PAULOAMARANTEes psiquiatra—doctor en Salud Pública, como refiere en la presentación del libro—. Dirigedesde1990elLaboratoriodeEstudioseInvestigacionesenSaludMentalyAtenciónPsicosocial(LAPS/ENSP/Fiocruz),yespresidentedelaAsociaciónBrasileñadeSaludMental(Abrasme),editor científico de la revista Saúde em Debate, del Centro Brasileño de Estudios da Salud(CEBES) y coordinador del grupo de trabajo en SaludMental de laAsociaciónBrasileña dePos-Graduación en Salud Colectiva (ABRASCO). Es autor de libros de referencia en saludmental,comoLoucospelavida(Fiocruz,1998)yHomemeaserpente:outrashistóriasparaaloucuraeapsiquiatría(Fiocruz,1996).

PRESENTACIÓNALAEDICIÓNESPAÑOLA:LAREFORMAPSIQUIÁTRICAOCURREENELDÍAADÍA

Sobrepasando los doscientosmillones de habitantes, con casi seismilmunicipios y un área de8.515.767km2Brasiles,ciertamente,unpaísdeproporcionesgigantescas.

Para poder realizar un trabajo de salud en un territorio con estas características son necesariasvarias estrategias además de un extenso y amplio esfuerzo. En la medida en la que la reformasanitaria brasileña tiene como presupuesto una transformación cultural, de costumbres ymentalidadessobrelasalud,noserásuficientetrabajarsolamentelasreformasadministrativasdelosserviciosodelastecnologías.Tampocoserásuficienteconformaralosprofesionales.Esnecesarioimplicaralasociedadenesteproceso,nocomounapoyo,sinocomoprotagonista.

AsíescomoelSistemaÚnicodeSalud(SUS)enBrasilnopuedeserentendidocomounasimplereformaounarreglode la reddeservicios.Delmismomodo,yconunacalidade intensidadaúnmayores, la reformapsiquiátricabrasileña tienecomoobjetivo transformarel lugarsocialque loslocos,laspersonasconsufrimientomental,ocupanenlasociedad.

No es nada, no es nada, ¿es querer cambiar elmundo? ¡Eso es! ¿Y cómo se puede cambiar elmundo?¿Haciendolarevolución?¿Levantándoseenarmas?¿Orealizandountrabajohomeopático,cotidiano,lentoperopersistenteyconsistente,eneldíaadía,decambiarlasformasenlasqueactúanlaspersonasentreellas?Y,principalmente,laformaenlaqueactúanlaspersonasconaquellasquepresentan vulnerabilidades y fragilidades que no les permiten tener las mismas condiciones deingresoyparticipaciónsocial.

EsapartirdeestosprincipiosqueenBrasil,desdelaConstituciónde1988,quemarcaeliniciodelaetapadelaredemocratizacióntraselfindeladictadura,sehainvertidoenlaconstrucciónsocialdelaspolíticasdesalud.UnejemploemblemáticodeloqueestoydiciendosonlosConsejosyalasConferenciasdeSalud.

Es obligatorio que todos losmunicipios tenganConsejos de Salud para que puedan recibir losrecursosfinancierosfederales.Losconsejosdebenestarcompuestosdeformaparitaria,esdecirconigual número de dirigentes de los servicios públicos, proveedores los servicios privados yrepresentantes elegidos en asociaciones, entidades y movimientos sociales que representan a lasociedad.LosEstadostambiéndebentenerconsejos,yhayunConsejoNacionaldeSaludcompuestopor 48 consejeros titulares con sus respectivos suplentes. Los consejeros discuten planos yprogramasdesalud,presupuestosymetas,ytambiénlosacompañanylosevalúan.

PorotroladoestánlasConferenciasdeSalud,dedicadasalasaludengeneral,ylasconferenciasespecíficas, como en el caso de la salud mental, que son convocadas por la Presidencia de laRepúblicacadacuatroaños,cuandoseactivaungigantescoprocesodeparticipaciónydiscusiones.Las conferencias empiezan en los servicios y unidades de salud con la participación de losprofesionalesqueformancadaunidadyconlapoblacióndelterritorioqueesasistidoporlamisma.

Ahí se debaten los problemas principales y los temas definidos en la convocatoria de laconferenciaysonelegidoslosdelegadosqueparticiparánenlaetapaposterior.Elsegundomomento

estáreservadoalasconferenciasregionalesporzonasadministrativasdecadamunicipio,quesiguenlamismalógicaydinámicaparaelegiralosdelegados.Enconsecuencia,sedanlasconferenciasencadaunode los veintiséisEstados y en elDistritoFederal, y por último se realiza laConferenciaNacionaldeSalud, conmillares de participantes electos que pasan por todas las etapas anteriores,ademásdealgunos invitadosyobservadores. ¡Esunproceso fantástico! ¡Un tremendoejerciciodedemocracia!

El presente libro fue escrito teniendo en cuenta toda esamovilización y la necesidad de hacerllegar a los millares de activistas y participantes del Sistema Único de Salud de Brasil las basesconceptuales e históricas que abarcan esta política y alimentan la utopía de construir una saludciudadana,unasaludcomodefensadelavida.

Ellibronosedirigesolamentealosdiversosprofesionalesqueactúanenelámbitodelasalud,enBrasil este contingente se ha visto multiplicado en número y naturaleza en la medida en que lareforma psiquiátrica se ha convertido en un complejo proceso social, en el cual participanprofesionales de la salud, las ciencias sociales y humanas, artesanos, artistas de lasmás variadasáreas,abogados,juristasytantosotros.Estelibrosedirigealasociedadengeneralque,apartirdetodoestemovimientosocial,hapasadoaquerersabermássobreloqueestabaocurriendo,sobreloque se pretendía cuando se hablaba de “cerrar losmanicomios”, de construir centros de atenciónpsicosocial, de construir centros de convivencia, de construir proyectos de economía solidaria,empresassociales,proyectosculturalesconusuariosyexusuariosdelosserviciosdesaludmental.

Conesteobjetivo,escribíestelibroenunlenguajeaccesibleydefácilcomprensión,paraserleídoportodos.Quedérecompensadoenmuchasocasionesenlascualesfuiabordadoporpersonasque,conel libroen lamano,mepedíanunautógrafo,yquemehablabandel impactoquemi libro lescausóensusvisionessobreelmundo,sobrelalocuraylasinstitucionespsiquiátricas.Eincluso,porejemplo, cuandome contactó el equipo de producción de una telenovela en horario estelar de latelevisiónbrasileña,en laemisoramás importantedelpaís,ypudecontribuirconmisopinionesyconmi libroaqueel temade la telenovela fueraabordadode la formamás favorableposible, endefensa de los principios y derechos de las personas que tienen algún sufrimiento psíquico y quesufrendemanerainstitucionalysocialmenteporello.Y,finalmente,porlasrepetidasreedicionesyreimpresionesdellibroenunplazotancortodetiempo.

Esperoqueosgusteestepequeñolibro,queejerzasobrevosotrosgrandesyfuertescambiosyqueproduzcagrandesideaseinspiraciones.

PauloAmaranteRíodeJaneiro,abrilde2015

PRÓLOGO:LASALUDMENTALPARTICIPATIVA:NUEVOSACTORES,NUEVOSSUJETOSDEDERECHO

Enuna entrevistaBenedettoSaraceno, sindudaunode los autores conmás conocimientode lasituacióndelasaludmentalydesusprocesosdecambio,dicequelareformapsiquiátricabrasileñaeselejemplodereformadelasaludmentalmásimportante,sólidoyemocionantequehayaocurrido.Hay razones, segúnél,que lahacenúnicaenelmundo: sucarácternacional—no se tratadeunasexperiencias innovadoras dentro de un país, sino de una política innovadora aplicadasistemáticamente a todo un inmenso país—, la inversión del presupuesto de los hospitalespsiquiátricosparaalternativascomunitarias,y,enespecial, lamasivaparticipaciónde losusuarios,que se ha convertido en el mayor recurso de la reforma (Sávio Alves, 2011). Después de haberacompañado durante cerca de veinticinco años este complejo proceso de abordaje colectivo de lalocuraysusinstituciones,participandoenbuenapartedesusmomentosconstitutivoscomoasesordela OPS/OMS, no puedo por menos que coincidir con Saraceno. Ya en 1999, en A reformapsiquiátrica1 (Desviat, 1999), me referí a su originalidad, que radica en el hecho de integrar unampliomovimientoparticipativodelaciudadaníaydelaspropiaspersonascontrastornosmentales,tanto en el proceso asistencial como en el debate técnico. Cualquier asistente a las AsambleasNacionalesdeSaludMental—olamultituddeellasestatalesymunicipalesprecursoras—,dondesedan cita representantes de los profesionales, la administración y los usuarios y familiares paraacordar las líneas directrices del plan de reforma, sabe hasta qué punto esa presencia no es nitestimonialnicosmética:formapartedeldebateydelasconclusiones.Yenestosíquepocospuedennegarqueeslaúnicaexperiencianacionalenelmundoconempoderamientorealdelaspersonasconsufrimiento psíquico. Pero la reforma brasileña no se queda ahí, como algunos afirman. Hayparticipación, compromiso social, yhay técnica.La reformabrasileña reúne todas las condicionesquevengoconsiderandoindispensablesparaelbuenéxitodeunprocesodecambiosocialsanitarioydeprestacionessociales:unmomentoapropiado,lapercepciónsocialdesunecesidadyungrupodeprofesionalescapacitadosparallevarlaacabo.Elfindeladictadura,conlanecesidaddereconstruirel lazo social y democratizar las instituciones, con un tejido social sensibilizado movilizado yvindicativofrentealassituacionesdeexclusiónydesigualdad;y,porotraparte,laexistenciadeungrupodeprofesionalessanitariosydelasaludmental,forjadosenlaluchaentiemposdelrégimenmilitar por una sanidad pública y una sociedad más justa y solidaria, cumplían de sobra esascondicionesdeposibilidad.

PauloAmarante, el autor de este libro, forma parte de ese grupo de profesionales de la saludmental que constituyó el núcleo intelectual y técnico de los cuadrosmilitantes de la reforma. Unampliogrupoque,aúnconsusinevitablesyquizásnecesariasdiferencias,havertebradoelprocesodereformasanitariaypsiquiátrica,manteniendoelprotagonismodelosprincipiosantimanicomialesy de salud mental colectiva, tanto en la Administración como en la asistencia y en los enclavesformativos y de investigación, a contracorriente de las tendencias liberalizadoras y de suspalafrenerosde lapsiquiatría.ComoenEspañaduranteel tardofranquismo,enBrasil en lapasada

década del setenta hubo intentos de humanización hospitalaria, denuncias públicas y experienciasrompedoras, y la creación de plataformas de trabajadores de la salud mental y de personas consufrimientopsíquicoyfamiliaresquefueronforjandoelidearioylosobjetivosdelMovimientoporlaReformaPsiquiátricaBrasileña.Algo a lo que contribuyó la presencia, amediados de los añossetenta del pasado siglo, y consiguiente trasmisión de sus planteamientos alternativos, de FrancoBasaglia,MichelFoucault,RolandLaing,FélixGuattari,RobertCastel,encongresosyreuniones,aveces semiclandestinas (como sucedió en España). El movimiento de losmentalerios2 trabó unatrascendenterelaciónpolíticaysocialqueimpulsóasambleasmunicipales,estatalesyfederales,conuna gran participación de todos los actores implicados, que confluyeron en la II ConferenciaNacional de Salud Mental (Brasilia, 1992), donde el 20% de los delegados fueron usuarios ofamiliares,yquepuedeconsiderarseelmomentodeconsolidacióndelprogramaydelosobjetivosde la reforma, siendo negociado en las largas horas de los plenarios. Sus conclusiones fueronadoptadas como directrices oficiales para la reestructuración de la atención a la salud mental enBrasil.Comoseñaloenotrolugar,aquelencuentroque,juntoamásde1.500personas,eraelfinaldeunlargoprocesoemprendidoporunamplio,eficazyprogresistagrupodeprofesionalesyactivistassociales, dedistintasorientaciones, que aunó sus esfuerzos en lavoluntadde cambiar la asistenciapsiquiátricadelpaís,inaugurandounanuevayesperanzadoravíaparalaatenciónalasaludmental.Yaquípodemosseñalarotradiferenciaimportanteconlareformapsiquiátricaespañola:enBrasil,elgrupodeprofesionalesactoresdelareformaseincrustó,másalládelaredasistencial,entodaslasinstanciasyaparatos institucionalesysociales:enelMinisteriodeSalud,encuyaCoordinacióndeSaludMental ha sido clave el equipo lideradoporDomingosSávioAlves3, que hamantenido unacontinuidad hasta hoy en la universidad o en la Escuela de Salud Pública (FioCruz), donde esprofesor investigadorelautordeeste libroyporcuyocursodeespecializaciónhanpasadobuenapartedeloscuadrosquehoytrabajanenlareddesaludmental.

