Salute globale ed equitàDisuguaglianze di salute: significato, indicatori e fattori determinanti......................................2

Aspettativa di vita e disuguaglianze.......................................................................................................................................2Donne e disuguaglianze di salute..........................................................................................................................................4Ceto sociale, istruzione e salute............................................................................................................................................5Migrazione e salute..............................................................................................................................................................5Le disuguaglianze di salute come nuova priorità globale...........................................................................................................6

Le disuguaglianze di salute: cause e patogenesi.......................................................................9Il corso della vita.................................................................................................................................................................9Disuguaglianze di salute e ambiente....................................................................................................................................11Le disuguaglianze di salute e la storia recente del loro riconoscimento.....................................................................................14Patogenesi dello svantaggio di salute...................................................................................................................................15

Il ruolo dei professionisti della sanità nella tutela della salute globale...................................20I determinanti sociali della salute........................................................................................................................................20Aspetti educazionali...........................................................................................................................................................22Che cosa può fare il medico................................................................................................................................................24Che cosa possono fare gli operatori della prevenzione............................................................................................................27Prevenire gli effetti dei determinanti sociali di malattia...........................................................................................................28

La salute dei migranti............................................................................................................31La strategia OMS...............................................................................................................................................................31La legislazione sanitaria italiana per gli immigrati..................................................................................................................32

Le disuguaglianze di salute in Europa e in Italia.....................................................................37Dati europei......................................................................................................................................................................37Dati italiani.......................................................................................................................................................................38

L’SSN e le disuguaglianze di salute........................................................................................40L’assistenza universalistica.................................................................................................................................................40Le azioni di contrasto alle disuguaglianze.............................................................................................................................41

La FNOMCeO e la salute globale.............................................................................................43Allegato 1 -La FNOMCeO per l’equità nella salute..................................................................................................................46

Gruppo di lavoro FNOMCeO “Salute globale, sviluppo e cooperazione internazionale”Guido Giustetto (coordinatore)Musa Awad HusseinAntonino MagliaEsperti: Foad Aodi, Dante Carraro, Giuseppe Costa, Maurizio MarcecaSi ringraziano i referenti regionali per il contributo alla realizzazione del corso FAD

Quesiti Clinici – anno 7, n 3, novembre 2017

©Editore Zadig via Ampère 59, 20131 Milanowww.zadig.it - e-mail: segreteria@zadig.ittel.: 02 7526131 fax: 02 76113040

Direttore: Pietro DriRedazione: Maria Rosa ValettoAutore dossier: Simonetta PaglianiRevisori: Giuseppe Costa, Guido Giustetto, Maurizio Marceca

La salute globale

Disuguaglianze di salute: significato, indicatori e fattori determinanti

Punti chiave Aspettativa di vita e disuguaglianze Donne e disuguaglianze di salute Ceto sociale, istruzione e salute Migrazione e salute Le disuguaglianze di salute come nuova priorità globale

In sintesiNel mondo attuale, le malattie croniche non trasmissibili hanno soppiantato lemalattie acute infettive quale causa di morte: di fronte a questa emergenza sanitariasono ancora più evidenti il ruolo dei determinanti sociali della salute e il peso delleloro disuguaglianze. Tra i determinanti di salute più importanti vi sono il genere, ilceto sociale, l’istruzione e la condizione di migrante.

Aspettativa di vita e disuguaglianze

La fatidica notte di aprile del 1912 in cui il transatlantico Titanic colò a picco morirono 703 passeggeri; pochidi loro viaggiavano in prima classe, molti in seconda e la maggior parte in terza classe. Se la morte è un desti-no comune a tutti gli esseri umani, avverte questa vicenda, il momento in cui si muore è molto spesso colle-gato alla classe cui essi appartengono.1

Le differenze nell’attesa di vita tra i diversi ceti sociali si è andata, naturalmente, attenuando rispetto ai secoliscorsi, quando il sovraffollamento delle città, causato dall’industrializzazione, aveva provocato epidemie dicolera, enteriti, tubercolosi, tifo e influenza e nelle città portuali arrivavano la febbre gialla e la malaria. Ancora agli inizi del 900, d’altronde, le malattie trasmissibili e contagiose erano una causa di morte rilevantein tutti i paesi occidentali (e tuttora lo sono nei paesi a basso reddito) ma, nel secolo scorso, il miglioramentodelle condizioni igieniche ha portato a un drastico calo della mortalità da patologie infettive (vedi figura 1).Sono stati, per tale risultato, determinanti la costruzione di reti fognarie e il trattamento dell’acqua per ren-derla potabile e corrente, la diffusione dei frigoriferi, le campagne di derattizzazione dei centri urbani, la co-struzione di abitazioni di edilizia popolare che rendevano gli ambienti meno affollati, la raccolta e lo smalti -mento dei rifiuti domestici e industriali, che hanno progressivamente ridotto la trasmissione delle malattie.Infine, una migliore nutrizione e l’introduzione delle vaccinazioni hanno contribuito a prevenire le malattieinfettive, mentre il più diffuso accesso ai luoghi di cura e l’uso degli antibiotici hanno consentito di curare consuccesso quelle che comunque insorgevano.

Figura 1. Le principali cause di morte2

Complessivamente, nell’ultimo mezzo secolo, la speranza di vita nella popolazione dei paesi industriali è au-mentata dell’ordine di quasi 10 anni (5 anni solo dal 1980).3

Tuttavia, l’epoca contemporanea è gravata dalla mortalità per malattie non trasmissibili che colpisce in modonon omogeneo, ma con sostanziali differenze tra i generi, tra le classi di reddito e tra i diversi livelli di scolari -

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tà (vedi anche figura 2). In termini complessivi, il 90% dei 36 milioni di decessi per malattie non trasmissibilinel 2015 si è verificato nei paesi a basso e medio reddito; le percentuali, tuttavia, cambiano, a seconda del PILnazionale.4

Emerge, dunque, il termine “disuguaglianze” che designa differenze che non corrispondono alla naturale va-riabilità dei fenomeni biologici, ma che sono causate da circostanze di mancata equità sociale riferibiliall’individuo, alla famiglia, al gruppo etnico o all’area geografica. Dove le differenze in salute sarebbero evi-tabili, esse sono inique.

Figura 2. Le prime 10 cause di morte, nei paesi a basso reddito (sopra) rispetto a quelli ad alto reddito (sotto)4

Più in generale, secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i determinanti so-ciali della salute sono le condizioni in cui la gente nasce, cresce, vive, lavora e invecchia. Queste condizioni in-

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La salute globale

fluenzano le possibilità dell’individuo di essere sano, il rischio di ammalarsi e l’aspettativa di vita. Le disu -guaglianze sociali della salute, sono il risultato dell’ingiusta ed evitabile variabilità di tali determinanti neivari gruppi sociali.5

Donne e disuguaglianze di salute

In riferimento alle differenze per genere, alcuni studi6 hanno puntualizzato che le donne avrebbero un van-taggio di salute di tipo biologico che spesso, però, viene annullato dallo svantaggio derivante dal loro iniquoaccesso a beni e opportunità. Molte ricerche, infatti, documentano vecchie e nuove disuguaglianze di salute,di cui è responsabile un intrico di differenze biologiche e sociali.7,8

L’interazione tra fattori biologici e fattori sociali produce, infatti, il cosiddetto “paradosso di genere”, per cuile donne hanno dalla loro una maggiore longevità (l’aspettativa di vita, in Italia, è di 84,4 anni contro i 79,6dei maschi), ma la pagano con una maggiore prevalenza di patologie con esiti invalidanti e con un peggiorestato psicologico, soprattutto nella terza età. Secondo l’Istat, nel 2013, una donna italiana di 65 anni avevadavanti a sé, in media, altri 22 anni di vita, solo 9 dei quali, però, vissuti senza limitazioni; un suo coetaneo,invece, aveva davanti in media 18,5 anni, la metà dei quali senza alcuna limitazione nelle attività.8

Alla disuguaglianza sono spesso sottesi modelli culturali tradizionali resistenti ai cambiamenti: nel caso delleregioni italiane, per esempio, lo svantaggio di salute è più accentuato tra le donne del Sud, perché il perma -nere, anche in un paese economicamente sviluppato, di culture familistiche, limita le donne nell’usufruire ap-pieno dei servizi sanitari9 quando giudicati dal pater familias non necessari o “pericolosi”, come nel caso deiconsultori per la contraccezione o per la promozione del benessere coniugale.Una recente ricerca torinese10 ha verificato che, in Italia, le donne lavoratrici hanno un rischio di infarto mio-cardico che cresce all’aumentare del numero di figli a carico, in particolare se sono maschi: i figli maschi, in-fatti, rappresentano un carico supplementare, per via del loro minore contributo al lavoro domestico che, perla donna con famiglia, si aggiunge al lavoro esterno in misura molto maggiore rispetto al padre di famiglia.11-

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Questi dati avvertono, quindi, che l’attenzione non dovrebbe essere rivolta solo al genere di per sé, ma ancheal sistema di relazioni tra i maschi e le femmine e al contesto che lo crea e lo alimenta.Nemmeno le donne che sono riuscite a farsi una carriera, però, sfuggono al pagamento di un pedaggio in ter-mini di salute, a causa sia dello stress legato al difficile raggiungimento dei risultati lavorativi sia dell’essersiadeguate ad abitudini voluttuarie un tempo “maschili”, come il fumo di sigaretta e l’uso di alcolici (tabella 1).14,15

Tabella 1. Consumo di alcol e titolo di studio

Titolo di studio Percentuale diconsumatori

Percentuale di consumatrici

Dottorato di ricerca e laurea

86,5 70,1

Diploma superiore 85,5 60,6

Licenza media 81,6 51,0

Licenza elementare

71,8 39,8

Inoltre, le disuguaglianze colpiscono le donne anche dal punto di vista diagnostico e terapeutico e fino a unaventina di anni fa esse sono state poco rappresentate negli studi clinici:16 le prime raccomandazionispecifiche per il genere femminile riguardanti le malattie cardiovascolari, per esempio, provengonodall’American Heart Association del 1999 che le inserirà in vere e proprie linee guida solo nel 2011.17

Ora l’arruolamento delle donne nelle sperimentazioni cliniche sta aumentando, poiché la realtà si imponecon i numeri: secondo le statistiche europee 2012, la mortalità cardiovascolare colpisce il 42% degli uomini,rispetto al 52% delle donne (http://www.ehnheart.org).18 Lo studio internazionale INTERHEART, condottosu oltre 27.000 partecipanti di cui 6.787 donne, ha rilevato che l’ipertensione, il diabete, la mancanza diesercizio fisico e il consumo di alcol hanno un peso maggiore sul rischio cardiovascolare nelle donne.19,20

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E’ stato ormai verificato in molti studi che le patologie ischemiche cardiache possono avere, nei due generi,importanti differenze di presentazione: anche se il dolore toracico rimane il sintomo cardinale della malattiacoronarica acuta, le donne manifestano più spesso sintomi atipici, come dolore alla schiena, irradiazione allamandibola, nausea e vomito, dispnea, palpitazioni, vertigini e lipotimie.21

Questo fa sì che siano le donne, per prime, a trascurare la potenziale gravità di questi sintomi, specie quandonon possono eludere o delegare ad altri gli impegni familiari.Dal complesso di queste circostanze deriva una differente gestione della patologia coronarica a svantaggiodelle donne, già riconosciuta in un noto editoriale del New England Journal of Medicine.22

Infine, è necessario mettere l’accento sulla violenza, soprattutto domestica, di cui possono essere vittime ledonne, sia essa sessuale, fisica, psicologica o economica: i dati Istat del 2014 dicono che in Italia il 14,3%delle donne che abbiano o abbiano avuto un rapporto di coppia ha subito almeno una violenza fisica osessuale dal partner.23 Oltre che le immediate lesioni fisiche, hanno un importante impatto sanitario idisturbi secondari, come depressione, ansia e attacchi di panico, disturbi dell’alimentazione, dipendenze,disturbi sessuali e ginecologici, malattie sessualmente trasmissibili, disturbi gastrointestinali ecardiovascolari. Il medico deve porre un’attenzione particolare ai segnali che permettono di individuarli:talvolta,sintomi cronici privi di cause organiche (colon irritabile, cistiti recidivanti, dolori addominaliaspecifici, disturbi della sessualità) possono essere una conseguenza di violenze subite.24

Ceto sociale, istruzione e salute

La classe sociale di provenienza, la scolarità, il lavoro che viene svolto nella vita, la possibilità di mantenerlo,il logorio che sarà accumulato sino all’età della pensione oltre che, naturalmente, il reddito sono tra i maggio-ri determinanti delle disuguaglianze di salute. In un circolo vizioso, la scarsità di risorse economiche condi -ziona la salute, non solo impedendo l’acquisto di beni e servizi, ma anche ostacolando l’istruzione, il successoscolastico e il raggiungimento di standard lavorativi elevati (anche nella generazione successiva).La scolarità, a sua volta, ha un peso rilevante sulla consapevolezza del rischio legato agli stili di vita (fumo,alcol, obesità e sedentarietà) e sulla tempestività e appropriatezza di ricorso alle cure, in caso di sintomi e se-gni di allarme di potenziali malattie. Gli uomini meno istruiti vivono in media quasi tre anni in meno dei piùistruiti (mentre tra le donne la differenza si riduce a un anno) e trascorrono in buona salute un numero mi -nore di anni, a causa del più precoce sopraggiungere di malattie croniche (ictus, artrosi, diabete, cirrosi, ma-lattie respiratorie, malattie cardiovascolari e del sistema nervoso) e della disabilità.25,26

Per tutti questi motivi, l’OMS include un reddito adeguato e la possibilità di accedervi in via continuativa tra iprerequisiti della salute, insieme alla pace, alla stabilità dell’ecosistema e alla giustizia sociale.27-29

Migrazione e salute

In questa epoca di globalizzazione e di migrazioni, al filone delle disuguaglianze di salute all’interno di unpaese sviluppato s’innesta, necessariamente, il filone delle disuguaglianze di salute tra paesi sviluppati e pae-si in via di sviluppo: ai dati che spiegano le disuguaglianze di salute all’interno di ciascun paese industrializ -zato vanno, quindi, aggiunti quelli derivanti dall’immissione, nel contesto occidentale, delle difficoltà e deglisvantaggi della popolazione veicolata dai flussi migratori. Va ricordato, però, che tali svantaggi sono soprat-tutto di tipo sociale e culturale perché, dal punto di vista strettamente clinico, si assiste per lo più al fenome-no del “migrante sano”: infatti, il rischioso e faticoso progetto di emigrazione è generalmente consentito solodalla coesistenza di un’età giovanile e di una salute buona, la quale, semmai, verrà in seguito minata dallecondizioni di vita nel paese ospitante.Un epidemiologo tedesco, che ha studiato il fenomeno della minore mortalità degli immigrati rispetto allapopolazione autoctona a parità di età e di condizioni socio-economiche, aggiunge un’altra spiegazione a que-sto paradosso, che sintetizza con la metafora del “viaggio nel tempo”. I migranti, cioè, giungerebbero al paeseindustrializzato non solo da un altro continente, ma da un’altra epoca, ancora priva dei fattori di rischio perle malattie cardiovascolari o degenerative e questa mancata esposizione li avvantaggerebbe anche dopol’ingresso nel mondo occidentale. In più, essi trarrebbero beneficio dall’accesso ai sistemi sanitari occidentaliper curare le malattie infettive di cui erano eventualmente portatori.30-33

A lungo andare, il vantaggio di salute degli immigrati tende a ridursi, portando a un’omologazione del loroprofilo epidemiologico con quello dei residenti, soprattutto a causa dell’assimilazione, che influisce sullo sta-to di salute attraverso il cambio degli stili di vita dell’immigrato (in particolare l’assunzione o meno di com-

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portamenti a rischio). La salute degli immigrati sembra essere inversamente proporzionale al livello di depri-vazione riguardante il contesto abitativo (disponibilità di spazi e di servizi, accessibilità, igiene, sicurezza),mentre è ambigua la relazione con il livello di segregazione (maggiore o minore possibilità di vivere insiemead appartenenti alla propria comunità): infatti, un alto grado di integrazione tra comunità diverse comportada una parte un arricchimento e una spinta all’evoluzione dei costumi ma, dall’altra, la carenza di un tessutosociale di appoggio in situazioni di difficoltà.Anche nei migranti provenienti da paesi in via di sviluppo, i maggiori determinanti dell’esito finale sono lacultura di base (personale ed etnica), l’area di provenienza e l’età all’arrivo: ciò impedisce di fare rilevazionisulla salute degli immigrati come se essi costituissero una coorte omogenea.34

Gli studi sulla salute degli emigranti, purtroppo, sono stati finora condizionati sia da questa arbitraria omolo-gazione sia dalla mancata registrazione, tra i dati statistici, di quelli relativi alla perdita del patrimonio inizia-le di salute che si verifica quando il migrante si arrende al fallimento delle proprie speranze e torna in patria(“bias del salmone”).

Le disuguaglianze di salute come nuova priorità globale

La definizione di salute formulata dall’OMS nel 1948,35 che vede la salute come “uno stato di completo benes-sere fisico, mentale e sociale, non semplicemente assenza di malattia o infermità”, è stata oggetto di diversecritiche. Le riassumono due articoli sul British Medical Journal:36,37 innanzi tutto, il termine “completo”comporta la medicalizzazione della società e il disease mongering supportato dall’avanzare della tecnologia;inoltre, è profondamente cambiato il quadro nosologico, per cui invecchiare con malattie croniche è diventa-ta la norma; infine, la definizione è operativamente impraticabile, proprio in quanto assoluta. La propostadegli autori è di dare rilevanza alle risorse sociali e personali nella percezione di benessere: il guadagno dianni di sopravvivenza può essere meno rilevante della capacità di affrontare e gestire la malattia (concetti diresilienza e coping). I termini della questione, però, non cambiano, perché anche queste risorse sono forte-mente influenzate dalle disuguaglianze sociali.L’iter del riconoscimento dei determinanti sociali della salute comincia da lontano e, precisamente, dalla di-chiarazione universale di Alma Ata del 1978 (vedi box). Focalizzando l’attenzione sugli ultimi decenni, fu Lee Jong-Wook, nel 2003,38 nelle sue vesti di direttore ge-nerale dell’OMS, a propugnare su Lancet interventi sui determinanti sociali per migliorare la salute dellapopolazione: il primo passo fu la pubblicazione, nel 2008, di un rapporto intitolato Closing the gap in a ge-neration: health equity through action on the social determinants of health .28 In esso, una neocostituitaCommissione dell’OMS coordinata dall’epidemiologo dello University College di Londra sir Michael Marmote composta da 20 membri (tra cui Giovanni Berlinguer e il premio Nobel 1998 per l’economia Amartya Sen)ha raccolto prove sull’impatto dei determinanti sociali sulla salute per indicare politiche efficaci e possibiliper i governi di tutto il mondo: “la giustizia sociale sta diventando una questione di vita o di morte. Sta in-fluenzando il modo di vivere della gente, la probabilità di ammalarsi e il rischio di morire prematuramente.[…] La giustizia sociale sta finendo insieme alla vita di moltissime persone”.La Commissione ha riunito in 9 gruppi di lavoro oltre 350 tra ricercatori, professionisti, politici, tecnici, rap -presentanti della società civile e rappresentanti delle istituzioni di 100 paesi, per elaborare azioni da imple-mentare a vari livelli (Nazioni Unite, governi nazionali, settore privato, organizzazioni dei cittadini).Il rapporto è stato poi messo a disposizione degli stati membri, perché decidano la risposta delle rispettiveagenzie sanitarie; per l’allora direttore generale dell’OMS, la cinese Margaret Chan, l’assistenza primaria sa-rebbe la cornice ideale in cui esaminare l’impatto sulla salute dei determinanti sociali e cominciare ad agire. A livello globale, l’OMS raccomanda l’adozione dell’equità sanitaria come obiettivo centrale dello sviluppo econfigura il miglioramento dei determinanti sociali della salute come indice del progresso civile di una nazio-ne. Le tre raccomandazioni generali per contrastare gli effetti delle disuguaglianze formulate dalla Commis-sione sono:28

migliorare le condizioni della vita quotidiana; assistere l’infanzia, rifornire di acqua pulita e creare sistemisanitari universalistici

contrastare, a livello globale, nazionale e locale, la distribuzione ingiusta del potere, del denaro e dellerisorse. Ai paesi più ricchi la commissione chiede di devolvere lo 0,7% del Prodotto nazionale lordo(PNL) agli aiuti per i più poveri

misurare e analizzare le disparità esistenti e verificare l’efficacia delle azioni, attuando sistemi diregistrazione e formando professionisti sanitari su questo tema.

