינה מתשובתו .2011כבאות חיפה, מאוקטובר

147

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

מצומת דמון לחיפה עמוס -672אשר להיותו של כביש ציר בשעה החל מבית14:30בפועל באוטובוס האסירים פונו

; בו זמנית, הצליחו כוחות מיחידת672הסוהר דמון דרך כביש בציר שהיו בית672נחשון, פינוי במשימת לסייע בדרכם

באמצעות הכוונת672הסוהר דמון, לפלס את דרכם בכביש לפינוי האסירים מזרחה והפעלת פנסי חירום. אשר התנועה

דרך עספייא - משרד מבקר המדינה מעיר כי672לכיוון כביש גם אם הנסיעה בו אטית הרי שלא הייתה בו סכנת אש.

נוכחות המסוקים ועיבוד המידע מדיווחי המסוקים למשטרה מסוקים המאפשרים לה, בין היתר, לבצע תצפית ולסייע בהכנת

תמונת מצב בנושא התפשטות האש.

148

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

הזעיק מרחב חוף של המשטרה מסוק משטרתי לסיוע11:59בשעה .1 בערך.12:20(, והוא הגיע למקום האירוע בשעה 4)מסוק

לעתים נדרש שמסוק יחוג כל הזמן מעל זירת אירוע - לכיסוי רצוף שלבשעה ואכן, האירוע. מהיחידה13:17זירת צפון מחוז ביקש סמב"ץ

האווירית היחידה השרפה. על הדיווחים רצף שיישמר לוודא האווירית ( והגיע5 המריא מסוק שני )מסוק 13:55אישרה את הבקשה, ובשעה

בערך. משעה זו פעלו אפוא שני מסוקים של היחידה14:30לזירה בשעה נחת מסוק 15:15האווירית בו זמנית. בשעה לתדלוק והמריא שוב4

פעל, אפוא, מסוק אחד16:20 לשעה 15:15. בין השעה 16:20בשעה 15:35. יצוין שבשעה 5מטעם היחידה האווירית של המשטרה - מסוק

וחזר5מסוק שירותי הכבאות נציג נחיתה לצורך הורדת היה במגמת .15:42לזירת האירוע בשעה

יישאר14:40בשעה הנחה מפקד מחוז צפון ברשת הקשר ש"המסוק [ עד סיום הפינוי מכלא דמון". צוות המסוק721צמוד על הציר הזה ]

בשעה גם כן. שיעשה בקשר14:52השיב מסר צפון מחוז מפקד לי כל הזמן אם השרפה לא ויבדוק לי על הציר הזה יהיה "שהמסוק

חזר מת"ח זיכרון15:01 ובשעה 14:58מתפתחת בכיוונים אלה". בשעה ביקש קצין האג"ם של מחוז צפון מהמסוק15:04על הבקשה. בשעה

כביש את כביש 721לסרוק עד למטה, "מהקיבוץ פנוי.4, שהכול שאל מת"ח זיכרון את צוות15:11שאפשר להוריד את הפינויים"; בשעה

המסוק "מה מצב הציר של בית אורן?".של.2 תמונות המסוקים שידרו השרפה זירת מעל שהותם במהלך

וצוותי המסוקים השרפה המלמדות על מגמות התפשטותה של האש, עיניהם. החשיבות שבקליטת התמונות ששידר דיווחו בקשר על מראה העובדה נוכח ידי המשטרה מתעצמת על ובניתוחן המסוק המשטרתי שלשירותי הכבאות לא הייתה יכולת לקלוט את התמונות ששידר המסוקהכבאות שירותי השרפה אירוע של הראשונות ושבשעותיו המשטרתי,

השתמשו באופן חלקי בלבד במסוק כאמצעי תצפית ושליטה.

בדרג לא - ניתחה את תמונות המסוק לא בפועל המשטרה את תרגמה ולא - המחוז משל"ט בדרג ולא המרחב חפ"ק האש התפשטות על מצב לתמונת המסוק ששידר התמונות

. עם721שתאפשר החלטה אם לאפשר לכלי רכב לנסוע בכביש של האווירית היחידה שעשתה התמונות ניתוח כי יצוין זאת המשטרה לאחר האירוע העלה כי היה קשה מאוד להבחין בזמן

כביש על רכב כלי בתנועת לנוכח העשן הסמיך721אמת , שכיסה את האזור.

149

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

106אסון אוטובוס הצוערים

לפני הגעת אוטובוס הצוערים721תמונת המצב בכביש בין .1 ל-14:15כאמור, דיווחים15:30 במשטרה התקבלו בערך

בקטע שבין721המלמדים על מגמה של התגברות סיכוני האש בכביש . קטע כביש זה 107צומת בית אורן לבית הסוהר דמון

בעניין זה ראו פירוט בדוח הביקורת על "טיפול שירות בתי הסוהר בפינוי בית106הסוהר דמון בעקבות אירוע השרפה בכרמל".

כאמור, באותה עת היו גם דיווחים לא מועטים - של גורמי חילוץ והצלה107 בכביש לנוסעים סיכונים נשקפים ולפיהם - גורמי המשטרה שלא מקרב

721.

150

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

נסגר ונפתח לסירוגין גם לכוחות חילוץ והצלה. לפיכך, החל משעה זו - - המליצו שירותי הכבאות למשטרה ולשב"ס לפנות את האסירים14:10

בערך המליצו לסגור את15:00דרך כביש האוניברסיטה והחל משעה מצומת בית אורן לצומת אורן ואף חסמו בעצמם את הירידה721כביש

נתנה לשוטריה לא ואולם בשום שלב המשטרה אורן. בית בו מצומת במחסום בצומת אורן הנחיה לסגור את הקטע גם לכלי רכב של כוחות

החילוץ וההצלה. להלן פירוט הדיווחים ששודרו ברשת הקשר:לנסוע14:04בשעה חיפה ברשת הקשר שאי-אפשר סיור דיווח קצין ניידת תנועה מחדרה דיווחה בקשר14:09 בשל האש; בשעה 721בכביש

ששירותי הכבאות לא אפשרו להם לעבור לכיוון בית הסוהר דמון, וכי הצירכי "הציר 14:15סגור; בשעה דיווח מפקד מחוז צפון ברשת הקשר

הוא דיווח כי14:49[ חסום לתנועה בשל אש על הכביש"; בשעה 721] 14:37הציר נפתח לתנועה. שב"ס הפיץ באמצעות הזימונית שלו בשעה

מכן בשעה ולאחר לתנועה סגירת הציר את14:52את ההודעה על ההודעה על פתיחתו.

דיווח בקשר קצין אג"ם של מחוז צפון למפקד מחוז צפון כי15:04בשעה [, כיבוי721"כרגע האש מתקרבת לציר במקום שבו עמדנו קודם ]כביש

הפנה צוות המסוק את תשומת לבו של15:06אש פה לידי...". בשעה קצין אג"ם מחוז צפון בקשר: "זה מוקד ]אש[ די גדול שהוא מגיע עוד איזה שלוש מאות מטר, תסתכל שהוא מגיע לכאן אז מישהו צריך לחכות

לו כאן בציר הזה או שהוא ייגמר כאן אחרי שיישרף הכול".דיווח המסוק בקשר למת"ח חיפה ולקצין האג"ם המחוזי15:21בשעה

)הסמוכה וולפסון גבעת לכיוון הולכת גדולה... ממש ענקית "אש על פנה15:25(" ואף שידר להם תמונות של השרפה. בשעה 721לכביש

מרד"ם חוף למת"ח זיכרון ושאל אם אפשר לשלוח רכב שב"ס מצומתכביש "חיובי, הצירים פתוחים...";721אורן דרך זיכרון השיב: . מת"ח

- עדכן קצין האג"ם המחוזי15:27אולם שתי דקות לאחר מכן - בשעה במרחק כמה מאות מטרים דרומית מצומת בית אורן(721)שהיה בכביש

את מפקד מחוז צפון: "הציר כלפי מטה כרגע בלתי עביר, הם פה מנסיםלמנוע את ההתפתחות של האש על הציר".

721הגעת אוטובוס הצוערים לכביש קורס הצוערים של בית הספר של שב"ס ברמלה הוא אחת מיחידות.1

הכוננות של שב"ס )להלן - לבנות סיוע(. ביום השרפה הופעלו, לסיועבפינוי בית הסוהר דמון, כמה לבנות סיוע, ובהן קורס זה.