Estegranpesodelosprofesionalescomunitarios,progresistas,enlasinstitucionesuniversitariase investigadoras, y el mantenimiento de la movilización de la sociedad civil tras la caída de ladictadura marcan dos diferencias fundamentales con la reforma psiquiátrica española, donde seabandonó la universidad por la urgencia de los cambios en la asistencia y donde en la transicióndemocrática se desmovilizó la sociedad civil. Lo que explica el contraste en el desarrollouniversitarioque,enBrasil,haacompañadoa la reforma,concambioscurricularesenelgradoyposgradodelascarrerasdelosprofesionalessanitarios,yenlasinvestigacionesypublicacionesdeinstitucionesacadémicasdeprestigio,mientrasqueenEspañahasidouncampoalmargen,cuandonoclaramenteopositor.YexplicatambiénladiferenciaenlaparticipacióndelasociedadcivilqueenBrasil no fue desmovilizada como sucedió en España durante la transición, desarticulando suimplicaciónenlosprocesossociales,quefuerondespolitizándose.Hasidonecesarialaevidenciadesunecesidadprovocadaporlacrisisfinancieraparaqueseempieceatomarconcienciadealgoqueen Brasil se incorporó desde el principio al ideario de la reforma: que los cambios mássignificativosyradicalesenlasaludmentalnoseránposiblessinoseconsigueavanzarenlaluchapopular-democráticaensuconjunto,queimplica,comoseñalaVasconcelos(2010),condicionesdevida,trabajoypolíticassocialesmásacordesconlosinteresesdelamayoríadelapoblación.Puesloquelareformabrasileñaestáconfigurando,nosdicePauloAmaranteenlaspáginasdeestelibro:

eslaconstruccióndeunnuevomododeenfrentarelsufrimientomental,acogiendoycuidandoeficazmentealaspersonas;ylaconstrucciónconsecuentedeunnuevolugarsocialparaladiversidad,ladiferenciayelsufrimientomental.

Unprocesocivilizatorioquepasanosoloporcambiarlaasistencia,sinoporcambiarlasformasdevida.

Ellibrotieneunosprimeroscapítulosdedicadosalahistoriadelapsiquiatríaydelasreformas

psiquiátricas,necesariossindudaparauntextoquepretendeunadivulgacióncultadelasrazonesydelosporquésdeestosprocesosdecambioenlateoríaylaprácticadelasaludmental.Peroesenloscapítulos donde aborda las transformaciones que están sucediendo en Brasil, los debates ydificultades, y sobre todo la necesidad de desarrollar nuevos presupuestos conceptuales que dancuenta de la complejidad del proceso, donde está su mayor relevancia. Aquí, Amarante traza unproceso en permanentemovimiento, que no se reduce a una reestructuración de servicios ni a suradicalsuperación.Estosobjetivos,nosdice,nodebenserunfinensímismos,nohayquepensarelcampo de la salud mental como un modelo cerrado, sino como un proceso que crea nuevoselementos, nuevas situaciones que presuponen nuevos actores sociales, con nuevos—y sin dudaconflictivos—intereses. Implicado activamente desde sus inicios, como ya hemos señaladoanteriormente,enunadelasreformasmásambiciosasyradicalespromovidasdesdeunmovimientoprofesional,conunagranbasesocialyapoyospolíticose institucionales,PauloAmarantesesitúacada vez más como una voz crítica desde su influyente atalaya de la FioCruz y los cursos deespecialización en salud mental que ha esparcido por todo Brasil, con amplias resonancias en elpoderosomovimientode lutaantimanicomialquesurgiócon la reforma.Todoprocesodecambiosocial vivo exige de cuadros que asuman responsabilidades en la gestión, con las dificultadesinherentes a unos procesos que se realizan a contracorriente de las tendencias privatizadoras delcapitalyelpesodeunasburocraciasporlogeneralanacrónicas,perotambiéndeunalacriticaquemantenga el ideario en su punto de utopía, para no terminar adocenándose. Estamos conEduardoGaleano,citadoen lasconclusionesfinalesdeeste libro: lautopía,aunquenose llegueaalcanzar,sirve para que no se deje de caminar. Sin lamilitancia comprometida con la negociadora funcióndirectivalareformabrasileñanohubierasidoposible,perotampocotendríalariquezaquehoytieneen sus planteamientos sin el aguijón continuo de la presión asociativa y los debates abiertos porlíderescomoAmarante.

VolviendoallibroyalaoportunidaddesupublicaciónhoyenEspaña,lasrazonesestánclaras,yenunciadasenlamismaintroduccióndeestacolecciónqueseintituladesaludmentalcolectiva:cadavezesmásacucianteunreplanteamientodelasanidadylasaludmentalprogresistaennuestropaís,tantoenelcampodelconocimientocomoenlasformasdelucha.

España (y Europa) vive una regresión en las prestaciones sociales y sanitarias que antañodefinieron su identidad, atenazada por las tendencias privatizadoras de los servicios públicosimpulsadas por los poderes financieros internacionales, con la aquiescencia, hasta ahora más omenos complacida, degobiernosdederechasyde izquierdas, sumidos cadavezmás enundéficitdemocrático.Conunapoblaciónadormecida,quenohahechopropialadefensa,almenoshastahacepoco, cuando las políticas ante la crisis han colocado al país al borde de la indigencia, de lasprestaciones sociales y derechos constitucionales de un país democrático. Es clara la premeditadadespolitizaciónyalienaciónenelcotidiano individualizadoquepromuevenlospoderesmediáticosdeestasociedadenbeneficiodelmercado,delaganancia.Comoesclaraladificultaddemantenerislasdejusticiaretributivas(comolosserviciossanitariospúblicos),rodeadasdeaguasinfectadasdetiburonesneoliberales,enpalabrasdeRafaelHuertas(2013).

Los países de América latina lo sufrieron en las últimas décadas del pasado siglo, cuando laprivatizaciónarrasócon los serviciospúblicosyendeudóa laspoblacionesdeporvida.Aúnhoy,gobiernosprogresistascomolosdeChile,BrasiloEcuador,entreotros,luchanporreconquistarsusobligacionesconstitucionalesparaconlasaluddesuspoblaciones.Enestasituación,todaluchaporunasaluduniversalyequitativa,porunosserviciossocialesuniversales,porlaigualdadyelrespetoalasdiferencias,pasaporunaluchaglobal,política;pasaporcambiarlasociedadylasformasdegobierno. No se trata ya de recuperar el Estado del bienestar sino una sociedad del bienestar.Cualquierestrategia,plan,programa,proyectosanitarioosocialtienequepartirdeestaproposición

de futuro. Lo que no supone dejar hasta entonces la lucha por conseguir mayores espaciosdemocráticos ymejores servicios de salud; como tampoco debe aceptarse que en nuestra prácticaprofesionalquepatodohastallegaraesefuturibleideal.Latareahoysiguesiendo—ymásnecesariaquenunca—profundizarenelconocimiento,investigarytrabajarenunapraxistécnico-políticaquenospermitamantenernúcleosderesistenciayavanceeneldesarrollode lasaludmentalcolectiva.Digámoslounavezmás:hacefaltaunanuevaclínicayunanuevapsicopatologíahechadesdefueradelosmuroshospitalariosylaforzadamedicalizacióndelamedicina,unaclínicaampliada,comodicenautoresbrasileños(Campos,2005),quedécuentadelosaspectospluralesdelenfermar,queincluyaelsaberprofanodelaspropiaspersonasafectadas,yquenoconsiderelacuraciónacualquierprecio.Esa es la enseñanza que puede darnos la reforma brasileña, donde se están precipitando lasexperienciasacumuladasyreseñadasenlosprimeroscapítulosdeestelibro,suslímitesyconquistas,enunprocesonuevo,connuevosactores(enlaacciónpolíticayfinancieramundial)ynuevossujetosy nuevos derechos (en la ciudadanía); con nuevos imperativos éticos (la diversidad comonormalidad,elderechoadecidir)ynuevasexigenciasciudadanas(elderechoaserfelizmásalládelconsumo).Brasileshoyun laboratoriodondeseensaya,concontradicciones,avances, retrocesos,unanuevaformadeafrontarelsufrimientopsíquicoenunasociedadquehapasadodelcapitalismoindustrialalneoliberalismoocapitalismofinanciero,dondeelrégimendisciplinarionoessustituido,comoseñalaByung-ChulHan(2014),porelsometimientoautoconsentido,sinoqueestanuevaformadecontrol,quehacedelindividuoempresariodesímismo,sesumaalcontroldeespaciosycuerpos(lafamilia,laescuela,elhospital,lafábrica)descritoporFoucault.Lapsicopolíticanosustituyealabiopolíticafoucaultiana,laincluye.Elpasoadelantedadoporlasaludcolectivaylaclínicaampliadaes la inclusión del contexto social, económico, político en el debate clínico, psicopatológico. Loscaminos de la lucha antimanicomial, de la reforma de la salud mental, forman parte de lademocratizacióndelpaísalafrontarladiferencia,principalmenteporlainclusióndelosenfermosenla normalidad cívica. Siguiendo la posición que defienden las corrientes renovadoras de saludpublica brasileñas,NovaPromoçao de Saúde yEmDefensa da Vida, cuando plantean que hay quetrabajarlosocialcomounacategoríahistórica,asumiendoelconflictocomounelementoinherentealavidaen sociedad,yalvincular su idearioa las luchasdemocráticasypor losderechos sociales(ResendeCarvalho,2007)4.Unaclínicaampliada,másaún,empoderada,queentiendaelsujetoensucontexto, que actué sobre su malestar y al tiempo sobre la alienación social que lo provoca opotencia.Entendiendoque laclínicanoespatrimoniode lospsiquiatrasy lospsicólogos,sinounaclínicaqueexigedelequipoydelempoderamientodelossujetosatendidos.

ManuelDesviatMadrid,abrilde2015

1.Ediciónoriginalenespañol:ManuelDesviat:Lareformapsiquiátrica.Madrid,Dorsa,1994.2.Unadelasformascomosellamaenbrasilalosprofesionalesdelasaludmental.3.DomingosrecibiólaMedallaalMéritoMédico,unadelasmásaltasdistincionesprofesionales,demanosdelpresidentedeBrasil,FernandoHenriqueCardoso,en2001,enreconocimientoasulaborcomolíderdelareformapsiquiátrica.

4. Iniciativas que se están desarrollando enBrasil, como son la “gestión colegiada centrada en equipos de salud” (Paulon yNeves,2013); la organización matricial del trabajo; el método Paideia de cogestión de instituciones, o el programa Nacional deHumanizacióndelosserviciosdesalud.Lapolíticadehumanizacióndelaatenciónylagestiónenlasalud(PNH),conocidacomoHumanizaSUS,tienecomoobjetivo“provocarinnovacionesenlasprácticasgerencialesyenlaprácticasdeproduccióndelasalud,proponiendoparalosdiferentescolectivos/equiposimplicadosenestasprácticaseldesafíodesuperarlímitesyexperimentarnuevasformasdeorganizacióndelosserviciosynuevosmodosdeproducciónycirculacióndelpoder”(Brasil,2009).

Haycientíficosqueadoranrepetirquenosonfilósofos,teólogos,ontólogos,metafísicos,filósofosmoraleseinclusosimplespsicólogos.Siestofuerauntestimoniodesumodestia,seríacorrectoyapropiado;peroporlogeneralsetratadedescartar,demodosuperficial,todoaquelloqueno

consiguenverconsuspropiosmétodosdever.Esirónicoqueesoscientíficosseanincapacesdeverelmétodoconquevenconsupropiométododever.

RonaldLaing,Elyodividido.

PRESENTACIÓN

Estelibroestárepletodehistoriasydeestórias1—comoseacostumbrabaadecirantiguamente—.Cuando me licencié en Medicina y elegí la psiquiatría como especialidad, no existían muchasperspectivasenestecampoderealizaruntrabajoquesepudieraconsiderarpropiamentedesalud.Eldestinoreciénacabadalaespecialidadera,concasicompletaseguridad,trabajarenlosmanicomiospúblicos, decrépitos e inmundos, o en manicomios privados, decrépitos e inmundos, en los que,además,éramosexplotadosporla“industriadelalocura”,comodecíaelrecordadoyqueridoamigoprofesorCarlosGentiledeMello2.

La opción, que muchos adoptaron, era hacer la vista gorda ante esa situación y montar unconsultoriodepsicoanálisis,opciónqueteníaunfuturobastanteprometedoryvaloradosocialmente,aunqueenaquellaépoca,aunenelconsultorioprivado,laprácticadelapsiquiatríaeraconsideradacomounaprácticamenor.El objetivode lamayoría era ser psicoanalista, hacer análisis, y en esalínea lo máximo era convertirse en un psicoanalista didacta. Como dijo otro amigo, AntonioLancetti3,erantiemposenqueserantimanicomialnoestabademoda.

Fue en uno de esos manicomios donde, con dos colegas médicos, decidimos decir no a laviolenciadelapsiquiatría,denunciandoalasociedadlarealidadcruelyperversadelasinstitucionespsiquiátricas.Eran tiemposdedictadura4, y fuimos inmediatamentedespedidosy, junto anosotros,todosaquellosqueseatrevieronaapoyarnos.Perotambiénerantiemposdeaperturademocrática,ysurgieronotrosgritosdeprotestasaquíyallá,dandoorigenalacreacióndelCentroBrasileirodeEstudos de Saúde (Cebes)5, donde nos agrupamos —hasta hoy— y pasamos a luchar de formacolectiva. En este contexto se inició el proceso de reforma psiquiátrica brasileña, que vienetransformando, desde entonces, la relación entre la sociedady la locura, cuestionandono solo lasinstituciones y prácticas psiquiátricas vigentes, sino también los conceptos y saberes que danfundamentoylegitimidadaestasprácticas.

Estelibrotienelaintencióndeincitarellectorareflexionarsobretodoelrecorridoquevadesdelosfundamentosdelapsiquiatríaydelmanicomiohastalosproyectosactualesdeconstruccióndeunnuevo lugar social para las personas con sufrimiento mental. Para ello, abordo el proceso deapropiación de la locura por la medicina a través de la constitución del saber y de la principalinstitución psiquiátrica, el hospicio, identificando y desarrollando los principales conceptos yprácticasquefundaronelparadigmapsiquiátrico.Acontinuación,comentobrevementelahistoriadelas principales experiencias que tuvieron como objetivo transformar a la psiquiatría, ya fueramodernizando el asilo, o desde una perspectiva de salud mental en la comunidad—las llamadasreformaspsiquiátricas—,orompiendoconlasbasesdelmodelocientíficoqueinauguróylegitimólaintervenciónpsiquiátricaenelmediosocial.

