salvi ae - latarjet

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353 Sommario L’artroscopia ha superato i tradizionali interventi a cielo aperto nel trattamento delle instabilità di spalla per la sua miniinvasività e per i ridot- ti tempi riabilitativi. Ciononostante in certi casi, quali importanti ero- sioni glenoidee ed estese lesioni capsulari, le tec- niche artroscopiche falliscono gli obiettivi ed allora tornano in auge metodiche che si ritene- vano superate, come quella di Bristow-Latarjet. Questo articolo ne descrive le applicazioni alla luce delle possibilità offerte dall’artroscopia. Parole chiave: spalla; instabilità di spalla; artro- scopia di spalla; lussazione recidivante di spalla; Bankart; Bristow; Latarjet. La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilità di spalla non risolvibili per via artroscopica. Revisione della letteratura e aspetti tecnico-chirurgici The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder instability that cannot be resolved by arthroscopy. A review of the literature and technical-surgical aspects A.E. Salvi*, P. Paladini**, F. Campi**, G. Porcellini** *Azienda Ospedaliera “Mellino Mellini”, Presidio Ospedaliero di Iseo (Brescia) Divisione di Ortopedia e di Traumatologia **Centro di Chirurgia della Spalla, Ospedale “Cervesi” di Cattolica (Rimini) Abstract Arthroscopy has surpassed traditional types of open surgery in the treatment of shoulder insta- bility because of its mini-invasiveness and shorter rehabilitation time. Despite this, in some cases, such as those involving significant glenoid ero- sions and extensive capsular lesions, arthroscopic methods fail the objectives, and methods that were believed to have been surpassed are again used, such as the Bristow-Laterjet procedure. It is the purpose of this article to describe use of the method in light of the possibilities offe- red by arthroscopy. Key words: shoulder; shoulder instability; shoul- der arthroscopy; recurring shoulder dislocation; Bankart; Bristow; Latarjet. Lavoro accettato per la pubblicazione il 06-04-2005 Cappelli editore, Bologna 2005 Chir. Organi Mov., XC, 353-346, 2005 L’instabilità di spalla è un meccanismo complesso in cui entrano in gioco molteplici strutture anatomiche, fattori costituzionali, età e tipo di attività praticata. Nel 1989 Matsen aveva classificato le instabilità di spalla in 2 categorie: una su base traumatica, con instabilità unidirezionale, da sottoporre ad intervento (di cui schematizzò le caratteristiche nell’acronimo T.U.B.S.) ed una su base atraumatica, con instabilità multidirezionale che poteva evitare la chirurgia, tro- vando giovamento dalla semplice riabilitazione (di cui schematizzò le caratteristiche nell’acronimo A.M.B.R.I.) (fig. 1). Nel 1990 Neer aveva aggiunto un nuovo tipo di insta- bilità, che denominò “acquisita” e che attribuì all’effet- to di lesioni minori ripetute nel tempo. Questo concetto venne approfondito e identificato con un acronimo (A.I.O.S.) da Castagna e da Minola 30 (tabb. I, II). Nel 1991 Hawkins aveva tracciato le caratteristiche Shoulder instability is a complex mechanism which involves multiple anatomical structures, constitutional factors, age and type of activity. In 1989, Matsen classified shoulder instability in two categories: one based on trauma, with unidirectional instability to be submitted to surgery (for which he illustrated the features in the acronym TUBS) and one based on no trauma, multidirectional instability whe- re surgery could be avoided, and be treated by sim- ple rehabilitation (for which he illustrated the features in the acronyn AMBRI (Fig. 1). In 1990, Neer had added a new type of instability, which he called acqui- red and that attributed to the effect of minor lesions repeated in time. This concept was studied further and identified with the acronym AIOS by Castagna and Minola 30 (Tables I and II). In 1991, Hawkins traced the features of all instabili- ties, analyzing them based on frequency (acute or

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  • 353

    SommarioLartroscopia ha superato i tradizionali interventia cielo aperto nel trattamento delle instabilitdi spalla per la sua miniinvasivit e per i ridot-ti tempi riabilitativi.Ciononostante in certi casi, quali importanti ero-sioni glenoidee ed estese lesioni capsulari, le tec-niche artroscopiche falliscono gli obiettivi edallora tornano in auge metodiche che si ritene-vano superate, come quella di Bristow-Latarjet.Questo articolo ne descrive le applicazioni allaluce delle possibilit offerte dallartroscopia.

    Parole chiave: spalla; instabilit di spalla; artro-scopia di spalla; lussazione recidivante di spalla;Bankart; Bristow; Latarjet.

    La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilit di spallanon risolvibili per via artroscopica. Revisione della letteraturae aspetti tecnico-chirurgici

    The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulderinstability that cannot be resolved by arthroscopy.A review of the literature and technical-surgical aspects

    A.E. Salvi*, P. Paladini**, F. Campi**, G. Porcellini***Azienda Ospedaliera Mellino Mellini, Presidio Ospedaliero di Iseo (Brescia)Divisione di Ortopedia e di Traumatologia**Centro di Chirurgia della Spalla, Ospedale Cervesi di Cattolica (Rimini)

    AbstractArthroscopy has surpassed traditional types ofopen surgery in the treatment of shoulder insta-bility because of its mini-invasiveness and shorterrehabilitation time. Despite this, in some cases,such as those involving significant glenoid ero-sions and extensive capsular lesions, arthroscopicmethods fail the objectives, and methods thatwere believed to have been surpassed are againused, such as the Bristow-Laterjet procedure.It is the purpose of this article to describe useof the method in light of the possibilities offe-red by arthroscopy.Key words: shoulder; shoulder instability; shoul-der arthroscopy; recurring shoulder dislocation;Bankart; Bristow; Latarjet.