הגיע סג"ד אמנון יהבי, מפקד קורס הצוערים,15:10 ל-15:05בין .2 למחסום המשטרתי בצומת אורן, שבשעה זו היה, כאמור, פתוח למעבר כלי רכב של גופי הצלה בלבד. מפקד הקורס הסביר לשוטר במחסום שהוא והצוערים הנוסעים באוטובוס שיגיע בעקבותיו הם משב"ס ומיועדים

לסייע בפינוי בית הסוהר דמון, והקצין במקום אפשר לרכבו לעבור. הגיע אוטובוס הצוערים לצומת אורן. מפקדי הקורס מסרו15:17בשעה

לשוטר במחסום כי הם כוח סיוע לפינוי בית הסוהר דמון. על פי עדות

151

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

במשטרה של שוטר במחסום, הוא ושוטר נוסף במחסום המליצו למפקדי (672הקורס להגיע לבית הסוהר דמון דרך כביש האוניברסיטה )כביש

בשל העומס של כלי רכב חילוץ והצלה, ומאחר שהכביש צר ומפותל, אךבכביש לעלות העדיפו לאוטובוס721הם אפשרו המחסום שוטרי .

לבית הסוהר דמון.721להמשיך בנסיעתו בכביש

152

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

בית15:30בשעה לפני הדרך לעיקול הצוערים אוטובוס הגיע בערך אורן; בד בבד מת"ח חיפה וראש משרד תנועה של תחנת חיפה ואחריהם

.108 לכיוון מערב721קצין אג"ם מחוזי, ירדו מכיוון צומת בית אורן בכביש אל שהתפשטה ולאש הכביש שבצדי לאש בסמוך חלפו הם בדרכם הכביש, וחלפו על פני מחסום שהציבו שירותי הכבאות בצומת בית אורן

. נוכח מסירותם למשימה לא שעו721לחסימת התנועה מערבה על כביש קציני המשטרה לחסימה שהציב מפקד צוות הכבאות במקום.

)זמן משוער( מת"ח חיפה או קצין אג"ם מחוזי )או15:31 ל-15:30בין שניהם(, לאחר שכבר חלפו באש ממזרח, חסמו את האוטובוס שטיפס מולם במעלה הכביש והנחו אותו לסוב לאחור ולחזור על עקבותיו לכיוון

ו-4צומת הכבישים . האוטובוס סב לאחור והתחיל בנסיעה כלפי721109 כ- מטר. שם נתקל באש מולו שהגיעה ממזרח100-150מטה לאורך

לנסוע התחיל האוטובוס הכביש. לאורך במהירות והתפשטה למערב לעלות והצליח העלייה בכיוון אחורי, בהילוך לאחור,

15:40 מטר, אך שם נתקל שוב באש ממזרח ונעצר, בשעה 100-150כ-במשוער, כשהוא לכוד באש מכל עבריו.

יהבי, שנסע15:35בשעה אמנון הצוערים, סג"ד קורס בערך מפקד ברכבו לפני אוטובוס הצוערים הגיע לבית הסוהר דמון.

בערך אוטובוס הצוערים וכלי הרכב של מת"ח חיפה וקצין15:40בשעה יושביהם נלכדו במלכודת וכבאית משירותי הכבאות על האג"ם המחוזי

אנשי שב"ס, שלושה שוטרים, שני37 איש - 44אש. באסון השרפה נספו כבאים, נער )צופה אש( ואזרח )נהג האוטובוס(. שלושה צוערים מנוסעי אוטובוס הצוערים הצליחו לצאת מהאוטובוס. ביציאתם, הכבאים משירותי הכבאות עפולה דני חייט ז"ל אורי סמנדייב ז"ל והנער אלעד ריבן ז"ל התיזו עליהם מים, על מנת לצננם מהחום. אזרח אסף אותם ברכבו, והם

הצליחו להימלט אתו יחד.

תחקיר המשטרה בעקבות השרפה תחקיר הוא בירור פרטי ביצוע של פעילות לצורך הסקת מסקנות,.1

הפקת לקחים, יישומם והטמעתם; תכליתו של תחקיר היא שיפור מתמידבמישור תחקיר כי קובע המשטרה של תחקירים נוהל התפקוד. של היחידה - תחקיר פנימי - יבוצע באחריות מפקד היחידה בסיום הפעילות או בסמוך לסיומה. מתכונת התחקיר שנקבעה בנוהל כוללת כמה פרקים:

הסיבות לכך אינן ברורות ולא ניתן בנסיבות העניין לבררן עד תום. ייתכן108 שמת"ח חיפה הייתה בדרכה לכיוון חוות גבעת וולפסון, שבקשר הודיעו כי יש בה לכודים. נראה שקצין אג"ם מחוזי נסע בראש שיירת המכוניות של אנשיכדי לאתר מקום להתמקמות עם אנשיו בנקודה יחידת האג"ם המחוזית

הרחוקה מהאש.משעה 109 שעה 15:34:15 ועד בקשר15:40:51 נשמעה חיפה מת"ח

מכוניות שכמה כך על הקטנה[ ]בשוויצריה עצומה שרפה על מודיעה לכודות, וקראה להפנות למקום הימצאותה סיוע דחוף של מטוסי כיבוי.

153

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

מרכזיות, וניתוחם, מסקנות ממצאים מרכזיות, עובדות שאלת תחקיר, לקחים, המלצות ודגשי מפקד.

המשטרה.2 מפקדי הכינו בכרמל השרפה אירוע לאחר בסמוך תחקירים בדרגים שונים: בדרג תחנת חיפה, בדרג מרחב חוף על יחידותיו,

בדרג מחוז צפון ובדרג יחידות המטה. התחקיר

154

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

פברואר בתחילת לבט"פ ולשר למפכ"ל הוצג המשטרה של המסכם . כמו כן ראש אג"ם, ניצב נסים מור, הציג את תחקיר המשטרה2011

.2011לנציגי משרד מבקר המדינה בתחילת פברואר נוסף על תחקירים אלה ניהל האגף לחקירות ולמודיעין )להלן - אח"ם(שתי המחוזי, אח"ם קצין בראשות המשטרה, של הצפוני המחוז של

( חקירת הגורמים לשרפה - החקירה בוצעה על ידי1חקירות פליליות: )( חוף; ימ"ר נסיבות המוות של 2יחידת התשאול של 44( חקירת

ההרוגים - החקירה בוצעה על ידי מפלג הונאה צפון, יחידה של אח"ם , החליט פרקליט מחוז חיפה2011צפון. במועד סיכום הביקורת, נובמבר

על סגירת תיק החקירה נגד החשודים בגרימתה ברשלנות של השרפהבכרמל, מחוסר ראיות מספיקות.

ממצאי התחקירים משרד מבקר המדינה סקר את התחקירים שביצעו יחידות המשטרה.1

שהשתתפו באירוע השרפה, כמפורט להלן:ה פ חי ת נ ח ת ר י ק ח שאלות התחקיר שהוגדרו - אופן ההיערכות,:ת

ההתמודדות, הטיפול וקבלת החלטות באירוע שרפה ביערות הכרמל. מסקנות התחקיר של תחנת חיפה היו שהיה מחסור במסננים למניעתבניהול צוין הקושי באירוע. נזקי עשן, דבר שסיכן את הכוחות שפעלו הקשר המבצעי עקב חוסר קליטה באזור הרכס, גם של הקשר המבצעי וגם של מכשירי הסלולר. כן צוינה בעיה בניוד כוחות בשטחי האירוע )יער, שבילים לא סלולים(. הלקחים שהמליץ התחקיר ליישם היו לדאוג לזוודדרכים ולבדוק ועשן, אש במוקדי לעבודה במסננים הסיור ניידות את לשיפור הקליטה והשידור באזור עספייא. עוד הומלץ להעביר את ממצאי

המשטרה ולגבש תורת הפעלה לעבודה באירועי התחקיר לכלל שוטרישרפה בהיקף מסוג זה.