Tomando esta revisión histórica como base, pretendo contribuir a la ampliación de lacomprensióndelasdimensionesyestrategiasdelcampodelasaludmentalylaatenciónpsicosocial,paralocualdesarrollaréelconceptodeprocesosocialcomplejoque,enunapalabra,nosllevaaunterrenodondelastransformacionesnoselimitanaloscambiosmeramenteasistenciales.

Comosiguientepaso,nadahaymásnecesarioquerealizarunanálisisdeloscaminosytendenciasdelaspolíticasdesaludmentalyatenciónpsicosocialenBrasil,dondelautopía,entendidacomounobjetivoyunproyectodelucha,eslaconstruccióndeunnuevolugarsocialparalaspersonasconsufrimientomental.

QuierohacerpúblicomiagradecimientoamicompañeraLeandraBrasilyalosamigosEdvaldoNabuco,PaulodeTarsoPeixotoyBíaAduraporlaslecturasyobservaciones.

1.Lapalabraestórianotienetraducciónalespañol,vieneasignificarungéneronarrativodeficción,leyenda,cuentos,dondelaacciónnoestábasadaenhechosverídicos.

2.CarlosGentiledeMellofueunmédicopioneroenlareformasanitariabrasileña,enladefensadeunsistemaúnico,públicoeuniversaldesaludenBrasil.

3.AntonioLancettiesunanalistainstitucionalargentino,asentadoenBrasilalprincipiosdelospasadosañosochenta,quedesdeentoncesvienedesarrollandounimportantetrabajoenlasaludmentalpública.

4.1964-19855. El CentroBrasileño de Estudios de la Salud es una organización nacional creada en 1976, cuyamisión histórica es luchar por lademocratizacióndelasociedadylaproteccióndelosderechossociales,enparticularelderechouniversalalasalud.Comoespaciopluralnopartidista,Cebesreúneactivistas,líderes,investigadores,docentes,profesionalesyestudiantes.

1.Saludmental,territoriosyfronteras

Yotambiénsésercareta.Decerca,nadieesnormal.Avecessigueunalínearecta.Lavidaquees“mibien,mimal”.

Vacaprofana,CaetanoVeloso.

Loqueseconoceporsaludmentalesunáreamuyextensaycomplejadelconocimiento.¿Cuántasveces escuchamos a algúnprofesional decir que “trabaja en saludmental”? ¿Quéquieredecir coneso?¿Quetrabajaencuestionesrelacionadasconlasaludmentaldelaspersonas?Partiendodeunarespuestaafirmativaaestapregunta,podemosextraerunprimersentidodelaexpresiónsaludmentalpara proseguir con nuestras reflexiones: que la salud mental es un campo —o un área— deconocimientoyunaactuacióntécnicaenelámbitodelaspolíticaspúblicasdesalud.

Es importante señalar que pocos campos de conocimiento y actuación en la salud son tanintensamente complejos, plurales, intersectoriales y presentan tanta transversalidad de saberes. Alcontrarioquelapsiquiatría,lasaludmentalnosebasaenunsolotipodeconocimiento.Lapsiquiatríaesdesarrollada,fundamentalmente,porunsoloprofesional,elpsiquiatra.Cuandonosreferimosalasalud mental ampliamos el espectro de los conocimientos involucrados de una forma tan rica ypolisémicaqueencontramosdificultadesparadelimitarsusfronteras,parasaberdóndeempiezanoterminansuslímites.

La salud mental no es solo psicopatología, semiología… No puede ser reducida al estudio ytratamiento de las enfermedadesmentales.En la compleja red de saberes que se entrecruzan en latemática de la salud mental están, además de la psiquiatría, la neurología y las neurociencias, lapsicología,elpsicoanálisis—olospsicoanálisis,¡porquesontantos!—,lafisiología,lafilosofía,laantropología, la filología, la sociología, lahistoriao lageografía—estaúltimanosproporcionó,porejemplo,elconceptodeterritorio,defundamentalimportanciaparalaspolíticaspúblicas—.Esmás,estamoshablandodehistoria,desujetos,desociedad,deculturas,¿noseríaequivocadoexcluiralasmanifestacionesreligiosas,ideológicas,éticasymoralesdelascomunidadesylospueblosconloscualesnosestamosmanejando?

Enresumen,¿cuálesson los límitesdelcampode lasaludmental?,¿cuálesson lossaberesqueefectivamentelocomponen?,¿podemostenerunarespuestadefinitivayexclusivaaestaspreguntas?EnElyodividido,primerlibrodelpsiquiatraypsicoanalistaRonaldLaing,unodelosfundadoresdela corriente conocida como antipsiquiatría—que abordaré más adelante—, surge una reflexiónsobrelanocióndeverdadapartirdeunaimagenmuycomún,generalmenteutilizadaparajugaralailusiónóptica.Paraintroducirlaimagen,Laing(1974a),observaque

elhombrepuede,enparticular,servistocomopersonaocosa.Elmismoobjeto,focalizadodesdediferentespuntosdevista,daorigenadosdescripcionescompletamentediferentes,yéstasresultanendosgruposcompletamentedistintosdeacciones.Laformainicialdeverunadeterminadacosadeterminatodasnuestrasrelacionessubsecuentesconella.

En este punto, propone que examinemos la siguiente figura “equívoca o ambigua” (Figura 1).Curiosamente, treinta añosdespués, el sociólogoBoaventuradeSouzaSantos (1992)nos remite aestamismaimagen,dondetenemosdosperfilesfrenteafrenteque,vistosdesdeotraperspectiva,defondoytrasfondo,noshacenver,encambio,unjarróngriego.¿Cuáleslaimagenverdadera—nospregunta—losdosperfilesoeljarrón?

¿Ambigüedad?¿Errordepercepciónodelpensamiento?¿Contradiccióndelarealidad?

Figura1:¿Cuáleslaimagenverdadera?¿Losperfilesoeljarrón?

Pero,yestaesunacuestiónimportante:¿existeunaimagenverdaderaqueanulaeimposibilitalaotrao todas lasdemás?¿Porqué tenemosquepensarde formadualista, antinómica, simplificada?Éstassonlascuestionesquetenemosqueafrontar.Yaquí,lanaturalezadelcampodelasaludmentalvienecontribuyendoaqueempecemosapensardeformadiferente,yanomásconesteparadigmadela verdad única y definitiva, sino en términos de complejidad, simultaneidad, transversalidad desaberes,de“construccionismo”,de“reflexibilidad”(Spink,2004),comoveremosmásadelante.

Antes argumenté que cuando un profesional nos dice que “trabaja en salud mental”, estádiciéndonos que trabaja en cuestiones relacionadas con la salud mental de las personas. Pero, enverdad, en la práctica asistencial, hasta hace muy poco tiempo, trabajar “en la salud mental”significabadecirquesetrabajabaconenfermedadesmentales,enhospicios,¡enmanicomios!

Ahora bien, ¿qué es enfermedad mental? ¿Es el opuesto a salud mental? ¿Es el desequilibriomental?Nosenfrentamosahoraaotrosentidodelaexpresiónsaludmental,esdecir,conlaideadequesaludmentalseaunestadomentalsanoyque,porlotanto,podríamosconcluir,unestadonormal.Dichodeotra forma,unestadodebienestarmental,desaludmentalo, incluso, lanoexistenciadeningunaformadedesordenmental.

LaOrganizaciónMundial de Salud considera que la salud es “el estado de completo bienestarfísico,mentalysocial”,ynosololaausenciadeenfermedad.Conestadefiniciónpodríamosadmitirqueavanzamosunpoco,peroaúncontinuamosconmuchasdificultadesyconelmismoproblemaanterior, pues esmuydifícil establecer qué es esodecompletoestadodebienestar…¡Avecesme

preguntosihayalguienasí!Además,aunqueparezcaalgoobvio,esmuydifícildefinir loquees laenfermedad.Enmuchos

libros encontramos la definición de salud como la ausencia de enfermedad ¡delmismomodo queencontramosquelaenfermedadeslaausenciadesalud!LeónidasHegenberg,enDoença:umestudofilosófico (1998), observa que es común utilizar el término enfermedad para definir la salud, y eltérminosaludparadefinirlaenfermedad.

En realidad, nos encontramos en un impasse. ¿Qué es normal? ¿Qué es ser normal? ¿De cercanadie es normal? Pero, si esto es verdad, podemos concluir, como argumenta Ernesto Venturini(1995,2006),que“¡decercatampoconadieesanormal!”.

Existía unmédicoque considerabaquenormal era alguienqueno fue debidamente examinado.Másqueanteunjuegodepalabrasestamosfrenteaunproblemacientíficomuyserioygrave.Paraciertos temas, para ciertas cuestiones, queda bastantemás claro que elmodelo científico dualista-racionalista (error vs verdad) no es suficiente para que nos manejemos de manera eficaz condeterminadosproblemas.¡Ynosoloeneláreadelasaludmental!Estánahí,entretantosotros, losagujerosnegros,losenigmasdelosorígenesdelavidaydeluniversoquelacienciaporsísolanopuedeaclararocomprender.

Ahora parece que la relación entre los dos grandes sentidos tiene sentido: salud mental es uncampobastantepolisémicoypluralenlamedidaenqueindicaqueelestadomentaldelossujetosydelascolectividadessoncondicionesaltamentecomplejas.Cualquierespeciedecategorizaciónestáacompañada del riesgo de un reduccionismo y de un achatamiento de las posibilidades de laexistenciahumanaysocial.

Comoyaobservé,hastahacemuypocotiempotrabajarensaludmentaleraequivalenteatrabajarenhospicios,enmanicomios,enambulatoriosyenserviciosdeurgenciasantecrisispsiquiátricas.Era trabajar con locos agresivos, en ambientes carcelarios, deshumanizados, de aislamiento y desegregación.Hagonotarquedijeera,puesyanoessiempreasí.Muchasperspectivasyescenariosestánsurgiendoentodoelmundoqueestántransformandoradicalmenteelcampodelasaludmental.

2.Unainstituciónparalocos,enfermosysanos

Esperamosquemañanaporlamañana,alahoradelavisitamédica,cuandosinningúndiccionariointentencomunicarseconesoshombres,recuerdenyreconozcanque,frenteaellos,ustedessolotienen

unaúnicasuperioridad:lafuerza.

AntoninArtaud,Cartaalospoderes.

Paraseguirconladiscusióniniciadaenelcapítuloanterioresnecesariorecorreruncaminounpocolargo,perobastanteinteresanteyesclarecedor.Comenzaremosporconocerlosprimerospasosdeunacienciadenominadaalienismo,pioneraenelestudiodeloquehoyseconocecomotrastornosmentales.Apartirdeahí,veremossusmásimportantestransformacioneshastallegaralaactualidad,y analizaremos las cuestiones contemporáneas y relativas a las perspectivas nacionales einternacionalesenestecampo.

CuandohablamosdealienismoempezamosrefiriéndonosaPhilippePinel,elmédicoconsideradoel padre de la psiquiatría1. Pinel participó activamente en los acontecimientos de la RevoluciónFrancesa,unprocesoyunperiodoquemarcólahistoriadelahumanidad,y,enparteporestemotivo,susideasyactostodavíarepercutenennuestrasvidas.

La Revolución Francesa fue un momento histórico único, escenario de transformacioneseconómicas, socialesypolíticasdegran importanciaparaeláreade lamedicinayelcampode lasaludy,particularmente,paralahistoriadelapsiquiatríaydelalocura.

Una de estas transformaciones ocurrió en la institución que conocemos como hospital. Hoy,cuandohablamosdehospital,nosvienealamentelaimagendeunainstituciónmédica:pasillosconsalasyenfermosacostadosencamasyasistidospormédicosyenfermeros.Nopodríaserdeotramanera:elhospitalesconsideradoelespaciomásimportanteparaelejerciciodelamedicina.

Masnosiemprefueasí.Elhospital,porextrañoqueestopuedapareceren laactualidad,noerauna instituciónmédica.Fuecreado inicialmente en laEdadMedia comouna institucióndecaridadqueteníacomoobjetivoofrecerabrigo,alimentaciónyasistenciareligiosaalospobres,miserables,mendigos,desamparadosyenfermos—¡Aunquenoseríararoqueunpobreymiserablemendigonoestuviese también enfermo!—. Por eso, para denominar tales instituciones religiosas, se utilizó lapalabrahospital,queenlatínsignificahospedaje,hostería,hospitalidad.

ParaGeorgeRosen—unode losmásgrandesestudiososde lahistoriade lamedicinayde laspolíticasdesalud—unodelosvaloresbásicosquemotivaronelsurgimientodeloshospitalesfueronlasenseñanzasdeSanPablo,elapóstolquepredicaba“lafe,laesperanzay,sobretodo,lacaridad”(Rosen,1974).Deestaforma,apartirdelsigloIV,traselprimerhospitalcreadoporSanBasilio,enCesarea,Capadocia (369-372),muchas otras instituciones de esta naturaleza fueron creadas con lamismafinalidad.

Alfin,pormediodeunlargoprocesoelhospitalsetransformóenunainstituciónmédica.Hastaelmomento de esta trasformación, la locura y los locos teníanmuchos apelativos—de demonios a

endiosados, de comedia y tragedia, de error y de verdad—.Múltiples y plurales eran también suslugaresyespacios:callesyguetos,hospiciosycárceles,iglesiasyhospitales.