    Lavoro accettato per la pubblicazione il 06-04-2005

    Cappelli editore, Bologna 2005 Chir. Organi Mov., XC, 353-346, 2005

    Linstabilit di spalla un meccanismo complesso incui entrano in gioco molteplici strutture anatomiche,fattori costituzionali, et e tipo di attivit praticata.Nel 1989 Matsen aveva classificato le instabilit dispalla in 2 categorie: una su base traumatica, coninstabilit unidirezionale, da sottoporre ad intervento(di cui schematizz le caratteristiche nellacronimoT.U.B.S.) ed una su base atraumatica, con instabilitmultidirezionale che poteva evitare la chirurgia, tro-vando giovamento dalla semplice riabilitazione (di cuischematizz le caratteristiche nellacronimo A.M.B.R.I.)(fig. 1).Nel 1990 Neer aveva aggiunto un nuovo tipo di insta-bilit, che denomin acquisita e che attribu alleffet-to di lesioni minori ripetute nel tempo.Questo concetto venne approfondito e identificato conun acronimo (A.I.O.S.) da Castagna e da Minola30(tabb. I, II).Nel 1991 Hawkins aveva tracciato le caratteristiche

    Shoulder instability is a complex mechanism whichinvolves multiple anatomical structures, constitutionalfactors, age and type of activity.In 1989, Matsen classified shoulder instability in twocategories: one based on trauma, with unidirectionalinstability to be submitted to surgery (for which heillustrated the features in the acronym TUBS) and onebased on no trauma, multidirectional instability whe-re surgery could be avoided, and be treated by sim-ple rehabilitation (for which he illustrated the featuresin the acronyn AMBRI (Fig. 1). In 1990, Neer hadadded a new type of instability, which he called acqui-red and that attributed to the effect of minor lesionsrepeated in time.This concept was studied further and identified withthe acronym AIOS by Castagna and Minola30 (TablesI and II).In 1991, Hawkins traced the features of all instabili-ties, analyzing them based on frequency (acute or

  • di tutte le instabilit, analizzandole in base alla fre-quenza (acuta o cronica), al grado di instabilit (sublus-sazione o lussazione), alla direzione (unidirezionale omultidirezionale), alleziologia (atraumatica o traumati-ca o ripetitiva) e al tipo di lussazione (assente o volon-taria).Questo tipo di patologia dolorosa ed invalidante richie-deva assai spesso un trattamento chirurgico (Tab. III),che inizialmente era obbligatoriamente di tipo aper-to, esitando estese ferite chirurgiche e richiedendolunghi periodi di riabilitazione.Lintroduzione dellartroscopia ha avuto linnegabilepregio di risolvere i quadri clinici pi disparati conminimi accessi chirurgici, diminuendo i tempi riabili-tativi dettati dalla necessit di visionare larticolazionea cielo aperto.

    chronic), degree of instability (subluxation or disloca-tion), direction (unidirectional or multidirectional), etio-logy (atraumatic or traumatic or repetitive), and typeof dislocation (absent or voluntary).This type of painful and disabling pathology often requi-red surgical treatment (Table III) that initially was obli-gatorily of the open type, resulting in extensive surgi-cal wounds and requiring long periods of rehabilitation.The introduction of arthroscopy has had the unde-niable plus of solving a variety of clinical findings withminimum surgical access, diminishing the time requi-red for rehabilitation dictated by the need to see thejoint during an open procedure.Furthermore, the vision offered by the optic deviceallowed us to discover the anatomical structures froma new point of view, improving our understanding ofjoint pathologies, redesigning in an innovative man-ner and an even more accurate one the diagnosticpoint of view and creating a new rationale in stabi-lization procedures with the introduction of newknots24 and new methods.Although arthroscopy was able to obtain all of theseadvantages, in some clinical cases where the anatomywas considerably changed, such as, for example, exten-sive lesions of the glenoid, of the humeral head andthe presence of a redundant or very lacerated capsule,it is necessary to resort to traditional open proceduresthat have been put aside, among which the Bristow-Latarjet method, in virtue of its surgical simplicity, itsbiomechanical effectiveness and its low costs29.

    Pathologic anatomyThe type of lesion that may be observed in shoulderinstability is varied (Fig. 2). There may be typical fin-dings such as Bankart and bony-Bankart lesions, Hill-Sachs lesions (Figs. 3, 4, 5), fractures of the trochi-ter and of the glenoid (Figs. 6, 7), with an invertedpear morphology (Figs. 8, 9) and cuff lesions, along-side lesions such as capsular laxity, capsular injury(Fig. 10), glenoid dysplasias, HAGL, ALPSA, SLAPlesions, and lesions of the long head of the biceps.While dislocations in the presence of cuff or capsu-lar lesions are particularly observed in patients agedover 40 years19, those on lesions in the glenoid oron Bankart lesions may be found in younger patients7.

    A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini

    354

    Tab. I.Classificazione delle instabilit secondo Matsen, Neer, Castagna e Minola./Matsen, Neer, Castagna and Minola classifica-tion of instability.