ף ו ח ב ח מר ר י ק ח שאלות התחקיר שהוגדרו - אופן ההיערכות :ת לאירוע השרפה בכרמל, ההתמודדות עמו וקבלת ההחלטות במסגרתו. התחקיר ריכז בתתי-פרקים את הממצאים של חלק מיחידות המשטרה

שטיפלו באירוע. בעיקר צוינו החולשות ונקודת החוזק שזוהו וסיבותיהן. למשל, בתת-הפרק על תחנת חיפה )שהייתה אחראית לפינוי עספייא וקיבוץ בית אורן( צוין קושי בהתמודדות עם אוכלוסייה שסירבה להתפנות, קושי באיתור רחובות,צוין שהיה ובעיות קשר. עם זאת עומסי תנועה עקב היציאה המהירה מקומיות. ורשויות מד"א ובין הכבאות שירותי בין פעולה שיתוף בתת-הפרק על תחנת חדרה )שהייתה אחראית לפינוי יישובי חוף כרמל(המיוחד התדר באמצעות התבצעה העבודה האלה: הקשיים צוינו שהוקצה למפקדים ולא ברשת "מציל"; צובר החפ"קים לא היה מאורגן על פי תו"ל חפ"ק; לא נכחו בחפ"ק המשטרה )שהקים מרחב חוף( כלל הגורמים שהיו אמורים להשתתף בו )כגון נציג מהמשרד להגנת הסביבה(. בתת-הפרק על תחנת זיכרון יעקב )שהייתה אחראית לפינוי בית הסוהר דמון( צוינו החולשות האלה: מתנ"א פתחה את החסימות בלי לקבל את

155

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

אישורו של המפקד הטריטוריאלי בשל חוסר תיאום בין מתנ"א למפקד הגזרה הטריטוריאלית; מאחר שכוחות רבים מגורמים שונים הגיעו לאזורנגרמו קשיים בביצוע הנחיות מפקדים. בתת-הפרק על תחנת השרפה טירת הכרמל )שהייתה אחראית לפינוי טירת כרמל ולהפעלת שטח כינוס(

צוינה בעיית הקליטה ברשת הקשר בשל חוסר בממסרים בזירת האירוע.

156

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

ם " ג א ( ן ו פ צ ז ו ח מ ל ש ם י צע ב מ ה ף ג א ר י ק ח ת) ן ו פ שאלת התחקיר שהוגדרה: "האם תגובת אג"ם צפון לאירוע:צ

להלן באירוע". הפועלים לכוחות ראוי מענה נתנה הכרמל אסון הממצאים העיקריים שהועלו בתחקיר יחידת אג"ם צפון:

)א( בהיעדר רכב חפ"ק מחוזי נייד )מאחר שרכב זה היה במוסך(, פעל אג"ם מחוז צפון באמצעות מכשירי קשר בניידות; )ב( אוהל חפ"ק, בשטח צובר החפקי"ם, חדיר למים; )ג( היו בעיות קליטה בקשר; )ד( מאחר שרבים השתמשו בתדר המבצע נגרמו שיבושים בהעברת הדיווחים; )ה( היה מחסור בעזרי שליטה )מפות ועזרים(; )ו( היה מחסור בציוד מיגון לשוטרים )"נישמיות"( ולא היה די ידע מקצועי בנוגע לחומר הכיבוי,

להרכבו ולסיכון הנשקף בגינו לכוחות הפועלים בשטח. במסגרת הלקחים ליישום ציין תחקיר אג"ם מחוז צפון שיש לבחון את מידת כשירותו והתאמתו של החפ"ק המחוזי הנייד; לאפיין אוהל חפ"ק שיהיה עמיד בתנאי מזג אוויר; להקצות כמה רשתות קשר סמוך לתחילת האירוע; למגן שוטרים; להצטייד באמצעים טכנולוגיים; לתרגל את שיתוף

הפעולה עם גורמי ההצלה האזוריים ועוד. המלצות התחקיר התמקדו בעיקר בתחום השליטה: הומלץ לבחון אתבכלל, המשטרה שבידי הניידים החפ"קים של הטכנולוגית ההתאמה ובמחוז צפון בפרט, לצורכי המשטרה, ולשקול להחליף את החפ"ק הנייד של המחוז הצפוני בחפ"ק ראוי; לרכוש עבור חפ"קים של המחוז אמצעים טכנולוגיים שיאפשרו הנפקת עזרים בתנאי שטח. עוד הומלץ לבחון את

נקודות המיסוך בתחומי המחוז הצפוני ולגבש פתרון לבעיה זו.ן ו פ הצ ז ו ח מ ר י ק ח שאלת התחקיר שהוגדרה: בחינת מכלול:ת

ומידת פעולה עמם ששיתפו הגורמים שאר עם המחוז של הפעולות ההלימה בין פעולות אלה ובין אופי האירוע, היקפו ומידת חומרתו.

מהתחקיר שעשה מחוז צפון עלו, בין היתר, הלקחים וההמלצות האלה:יוקם חפ"ק אחוד ויתקבלו החלטות )א( יש לשאוף לכך שבכל אירוע בשיתוף גורמי ההצלה והחירום; )ב( יש לרכוש את הציוד המתאיםיש בעיות קליטה )ג( לנוכח העובדה שבמשך שנים למיגון שוטרים; ושידור באזור רכס הכרמל, יש להציב ממסר באזור הרכס; )ד( יש לוודא עם כל גורמי החירום וההצלה כי כבר בתחילת האירוע יוחל לעשות שימושמהגופים נציגים האחוד בחפ"ק לשתף יש )ה( מציל"; ב"תדר הרלוונטיים לטיפול באירוע; )ו( יש לקבוע שטחי כינוס והיערכות שמהם

יישלחו הכוחות למשימה לאחר תדרוך.י צ ר הא ר י חק יחידות המשטרה הוצגו: הת ממצאי התחקירים של

והתקיים סיכום של המפכ"ל מול ראשי ארגונים2011למפכ"ל בינואר שמחוץ למשטרה; בסוף חודש זה הוכן סיכום מתכלל בראשות המפכ"ל,

הכין אגף המבצעים במטא"ר מצגת של התחקיר.3.2.11וב- מטרות התחקיר, כפי שהוגדרו במצגת, הן הפקת לקחים מאירוע אסון השרפה בכרמל כדי לשפר את המוכנות ואת הטיפול הכולל באירועים

מעין אלה בעתיד.

157

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

במסגרתו.2 ידברו בתחקיר המשתתפים שמפקדים מאוד חשוב בפתיחות מרבית על האירוע המתוחקר - כדי להבטיח שיועלו כל הליקויים הטעונים תיקון ושהארגון יפיק את מרב הלקחים מאותם ליקויים - אולם מפקדים אלה עלולים להירתע מלהודות בכשלים, מחשש שיהיה בכך כדי

להפלילם במישור הפלילי.

158

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

יצוין כי לצורך הבטחת גילוי הלב והפתיחות, המשתתפים בתחקירים שלעצמית" "הפללה מפני מוגנים לחוק.110צה"ל בתיקון כי יצוין עוד

.111המשטרה ניתן חיסיון חלקי לעניין בירור קבילות שוטרים

להבטיח מנת על חקיקה שינוי ליזום לשקול המשטרה על שדברים שהושמעו בתחקירים לא ייחשבו ראיה קבילה במסגרת

הליך פלילי בבית המשפט

פעולות שעשתה המשטרה לאחר אירוע השרפה בכרמל עם סיום התחקיר המשטרתי מינה המפכ"ל דאז, רב-ניצב דוד כהן, אתניסים מור, לעמוד בראש צוות ליישום ניצב ראש אגף המבצעים דאז, הכוללים צוותים ומינה שבעה מלא של הלקחים המערכתיים שהופקו

נציגים מכלל גופי הביטחון, החירום וההצלה - ליישום הלקחים.בתשובתה המשטרה ציינה והשליטה הפיקוד יכולות לשיפור אשר

כי נושא הפו"ש נקבע כיעד מרכזי בתכנית העבודה של2011מאוקטובר , וכי הואצה העבודה לגיבוש תפיסת הפו"ש2011אגף המבצעים לשנת

ומכלולי הפו"ש. בעניין החפ"קים הודיעה המשטרה כי נבנו רכבי חפ"ק חדשים למחוזות דרום וש"י, וכי חפ"ק למחוז ירושלים נמצא בשלבי תכנון.ערכות ובהם רבים שליטה אמצעי נרכשו - השליטה אמצעי בעניין להעברת תמונה ממסוק, מערכות להעברת תמונה באופן אלחוטי, בלון תצפית ומצלמות שמעבירות חוזי באופן אלחוטי. המשטרה הוסיפה כי כיום היא נמצאת בשלבי פיתוח מערכת )"תמנון"( שתתחבר לכלל מערכותוקבלת מצב תמונת יצירת לצורך הארגונים של והבקרה השליטה

החלטות. , הודיעה המשטרה כי2012בתשובתה למשרד מבקר המדינה, מפברואר

מאז השרפה ובעקבות תחקיר המשטרה בוצע תהליך של הפקת לקחים והחל מהלך של תיקון הליקויים. עם פרסום הדוח הסופי יובא הדוח לעיוןליקויים לתיקון המתבקשים האמצעים נקיטת על יורה אשר המפכ"ל

ויישום המלצות. , נקבעו הסדרים1955 בהקשר זה יצוין כי בחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו-110