En el siglo XVII surgió una nueva modalidad de hospitales que ya no eran exclusivamentefilantrópicos sinoquepasaron a cumplir una funcióndeorden social ypolíticomás explícita.Merefiero al Hospital General, creado a partir del año 1656 por el Rey de Francia. Para el filósofoMichael Foucault, el advenimiento delHospitalGeneral tuvo una importancia fundamental para ladefinicióndeunnuevolugarsocialparaellocoyparalalocuraenlasociedadoccidental.

Alestudiarlosorígenesdelamedicinamodernaydelapsiquiatría,FoucaultserefirióalHospitalGeneralcomo“elgranencierro”,aprovechandoestaexpresiónutilizadaenlaépocaquedestacabaelhechodeejercerlaprácticasistemáticaygeneralizadadelaislamientoysegregacióninstitucionaldesignificativos segmentos sociales. De hecho, el artículo XI del decreto de fundación del HospitalGeneralsedestinabaalospobres

detodoslossexos,lugaresyedades,decualquiercalidadynacimiento,yencualquierestadoenqueseencuentren,válidoseinválidos,enfermosoconvalecientes,curablesoincurables(Foucault,1967).

Enpalabrasdelpensadorfrancés:

Setratadeacoger,hospedaryalimentaraaquellosquesepresentanporsímismos,oaaquellosqueseanenviadosallíporlaautoridad real o judicial; espreciso también vigilar la subsistencia, el cuidado y el orden general de aquellos que no hanpodidoencontrar lugar,aunquepodríanomereceríanestar.Estoscuidadosseconfíanadirectoresnombradosdeporvida,queejercensuspoderesnosoloenlasconstruccionesdelHospital,sinoentodalaciudaddeParís,sobreaquellosindividuosquecaenbajosujurisdicción(Foucault,1967).

Como se puede ver, con el advenimiento del Hospital General la internación pasó a serdeterminada por autoridades reales y judiciales.Al director del hospital le fue delegado un poderabsoluto que era ejercido sobre toda la población, clientela potencial de la institución, y no solosobre los que ya estaban internados. Considerando tales características, Foucault concluyó que elHospitalGeneralsería,sobretodo

unaestructurasemijurídica,unaespeciedeentidadadministrativaque,alladodelospoderesyaconstituidosyfueradelostribunales, decide, juzga y ejecuta. (…)Soberanía casi absoluta, jurisdicción sinapelación, derechode ejecución contra elcualnadapuedehacersevaler;elHospitalGeneralesunextrañopoderqueelReyestableceentrelapolicíaylajusticia,enloslímitesdelaley:eseltercerordendelarepresión(Foucault,1967).

Deestemodo,comopodemosconstatar,seiniciabaunagrantransiciónenlacualelhospitaldecaridadsufríaunametamorfosisyempezabaaasumirfuncionesmássocialesypolíticas.Fueenestasinstituciones en las que muchos médicos trabajaron para humanizarlas y adecuarlas al espíritumoderno, principalmente después de la Revolución Francesa, y acabaron por transformarlas eninstituciones médicas. En pocas palabras, el hospital fue medicalizado; fue trasformado en lainstituciónmédicaporexcelencia.Enconsonanciaconel lema libertad, igualdady fraternidadqueguióelidealrevolucionario,todoslosespaciossocialesdebíanserdemocratizados.Fueasíqueloshospitalespasarona serobjetodeprofundoscambios.Primero fueron liberadosvarios internadosqueestabanallícomoconsecuenciadelpoderautoritariodelAntiguoRégimen.Porotrolado,nuevasinstituciones asistenciales fueron creadas por el Estado republicano (orfanatos, reformatorios,escuelasnormales,centrosderehabilitación).Elhospitalfueperdiendocadavezmáslafuncióndecaridadydecontrolsocialdesusorígenesypasóaasumirunanuevafinalidad:trataralosenfermos.

La intervenciónmédica en el espacio hospitalario, que anteriormente era esporádica y solo sedabaanteemergencias,pasaríaaserregularyconstante, loquepermitiríaalmédicoagrupara lasenfermedadesy,así,observarlasdíaadíaensudesarrolloyevolución.Deestaformaseprodujounsabersobrelasenfermedadesconstruidoenbasealmodeloepistemológicodelascienciasnaturales,

quehastaesemomentonohabíasidoposibleconstruir.Esteproceso,quellamamosmedicalizacióndelhospital,tuvodosfacetas:elhospitalseconvirtió

enlaprincipalinstituciónmédica,esdecirlamedicinaseloapropió;encontrapartida,lamedicinasevolvióunsaberyunaprácticapredominantementehospitalaria.¿Quésignificaesto?Que,siporunlado, el hospital sufrió transformaciones fundamentales con el proceso demedicalización, por elotroelmodelocientíficodeladisciplinasufriótransformacionesqueposibilitaríanelnacimientodela medicina anatomoclínica. Para Foucault, este proceso demedicalización del hospital ocurrió afinesdelsigloXVIII,esencialmenteenelcontextodelastransformacionespolíticasytécnicasdelaépoca.

Enlapráctica,¿quésignificaladisciplinamédicaenelámbitodelainstitución?Inicialmente,unaespecie de distribución espacial de los individuos; después, el ejercicio de un control sobre eldesarrollo de una acción (y no sobre su resultado); en consecuencia, una vigilancia perpetua yconstantedelosindividuos(siguiendoelmodelodevigilanciadelpanópticodeBentham,analizadoenVigilaryCastigar[Foucault,2012]);y,finalmente,unregistrocontinuodetodoloqueocurreenlainstitución.

Elhospitalsetornó,enunsolomovimiento,espaciodeexamen(unlaboratoriodeinvestigaciónque permitió un nuevo contacto empírico con las enfermedades y los enfermos), espacio detratamiento (encuadre de las enfermedades y enfermos, disciplina del cuerpo terapéutico y de lastecnologías terapéuticas) y espacio de reproducción del sabermédico (hospital-escuela, residenciamédica,lugarprivilegiadodeenseñanzayaprendizaje).

Si bien es cierto que este nuevomodelo produjo un saber original sobre las enfermedades, encontrapartidatambiénesciertoqueestesabersereferíaaunaenfermedadinstitucionalizada,esdecira una enfermedadmodificada por la acción previa de la institucionalización.En otras palabras, laenfermedad aislada, en estado puro, como pretendía la historia natural, terminaba siendo unaenfermedadproducida,transformadaporlapropiaintervenciónmédica.

La sustitución de la sociedad absolutista (monárquica, totalitaria, clerical) por la sociedaddisciplinaria confirió un nuevo papel a las instituciones: la disciplina de los cuerpos, lainteriorización de las normas del pacto social construido entre pares, la normalización de losciudadanos y de la propia noción de ciudadanía. Así es como los hospitales —antes lugares demortificación y deshistorialización— se transformaron en lugares de verdad, de saber, depositividad.

Estevínculohistóricoentrelamedicina,queestabasiendoconstruida,yelhospital,reconvertidoparasusfines,marcaronfuertementelanaturalezadelmodelobiomédicodelamedicinaoccidental,quepasóasercaracterizadacomopredominantementehospitalaria.Estemodelomédico—puesesimportante recordar que existen otrasmedicinas, como la homeopatía, lamedicina ayurvédica, lamedicinateosófica,laacupuntura…—implicaunarelaciónconlaenfermedadcomoobjetoabstractoynaturalynoconelsujetodelaexperienciadelaenfermedad.Así,noessololapsiquiatríalaquetieneesarelacióngenéticaconelhospital—uhospitalocéntrica,comosesueledecir—,especializada(priorizando el conocimiento aislado de órganos, de partes del cuerpo), vertical y jerarquizada(nivelescrecientesdecomplejidad:primario,secundario,terciario)ycentradaenlaenfermedadynoenlossujetosquetienenlasenfermedades.Yasícontodo.

Pero volvamos un poco atrás para observar conmás detalle el proceso de transformación delhospitalfilantrópicoenhospitalmédicoenelcasodelapsiquiatría.

Al llegara las institucioneshospitalarias,ennombredeunnuevoyprometedorsabersobre lasenfermedades,elmédicosustraíadelafilantropíaydelcleroelpoderadministrativodelhospital.Sianteriormenteelmédicoeraconvocadoalhospitaltansoloparaatenderalgunoscasosmásgraves;si

frecuentabaelespaciohospitalariodemodoeventuale irregular—delamismamaneraenqueeraconvocadoporlasprisiones,porejemplo—,ahorasetransformabaenelpersonajefundamentaldelhospital.Y así fue que, comodetentadormáximodel poder hospitalario, elmédicoPhilippePineliniciósugranobrademedicalizacióndelHospitalGeneraldeParís.En1793,cuatroañosdespuésdel inicio de la Revolución, Pinel pasó a dirigir el hospital de Bicêtre (una de las unidades delHospitalGeneral),prosiguiendoposteriormentesuobraenLaSalpretrière.Pinelquedóreconocidocomo el fundador de la psiquiatría, siendo además, según Paul Bercherie (1986), uno de losresponsablesdelaclínicamédicamoderna2.

Pinel participó del grupo conocido como los ideólogos, de enorme importancia para elpensamiento filosófico francés en el final del siglo XVIII. Los ideólogos buscaban la baseverdaderamente científica para el conocimiento de los fenómenos de la realidad, tomando comoreferenciaprincipal elmodelode laHistoriaNatural.Para ellos, “el conocimientoeraunprocesocuya base era la observación empírica de los fenómenos que constituían la realidad” (Bercherie,1986). En esta tradición filosófica, se objetivaba el conocimiento del hombre mediante el exactoregistrodesusexperienciasparaconsigomismoyparaloqueleeraexterior.Estemétodoanalítico-filosóficoseubicaenelpensamientodeLockeyCondillac,quefueadoptadopor los ideólogos,yespecialmenteaplicadoalamedicinaporCabanis.

La teoría del conocimiento de Locke surgió, de cierta forma, como respuesta contraria a ladoctrina de las ideas deDescartes. Para Locke, las ideas se constituyen a partir de la experienciaempírica,puestodoelconocimientohumanotendríasuorigenenla“sensación”,apartirdelacualseformaríanlasideas,yendodelasmassimplesa“lasmásabstractasycomplejas”.Porotraparte,en lo que refiere al pensamiento político, Locke presuponía una naturaleza absolutamente libre eindependiente de los hombres, quienes nodebían ser sometidos al absolutismodivinoni al de losregímenespolíticos.Pinel se inscribe en estemismoordende ideas al proponer la libertadde loslocosque, aunque liberadosde las cadenas, debende todosmodos ser sometidos a un tratamientoasilar,bajounrégimendecompleto“aislamiento”.Este,noobstante,nosignificabalapérdidadelalibertad,sino todo locontrario:erael tratamientoquepodíarestituiralhombre la libertadperdidaporlaalienación.Elprimerymásfundamentalprincipiodel“tratamientomoral”,erael“aislamientodel mundo exterior”, una construcción pineliana que hasta hoy no está totalmente superada en laprácticapsiquiátrica.Si lascausasde laalienaciónmentalestánpresentesenelmediosocial, eselaislamientoelquepermiteapartarlas,transportandoalindividuoenfermoaunmedioenelqueéstasnopuedenperjudicarlo.

La clínica nació inspirada en esta tradición filosófica nominalista, en la que es fundamental larelacióndelactoperceptivoconelelementodellenguaje.Esdelasimpleypuraobservacióndelanaturalezadedondelacienciadebeencontrarsuordenyverdad.FoucaultdestacaquePinelseinspiraenCondillacparaconstruirsumétododeobservación:

Analizar no es más que observar en un orden sucesivo las cualidades de un objeto, para darles en el espíritu el ordensimultáneoenqueexisten…Ahorabien,¿cuáleseseorden?Lanaturaleza lo indicapor símisma:esaquélenelcualellapresentalosobjetos.

AlescribirelTratadomédico-filosóficosobre laenjenaciónmentalo lamanía (1802),elprimerlibro de la disciplina que en el futuro sería la psiquiatría, sentando las bases de lo que se conocecomo el modelo alienista, Pinel elaboró una primera nosografía, la primera clasificación de lasenfermedadesmentales,yconsolidóelconceptodealienaciónmentalylaprofesióndelalienista.Altransformarloshospitalesquedirigió,Pinelfunda,enrealidad,losprimeroshospitalespsiquiátricos,instaurando con el tratamiento moral el primer modelo terapéutico para el tratamiento de losenfermosmentales.

Veamosmásdecercaalgunosdeestosconceptosyestrategias.Comencemosporelconceptodealienaciónmental.Enprimerlugar,escuriosoeimportanteobservarquePinelnoeligeel términoenfermedad mental, sino alienación mental. En discusiones con Bichat, uno de los padres de laanatomíapatológica,llegabaacuestionarsiseríaunaenfermedadounprocesodenaturalezadistinta,puesconsiderabaunerrorbuscarlabasedelalocura,enlamedidaenquenadaera“másoscuroeimpenetrable”.

¿Quésignificaalienación?Laalienaciónmentaleraconsideradacomounaalteraciónenelámbitodelaspasionescapazdeproducirdesarmoníaenlamenteyenlaposibilidadobjetivadelindividuodepercibir la realidad.ParaHegel, queanalizóel librodePinel, la alienaciónno sería lapérdidaabsoluta de la razón, sino un simple desorden de su esencia. Pero, podríamos argüir, ¿se podríaperder la razónde formaparcialo—por lapropiadefinicióndepérdida—ésta seperdería en sutotalidad?