    T.U.B.S. A.M.B.R.I. A.I.O.S.

    traumatica/traumatic non traumatica/atraumatic acquisita/acquired

    unidirezionale/unidirectional multidirezionale/multidirectional instabilit/instability

    Bankart bilaterale/bilateral sottostress/overstress

    chirurgia quando recidiva/ riabilitazione-intervallo rotatori/ chirurgia/surgery when recurrent rehabilitation-rotator interval surgery

    inferior capsular shift-intervallo dei rotatoriinferior capsular shift-rotator interval

    Fig. 1

    Ai fini di una buona riuscita del trattamento chirurgico importante diagnosticare la corretta direzione dellinsta-bilit gleno-omerale.

    For the purposes of the success of surgery the correctdirection of the glenohumeral instability must be dia-gnosed.

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    Inoltre la visione offerta dallottica ha permesso discoprire le strutture anatomiche da un nuovo puntodi vista, migliorando la comprensione delle patologiearticolari, ridisegnando in modo innovativo ed anco-ra pi accurato il punto di vista diagnostico e crean-do un nuovo razionale negli interventi di stabilizza-zione con lintroduzione di nuovi nodi24 e di nuovetecniche.Quantunque il mezzo artroscopico abbia ottenuto tut-ti questi vantaggi, in alcuni casi clinici in cui lanato-mia sia stata notevolmente alterata, quali ad esempioestese lesioni di glena, della testa omerale e la pre-senza di una capsula ridondante o molto lacerata,risulta necessario ricorrere alle tecniche aperte tradi-zionali accantonate, tra le quali abbiamo scelto laBristow-Latarjet in virt della sua semplicit chirurgi-ca, della sua efficacia biomeccanica e dei bassi costidi utilizzo29.

    Anatomia patologicaLa tipologia lesionale che pu presentarsi in uninsta-bilit di spalla variegata (fig. 2).Si possono osservare quadri classici come la lesio-ne di Bankart e la bony-Bankart, la lesione di Hill-

    La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilit di spalla ecc. - The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder instability etc.

    Tab. II.Le lesioni repertate per via artroscopica nelle diverse classificazioni proposte per le instabilit di spalla./Lesions obser-ved arthroscopically in the different classifications proposed for shoulder instability.

    Reperti artroscopici nelle T.U.B.S./ Reperti artroscopici nelle A.M.B.R.I./ Reperti artroscopici nelle A.I.O.S./Arthroscopic findings in TUBS Arthroscopic findings in AMBRI Arthroscopic findings in AIOS

    Lesioni ossee nella glena Possibili ma rare lesioni ossee Erosioni nella glena, possibili lesioni(fratture della glena) e/o nella nella glena (fratture della glena) superficiali di Hill-Sachs.

    testa omerale (lesione e/o nella testa omerale (lesione di Erosions in the glenoid, possibledi Hill-Sachs o reverse Hill-Sachs). Hill-Sachs o reverse Hill-Sachs). superficial Hill-Sachs lesions.

    Bone lesions in the glenoid Possible but rare bone lesions(fractures of the glenoid) and/or of the glenoid (fractures of thein the humeral head (Hill-Sachs glenoid) and/or of the humeral head

    lesion or reverse Hill-Sachs). (Hill-Sachs lesion or reverse Hill-Sachs).

    Lesione labbro-legamentosa Possibile ma rara lesione labbro-legamentosa Frequente presenza di A.L.P.S.A.(lesione di Bankart, A.L.P.S.A., (lesione di Bankart, A.L.P.S.A., H.A.G.L., Spesso presenza di labbro e di

    H.A.G.L., reverse H.A.G.L., reverse H.A.G.L., lesione capsulare). legamenti pi assottigliati.lesione capsulare). Spesso presenza di labbro e di legamenti Frequent presence of ALPSA,

    Labro-ligamentous lesion pi assottigliati. often presence of labrum(Bankart lesion, ALPSA, HAGL, Possible but rare labro-ligamentous and ligament more narrowed.reverse HAGL, capsular lesion). lesion (Bankart lesion, ALPSA

    HAGL, reverse HAGL, capsular lesion).Often the presence of the labrum andof ligaments that are more narrowed.

    Aumento del volume capsulare. Lassit capsulare con aumento Aumento del volume capsulare.Increase in capsular volume. del volume capsulare. Increase in capsular volume.

    Capsular laxity with increasein capsular volume.

    Lesioni dellancora bicipitale Possibili lesioni dellancora bicipitale Possibile allentamento dellancora(S.L.A.P. lesions) o del suo tendine. (S.L.A.P. lesions) o del suo tendine. bicipitale con stiramento

    Lesions of the bicipital anchor Possibile lesions of the biceps anchor del suo tendine.(SLAP lesions) or of its tendon. (SLAP lesions) or of its tendon. Possibile loosening of biceps anchor

    with stretching of its tendon.

    Lesioni della cuffia dei rotatori. Assenza di lesioni della cuffia dei rotatori Lesioni parziali della cuffiaLesions of the rotator cuff. ma possibili reazioni sinoviali. dei rotatori.

    Absence of lesions of the rotator cuff Partial lesions of the rotator cuff.but possible synovial reactions.

    Fig. 2

    Le molteplici lesioni osservabili per via artroscopica.

    Multiple lesions that may be observed arthroscopically.

  • Sachs (figg. 3, 4, 5), fratture del trochite e della gle-noide (figg. 6, 7) con morfologia inverted pear (figg.8, 9) e lesioni di cuffia, accanto a quadri pi sfu-mati come lassit capsulari, lesioni capsulari (fig. 10),displasie glenoidee, H.A.G.L., A.L.P.S.A., S.L.A.P.lesions e lesioni del capo lungo del bicipite.Mentre le lussazioni in presenza di lesioni di cuffia ocapsulari si presentano soprattutto in pazienti di etsuperiore ai 40 anni19, quelle su lesioni di glena o sulesioni di Bankart si repertano in pazienti pi giovani7.