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La Conferenza mondiale sui determinanti sociali della salute, tenutasi a Rio de Janeiro nel 2011, ha ribaditoquesti principi nella sua dichiarazione politica finale, che chiede alle nazioni che vi aderiscono di agire in 5aree:39

migliorare le azioni di governo per lo sviluppo e la salute promuovere la partecipazione dei cittadini alla definizione e all’attuazione delle politiche orientare il settore sanitario alla promozione della salute e al superamento delle disuguaglianze di salute rafforzare la collaborazione tra governi a livello globale monitorare i progressi e aumentare la trasparenza degli operati.La Rio Political Declaration è stata avallata dagli stati membri dell’OMS nella sessantacinquesima assembleamondiale della sanità che si è svolta a Ginevra nel maggio del 2012.La UN Platform on Social Determinants of Health, nata come meccanismo informale di supporto ai vari statiper l’implementazione delle azioni concrete a salvaguardia dei principi ugualitari affermati, ha poi emanatoquesti massaggi chiave:40

la salute è la precondizione e il risultato della sostenibilità ambientale, economica e sociopolitica il miglioramento della salute globale passa per il riconoscimento dei suoi determinanti sociali e per la

protezione dai loro effetti per essere efficace, un sistema sanitario deve essere accessibile ed equo e non disgiunto dalla

considerazione dalle differenti esposizioni a rischi per la salute e dai differenti livelli di vulnerabilità come garanzia di equità nella prevenzione e nella cura delle malattie, ai sistemi sanitari che prevedono

ingenti esborsi da parte dell’individuo e delle famiglie per il mantenimento o il raggiungimento di unappropriato stato di salute vanno preferiti quelli con copertura di tipo universalistico.

La crescita economica, infatti, non è il solo indicatore di miglioramento della salute in un paese: occorre,come sostiene Amartya Sen, che lo sviluppo sia, innanzitutto e soprattutto, un alleato dei poveri e non dei ric -chi. Alcuni paesi a basso reddito, in cui si è tentato di applicare questo principio (come Cuba, Costa Rica,Cina, Sri Lanka e lo stato indiano del Kerala), hanno raggiunto buoni livelli sanitari per tutti i cittadini.Nell’ultimo decennio, la mortalità infantile si è ridotta drasticamente in Egitto, Grecia e Portogallo; nel 2000,Cuba ha raggiunto una copertura del 99% dei servizi per l’infanzia; Brasile, Canada, Svezia, Regno Unito,Kenya, Iran, Mozambico, Cile e Sri Lanka sono diventati “paesi partner” della Commissione, impegnandosi afar progredire l’equità sanitaria.41

Forse sarà davvero possibile ridurre le disuguaglianze in una sola generazione.

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Le disuguaglianze di salute: cause e patogenesi

Punti chiave Il corso della vita Disuguaglianze di salute e ambiente Le disuguaglianze di salute e la storia recente del loro riconoscimento Patogenesi dello svantaggio di salute

In sintesiLe disuguaglianze di ceto, ambiente e censo si determinano e si accumulano nelcorso della vita: lo svantaggio sociale si ripercuote sull’organismo attraversomeccanismi di ordine endocrinologico e metabolico. Tuttavia, il riconoscimentoufficiale dei determinanti sociali della salute risale solo a una trentina di anni fa.

Il corso della vita

I parametri identificati come indicatori dello stato di salute globale di una società, in quanto modificabili dainterventi preventivi e curativi, interessano tutto l’arco della vita. Essi sono: mortalità perinatale standardizzata per peso alla nascita; prevalenza dei neonati di basso peso; mortalità per coronaropatie nei maschi <65 anni; mortalità per carcinoma del polmone in ambo i sessi <65 anni; prevalenza di denti cariati, otturati o mancanti <45 anni; prevalenza degli ultrasettantacinquenni con problemi irrisolti di masticazione, udito, visione,

deambulazione.1

Secondo la teoria della “programmazione biologica”, la massima capacità funzionale che un individuo può ot-tenere è legata al suo sviluppo intrauterino e nella prima infanzia; per converso, situazioni avverse (come lamalnutrizione) sperimentate nella vita fetale o subito dopo la nascita possono pregiudicare organi e apparaticon effetti permanenti.2 Un progetto europeo tuttora in corso, Lifepath,3 condotto da scienziati di caratura in-ternazionale con all’attivo un grande numero di pubblicazioni, ha lo scopo di rintracciare le cause di inegua-glianza della salute investigando la traiettoria della vita (vedi figura 3) degli individui attraverso le fasi dellacostruzione del potenziale di salute durante l’infanzia (build up) e del declino fisico (decline), nell’ipotesi chela salute sia il portato, oltre che del patrimonio biologico, anche dello stato sociale di un individuo e che laparabola discendente abbia un aspetto più o meno verticale a seconda delle circostanze in cui il soggetto vive.

Figura 3. Traiettorie disuguali4

(MCR-PHE Centre for Environment & Health Imperial College London)

Nella figura 3 la linea continua rappresenta l’andamento ideale del corso della vita in salute. La linea a punti-ni rappresenta una crescita condizionata pesantemente da fattori socioeconomici che non consentono la rea-lizzazione delle potenzialità di salute; la linea tratteggiata rappresenta una fase di crescita normale seguita dauna fase di declino condizionato da un’esposizione a circostanze sfavorevoli

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La salute globale

Una buona partenza nella corsa della vita è segnalata, per esempio, dall’aumento dell’altezza media della po-polazione europea di 10-30 mm per decade avvenuto nell’ultimo secolo:5 l’aumento di statura, com’è noto, èandato di pari passo con l’aumentare degli standard di vita, che hanno assicurato un maggior introito protei-co e calorico ai bambini delle classi povere (i ricchi erano già alti).6 La novità sta nell’aver verificato che le dif-ferenze in altezza, lungi da essere un mero attributo estetico, si traducono in differenze nella salute e nellasperanza di vita.7 Poiché, fisiologicamente, la crescita in statura si arresta nell’adolescenza, si può dedurreche tratti biologici acquisiti per cause ambientali fino alla pubertà sono in grado di influenzare la salute e lalongevità nelle età avanzate.8

Secondo la teoria “dell’accumulazione”, il rischio di sviluppare una malattia è dato dalla somma degli svan-taggi fisiologici e sociali subiti nel tempo. Una malattia cronica delle basse vie aeree, per esempio, può essereil risultato di molte bronchiti infantili dovute all’aver vissuto in una casa povera e affollata, dell’essere statiesposti professionalmente a sostanze tossiche aerodisperse o dell’aver fumato nella prima età adulta. Le dueteorie (della programmazione biologica e dell’accumulo) si sintetizzano nell’ipotesi che le condizioni socialidella famiglia condizionano la salute infantile e quella successiva dell’adulto.9

Il concetto della trasmissione intergenerazionale del rischio attiene all’epidemiologia del corso di vita ( lifecourse epidemiology),10 secondo cui è particolarmente nefasta l’assenza di una mobilità sociale al passaggiogenerazionale: le persone che non salgono la scala sociale dalla situazione sperimentata durante la loro infan-zia a quella che vivono da adulti (migliorando i traguardi educativi, la casa e il quartiere) hanno un maggiorrischio di morte di quelle che lo hanno fatto. Uno studio del progetto Lifepath ha potuto rilevare nel primocaso un assetto più sfavorevole dei marcatori infiammatori.11

Si è finora ritenuto che la salute dell’età adulta fosse influenzata solo dai comportamenti personali e dalla di-sponibilità di cure appropriate. Per fare un esempio, nell’ultimo decennio sono diminuite le cause di mortecardiovascolari e metaboliche ed è anche aumentata la sopravvivenza nelle patologie oncologiche. Inoltre,l’incidenza del cancro del polmone, che è il più frequente tra i tumori maligni degli uomini, è aumentata tra ledonne, nelle quali la neoplasia contende il secondo posto (dopo il tumore della mammella) al tumore del co -lon-retto.12 Una probabile spiegazione sta nel fatto negli ultimi trent’anni l’abitudine al fumo è stabile tra ledonne italiane (le fumatrici sono intorno al 18% circa), mentre si osserva una forte riduzione tra gli uomini(dal 56% al 30%).13

La riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari è sicuramente attribuibile sia al cambiamento deglistili di vita sia a un buon sistema sanitario, che ha un ruolo sia nella fase diagnostico/terapeutica sia nellaprevenzione, nel momento in cui mette in atto programmi di diagnosi precoce o di vaccinazione di massa.Tuttavia, il paradigma dei determinanti sociali della salute chiarisce che la fruizione di entrambi i fattori dimiglioramento è strettamente associata a un adeguato livello culturale e sociale.All’estremo finale della vita, le disuguaglianze sanitarie colpiscono soprattutto gli anziani non autosufficienti,in bilico tra l’appoggio familiare (quando possibile od offerto) e il ricovero in strutture tra loro fortemente di-somogenee dal punto di vista assistenziale in base alla situazione geografica, alla sponsorizzazione pubblica oprivata e alla retta richiesta all’ospite.Un esempio che mette in evidenza la correlazione tra salute negli anziani e la loro possibilità economica e diprotezione sociale è quello relativo agli effetti delle ondate di calore: le alte temperature agiscono sulla salutesia per il loro effetto diretto sull’organismo quando sono prolungate e senza refrigerio notturno, come avvie-ne nelle città dove il calore prodotto in sovrappiù dalle emissioni delle automobili e dei condizionatori è ri-verberato dagli edifici e dall’asfalto stradale e non mitigato dalla presenza di vegetazione,14 sia con meccani-smi legati alla concentrazione di gas atmosferici. Gli eccessi di mortalità negli anziani osservati in Europanell’estate del 2003 sono stati, infatti, probabilmente dovuti anche agli elevati livelli di ozono prodotti dalcaldo eccezionale.15 Tra gli ultrasettantacinquenni che vivono nelle città dell’Europa mediterranea, ogni au-mento di 1°C della temperatura ambientale massima mensile protratto per almeno due giorni è associato aun aumento della mortalità del 12% circa per malattie cardiovascolari e dell’8% per malattie respiratorie. 16 Lapresenza di aria condizionata in casa e di un aiuto domestico che supplisca alla necessità di uscire per stradaper fare la spesa o comprare le medicine può essere, in questi casi, un elemento vitale.Il discrimine dello stato socio-economico pesa, quindi, anche sulla terza età; tuttavia, è stato notato che nellefasce più anziane della popolazione le disuguaglianze di salute tendono a ridursi17 sia perché, dopo l’età delpensionamento, i principali motivi della fragilità sono biologici e perciò trasversali a tutti gli strati sociali, siaperché la selezione dei soggetti più svantaggiati è già avvenuta in età più precoce.Importanti fattori di rischio per la salute mentale sono la perdita di persone care, l’isolamento sociale e la so-litudine.

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La salute globale

La tutela della salute degli anziani passa, quindi, non solo dall’assistenza sanitaria primaria, ma anche dacondizioni di vita quotidiana sane e favorevoli al benessere, considerate come prioritarie dall’OMS nel suopiano Salute 2020 per ridurre di almeno due anni, entro tale data, la disabilità che accompagna l’ultima sta-gione della vita. Nel piano s’inserisce anche il documento Strategia e piano d’azione per l’invecchiamentosano in Europa 2012-2020.18

L’Italia è al vertice della graduatoria europea per attesa di vita, ma al 15° posto per invecchiamento attivo e insalute: il Ministero della salute ha perciò promosso la realizzazione da parte del Centro nazionale per la pre -venzione delle malattie e la promozione della salute dell’Istituto superiore di sanità un sistema di sorveglian-za epidemiologica su condizioni di salute, abitudini e stili di vita della popolazione italiana ultrasessantacin-quenne, denominato Passi d’Argento, che affianca quello già esistente di sorveglianza sulla popolazione con18-69 anni, chiamato Passi.19

Per esplorare la fruibilità dei servizi sanitari (servizi della ASL, medico di famiglia, farmacia) e sociali (servizidel Comune) e di quelli utili alle necessità della vita quotidiana (negozi di generi alimentari, supermercati ocentri commerciali) e le difficoltà incontrate per raggiungerli, Passi d’Argento ha raccolto in modo randomiz -zato più di 24.000 interviste in 18 regioni italiane e nella provincia autonoma di Trento, tra il marzo 2012 e ilgennaio 2013.Un anziano su cinque è risultato a rischio di isolamento sociale e con sintomi di depressione; quelli più fragilisono donne (26% rispetto al 14% degli uomini) e persone con difficoltà economiche (41% contro il 12% deinon indigenti). Era considerato a rischio di isolamento sociale chi, nella settimana precedente l’intervista,non ha frequentato centri sociali, non ha incontrato altre persone né scambiato quattro chiacchiere anchesolo al telefono.

Disuguaglianze di salute e ambiente

Quando si parla di differenze “ambientali”, non ci si riferisce soltanto all’inquinamento, ma anche all’ambien-te domestico, urbano o rurale dove si svolge la vita delle persone. La tabella 2 elenca gli indicatori ambientaliche possono determinare disuguaglianze di salute.

Tabella 2. Indicatori ambientali associati a disuguaglianze di salute

Caratteristiche dell’abitazione

Inadeguato approvvigionamento di acqua Assenza di sciacquone per la tazza del gabinetto Assenza di vasca da bagno o di doccia Affollamento della casa Umidità della casa

Incidenti Incidenti sul lavoro Incidenti stradali mortali Avvelenamenti accidentali mortali Cadute mortali

Esposizione a inquinanti

Rumorosità dell’ambiente domestico Mancanza di accesso a zone verdi ricreative Esposizione al fumo passivo in casa Esposizione al fumo passivo sul lavoro

Ciascuno di questi indicatori rimanda svantaggi di tipo economico, di genere e di classe sociale, per cui leazioni da intraprendere non possono essere isolate, ma devono incidere su questi.20

La diversa esposizione a inquinanti ambientali veicolati sia dall’aria sia dall’acqua crea differenze dello statodi salute degli individui, dei gruppi anagrafici e delle popolazioni o (nei casi peggiori) differenze di attesa divita.

Qualità del cibo e rischio per la salute

Alcuni inquinanti ambientali, una volta fatto ingresso nella catena alimentare, sono poi destinati a esserepresenti sulle tavole dei consumatori. Poiché la loro quantità negli alimenti è tanto più elevata quanto piùbassa è la qualità degli alimenti stessi e poiché la qualità è in genere correlata al prezzo, anchel’esposizione agli inquinanti presenti nella dieta dipende dal livello socio-economico.

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La salute globale

Tra gli inquinanti alimentari sono degni di menzione per la loro diffusione e pericolosità gli insetticidiorganofosfati. La letteratura scientifica fornisce numerose prove che i pesticidi provochino svariati e gravieffetti negativi sulla salute umana, non solo sulle categorie professionalmente esposte (tipicamente ilavoratori agricoli), ma anche sulla popolazione generale, nell’ambito della quale le donne in gravidanza ei bambini sono i bersagli più sensibili.E’ stato documentato che in gravidanza l’esposizione lavorativa e/o residenziale a organofosfati comportaun aumento del rischio di nascita pretermine e di basso peso alla nascita e di danni al neurosviluppo concompromissione delle capacità cognitive del nascituro.1-4 In aggiunta è stata dimostrata una relazione didose-dipendenza tra la concentrazione di pesticidi e la probabilità di questi effetti negativi. E’ statostimato che a seguito di tale esposizione in utero si perdono ogni anno in Europa 13 milioni di punti diquoziente intellettivo (QI) e si verificano 59.300 casi di disabilità intellettuale.5

L’agricoltura biologica rappresenta una valida alternativa per limitare l’assunzione di pesticidi con la dieta.Un’ampia metanalisi6 (343 studi) ha confrontato i prodotti dell’agricoltura biologica e di quellaconvenzionale, giungendo a concludere che negli alimenti biologici si hanno maggiori livelli di polifenoli(dal 19% al 51%) e antiossidanti, minori residui di pesticidi e minori livelli di metalli pesanti (cadmio).Un documento del Parlamento Europeo pubblicato nel 2016 attesta che l’alimentazione biologica riduce ilrischio di malattie allergiche e obesità e che, in gravidanza, protegge lo sviluppo cerebrale. L’effettofavorevole è riconducibile a diversi fattori: minore presenza di metalli pesanti, maggiori concentrazioni diacidi grassi omega 3 nel latte, non utilizzo di antibiotici nelle carni provenienti da allevamenti biologici(riduzione del rischio di antibiotico resistenza).7

Alcuni recenti dati ottenuti da studi di popolazione confermano l’effetto protettivo dell’alimentazionebiologica. Uno studio condotto in Norvegia su 28.192 donne gravide ha evidenziato una riduzione delrischio di preeclampsia tra le donne che avevano adottato una dieta biologica.8 Uno studio retrospettivocaso-controllo su 306 bambini con ipospadia ha suggerito che una dieta biologica in gravidanza (speciecarni e latticini) diminuisca il rischio della malformazione.9

1. Rauch S, et al. Associations of prenatal exposure to organophosphate pesticide metabolites with gestational age and birth weight.Environ Health Perspect 2012;120:1055-60.2. Eskenazi B, et al. Organophosphate pesticide exposure, PON1, and neurodevelopment in school-age children from the CHAMACOSstudy. Environ Res 2014;134:149-57.3. González-Alzaga B, et al. Pre and postnatal exposures to pesticides and neurodevelopmental effects in children living in agriculturalcommunities from South-Eastern Spain. Environ Int 2015;85:229-37.4. Gavelle E, et al. Chronic dietary exposure to pesticide residues and associated risk in the French ELFE cohort of pregnant women.Environ Int 2016;92-93:533-42.5. Trasande L, et al. Burden of disease and costs of exposure to endocrine disrupting chemicals in the European Union: an updatedanalysis. Andrology 2016;4:565-72.6. Barański M, et al. Higher antioxidant and lower cadmium concentrations and lower incidence of pesticide residues in organicallygrown crops: a systematic literature review and meta-analyses. Br J Nutr 2014;112:794-811.7. European Parlament – European Parliamentary Research Service (EPRS). Human health implications of organic food and organicagriculture, dicembre 2016.http://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/STUD/2016/581922/EPRS_STU(2016)581922_EN.pdf8. Torjusen H, et al. Reduced risk of pre-eclampsia with organic vegetable consumption: results from the prospective Norwegian Motherand Child Cohort Study. Brit Med J Open 2014;4:e006143.9. Christensen J, et al. Association between organic dietary choice during pregnancy and hypospadias in offspring: a study of mothersof 306 boys operated for hypospadias. J Urol 2013;189:1077-82.

Povertà urbana e salute20-23

Nel 1996 con la Dichiarazione di Recife24 si è venuta a delineare una delle più grandi sfide dei nostri tempi: lapovertà urbana e i costi umani conseguenti. Il futuro delle città, difatti, luogo in cui vivrà la maggioranza del -la popolazione nel prossimo secolo, dipende da come verrà affrontato uno dei nodi centrali della politica cit-tadina: la lotta alla povertà.I poveri urbani (stimati tra un quarto e un terzo della popolazione urbana totale) vivono in ambienti densa-mente popolati, dove la diffusione delle malattie e i disastri ambientali sono più probabili, non hanno un la -voro stabile e protetto, spesso non sono adeguatamente tutelati dalla legge, subiscono una maggior disgrega -zione sociale, mancano di sistemi di comunità.La povertà comporta isolamento ed esclusione dai processi di sviluppo sociale, dai processi politici, culturalie dalle reti per la sicurezza, favorendo fenomeni come disoccupazione, emarginazione, discriminazione, sra-dicamento o solitudine.L’isolamento e la vulnerabilità sociale hanno forti implicazioni anche dal punto di vista sanitario, in quanto i“poveri urbani” sono maggiormente esposti alle malattie e hanno scarse risorse per poterle affrontare. Infatti,tendono ad adottare uno stile di vita meno salutare (in termini per esempio di abitudine al fumo, alimenta-zione e livello di attività fisica), ad avere una maggiore incidenza di malattie croniche degenerative e una vitameno lunga rispetto agli appartenenti ai ceti più benestanti.L’intensità e la diversità dei contatti può facilitare la trasmissione di malattie infettive; l’industrializzazione ela sovrappopolazione incrementano la quantità dei rifiuti e l’inquinamento derivante dai mezzi di trasporto.

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L’urbanizzazione può anche favorire l’insorgenza di comportamenti patologici o vere e proprie malattiepsico-sociali (per esempio depressione, abuso di alcol e sostanze psicotrope, violenza e suicidi).L’ambiente urbano espone i poveri a particolari rischi fisici e chimici, dagli incidenti stradali all’esposizioneall’inquinamento. Si stima che oltre un milione di persone nel mondo viva in ambienti urbani dove i livelli diinquinamento atmosferico eccedono le soglie di sicurezza per la salute e che proprio le comunità più poverevivano nelle aree più inquinate e con gli standard abitativi peggiori.Per questi motivi la povertà dovrebbe essere affrontata in un’ottica multidimensionale che preveda più ap -procci (figura 4), che coinvolga tutti i portatori di interesse (stakeholder), sia nell’analisi della situazione sianella ricerca di soluzioni, e che dia spazio alla partecipazione del cittadino a livello locale.

Figura 4. Modello integrato per la salute, l’ambiente e lo sviluppo sostenibile – MISAS

LOCALE- Regione, ARPA, ARS, Provincia, ASL- Comune (Rete Città Sane/OMS, Rete delle Città Sostenibili/Agenda 21)- Scuola, Università- ONG - ...

INTERPERSONALE- Insegnanti- Medici di famiglia- Pediatri di libera scelta- ONG- ...

Integrazione tra i vari

soggetti coinvolti nella salute dei bambini,

povertà e degrado ambientale nelle città

NAZIONALE- Ministeri Salute, Ambiente, Pubblica istruzione, Welfare ecc.- Istituto superiore di sanità, APAT- ONG- ...