En el sentidomás comúndel término,alienado es alguien de fuera, extranjero, alienígena—elorigen etimológico es elmismo—.Podría significar estar fuera de la realidad, fuera de sí, sin elcontroldelaspropiasvoluntadesydeseos.Fueradelmundo,deotromundo—¡enlaluna!—.Alienado,dealienareyalienatio,tambiénsignificavolverseotro.¿Unotrodelarazón?,¿unotro

de lohumano?,¿unextraño irracional?En lamedidaenquealguienenesacondicióndealteridadpodría representar un serio peligro para la sociedad, por perder el juicio o la capacidad dediscernimientoentreerrory realidad, el conceptodealienaciónmentalnaceasociadoa la ideadepeligrosidad.Enciertosentido,sepuedeconsiderarque,alolargodetodosestosaños,elconceptodealienaciónmental contribuyóaproducir, comoconsecuencia inherente a supropianoción,unaactitudsocialdemiedoydiscriminaciónparaconlaspersonasasíidentificadas.Alienación,pérdidade la razón, irracionalidad, animalidad. Emil Kraepelin, considerado el padre de la clínicapsiquiátricamoderna,yaen1901,ensuprimeraleccióndelaIntroducciónalaclínicapsiquiátrica,afirmaque

todoalienadoconstituyedealgúnmodounpeligroparasuspróximos,ytambién,enespecial,parasímismo.

Sigamos adelante. El primer ymás importante paso para el tratamiento, de acuerdo con Pinel,sería el aislamiento del mundo exterior. El aislamiento —entendido como lainstitucionalización/hospitalización integral— sería así un imperativo fundamental para que elalienadopudieraser tratadoadecuadamente.Seapartaba,pues,alalienadodelas interferenciasquepudieran perjudicar la observación detallada para la consolidación del diagnósticomás preciso ycorrecto,yparallevaracaboelpropiotratamientomoralque,comosepuedesuponer,ibaarequerirorden y disciplina para que la mente perturbada pudiese encontrar de nuevo sus objetivos yverdaderasemocionesypensamientos.

ParaPinel,elaislamientopropiciadoporlahospitalizaciónpermitiríaaislarla“alienaciónensuestadopuro”paraconocerlalibredecualquierinterferencia.Alavez,elhospitalsetrasformaba,porprimeravez, enun lugar conpropósitode curayno solodemuerte, pues, enúltima instancia, alHospitalGeneral,elhospital-albergue,laspersonasibanamorir.Enotraspalabras,elprincipiodeaislamiento estaba asociado a la propia producción del conocimiento en el campo del alienismo,pues el hospital pineliano, ahora trasformado en institución médica, se transformaba en ellaboratorio donde las personas eran observadas y estudiadas; sus comportamientos descritos,comparados,analizadosyclasificados.Enlamedidaquelaalienaciónesconsideradaunaalteraciónenelequilibriodelaspasionesyenqueelhospitaldealienadospodríarepresentar,comoafirmabaPinel,unlugardondefueraposiblesometeralalienadoa“reglasinvariablesdepolicíainterior”,elhospitalsería,porsímismo,unainstituciónterapéutica.VeamoscómoelpropioPinelexponíasus

ideas:

Porlogeneral,paraunenfermoestanagradableestarenelsenofamiliaryrecibirenél lasatencionesyconsuelodeunaamistad tierna e indulgente, que yo formulo con dolor una triste verdad, constatada por la más repetida experiencia: laabsolutanecesidaddeconfiaramanosextrañasalosalienadosyaislarlosdesusfamiliares.Lasideasconfusasytumultuosas(…) exigen un conjunto de medidas adaptadas al carácter particular de esta enfermedad, que solo pueden darse enestablecimientosconsagradosaella(Pinel,1988).

Enresumen,alcanzamosunodelosmásimportantesaspectosdelalienismo:eltratamientomoral.Ya vimos que, inicialmente, el hospital sirvió de laboratorio, de espacio para el estudio de lasalienaciones mentales, y que, posteriormente, como institución disciplinaria, impuso reglas,conductas, horarios y regímenes, aspirando con todo ello a una función terapéutica, bajo lapretensióndeserinstauradordeunareorganizacióndelaspasionesdescontroladasdelalienado.Eltratamiento moral consistía en una suma de principios y medidas que, impuestos al alienado,pretendíareeducarlamente,alejaralosdelirioseilusiones,yhacerlesverlarealidad.Elhospital,comoinstitucióndisciplinaria,seríaporsímismounainstituciónterapéutica.

Esquirol,elprimerymásdestacadodiscípulodePinel,argumentabaqueunacasadealienados,enlasmanosdeunhábilalienista, seríaelagentemáspoderosopara lacurade laalienaciónmental.Pinel(enCastel,1980)recurreaTenon,paraquien

unhospitales,enciertomodo,uninstrumentoquefacilitalacura.Sinembargo,existeunagrandiferenciaentreunhospitaldefebrilesheridosyunhospitaldelocoscurables.Elprimeroofrecesolounlugarymediosparaaplicaruntratamientoenlasmejorescondiciones;elsegundo,encambio,tieneporsímismo,funciónderemedio.

Joao Pinheiro Silva, alienista brasileño del inicio del siglo XX, consideraba que los asilos dealienados tenían muchas analogías con los establecimientos de educación porque reeducaban loscomportamientosydescaminabanlasmentes(Amarante,1982).

Entre las más importantes estrategias del tratamiento moral estaba lo que Pinel denominabatrabajo terapéutico. El trabajo asumía una importancia muy singular en una sociedad en plenatransición en losmodos de producción, cuando el capitalismo ensayaba sus primeros pasos, y eltrabajoera,aquí,unmediodereeducacióndelasmentesperturbadasydelaspasionesincontrolables.

Es interesante señalar que Pinel, además de médico y filósofo, fue un importante político delperíodorevolucionario.SiendodiputadoelectodelaAsambleaNacionalConstituyente,queelaboróla primera constitución democrática republicana, Pinel fue uno de los constructores del modernoconceptodeciudadanía.Comosabemos, laRevoluciónFrancesa fueunprocesode superacióndelEstadoabsolutista,formadoporlaalianzaentrelaaristocraciamonárquicayelclero.EnelAntiguoRégimen,antesdelarevolución,eldebatealrededordelosderechoshumanos,socialesypolíticoseraconsiderablementeprecario.FuelaRevoluciónFrancesalaquevinoaportarlabanderadeestosderechos que, actualizando un concepto de la Grecia antigua, eran sintetizados en la noción deciudadanía. Entonces, ¿no es curioso que en torno a una misma figura, Philippe Pinel, hayanacontecidodosaspectostanimportantesdeaquellosderechosque,enciertosentido,podríanhastaserconsideradosantagónicos?Ciudadano/ciudadaníavienedeciudad,polis,delespaciode laciudad,elespaciopúblicode los

intercambios sociales, políticos y económicos entre losmiembros de una comunidad.De acuerdoconHannahArendt(2003),enGreciaexistíanlosreinosdelacasa(lorelativoalespacioprivado)yde lapolis (lo relativo a la ciudad, a la política). El reino de lapolis se comparte con los demásporque,en laconcepciónateniense,elhombredebíaparticiparde lavidade lacomunidad.Deallídevienensuvirtudcívica,suresponsabilidadysucompromisoparaconlasociedad.

Enelmismomomentoycontextohistóricoenque fueconstruidoelconceptodeciudadanía—

comoestaresponsabilidadyposibilidaddeconvivirycompartirconlosotrosunamismaestructurapolíticaysocial—fueconstruidotambién,enparteporlosmismosactoressociales,elconceptodealienaciónmental.Sielalienadoeraconsideradoalguiencarentederazónplena—ylarazóneralacondiciónelementalparadefinirlanaturalezahumanaydistinguirladelasdemásespeciesvivasenlanaturaleza— existiría, en el origen, un obstáculo para que el alienado fuese admitido como unciudadano.ParaLeuret,discípulodePinel,laalienaciónmentalproducíalapérdidadellibrealbedríoy,consecuentemente,delalibertad.¡Pararecuperarlalibertad—comolibrealbedrío—eranecesariorecuperarlarazón!

ElhistóricogestodePinel,quitandolascadenasaloslocos,nospodríadarlailusióndequeloslocosfueron liberadosde lascadenasysalvadosde laviolencia institucional.Sinembargo, loqueexistiófueunametamorfosisdelanaturalezadelainstitución.Enlamedidaenlaqueelhospitaldejódeserelespaciode lafilantropíayde laasistenciasocialpara transformarseenunainstitucióndetratamientomédicodealienados,libresdecadenasperoinstitucionalizados,loslocospermanecieronencerrados no ya por caridad o represión, sino por un imperativo terapéutico. En estos primerosaños del alienismo el hospital psiquiátrico fue un recurso terapéutico, el mejor remedio para laalienaciónmental(talvezel“remediouniversal”buscadoporelpersonajedeSimóndeBocamarte,elalienistadeMachadodeAssis)3.Pocotiempodespués,Esquirolenumeraría lascincoprincipalesfunciones del hospicio, comenzando por “garantizar la seguridad personal del loco y de susfamilias”—las otras eran liberarlos de las influencia externas, vencer sus resistencias personales,someterlosaunrégimenmédico, imponerlesnuevoshábitosintelectualesymorales—.Esdecir, lacuestión de la seguridad/peligrosidad ya asume un rol destacado en relación a las funcionesterapéuticas.

Elalienismopinelianoconquistóelmundo,principalmentecomoconsecuenciadelcontextoydelas cuestiones asociadas a su surgimiento, la Revolución Francesa y, por tanto, los principioslibertarios,republicanos,democráticoseigualitariosqueinfluyeronainnumerablespaíses,ynosoloenlasociedadoccidental,comoobservaEricHobsbawn(2003).

Esasíquedespuésdelapromulgacióndelaleyfrancesadel30dejuniode1838,laprimeraleydeasistenciaalosalienadosdetodalahistoria,secrearonvarioshospitalesdealienadosendiferentespaíses,reproduciendolosprincipiosylasestrategiasadoptadasyestimuladasporPhilippePinel.Enreconocimientoasupapeldepioneroyasuliderazgo,muchosdeestoshospitalesllevansunombreyvaloransuinnegablegranobra.

1.HastaprincipiosdelsigloXXsehabladealienistasparadenominaralosmédicos(queposteriormentesellamaríanpsiquiatras)quetratanlaalienación,enajenaciónomanía,comosedenominabaalaenfermedadmentalhastalamitaddelsigloXIX.

2.Afinalesde1794,enelañoIIIrevolucionario,secreaL’ÉcoledeSantécomoalternativapedagógicaalaconservadorafacultaddeMedicina. Philippe Pinel, para los psiquiatras el padre de la psiquiatría y para los salubristas el promotor de la higiene públicafrancesa, es llamado a ocupar la cátedra de Física Médica e Higiene. Un tema entonces candente que preocupa al gobiernorevolucionario(Desviat2001).

3.MachadodeAssis(1839-1908),pionerodel realismoenBrasil, fueunode losmásgradesnovelistasdeestepaís.EnEl alienistacriticaelcrecientepositivismocientíficodelaépocaatravésdeunmédico,SimóndeBocamarte,unalienistaqueconstruyeunhospitalpsiquiátricodondepretenderecluiralamayorpartedelapoblaciónennombredelasverdadesdelaCiencia.

3.Delaspsiquiatríasreformadasalasrupturasconlapsiquiatría

Desde los primeros momentos de su instauración, el alienismo fue objeto de muchas críticas.Muchosdesuscontemporáneosobservaronqueelaislamientoyeltratamientomoralrepresentabanunaparadoja respectoa los ideales libertariosde laRevoluciónFrancesa. ¿Quéextraña institucióneraesaquesecuestrabayaprisionabaaaquellosquepretendíalibertar?“¿Cómotanpocosaberpuedegenerartantopoder?”EscomoFoucaultresumelacuestión1.

EnBrasilexisteunade lasmás importantesyperspicacescorrientescríticasalalienismooasuversióncontemporánea, lapsiquiatría.Esmás, se tratadeunacríticano solo al alienismo, sinoalmodelo de ciencia positivista que lo autorizó y lo legitimó. Pero, curiosamente, esta crítica tanvigorosanoprovienedeunaobracientíficasinoliteraria.MerefieroaElalienista,deMachadodeAssis, que es, ciertamente, una obra que todos los profesionales que trabajan en la psiquiatría, lapsicología, la salud mental y la atención psicosocial deberían conocer, no solo por satisfacciónliteraria, sino por sus serias y profundas reflexiones. El debate sobre la normalidad/anormalidad,sobre lacienciacomoproductoradeverdad, sobreelmitode laneutralidadcientífica, todosestosaspectossonricamenteabordadosporMachadodeAssis.

Es, comomínimo,provocativa la analogía establecida entreElalienista y la historia real de lacreación y transformación del Hospicio Pedro II, el primer hospicio brasileño que prácticamentereprodujo el modelo francés. Sospecho queMachado de Assis pudo haberse inspirado en CarlosTeixeiraBrandao,elprimerdirectordelaAsistenciaMédico-LegaldeAlienadosdeBrasilyprimerdirectorgeneraldelHospicioNacionaldeAlienados, consideradoelPinelbrasileño,puesmuchassituacionesdeElalienistasonsemejantesalarealidad.