    Anatomia funzionale e fisiopatologiaLa stabilit dellarticolazione gleno-omerale il risul-tato dellinterazione di meccanismi statici e di mec-canismi dinamici che portano, nel loro complesso, allacapacit della testa omerale di rimanere centratanella cavit glenoidea.I primi sono rappresentati dalla conformazione osseadellarticolazione stessa (glena e testa omerale), dallabbro fibrocartilagineo glenoideo, dalla capsula e daisuoi legamenti10,12 e dalla presenza di una pressioneintraarticolare negativa10,13. I secondi sono rappre-sentati dalla cuffia dei rotatori32 e dallazione combi-nata dei muscoli scapolari10,15. Nella maggior partedei casi osservati, il meccanismo con cui avviene lalussazione il risultato di un movimento combinato

    A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini

    356

    Fig. 4

    La RMN mostra una lesione di Hill-Sachs in sede poste-ro-laterale (freccia). La RMN coadiuvata dallindagineartroscopica permette una corretta scelta del trattamen-to chirurgico da adottare.

    MRI shows a Hill-Sachs lesion in the posterolateral site(arrow). MRI helped by arthroscopic study allows for acorrect choice of surgical treatment to be used.

    Fig. 3

    Una lussazione di spalla anteriore (freccia bianca) pucausare una lesione di Hill-Sachs, ovvero una frattura daimpatto sullosso trabecolare nella porzione posterioredella testa omerale (cuneo bianco). Una lussazione poste-riore (freccia nera) pu provocare una lesione di Hill-Sachs inversa (lesione di McLaughlin) ovvero nella suaporzione anteriore (cuneo nero).

    Anterior dislocation of the shoulder (white arrow) maycause Hill-Sachs lesion, that is, impact fracture on thetrabecular bone in the posterior portion of the humeralhead (white wedge). Posterior dislocation (black arrow)may provoke an inverse Hill-Sachs lesion (McLaughlinlesion) that is in its anterior portion (black wedge).

    Tab. III.I principali trattamenti open ed i principali tratta-menti artroscopici nel trattamento delle instabilit dispalla./Priniple open procedures and principle arthro-scopic treatments in the treatment of shoulder instabi-lity.

    Chirurgia aperta Chirurgia artroscopicaOpen surgery Arthroscopic surgery

    rinforzo capsulorrafia termicacapsulo-tendineo (nelle instabilitcapsuloligamentous multidirezionali)reinforcement thermic capsulorrhaphy(Putti-Platt) (in multidirectional

    instabilities)

    transfer del plicazione capsularesottoscapolare (nelle instabilittransfer of the multidirezionali)subscapularis capsular plication(Magnuson-Stack) (in multidirectional

    instabilities)

    blocchetto osseo chiusura dellintervallobone block dei rotatori(Eden-Hybbinette) closing of

    rotators interval

    ricostruzione ricostruzionecapsulo-labrale capsulo-labralereconstruction capsulolabralcapsulolabral reconstruction(Bankart) (Bankart)

    transfer di coracoide inferior capsular shiftcoracoid transfer (nelle instabilit anteriori)(Bristow-Latarjet) inferior capsular shift

    (in anterior instabilities)

  • 357

    di abduzione e di extrarotazione, osservando tuttavia,in una ridotta percentuale di casi, linsieme di eleva-zione ed extrarotazione, oppure un urto diretto sullaspalla, ed infine una caduta ad arto disteso25.Gi in seguito al primo episodio lussante possibilerepertare lesioni quali avulsioni della capsula anterio-re e del labbro glenoideo (lesione di Bankart), frattu-re da compressione della porzione postero-superioredella testa omerale (lesione di Hill-Sachs) e lassit del-la capsula articolare34.Tali lesioni sono tuttavia repertabili anche in pazien-ti affetti da instabilit atraumatica (A.M.B.R.I.), e rap-presentano il motivo per il quale spesso questi nonmostrano una risposta positiva al trattamento fisiote-rapico31.Le condizioni fondamentali per la riuscita di un inter-vento secondo Bankart, sia per via artroscopica22, siaa cielo aperto, sono date dallassenza di difetti osseisignificativi, ovvero di lesioni di Hill-Sachs engaginge/o di lesioni glenoidee con morfologia a pera inver-sa5, nonch di importanti lesioni di capsula o di unasua ridondanza.Infatti la presenza di una lesione di Hill-Sachs causauna riduzione nellampiezza dellarco di rotazione del-la testa omerale nei confronti della glena, e, quandotale superficie mancante si impegna nella glenoide(variante engaging, come illustrato da Burkhart) pro-duce nel paziente una sensazione di lussazione4, men-tre unimportante lesione ossea di glena rende pifacile la dislocazione dellomero per la mancanzadelleffetto profondit e della resistenza ai carichiassiali23 e riduce lextrarotazione in virt del preten-sionamento capsulare che si crea quando si chiudelintervallo tra la glena e la capsula distaccata11.

    Functional anatomy and physiopathologyStability of the glenohumeral joint is the result of theinteraction of static mechanisms and dynamic mecha-nisms that overall lead to the ability of the humeralhead to remain centered in the glenoid cavity.The former are represented by the bony shape ofthe joint itself (glena and humeral head), by the fibro-cartilaginous glenoid labrum, by the capsule and byits ligaments10,12 and by the presence of negativeintra-articular pressure10,13. The latter are representedby the rotator cuff32 and by the combined action ofthe scapular muscles10,15.In most of the cases observed, the mechanism withwhich dislocation occurs is the result of combinedabduction and extrarotation, nonetheless observing ina reduced number of cases, the whole of elevationand extrarotation, or direct push on the shoulder, andfinally a fall on the extended limb25.