INTERNAZIONALE- Nazioni Unite, OMS, UNESCO,UNICEF, Unione europea, Consiglio d’Europa- ONG- ...

In particolare, a livello locale le azioni di promozione della riduzione della povertà riguardano: il rafforzamento delle piccole e medie imprese e delle cooperative, permettendo una maggiore regolarità

del lavoro la facilitazione ad accedere ai servizi educativi, formativi e socio-sanitari il miglioramento delle condizioni ambientali e delle infrastrutture tramite l’incentivazione degli

investimenti pubblici e privati lo sviluppo di strategie di protezione per donne e bambini la promozione dei servizi sociali la maturazione dell’efficacia amministrativa della giustizia come garanzia della sicurezza il potenziamento delle amministrazioni locali, delle ONG, delle università, eccetera la garanzia di un supporto speciale per emarginati, senzatetto, ragazzi di strada, anziani, eccetera al fine di

raggiungere una loro integrazione sociale.Una valida proposta è “Città Sane” dell’OMS,25 un progetto a lungo termine che mira a comprendere tra gliobiettivi amministrativi delle città l’impegno politico verso la salute, lo sviluppo del lavoro intersettoriale,l’incremento della partecipazione della comunità, l’innovazione e il miglioramento della politica pubblica.

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“Città Sane” punta a migliorare lo stile di vita e di conseguenza il livello di benessere degli abitanti e dei lavo -ratori delle città europee, raccolte in una rete, in ogni sua sfaccettatura toccando anche l’argomento “pover -tà”.Sempre l’OMS ha predisposto il Piano Operativo per la Salute dei bambini (CEHAPE),26 che individua 4 prio-rità per la salute dei bambini declinate in più obiettivi.Le priorità comprendono: accesso ad adeguate risorse idriche (acqua in quantità sufficiente, sicura e di buona qualità) e

disponibilità di misure igienico-sanitarie associata alla consapevolezza della loro importanza politiche dei trasporti e della mobilità in grado di garantire livelli di attività fisica adeguati per la salute,

sicurezza stradale con mobilità sicura e autonoma dei bambini controllo dell’inquinamento all’aperto e nei luoghi chiusi, tutelando in particolare l’esposizione di bambini

e gravidanza, tramite la riduzione delle emissioni dannose per la salute, contrasto al fumo riduzione dell’esposizione a sostanze chimiche nocive inquinanti.Il piano si presta a essere contestualizzato anche in ambiente urbano in ordine al rapporto povertà e rischioambientale.

Le disuguaglianze di salute e la storia recente del loro riconoscimento

Lo stato socio-economico, dunque, è un fattore di rischio molto importante per patologie trasmissibili e nontrasmissibili, che però stenta a essere riconosciuto e studiato e la cui rimozione non è adeguatamente pro-mossa. Nel 1980, il governo laburista britannico commissionò a un gruppo di ricercatori guidato da DouglasBlack un report sulle disuguaglianze, le cui raccomandazioni finali furono poi disattese per l’avvenuto pas-saggio a un governo conservatore. Ancorché non pubblicato, il rapporto Black rimane una pietra miliare delladiscussione politica e sanitaria sulle disuguaglianze di salute, formalmente sottratte alla mera responsabilitàindividuale.27 Vent’anni dopo, a seguito del mutamento del clima politico inglese, sir Donald Acheson venneincaricato dal Ministero della sanità di redigere un nuovo rapporto sulle disuguaglianze di salute. Lo studioIndependent inquiry into inequalities in health, pubblicato nel 1998, riportava i tassi medi di mortalità car-diovascolare (su 100.000) nei periodi 1970/1972, 1979/1983 e 1991/1993, di sei gruppi sociali in cui era statasuddivisa la popolazione britannica (tabella 3).28

Tabella 3. Gruppi sociali studiati da Acheson

I professionisti commercialisti, ingegneri, medici

II professioni tecniche e manageriali responsabili marketing e vendite, insegnanti, giornalisti, infermieri

III professioni non manuali impiegati, commessi, cassieri

IV manodopera specializzata carpentieri, padroncini, falegnami, cuochi

V manodopera parzialmente specializzata guardie giurate, gruisti/carrellisti, operai agricoli

VI manodopera non specializzata manovali, altri lavori, operatori delle pulizie

I tassi di mortalità cardiovascolare del primo gruppo calavano, con il passare degli anni, da 195 a 81 e quellidel sesto gruppo da 243 a 235. Si è avuto, quindi, nel lasso di tempo considerato, una diminuzione di mortali -

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tà in entrambi i gruppi sociali, ma modestissima (di 8 punti) nell’ultimo e di 114 punti nel primo: in definiti-va, la disuguaglianza è aumentata nel tempo, da 48 a 154 punti, a favore dei professionisti.Acheson ha indagato quali fossero i possibili determinanti dell’aumento di rischio cardiovascolare a mano amano che il tipo di impiego diveniva meno qualificato e ha rilevato: un marcato gradiente sociale dell’obesità, maggiore nelle donne che negli uomini un evidente gradiente sociale dell’ipertensione nelle donne una dipendenza da alcol nel 10 % degli uomini di classe IV e V contro il 5% nelle classi I e II e da fumo nel

12% dei maschi professionisti contro il 41% degli operai non qualificati (per le donne le percentualicorrispondenti sono 11% e 36%)

un minor consumo di frutta e verdura e di cibi ricchi di fibre nella popolazione a minor reddito una durata dell’allattamento al seno fino a 6 mesi nei tre quarti dei nati da donne di classe I e in meno di

un quarto di quelli da donne in classe V.Negli stessi anni del rapporto Black (nel 1967), aveva preso il via anche lo studio prospettico Whitehall sugliimpiegati statali, che dimostrava un’associazione inversa tra la classe sociale (definita dal livello gerarchico edal prestigio dell’impiego) e la mortalità per un’ampia gamma di malattie.29

In particolare, la mortalità cardiovascolare aumentava via via che si scendeva la scala gerarchica lavorativa,tanto che quella di chi stava alla base della scala era quadrupla di quella di chi stava in cima, con una diffe -renza di vita attesa di una decina di anni. Anche dopo avere corretto i risultati per i fattori di rischio cardiova-scolare classici (obesità, fumo, diabete, sedentarietà e ipertensione), chi aveva una posizione lavorativa infe-riore continuava ad avere un rischio di morte precoce doppio rispetto a chi era in posizione lavorativa gerar-chicamente superiore. Nel caso del rischio d’infarto, esso aumentava di 2,5 volte fra la base e il vertice. Nes-sun tipo di lavoro era escluso dall’effetto che la gerarchia esercitava sulla salute.Tra il 1985 e il 1988, una seconda indagine con le stesse caratteristiche (denominata Whitehall II)30 ha inte-ressato una nuova coorte di oltre 10.000 funzionari statali (6.900 uomini e 3.414 donne) di età tra i 35 e i 55anni. A distanza di vent’anni, i due studi hanno dato risultati sovrapponibili (correlazione tra basso gradolavorativo, stile di vita scorretto e percezione di poca salute; correlazione inversa tra grado lavorativo e preva-lenza di sintomi e/o segni di ischemia cardiaca o di bronchite cronica; correlazione tra fattori ambientali sfa-vorevoli nei primi anni di vita e bassa statura).Da trent’anni, le persone incluse nella coorte vengono seguite ed esaminate dal consorzio di ricerca coordina-to da Michael Marmot, vero e proprio filo conduttore della sociologia britannica della salute, essendo statoanche membro del Comitato scientifico dello studio di Acheson.Whitehall II31 ha raccolto una messe enorme di dati clinici e sociali che ha generato finora più di 500 articoliscientifici. Lo studio, la cui fine è prevista per il 2030, è una fotografia della qualità della vita dalla mezza etàalla vecchiaia, di cui indaga (oltre che la prevalenza delle malattie cardiovascolari, primo obiettivo) anche ladisparità nel declino fisico e cognitivo e la presenza di obesità, diabete e depressione, in relazione alla posi-zione lavorativa.Secondo Marmot, poiché la disuguaglianza sociale uccide su larga scala, se in Gran Bretagna fossero tutti lau-reati e con un lavoro soddisfacente, la mortalità cardiovascolare prematura sarebbe dimezzata. Non è, quindi,possibile - avverte Marmot - formulare raccomandazioni indirizzate al solo Servizio sanitario, come era statoufficialmente richiesto ad Acheson,32 perché la lotta alle disuguaglianze di salute è di pertinenza soprattuttoeconomica e politica.33

Si può notare che, ben più di recente, dati simili di correlazione tra fumo, obesità, sedentarietà, diabete melli-to e classi sociali sono stati prodotti, in Italia, nell’ambito del progetto Passi.34 La sorveglianza in sanità pub-blica Passi opera una raccolta continua, attraverso indagini campionarie nella popolazione italiana tra i 18 e i69 anni, di informazioni sugli stili di vita e i fattori di rischio comportamentali associati all’insorgenza dellemalattie croniche non trasmissibili e sul grado di conoscenza e adesione ai programmi di prevenzione in attoin Italia. I rischi indagati sono il fumo, l’inattività fisica, l’eccesso ponderale, il consumo di alcol, la dieta po -vera di frutta e verdura. La sorveglianza copre anche i temi della sicurezza stradale e sui luoghi di lavoro, del -la copertura vaccinale e dello stato di benessere fisico e psichico.

Patogenesi dello svantaggio di salute

Nonostante la grande messe di studi sull’associazione tra posizione sociale sfavorevole e cattivi esiti di salute,essa stenta a essere considerata, come invece è, la “causa delle cause”, cioè la ragione prima che sta a monte

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dei fattori di rischio modificabili quali il fumo di sigaretta, l’obesità, l’eccessivo introito di zuccheri, di alcol odi sale.La stessa OMS, nel suo piano per ridurre del 25% la mortalità per malattie non trasmissibili (in ordine diprevalenza: cardiovascolari, oncologiche, respiratorie croniche e diabete) entro il 2025 (25x25), si occupasolo di combattere gli effetti della deprivazione sociale, non considerando questa come un fattore di rischio asua volta modificabile.Un lavoro uscito su Lancet nell’ambito del progetto europeo Lifepath35 ha recentemente colmato questo gap:si tratta della metanalisi di 48 ampi studi di coorte condotti in paesi europei ad alto reddito, che confronta traloro l’associazione tra mortalità per tutte le cause e per causa specifica e lo stato sociale (posizione lavorativa)sfavorevole e l’associazione tra mortalità e i fattori di rischio cosiddetti “25x25”. Un precedente studio36 dello stesso gruppo di ricerca ha analizzato una coorte italiana per esaminare la rela-zione tra la posizione lavorativa personale e paterna con alcuni geni collegati ai processi infiammatori. Lostudio ha rilevato che i soggetti che stanno più in basso nella scala sociale hanno maggiori modifiche epigene-tiche responsabili di un’alterata risposta infiammatoria (che, come noto, sta alla base anche dello sviluppo dialcuni tumori) e che situazioni di disagio sociale nel corso della vita (ma soprattutto nell’infanzia) sono ingrado di programmare un “fenotipo difensivo” che porta a un alterato metabolismo degli zuccheri e ad accen -tuate risposte infiammatorie in età adulta.36

Accanto al ruolo dei fattori di rischio tradizionali si sta, quindi, dando rilevanza a quello dello stress prolun -gato, che è sicuramente più difficile da cogliere nel compilare l’anamnesi di un paziente, ma che ha basi bio -logiche convincenti, che permettono di stabilire un filo conduttore tra situazioni ambientali che hanno agitoall’inizio della vita ed esiti di salute alla sua fine. Inoltre, questo approccio promuove la ricerca di nuove viepatogenetiche e di nuove cause, rintracciabili attraverso le molte tecnologie biomolecolari come la genomicao la proteomica. Per chiarire quali siano i passaggi biologici intermedi tra lo svantaggio sociale e il deteriora-mento dei parametri organici, si è fatto avanti il concetto di carico allostatico (allostatic load), certamentenon nuovo, perché descrive, anche nel campo dell’etologia animale, il cumulo di risposte adattative a un am -biente potenzialmente ostile: allostasi (dal greco allos altro e stasis posizione) significa, in traduzione libera,mantenere la stabilità verso i cambiamenti esterni ed è complementare all’omeostasi (dal greco omeos,uguale) che è l’attitudine a mantenere stabili i parametri interni, in quanto concorre a mantenere o a ripristi-nare quest’ultima.37

Il meccanismo allostatico risponde a minacce esterne o a stress, inducendo l’organismo a modificare i suoiparametri abituali per fare fronte a un evento che sovverte l’omeostasi (stress). Il carico allostatico episodicocrea una risposta neuroendocrina e immunitaria protettiva, ma se lo stress è cronico, la stessa risposta, elici-tata in modo ripetitivo, attiva un meccanismo di feedback, che finirà per deprimere il sistema immunitario(figura 5).

Figura 5. Meccanismo del carico allostatico39

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L’organismo, in sintesi, è fisiologicamente in grado di adattare i suoi parametri interni alle richieste ambien -tali; se, però, eventi straordinari, come interazioni sociali difficili o la mancanza di controllo sul proprio lavo -ro e, in definitiva, sulla propria vita, diventano ordinari, il sovraccarico allostatico può portare a logorio eall’usura mentale e fisica. E’ il “pedaggio” multisistemico che il corpo paga per i ripetuti sforzi di adattarsi alleesperienze della vita.38 Sembra, quindi, dimostrato il ruolo delle citochine (i mediatori chimici dell’infiam-mazione) e di altri mediatori endocrini nel trasformare l’insoddisfazione sociale in malattia fisica, con modi-ficazioni che sarebbero di tipo epigenetico, ossia potenzialmente ereditabili come variazione dell’espressionegenica senza un’alterazione della sequenza del DNA: l’ambiente fisico e sociale possono, cioè, alterare l’epige -noma mutando l’espressione dei geni (silenziandoli o attivandoli) ma senza modificarli nella loro struttura.Anche l’assunzione di cibo in eccesso rispetto alla spesa energetica è una risposta ancestrale allo stress che, secronicizzata, può portare a sindrome metabolica, a diabete o a obesità.Sono stati individuati alcuni parametri39 i cui livelli alterati indicano un sovraccarico allostatico: pressione arteriosa (attività cardiovascolare) misura del giro vita (deposito lipidico) colesterolemia (rischio aterosclerotico) emoglobina glicosilata (metabolismo del glucosio) deidroepiandrosterone solfato (indice dell’inibitore/antagonista dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene) escrezione del cortisolo nell’urina nelle 12 ore (indice di attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene) escrezione di norepinefrina ed epinefrina nell’urina nelle 12 ore (indice dell’attività del sistema nervoso

simpatico).Oltre che attraverso lo stress prodotto dalla subalternità e dal mancato riconoscimento del proprio ruolo nel -la società, la percezione di un controllo limitato sul proprio destino agisce sulla salute attraverso una minorecapacità di accesso alle risorse utili per la salute. Alcuni esperti hanno, però, messo in dubbio questa teoria: il premio Nobel per l’economia 2015 Angus Dea-ton, per esempio, la ribalta, ipotizzando che a dare un vantaggio di salute utile a sostenere il successo socialesia la costituzione genetica (come dire il physique du rôle).40

Marmot, però, ha confutato più volte questo rovesciamento, tacciandolo di ricalcare vecchi assunti sociobio-logici. Tutti gli studi condotti su gemelli identici e su popolazioni di immigrati costretti a cambiare stili divita, alimentazione e organizzazione sociale (come i giapponesi emigrati negli Stati Uniti) mostrano, invece,come sia la dimensione sociale a modificare il corso della salute che, ovviamente, finisce per retroagire sullaposizione sociale. Marmot ha definito questo intrico di salute e riconoscimento del ruolo sociale coniando iltermine “status syndrome”.41

Con un’associazione tipo causa-effetto molto più intuitiva, la marginalizzazione, la povertà e la discriminazio-ne influiscono sulla salute di particolari gruppi di adulti: i disoccupati i disabili fisici e mentali i senzatetto le famiglie monogenitoriali.Il disagio sociale ed economico di queste categorie, con le sue conseguenze sulla salute e sull’attesa di vita, siè fatto ancora più manifesto in questi ultimi anni di crisi economica e di restrizione del welfare, in molti paesioccidentali.

Sociologia della salute: cenni storici

Viene generalmente attribuito al sociologo di Harvard Talcott Parsons l’inizio della riflessione sociologicasulla salute che si è sviluppata negli ultimi sessant’anni, anche se vi sono stati alcuni precursori nei secoliprecedenti, come Bernardino Ramazzini e Rudolf Virchow.Secondo Parsons, il sistema sociale richiede individui sani, cioè “funzionali” al sistema stesso e la malattiacostituisce una situazione “deviante”, perché turba la normalità dell’individuo sia come organismobiologico sia nei suoi adattamenti personali e sociali. Egli sosteneva che “la partecipazione al sistemasociale è sempre potenzialmente rilevante per lo stato di malattia, per la sua eziologia e per le condizionidi successo nella terapia, nonché per altri suoi aspetti”.4 2 Il pensiero di Parsons è stato messo indiscussione dalla sociologia radicale, il cui esponente di maggior rilievo è stato Ivan Illich, che definiva“iatrogenesi medica” il paradosso per cui la medicina, invece di curare, produce, talvolta, nuove patologie(o pseudopatologie), tramite i meccanismi della medicalizzazione di tutti gli aspetti della vita e dellostimolo al consumismo nel campo della salute.43 In seguito, si è fatta strada una sociologia che dava pesoalla connessione tra le diverse variabili in gioco analizzate. In Italia un esponente di spicco di questo tipodi sociologia è stato Achille Ardigò, il quale poneva la salute al centro di un quadrilatero i cui angoli sono

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occupati dai suoi quattro determinanti (figura 6):44

la natura esterna: l’ambiente in cui si generano sia le cause di malattia sia i relativi percorsi di cura il sistema sociale: il contesto in cui i soggetti interagiscono in una cultura/legge condivisa il soggetto: l’individuo immerso nel contesto sociale la natura interna: dimensione biologica e psichica del soggetto

Figura 6. Il quadrilatero della salute

Il riconoscimento di interconnessioni tra questi poli stabilisce il passaggio dalla definizione di “sociologiadella medicina” a quella di “sociologia della salute” che meglio la configura, in quanto esprime il tentativodi analizzare il rapporto tra salute e malattia in senso globale.

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Il ruolo dei professionisti della sanità nella tutela della salute globale

Punti chiave I determinanti sociali della salute Aspetti educazionali Che cosa può fare il medico Prevenire gli effetti dei determinanti sociali di malattia

In sintesiL’assistenza primaria è la chiave di volta nel contrasto alle disuguaglianze di salute,in quanto a diretto contatto con l’individuo calato nel suo contesto familiare ecomunitario. Le responsabilità principali restano in capo ai decisori politici edeconomici. In Italia, il Ministero della Salute si muove nell’ottica di potenziare laprevenzione, individuando tra gli obiettivi la riduzione del carico prevenibile edevitabile di morbosità, mortalità e disabilità delle malattie non trasmissibili e delleesposizioni ambientali potenzialmente dannose per la salute.

I determinanti sociali della salute

Da giugno 2013, Lancet ha gemmato una specifica pubblicazione online, ad accesso libero, Lancet GlobalHealth, in cui il termine “globale”, riferito alla salute, non va inteso soltanto in termini geografici o geopoli-tici, ma anche in termini di complessità dei fattori che entrano in gioco nella genesi stessa delle malattie. Il ri-ferimento è, soprattutto, ai determinanti sociali della salute, alle “cause delle cause” (economiche, politiche,ambientali) delle malattie e degli interventi necessari per tutelare la salute.1 Accettare la teoria dei determi-nanti sociali di salute comporta diverse conseguenze: se morbosità e mortalità dipendono in maniera decisiva dallo status socioeconomico (figura 7), l’azione in

difesa della salute pubblica non può essere confinata all’ambito sanitario, ma deve investire tutte lepolitiche, dal fisco ai trasporti, all’ambiente, al lavoro, all’educazione: come sostiene l’OMS nel suodocumento strategico Health 20202

Figura 7. Indicatori di stato socio-economico (SES)3

nel settore sanitario bisognerebbe orientare l’azione molto più decisamente verso la prevenzione e lapromozione della salute, cui attualmente è destinato solo il 3% circa delle risorse complessive del budgetdella sanità (compreso l’ambito veterinario, peraltro importantissimo per i suoi risvolti sul controlloagroalimentare, degli allevamenti e della macellazione)

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il sistema sanitario italiano, che è stato concepito in forma universalista (che garantisce a tutti l’assistenzasanitaria essenziale in forma gratuita), dovrebbe essere convertito a una forma di tutele crescenti per chiha meno opportunità sociali, professionali, educative ed economiche

l’informazione veicolata dai media è di primaria importanza per diffondere la consapevolezza sulledisuguaglianze di salute e la conoscenza dei modi per correggerle per quanto è possibile: non solo deverendere conto del dibattito che si svolge sul tema, ma anche modificare la prospettiva da unacolpevolizzazione dell’individuo per i suoi stili di vita scorretti alla valutazione del condizionamentosociale dei comportamenti e delle conseguenze – fisiche e mentali – dello status socio-economico.