לגבי קבילות מידע שנמסר במסגרת תחקיר צבאי. בחוק זה נקבע כי דברים שהושמעו בתחקיר, פרוטוקול התחקיר, כל חומר אחר שהוכן במהלכו, וכן הסיכומים, הממצאים והמסקנות של התחקיר "לא יתקבלו כראיה במשפט, למעט במשפט בשל מסירת ידיעה כוזבת או העלמת פרט חשוב בתחקיר". בדברי ההסבר להצעת החוק צוין כי תחקיר צבאי הוא כלי שנועד לאפשר לרשויות הצבא לאתר ליקויים וכשלים בתפקודו של הצבא או בתפקודם שלומסקנות הידיעה שהעדויות שנשמעו במהלך התחקיר וכי בו, המשרתים התחקיר לא יוגשו כראיה בבית משפט, יש בה כדי לעודד את המעורבים

בתחקיר למסור עדות אמת.בתיקון לס' 111 לחוק המשטרה, )דין משמעתי, בירור קבילות שוטרים102

.2006והוראות שונות(, התשס"ו-

159

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

160

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

אחריות מפקדי המשטרה במסגרת האירוע תפקודם של מפקדים אינו נבחן רק בעת שגרה אלא גם - ואולי ביתרמפקדי חריגים. אירועים שמתרחשים ובעת חירום בעתות - שאת המשטרה שניהלו את אירוע השרפה בכרמל פעלו במהלכו בתנאי סיכון תוך גילוי אומץ לב אישי בניסיון להציל חיים ורכוש. עם זאת ביקורת משרד מבקר המדינה שעסקה בתפקוד המשטרה ביומה הראשון של השרפההאירוע. את שניהלו מפקדי המשטרה של בתפקודם ליקויים העלתה הליקויים נמצאו ביחס לנוהלי העבודה של המשטרה עצמה ואין בקביעתם

משום נקיטת עמדה באשר לשיקול הדעת ולתבונת הפיקוד. בפקודות המשטרה ובנהליה נקבעו הוראות ברורות ומפורשות בכל.1

ובעתות בעתות שגרה מרכזי שליטה ולהפעלת ושליטה לפיקוד הנוגע חירום.

ועדה ציבורית וועדה משטרתית פנימית עמדו כבר בעבר על אחריותו.2של המפקד בכל הנוגע לפיקוד ושליטה על כוחות באירועים.

בין2003בשנת )א( אור(, )ועדת ממלכתית ועדת חקירה התייחסה היתר, לתפקודו של מפקד מחוז צפון של המשטרה דאז, בעת אירועי

אמור2000אוקטובר מחוז מפקד כי קבעה הוועדה הערבי. במגזר לקבל מידע עדכני ומפורט על המתרחש בתחומי המחוז שלו, ואם מידע כזה אינו זורם אליו - הוא חייב לדרוש אותו. זאת כדי שיוכל לקבל את ההחלטות הנכונות על פי תמונת המצב ולהעביר בהתאם לכך הנחיות ופקודות לכוחות הכפופים לו. ועדת אור ציינה כי מפקד המחוז צפון דאזנתן את דעתו על הצורך לקבל מידע עדכני על המתרחש במחוז לא שבאחריותו ולא הפעיל חפ"ק נייד בצמוד אליו כמתחייב. בשל כך "נפגעה יכולתו לנהל את פעילות המשטרה באירועים הרבים שהתרחשו בתחומי המחוז". מסקנת הוועדה הייתה כי "מכלול העובדות שהוכחו מצביע על

. 112כשל מהותי במילוי תפקידו" של מפקד המחוז דאז , בעקבות אירועי פקיעין, מינה מפכ"ל המשטרה2007באוקטובר )ב(

דאז, רב-ניצב דודי כהן, ועדה לבדיקת פעילות המשטרה באירועי חירום.ניצב שמעון קורן מפקד מחוז צפון, ועם הגעתו יצוין שבמועד זה היה לחפ"ק המרחבי העביר לו מפקד המרחב את הפיקוד על המבצע. ועדתמילוי של שונים בהיבטים לקה צפון מחוז שמפקד קבעה הבדיקה תפקידו, בין היתר כיוון שלא הייתה בידו תמונת מצב מלאה על המתרחש. הוועדה גם התייחסה לכך ש"בין המפקדים קיים פער בתפישת חלוקתושהעברת הפיקוד ממפקד המרחב למפקד המחוז האחריות במבצע"

.113"לא בוצעה באופן פורמלי, גלוי וסדור" תחקירים משטרתיים שנעשו בעקבות אירועי שרפה ותרגיל לבדיקת.3

לעתים ליקויים, על הצביעו המוני אסון לאירוע הצפון מחוז מוכנות חפ"ק אי-הפעלת אירועים: על ושליטה לפיקוד הקשור בכל חוזרים,

דוח של "ועדת החקירה הממלכתית לבירור ההתנגשויות בין כוחות הביטחון112.2003", ספטמבר 2000לבין אזרחים ישראליים באוקטובר

".30.10.07 דוח "ועדה בודקת לאירועי פקיעין 113

161

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

מחוזי, אי-הקמת צובר חפ"קים, אי-ביצוע הערכות מצב מסודרות, תפקודבין ואי-הפעלת רשת "מציל" המשמשת לקשר לקוי של מרכזי שליטה כוחות ההצלה. חלק מליקויים אלה לא זו בלבד שנגעו למחוז צפון של

המשטרה אלא למעשה חזרו ונשנו בעת השרפה בכרמל.מרכזי.4 והפעלת והשליטה הפיקוד בעניין המשטרה נוהלי פי על

המשטרה ולקחי לעיל שהוזכרו הוועדות ממצאי ולנוכח שליטה, מתחקירים שהיא עשתה בעבר, בחן משרד מבקר המדינה את סוגייתהמשטרה לתפקוד הנוגעים לליקויים המשטרה מפקדי של אחריותם

בשרפה בכרמל.

162

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

שהיה המשטרה של צפון מחוז מפקד כי העלתה הבדיקה אחראי לניהול את האירוע פעל שלא לפי הפקודות והנהלים הנוגעים להפעלת מרכזי שליטה, לא יישם את ההמלצות של ועדות בדיקה ובירור שעסקו בעבר בעניין זה, ולא הטמיע את הלקחים שהמשטרה הפיקה מאירועים דומים ומתרגיל היערכות

שנערך בעבר.

מפקד מחוז הצפון של המשטרה, ניצב שמעון קורןהמשטרה של הצפוני המחוז מפקד בתפקיד כיהן קורן שמעון ניצב

ופרש מהמשטרה בפברואר 2007מאמצע שנת . מפקד המחוז2011 נושא באחריות כוללת לנעשה במחוז וכן באחריות ישירה לפיקוד ושליטה על אירוע השרפה בתחום המחוז שלו, ובכלל זה להפעלתם של מרכזיהשליטה האמורים לספק לו את תמונת המצב שעליה יתבססו החלטותיו.

הצפוני המחוז במטה צפון מחוז מפקד שהה השרפה פרוץ במועד בערך קיבל מהמרד"ם המחוזי דיווח על שרפה11:30בנצרת, ובשעה

בערך קיבל מפקד המחוז דיווח נוסף על12:00באזור עספייא. בשעה פינוי תושבים מהשכונה המערבית של עספייא. לאחר הערכת מצב שקיים

בשעה חוף מרחב צפון12:40מפקד מחוז מפקד את עדכן הוא , בערך יצא ניצב קורן לביקור מתוכנן במכללת13:10בפרטיה. בשעה

לרכס הכרמל, בעשן המיתמר מעל הבחין במהלך הנסיעה "נעורים"; הסכנה ועל השרפה התפתחות על דיווח חוף מרחב ממפקד וקיבל הנשקפת לבית הסוהר דמון. בעקבות זאת החליט מפקד המחוז לחבור למפקד מרחב חוף והורה לקציני המטה שלו להקים בצומת דמון חפ"קבשעה האירוע לזירת סמוך הגיע המחוזי האג"ם קצין בפועל מחוזי.

, והסמב"ץ, עם רכב חפ"ק לא תקני, וקציני מטה נוספים חברו13:40 14:00 בערך. ממועד הגעתו לזירת האירוע )בשעה 15:00אליהם בשעה

בערך( היה מפקד המחוז מפקד האירוע. השרפה בכרמל התפתחה, תוך שעות אחדות, לאירוע רחב היקף בדרג מחוזי ובעל מאפיינים של אסון המוני, ובמהלכה פונו יישובים אחדים, נוצר

, מבית הסוהר דמון721עומס על הכבישים וסיכוני האש שנשקפו לכביש מערבה הלכו וגברו.