Mas,retomandoalascríticasdeloscontemporáneosdePinel—pues,dehecho,ocurrióquelosprimeros asilos quedaron rápidamente superpoblados—, la enorme dificultad de establecer loslímites entre la locura y la sanidad, las evidentes funciones sociales que todavía cumplían loshospiciosenlasegregacióndesegmentosmarginalizadosdelapoblaciónylasconstantesdenunciasdeviolenciacontralospacientesinternadoshicieronquelacredibilidaddelhospitalpsiquiátricoy,enúltimainstancia,delapropiapsiquiatría,rápidamentealcanzaralosmásbajosniveles.

Unprimerintentoderescatarelpotencialterapéuticodelainstituciónpsiquiátricatuvolugarenlapropuesta de crear colonias de alienados. La idea surgió de un convincente relato de un alienistafrancéssobreGeel,unaextrañaaldeabelga.LahistoriacomenzóenelsigloVI,enIrlanda,enunamezcla de leyenda e historia. Se cuenta que una princesa, de nombreDymfna, con la urgencia deescapardelacosodesupadreviudoquequeríadesposarla,fuearefugiarseenelinteriordeBélgica.Elesconditehubierasidoperfectosinofueraporqueelmismodiablo,ademásdeserelresponsabledelaobsesióndelrey, lerevelaraelparaderodelaprincesa.Encontrada,éstarehusóentregarsealpadredebidoasufuertedevociónyconviccióncristiana.Antesutenazeirreductibleoposición,fuedecapitadaenlaplazapúblicaporelpropiopadre.

Lahistoriasereduciríaauncasomásdefilicidio,entreotrostantosparricidios,fratricidios,etc.existentesenlasfamiliasreales,sinofueraporelhechodequeunalienado,luegodepresenciarla

escena, recuperó súbitamente la razón. La princesa fue canonizada por el Vaticano y pasó a serconsiderada la protectora de los insanos. En la fecha de su muerte se empezaron a organizarromeríascon los familiaresysus locos,queproveníande todaspartesdeEuropaenbuscadeunacuramilagrosa.Enlamedidaenquemuchosnoerancuradosenlaprimeravisita,lasfamiliasmásricasempezaronapagara losaldeanosparaquecuidarandesusparientes locoshasta la fiestadelañosiguiente.Pararesumir,lacomunidadpasóateneruntratomuyespecialconlosalienadosque,parasorpresadelosalienistas,empezaronatrabajarconhocesypalasyarecuperarse,noyaporunmilagro,sinoacausadeltrabajo.Trabajoterapéutico,concluirían.

Y se comenzaron a organizar instituciones, denominadas colonias de alienados, construidas engrandes áreas agrícolas, donde los alienados pudieran someterse al trabajo terapéutico. Para lascolonias eran contratados familiares —denominados nutrícios— que vivían en estos asilos paracuidardelosinternos.

Los alienistas brasileños del inicio del sigloXX, a ejemplo deWaldemar deAlmeida2, fueronadeptos fervorosos de las colonias de alienados, pues consideraban que el trabajo era “el medioterapéuticomásprecioso”,queestimulabalavoluntadylaenergía,yreforzabalaresistenciacerebralcontendenciaahacerdesaparecer“losvestigiosdeldelirio”.

Lasprimerascoloniasbrasileras,laColôniadeSãoBentoylaColôniaCondedeMesquita,ambasen la Isla deGaleão, actual Isla delGobernador, enRío de Janeiro, fueron creadas después de laproclamacióndelaRepública.

Con lagestióndeJulianoMoreira,psiquiatradeBahíaquedirigió laAgenciaMédico-LegaldeAlienadosdurantecasi tresdécadas,secrearondecenasdecoloniaspor todoelpaís,unatendenciaacentuadaaúnmásen lagestióndeAdautoBotelhoen lasdécadasde1940y1950.Para tenerunadimensiónde la inmensidadyalcancedelproyecto,basta saberque laColoniade Juquery, enSãoPaulo,llegóatener¡dieciséismilinternos!

Mas la alegría duró poco: rápidamente las colonias mostraron ser iguales a los asilostradicionales.Deunaaldeadepersonaslibres,consupropiahistoriaycultura,nacieroninstitucionesasilares de recuperación por el trabajo. ¿Se podría encontrar alguna explicación a esta aparentecontradicción?

Las dos grandes guerrasmundiales hicieron que la sociedad comenzara a reflexionar sobre lanaturalezahumana,tantosobrelacrueldadcomosobrelasolidaridadexistenteentreloshombres,ysefueroncreandoasílascondicionesdeposibilidadhistóricaparaotroperiododetransformacionespsiquiátricas. Después de la Segunda Guerra Mundial, la sociedad dirigió su mirada hacia loshospicios y descubrió que las condiciones de vida ofrecidas a los pacientes psiquiátricos allíinternados en nada se distinguían de los campos de concentración: se podía constatar la absolutaausenciadedignidadhumana.Asínacieronlasprimerasexperienciasdereformapsiquiátricas.

Fueron muchas las experiencias de reforma que ocurrieron en varios países. Algunas, sinembargo,sedistinguieronporsuinnovacióneimpacto,hastaelpuntodeserreconocidasaúnhoyydeinfluirtodavíaenlasexperienciascontemporáneas.Sonéstaslasquevamosapresentaryanalizaraquí,que,simplementecomorecursodidáctico,serándivididasendosgruposmásuno.

Enelprimergrupo,compuestoporlacomunidadterapéuticayporlapsicoterapiainstitucional,sedestacanestasdosexperienciasqueplantearoncomoejecentralqueelfracasoestabaenlaformadegestióndelpropiohospital,yquelasolución,porlotanto,seríaintroducircambiosenlainstitución.

El segundo grupo está formado por la psiquiatría de sector y la psiquiatría preventiva,experienciasquecreíanqueelmodelohospitalarioestabaagotado,yquedebíaserdesmontadopelasbeiradas3,comosediceenellenguajepopular,esdecir,debíaserconvertidoenanacrónicograciasalaconstruccióndeserviciosasistencialesque iríancualificandoelcuidadoterapéutico—hospitales

dedía, talleres terapéuticos,centrosdesaludmental,etc.—almismo tiempoenquedisminuiría laimportanciaynecesidaddelhospitalpsiquiátrico.

Enelotrogrupo,enelqueseincluyenlaantipsiquiatríaylapsiquiatríademocrática,el términoreforma parece inadecuado. Ambas consideraban que el problema estaba en el modelo científicopsiquiátrico,modeloquepusieronencuestión,asícomosusinstitucionesasistenciales.

La comunidad terapéutica y la psicoterapia institucional tenían en común la convicción de queseríaposiblemejorarlacalidaddelapsiquiatríaapartirdelaintroduccióndecambiosenelhospitalpsiquiátrico,detalformaqueestesetransformaraenlainstitucióneficazmenteterapéuticadeseadaporEsquirol.Veamosunpocoestosintentosdetransformarelhospitalenunainstituciónterapéutica.

Enelperiododeposguerraeranbastanteconmovedoreslosdañospsicológicos,socialesyfísicossufridosporlosjóvenessoldadosingleses.Muchosdeelloseraningresadosenhospitalesparatratarsus problemas emocionales. Esta situación conllevaba dos problemas: por un lado, una cantidadexcesiva de personas que necesitaban de asistencia y, en contrapartida, una oferta muy escasa deprofesionales para atenderlas; por otro lado, un exceso de pacientes y escasez de recursos en uncontexto de gran necesidad de recuperación demano de obra para el proyecto de reconstrucciónnacional.Terminadalaguerra,losjóvenesdebíandejardesersoldadosypasarasertrabajadoresy,portanto,debíansertratadosdesusenfermedades.

Ante esta situación,Main, Bion y Reichman, delMonthfield Hospital (Birminghan, Inglaterra),encontraron una salida muy original y creativa: pasaron a utilizar el potencial de los propiospacienteseneltratamiento.Organizabanreunionesenquediscutíanlasdificultades,losproyectosylosplanesdecadauno;realizabanasambleascondoscientosomáspacientes;elaborabanpropuestasdetrabajoenlasquetodos—pacientesyempleados—pudiesenestarinvolucrados,etc.DeacuerdoconGeorgeRosen(1974), laexpresiónpsicosocial surgióenestecontextohistóricoapartirdeunlibro de James L. Halliday titulado Psychosocial Medicine, publicado en Londres en 1948, queestablecelasprimerasrelacionesentrelastransformacionessocialesyelpsiquismo.

La experiencia se dio a conocermás a partir de1953, conMaxwell Jones, quien la sistematizómejor y la hizo más eficiente. Jones pasó a organizar grupos de discusión y grupos operativos,involucrandoaúnmásalosinternadosensustratamientos,llamándolosaparticiparactivamentedetodaslasactividadesdisponibles.MaxwellJonesentendíaquelafunciónterapéuticaeraunatareaquedebíaserasumidaportodos,yafuesentécnicos,familiaresopacientes.Paraellointrodujoreunionesy asambleas diarias en las que todos los aspectos relacionados con la institución eran debatidos.Todaslasposibilidadeserananalizadasponiendoénfasisenlaactuacióndelequipo,conelobjetivodeevitarsituacionesdeabandono,descuidoy,principalmente,deviolencia.

Por comunidad terapéutica pasó a entenderse un proceso de reformas institucionales quecontenían en sí mismas una lucha contra la jerarquización o verticalidad de los roles sociales o,finalmente,unprocesodehorizontalidadydemocratizacióndelasrelaciones,enpalabrasdelpropioMaxwellJones,queimprimíaentodoslosactoressocialesunvigorterapéutico.

Cabetodavíaresaltarqueestapropuestaoriginaleinnovadoranotieneningunarelaciónconlasactualesjazendinhas,comunidadesdetratamientodedependenciadelalcoholydrogas,generalmentede naturaleza religiosa, que se denominan —de forma oportunista y fraudulenta— comunidadesterapéuticas para ganar legitimidad social y científica. Agregamos, para finalizar, una frase deMaxwellJones(1953)

El énfasis en la libre comunicación entre equipo y grupos de pacientes y en las actitudes permisivas que promovían laexpresión de sentimientos implica una organización social democrática, igualitaria, y no una organización social de tipojerárquicotradicional.

La otra experiencia de transformación del hospital psiquiátrico en el período de posguerraocurrióenFrancia,enuncontextoyconunascaracterísticasmuysemejantesalasdelacomunidadterapéutica. El principal personaje de esta historia fue Francesc Tosquelles, un catalán que,refugiándose de la dictadura del general Franco en España, terminó por protagonizar la ricaexperiencia conocida internacionalmente como psicoterapia institucional, aunque su fundadorprefirieseladenominacióndecolectividadterapéutica.

Tosquelles entendió, enmedio de la precaria situación de la Francia ocupada por los ejércitosnazis, que se había agravado el desvalimiento de los hospitales psiquiátricos, que estos habíanperdidosusidealesylaposibilidaddeejercerunaverdaderafunciónterapéutica.Entresuspropuestasmásinteresantesestabanprimarlaescuchapolifónica,esdecir,labúsquedadeunaampliacióndelosreferencialesteóricos,afindenoreducirlaescuchaaestaoaquellacorrienteconceptual,ylanociónde acogimiento, resaltando la importancia del equipo y de la institución en la construcción de unsoporteyunareferenciaparalosinternosdelhospital.

Esta reconstruccióndel potencial terapéutico la llevó a caboTosquelles en el hospital deSaint-Alban4, en el sur deFrancia, que se convirtió en una de lasmás exitosas experiencias de reformapsiquiátrica. La noción de trabajo terapéutico fue rescatada como una importante actividad queofreceríaalosinternadoslaposibilidaddeparticiparydeasumirresponsabilidades.UnadelasmásoriginalesinnovacionesdeSant-AlbanfueelClubTerapéutico,unaorganizaciónautónomadirigidaporpacientesytécnicosquepromovíaencuentros,fiestas,paseos,feriasdeproductoselaboradosporlos internos, etc. Había también talleres de trabajo y arte que, fundamentados en la lecturapsicoanalítica,muyexpresivaenaquellosprimerosaños,apuntabanaunareorganizacióninternadeladinámicapsíquica.Aligualqueenlacomunidadterapéutica,estaexperienciateníaporprincipiolapremisadequeenelhospital todos teníanuna función terapéutica, todos eranpartedeunamismacomunidad y debían cuestionar y luchar contra la violencia institucional y la verticalidad en lasrelaciones intrainstitucionales. A diferencia de la experiencia inglesa, la psicoterapia institucionalavanzó en el sentido de proponer la transversalidad, que yo entiendo como el encuentro —y almismo tiempo la confrontación— de los roles profesionales e institucionales con la intención deproblematizarlasjerarquíasyhegemonías.

VeamosloquediceFrancescTosquelles(2001):

Es la diferencia entre Basaglia y yo: me preocupé de que el hospital psiquiátrico, antes que nada, fuese una escuela delibertad.Nodije:“cierrenellugar”,porqueenlavidasocialcotidiananohayescueladelibertad,loquehayesescueladealienaciónadministrativa.

Pasemos al segundo grupo, representado principalmente por la psiquiatría de sector y por lapsiquiatríapreventiva,tambiénconocidacomosaludmentalcomunitaria.

En el caso de la psiquiatría de sector, las limitaciones provenientes de la experiencia de lapsiquiatría institucional,quepasaronasermásevidentesapartirdefinalesdelosañoscincuentaeinicios de los años sesenta, apuntaban a la necesidad de un trabajo externo al manicomio. Eranecesario adoptar medidas de continuidad terapéutica después del alta hospitalaria, para evitar elreingreso y los ingresos de nuevos casos. En este sentido, se crearon centros de salud mentaldistribuidos en losdistintos sectores administrativosde las regiones francesas.Adiferenciade losambulatorios queya existían, quehasta entonces eran los responsables del acompañamiento extra-hospitalario,loscentrosdesaludmentalahorapropuestosfueronestablecidossegúnladistribuciónpoblacionaldelasregiones.Porprimeravezenlahistoriadelaasistenciapsiquiátricasehablódeterritorialización.