Tra i vari modelli messi a punto sui determinanti di salute, quello proposto dalla commissione CSDH (Com-mission on Social Determinants of Health) dell’OMS4 propone un tentativo di descrivere (figura 8) come ilcontesto sociale, economico e politico generi una gamma di situazioni socio-economiche tali da stratificare lapopolazione in una data posizione sociale sulla base di reddito, livello di educazione, professione, genere, et -nia. Il contesto e la posizione sociale rappresentano i determinanti strutturali e possono essere considerati ideterminanti sociali delle disuguaglianza di salute.La posizione sociale nella scala sociale, a sua volta, dà origine a specifici determinanti di salute (determinantiintermedi). Infatti da essa dipendono l’esposizione e la vulnerabilità delle persone a fattori di rischio per lasalute. La malattia può avere ricadute sia sulla scala sociale individuale (per esempio limitando le possibilitàdi impiego o il reddito) sia sulla sanità (per esempio alcune malattie epidemiche possono compromettere letutele sociali, l’equilibrio economico e politico). Il modello CSDH si differenzia da modelli precedenti per il fatto di concepire il sistema sanitario stesso comeun determinante di salute. Il ruolo del sistema sanitario è particolarmente rilevante per quanto riguardal’accessibilità e ha un ruolo importante nel mediare le conseguenze delle malattie sulla vita delle persone.

Figura 8. Determinanti sociali della salute4

Il sistema di libero mercato che caratterizza il modo economicamente più ricco non lascia, però, molto spazioalle illusioni: come ha scritto Danny Dorling, professore di geografia sociale in Gran Bretagna, nel suo libroInequality and the 1%, l’uno per cento dei super ricchi (con reddito superiore alle 250.000 sterline/anno)possiede il 15% della ricchezza inglese (il 10% ne possiede il 50%) e, così facendo, toglie al restante 99% dellapopolazione le opportunità di avere un reddito adeguato.5

Anche l’OCSE, Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD) ha dedicato un recente rapporto alle disuguaglianze:6 fra i molti datiemerge come la disuguaglianza fra ricchi e poveri (misurata in punti Gini) sia il principale ostacolo alla mobi-lità sociale all’interno dei vari paesi.L’Italia è fra i paesi occidentali con la maggiore disuguaglianza e la minore mobilità fra le classi sociali, misu-rata sulla progressione dei salari.

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Misurare le disuguaglianze

Il coefficiente di Gini, introdotto dallo statistico italiano Corrado Gini, è una misura della diseguaglianza diuna distribuzione.7 E’ spesso usato per misurare la diseguaglianza nella distribuzione del reddito o anchedella ricchezza. E’ un numero compreso tra 0 e 1; valori bassi del coefficiente indicano una distribuzioneabbastanza omogenea, con il valore 0 che corrisponde alla situazione in cui tutti percepisconoesattamente lo stesso reddito; valori alti del coefficiente indicano una distribuzione più diseguale, con ilvalore 1 che corrisponde alla massima concentrazione, ovvero la situazione dove una persona percepiscetutto il reddito del paese mentre tutti gli altri hanno un reddito zero (vedi figura 9). L’indice di Gini talvolta viene visualizzato in “punti Gini”, in cui l’indice è moltiplicato per 100 (da 0 a 100).Un recente contributo metodologico viene da uno studio8 sullo sviluppo e sull’applicazione di un nuovoindice di misurazione delle disuguaglianze, in particolare di deprivazione socioeconomica relativa, inFrancia, Italia, Spagna, Portogallo, Inghilterra. L’European Deprivation Index (EDI) è costruito sulla basesia dei dati individuali EU-SILC (su reddito, esclusione sociale e condizioni di vita) sia dei dati deicensimenti di ogni paese e definisce la rinuncia a beni materiali e i servizi, ponderata secondo variabiliinternazionali. L’analisi sistematica dei meccanismi di produzione e riproduzione della deprivazionepermetterebbe l’attuazione di politiche europee, anche sanitarie, congiunte e più efficaci. Il progetto EU-SILC (Statistics on Income and Living Conditions)9 fornisce dati per i rapporti periodici dell’Unioneeuropea sulla situazione sociale e sulla diffusione della povertà nei paesi membri. Gli indicatori sonoincentrati su reddito, esclusione sociale e deprivazione materiale. L’Italia partecipa al progetto conl’indagine su un campione di circa 29.000 famiglie (per un totale di quasi 70.000 individui, ciascuno deiquali intervistato), distribuite in circa 640 comuni di varia popolosità.

Siti web di riferimento Una risorsa utile per visualizzare efficacemente le differenze di ogni genere fra paesi (economiche,

sociali, demografiche, sanitarie) è il sito Gapminder, fondato dallo statistico svedese Hans Rosling(http://www.gapminder.org)

Un sito da consultare per avere statistiche globali anche sulle disuguaglianze è l’OCSE(http://www.oecd.org/ e http://www.oecd.org/italy/)

Sul sito Eurostat, l’agenzia europea di statistica, si trovano molti spunti sulle disuguaglianze(http://ec.europa.eu/eurostat)

E’ anche interessante una ricognizione delle differenze di finanziamento dei sistemi educativi nell’areaOCSE (http://www.oecd.org/education/reducing-inequalities-and-financing-education-remain- key-challenges.htm)

Per le statistiche italiane, il sito dell’Istat ha una sezione dedicata alle disuguaglianze, con molti datisulla povertà in Italia (http://www.istat.it/it/archivio/disuguaglianza)

Figura 9. Evoluzione delle disuguaglianze di reddito10,11

A sinistra, la progressione del coefficiente di Gini, che misura le disuguaglianze. A destra, l’andamento temporale di quanto possiede in termini di ricchezza complessiva l’1%

della popolazione più ricca in diversi paesi: dal 10% della Svezia (fra i paesi più equi) al 20% degli Stati Uniti.

Aspetti educazionali

La condizione necessaria, se non sufficiente, perché il medico e l’operatore sanitario non medico provino acontrastare le disuguaglianze di salute è l’acquisizione di un’informazione analitica e corretta sui loro deter-minanti socio-economici e culturali.

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Come sostiene anche il Royal College of Physicians britannico, dare tali informazioni (o, per meglio dire, faretale formazione) dovrebbe essere un compito dell’Università e delle scuole di specializzazione che preparano iprofessionisti della sanità.12

Nel curriculum delle scuole di medicina e chirurgia lo studio della malattia dovrebbe essere esteso al suoaspetto che coinvolge la popolazione nel suo insieme, invece che limitarlo a quello della sua espressione nelsingolo paziente. L’approfondimento dei determinanti delle disuguaglianze di salute dovrebbe essere intro-dotto non solo tra gli insegnamenti di sanità pubblica (medici delle cure territoriali e medici competenti), maanche come insegnamento trasversale nella carriera universitaria di tutti gli studenti.10 Anche una specializ-zazione in apparenza clinicamente “neutrale” come la cardiologia, infatti, è strettamente coinvolta dai deter-minanti sociali e da quelli di genere sia per quanto riguarda la genesi delle patologie (si pensi alle coronaro-patie correlate al fumo o alle valvulopatie correlate al reumatismo articolare acuto mal curato) sia per quantoriguarda le differenze nelle modalità di presentazione, nella consapevolezza di malattia e nelle cure erogate.Anche dal punto di vista operativo, l’insegnamento dovrebbe essere mirato a obiettivi di riduzione delle di-suguaglianze: va insegnata l’opportunità di un lavoro di squadra con i servizi sociali locali, della costruzionedi una relazione di fiducia e di rispetto con tutti i pazienti e, soprattutto, con quelli socialmente più svantag -giati e di una consuetudine di rapporti con le loro comunità di riferimento.Lo studente di medicina e il neolaureato dovrebbero fare pratica sul territorio per essere esposti all’azione eagli effetti delle diverse situazioni sociali. Tale obiettivo può essere raggiunto anche facendo fare esperienzaagli studenti in appoggio all’operato di organizzazioni umanitarie non mediche, ma dotate di esperienza e disolide basi giuridiche. La partnership tra il settore sanitario e le ONG dovrebbe poi essere sempre mantenuta,quanto meno per quanto riguarda la condivisioni dei dati.

Che cosa era stato detto ad Alma Ata nel 1978?13

La Conferenza riafferma con fermezza che la salute (stato di completo benessere fisico, mentale esociale e non soltanto assenza di malattia o di infermità) è un fondamentale diritto umano e che ilraggiungimento del più alto livello possibile di salute è uno dei più importanti obiettivi sociali nelmondo, la cui realizzazione richiede l’azione di molti altri settori sociali ed economici oltre al settoresanitario.

La grande disuguaglianza che esiste nello stato di salute delle popolazioni, particolarmente tra i paesisviluppati e quelli in via di sviluppo e anche all’interno di singoli paesi, è inaccettabile dal punto divista politico, sociale ed economico.

L’assistenza sanitaria primaria è la chiave di volta per raggiungere questo obiettivo come parte dellosviluppo nello spirito della giustizia sociale.

L’assistenza sanitaria primaria è l’assistenza sanitaria essenziale basata su metodi e tecnologiepratiche, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa accessibile a tutti gli individui efamiglie della comunità attraverso la loro piena partecipazione e a un costo che la comunità e il paesepossano sostenere in ogni stadio del loro sviluppo, nello spirito della fiducia in se stessi e della auto-determinazione. Essa è parte integrale sia del sistema sanitario del paese, del quale essa assume lafunzione centrale ed è punto focale, sia dello sviluppo generale sociale ed economico della comunità.Essa è il primo livello di contatto degli individui, delle famiglie e della comunità col sistema sanitariodel paese, portando l’assistenza sanitaria quanto più vicino possibile a dove la popolazione vive elavora e costituendo il primo elemento di un processo continuo di assistenza.

L’assistenza sanitaria primaria: comprende almeno: l’educazione sui principali problemi sanitari e sui metodi per la loro prevenzione e

controllo; il miglioramento della distribuzione di alimenti e della nutrizione; un adeguatoapprovvigionamento di acqua potabile e un’adeguata salubrità di base; l’assistenza sanitaria maternae infantile, ivi compresa la pianificazione della famiglia; l’immunizzazione contro le principali malattieinfettive; la prevenzione e il controllo di malattie endemiche locali, il trattamento appropriato dellemalattie e infermità più comuni e l’erogazione di farmaci essenziali… dando la priorità a coloro chehanno maggiori bisogni

coinvolge, oltre al settore sanitario, tutti gli altri settori e aspetti dello sviluppo nazionale ecomunitario, in particolare i settori dell’agricoltura, allevamenti animali, alimenti, industria, istruzione,edilizia, lavori pubblici, comunicazione e altri settori, richiede che gli sforzi di tutti questi settori sianocoordinati.

Un livello accettabile di salute per tutte le popolazioni entro il 2000 può essere raggiunto mediante unpieno e miglior uso delle risorse del mondo, una parte considerevole delle quali viene spesa in armamentie conflitti militari. Una vera politica d’indipendenza, pace, distensione e disarmo potrebbe e dovrebberendere disponibili ulteriori risorse addizionali che potrebbero essere bene dedicate a scopi di pace e, inparticolare, all’accelerazione dello sviluppo sociale ed economico nel quale l’Assistenza sanitaria primaria,quale parte essenziale, dovrebbe trovare la sua propria collocazione.

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La salute globale

Che cosa può fare il medico

Lo studio PHAMEU (Primary Health Care Activity Monitor for Europe) sponsorizzato dall’European Obser-vatory on Health Systems and Policies e condotto dal Netherlands Institute for Health Services Research(NIVEL), in collaborazione con molti altre istituzioni europee tra cui il CERGAS della Bocconi, ha esploratogli effetti a distanza della dichiarazione di Alma Ata del 1978 nei vari paesi europei, con una ricognizione deisistemi di cure primarie vigenti nei diversi paesi: ha così verificato che, seppure in forme organizzative di-verse, in tutta Europa le cure primarie soddisfano i bisogni preventivi e curativi della maggioranza della po-polazione. La figura principale delle cure primarie è il medico di famiglia (general practitioner); altre figureimportanti sono i pediatri, i farmacisti, le infermiere, i fisioterapisti e gli psichiatri.14,15

Una pubblicazione del 2013 dell’Institute of Health Equity - Department of Epidemiology & Public Healthdello University College of London, intitolata Working for health equity: the role of health professionals16

dedica un capitolo a ciascuna delle professioni sanitarie mediche e sanitarie e persino agli studenti di medici -na. Le raccomandazioni che ne emergono riguardano soprattutto: l’educazione dei sanitari alla consapevolezza delle disuguaglianze di salute e dei loro determinanti (quella

che alcuni autori hanno definito “l’applicazione delle lenti di equità sui meccanismi e alle azioni”) l’implementazione del lavoro in gruppo interprofessionale e con le comunità dei pazienti la fedeltà ai principi dei servizi sanitari pubblici l’assunzione della difesa dei diritti dei pazienti.Altre raccomandazioni su questo argomento provengono dalla già menzionata dichiarazione stilata a conclu-sione di una serie di dibattiti politici organizzati dal Royal College of Physicians (RCP): 10 essa auspica uncambiamento dello status quo, in cui i clinici hanno a cuore soprattutto la cura delle malattie e, talvolta, laloro prevenzione (per lo più nell’accezione di diagnosi precoce), ma non si occupano di promozione della sa-lute né, tanto meno, della riduzione delle disuguaglianze nella salute o nell’accesso al servizio sanitario.Anche se il potere di incidere sugli squilibri sociali non è nelle mani dei professionisti della sanità, essi posso -no candidarsi a orientare le scelte dei decisori politici e sfruttare l’autorevolezza del proprio ruolo per dare ilgiusto risalto ai determinanti sociali della salute.Inoltre, gli operatori sanitari possono promuovere tra i cittadini l’alfabetismo sanitario e responsabilizzarlisulla salute loro e dei loro familiari, facilitandoli nell’accesso all’informazione sanitaria, ai programmi di pre-venzione e di screening e aiutandoli a modificare l’ambiente in cui vivono.Si rimanda anche al capitolo che descrive l’impegni di FNOMCeO per il contrasto alle disuguaglianze di salu-te (basati sul Manifesto di Padova del 2008)17 e alla lista messa a punto nel 2013 “Dieci azioni che ciascunmedico può mettere in campo per contrastare le diseguaglianze in salute” (vedi box).18

La visita con le lenti dell’equità

Gli studi suggeriscono ai medici di includere sempre nell’anamnesi degli assistiti la scolarità, la fascia direddito, la storia lavorativa, abitativa, ed eventualmente migratoria; con tali dati sarà possibile vagliare le va-riazioni geografiche, sociali ed etniche riferite alla salute della comunità che si ha in cura, evidenziare con ap-posite red flag eventuali situazioni d’allarme, per attivare audit dedicati all’equità (health equity audit, vedibox) con cui riuscire a specificare i determinanti sociali da misurare.Le visite mediche domiciliari sono un’opportunità di osservazione privilegiata dell’ambiente della vita quoti-diana dei pazienti e aiutano a individuare i fattori che influenzano la loro salute: è evidente che la casa rap-presenta un indicatore molto fedele sia del denaro guadagnato sia della posizione sociale di chi vi abita e,inoltre, incontrare una persona nei suoi luoghi di vita invece che in una struttura pubblica o in uno studiomedico dà informazioni biografiche e sociologiche più veritiere (sullo stato e sulla percezione di salute, suglistandard di vita, sui rapporti intrafamiliari).

Verso una medicina d’iniziativa

Nell’assistenza individuale ai propri pazienti, può essere necessario, per il medico di comunità, passare da unintervento meramente “su domanda” a una medicina di iniziativa, che diminuisca la distanza tra i soggettisvantaggiati e il sistema socio-sanitario: non limitarsi a visitare su richiesta, ma farlo in modo proattivo ser-virebbe, infatti, a far uscire dall’anonimato i pazienti più marginalizzati, che spesso sono quelli più riluttanti arivolgersi al servizio sanitario; per l’operatore essere partecipe del contesto dell’utente contribuirebbe in mi-sura rilevante a strutturare la relazione di cura, individuando e comprendendo ostacoli che sarebbe più facilerimuovere e stabilendo un clima di fiducia che faciliti i suggerimenti di prevenzione.

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La salute globale

A livello degli enti locali, il medico di medicina generale potrebbe farsi portatore delle istanze della parte piùfragile ed economicamente più svantaggiata della sua popolazione di pazienti, che egli avrà avuto modo di co-noscere attraverso i ripetuti incontri e la raccolta di un’anamnesi completa.Nel suo rapporto intitolato “Fair Society Healthy Lives” (2012)19 peraltro, Michael Marmot rileva come la fi-losofia da lui propugnata dell’“universalismo proporzionale”, per cui l’offerta di cure è di intensità proporzio -nale al livello di svantaggio del paziente, sia da sempre appannaggio della buona pratica clinica in medicinagenerale che, tra gli altri indicatori, è rivelata da: un tasso basso di pazienti cronici persi al follow-up un’alta adesione dei pazienti ai programmi di prevenzione un’ampia gamma di modalità di comunicazione con il medico un confronto frequente con gli operatori sociali della zona.Il complesso delle azioni da mettere in atto da parte dei medici nei confronti dei loro pazienti viene dagli an-glosassoni sintetizzato utilizzando l’acronimo delle tre “E” di engagement, empowerment ed environment(coinvolgimento, responsabilizzazione e ambiente).

Figura 10. Mortalità per superficie dell’abitazione a Torino20

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La salute globale

Medicina di genere e ruolo della donna

Nei Quaderni del Ministero della salute dell’aprile 201621 si legge: “Non è possibile prendersi cura di una per-sona prescindendo dalle differenze di genere di paziente e professionista: donne e uomini sono diversi nellapercezione della salute, nelle malattie e nella risposta ai farmaci. Tenere conto delle differenze e saper agiredi conseguenza apre nuove prospettive in termini di appropriatezza, efficacia ed equità degli interventi diprevenzione e cura”.Per quanto riguarda, in special modo, la salute delle donne, infine, occorre che il medico conosca le necessa-rie nozioni sesso/genere-specifiche in merito alle manifestazioni delle patologie e alle differenze nelle reazio-ni ai farmaci (medicina di genere): la conoscenza delle differenze biologiche di genere deve intervenire sia infase diagnostica sia in fase terapeutica.Per quanto riguarda, poi, l’indagine sui fattori socio-familiari dei loro svantaggi di salute, va ricordato che ledonne non sono sempre consapevoli né dell’esistenza di questi né delle asimmetrie di potere all’interno dellaloro famiglia che li generano e ciò può rendere difficile l’utilizzo dei servizi che sarebbero a disposizione permigliorare la loro situazione.Occorre cercare di identificare: la capacità della donna di autonomia e di controllo della propria vita i fattori di rischio per la salute (disoccupazione, lavoro pericoloso, ambiente di lavoro stressante, povertà,

ambiente di vita discriminatorio) l’eventuale eccesso di vulnerabilità alla malattia per minore resistenza al rischio o per minor supporto

sociale e sanitario l’eventuale eccesso di conseguenze personali e sociali della malattia (perdita della cosiddetta ability to

cope).Su un altro versante, è palese il ruolo delle donne d’intermediazione tra le esigenze dei componenti della fa-miglia (bambini, coniugi e anziani) e il sistema sanitario e di veicolazione sia dei comportamenti a rischio siadi pratiche salutari:22 è, perciò, chiaro che esse possono essere un obiettivo privilegiato di eventuali politichedi cambiamento.Per quanto riguarda le cure primarie e i medici di medicina generale, in particolare, ciò significa ricercarestrategie di stimolazione degli stili di vita preventivi (fumo/attività fisica/dieta) specifiche per le donne: in-fatti le motivazioni per cui esse fumano, non praticano sport, mangiano troppo o bevono sono diverse daquelle degli uomini. Per esempio, il 47% delle donne non pratica alcuna forma di attività fisica e solo il 16%dichiara di fare sport con continuità a causa degli impegni familiari (principalmente la cura dei figli e dellacasa). Bisogna anche incentivare la pratica degli screening (Pap test e mammografia) con particolare riguar-do alle donne immigrate, che molto spesso non ne sono a conoscenza e necessitano di spiegazioni a riguar-do.23

Che cosa può fare il pediatra

Per quanto riguarda la pediatria delle cure primarie, essa deve assumersi il compito di avvocatura e protezio -ne dei bambini, di sorveglianza di eventuali problemi familiari e di rilevazione degli indicatori (o dei fattori dirischio) di povertà e svantaggio sociale per intervenire sugli stessi, con l’obiettivo di prevenirne le conseguen-ze a lungo termine.E’ raccomandabile uno stretto contatto tra i pediatri e il medico di famiglia dei familiari adulti del bambino,nell’interesse di quest’ultimo, della sua crescita armoniosa e dello sviluppo di tutte le sue potenzialità.La scuola dell’obbligo è molto importante, in quanto è il terreno di acquisizione e di consolidamento dei valo-ri e delle abitudini di vita sul quale i pediatri e altri professionisti della sanità (dentisti, dietologi, psicologi,infermieri) potrebbero giocare un ruolo chiave di informazione e formazione.Sul numero di marzo 2000 della rivista Medico e Bambino, Franco Panizon, un maestro della pediatria ita-liana, ha scritto un editoriale in forma di decalogo che ha intitolato “Il mestiere di medico, istruzioni perl’uso”, cui ha aggiunto un’undicesima raccomandazione.24 Essa recita: “guarda più in là, quanto più in là èpossibile (ma non tanto da tradire il mestiere). Non pensare solo all’oggi del tuo paziente; pensa, quandopuoi, al suo domani (educazione, dieta, scolarità, rinforzo delle buone abitudini e dei buoni sentimenti, pre-venzione vera, ma non ossessiva, attività, socialità); non pensare solo ai tuoi pazienti, ma pensa anche, senzafarti accorgere, a tutti i pazienti (uso delle risorse, produzione di un pensiero collettivo); non pensare solo aipresenti, ma pensa anche ai lontani e ai futuri (inquinamento, disparità, prevaricazione, conflitti); ricordache anche tu, come ciascuno (ma i dottori più di altri e i pediatri forse più degli altri dottori) ha una minima,ma significativa, responsabilità nello scrivere la cultura del nostro tempo e fa parte, quindi, della storia del

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mondo. Questo è il compito politico del nostro mestiere: ma non è separato dal singolo atto diagnostico, te-rapeutico, di sostegno. Ne è parte, ma come by product; ed è conseguenza e supporto della qualità del lavo-ro.”