163

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

: ב צ מ ת נ ו מ ת ש ו ב י ג ו ה ט י ל ש י ז כ מר ת ל ע מפקד הפ מחוז צפון נסע לאזור האירוע ונע בשטח, לעתים בליווי בעליהאירועים להתרחשות בהתאם הכבאות, משירותי תפקידים הללו, האירועים כל למרות בשטח. האש התפתחות ולפי שנמשכו על פני שעות, ולמרות היותו מפקד האירוע, לא וידאממאפייני כמתחייב יפעלו השליטה שמרכזי המחוז מפקד האירוע, לא דרש ממשל"ט המחוז ומקציני המטה לקבל תמונתכמתחייב חפ"קים צובר הקמת על הורה ולא עדכנית מצב

מחומרת האירוע והיקפו.

164

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

על המתריעים דיווחים נשמעו המשטרתית הקשר ברשת לא השליטה מרכזי ואולם למערב. ממזרח האש התפשטות ריכזו את הדיווחים ששודרו ברשת הקשר, לרבות את שידורי המסוק ולא גיבשו תמונת מצב בנושא בטיחות הנסיעה בכבישי הפינוי וההגעה לבית הסוהר דמון, והעומסים בהם. לא נשקלוצירי וסגירה של בהם בצורה סדורה החלטות בעניין פתיחה תנועה - ובכלל זה בדבר צירים חלופיים. ולמותר לציין שהםומהימן למפקדי האירוע. המפקדים לא העבירו מידע עדכני וחפ"ק המחוז משל"ט - השליטה ממרכזי דרשו לא מצדם

המרחב - לגבש תמונת מצב כאמור.דרש ולא המסוק, שידורי אחר עקב לא המחוז משל"ט משירותי הכבאות תחזיות על סיכוני האש, כיווני התפשטותה והשליטה בה, על הנזק שהיא גורמת או עלולה לגרום, ועל

השפעת מזג האוויר עליהם אף שמדובר במידע חיוני.את לפנות המשטרה למפקדי הכבאות שירותי של המלצות

מזרחה לכיוון צומת דמון לא דווחו ברשת721האסירים בכביש יכולים היו לא השליטה מרכזי וממילא המשטרתית, הקשר

לעבד מידע זה לצורך גיבוש תמונת מצב. מניתוח המידע המצטבר שעשה משרד מבקר המדינה על מצב צירי התנועה - מהיבטים של עומס תנועה וסיכוני האש - עולה

ואילך הייתה קיימת אפשרות להגעת כוחות14:22שמשעה 721החילוץ וההצלה ולפינוי בית הסוהר דמון בנסיעה בכביש

מזרחה, מכיוון בית סוהר דמון - לכיוון צומת דמון. זאת כציר , שבין בית הסוהר דמון721חלופי לקטע המערבי של כביש

ונסגר שנפתח ציר ומטה; אורן בית צומת - מערב לכיוון לסירוגין בשעות אלה עקב סיכוני אש. בד בבד עולה כי החל

מבית721בשעה זו בערך התעצמו סיכוני האש על קטע כביש , עקב משטר4הסוהר דמון מערבה, לכיוון צומת אורן וכביש

הרוחות ולנוכח כיווני התפשטות האש. ואולם כאמור משל"ט המחוז לא ריכז ולא ניתח את המידע שדווח ברשת הקשר, לאלצורך מצב תמונת גיבש ולא בשטח מהכוחות מידע שאב

קבלת החלטות מפקדים. לרשות מפקד מחוז צפון, כמפקד האירוע, לא עמדו אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים - משל"ט וחפ"ק - שיאפשרו לו לקבל מהם תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע. לפיכך לא היה בידיולדרכי בנוגע זה ובכלל החלטות, לקבלת ושלם סדור בסיס ממנו, האסירים ולפינוי דמון הסוהר לבית חלופיות גישה הגישה בדרכי התנועה ובעומסי האש בסיכוני בהתחשב הכוחות על והשליטה הפיקוד יכולת נפגעה בכך האמורות. הפועלים בשטח והיכולת לטפל באופן מיטבי באירועים בהתאם

לנסיבות המשתנות.

165

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

בהיעדר כלי שליטה אלה, מקורות המידע שעמדו לרשות מפקד המחוז היו התרשמותו האישית ממראה עיניו, פגישות ושיחות עם בעלי תפקידים שפגש במסלול נסיעתו, ובכללם משירותי הכבאות ומשב"ס, האזנה והעברת רשמים ברשת הקשר. אלהואינם שליטה מרכזי סדורה של מטה לעבודת תחליף אינם האש סיכוני על רחבה מערכתית אזורית ראייה מאפשרים לכביש שנשקף והולך הגובר האיום ועל התפשטותה וכיווני

בגין האש.721: ז ו ח מ ה מת ר ב ב צ מ ת ו כ ר ע ה ע ו צ י מצבב הערכת

היא, כאמור, הליך סדור של קבלת החלטות המתבסס על דרכיבמרכזי הנוצרת המצב לתמונת בהתאם אפשריות פעולה

השליטה.

166

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

כפי שתואר בדוח ביקורת זה מפקד המחוז סייר לאורכו של צירלדיווחים721 בהתאם וולפסון, לגבעת הגישה ובדרך ,

שהועברו ברשת הקשר והתרשם בעצמו ממוקדי האש השונים. קיים מפקד המחוז כמה התייעצויות14:10-15:25בין השעות

שירותי מפקד שב"ס, נציב עם לרבות בשטח, מפקדים עם וקיבל חיפה, כבאות שירותי וקצין האג"ם של חיפה כבאות וחוות דעת. בהתייעצויות אלה המליצו שירותי מהם עדכונים הכבאות לפנות את האסירים מבית הסוהר דמון לכיוון צומת

721דמון, ומשם דרך כביש האוניברסיטה, ולהשאיר את כביש מצומת בית אורן לצומת אורן סגור.

שונים, תפקידים בעלי עם המחוז מפקד של במפגשים שבמהלכם קיים איתם שיחות, לא התקיים הליך סדור כאמור, מה גם שההחלטות שהתקבלו בחלק משיחות אלה לא הופצוולפיכך המבצעים, ביומני תועדו לא ואף הקשר ברשת אי-אפשר לדעת מה סוכם בהן ואם מרכזי השליטה וידאו את

ביצוען.האירוע לניהול האחריות נטילת ממועד - פחות לא חשוב

בשעה14:00בשעה הצוערים אוטובוס אסון ועד בערך, , מפקד מחוז צפון וקציני המטה שלו לא התכנסו על15:40

שהשתתפו העזר כוחות מנציגי סדורים עדכונים לקבל מנת באירוע, לגבש תמונת מצב משלהם, לבצע הערכת מצב ולקבל

, הנחה מפקד מחוז15:30החלטות בהתאם לכך. אמנם בשעה צפון ברשת הקשר שיש להתכנס ליד צומת בית אורן כדי לקיים "הערכת מצב מצומצמת", אך בשל פיצול מפקדים, התפשטות

צדי כביש ובהמשך אסון האוטובוס הערכת721האש לשני המצב לא יצאה לפועל.

בספטמבר התקיימה צפון, מחוז מפקד של לבקשתו 2011בהתאם פגישה בין מבקר המדינה וצוות הביקורת ובין מפקד מחוז צפון ובא כוחו, ובמסגרתה הוצגה עמדתו של מפקד מחוז צפון בנוגע לממצאי הביקורת.

העביר מפקד מחוז הצפון, ניצב שמעון קורן, באמצעות2011באוקטובר העביר2012בא כוחו, את התייחסותו לטיוטת דוח הביקורת. בפברואר

משרד מבקר המדינה נוסח "כמעט סופי" של דוח הביקורת לנציב שמעוןקורן וקיבל את התייחסותו עליו.

בתשובותיו למשרד מבקר המדינה מסר מפקד מחוז צפון כי הנחה את קצין האג"ם המחוזי להגיע לצומת דמון עם רכב החפ"ק המחוזי ולחבור למפקד מרחב חוף ואליו להקמת חפ"ק מחוזי אחוד. עוד מסר כי הוא "הקים חפ"ק מחוזי, גם בהיעדרו של רכב החפ"ק המחוזי", וכי "החפ"ק המחוזי אינו מורכב מרכב החפ"ק בלבד, אלא מצוות החפ"ק, הכולל את קצין האג"ם, קמב"ץ האג"ם וסמב"ץ האג"ם. אלה היו כולם יחד, עם

רכב החפ"ק החלופי וסייעו לניצב קורן לפקד על האירוע".