    La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilit di spalla ecc. - The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder instability etc.

    Fig. 6 e 7

    Lerosione della glenoide (frecce) un importante ele-mento di instabilit, in quanto la mancanza di parte del-la mensola su cui scorre la testa omerale ne favoriscela sua fuoriuscita.

    Erosion of the glenoid (arrows) is an important elementof instaiblity, as the absence of part of the structure onwhich the humeral head slides favors its emergence.

    Fig. 5

    La lesione di Hill-Sachs engaging (frecce) un tipo difrattura il cui particolare orientamento provoca il suoimpegno (engaging) nella porzione anteriore della glenaquando larto viene posto contemporaneamente in abdu-zione ed extrarotazione5.

    Engaging Hill-Sachs lesion (arrows) is a type of fracturethe particular orientation of which provokes engaging inthe anterior portion of the glena when the limb is pla-ced in abduction and extrarotation at the same time5.

  • After the first episode of dislocation it is already pos-sible to observe lesions such as avulsion of the ante-rior capsule and of the glenoid labrum (Bankartlesion), fractures caused by compression of the poste-rosuperior portion of the humeral head (Hill-Sachslesions) and laxity of the joint capsule34.These lesions may also be found in patients affectedwith atraumatic instability (AMBRI) and they representthe reason for which often these patients do not havea positive response to physiotherapy31.The essential conditions for the success of Bankart sur-gery, both arthroscopically22 and with an open proce-dure, are based on the absence of significant bonedefects, that is engaging Hill-Sachs lesions and/or gle-noid lesions with an inverted pear morphology5, as wellas signficant lesions of the capsule or its redundance.In fact, the presence of a Hill-Sachs lesion causes areduction in the width of the arch of rotation of thehumeral head in relation to the glena, and when thismissing surface engages in the glenoid (engaging varia-tion as illustrated by Burkhart) it produces in thepatient a feeling of dislocation4 while an importantbone lesion of the glenoid makes dislocation of thehumerus because of a lack of depth effect and resi-stance to axial loading easier23 and it reduces extra-rotation in virtue of capsular pretensioning that is pro-

    In ultimo, sebbene unestesa lesione di capsula esoprattutto la ridondanza della stessa testimoniatadallartroscopia con il caratteristico segno del drivethrough e dalla valutazione della RMN6 siano tratta-te con tecniche che riscuotono molti estimatori, qua-li capsulorrafia, plicazione capsulare e inferior capsu-lar shift, i loro risultati a lungo termine devono anco-ra replicare a quelli del trattamento aperto16.In questi casi trova utilit lintervento secondoBristow-Latarjet20, in quanto, non essendo possibilela riparazione delle singole lesioni anatomiche, pre-feribile creare un meccanismo a fionda rappresen-tato dai tendini dei muscoli coracobrachiale e capobreve del bicipite che entri in azione nel movimen-to lussante ovvero di abduzione-extrarotazione ponen-dosi davanti alla testa omerale ad impedirne la fuo-riuscita27 (fig. 11).

    Revisione della letteraturaAbbiamo eseguito una revisione dei dati riportati dagliautori che utilizzano la metodica di Bristow-Latarjet14,valutandone sia gli aspetti favorevoli, sia gli aspettisfavorevoli.Autori svedesi,9 in un campione di 118 pazienti ope-rati, descrivono un grado di soddisfazione degli stes-si pari al 98%, raccomandando tuttavia lesecuzionedi tale procedura da parte di chirurghi che ne abbia-no familiarit e in caso di revisione per instabilit.Autori francesi21 su un campione di 40 pazienti, ripor-tano un grado di soddisfazione pari all87%, confer-

    A.E. Salvi, P. Paladini, F. Campi, G. Porcellini

    358

    Fig. 8

    Unimportante lesione della glenoide in sede antero-infe-riore ne sovverte la caratteristica forma a pera, esi-tando in unalterazione anatomica nota come glenoidea pera inversa (inverted pear glenoid)5,17.

    An important lesion of the glenoid in the anteronferiorsite subverts the typical pear shape, resulting in an ana-tomical modification known as inverted pear glenoid5,17.

    Fig. 9

    La scelta di un intervento open in caso di frattura del-la glenoide condizionata dalla quota di superficie osseaperduta. Se questa inferiore al 25% indicato un inter-vento di Bankart22,32. Se superiore al 25% preferi-bile lintervento di Bristow-Latarjet 3,17,33.

    The choice of an open procedure in case of fracture ofthe glenoid is influenced by the amount of bone surfa-ce lost. If this is less than 25% a Bankart procedure isindicated22,32. If this is greater than 25% a Bristow-Latarjet procedure is indicated3,17,33.