Che cosa possono fare gli operatori della prevenzione

I Dipartimenti di Prevenzione, mediante le Unità Operative di Prevenzione della Salute nei Luoghi di Lavoro,Igiene Pubblica, Igiene degli Alimenti e della Nutrizione e Medicina Ambientale dovranno nella programma-zione delle attività - in particolare di educazione alla sicurezza, prevenzione degli infortuni domestici, igienedell’abitato, promozione della salute - prevedere interventi mirati e specificamente diretti ai settori di popola-zione svantaggiati. Implementare programmi di promozione a stili di vita favorevoli alla salute e di contrastodel fumo di tabacco, alcol, tossicodipendenze con particolare attenzione a migranti, disoccupati, anziani eadolescenti fragili.In tal senso i Dipartimenti di Prevenzione dovranno supportare il corpo insegnante nell’integrare i program-mi scolastici con contenuti e azioni di promozione della salute. Il carattere universalistico della scuola per-mette il raggiungimento delle realtà locali più svantaggiate, dando priorità alle aree di maggiori criticità incui l’analisi del contesto evidenzi una maggiore esposizione a fattori di rischio per la salute negli ambienti divita e di lavoro e nell’alimentazione.25 Importante è anche il supporto ai Comuni nella costruzione dei Piani di Governo del Territorio (PGT) e nellaformazione dei Regolamenti Edilizi, promuovendo trasformazioni positive del territorio da un lato e delle co-struzioni dall’altro, con azioni di recupero e di riqualificazione urbana, specie in aree già fortemente degra-date, per: ridurre l’esposizione della popolazione a fattori di rischio ambientale26 (i più fragili e poveri vivono e

lavorano in vicinanza di impianti “critici”, discariche, inceneritori, autostrade e strutture impattanti sullasalute e sulla qualità della vita per molestie olfattive, rumore, inquinamento atmosferico, vedi ancheDisuguaglianze di salute e ambiente)

migliorare con interventi di riqualificazione urbana l’accessibilità e la fruibilità abitativa da parte disoggetti fragili e gruppi socialmente svantaggiati27

rappresentare proposte di miglioramento della qualità della vita (inclusione sociale, benessere fisico esalute mentale) attraverso zone residenziali ben connesse con percorsi pedonali e ciclabili sicuri, dotatedi spazi verdi, servizi di prossimità e di adeguati trasporti pubblici.

Anche la programmazione centralizzata degli screening oncologici (collo dell’utero, mammella e colon) suchiamata rappresenta una importante attività di contrasto delle disuguaglianze tra la popolazione nella ac-cessibilità alla prevenzione secondaria.Gli ambienti di lavoro andrebbero orientati in senso salutare (Workplace Health Promotion, WHP) 28 miglio-rando il contesto sociale e partecipativo anche al fine dell’uniformità di tutela della salute e sicurezza dei la-voratori e delle lavoratrici con azioni prioritarie in base alla graduazione del rischio.I medici competenti dovrebbero indirizzare la loro attività anche al contrasto delle patologie cronico degene-rative e neoplastiche per fattori diversi da quelli occupazionali nella comunità dei lavoratori.29-32 I medicicompetenti dovrebbero formulare il giudizio d’idoneità alla mansione nel rispetto, come ogni altro atto me-dico, del principio di alleanza terapeutica con il paziente lavoratore per evitare che il giudizio di idoneità limi-tata si traduca, come troppo volte succede, nel licenziamento e quindi finisca per creare una condizione di ri -schio per la salute ancora più grave.Va, inoltre, contrastato il lavoro nero che oltre a negare la protezione assicurativa ai quasi 3 milioni di sogget-ti che, secondo Confartigianato, vi sono impiegati, priva lo Stato dei molti miliardi di euro delle imposte rela -tive a una cifra pari al 6% del PIL, danneggiando così, indirettamente, il welfare complessivo del paese.33

Se la terra trema

Nel congresso dell’AIE (Associazione italiana di epidemiologia) che si è tenuto all’Aquila il 15 e il 16 aprile2016, è stato presentato il supplemento speciale della rivista Epidemiologia & Prevenzione con articoliimperniati sugli esiti e sulle prospettive sanitarie e di ricerca del terremoto dell’Aquila.34

Una revisione della letteratura sui terremoti nei paesi ad alto reddito ha mostrato che quelli dell’Aquila edi Kobe e Hanshin-Awaji (Giappone, 17 gennaio 1995) sono i più studiati. Il terremoto dell’Aquila è statostudiato con un follow-up più lungo rispetto ad altri terremoti, ma con uno sguardo rivolto più alla salutementale che alla mortalità, agli effetti cardiovascolari e all’impatto sui sistemi sanitari.35 A due anni didistanza dal terremoto e dallo tsunami che colpirono il Giappone nel 2011, gli epidemiologi nipponici

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hanno rilevato un aumento non atteso della mortalità dovuta a cause cardiovascolari (aritmie e sindromecoronarica) o a cause metaboliche (diabete).36

L’esperienza insegna che si potrebbe intervenire su queste patologie che a lungo termine progredisconofino all’exitus, con la creazione di un elenco delle persone sottoposte al disastro e con la stratificazionedel loro rischio cardiovascolare e del rischio cumulativo di fattori di salute, sociali e psichici.I quasi 600 anziani intervistati all’Aquila sulla loro percezione dello stato di salute post sisma hannodimostrato una percezione negativa associata significativamente con la delocalizzazione, con l’esseredonna, con l’età avanzata, con un basso livello d’istruzione e con la convivenza con una persona estraneaal nucleo familiare. Anche la presenza di alcune patologie croniche degenerative contribuiva allapercezione negativa.37 Appare chiaro che i risultati di una catastrofe altro non sono se non lamagnificazione delle difficoltà già presenti nella popolazione e nel territorio colpiti.Ne sono la riprova (per converso) i risultati della ricerca “Impatto sulla salute del territorio in provincia diModena (ISTMO)”38 disegnata dopo il terremoto del 2012 da esperti dell’Azienda USL di Modena,dell’Agenzia sanitaria e sociale dell’Emilia-Romagna, dell’Istituto superiore di sanità e da medici difamiglia. Particolarmente interessante è stato l’utilizzo di un campione di popolazione già oggetto diindagine, dal 2007, nella sorveglianza di popolazione PASSI.39 I risultati di ISTMO, presentati a giugno2016, descrivono una popolazione che ha reagito in maniera resiliente agli eventi traumatici, con pochicambiamenti nello stato di salute percepito, anche se con una transitoria maggior diffusione degli stati diansia e depressione. I fattori di rischio comportamentali hanno risentito in modo non univoco: si è ridottala prevalenza dei fumatori (dal 31 al 27%), ma anche la percentuale di chi pratica attività fisica (dal 35 al29%) ed è aumentata la percentuale di persone con obesità (dal 10 al 15%). E’ rimasta stabile lacopertura della vaccinazione antinfluenzale nelle persone con patologie croniche e il ricorso agli esamipreventivi per la diagnosi precoce dei tumori.

Prevenire gli effetti dei determinanti sociali di malattia

Nella maturata consapevolezza della necessità di ideare azioni di contrasto (e anche a seguito di precise rac-comandazioni europee), la Commissione salute della Conferenza delle Regioni ha elaborato un libro biancosullo stato e sui meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute.40

Il Piano nazionale di prevenzione (PNP) 2014-2018,41 ha affrontato il tema del contrasto alle disuguaglianze,individuando tra i suoi obiettivi la riduzione del carico prevenibile ed evitabile di morbosità, mortalità e disa-bilità delle malattie non trasmissibili e delle esposizioni ambientali potenzialmente dannose per la salute.Tali obiettivi dovranno essere tradotti in interventi specifici dai Piani regionali di prevenzione (PRP), speri-mentando, in alcuni settori di salute, lo strumento dell’Health Equity Audit (vedi box). Alla sperimentazione,di cui è capofila l’Università di Torino e che è sotto l’egida del Centro nazionale per la prevenzione e il con-trollo delle malattie (CCM), hanno finora aderito 6 Regioni (Veneto, Lombardia, Emilia-Romagna, Piemonte,Toscana e Puglia).

Health Equity Audit42

L’Health Equity Audit (HEA) è un processo attraverso il quale si quantificano e si definiscono le iniquità disalute ai fini di una pianificazione locale in termini di equità. Promosso dall’Independent Inquiry intoInequalities in Health, è ora usato dal Sistema sanitario nazionale britannico.L’HEA è un approccio che aiuta a: quantificare l’equità della distribuzione dei servizi e delle risorse in relazione ai bisogni di salute e

l’esito degli interventi in gruppi di popolazione o in aree territoriali a identificare le azioni prioritarie da mettere in campo per contrastare le iniquità a valutare, infine, la riduzione delle iniquità ottenute per eventualmente modificare gli strumenti

(ripensare i servizi, riorganizzare il lavoro, distribuire diversamente le risorse umane).Si tratta, quindi, di un processo ciclico che non è completo finché non si realizza qualche cambiamentocapace di ridurre le iniquità in maniera dimostrabile. Nel processo di HEA, la stesura del cosiddetto “profilo di equità” (la mappatura dello stato di salute edell’utilizzo di servizi sanitari di gruppi della popolazione, che tiene conto di variabili demografiche esocioeconomiche) è una tappa fondamentale in cui sono rilevanti: la scelta degli indicatori d’iniquità negli esiti di salute e nella distribuzione delle risorse (derivanti dalla

normativa, dalla letteratura o da gruppi di audit) la selezione delle dimensioni socioeconomiche e sociodemografiche di stratificazione degli indicatori la scelta delle popolazioni e/o degli indici di confronto le fonti dei dati l’analisi e l’interpretazione dei risultati.

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La salute dei migranti

Punti chiave La strategia OMS La legislazione sanitaria italiana per gli immigrati

In sintesiL’ondata migratoria ha portato con sé paure, pregiudizi e discriminazioni cheincidono sullo stato di salute delle persone che si spostano di stato o di continenteper sfuggire alla guerra o alla povertà. A prescindere dalle denominazioni con cui li sietichetta quando sono migranti, è necessario assicurare a tutti gli individui il dirittoalle cure, come richiesto dall’OMS, dalla Carta dei diritti fondamentali dell’Unioneeuropea e dalla Costituzione italiana.

La strategia OMS

Con la risoluzione EUR/RC66/R6 del 13 settembre 2016,1 il Comitato regionale europeo dell’OMS ha adotta-to il Piano strategico e di azione per la salute dei rifugiati e dei migranti nella Regione europea dell’OMS, ap -provato dai ministri della salute e dai rappresentanti dei 53 Stati membri della Regione europea dell’OMS.Il principale obiettivo del piano strategico è quello di prevenire le malattie e le morti premature delle personeche intraprendono percorsi migratori, assicurando la disponibilità, l’accessibilità, la sostenibilità e la qualitàdei servizi essenziali negli ambienti di transito e di accoglienza.Il piano intende includere i bisogni di salute (comprensivi dei programmi di prevenzione e diagnosi precocedi cui usufruiscono i cittadini dei paesi ospitanti) dei migranti, dei richiedenti asilo e dei rifugiati nei servizisanitari pubblici e nelle politiche sanitarie nazionali, sulla base di “Health 2020. Un quadro politico Europeoe la strategia per il 21° secolo”.2

Il piano si prefigge, inoltre, di migliorare l’informazione e la comunicazione in ambito sanitario.Nel complesso, il piano rappresenta un orientamento per le eventuali iniziative a livello dei paesi membri,delle quali, tuttavia, non è in grado di garantire l’adozione né effettiva né concordata, visti i recenti atteggia-menti di chiusura verso i migranti di alcuni governi nazionali.3

Michael Marmot, nell’introdurre una serie di articoli recentemente apparsi sullo European Journal of Epi-demiology, non ha esitato a definire “immorale” la discriminazione sanitaria nei confronti dei migranti, dalmomento che è un principio sbandierato dal mondo occidentale che tutti gli uomini abbiano diritto a esseretrattati con pari dignità.4

Per quanto riguarda la tutela del diritto alle cure dei migranti, la FNOMCeO ha proposto un decalogo di com -portamento (vedi box).

Solo una questione di lessico?5

Le parole “profugo”, “rifugiato”, “migrante” e “richiedente asilo”, spesso interscambiate nell’usogiornalistico, indicano situazioni a volte coincidenti, ma non identiche: la scelta del termine non èpoliticamente e giuridicamente ininfluente.

Migrante è chi decide di spostarsi liberamente, per migliorare le proprie condizioni materiali e sociali o leprospettive future della sua famiglia. Un migrante è regolare se risiede in un paese con un permesso disoggiorno; è irregolare se è entrato in un paese evitando i controlli di frontiera, oppure se è entratoregolarmente (magari con un visto turistico), ma è rimasto dopo la scadenza del visto o se non halasciato il paese dopo un ordine di allontanamento.

Clandestino in Italia si considera chi, avendo ricevuto un ordine di espulsione, rimane nel paese. Dal2009 in Italia la clandestinità è un reato penale.

Rifugiato nel diritto internazionale indica uno status giuridicamente riconosciuto dalla Convenzione diGinevra del 1951 e accolto in Italia con la legge 722 del 1954. Designa una persona che “nel giustificatotimore d’essere perseguitato per la sua razza, la sua religione, la sua cittadinanza, la sua appartenenza aun determinato gruppo sociale o le sue opinioni politiche, si trova fuori dello Stato di cui possiede lacittadinanza e non può o, per tale timore, non vuole, domandare la protezione di detto Stato”. In quantocondizione giuridica e non esistenziale, lo status di rifugiato può decadere: se la persona ha acquistato

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La salute globale

una nuova cittadinanza; se è volontariamente tornata nel paese che aveva lasciato, “cessate lecircostanze in base alle quali è stata riconosciuta come rifugiato”; se, in pratica, la sua situazione nel suopaese è cambiata in meglio.

Richiedente asilo è una persona nella situazione precedente, ma ancora in attesa di decisione da partedelle autorità competenti riguardo al riconoscimento dello status di rifugiato.

Profugo è un termine meno precisato che indica chi, per diverse ragioni (guerra, povertà, fame, calamitànaturali, eccetera) ha lasciato il proprio paese ma non è nelle condizioni di chiedere la protezioneinternazionale.

Apolide secondo la Convenzione di New York del 1954, l’apolide è una persona che non ha la nazionalitàdi alcun paese. La nazionalità è il legame giuridico che garantisce a ogni persona il godimento dei propridiritti: l’apolide è giuridicamente invisibile e quindi non può accedere all’assistenza sanitaria e sociale eagli studi, non ha documenti per spostarsi e non può sposarsi. La situazione d’irregolarità lo espone aperiodi di detenzione amministrativa e ordini di espulsione.

Sfollato è una persona che pur avendo abbandonato la propria casa per gli stessi motivi dei rifugiati, o acausa di eventi eccezionali (carestie, per esempio), non ha attraversato un confine internazionale; perciònon ha diritto alla protezione o all’assistenza internazionale.

Beneficiario di protezione umanitaria è chi può ottenere una protezione umanitaria ma non èriconosciuto come rifugiato perché non è vittima di persecuzione individuale nel suo paese, ma hacomunque bisogno di protezione o assistenza. Si segnala che la protezione umanitaria viene rilasciatasolo in Italia, mentre a livello europeo esiste anche la protezione sussidiaria.

La legislazione sanitaria italiana per gli immigrati

Il diritto degli individui (non solo dei cittadini) di accedere alle cure sanitarie sul territorio nazionale è unprincipio che si fonda sulla Costituzione (art. 32)6 e sulla Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea(art. 35)7 ed è sancito da disposizioni contenute nella legge Turco-Napolitano (DL 25 luglio 1998, n. 286, art.35, comma 3),8 che non sono state modificate dalla legge Bossi-Fini (DL 30 luglio 2002, n. 189);9 ulteriori di-sposizioni in tema di assistenza sanitaria degli stranieri sono contenute nella circolare del Ministero della Sa -nità 24 marzo 2000, n. 5.10

Per garantire il diritto alle cure, il personale sanitario deve assicurare all’assistito la comprensione di tutti ipassaggi burocratici (autorizzazioni, consensi, dichiarazioni) e delle spiegazioni mediche, fornendo la tradu-zione in una lingua da lui conosciuta o, almeno, in una delle lingue veicolari (inglese, francese, spagnolo).11

Vige l’obbligo d’iscrizione al Servizio sanitario nazionale (DL 25 luglio 1998, n. 286, art. 34)8 per tutti isoggetti regolarmente soggiornanti o che abbiano chiesto il rinnovo del titolo di soggiorno per: lavoro subordinato lavoro autonomo motivi familiari asilo politico (compresi i rifugiati) asilo umanitario protezione temporanea protezione sociale minori stranieri donne in stato di gravidanza e di puerperio fino a un massimo di sei mesi dalla nascita del figlio.L’obbligo d’iscrizione all’SSN è esteso anche a coloro che si trovino in una delle seguenti condizioni: ospitalità in centri di accoglienza minori in attesa di adozione affidamento (compresi i minori non accompagnati) richiesta della cittadinanza in attesa della definizione del procedimento di riconoscimento detenuti e internati, soggetti in semilibertà o sottoposti a misure alternative alla pena (DL 22 giugno 1999,

n. 230, art. 1, comma 5)12

rinnovo per motivi di studio per chi sia già in possesso di un permesso per i sopraelencati motivi pendenza del ricorso contro il provvedimento di espulsione o contro il provvedimento di mancato

rinnovo, revoca o annullamento del permesso di soggiorno (in tal caso il soggetto dovrà esibire idoneadocumentazione attestante la pendenza del ricorso).

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In tutti i casi citati, l’iscrizione è estesa anche ai familiari a carico, regolarmente soggiornanti. Se il familiare èun minore studente, al compimento del diciottesimo anno di età potrà ottenere il rilascio di un permesso disoggiorno per motivi di studio e non dovrà pagare il contributo d’iscrizione all’SSN previsto per l’iscrizionevolontaria.Per le persone che non ricadono in queste categorie, infatti, l’iscrizione al SSN, in alternativa alla stipula diun’assicurazione privata, può essere volontaria.Per l’iscrizione all’SSN è previsto il pagamento di un contributo di qualche centinaio di euro, tranne che perchi paga le imposte. In questo caso, basta presentare all’ASL (o altra denominazione analoga) di pertinenza,oltre ai documenti richiesti, una copia del modello della dichiarazione dei redditi.L’iscrizione all’SSN è gratuita se la persona straniera è:

disoccupata con permesso di soggiorno e iscritta alle liste di collocamento o munita di permesso perattesa occupazione

rifugiata con regolare certificato attestante lo status di rifugiata e/o richiedente asilo coniugata con un cittadino italiano e a carico dello stesso minore con genitore residente in Italia e appartenente a una delle categorie sopraelencate.