167

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

עוד מסר כי משלא עלה בידו לחבור למפקד מרחב חוף להקמת חפ"קשיח קיים הוא ביניהם, האש שחצצה בשל דמון, בצומת אחוד מחוזי מתמיד עם מפקדי המשטרה אשר דיווחו כל העת על מצב הצירים ונתנו את המידע הדרוש לו לקבלת החלטה מושכלת בנוגע לצירי הפינוי והגישה המיטביים לבית הסוהר דמון. מפקד מחוז צפון הוסיף בתשובתו כי הואוהתרשם הקשר ברשת הנחיות העביר בעצמו, מצב הערכות "ניהל

כי הוא קיים שלוש עוד מסר מהמוקדים השונים בזירת האירוע בעצמו". בערך סמוך לצומת בית אורן - שבה החליט14:15הערכות מצב - בשעה

לפנות את קיבוץ בית אורן ולא לאפשר פינוי רגלי של אסירי בית הסוהר 15:25 בערך - עם הגיעו לבית הסוהר דמון; ובשעה 15:10דמון; בשעה

כוחות הזנקת על החליט המצב הערכות במסגרת וולפסון. בגבעת - והקצאת אמצעים לפינוי בית הסוהר דמון וקיבוץ בית אורן, על צירי הפינויכוחות הגעת סדרי על בצירים, הנסיעה לאפשרות בהתאם והתנועה כן כמו יישובים. פינוי וההיערכות לקראת ותעדוף משימותיהם ההצלה

שלא לפתוח את 14:15החליט מפקד המחוז בשעה

168

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

שערי בית הסוהר ולא לאפשר פינוי רגלי של האסירים הנותרים ולהמשיךבפינוי במתכונת שנקבעה.

הן לכלא דמוןהיה והינו ציר הגישה היחיד 721ניצב קורן ציין כי "ציר והן לקיבוץ בית אורן, וכוחות ההצלה מוכרחים היו לנוע עליו" והדגיש כי

, שאז נטל ניצב קורן את הפיקוד על האירוע ועד השעה14:11"מהשעה רץ15:31 לקיבוץ מזרחית מטר מאות ארבע 'זה המסוק דיווח עת

אליהם, זאת אומרת צריך שם כוח שיחצה, ממש יעבור את הכביש' לא 6 במקטע שבין צומת כלא 721התקבל כל דיווח בנוגע לסכנת אש בציר

ובין צומת בית אורן". בהקשר של המידע הרלוונטי עליו התבסס על מנת ציין מפקד המחוז,721להנחות את כוחות הפינוי של שב"ס לנסוע בכביש

מפברואר המדינה מבקר למשרד שגם2012בתשובתו "לאחר כי , בה קיים הערכת מצב ברכבו, הציר את חסם בו הזמן פרק במהלך השתתפו נציגים מכוחות הכיבוי, בראשם קצין אג"מ כב"א חיפה" וכי הוא

בשעה דמון לכלא עם 14:49נסע "יחד חיפה כב"א אג"מ "קצין בתשובתו ממרץ כי2012]ההדגשה במקור[. מסר מפקד מחוז צפון

"למד, בין היתר, מדיווחיו של טפסר משנה טודובר ]קצין אג"ם של שירותי 721כבאות חיפה[, מהו ציר הפינוי המיטבי באותן הדקות בהן פעל בציר

לא שמע ממנו עמדה אך דמון, לכלא אורן בית צומת שבין במקטע ".4 מכיוון כביש 721חד-משמעית האוסרת על פינוי והגעה לכלא בציר

קצין האג"ם של שירותי כבאות חיפה, טפסר משנה יגאל טודובר, מסר כאמור בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי הוא נסע מזרחה על כביש

מצומת בית אורן לבית הסוהר דמון ברכבו ואחריו נסע מפקד מחוז721 צפון ברכב נפרד, וכי אישר את פתיחתו של קטע כביש זה. עוד מסר כי

בערך[,15:00לאחר שהגיע עם מפקד המחוז לבית הסוהר דמון ]בשעה חיווה את דעתו בפני מפקד המחוז שקטע הכביש שצריך להישאר סגור הוא מחוות הסוסים ]צומת בית אורן[ כלפי מטה לכיוון צומת אורן ]צומת

[.4/721הכבישים

צוות וכי חפ"ק הקים הוא כי המחוז מפקד לטענת אשר וסמב"ץ הכולל את קצין האג"ם, קמב"ץ האג"ם - החפ"ק לו וסייעו יחד, עם רכב החפ"ק החלופי היו כולם - האג"ם לפקד על האירוע, מציין משרד מבקר המדינה כי, רק בשעה

בערך חברו צוות החפ"ק לקצין האג"ם המחוזי; בשעות15:00 הראשונות של פינוי בית הסוהר דמון ופינוי התושבים שהוחלט לפנותם ועד לאסון אוטובוס הצוערים לא חבר צוות החפ"ק

למפקד מחוז צפון, ולא סייע לו בניהול האירוע. אשר לנסיבות אי-חבירתו של מפקד המחוז לחפ"ק המרחבי יוער כי כאשר הגיע מפקד מחוז צפון לבית הסוהר דמון, בשעה

בערך, לא הייתה, על פי הממצאים, מניעה בטיחותית,14:49אם רצה בכך, להגיע לצומת דמון ולחבור לחפ"ק המרחבי.

169

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

אשר לביצוע הערכות המצב, משרד מבקר המדינה מדגיש כי הערכת מצב היא הליך סדור של קבלת החלטות המתבסס על דרכי פעולה אפשריות בהתאם לתמונת המצב הנוצרת במרכזי השליטה. אמנם היותם של מפקדי האירוע בשטח היא חשובה, אך הסתמכותם על מראה עיניהם ועל הדיווחים ברשת הקשר לצורך ביצוע הערכות מצב וקבלת החלטות אינה מהווה תחליף

לעבודת מטה של מרכזי השליטה.

170

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

כל אחד ממפקדי האירוע ראה את הזירה שלו ודיווח עלואכן - המידע שהיה בידו, ממקום הימצאו, אך מרכזי השליטה לא ריכזו ולא ניתחו את פרטי המידע לתמונה כללית של הזירה

- מול721ואת סיכוני האש ומגמות התפשטותה לגבי כביש זיכרון, מת"ח כך, אחרות. ופינוי גישה דרכי של חלופות

לשיירת15:30ממקומו בפאתי בית הסוהר דמון, אישר בשעה , על סמך721פינוי שב"ס לפנות את האסירים מערבה בכביש

בעוד בשטח, שפעלו מכוחות שקיבל ודיווחים התרשמותו שסמוך לקיבוץ בית אורן, בחלקו המערבי של הציר, כבר הלכו וגברו סיכוני האש, כפי שראו מפקד מרחב חוף ומת"ח חיפהשל צפון מחוז מפקד ואילו זה; בכביש נסיעתם במהלך המשטרה, שאף הוא היה באותה עת בחלקו המערבי של כביש

, בסמוך לגבעת וולפסון בדרכו לצומת בית אורן, לא ראה721שום אש ולא הבחין בשום סכנת נסיעה.

ושיח הקשר לרשת האזנה כי מדגיש המדינה מבקר משרד מפקדים אינם יכולים לשמש תחליף לעבודת מטה מסודרת של מרכזי שליטה. ביצוע הערכת מצב ללא עבודת מטה סדורה של מרכזי השליטה, כנדרש בנוהלי המשטרה; ללא איסוף וניתוח של המידע על האירועים בשטח המצויים בידי כוחות המשטרה וחשוב לא פחות - בידי גופי הצלה; ללא ניתוח של מידע חזותי;וכיווני האש סיכוני לגבי סדורה מצב תמונת ללא ואף המצב הערכת לאיכות בנוגע ספק מעורר - התפשטותה בחלק שההחלטות שהתקבלו גם מה וההחלטות שהתקבלו. דלעיל הכבאות שירותי של המלצותיהם כגון אלה, משיחות

, לא הופצו ברשת הקשר ואף721בעניין סגירת קטע מכביש לא תועדו ביומני המבצעים, ולפיכך אי-אפשר לדעת מה סוכם

בהן ואם מרכזי השליטה וידאו את ביצוען.