Paralosfranceses,elsectoresunadivisiónterritorialdelaasistenciaalasaludmental5.LaideadeLucien Bonnafé, principal personalidad del sector, fue subdividir el espacio interno del hospital

destinando a cada sector un área o sala correspondiente. De esta forma, todos los pacientesprovenientesdeunadeterminadaregión,esdecirdeundeterminadosector,seríaningresadosenunamisma área o sala del hospital. Cuando recibían el altamédica eran derivados al centro de saludmental existente en su sector. Según Bonnafé, las ventajas eran múltiples: existían innumerablesposibilidadesdecontactoentrelospropiosinternos,deconocerlugares,personas,eventos,etc.,quepudiesencompartir;existía,también,laposibilidaddecontactoentreparientesdelmismosectorquevisitabanalosinternosllevándolesnoticias,cartas,objetosyalimentos.Esdecir,seríanmúltipleslassituacionescreadasporesteprincipiodesectorización6.

Sin embargo, la más importante de estas posibilidades consistía en otra innovación: elacompañamiento terapéutico de los pacientes podría ser realizado por el mismo equipomultiprofesional,tantoenelinteriordelhospitalcomoenelcentrodesaludoenlacasa.Sedestacala idea del trabajo en equipo, que representó un avance que ha llegado hasta la actualidad. Eltratamientopasabaaserconsideradonoyaexclusivodelmédicopsiquiatra,sinodeunequipoconvariosprofesionales.

Enfermeros,psicólogosyasistentessocialespasaríanatener,apartirdeesemomento,unnuevoprotagonismoenelcontextode laspolíticasdesaludmental.Elmismoequipoqueacompañabaalpaciente internadopasabaaacompañarlocuandorecibíaelalta,dandocontinuidadal tratamientoyexplotando el valor del vínculo ya establecido en el espacio hospitalario.Esto era particularmenteimportante cuando se presentaba la necesidad de realizar el camino inverso, es decir, cuando elpacientequeestabaentratamientoenelcentrodesaludmentalprecisabaserinternadoenelhospital.Contrariamente a la situación de impacto, ciertamente negativo, de ser recibido por profesionalesextraños, algunas veces atado y contenido de forma brusca, la situación recibía un tratamientosensibleeinnovador.

UnpensamientodeLucienBonnafé(1969)paraconcluirconlapsiquiatríadesector:

El estado inhumano y antisocial de las instituciones relativas a la “locura” contribuyó más intensamente a mantener yagravarlasreaccionesindividualesinadaptadasrelativasalasaludmentalquelos“prejuicios”ancladosenelespíritudelosindividuos,quenosonresponsablesdelainadaptacióndelasinstituciones.

La psiquiatría preventiva fue desarrollada en Estados Unidos y quedó conocida también comosaludmentalcomunitaria.Susbasesteóricasypropuestasdeintervenciónfueronmuybienexplicadasen el libro Principios de psiquiatría preventiva, de Gerald Caplan, considerado el fundador y elprincipalautordeestacorriente.

Unmarco importanteparael surgimientode lapsiquiatríapreventiva fueuncenso realizadoen1955queinvestigólascondicionesdeasistenciaenloshospitalespsiquiátricosdetodoelpaís,cuyosresultadoscayeroncomounabombasobreelDepartamentodeSaludMental,dandovisibilidadalasprecariascondicionesdeasistencia,alaviolenciaymaltratosalosqueeransometidoslospacientesinternadosentodoelpaís.

El impacto del censo fue tan grande que desencadenó un histórico discurso y un decreto delPresidenteKennedy,enfebrerode1963,convocandoalpaísaimpulsarcambioseneláreadesaludmental.EldecretodionuevadirecciónalapolíticadeasistenciapsiquiátricadelosEstadosUnidos,quepasóatenercomoobjetivoreducirlasenfermedadesmentalesenlascomunidadesy,másaúnqueeso,promoverelestadodesaludmentaldelasmismas.

El contexto histórico en el que nació esta experiencia fue bastante específico y singular en lahistoria del país. LaGuerra de Vietnam, el creciente enganche de la juventud con las drogas, lasgangs(bandascallejeras),elmovimientobeatnik,elmovimientoblackpower,fueronalgunasdelasimportantescuestionessocialesalasqueseenfrentóelEstadoenaquelperiodo.Lapropuestadela

psiquiatría preventiva, referenciada por el propio presidenteKennedy, produjo una perspectiva desalvacióncasimilagrosaparaunpaíscongrandesproblemassocialesypolíticos.

Caplan adoptaba una teoría etiológica inspirada en el modelo de la historia natural de lasenfermedades,deLeavellyClark,quepresuponeuna linealidadenelprocesosalud/enfermedad,yuna evolución —paradójicamente— “ahistórica” de las enfermedades. Por eso, a su modo deentender,todaslasenfermedadesmentalespodríanserprevenidassierandetectadasprecozmente.Enlamedidaenquelasenfermedadesmentalespasabanaserentendidascomosinónimodedesórdenes,secreíapoderpreveniryerradicarlosmalesdelasociedad.Labúsquedadesospechosos,expresiónutilizadaporelpropioCaplan,fueunaestrategiamuyimportanteenelsentidodedetectarpersonasquepodrían llegaradesarrollarunapatologíamentalpara tratarlasprecozmente.ParaCaplan,unapersonasospechosadeunaenfermedadmentaldeberíaserderivadaaunpsiquiatraparainvestigacióndiagnóstica,yafueraporiniciativadelapropiapersona,desufamiliayamigos,deunprofesionaldeasistencia comunitaria, de un juez o de un superior administrativo en el trabajo. Se creó unaverdaderacazadetodotiposospechosodedesórdenesmentales.

La noción de prevención adoptada por Caplan fue trasladada de la medicina preventiva a lapsiquiatríayseconsiderabaquepodríaserrealizadaentresnivelesdeacuerdoalanálisishechoporJoelBirmanyJurandirFreireCosta(enAmarante,1998):

1. Prevención primaria: intervención en las posibles condiciones de formación de laenfermedadmental, condiciones etiológicas, que pueden ser de origen individual y delmedio;

2. Prevención secundaria: intervención que busca la realización del diagnóstico y eltratamientoprecozdelaenfermedadmental;

3. Prevenciónterciaria:quesedefineporlabúsquedadereadaptacióndelpacientealavidasocialdespuésdesumejora.

Para la intervención preventiva un concepto pasó a ser estratégico: el concepto de crisis,construidofundamentalmenteapartirdelasnocionesdeadaptaciónydesadaptaciónsocial,oriundasdelasociología,yaquepermitíanlaampliacióndelaaccióndelapsiquiatríamásalládelanociónmásrestringidadelaenfermedadmental.

Deacuerdoconlosmismosautores,lascrisisfueronclasificadasen:

1. Evolutivas: cuando se refieren a procesos normales del desarrollo físico, emocional osocial. En talesmomentos, en el paso de un periodo a otro de la vida, la conducta noestaríaorganizadaporunpatrónestablecido.Setrataríadeunperíodotransitoriodondeelindividuonosecomportaríacomoloveníahaciendohastaentonces,peroaúnnohabríaadquirido una nueva organización. En el caso de que los conflictos generados en talesmomentos no fueran asimilados por la nueva organización, podrían llevar a unadesadaptación que, mal elaborada por la persona, podrían conducir a la enfermedadmental.

2. Accidentales: cuando son precipitadas por alguna pérdida o riesgo (desempleo,separación de pareja, muerte de un ser querido, etc.). La perturbación emocionalocasionadapor lacrisisprovocaríaeventualmenteel surgimientodealgunaenfermedadmental. De esa forma se transforma en un momento estratégico de intervenciónpreventiva,enlamedidaque,encontrapartida,lacrisistambiénpuedeserencaradacomounaposibilidaddecrecimientoparaelindividuo.

Encararnuevosobstáculos,nuevosconflictos,puedeserprovechososilapersonarecibeapoyoenestassituaciones:lacrisissepuedetransformarenunaformadecrecimiento;puedepromoversalud.

Fue gracias al concepto de crisis que la psiquiatría preventiva asumió la característica de unapropuestadesaludmentalcomunitaria,yquesegeneraronestrategiasdetrabajodebasecomunitaria,en el cual los equipos de salud mental pasaron a ejercer un rol de consultores comunitarios,identificandoeinterviniendoencrisisindividuales,familiaresysociales.

Otro concepto fundamental fue el de desviación, tomado también de las ciencias sociales. Serefiere a un comportamiento desadaptado a la norma socialmente establecida o, a entender de lapsiquiatríapreventiva,significaríaseranormaloprepatológico.

Fue en el ámbito de la psiquiatría preventiva que surgió el concepto dedesinstitucionalización,transformándose en una de las principales directrices de las políticas de salud mental en EstadosUnidos.Pordesinstitucionalizaciónseentendíaunconjuntodemedidasdedeshospitalización,estoes,de reducción del ingreso de pacientes en hospitales psiquiátricos, del tiempo de permanenciahospitalariaoinclusodepromocióndealtashospitalarias.

Como estrategias emprendidas para hacer efectivas las políticas de deshospitalización fueroncreadosvarioscentrosdesaludmental,talleresprotegidos,hogares,hospitalesdedía,hospitalesdenoche, salas y camas en hospitales generales, etc. El objetivo era convertir el hospital un recursoanacrónicoque fuera cayendoendesuso amedidaque la incidenciade las enfermedadesmentalesfuera disminuyendo como consecuencia de las acciones preventivas, y fueran adquiriendo mayoreficaciaycompetencialosservicioscomunitariosdesaludmental.

Sin embargo, a pesar de haberse impulsado muchos servicios y estrategiasdesinstitucionalizadoras,hubounaumentoimportantedelademandapsiquiátricaenEstadosUnidos,nosolopara losnuevosservicioscomunitarios, sino tambiénpara loshospitalespsiquiátricos: lospropios servicios comunitarios se transformaron en grandes captadores y derivadores de nuevasclientelasparaloshospitalespsiquiátricos.

Para algunosautores, lapsiquiatríapreventiva representóunnuevoproyectodemedicalizacióndel desorden social, es decir, unamayor expansión de los preceptosmédico-psiquiátricos para elconjuntodenormasyprincipiossociales.Peroparasusseguidoresfueunarevoluciónpsiquiátrica.AcabemosconRobertH.Felix7,queescribióelprefaciodellibrodeCaplan(1966):

Principiosdepsiquiatríapreventivanoessolounmanualparaquientrabajaenlasaludmentaldelacomunidad:esunaBiblia.

Detengámonosenelotro grupoquepreferí no catalogarde reformapsiquiátrica, pues no creocorrectohacerlo,comoobservéanteriormente.Enrealidad,lasexperienciasincluidasenestegruponoseseríanexperienciasdereformaenelsentidoestrictodeltérmino,enlamedidaenqueiniciaronprocesos de ruptura con el paradigma psiquiátrico tradicional. Comenzaremos con una de lasreflexiones—comosiempremuyprovocativas—deRonaldLaing(enDuarte,1987):

Loesencialesloqueexisteentrelaspersonas.Ylaprácticapsiquiátricaes,másomenos,lacompletanegacióndeeso.

La antipsiquiatría se inició en Inglaterra a finales de los años cincuenta del sigloXX, pero sumayorrepercusiónsedioenlaconvulsionadadécadadelossesenta.Algunospsiquiatras,entreloscuales se destacaron Ronald Laing y David Cooper, comenzaron a implantar experiencias decomunidad terapéutica y de psicoterapia institucional en los hospitales en que trabajaban. Perorápidamentesedieroncuentadeque tales transformacionesno teníangran futuro.LaingyCoopercomenzaronapensarquelaspersonasconsideradaslocaseranoprimidasyvictimizadas,nosoloenlasinstitucionespsiquiátricas,dondedeberíanrecibirtratamiento,sinotambiénenlafamiliayenlasociedad. Elaboraron la hipótesis de que el discurso de los locos denunciaba las tramas, los

conflictos,esdecir,lascontradiccionesexistentesenlafamiliayenlasociedad.Ladenominaciónantipsiquiatríasurgióbastantemástarde,propuestaporCooper(1971),yparece

nohabersidounabuenaelecciónenlamedidaenquequedómuyidentificadaconunaactituddemeracontestaciónyrebeldía.Sinembargo,eltérminoelegidopretendíaapuntaralaideadeunaantítesisala teoríapsiquiátrica,proponiendocomprenderque laexperienciapatológicaocurreno soloenelindividuo, en su condición de cuerpo y mente enfermos, sino también, y especialmente, en lasrelacionesestablecidasentreel individuoy la sociedad.Sucríticamásprofundaa lapsiquiatría serefiere a su marco teórico-conceptual que, al adoptar el mismo modelo de conocimiento de lascienciasnaturales,produciríaunenormeequívocometodológico.Coopercriticabaelhechodequealgunos principios de las ciencias naturales fueron lisa y llanamente transpuestos a las cienciashumanascuandolanaturalezadeéstaseraabsolutamentedistintaalasprimeras.Laing(1974),porsuparte, resumía en una pequeña frase el proyecto crítico de la antipsiquiatría: “lo que escientíficamentecorrectopuedeseréticamenteincorrecto”.