Permesso di soggiorno e assistenza sanitaria

Il permesso di soggiorno è il solo documento che consente la permanenza dello straniero non comunitariosul territorio nazionale: l’immigrato sprovvisto di tale documento è definito “irregolare”. Questacondizione può determinarsi in tre modi: se l’immigrato è clandestino (entrato nello Stato eludendo icontrolli di frontiera, come negli sbarchi costieri); se non ha richiesto il permesso di soggiorno dopol’ingresso regolare; se non ha rinnovato un precedente titolo di soggiorno.13

L’attuale legge Bossi-Fini9 sull’immigrazione e la condizione giuridica dello straniero lega indissolubilmentela presenza di un regolare rapporto di lavoro al soggiorno sul territorio nazionale (ferme restando lefrequenti sanatorie che cercano di ovviare alla farraginosità delle procedure richieste). E’ prevista dallanormativa nazionale anche la possibilità di entrare in Italia per motivi diversi dal lavoro con appositi vistiper turismo, affari, studio, motivi religiosi, ricongiungimento con familiare regolarmente soggiornante ecure mediche.Vi sono, inoltre, alcuni permessi di soggiorno che vengono rilasciati a prescindere dall’ingresso regolare(possesso del visto) nei confronti di stranieri che non possono, per determinati motivi, essere espulsi. E’ ilcaso dei minori stranieri non accompagnati, dei richiedenti asilo, delle donne in gravidanza e dei congiuntidi cittadini italiani.Vi sono, poi, altre particolari tipologie di permesso di soggiorno rilasciate in esenzione dal visto.Poiché i permessi di soggiorno per gravidanza, per richiesta di asilo e i permessi rilasciati in base all’art.31 non possono in nessun caso essere convertiti in permessi per motivi di lavoro, succede che stranieriche soggiornano in Italia anche da vari anni e che hanno regolari contratti di lavoro o datori disposti adassumerli, si trovino nell’impossibilità di fatto di rinnovare il proprio titolo di soggiorno e rimangano sulterritorio in modo irregolare, entrando, talvolta, nel circuito del lavoro nero. L’iscrizione all’SSN va effettuata nella ASL del luogo di residenza o effettiva dimora del richiedente, comerisultante dal permesso di soggiorno, unicamente sulla base dell’esibizione del permesso stesso e diautocertificazione del codice fiscale, dovendosi considerare illegittima ogni richiesta di ulterioredocumentazione come buste paga o contratti di lavoro: alle aziende sanitarie, infatti, non competonofunzioni di accertamento e controllo.Le persone in attesa di rilascio di un permesso per motivi familiari/coesione familiare devono possedere laricevuta della richiesta di rilascio, il visto di ingresso per motivi familiari, la fotocopia, non autenticata, delnulla osta rilasciato dallo Sportello Unico per l’Immigrazione.La ricevuta di presentazione della richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno è sufficiente ai finidell’iscrizione al SSN. Inoltre (DPR 18 ottobre 2004, n. 334, art. 42, comma IV)14 l’iscrizione non decadenella fase di rinnovo del permesso di soggiorno; le ASL, attraverso i sevizi di anagrafe sanitaria, nondovranno cancellare o sospendere le iscrizioni già esistenti. La Circolare del Ministero della salute del 17aprile 200715 ha, inoltre, chiarito che, nelle more del primo rilascio del permesso di soggiorno, lo stranieropuò esercitare i diritti da esso derivanti, compresa la richiesta della tessera sanitaria.

L’assistenza sanitaria per i minori figli di immigrati irregolari è prevista tramite iscrizione al Servizio sanita -rio regionale (SSR); per gli immigrati irregolari maggiori di 18 anni non è prevista la possibilità di iscrizioneal SSR ma l’assistenza è comunque erogabile previa assegnazione di un codice STP (straniero temporanea-mente presente) o ENI (europeo non iscrivibile), qualora l’immigrato irregolare presenti una “dichiarazioned’indigenza”, valida 6 mesi (vedi modello 1, allegato alla Circolare Ministeriale 24 marzo 2000, n. 5, pag. 44GU10 e Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR,16 modulistica da rilasciare in copia all’immi-grato).

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La salute globale

Ai fini del rilascio del tesserino STP non è necessario esibire un documento d’identità, ma è sufficiente unadichiarazione delle proprie generalità.Potranno così essere erogate, con pagamento di un ticket (a parità di condizioni con il cittadino italiano), leseguenti prestazioni:1) cure urgenti (con esonero ticket): che non possono essere differite senza danno per la salute della persona,come avviene per il cittadino italiano2) cure essenziali, cioè le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche (ancorché continuative) relative apatologie non pericolose nell’immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare mag-giore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti): prestazioni sanitarie ambulatoriali di primo livello (ad accesso diretto) e specialistiche, da eseguirsi presso

le strutture della medicina del territorio o dei presidi sanitari pubblici e privati accreditati, strutturati informa poliambulatoriale od ospedaliera, eventualmente in collegamento con organismi di volontariatoaventi esperienza specifica (DPR 31 agosto 1999, n. 394, art. 43, comma 817 e Circolare Ministeriale 24marzo 2000, n. 5, pag. 42 GU.10

ricoveri, da eseguirsi su richiesta del medico operante nelle strutture previste dall’art. 43, comma 8 delDPR 31 agosto 199, n. 394.17 Tutte le prestazioni, le prescrizioni e le pratiche di rendicontazione sarannoeffettuate mediante l’utilizzo del codice STP (straniero temporaneamente presente), come da CircolareMinisteriale 24 marzo 2000, n. 5, pag. 4210 e da Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR,16 odel codice ENI (europeo non iscrivibile) per i comunitari (nota informativa del Ministero della saluteDGRUERI/II/3152-P/I.3.b/1, 19 febbraio 200818 e Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255CSR.16 I codici STP e ENI saranno rilasciati dalle ASL, dalle Aziende ospedaliere, dai Policliniciuniversitari e dagli IRCCS.

Le prestazioni sanitarie per malattie essenziali saranno fornite in generale con ticket ma, a differenza che peril cittadino italiano, gratuitamente in caso di ribadita indigenza (serve una seconda dichiarazione di indigen-za) dello straniero, cui verrà assegnato uno specifico codice X01 (Decreto Ministro Economia e Finanze, 17marzo 2008)19 e Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR,16 valido solo per una singola prestazio-ne. Il codice X01 è valido solo per l’extracomunitario, ma non è previsto per il comunitario; inoltre, il codice èvalido solo per le visite specialistiche e gli esami clinico-strumentali, mentre le prescrizioni farmaceutichenon sono citate. Tutti gli stranieri nella fascia di età compresa fra 0 e 6 anni, comunque presenti sul territo -rio, sono esonerati dal ticket sanitario a parità di condizioni con il cittadino italiano (DL 25 luglio 1998, n.286, art. 35, comma 3, punto b8 e Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR.16

I titolari di prestazioni erogate a tutela della gravidanza e della maternità (fino a 6 mesi successivi alla nascitadel figlio) sono esonerati dal ticket alle medesime condizioni dei cittadini italiani (Circolare Ministeriale 24marzo 2000, n. 5, pag. 42 GU10 e Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR).16

L’accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero irregolare non può comportare alcun tipo di segna-lazione all’Autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano(DL 25 luglio 1998, n. 286, art. 35, comma 5).8

Vi è, inoltre, una serie di situazioni particolari nelle quali lo straniero entrato irregolarmente o divenuto irre-golare ha comunque diritto all’iscrizione all’SSR (Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR, pag.20):16

richiesta di protezione internazionale/asilo affidamento (ivi compresi i minori non accompagnati) attesa di regolarizzazione (iscrizione temporanea per i regolarizzandi o per emersione dal lavoro nero) donna in stato di gravidanza, sino a sei mesi dopo la nascita del figlio detenuti negli istituti penitenziari per adulti o minori, internati negli ospedali psichiatrici giudiziari, in

semilibertà o sottoposti a misure alternative alla pena vittime soggette alla tratta o riduzione in schiavitù, ammesse a programmi di protezione sociale (DL 25

luglio 1998, n. 286, art, art. 18).8

Anche se, nelle singole Regioni e Province autonome, vi sono differenti modalità di erogazione delle presta-zioni ambulatoriali (iscrizione al medico di famiglia, ambulatori dedicati, ambulatori del volontariato con-venzionati), l’assistenza sanitaria all’immigrato irregolare per la medicina essenziale è ovunque garantita intutte le Regioni, nel rispetto dei principi dell’art. 43, comma 8 del DPR 31 agosto 199, n. 394.17

L’assistenza sanitaria per il minore è presente ovunque ma, in un terzo delle Regioni, è limitata all’attività deiconsultori.Gli ambulatori del volontariato non convenzionati, diffusi su tutto il territorio, possono operare in collabora-zione con le strutture pubbliche per la gestione del tesserino STP.

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La salute globale

Tabella 4. Quadro riassuntivo dell’assistenza agli stranieri in Italia

Status giuridico Modalità di accesso alle cure

Regolare (lavoro, famiglia, gravidanza, disoccupazione, protezione sociale, umanitari, asilo, minori)

Iscrizione obbligatoria all’SSN (tessera sanitaria, scelta del medico)

Regolare (studio religioso, personale, organizzazioni internazionali)

Iscrizione volontaria all’SSN (dietro pagamento di un contributo)

Regolare (permesso per turismo) Nessuna iscrizione (pagamento prestazione/assicurazioni/accordi tra Paesi)

Irregolare (nessun permesso: scaduto o mai richiesto)

STP (cure urgenti, essenziali, continuative)

Permesso per cure mediche (ottenute con visto) Paga le prestazioni

Le comunità Rom, Sinti e Caminanti20,21

Vivono, sparsi in tutta Europa, circa 15 milioni di esclusi, che non sono considerati quasi mai nei report onelle programmazioni sanitarie. Si tratta delle comunità Rom, Sinti e Caminanti (RSC), anche indicati contermini a volte associati a una valenza negativa come zingari o gitani o tzigani o gypsie. In Italia sidividono in tre gruppi principali, i Rom, i Sinti e i Caminanti, a loro volta suddivisi in molti sottogruppi.Entrambi i termini “rom” e “sinti” significano “uomo libero”.Tanto i Rom che i Sinti appartengono a comunità che hanno remote origini in India e che per motivisostanzialmente ignoti si sono successivamente spostate in area balcanica e danubiana. Molti di loroparlano varianti della lingua indo-europea romanesh, derivante dal sanscrito.La serie di persecuzioni ubiquitarie, che datano fin dal XV secolo, è culminata nello sterminio nazista diquasi 800.000 individui appartenenti a questi gruppi; dopo la fine della seconda guerra mondiale c’è statauna migrazione dalla ex Jugoslavia verso l’Europa occidentale.In Italia abitano attualmente circa 120-170.000 RSC, per il 50% cittadini italiani. Di questi, circa 40.000sono sedentarizzati; globalmente quasi tutti i Rom italiani sono sedentarizzati. Il ripetersi della dicitura“circa” riflette l’impossibilità di un vero e proprio censimento. Si tratta, comunque, di una popolazioneprevalentemente composta da individui giovani, con un’attesa di vita di 10 anni inferiore alla mediaeuropea.In Italia, non vengono riconosciuti alle comunità RSC i peculiari diritti delle minoranze etnico-linguistiche.Viene applicata una distinzione tra italiani e stranieri e a questi ultimi si applica la legislazione nazionaledi riferimento per gli extracomunitari (anche in materia di necessità di un permesso di soggiorno).La Caritas riporta una situazione discriminatoria e sotto osservazione dell’ONU e dell’Unione europea.Alla quasi totalità dei Rom, inoltre, sono stati imposti luoghi artefatti, situati in zone periferiche e/o ininterstizi urbani, segregati, i cosiddetti campi nomadi, che sembrano costruiti seguendo il dettato di unasorta di urbanistica al contrario, a ragione definita l’urbanistica “del disprezzo”, come rileva il documento“Comunità Rom e salute in Italia”, pubblicato dalla Fundacion Secretariado Gitano nel 2007.22

Questa situazione abitativa, associata alla povertà, favorisce le cosiddette “sociopatie da ghetto”, comealcolismo, astenia, obesità estrema e tossicodipendenza.Il progetto europeo Reduction of Health Inequalities in the Roma Community, 23 varato una decina di annifa, mirava a: raccogliere informazioni sullo status di salute dei Rom identificare le principali cause del loro non accesso e/o non corretto uso dei servizi di cura analizzare l’influenza dei leader delle comunità, dei mediatori sociali e delle donne romané nella

promozione della salute e conferire loro competenze tecniche attraverso approcci dal basso e tuttiinterni alla comunità.

L’antropologia medica può aiutare a rendere efficaci gli interventi di salute nei confronti dei Rom: va,quindi, sempre ricordato che l’orgoglio identitario dei Rom passa per la diversificazione dallo stile di vitadei non zingari (i Gage), considerato fonte d’impurità. Per gli individui appartenenti alle comunità RSC senza cittadinanza italiana, fa fede la normativasull’immigrazione (tesserino STP, straniero temporaneamente presente, oppure ENI, Europeo NonIscritto). Tuttavia, la possibilità d’accesso alle cure che essa garantisce non si traduce automaticamentenella loro fruizione. Perché ciò sia, è necessaria un’adeguata politica sanitaria che prenda le mosse daun’adeguata e costante rilevazione del bisogno sanitario degli utenti e che garantisca: l’effettiva sussistenza del diritto, col possesso del titolo di soggiorno la consapevolezza del diritto, con adeguate informazioni l’effettivo esercizio del diritto, con il superamento delle barriere burocratico-amministrative e

relazionali (lingua, errata interpretazione della simbologia legata al corpo).

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La salute globale

Bibliografia1. WHO. Strategy and action plan for refugee and migrant health in the WHO European Region 2016. Copenhagen,settembre 2016.http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/314725/66wd08e_MigrantHealthStrategyActionPlan_160424.pdf2. WHO. Health 2020. Un quadro politico Europeo e la strategia per il 21° secolo.http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/199532/Health2020-Long.pdf?ua=13. Sesti F, et al. La salute dei migranti in Europa. Le strategie dell’OMS. Salute Internazionale, marzo 2017.http://www.saluteinternazionale.info/2017/03/la-salute-di-migranti-in-europa-le-strategie-delloms/4. Marmot M. Society and health of migrants. Eur J Epidemiol 2016;31:639-41.5. Commissione europea. Glossario sull’asilo e la migrazione, gennaio 2012. https://ec.europa.eu/home-affairs/sites/homeaffairs/files/what-we-do/networks/european_migration_network/docs/emn-glossary-it-version.pdf6. Costituzione della Repubblica Italiana. http://www.quirinale.it/qrnw/costituzione/pdf/costituzione.pdf7. Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea. http://www.europarl.europa.eu/charter/pdf/text_it.pdf8. Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286. Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazionee norme sulla condizione dello straniero. Gazzetta Ufficiale n. 191 del 18 agosto 1998 - Supplemento Ordinario n. 139.9. Decreto Legislativo 30 luglio 2002, n. 189. Modifica alla normativa in materia di immigrazione e di asilo. GazzettaUfficiale n. 199 del 26 agosto 2002 - Supplemento Ordinario n. 173.10.Circolare del Ministero della Sanità 24 marzo 2000, n. 5. Indicazioni applicative del decreto legislativo 25 luglio1998, n. 286 “Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dellostraniero” - Disposizioni in materia di assistenza sanitaria. Gazzetta Ufficiale n. 126 del 1 giugno 2000.11. Istituto Superiore di Sanità, Ministero della Salute. L’accesso alle cure della persona straniera: indicazioni operative,2015. http://www.iss.it/binary/publ/cont/GUIDA_MIGRANTI_2_ed.pdf12.Decreto Legislativo 22 giugno 1999, n. 230. Riordino della medicina penitenziaria a norma dell'articolo 5, dellalegge legge 30 novembre 1998, n. 419. Gazzetta Ufficiale n. 165 del 16 luglio 1999 - Supplemento Ordinario n. 132.13.Ministero dell’Interno. Visto e permesso di soggiorno. http://www.interno.gov.it/it/temi/immigrazione-e-asilo/modalita-dingresso/visto-e-permesso-soggiorno14.Decreto del Presidente della Repubblica 18 ottobre 2004, n. 334. Regolamento recante modifiche ed integrazioni aldecreto del Presidente della Repubblica 31 agosto 1999, n. 394, in materia di immigrazione. Gazzetta Ufficiale n. 33del 10 febbraio 2005 – Supplemento Ordinario n. 17.15.Circolare del Ministero della Sanità 17 aprile 2007. Chiarimenti in materia di assistenza sanitaria ai cittadiniextracomunitari a seguito delle recenti Direttive emanate dal Ministero dell’Interno.16.Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR. Gazzetta Ufficiale n. 32 del 7 febbraio 2013. SupplementoOrdinario n. 9.17.Decreto del Presidente della Repubblica 31 agosto 1999, n. 394. Gazzetta Ufficiale n. 258 del 3 novembre 1999.18.Nota informativa del Ministero della salute DG RUERI/II/3152-P/I.3.b/1 19 febbraio 2008. Indicazioni per lacorretta applicazione della normativa per l’assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle regioni eprovince autonome italiane.19.Ministero dell'Economia e delle Finanze. Decreto 17 marzo 2008. Revisione del decreto ministeriale 18 maggio2004, attuativo del comma 2 dell’articolo 50 della legge n. 326 del 2003 (Progetto tessera sanitaria), concernente ilmodello di ricettario medico a carico del Servizio sanitario nazionale.20.Rom e sinti: Alcuni dati e qualche riflessione.http://www.santegidio.org/pageID/854/langID/it/Rom_e_sinti_Alcuni_dati_e_qualche_riflessione.html21. L’altro diritto. Centro di documentazione su carcere, devianza e marginalità. Capitolo 1. I minori extracomunitari inItalia. http://www.altrodiritto.unifi.it/ricerche/migranti/pratelli/cap1.htm22. Fundacion Secretariado Gitano. Comunità ROM e Salute in Italia. Madrid, 2007.http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2004/action3/docs/2004_3_01_manuals_it.pdf23. European Network Sastipen. Reduction of Health Inequalities in the Roma Community. Final Report 2006.http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2004/action3/docs/2004_3_01_frep_en.pdf

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La salute globale

Le disuguaglianze di salute in Europa e in Italia

Punti chiave Dati europei Dati italiani

In sintesiUno tra i principali fattori che contribuiscono a determinare le disuguaglianze disalute in Europa è la configurazione della protezione socio-sanitaria: sono elementidi vantaggio per la salute dell’individuo e della comunità l’esistenza di un serviziosanitario universalistico e l’accessibilità alle cure per tutti i cittadini. Al contempo, lasperanza di vita e il numero degli anni trascorsi senza malattia sono correlati almiglioramento del livello di istruzione e del reddito, che dovrebbe rientrare tra gliobiettivi primari delle politiche nazionali.

Dati europei

Base per il programma quadro Health 2020,1 il documento OMS del 2013 Review of determinants and thehealth divide in the WHO European Region2 è il frutto del lavoro di 13 commissioni e della revisione finale diesperti dello University College London Institute of Health Equity coordinati da Michael Marmot e dell’OMS.Il profilo di salute dei 53 Stati membri della Regione europea dell’OMS mostra significativi passi avanti ri-spetto al precedente rapporto del 2008 delineato dalla Commission on Social Determinants of Health(CSDH),3 ma anche la persistenza e talvolta l’aumento di situazioni di disuguaglianza entro e tra i paesi.L’analisi sviluppata dal documento è seguita da una parte che evidenzia le opportunità di implementazione discelte strategiche appropriate in grado di ottenere risultati positivi anche nei paesi a reddito basso.Dal rapporto emerge, rispetto agli indicatori di salute, che l’Italia è in discreta posizione e che gli italiani sonotra i più sani e longevi cittadini europei. Anche in Italia, tuttavia, esistono notevoli disuguaglianze di salutetra le persone: dai dati del rapporto, anzi, l’Italia risulta più povera di altri 15 paesi UE e piuttosto carente an-che come scolarizzazione superiore. Anche in altri paesi in gravissima difficoltà economica e caratterizzati daprofonde e crescenti disuguaglianze come la Grecia, d’altronde, le condizioni di salute sembrano essere mi-gliori di quelle di paesi con maggior giustizia sociale. Sono evidentemente in gioco altri fattori (come la situa-zione geografica, il clima, l’alimentazione, la coesione sociale, il tipo di sistema sanitario) che favoriscono unmigliore stato di salute.Secondo il Rapporto sulle disuguaglianze della salute in Europa e in alcuni paesi limitrofi, stilato da Marmotnel 2010,4 i fattori che intervengono nel determinare disuguaglianze internazionali nelle cure sono, innanzitutto, l’esistenza o meno di un sistema sanitario universalistico e, poi, l’accessibilità dei servizi sanitari in tut-te le aree geografiche dei singoli paesi e anche per i gruppi più vulnerabili e isolati (come i disabili, gli immi-grati, i rom e i senza tetto).Per promuovere l’equità sanitaria in Europa, la Commissione ha messo a fuoco un elenco di passi necessari:

salvaguardare i diritti umani è la base su cui poggia qualsiasi azione mirante all’equità nella salute gli individui e le comunità vanno resi consapevoli dei loro diritti e dei danni provocati dalle iniquità

sociali la tutela della salute deve seguire tutto lo svolgersi della vita, dai fondamentali anni dell’infanzia a

quelli dell’età produttiva e riproduttiva fino a quelli fragili della vecchiaia va promosso il miglioramento educativo, sociale ed economico tra una generazione e la successiva va posta enfasi sulle azioni politiche che rafforzino la solidarietà e la giustizia sociale l’universalismo proporzionale è il meccanismo distributivo delle risorse cui fare riferimento in prima

battuta.Il rapporto Health at a glance: Europe 20165 mette in luce molte correlazioni interessanti: la speranza di vitaresidua per le persone che hanno, per esempio, 65 anni di età è funzione del loro sesso ma, sia per i maschisia per le femmine, è in funzione anche della loro scolarità, le persone con un livello educativo più alto vivonotendenzialmente più a lungo. La differenza in anni ancora vivibili è dovuta a tassi più alti di mortalità cardio -vascolare tra gli anziani con bassi livelli educativi.6

In Italia, le disuguaglianze di salute socialmente determinate sono dello stesso tipo di quelle di altri paesi eu-ropei ad alto reddito ma, in molti casi, di entità minore: per esempio, la differenza tra la speranza di vita a 65

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La salute globale

anni tra i più (educazione universitaria) e i meno istruiti (meno della scuola secondaria superiore) è contenu-ta (0,7 anni per le donne e 1,4 anni per gli uomini), minore rispetto alla media europea (1,2 e 2,7 anni, ri -spettivamente) e di quella che c’è in Lituania (2,7 e 4,3 anni, rispettivamente) ma anche in Austria (1,7 e 3,3anni, rispettivamente).5

Dati italiani

I dati Istat del 20157 confermano, comunque, che le differenze di salute in Italia presentano un gradiente geo-grafico Nord-Sud, a causa della concentrazione di condizioni di povertà nel Mezzogiorno e della minore capa-cità delle regioni del Sud di moderare con l’assistenza sanitaria l’impatto sulla salute. Anzi, le disuguaglianzesi riproducono anche nell’accessibilità e nell’efficacia dei percorsi assistenziali e negli esiti delle cure. Inoltre, in generale, le persone di stato sociale più svantaggiato aderiscono meno ai programmi di prevenzio-ne e fanno un uso meno appropriato delle strutture sanitarie.8

Tra i molti dati che si possono citare, sono interessanti quelli che provengono da strutture ospedaliere, in cuisi suppone che il trattamento tendenzialmente paritario produca risultati simili in tutti gli individui: eppure,rispetto ai più ricchi, i meno abbienti hanno, oltre a una probabilità di ricovero ospedaliero maggiore per lepatologie croniche, come il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, l’angina pectoris, lo scompenso cardiaco,l’asma bronchiale e la broncopneumopatia cronica ostruttiva:

più frequenti complicazioni post operatorie e una più alta mortalità a breve termine in seguito ainterventi cardiovascolari in elezione

un rischio più alto di infezioni sistemiche e di ulcere da decubito nei 90 giorni successiviall’intervento di sostituzione dell’anca.