  • 359

    mando la bassa morbidit e lelevato livello di effi-cienza della procedura. Vengono tuttavia descritte,quali complicanze dellintervento, lassottigliamento ela degenerazione del muscolo sottoscapolare dovutealla sua incisione nella sede di impianto della cora-coide ed allassenza del movimento di intrarotazionenel programma riabilitativo postoperatorio, che por-tano ad una perdita complessiva del 50% della suaforza e del suo spessore.Autori belgi29 riportano una casistica di 50 pazienticon un grado di soddisfazione pari al 97%, pur sot-tolineando la natura artrogenetica della tecnica e lafrequente lisi della coracoide traslata, sebbene la con-siglino come metodica di prima scelta per la qualitdella stabilit ottenuta.Autori inglesi28 su un campione di 14 pazienti riporta-no complessivamente un solo risultato scadente. Anchein questi casi, sebbene siano riportate alcune compli-canze, quali una limitazione allextrarotazione e altera-zioni degenerative ossee, la metodica descritta comecapace di garantire una stabilit a lungo termine.Autori italiani26 su una casistica di 94 pazienti descri-vono una percentuale di gradimento pari al 93%.Autori francesi, eseguendo una statistica su 113 casioperati con metodica di Bristow-Latarjet, hannodescritto principalmente tre tipi di lesione per le qua-li la metodica era stata impostata: avulsione dellacapsula dalla rima anteriore glenoidea, lesioni del lab-bro glenoideo e un danno fratturativo della fossa gle-noidea2, riportando solo 4 fallimenti, due dei qualierano dovuti ad osteoporosi del blocchetto coracoi-deo ed altri due dovuti a frattura dello stesso.Lindagine condotta sulla letteratura permette percidi consigliare senzaltro la metodica di Bristow-Latarjetqualora siano rispettate le indicazioni al suo utilizzo.

    duced when the interval between the glena and thedetached capsule is closed11. Finally, although anextensive lesion of the capsule and above all redun-dance of the same as seen with arthroscopy with thetypical drive through sign and by evaluation by MRI6are treated by methods that have many followers,such as capsulorrhaphy, capsular plication and infe-rior capsular shift, their long-term results must stillrespond to those of open treatment16.In such cases, the Bristow-Latarjet method is useful20;as repair of the single anatomical lesions is not pos-sible, it is preferable to create a slingshot mechani-sm represented by the coracobrachial and short headof the biceps tendons and muscles, which during theluxating movement, that is, abduction-extrarotation,place themselves before the humeral head and keepit from coming out27 (Fig. 11).

    Review of the literatureWe reviewed the data reported by the authors thatuse the Bristow-Latarjet method14 evaluating its favo-rable aspects, and its unfavorable ones. Swedishauthors9 in a series of 118 patients operated ondescribe a degree of satisfaction equal to 98%;nonetheless, they suggest the use of this procedure bysurgeons who are familiar with it, and in cases of revi-sion surgery in instability. In a series of 40 patients,French authors21 report a degree of satisfaction equalto 87%, confirming the low morbidity and high effec-

    La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilit di spalla ecc. - The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder instability etc.

    Fig. 10

    Una lesione della capsula dellintervallo dei rotatori vistadal portale posteriore. Questo tipo di danno spessocollegato ad instabilit minori.

    Lesion of the capsule of the rotators interval seen fromthe posterior portal. This type of injury is often relatedto minor instabilities.

    Fig. 11

    Intervento di Bristow-Latarjet: in atteggiamento di abdu-zione ed extrarotazione la lussazione viene impedita daitendini del coracobrachiale e del capo breve del bicipitesituati davanti alla testa omerale in seguito allosteoto-mia-osteosintesi della coracoide.

    Bristow-Latarjet procedure: in abduction and extrarota-tion dislocation is obstructed by the tendons of the cora-cobrachialis and the short head of the biceps in frontof the humeral head after osteotomy-osteosynthesis ofthe coracoid.

  • Tecniche tradizionali aperteLe possibilit di stabilizzazione offerte dalla chirurgiaaperta sono numerose e sfruttano ciascuna un prin-cipio biomeccanico.La procedura di Putti-Platt (1925) si propone di chiu-dere la porta erniaria (ovvero la zona di lussazione)con un rinforzo muscolo-aponeurotico che raddop-pi lo spessore che ricopre la testa omerale (ovverolelemento lussante), utilizzando allo scopo una par-te di tendine del sottoscapolare, ancorandolo ai tes-suti molli situati sulla rima del versante anteriore del-la glenoide.Questo tipo di intervento, poich accorcia una partedel muscolo intrarotatore, pu provocare unimpor-tante limitazione allextrarotazione e conseguentemen-te unimportante degenerazione artrosica precoce.La procedura di Magnuson-Stack (1940) utilizza il ten-dine del sottoscapolare che viene staccato dalla pic-cola tuberosit e, attraversando trasversalmente il sol-co del capo lungo del bicipite, viene inserito sullagrande tuberosit, provocando anchesso una limita-zione allextrarotazione e quindi una ridotta probabi-lit di lussazione.La procedura di Eden-Hybbinette (Eden 1918,Hybbinette 1932) si serve di un innesto osseo iliacoda posizionare sulla glena in modo da aumentarne lasuperficie riducendo perci le possibilit che avvengala lussazione.La procedura di Weber (1969) consiste in unosteo-tomia rotazionale dellomero prossimale in modo daincrementare la retroversione della testa omerale eperci i deficit ossei posterolaterali (Hill-Sachs) ven-gono situati pi posteriormente, permettendo alla por-zione anteriore della superficie omerale di articolarsicon la glena.La procedura di Bankart (1938) (che pu essere ese-guita anche per via artroscopica) interviene a resti-tuire la corretta anatomia della glena, reinserendoneil labbro staccato con suture ed ancore ossee, in mododa ripristinarne leffetto respingente sulla testa ome-rale (bumper effect).La procedura di Bristow-Latarjet (Helfet, Latarjet1958) consiste in unosteotomia della coracoide prov-vista dei tendini del capo breve del bicipite e del cora-cobrachiale (conjoined tendons) che viene fissataequatorialmente sul ciglio anteriore della glenoide.I tendini cos spostati entrano in tensione quando vi pericolo di lussazione, cio in posizione di abdu-zione ed extrarotazione dellarto, bloccando luscitaanteriore della testa omerale.