171

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

ציר של להיותו מבקר721אשר משרד מציין - יחיד ציר המדינה כי פינוי אסירים מבית הסוהר דמון יכול להתבצע בשתי

מזרחה עד לצומת דמון ומשם721חלופות: בנסיעה בכביש פינוי אורן; לצומת עד מערבה או האוניברסיטה כביש דרך כוחות מסלול. באותו הוא אף אפשרי אורן בית אוכלוסיית דרכים. אמנם הנסיעה יכולים אף הם לנסוע באותן ההצלה

מצומת אורן לבית הסוהר דמון קצרה יותר אך721בכביש גברו לגביו סיכוני התפשטות האש. כך ראה14:00החל משעה

ועל14:15בעצמו מפקד המחוז עת חסם את הכביש בשעה , ולפיכך15:04כך דיווח לו גם קצין האג"ם המחוזי בשעה

14:10שירותי הכבאות המליצו למפקד המחוז, בשעה שעה בערך לפנות את תושבי קיבוץ בית אורן ואת15:00וגם בשעה

ניתן לא לפיכך האוניברסיטה. כביש דרך דמון הסוהר בית מצומת אורן לבית הסוהר דמון721לקבל את הטענה שכביש

הוא כביש הגישה היחיד לבית הסוהר דמון ולקיבוץ בית אורן ולא את הטענה שמהשעה שנטל את הפיקוד על האירוע ועד

לכביש15:31השעה דיווח המסוק על אש המתקרבת , עת בציר 721 אש לסכנת בנוגע דיווח כל התקבל לא ,721

במקטע שבין צומת אורן לבין צומת בית אורן. מכל האמור לעיל עולה כי מפקד מחוז צפון של המשטרה דאז,מילוי )בדימוס( שמעון קורן, לקה בהיבטים שונים של ניצב עקרונות פי על האירוע כמפקד פעל שלא בכך תפקידו, בידיו שתהיה מנת על המשטרה שקבעה והשליטה הפיקוד תמונת מצב מלאה על המתרחש, ושליטתו על ניהול השרפה הייתה לקויה. מדובר אפוא בכשל פיקודי של מפקד מחוז צפון

של המשטרה.

172

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

מפקד מרחב חוף, תנ"צ רוני עטיה תת-ניצב רוני עטיה כיהן בתפקיד מפקד מרחב חוף של המשטרה משנת

קודם תנ"צ עטיה לתפקיד מפקד מחוז הצפון של2011. ביולי 2007 המרחב מפקד נושא תפקידו מתוקף ניצב. לדרגת והועלה המשטרה באחריות כוללת לנעשה במרחב וכן באחריות ישירה לפיקוד ולשליטה על

12:30אירועים בתחום המרחב שלו. ביום פרוץ השריפה החל בשעה - עם הגעתו13:45בערך היה תנ"צ עטיה מפקד האירוע והחל בשעה

של מפקד המחוז לזירה - היה ניצב קורן מפקד האירוע ואילו תנ"צ עטיההמשיך לפקד על המרחב שבפיקודו.

מממצאי הדוח כפי שפורטו לעיל עלו ליקויים בפעולותיהם של מרכזי.1השליטה שהיו באחריותו של תנ"צ עטיה, כדלקמן:

מצב)א( תמונת עבורו יצר לא שהקים המרחבי החפ"ק לכוחות הפועלים מתמשכת על המתרחש באירוע, לא הפיץ

כביש סגירת על הקשר ברשת הודעות ששודרו 721בשטח בזמן בשטח שהיו משטרה מפקדי פתיחתו. על וכן לתנועה האירוע נשמעו בקשר כשהם מחליפים ביניהם דיווחים ומידע

בשל התפשטות האש.721נקודתי על סיכונים ממשיים בכביש את תרגמו לא השליטה ומרכזי המשטרה מפקדי ואולם, להנחיות הקשר ברשת שהועבר והמידע הרבות ההתראות לשוטרים שהוצבו לרבות בשטח, הפועלים לכוחות מבצעיות במחסומים ובשום שלב לא הורו לשוטרים במחסומים למנוע

כניסה של כוחות חילוץ והצלה. הרישום ביומני המבצעים היה חלקי ביותר; למשל, בשעה)ב(

נרשם ש"כביש בית אורן למטה" נפתח לתנועה, אולם14:50גם זה. כביש של סגירתו מועד על קודם רישום נמצא לא היו לא דמון הסוהר מבית פינוי האסירים בנושא הרישומים מלאים, ולא כללו נתונים על חלק מסבבי הפינוי - נתונים שיש להם השפעה ישירה על היקף הכוחות הנחוץ לסיוע לפינוי בית הסוהר; חשוב לא פחות - החפ"ק לא תיעד ביומן המבצעיםהערכת סיכום כמו הקשר ברשת שדווחו מרכזיים אירועים

בערך. כמו כן15:05המצב שקיים מפקד מרחב חוף בשעה חפ"ק המרחב לא עקב באופן שוטף אחר שידורי המסוק, לא ניתח את התמונות ששידר, ולא גיבש תמונת מצב על התקדמות האש ועל בטיחות הנסיעה בכבישים בכלל ועל הסכנה בכביש

בפרט.721 בניגוד לנוהל המשטרה בעניין הפעלת חפ"קים, לא זומנו)ג(

- נציגים מגורמי חוץ הרלוונטיים לאירוע נכחו בו ולא אליו משב"ס ומארבע הרשויות המקומיות הגובלות בפארק הכרמל,

173

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

פונו מתושביהן חלק ואשר לתחומיהן, התפשטה שהשרפה .114מבתיהם

והמועצה114 הכרמל חוף האזורית המועצה הכרמל, וטירת חיפה עיריות המקומית עספייא.

174

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

אי-השתתפותו של נציג שב"ס בחפ"ק המרחבי גרם, בין היתר, מיחידת נחשון של שב"ס שעשו דרכםלכך שמידע על כוחות

משעה 672לבית הסוהר דמון דרך כביש עקב אש,14:15 , לא הועבר לידיעת המשטרה. היעדרם של נציגי721בכביש

בהעברת לקושי גרם המרחבי בחפ"ק המקומיות הרשויות המקומיות הרשויות של ההפעלה ממרכזי לחפ"ק115בקשות

לא החפ"ק שנתן ההנחיות כן, כמו השרפה. בעת המרחבי הגיעו באופן סדור למרכזי ההפעלה של הרשויות המקומיות, וכאשר הגיעו - הן לא היו ברורות ולא תאמו את המצב בשטח,

.116ובשל כך נפגם הקשר עם הרשויות המקומיותו-12:40בהערכות המצב שקיים מפקד המרחב בשעות )ד(

סיפקו נציגי שירותי הכבאות מידע נקודתי על מוקדי15:05 האש, אולם הם לא סיפקו מידע המבוסס על תחזיות מזג אוויר על מגמות התפשטות האש. במצב זה נבצר מהמשטרה לקבל סיוע מקצועי שוטף ובזמן אמת בניתוח סיכוני האש, שהיה בו

כדי לשפר את איכות ההחלטות.

רוני עטיה, באמצעות בא6.10.11ב- חוף תנ"צ העביר מפקד מרחב ובהתאם לכך בהמשך הביקורת. דוח לטיוטת התייחסותו את כוחו,

פגישה בין מבקר המדינה וצוות הביקורת14.11.11לבקשתו התקיימה ב- לבין מפקד מרחב חוף ובא כוחו, במסגרתה הוצגה עמדתו של מפקד

בפברואר הביקורת. לממצאי חוף מבקר2012מרחב משרד העביר המדינה נוסח "כמעט סופי" של דוח הביקורת לניצב רוני עטיה, וקיבל את

התייחסותו לנוסח זה.

הוראות של חסר לתרגום בנוגע המדינה מבקר למשרד בתשובתו מפקדים ברשת הקשר להנחיות לכוחות בשל היעדר דרישה מצד מפקדים מהחפ"ק להפיץ את הנחיותיהם ברשת הקשר, השיב מפקד המרחב כי "במקרה חירום כגון האירוע דנן, על כל הכוחות להאזין לרשת הקשר ולדיווחים המתקבלים בה. הוראות מפקדים בקשר, כפי שהן, הינן הנחיות מחייבות ועל הכוחות לנהוג בהתאם לדיווחי המפקדים בקשר. במצב בו הנחיות המפקדים משתנות מרגע לרגע בהתאם לנסיבות המשתנות, הרי שלו היו המפקדים דורשים מהחפ"ק להפיץ את הנחיותיהם היה הדבריעילות מוחלט. מסרבל עד מאוד את העברת ההוראות עד כדי חוסר והנחיות לאירוע דיווחים זו, הוגדר תדר מיוחד שנועד להעברת מסיבה השרפה בלבד, כאשר כל הכוחות, לרבות מרד"מ ומשל"ט, נדרשו להאזיןידי על במסגרתו שדווחו להוראות בהתאם ולנהוג הזמן כל אליו

המפקדים".

מרכז ההפעלה של הרשות המקומית הוא המקום שבו פועל מטה החירום115של הרשות וממנו היא מנהלת את ענייניה בעתות חירום.