Le persone con bassa scolarità hanno una minore probabilità di sopravvivenza per i tumori operabili e cheavrebbero prognosi migliore se diagnosticati tempestivamente.Sul sito dell’Istat c’è una visualizzazione della deprivazione nelle diverse regioni italiane,9 che mostra comeessa abbia una forte associazione con il territorio, la struttura familiare, il livello d’istruzione e la partecipa-zione al mercato del lavoro.L’Italia non è sfuggita certo alle conseguenze della crisi economica mondiale ma, mentre molti studi europeimostrano i primi segni di un peggioramento nelle condizioni di salute a partire dal 2007 a oggi, vuoi legatoall’impoverimento da disoccupazione o alla restrizione del welfare da imposta austerità (vedi Grecia), secon-do i dati Istat 2005-2013 in Italia questo peggioramento della salute da crisi non si è ancora manifestato, senon per la salute mentale.10 Una spiegazione di ciò potrebbe essere nella minore diffusione nazionale di feno-meni frequenti in altre società europee, come quello delle madri single, del fumo nelle donne o del consumodi cibo-spazzatura da parte dei poveri; l’altra possibile spiegazione vede nel sistema sanitario universalisticoitaliano una risorsa diffusa che è riuscita finora a temperare gli effetti delle disuguaglianze e della crisi sullasalute della popolazione. Preoccupa al riguardo che l’Italia investa in salute ogni anno meno del 7% del PIL eogni anno sempre meno (in proporzione) degli altri paesi: se la media dei paesi OCSE infatti ha rallentato lacrescita degli investimenti in sanità, l’Italia è andata sotto zero sia nel 2008 sia nel 2012 e nel 2013 a discapi -to, soprattutto, della prevenzione.11

Figura 11. Crescita annuale della spesa sanitaria pro capite in termini realiItalia e media OCSE, 2010- 201412

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La salute globale

Bibliografia1. WHO Regional Office for Europe. Health 2020: a European policy framework supporting action across governmentand society for health and well-being. http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/publications/2013/health-2020.-a-european-policy-framework-and-strategy-for-the-21st-century-20132. WHO Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region. Final report 2014.http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/review-of-social-determinants-and-the-health-divide-in-the-who-european-region.-final-report3. CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. FinalReport of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization, 2008.http://www.who.int/social_determinants/final_report/csdh_finalreport_2008.pdf4. Marmot M, et al. Interim first report on social determinants of health and the health divide in the WHO EuropeanRegion. Executive summary. European Social Determinants and Health Divide Review World Health Organisation 2010.

http://www.un.am/up/library/Interim%20report_eng.pdf5. Health at a Glance: Europe 2016. State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris.http://dx.doi.org/10.1787/9789264265592-en6. Murtin F, et al. Inequalities in longevity by education in OECD countries. OECD Statistics Working Papers, 2017/02.http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/6b64d9cf-en.pdf?expires=1506374873&id=id&accname=guest&checksum=36BC18886CFDE54A61F4610AA14797057. Istat I tempi della vita quotidiana, 2016. https://www.istat.it/it/files/2015/12/01-Salute-Bes2015.pdf8. Costa G, et al. L’equità nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità. Franco Angeli,Milano, 2015.9. Istat Noi Italia. 100 statistiche per capire il Paese in cui viviamo. http://noi-italia.istat.it/10. Istat. La salute e il ricorso ai servizi sanitari attraverso la crisi. https://www.istat.it/it/files/2013/12/Stat_report_salute.pdf?title=La+salute+e+il+ricorso+ai+servizi+sanitari++-+24%2Fdic%2F2013+-+Testo+integrale.pdf11.OECD/EU. Health at a glance 2015. OECD Indicators. http://www.oecd.org/health/health-systems/health-at-a-glance-19991312.htm12.OECD Health Statistics 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en

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La salute globale

L’SSN e le disuguaglianze di salute

Punti chiave L’assistenza universalistica Le azioni di contrasto alle disuguaglianze

In sintesiIl Servizio sanitario nazionale italiano, sulla base dei principi costituzionali enell’interesse della collettività, garantisce la tutela della salute tramite l’assistenzasanitaria universalistica, che prevede l’equità di accesso ai servizi, alle prestazioni eai farmaci, per qualsiasi bisogno di salute, sotto copertura finanziaria derivante dallafiscalità generale, vale a dire la tassazione parametrata al reddito percepito. Devonoessere rafforzate le azioni di contrasto alle disuguaglianze di salute riferite allaprevenzione primaria e secondaria, alla tutela dell’ambiente, alla sicurezza sul lavoroe nella viabilità.

L’assistenza universalistica

Il Servizio sanitario nazionale italiano poggia i suoi principi costitutivi sull’articolo 32 della Carta costituzio-nale, che avoca allo stato la tutela della salute, definita un diritto fondamentale (come tale, non soggiacentead altri diritti) dell’individuo (non specificato come “cittadino”), sottolineando che questa assunzione di re-sponsabilità è interesse della collettività e che garantisce cure gratuite agli indigenti.1

L’assistenza sanitaria universalistica prevede: l’equità dell’accesso ai servizi e alle prestazioni per tutti la totalità delle prestazioni, per qualsiasi bisogno di salute il finanziamento dalla fiscalizzazione generale (cioè la tassazione parametrata al reddito percepito).Secondo i dati forniti dall’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE), nei paesiaderenti la quota di spesa sanitaria finanziata da risorse pubbliche è mediamente il 73%, con una grande va -riabilità tra i diversi paesi, anche in funzione del tipo di sistema sanitario. I sistemi a servizio sanitario nazio-nale tendono a posizionarsi sopra la media (Norvegia 83,6%, Danimarca 84,1%, Regno Unito 87,3%), conl’eccezione dei paesi dell’Europa mediterranea (Spagna 71,2%, Portogallo 70,6%, Grecia 61,6%). I paesi consistemi ad assicurazione sociale obbligatoria hanno una quota di spesa pubblica vicina alla media OCSE (Ca -nada 70,4%, Austria 76,2%, Germania 76,9%); l’Italia si colloca in una posizione intermedia, con il 77,2%.Persino nei sistemi sanitari classificabili come privatistici (come gli Stati Uniti) la quota pubblica è comunquealta (48,8%).2,3

Le aree del mondo prive di servizi sanitari pubblici in qualsiasi forma, nelle quali vige il meccanismo out ofpocket (India) e quelle in cui l’assistenza sanitaria risponde a leggi di mercato, essendo affidata ad assicura-zioni private, registrano i peggiori indicatori di salute e le più gravi disuguaglianze.Si sta, però, ora assistendo in molte parti del mondo occidentale a un ripensamento dei sistemi sanitari pub -blici, laddove esistenti, sulla base dell’assunto, non dimostrato, che essi non siano più sostenibili per i go-verni: secondo questa visione, la crisi economica dovrebbe imporre il ritiro dello Stato dai classici settori delwelfare, la sanità, l’istruzione e la protezione sociale.4 E’, invece, dimostrato che i costi dei sistemi sanitaripubblici (in termini di spesa totale sul PIL) sono sistematicamente inferiori a quelli dei sistemi privatistici eche è possibile produrre buona salute a basso costo.Proprio la sfavorevole congiuntura economica, anzi, dovrebbe far orientare la politica a ergersi a baluardo disalute, istruzione e ricerca, che tutelano la capacità produttiva di un paese, la sua coesione sociale e la qualitàdella vita dei suoi abitanti. “Tutti gli operatori della salute, a partire dai medici, dovrebbero oggi sentire unaresponsabilità diretta, in termini culturali, professionali e civili, nella difesa dei valori cui la loro professione èispirata e dei sistemi che meglio ne possono garantire il rispetto”.5

Essi dovrebbero far sì che non si realizzi la fosca profezia fatta, già negli anni ottanta del secolo scorso, dalsociologo Achille Ardigò il quale tacciava la legge 833 di patire “le carenze (per non dire i vuoti) di orienta-menti operativi capaci di tener realmente conto del carattere multifattoriale della salute/malattia, del prima-to del momento sociale preventivo, della necessità di integrare e coordinare interventi di diversa professiona-lità e competenza, sanitaria e non.6 Che queste lacune siano intrinseche e non casuali e contingenti al sistemadi welfare italiano è reso oggi ancor più evidente dall’aperta controriforma sanitaria in atto, ...dal fallimento

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cui vanno incontro i principi basilari dell’SSN. Ciò a cui assistiamo oggi, infatti, è il crollo dei principi di soli-darietà ed eguaglianza che avevano retto le speranze degli anni ‘70; la fine del principio di gratuità; la nascitadi nuove distorsioni e sperequazioni redistributive; la degenerazione del principio partecipativo; la cancella-zione dei programmi di intervento sociale volti a realizzare un’autentica prevenzione”.7

In risposta al cresciuto interesse sulla sostenibilità dell’SSN legata in gran parte alla recessione globale e alconseguente definanziamento, nel 2013 la 12a Commissione (Igiene e Sanità) del Senato della Repubblica haavviato l’“Indagine conoscitiva sulla sostenibilità del Servizio sanitario nazionale con particolare riferimentoalla garanzia dei principi di universalità, solidarietà ed equità”.3 Il tema è stato affrontato in un’ottica multi-dimensionale. Oltre al punto di vista strettamente economico, che considera la compatibilità della dinamicadella spesa sanitaria pubblica rispetto agli obiettivi di finanza pubblica, definiti anche a livello europeo, si ètenuto conto di un punto di vista economico “allargato” (il contributo del settore sanitario alla crescita,all’occupazione, al progresso scientifico, allo sviluppo economico, eccetera), del profilo ambientale (il rappor-to tra evoluzione del settore sanitario ed ecosistemi nei quali l’uomo vive), culturale e politico (i valori chesorreggono le scelte degli individui e della collettività rispetto ai temi della salute), sociale (i fattori che con-tribuiscono a migliorare il benessere complessivo di una collettività) e intergenerazionale (il tipo di tuteladella salute che l’attuale generazione lascerà in eredità alle future generazioni).Uno degli aspetti più rilevanti dell’indagine riguarda la disponibilità di risorse e la loro destinazione (pro-grammazione sanitaria) in funzione dei bisogni di salute reali. Per quanto riguarda le risorse è noto che negliultimi anni sono stati effettuati tagli consistenti ai fondi per l’SSN (oltre mezzo punto di PIL) e sono stati dra-sticamente ridotti i fondi statali per il sistema integrato di servizi e prestazioni sociali. La spesa sanitaria ènettamente inferiore a quella di paesi europei con livello di sviluppo simile e, in aggiunta, con un sistema sa-nitario non universalistico (nel 2010, 9,3% del PIL rispetto all’11,6% di Francia e Germania).L’indagine ha inoltre accertato l’impatto sui costi dell’SSN dei diversi modelli organizzativi adottati dalle re-gioni e dalle diverse aziende sanitarie e le differenze nel finanziamento tra regioni a fronte dell’obbligo di ga-rantire gli stessi livelli essenziali di assistenza; quanta e quale parte della popolazione è a rischio di non acce-dere a servizi tempestivi ed efficaci e per quali ragioni; quali servizi sono ridimensionati per effetto del defi-nanziamento e/o dei piani di rientro; quali costi gravano sulla popolazione per accedere ai servizi e come essiincidano sui sottogruppi svantaggiati. Infine sono state considerate le buone pratiche in grado di liberare ri-sorse tramite la riduzione delle inappropriatezze, la riconversione/riqualificazione dei servizi e lo sviluppo diforme assicurative, alternative o integrative, di finanziamento.La Commissione è giunta alla conclusione che il finanziamento dell’SSN non è in grado di sopportare ulterio-ri tagli, pena un ulteriore peggioramento della risposta ai bisogni di salute dei cittadini e un deterioramentodelle condizioni di lavoro degli operatori.Ha inoltre evidenziato che la spesa sanitaria privata è diventata cospicua per alcuni settori dell’assistenza(per esempio le cure a lungo termine) e per molte famiglie colpite dalla crisi economica. Ha auspicato la ride -finizione e il monitoraggio dei LEA secondo principi della medicina basata sulle prove e le logiche dell’HealthTechnology Assessment e una governance volta a superare le disuguaglianze.

Le azioni di contrasto alle disuguaglianze

Le azioni di contrasto alle disuguaglianze di salute non possono, ovviamente, coinvolgere solo la sanità, masono pertinenza di tutti i settori di governo;8 già due secoli fa il patologo e antropologo tedesco Rudolf Vir-chow asseriva che “la medicina è una scienza sociale e la politica è una medicina su larga scala”.9

Per quanto riguarda gli interventi che possono essere promossi in campo sanitario, è soprattutto suggerita lapromozione di:

screening organizzati (mammella, colon-retto, Pap test) offerti in modo proattivo ai ceti piùsvantaggiati

modifiche degli stili di vita: la legge che vieta il fumo nei locali pubblici (Legge 16 gennaio 2003, n. 3,art. 51 Tutela della salute dei non fumatori)10 ha causato, già nel 2005, una riduzione dell’11,2% deglieventi coronarici per il gruppo d’età 35-64 anni e del 7,9% per la fascia 65-74 anni rispetto a quellipre legge11 e ha confermato, poi, una diminuzione dei ricoveri per cardiopatia ischemica.12 lamaggiore riduzione è stata rilevata per i giovani di basso status socioeconomico

miglioramento dell’equità di accesso all’assistenza specialistica per chi occupa una bassa posizionesociale (istruzione e status)

copertura sanitaria veramente universale, aumentando l’offerta gratuita delle cure.

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Gli interventi più importanti riguardano i servizi dedicati all’infanzia, periodo nel quale si forma il capitale disalute: la scuola può dare un grande contributo alla riduzione delle disuguaglianze, promuovendo il benesse-re mentale (prevenzione dell’uso delle sostanze da abuso), la corretta alimentazione e l’attività fisica.Altre misure importanti che riguardano, invece, l’età adulta possono essere:

il reddito minimo garantito, uno dei fondamenti del welfare europeo. Misure preventive come isussidi contro la povertà pesano sul sistema economico meno di quelle successive di caratteresanitario, che diventano necessarie in assenza delle prime

il miglioramento dell’ambiente di lavoro fisico (ergonomia, rumore, temperatura), delle mansioni(carichi di lavoro, divisione, autonomia, lavoro di gruppo) e delle relazioni sociali (comunicazioneaziendale, supporto sociale)

operazioni di trasformazione urbana volte ad aumentare l’offerta di percorsi pedonali e ciclabili,l’offerta di servizi pubblici, le aree verdi e i servizi di prossimità – negozi, librerie, scuole influisconosul benessere mentale e fisico.

Bibliografia1. Costituzione della Repubblica Italiana. http://www.quirinale.it/qrnw/costituzione/pdf/costituzione.pdf2. Pessina E, Longhi S. La spesa sanitaria nei Paesi OCSE. Salute internazionale, marzo 2009.

http://www.saluteinternazionale.info/2009/03/la-spesa-sanitaria-nei-paesi-ocse/3. D’Ambrosio Lettieri L, Dirindin S. Relazione per conto della 12° Commissione Permanente Igiene e

Sanità. La sostenibilità del Servizio sanitario nazionale con particolare riferimento alla garanzia deiprincipi di universalità, solidarietà ed equità. Indagine conoscitiva autorizzata dal Presidente del Senatodella Repubblica il 10 giugno 2013. https://www.senato.it/leg17/3687?indagine=30

4. Karanikolos M, et al. Financial crisis, austerity, and health in Europe. Lancet 2013;381:1323-31.5. Marceca M. Universalismo, solidarietà ed equità delle cure e crisi dei sistemi sanitari. In La professione.

II. MMXIII.6. Ardigò A. Società e salute. Lineamenti di sociologia sanitaria. Franco Angeli, Milano, 2010.7. Donati P. Manuale di sociologia sanitaria. Carocci, Roma, 1987.8. Marmot M. The Health gap. The challenge of an unequal world. Bloomsbury Publishing, Londra, 2016.9. Waitzkin H. One and a half centuries of forgetting and rediscovering: Virchow’s lasting contributions to

Social Medicine. Social Medicine 2006;1: 5-10.10. Legge 16 gennaio 2003, n. 3. Disposizioni ordinamentali in materia di pubblica amministrazione. Tutela

della salute dei non fumatori. Gazzetta Ufficiale n. 15 del 20 gennaio 2003. Supplemento Ordinario n. 5.11. Cesaroni G, et al. Effect of the Italian smoking ban on population rates of acute coronary events.

Circulation 2008;117:1183-8.12. Barone-Adesi F, et al. Effects of italian smoking regulation on rates of hospital admission for acute

coronary events: a country-wide study. PLoS One 2011;6:e17419.

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La salute globale

La FNOMCeO e la salute globaleIn sintesiLa FNOMCeO è impegnata su molti fronti nel contrasto alle disuguaglianze di salute:prevenzione, medicina di genere, informazione scientifica corretta ai cittadini, tuteladella salute globale e cooperazione internazionale e tutela ambientale, conl’applicazione della valutazione d’impatto sulla salute nel merito delle decisioni cheriguardano tutta la comunità.

Nella III Conferenza della Professione, tenutasi a Rimini nel maggio 2016,1 un’intera giornata è statadedicata a workshop a temi e aree della professione considerati meritevoli di particolare attenzione;FNOMCeO aveva costituito speciali moduli organizzativi composti da 8-10 colleghi presieduti da uncoordinatore, con il mandato di produrre i documenti che hanno alimentato il dibattito su: medicina di genere educazione terapeutica, comunicazione medico-paziente, medicina narrativa cure palliative medicine e pratiche non convenzionali salute globale, sviluppo e cooperazione internazionale rapporti tra professione medica e altre professioni sanitarie problematiche emergenti piccoli ordini certificazione medica professione, salute, ambiente e sviluppo economico information, communication technology.Nel documento finale della III Conferenza, viene dichiarato che, all’interno dei nuovi scenari, il medico è oggichiamato, in modo consapevole e proattivo, a: essere regista del proprio percorso professionale, cogliendo i momenti chiave di ogni fase (per esempio

quando specializzando, leader professionale, mentore per i colleghi più giovani, eccetera) approfondire le proprie competenze, tecniche e non tecniche, utilizzando al meglio gli strumenti dello

sviluppo professionale continuo agire come attore competente nella dimensione economica, sociale e politica della propria comunità adattarsi allo sviluppo e contribuire a determinare i mutamenti delle organizzazioni sanitarie e del loro

governo, cogliendo le opportunità offerte dal cambiamento e valorizzando la centralità del paziente inogni attività.