    Tecnica chirurgica dellintervento secondoBristow-LatarjetSi esegue una via daccesso deltoideo-pettorale a par-tenza dalla coracoide, si reperta la vena cefalica chesi carica lateralmente.Si divarica il deltoide lateralmente ed il grande pet-torale medialmente.Si incide verticalmente la fascia clavi-pettorale e sivisualizza il muscolo sottoscapolare.Si esegue la trapanazione della coracoide per scegliere

    tiveness of the procedure. They do, however, descri-be some complications that include narrowing anddegeneration of the subscapular muscle due to its inci-sion in the site of coracoid implant and the absenceof intrarotation in postoperative rehabilitation, that leadto an overall loss of 50% of its force and thickness.Belgian authors29 report a series of 50 patients witha degree of satisfaction equal to 97%, although theystress the arthrogenetic nature of the method and thefrequent lysis of the translated coracoid, although theysuggest it as a treatment of first choice because ofthe quality of the stability obtained.British authors28 in a series of 14 patients overall reporta single poor result. In these cases, too, although somecomplications are reported, such as limited extrarotationand bone degeneration modifications, the method isdescribed as capable of guaranteeing long-term stability.Italian authors26 in a series of 94 patients describe apercentage of satisfaction equal to 93%.French authors report a series of 113 cases submittedto Bristow-Latarjet, and describe three types of lesions:avulsion of the capsule from the anterior glenoidlabrum, lesions of the glenoid labrum and in one casefracture injury of the glenoid fossa2, reporting only 4failures, 2 of which due to osteoporosis of the cora-coid block and 2 others due to fracture of the same.The study conducted of the literature thus allowed usto advise use of the Bristow-Latarjet method whenindications for use are respected.

    Traditional open proceduresThe opportunities offered by open surgery are nume-rous and each take advantage of a biomechanicalprinciple.The Putti-Platt procedure (1925) aims at closing theherniary door (the area of dislocation) using muscu-loaponeurotic reinforcement that doubles the thicknessthat covers the humeral head (that is, the dislocatingelement), for this purpose using a portion of the ten-don of the subscapularis, anchoring it to the soft tis-sues located on the anterior aspect of the glenoid.Because this type of surgery shortens a part of theintrarotatory muscle, it may cause serious limitationto extrarotation and consequently significant earlyarthrosic degeneration.The Magnuson-Stack procedure (1940) uses the ten-don of the subscapularis that is detached from thelesser tuberosity and, crossing the sulcus of the longhead of the biceps transversally, it is inserted on thegreater tuberosity, also causing limitation to extraro-tation and thus a reduced possibility of dislocation.The Eden-Hybbinette (Eden 1918, Hybbinette 1932)makes use of an iliac bone graft to be positioned onthe glenoid so as to increase its surface thus redu-cing the possibility of dislocation occurring.The Weber procedure (1969) consists in a rotationalosteotomy of the proximal humerus so as to increa-se retroversion of the humeral head and thus theposterolateral bone defects (Hill-Sachs) are located

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    il diametro corretto della vite, preferibilmente del tipoa compressione malleolare come descritto dalla AO-ASIF8.Si avvita la vite e si esegue losteotomia a vite inseritanella coracoide, prestando attenzione a non coinvolge-re nel taglio il tendine del muscolo piccolo pettorale.La coracoide osteotomizzata provvista di vite si cari-ca medialmente con una pinza di Backaus per evita-re un eventuale stiramento del nervo muscolo-cutaneopassante nel muscolo coraco-brachiale.Si seziona orizzontalmente il muscolo sottoscapolarein corrispondenza del passaggio tra la testa omeralee la glena, lievemente al di sotto del piano equato-riale, cruentando e trapanando il collo scapolare entro1 cm dalla rima glenoidea18 per favorire losteosinte-si della coracoide.Si fissa con la vite la coracoide osteotomizzata al foroprecedentemente creato in vicinanza della rima gle-noidea (figg. 12, 13).Si ricostruisce la sezione del muscolo sottoscapolarecon sutura semplice.Piuttosto che con una fasciatura alla Desault, la ria-bilitazione viene eseguita con tutore (sling) in mododa incoraggiare il paziente a liberare velocementelarto operato, che deve essere posto preferibilmentein posizione neutra, in modo da recuperare pi rapi-damente lextrarotazione. Bisogna osservare particola-re cautela nel paziente praticante attivit sportive, peril quale necessario un periodo di immobilizzazionenon inferiore ai 30-35 giorni.

    more posteriorly, allowing the anterior portion of thehumeral surface to articulate with the glena.The Bankart procedure (1938) (that may also be car-ried out arthroscopically) restores the correct anatomyto the glenoid, reinserting the deatched labrum bysuturing and bone anchors, so as to restore the bum-per effect on the humeral head.The Bristow-Latarjet procedure (Helfet, Latarjet 1958)consists in osteotomy of the coracoid provided withtendons of the short head of the biceps and of thecoracobrachialis (conjoined tendons) that is stabilizedequatorially on the anterior rim of the glenoid. Thetendons thus transferred enter into tension when the-re is a risk of dislocation, that is, in a position ofabduction and extrarotation of the limb, blocking theanterior emergence of the humeral head.