בעניין זה - ראו פירוט בפרק "היערכותן של הרשויות המקומיות לשרפות116 ותפקודן בעת השרפה בכרמל", בדוח ביקורת זה.

175

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

בנוגע למשך הזמן בו היה מפקד האירוע ציין מפקד המרחב כי משך זמן דקות בלבד וכי יש לבחון את התנהלותו כמפקד75זה מדוד בזמן קצר בן

בפרק זמן זה, ובשאר הזמן יש לבחון את התנהלותו כפקוד.

176

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

באשר להיעדר דרישה מפורשת של מפקדים מהחפ"ק להפיץ את הנחיותיהם לכוחות ברשת הקשר - אכן גם לדעת משרד מבקר המדינה הנחיות ברשת הקשר הינן הנחיות מחייבות ועללנוכח כי יודגש זאת עם יחד פיהן. על לנהוג הכוחות שלה מציל, שרשת ומאחר מפקדים רשת של אי-הפעלתה שותפים שרותי הכבאות )אך לא שב"ס(, לא הופעלה, היה על החפ"ק להפיץ את ההנחיות לכלל הכוחות שהשתתפו באירוע

ועל מפקד המרחב היה לוודא שהן הופצו.בו שימש מפקד המרחב כמפקד האירוע, הזמן בעניין משך מעיר משרד מבקר המדינה כי גם בזמן שמפקד מרחב משמש כפקוד הוא עדיין נושא באחריות על תפקוד הכוחות הפועלים תחת פיקודו, ובכללם על תפקודו של מטה המרחב ושל החפ"ק - האמור לסייע לו בגיבוש החלטותיו. בהיותו מפקד האירועהמרחב ומפקד המחוז, מפקד להגעת עד קצר זמן למשך עטיה ניצב נושא השריפה, אירוע כל לאורך שבאחריותו

באחריות פיקודית כוללת לנעשה בגזרתו.

רוני עטיה כמפקד מרחב חוף שבמחוז צפון של.2 כיהן תנ"צ כזכור המשטרה בעת אירוע השרפה.

, בסמוך לאחר תחילת הביקורת של משרד מבקר2011בתחילת מאי המדינה בקשר לטיפול המשטרה באירוע השרפה בכרמל, אישר השר לביטחון הפנים, ח"כ יצחק אהרונוביץ, את המלצת המפכ"ל למנות את תנ"צ רוני עטיה לתפקיד מפקד מחוז צפון של המשטרה ולקדמו לתפקיד

ניצב.

כי המלצת משרד מבקר המדינה העיר לשר לביטחון הפנים המפכ"ל ואישור השר על המינוי והקידום בדרגה נעשו בעתהפיקוד של תפקודו אופן לרבות השריפה נסיבות שבדיקת

הבכיר של המשטרה הייתה בעיצומה.

למבקר בתשובתו כתב אהרונוביץ, יצחק ח"כ הפנים, לביטחון השר )מ- נראות1.5.12המדינה "במשקלם של שיקולי אינו מקל ראש כי )

ואמון הציבור..." וכי "בנסיבות העניין החלטת השר והמפכ"ל שלא לעכבאף ואולי סבירה, חוקית, החלטה הייתה עטיה תנ"צ של מינויו את בזהירות נעשה אכן המינוי כי השר סבור מקום, מכל מתחייבת". שהוקם, החדש למחוז בהקדם למנות הצורך נוכח וזאת המתחייבת, מפקד שמכיר היטב את האזור, את מצוקותיו ואת מאפייניו המיוחדים. לדעת השר ההערות שהועלו בטיוטת הדוח ביחס לתנ"צ עטיה לא היו

בגדר פגם היורד לשרשו של המינוי.

177

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

משרד מבקר המדינה מעיר כי מן הבחינה הציבורית, ראוי היהבעת בכירות למשרות קצינים של וקידום מינוי שתהליכי שעניינם נבדק ייעשה מתוך שימת לב לשלב בו מצויה הבדיקה

ונוכח הממצאים העולים ממנה.

178

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

מפכ"ל המשטרה דאז, רב-ניצב דוד כהן על הדרג הפיקודי העליון של המשטרה, ובייחוד על מפכ"ל המשטרה,המשטרה, של למוכנותה הכוללת האחריות הדברים מטבע מוטלת להטמעתן של הפקודות ולניהול אירוע חירום על פי הפקודות והנהלים; האחריות להטמעתם של מסקנות ולקחים שהועלו בתחקירי ועדות חקירהיחידות של בתפקודן בעבר שעסקו - למשטרה וחיצוניות פנימיות - של הישנותם למניעת והאחריות במשטרה תפקידים ובעלי משטרה

הליקויים שהועלו בתחקירי ועדות החקירה האמורות. , הציג רנ"ץ )בדימוס(2011בתשובתו למשרד מבקר המדינה, מספטמבר

דוד כהן, ששימש מפכ"ל המשטרה במועד השרפה בכרמל, את תפיסת עולמו המבצעית וציין כי התחום המבצעי הוא אחד הנדבכים המרכזייםוהמוכנות המבצעית להפרות סדר בהתמודדות המשטרה עם אתגריה, ואסון המוני נקבעה כאחד מנושאי הליבה של המשטרה. המפכ"ל לשעבר פירט את הפעולות שעשה לביסוס ולשיפור של המוכנות המבצעית, ובכללואימונים ארציים תרגילים קיום לקחים, והפקת תחקירים ביצוע - זה יחידתיים סדורים, הטמעת לקחי ועדות חקירה ובדיקה חיצוניות והפקת לקחים מתרגילים. עוד ציין רנ"ץ כהן כי מוכנות המשטרה באה לידי ביטויסדר הפרות אירועי עם המשטרה של לדבריו, מוצלחת, בהתמודדות "עופרת מבצע במהלך האחרונות, השנים ארבע במהלך בהתרחשו

יצוקה" ואירועי המשט.

אופן טיפולה של המשטרה באירוע השרפה בכרמל מלמד עלבעבר. בשרפות מטיפול לקחים ממצאיאי-הטמעת לנוכח

שוטריה בקרב הנהלים את להטמיע המשטרה על הביקורת ומפקדיה, לחדד את שיטת ההפעלה של מערכי פיקוד ושליטהוההצלה גורמי החירום ובין תוך הידוק שיתוף הפעולה בינה וזאת הגורמים, מכלול של המשותף התרגול את ולהגביר

במסגרת תרחישים של אירועי חירום.

179

- מחדלים, כשלים ומסקנות2010השרפה בכרמל - דצמבר

סיכום והמלצות

משרד מבקר המדינה התרשם, בעקבות בדיקתו בנושא פעילותהמשטרה מפקדי כי השרפה, של הראשון ביומה המשטרה שניהלו את האירוע עשו זאת תוך גילוי אומץ לב אישי ונטילתמבקר משרד זאת, עם ורכוש. חיים להציל בניסיון סיכון והשליטה הפיקוד מערך בהפעלת ליקויים מצא המדינה שהשפיעו על אופן ניהול האירוע. מפקדי המשטרה לא הפעילו- לא הקימו ושליטה כנדרש בנוהלי המשטרה אמצעי פיקוד מתאים שימוש עשו ולא הערב שעות עד חפ"קים צובר במשל"ט לצורך איסוף מידע מסודר על ההתרחשויות בשטח ולצורך יצירת תמונת מצב שעל פיה אמורה להתבצע הערכתואמורות להתקבל החלטות. מסיבות אלה מצב של מפקדים

הפיקוד והשליטה לקו בחסר בדרגים השונים.

180

משטרת ישראל - פיקוד ושליטה על אירועים ומבצעים

מפקדי המשטרה לא בחנו ולא העריכו באופן שיטתי את כלל סיכוני האש בכבישים המובילים לבית הסוהר דמון ובכלל זה

- סיכונים שהלכו וגברו. המשטרה גם לא721לקטעים בכביש ניתחה את המידע שהועבר ברשת הקשר המשטרתית, ובכלל זה מדיווחי המסוקים, כדי להכין על פיו תמונת מצב שתשמשבהיעדר הערכת מצב על התפשטות בסיס לקבלת החלטות; היה מהמסוקים המידע הכבאות, משירותי וסיכוניה האש אמצעי חשוב, בנוסף על התרשמות המפקדים בשטח ממצב האש. מפקדי המשטרה גם לא בחנו במהלך האירוע, במסגרתזה, אף שגורמים משירותי הליך פיקודי סדור, חלופות לציר הכבאות המליצו לפני מפקד מחוז צפון לפנות את האסירים דרך צומת דמון ואוניברסיטת חיפה ולהשאיר סגור את כביש

, בין צומת אורן לצומת בית אורן.721

181