Il dibattito sull’evoluzione della figura del medico deve giovarsi del coinvolgimento del mondo accademico edi quello professionale e dei contributi dei pazienti stessi e deve mirare alla formazione di un professionistache sia consapevolmente radicato nella propria storia e nel proprio compito di promuovere e garantire lasalute individuale e collettiva e che intenda partecipare, da protagonista, alle scelte dei sistemi socio-sanitari,identificando possibili linee di azione per intervenire proattivamente.Per quanto riguarda, in particolare, il lavoro del modulo sulla salute globale e la cooperazione internazionale,esso ha lavorato in accordo con il Manifesto sulla tutela della salute globale stilato dalla FNOMCeO a Padovanel maggio 20082 che, in sintesi, riconoscendo la tutela della salute globale come diritto umano inalienabile,stigmatizza le disuguaglianze in tema di equità, accessibilità, qualità e adattabilità degli interventi sanitari,laddove povertà ed esclusione sociale si sommano allo svantaggio della malattia e afferma che l’equità nellasalute va perseguita favorendo l’istruzione, la sicurezza e lo sviluppo sociale ed economico.In ciò il medico ha un ruolo non secondario, all’interno del proprio paese, come portatore di un’educazionesanitaria che promuova stili di vita salutari e di una corretta informazione scientifica ai cittadini (vedi anchebox).FNOMCeO auspica l’applicazione della “valutazione d’impatto sulla salute” (VIS), ormai entrata nella norma-tiva di diversi paesi occidentali,3 che si concretizza in “una combinazione di procedure, metodi e strumentitramite i quali una politica, un programma o un progetto possono essere giudicati sotto il profilo dei loro po-tenziali effetti sulla salute della popolazione e della loro distribuzione nell’ambito della stessa popolazione”.4

La valutazione d’impatto sulla salute va riferita a due principi fondamentali: prerequisito per l’affermazione del diritto alla salute è il diritto dei cittadini a essere informati

correttamente, sulla base delle prove scientifiche

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La salute globale

le politiche dello sviluppo economico devono perseguire il giusto equilibrio tra le esigenze collettive eindividuali di salute, di tutela ambientale e di occupazione, contemperando le esigenze delle generazionipresenti con quelle delle generazioni future.

La recente vicenda sull’obbligo vaccinale contrapposto all’antivaccinismo ha messo in luce la necessità dioperare una sintesi tra le possibili modalità di intervento: il modello elitario, secondo il quale le decisioni su materie tecnicamente complesse devono essere prese

da esperti del settore il modello egualitario, per il quale tutti i soggetti interessati dovrebbero partecipare alla presa di decisioni il modello libertario, che vuole che a ciascun soggetto debba essere data l’informazione relativa a rischi e

benefici di un atto medico, chirurgico o preventivo, ma sia poi lasciato alla libera scelta in merito.

Dieci azioni che ciascun medico può mettere in campo per contrastare le diseguaglianze in salute5,8

1. Assicurare un colloquio clinico in tempi adeguati e gestire gli appuntamenti in modo flessibile perfacilitare l’accesso e le relazioni continue soprattutto con coloro che hanno scarso controllo sulla propriavita.2. Prendere in cura il paziente considerando l’ambiente da cui proviene e le condizioni sociali in cui vive.3. Fornire un’assistenza multidisciplinare poiché i soggetti più vulnerabili beneficiano maggiormente diraccomandazioni derivanti da più professionisti della salute.4. Evidenziare, con un allarme all’apertura della cartella clinica, i pazienti fragili o a rischio di svantaggionella salute o nell’accesso alle cure.5. Instaurare rapporti stretti e monitorare i pazienti affetti da patologie psichiatriche o disabilitàintellettiva nell’aderenza alla terapia.7. Monitorare l’aderenza ai programmi di screening.8. Potenziare la comunicazione con i pazienti, specialmente con coloro che vivono in scarse condizioniabitative e difficilmente raggiungibili.9. Informare i pazienti sui servizi disponibili sul territorio, compresi quelli sociali, e, se necessario,contattarli per loro conto.10. Mettere a contatto i tirocinanti e gli studenti con situazioni dove si evidenzi l’effetto dei determinantisociali sulla salute e al contempo agiscano modalità di contrasto.

Il convegno “Immigrazione e salute” tenutosi a Vibo Valentia nel novembre 2016 si è concentrato sulle pro-blematiche sanitarie legate alle migrazioni e alla tutela della salute. Per rispondere alla necessità di offrire un servizio sanitario equo ed efficace a fronte delle oggettive difficoltàgenerate dai flussi migratori, il Consiglio dell’Ordine locale e la Federazione Nazionale hanno inteso offrirel’occasione di un’approfondita analisi dei fenomeni in atto per intraprendere azioni positive sul versante so-ciale e sanitario che superando barriere comunicative, differenze culturali, pregiudizi razziali portino a unaauspicabile integrazione e possano fornire gli strumenti per rispondere alle esigenze di tutta la popolazione.Successivamente è stato messo a punto il documento “Dieci atteggiamenti e azioni del medico in aiuto almigrante”.

Dieci atteggiamenti e azioni del medico in aiuto al migrante6,7

1. Evitare pregiudizi e preconcetti.2. Conoscere la frequenza e le principali caratteristiche delle malattie legate ai paesi di provenienza.3. Tenere conto delle differenze di cultura dell’immigrato quando lo si visita e quando si fa unaprescrizione.4. Conoscere i diritti e i doveri dei migranti nell’accesso al servizio sanitario e, nello specifico, gli aspettiamministrativi riguardanti le diverse categorie: rifugiati, richiedenti asilo, migranti economici, stranieritemporaneamente presenti (codice STP), cittadini europei non iscritti all’SSN (codice ENI).5. Utilizzare il mediatore culturale formato e sensibilizzare l’amministrazione alla disponibilità di mediatoriformati.6. Indagare sulle condizioni socio-familiari (per esempio solitudine, disponibilità di alimenti, disponibilitàeconomica) e utilizzare queste informazioni a supporto della diagnosi e nell’impostazione della terapia edel percorso assistenziale.7. Dichiarare quale lingua veicolare il medico è in grado di utilizzare.8. Verificare la comprensione delle prescrizioni date (per esempio chiedendo al migrante di scriverle nellapropria lingua).9. Programmare i controlli successivi con appuntamento.10. Indirizzare e orientare il migrante agli altri servizi sanitari, e se necessario, supportarlo nell’accesso aiservizi sociali e amministrativi.

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La salute globale

Il convegno “La salute disuguale e le risposte dei Servizi Sanitari” è la più recente iniziativa della FNOMCeOsul tema delle disuguaglianze di salute. Organizzato dall’OMCeO della Provincia di Reggio Emilia il 2dicembre 2017 ha offerto un panorama aggiornato delle disuguaglianze di salute in Italia e a livellointernazionale, anche alla luce della lunga crisi economica attraversata dal nostro Paese e presentatoriflessioni e proposte sui temi generali dell’organizzazione sanitaria che sono maggiormente connessi con ilraggiungimento dell’obiettivo di equità.Ha rappresentato l’occasione per l’approvazione del documento “La FNOMCeO per l’equità nella salute”(vedi Allegato).Per quanto riguarda gli interventi di cooperazione internazionale in tema di salute, essi devono realizzarsi inun’ottica d’integrazione con i sistemi sanitari dei paesi interessati: la cooperazione internazionale deve favo-rire politiche che possano garantire la formazione e il mantenimento nel tempo delle competenze del perso-nale sanitario dei paesi assistiti, destinando adeguate risorse per condizioni di lavoro degnamente remunera-te.L’impegno di FNOMCeO si è concretizzato in progetti di sostegno finanziario destinato sia al soggiorno distudio in Italia di personale in formazione sia alla copertura delle spese di viaggio, della strumentazione e deifarmaci e materiale sanitario per medici e odontoiatri con ruolo di docenza e di organizzazione nei paesi invia di sviluppo.8

Inoltre, la FNOMCeO si muove per il riconoscimento giuridico ed economico dei distacchi di tutti gli operato-ri sanitari presso i paesi in via di sviluppo.

Bibliografia1. FNOMCeO. Atti della III Conferenza della professione, maggio 2016.https://portale.fnomceo.it/fnomceo/showItem.2puntOT?id=157000https://portale.fnomceo.it/fnomceo/downloadFile.nocache?id=1569992. FNOMCeO. Manifesto di Padova sulla tutela della salute globale, maggio 2008.http://www.simmweb.it/fileadmin/documenti/Simm_x_news/manifestoSALUTE_GLOBALE_FNOMCeO.pdf3. Quigley R, et al. Evaluating health impact assessment. Public Health 2004;118:544-52.4. EpiCentro. Bianchi F. Martuzzi M. La Valutazione d’Impatto sulla Salute: contesto procedure, applicazioni, maggio2009. http://www.epicentro.iss.it/focus/aie/15%20maggio%202009/Aie09_Bianchi_Martuzzi.pdf5. Giustetto G. Il ruolo dei professionisti nel contrasto alle disuguaglianze in sanità. In La professione. II. MMXIII6. La FNOMCeO per l’equità nella salute. Reggio Emilia, 1-2 dicembre 2017.7. FNOMCeO. Da Vibo Valentia una nuova sfida alle diseguaglianze.https://portale.fnomceo.it/fnomceo/showArticolo.2puntOT?id=1549128. FNOMCeO. Bando aggiudicazione sostegno finanziario FNOMCeO. Iniziative Paesi in via Sviluppo, 2017.https://portale.fnomceo.it/fnomceo/showItem.2puntOT?id=157270

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La salute globale

Allegato 1 -La FNOMCeO per l’equità nella salute

In questi anni è stata rivolta sempre maggiore attenzione al tema dell’equità nella salute attraverso lo svilup -po di azioni in grado di promuovere interventi di riduzione delle disuguaglianze e proposte per tutelare igruppi più vulnerabili. Il Codice di Deontologia Medica stabilisce, infatti, che è compito del medico promuo-vere l’eliminazione di ogni forma di disuguaglianza nella tutela della salute. In risposta a specifiche raccomandazioni dell’Unione Europea e su mandato della Conferenza Stato Regioniin Italia negli ultimi anni è stata avviata una diffusione della cultura dell’equità nella salute promuovendopresso tutti gli attori del sistema sanitario una maggiore sensibilità al problema e chiedendo loro un contri-buto di partecipazione attiva al processo. Un esempio concreto è rappresentato dall’attività di consultazionepromossa da FNOMCeO presso i diversi ordini professionali provinciali per mezzo dei loro referenti o dellecommissioni di solidarietà affinché promuovessero iniziative e momenti di confronto presso i propri iscritti.Allo stesso tempo alcune società scientifiche e professionali hanno manifestato l’interesse a ingaggiarsi per-ché i soci sviluppino attitudini maggiormente rivolte all’equità, rivolte al proprio contesto professionale e allatutela dei gruppi più vulnerabili.A questo riguardo un punto di riferimento particolarmente importante risulta l’esperienza inglese del RoyalCollege of Physicians (RCP) che ha saputo elaborare una lista di raccomandazioni ispirata al lavoro di revisio-ne indipendente svolto da Sir Michael Marmot e nato con l’intento di individuare interventi basati sull’evi-denza scientifica e buone pratiche per la riduzione delle disuguaglianze. Le dichiarazioni di intenti del RCPhanno coinvolto diversi ordini e collegi professionali specifici che a loro volta hanno trasferito nel propriocontesto le raccomandazioni traducendole in impegni per i propri associati.La Commissione Solidarietà della FNOMCeO propone dunque di proseguire anche in Italia il suo impegno suquesta via, elaborando una proposta di carta sulle responsabilità dei medici per rendere la salute più uguale epromuovere e sostenere politiche e azioni di equità nella salute. Le principali linee di impegno sono: favorire una maggiore sensibilità al tema delle diseguaglianze di salute; divulgare esempi di azioni concrete e buone pratiche relativamente ai grandi temi dell’equità; sostenere l’attività dei decisori in questo senso affinché, a vari livelli, possano metterle in pratica

adattandole al loro contesto; dare visibilità a quanto è stato fatto presso alcuni ordini provinciali a sostegno del tema dell’equità e a

diffonderle su tutto il territorio nazionale; approvare una lista di raccomandazioni generali ispirate all’equità per la pratica quotidiana del medico; promuovere linee di indirizzo specifiche sul rapporto medico-migrante straniero; ingaggiare le diverse comunità scientifiche fornendo loro esempi e strumenti contesto-specifici volti

all’equità; coinvolgere le istituzioni accademiche e dell’SSN per introdurre la lente dell’equità nella formazione dei

medici e delle professioni sanitarie.Questo documento si focalizza pertanto sullo sviluppo di raccomandazioni volte a supportare azioni e buonepratiche del medico per la riduzione delle disuguaglianze nella salute, esplorando le modalità con cui i pro-fessionisti della salute possono agire sui determinanti di salute.

I campi su cui agire per ridurre le disuguaglianze di salute: il ruolo dei professionisti

1. Comprendere il problema: educazione e formazioneUn elemento fondamentale per permettere ai professionisti della salute di agire sulle disuguaglianze di salu-te, incorporando un indirizzo di azione volto all’equità all’interno della pratica quotidiana, è quello dell’edu-cazione e della formazione. Esse devono essere mirate a sviluppare sia conoscenze sui determinanti sociali disalute e i meccanismi in cui essi agiscono, sia abilità pratiche, attitudini e competenze specifiche. Queste atti-vità devono essere parte del percorso d’istruzione universitaria, post laurea e della formazione continua. Laformazione deve naturalmente proseguire nell’informare su tipi di interventi, strategie e buone pratiche che,secondo la letteratura, si sono dimostrate efficaci nel ridurre le disuguaglianze di salute considerando il con-testo in cui sono state applicate. Fondamentale è acquisire buone capacità comunicative in grado di aumenta-re il livello di informazione e consapevolezza dei pazienti, tenendo conto delle possibili barriere, per esempiolinguistiche o legate a pazienti con disabilità, e i metodi per superarle. Un esempio di integrazione dell’offertaformativa è quello rappresentato dal corso ECM di formazione a distanza sul tema “Salute globale ed equità”promosso dal gruppo di lavoro FNOMCeO “Salute globale, sviluppo e cooperazione internazionale”.

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La salute globale

Che cosa può fare il medico Ampliare la propria formazione sui meccanismi di azione dei determinantisociali di salute e sui metodi per contrastare le disuguaglianze ricercando offerte formative sul tema dell’equi-tà all’interno del proprio percorso di formazione e di aggiornamento continuo.

2. Costruire l’evidenza: monitoraggio e valutazioneIl monitoraggio e la raccolta dei dati è un processo fondamentale per tracciare la salute di una popolazione eper fornire informazioni epidemiologiche alla base di policy e strategie di programmazione. E’ necessariopertanto condividere informazioni, esperienze, interventi e buone pratiche a vari livelli per indurre un cam -biamento generalizzato. I professionisti della salute rivestono un ruolo fondamentale nel raggiungere questoobiettivo, non solo in senso globale ma anche a livello individuale, rappresentando una componente vitalenella raccolta dei dati e nel fornire spunti per la programmazione.Che cosa può fare il medico Rafforzare la collaborazione e la condivisione dei dati mediante un ruolo dipartecipazione attiva; condividere esperienze con i colleghi e con altri professionisti di area sanitaria; appro-fondire la raccolta di informazioni sugli aspetti sociali del paziente; considerare l’importanza delle informa-zioni sociali ottenute mediante eventuali sistemi di telemonitoraggio e intervenire segnalando i casi con diffi-coltà a servizi di supporto idonei.

3. Il setting clinico: lavorare con gli individui e le comunitàLa relazione medico-paziente è il cuore della pratica medica e rappresenta un momento fondamentale percomprendere i bisogni dei pazienti e come questi siano condizionati dal contesto in cui essi vivono. Fonda-mentale è inoltre intervenire collaborativamente al fine di incoraggiare uno stile di vita più sano; una buonainterazione con il paziente è in grado, infatti, di impattare positivamente sul suo livello di salute. In moltipaesi l’approccio tradizionale di tipo paternalistico, visto come solo scambio di informazioni mediche, è statosostituito da un modello in cui l’incontro clinico si amplia di una componente motivazionale e di pianificazio-ne più strutturata della cura, comprendente anche il sostegno sociale. Un altro modo attraverso il quale glioperatori dei servizi sanitari possono influenzare i determinanti sociali di salute è cooperare all’interno dellapropria comunità locale costruendo elementi di coesione sociale.Che cosa può fare il medico Ampliare l’anamnesi con la raccolta degli aspetti sociali del paziente e pro-lungare il tempo dedicato all’incontro clinico con coloro che presentano condizioni complesse; nel caso di pa-zienti affetti da malattie croniche, prevedere una pianificazione delle cure considerando un’eventuale “pre-scrizione sociale” e nel caso in cui non siano disponibili servizi adeguati, discutere con il paziente e la sua fa -miglia di possibili alternative di supporto ed eventualmente contattare direttamente i servizi per loro conto;favorire i rapporti con il territorio creando reti di sostegno reciproco.

4. L’organizzazione dell’assistenza sanitaria: il medico come direttoreLe figure professionali che lavorano nella pianificazione e programmazione sanitaria a vari livelli hanno im-portanti opportunità e responsabilità nel ridurre le disuguaglianze di salute. E’ importante che il loro lavorosia letto attraverso la lente dell’equità, evitando i modelli organizzativi che non considerano l’impatto dei de-terminanti sociali. Occorre pertanto considerare non solo l’aspetto clinico nella scelta dell’organizzazione del-le cure, ma puntare anche sul potenziamento del sostegno sociale, specialmente delle aree deprivate e crearegruppi interni di clinici esperti nelle situazioni più vulnerabili quali per esempio i migranti stranieri.Che cosa può fare il medico Come direttori di un’attività sanitaria, porre obiettivi di equità a vari livelliattraverso modelli in grado di misurare e impattare sui determinanti sociali di salute; incoraggiare la forma-zione sul tema dell’equità tra i propri operatori e favorire l’accesso alle cure dei gruppi svantaggiati attraversoiniziative dedicate.

5. Lavorare in partnership: all’interno e oltre il settore della saluteLavorare in partnership è essenziale per mettere in atto interventi efficaci per la riduzione delle disugua-glianze, pertanto l’azione per migliorare la salute deve essere condotta collaborativamente attraverso gruppimultidisciplinari. L’influenza dei professionisti sanitari si esplica, infatti, anche nei confronti di altri settorichiave nella riduzione delle disuguaglianze al di fuori della sanità; migliorare le condizioni sociali quali deter-minanti di salute è uno sforzo integrato e i medici sono chiamati, in qualità di professionisti della salute, asviluppare le loro competenze nel creare collaborazioni e partnership.Che cosa può fare il medico Creare reti e gruppi multidisciplinari che comprendano gli stakeholder di al-tri settori (per esempio istruzione, protezione sociale) per il potenziamento degli individui e delle comunità epartecipare alla creazione di politiche pubbliche multisettore.

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La salute globale

Le raccomandazioni per i professionisti delle cure primarie, uno strumento per la pratica clinica

I medici delle cure primarie hanno l’obiettivo di fornire un’assistenza di alta qualità rivolta in modo olisticoalla cura dei pazienti e alle famiglie in risposta ai loro bisogni. La buona pratica clinica può pertanto essereportata avanti dai professionisti delle cure primarie con un importante contributo alla riduzione delle disu-guaglianze. Rispondere in modo efficace ai bisogni dei gruppi più vulnerabili comprende una serie di azioni: assicurare un colloquio clinico in tempi adeguati e gestire gli appuntamenti in modo flessibile per

facilitare l’accesso e le relazioni continue soprattutto con coloro che hanno scarso controllo sulla propriavita

prendere in cura il paziente considerando l’ambiente da cui proviene e le condizioni sociali in cui vive fornire un’assistenza multidisciplinare poiché i soggetti più vulnerabili beneficiano maggiormente di

raccomandazioni derivanti da più professionisti della salute evidenziare, con un allarme all’apertura della cartella clinica, i pazienti fragili o a rischio di svantaggio

nella salute o nell’accesso alle cure instaurare rapporti stretti e monitorare i pazienti affetti da patologie psichiatriche o disabilità intellettiva

nell’aderenza alla terapia monitorare l’aderenza ai programmi di screening potenziare la comunicazione con i pazienti, specialmente con coloro che vivono in scarse condizioni

abitative e difficilmente raggiungibili informare i pazienti sui servizi disponibili sul territorio, compresi quelli sociali e, se necessario, contattarli

per loro conto mettere a contatto i tirocinanti e gli studenti con situazioni dove si evidenzi l’effetto dei determinanti

sociali sulla salute e al contempo agiscano modalità di contrasto.Un ulteriore esempio di indirizzo professionale per facilitare un’attività orientata all’equità nel settore dellecure primarie è quello elaborato dal convegno FNOMCeO di Vibo Valentia sul rapporto medico-migrantestraniero “10 atteggiamenti e azioni del medico in aiuto al migrante”:

1. evitare pregiudizi e preconcetti2. conoscere la frequenza e le principali caratteristiche delle malattie legate ai paesi di provenienza3. tenere conto delle differenze di cultura dell’immigrato quando lo si visita e quando si fa una prescri-

zione4. conoscere i diritti e i doveri dei migranti nell’accesso al servizio sanitario e nello specifico gli aspetti

amministrativi riguardanti le diverse categorie: rifugiati, richiedenti asilo, migranti economici, stra-nieri temporaneamente presenti (codice STP), cittadini europei non iscritti all’SSN (codice ENI)

5. utilizzare il mediatore culturale e sensibilizzare l’amministrazione alla disponibilità di mediatori for-mati

6. indagare sulle condizioni socio-familiari (per esempio solitudine, disponibilità di alimenti, econo-mica…) e utilizzare queste informazioni a supporto della diagnosi e nell’impostazione della terapia edel percorso assistenziale

7. dichiarare quale lingua veicolare il medico è in grado di utilizzare8. verificare la comprensione delle prescrizioni date (per esempio chiedendo al migrante di scriverle

nella propria lingua)9. programmare i controlli successivi con appuntamento10. indirizzare e orientare il migrante agli altri servizi sanitari e, se necessario, supportarlo nell’accesso

ai servizi sociali e amministrativi

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