    Surgical procedure used in the Bristow-LatarjetmethodA deltoid-pectoral approach is performed starting fromthe coracoid; the cephalic vein is found and movedlaterally.The deltoideus is retracted laterally and the large pec-toral medially.The clavi-pectoral fascia is incised vertically and thesubscapularis muscle is visualized. Drilling of the cora-coid is carried out in order to choose the correct dia-meter of the screw, preferably of the malleolar com-pression type as described by the AO-ASIF8. The screwis screwed and osteotomy is carried out with the screwinserted in the coracoid, taking care to not involve inthe cut the tendon of the small pectoral muscle.

    La metodica di Bristow-Latarjet nelle instabilit di spalla ecc. - The Bristow-Latarjet method in the treatment of shoulder instability etc.

    Fig. 12

    Intervento di Bristow-Latarjet: losteotomia della cora-coide deve essere eseguita evitando il coinvolgimento deltendine del piccolo pettorale. Si devono trapanare lacoracoide per linserimento della vite ed in seguito il col-lo scapolare entro 1 cm dalla glena18.

    Bristow-Latarjet: osteotomy of the coracoid must be car-ried out avoiding involvement of the tendon of the smallpectoral muscle. The coracoid must be drilled in orderto insert the screw and then the scapular neck within 1cm of the glena18.

    Fig. 13

    Intervento di Bristow-Latarjet: la coracoide viene fissataal collo scapolare con vite malleolare come proposto dal-la AO-ASIF8.

    Bristow-Latarjet: the coracoid is stabilized to the scapu-lar neck using a malleolar screw as proposed by the AO-ASIF8.

  • Sono da privilegiare in prima istanza i movimenti cheinteressano la cuffia dei rotatori ed in seconda istanzala funzione del deltoide, raccomandando di iniziare latti-vit sportiva solo a recupero completo dellarco di movi-mento e della forza, ovvero non prima di 6 mesi.

    ConclusioniLa tecnica di Bristow-Latarjet si propone come unatecnica di stabilizzazione nei casi in cui sia impossibili-tata la ricostituzione della normale anatomia di spalla.Poich la complicanza principale, ovvero linsorgenzadi artrosi glenoomerale sintomatica, stata descrittasolamente nei casi in cui le spalle da operare aves-sero riportato lesioni preoperatorie misconosciute del-la cuffia dei rotatori e qualora la coracoide fosse sta-ta posizionata troppo lateralmente1, necessario ricer-care accuratamente la presenza di eventuali lacera-zioni tendinee nel periodo pre-operatorio, assicuran-dosi inoltre che la tecnica chirurgica sia impeccabile.In questi casi, nonostante sia possibile linsorgenza diartrosi glenoomerale, essa comparirebbe nellarco diuna decade solo in casi sporadici, in forma leggera,e comunque senza alcun effetto funzionale, garanten-do la non ricomparsa di episodi lussativi.Ci dimostra che i risultati della procedura sonoinfluenzati solamente dalla tecnica chirurgica, racco-mandandone lapplicazione in casi selezionati.

    RingraziamentiLautore ringrazia le Biblioteche dellIstitutoOrtopedico Gaetano Pini di Milano e dellUniversitdegli Studi di Trento per il supporto bibliografico.

    The osteotomized coracoid with screw is loadedmedially using a Backaus device in order to avoid anystretching of the musculocutaneous nerve that passesthrough the coracobrachial muscle.The subscapularis muscle is sectioned horizontally inthe area corresponding to the passage between thehumeral head and the glenoid, slightly under the equa-torial plane, decorticating and drilling the scapular neckwithin 1 cm of the glenoid labrum18 in order to favorfixation of the coracoid. A screw is used to stabilizethe coracoid osteotomized at the hole previously crea-ted close to the glenoid labrum (Figs. 12, 13).The section of the subscapularis muscle is recon-structed by simple suturing.Rather than with a Desault dressing, rehabilitation iscarried out using a sling so as to encourage thepatient to quickly free the limb operated on, that mustbe preferably in a neutral position, so as to recupe-rate extrarotaton more rapidly. Particular care mustbe taken in patients who do sports, for whom aperiod of immobilization of not less than 30-35 daysis required.Movements involving the rotator cuff must be privi-leged first, and the function of the deltoideus second,encouraging the patient to resume sports activity onlyafter complete recovery of the arch of movement andforce, that is, not before 6 months have gone by.

    ConclusionsThe Bristow-Latarjet method is proposed as a pro-cedure used to obtain stabilization in cases where areturn to the normal anatomy of the shoulder is notpossible.As the main complication, that is, the occurrence ofsymptomatic glenohumeral arthrosis has only beendescribed in cases where the shoulder to be opera-ted on had lesions that preoperatively had gone unre-cognized of the rotator cuff and when the coracoidwas positioned too laterally1, it is necessary to accu-rately search for the presence of any tendinous lace-rations during the period prior to surgery, further-more guaranteeing impeccable surgical procedure.In such cases, despite the fact that the occurrence ofglenohumeral arthrosis is possible, it would appearover a ten-year period only in some sporadic cases,in a mild form, and at any rate without any func-tional effect, making sure that episodes of dislocationwould not occur. This shows that the results of theprocedure are only influenced by the surgical method,recommending its use in carefully selected cases.

    AcknowledgmentsThe author thanks the Libraries of Istituto OrtopedicoGaetano Pini of Milan and of Trento University fortheir bibliographical support.

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    Autore Corrispondente

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