Enestatradiciónteóricaypolítica,elhospitalpsiquiátriconosoloproduciríasinoquellevaríaalextremo las mismas estructuras opresoras y patógenas de la organización social, fuertementemanifestadasen la familia.Comoconsecuenciadeestascríticasa laestructurasocialy familiar, laantipsiquiatría,muyrápidamente—einjustamente—,quedóasociada—yrestringida—alosmodeloscontestatariosyanti-institucionalesquesacudieronlaEuropaOccidentalenladécadadelossesentayqueculminaronconelmovimientodeMayode1968.

LaantipsiquiatríasufrióunafuerteinfluenciadelateoríadelalógicadelascomunicacionesdelaEscueladePaloAlto,dedondeextrajoelconceptodedoblevínculo,queestaríaenelcentrode laexperienciaesquizofrénica.Esteconcepto,quepuedeserentendidogrossomodocomodoblesentido,serefiereaunaformacomunicativaenlacualelmensajeexpresadoverbalmentecontradeciríaoseopondríaalmensajeexpresadogestualoemocionalmente.Comoejemplo,podríamosimaginaralamadre que, al recibir la noticia del casamiento de su hijo, expresara su enorme alegría ante tandichosoacontecimientoaunqueenelfondoloquetrasmiteeslaangustiaporelfuturoinminentedequedarsesola,enlasoledadunacasavacía.

En el ámbito de la antipsiquiatría no existiría, por lo tanto, la enfermedadmental como objetonatural, talycomoloconsiderabalapsiquiatría,sinounadeterminadaexperienciadelsujetoensurelaciónconelambientesocial.Enlamedidaenqueelconceptodeenfermedadmentalerarechazadonoexistiríaentoncesunapropuestadetratamientodelaenfermedadmental,enelsentidoclásicoquele damos a la idea terapéutica. El principio sería el de permitir que la persona vivenciara suexperiencia; ésta sería, por sí sola, terapéutica en la medida en que el síntoma expresaría unaposibilidad de reorganización interior. Al terapeuta le competería auxiliar a la persona a vivir ysuperaresteproceso,acompañándola,protegiéndolainclusodelaviolenciadelapropiapsiquiatría.

Unautor—queciertamentenoeraunantipsiquiatraenel sentidoestrictodel término,yquenopertenecía al grupo de autores/actores sociales que de ella participaron—quedómuy identificadoconestaexperiencia:ErvingGoffman,sociólogodedicadoalestudiodelasinstituciones.Goffmansetransformó en uno de los más contundentes y conocidos analistas críticos de la institución y delmodeloteóricodelapsiquiatría.EnsulibroAsylumsrealizóunanálisismicrosociológicodelasilopsiquiátrico,igualadoaotrasinstitucionesdecontrolyviolenciaporéldenominadas“institucionestotales”.ParaGoffman(1970),loquelapsiquiatríadenominael“cursonaturaldelaenfermedad”es,enrealidad,la“carreramoraldelenfermomental”.

Desmenuzandolosmecanismosysistemasdeestamodalidaddeinstitucionalización,enlaquesedestacan la carrera moral, la estigmatización o la mortificación del yo, la noción dedesinstitucionalización sevolviómás complejaypasó adistanciarsede lanociónnorteamericana,

sinónimodedeshospitalización.Para comenzar con la psiquiatría democrática, nada más oportuno que citar a su mayor y

expresivoprotagonista,FrancoBasaglia(1973):

Unavezpuestoenmarchaelprocesodetransformacióninstitucional,nosdamoscuentadecuáncontradictorioeslaexistenciadeuna institución que niega a la propia institucionalidad en el seno de nuestro sistema social, y cuya dinámica tiende a integrarcualquier movimiento que pudiera alterar el equilibrio general. (…) nuestra situación no tiene otra salida que seguir siendocontradictoria:lainstituciónesalaveznegadaygenerada;laenfermedadessimultáneamentepuestaentreparéntesisycurada;laacciónterapéuticaes,almismotiempo,refutadayejecutada.

Laexperienciaitalianacomenzóenlosañossesenta,enGorizia,unapequeñaciudadalnortedeItalia, cuando Franco Basaglia, acompañado de Antonio Slavich y otros jóvenes psiquiatras, sepropuso reformar el hospital psiquiátrico allí existente8. Giuseppe Dell’Acqua, que ha sidocoordinadordesaludmentaldeTrieste,relataquecuandoBasagliaentróporprimeravezalhospitalfuecomosihubierarecibidounshock.Suimpresiónfueladehaberentradoenunaprisión,omejor,en un campo de concentración. Le habría venido a la mente, cuenta Dell’Acqua, una fábula queescuchócuandoestuvopresoduranteladictaduradeMussolini.Lafábulacuentadeunaserpientequeentró en la boca de un hombre mientras dormía y se alojó en su estómago. Desde allí, pasó agobernar su vida, sus deseos, su destino. Para Basaglia, la serpiente sería la propia instituciónpsiquiátrica,consusprocesosdemortificaciónydeshistorización.

Durante los primeros años de la experiencia, inicialmente inspirada también en la comunidadterapéutica y en la psicoterapia institucional, Franco Basaglia—que conoció personalmente talesexperienciasyasusdirigentes—lasutilizóconelobjetivodetransformarelhospitaldeGoriziaenunlugarefectivodetratamientoyrehabilitación,peroconelpasodelosañosempezóacomprenderquelaserpientenopodríasercombatidaatravésdemedidasadministrativasodehumanización.

Fundamentalmente a partir del contacto con las obras de Michel Foucault y Erving Goffman,Basagliasediocuentaqueelcombatedeberíaserdeotroorden,empezandopor lanegaciónde lapsiquiatría como ideología. Franco Basaglia pasó a formular un pensamiento y una prácticainstitucional absolutamente originales, volcadas en la idea de superación del aparatomanicomial,entendido no solo como la estructura física del hospicio, sino como el conjunto de saberes yprácticas,científicas,sociales, legislativasy jurídicasquefundamentan laexistenciadeun lugardeaislamiento,segregaciónypatologizacióndelaexperienciahumana.

LaexperienciadeGoriziadioorigenallibroLainstituciónnegada,coordinadoporBasagliaconla participación de muchos actores del proceso, que contenía todo el debate, los principios y lasestrategias de la nueva etapa de las reformas psiquiátricas cuya base será la deconstrucción delmanicomio. A inicios de los años setenta, Basaglia, junto a gran parte del equipo que actuó enGorizia,inicióuntrabajoenelhospitalpsiquiátricodeTrieste,unaciudadmediana,tambiénubicadaal norte de Italia. Allí empezó lamás rica y original experiencia de transformación radical de lapsiquiatría contemporánea que inspiraría a muchas experiencias por todo el mundo y que, comoveremosmásadelante,seríalareferenciafundamentaldelprocesoqueseríaimplantadoenlaciudaddeSantos(EstadodeSãoPaulo,Brasil),enelperiodocomprendidoentrelosañosochentaynoventa,que se transformó en la imagen más importante y visible del proceso de la reforma psiquiátricabrasileña.

En Trieste, simultáneamente al cierre de pabellones o salas psiquiátricas, fueron creados otrosservicios y dispositivos que sustituían a los del modelo manicomial. La expresión serviciosalternativos pasó a caracterizar al conjunto de estrategias que sustituyeron a las institucionespsiquiátricasclásicas.

Encuantoalprocesodecierredelhospital,comoocurrióenGorizia,fueronmuyimportanteslas

influenciasdelacomunidadterapéuticaydelapsicoterapiainstitucional.MasFrancoBasaglianolastomó como un fin en símismas, como el objetivo último a ser alcanzado, sino como estrategiasprovisionales e intermediarias de desmontaje de la estructura antimanicomial. Las asambleas, losclubes de internados, la movilización de actores sociales entre los cuales están los pacientes,familiares, técnicos, etc. no servirían a otro fin que no fuera el de construir las bases, lasposibilidadesyelentendimientodeloqueseríanecesarioparasuperarlainstitucióndeencierro.

Los primeros servicios alternativos fueron los centros de salud mental zonalizados, es decirdistribuidospor losdistintosdistritosde laciudad.Respectoa la implementaciónde loscentrosdesalud mental podría constatarse la influencia del sector francés o de la salud mental comunitariaamericana, pero, al contrario que éstas, los centros triestinos no eran servicios que dierancontinuidad al tratamiento después del alta hospitalaria y que reingresaran al paciente en elmanicomiocuandolassituacioneseranconsideradasgravesocuandoeraimposibleeltratamientoenrégimenambulatorio.Apartirdelconceptode tomaacargo, loscentrosdesaludmentalpasabanaasumir la totalidad de las cuestiones relativas al cuidado en el campo de la saludmental de cadaterritorio. Así, más que centros sectorizados eran centros de base territorial. En otras palabras,centrosque,actuandoenel territorioyreconstruyendolasformasenquelassociedadeslidianconlaspersonas con sufrimientomental, pasarían a restablecer el lugar social de la locuraque, desdePinel,tradicionalmenteserelacionabaalerror,alapeligrosidad,alainsensatez,alaincapacidad.

Otrasestrategiasserelacionabanconlasposibilidadesrealesdeinclusiónsocial,yafueraatravésdelacreacióndecooperativasdetrabajoodelaconstrucciónderesidenciasparaquelosexinternosdelhospitalpasasenahabitarenlapropiaciudad,pormediodelainvencióndeinnumerablesformasdeparticipaciónyproducciónsocial(gruposmusicalesydeteatro,productorasdevideos,talleresdetrabajo,entreotras).

Franco Basaglia, en uno de sus últimos escritos, confesó que si algún día la historia de estaexperienciafueserelatada,preferiríaquenolofuerapormediodefechas,deactoslegislativosodedecretos de servicios, sino por la historia de las vidas que fueron reinventadas, reconstruidas,redescubiertasatravésdeesteprocesodetransformación.

FrancoRotelli, que reemplazó a Basaglia después de su fallecimiento en 1980, observó que lapropuesta italiana rompió con las experiencias anteriores, principalmente con respecto alentendimientodeladesinstitucionalización,adoptadocomosinónimodemeradeshospitalizaciónenlapsiquiatríapreventivayenotrasqueenellaseinspiraron,ycomodeconstruccióndelparadigmaracionalistaproblema-soluciónenelprocesoitaliano.Dichodeotraforma,Rotelli(Rotelliyotros,1990) considera que el mal oscuro de la psiquiatría está en haber separado un objeto ficticio, laenfermedad, de la existencia global, compleja y concreta de los sujetos y del cuerpo social. Y essobre esta separación artificial que se construyó el conjunto de aparatos científicos, legislativos,administrativos—precisamente, la institución—, todos referidos a la enfermedad.Laoperacióndedeconstrucciónsería,entonces,eldesmontajedeesteconjuntodeaparatosparapoderrestablecerunarelaciónconlossujetosensufrimiento.Rotellinosproponeotravíaalconsiderarquesetratadeunprocesosocialcomplejoquebuscamovilizar losactoressocialesdirectamente involucradosyquecomprende que la transformación debe superar a la simple organización delmodelo asistencial yalcanzarlasprácticasyconcepcionessociales.

1.En:BlogPostpsiquiatría(8/12/2014):Lapsicopatologíaynosotrosquelaquisimostanto…(postpsiquiatria.blogspot.com.es).2.CitadoenAmarante(1982).3.Pelasbeiradas,expresiónpopularquesignificahacerlascosasdeformaquepasendesapercibidas.4.Tosquelles,exiliado tras laguerracivilespañola,entrócomoenfermeroenestehospitaly,despuésdevolveraexaminarsede los

cursosdeMedicina,llegóadirigirlo.5.ElsectorsecreaporunaCircularel15demarzode1960,“relativaa laorganizaciónyelequipamientode losDepartamentosenmateria de lucha contra las enfermedades mentales”. Experiencias piloto previas a destacar son la del distrito XIII de París ysucesivos congresos de psiquiatría que sensibilizan a profesionales y a la Administración sobre la necesidad del sector para unaatencióncomunitaria(Desviat,1994,1999).

6.Puedeencontrarseunaobraconunaampliainformaciónsobreelsectoren:EnM.Audisio:Lapsychiatriedesecteur.7.RobertH.FelixeraenelmomentodeprologarellibrodirectordelInstituteOfMentalHealthdelosEstadosUnidos.8.Basagliaesnombradoen1961directordelhospitalpsiquiátricodeestapequeñaciudadfronterizahoyconEslovenia(formabaparteantes de la antiguaYugoslavia), iniciando un proceso de transformación junto con un grupo de psiquiatras (Jervis, Slavich, Pirella,Casagrande…)quequedadescritaenLainstituciónnegada.

4.Estrategiasydimensionesdelcampodelasaludmentalylaatenciónpsicosocial

Antes vimos que elmodelo psiquiátrico, nacido delmodelo biomédico, tuvo como una de susprincipales características un sistema terapéutico basado en la hospitalización. Como estemodelopresuponeunpacienteportadordeunaalteraciónquelerobalarazón,uninsano,insensato,incapaz,irresponsable —inclusive la legislación considera al loco irresponsable civil—, el sistemahospitalario psiquiátrico se aproxima mucho al de las instituciones carcelarias, correccionales ypenitenciarias.Porlotanto,unsistemafundadoenlavigilancia,enelcontrol,enladisciplinay—comonopodríadejardeserlo—unsistemacondispositivosdecastigoyrepresión.Aesterespecto,podemos constatar en el artículo 32 de los estatutos delHospicioPedro II (decreto 1.077, de 4 dediciembre de 1952) los “medios de represión permitidos para obligar a los alienados a laobediencia”:

1°.Laprivacióndevisitas,paseosycualesquieraotrosrecreos;2°.Ladisminucióndealimentos,dentrodeloslímitesprescriptosporelrespectivofacultativo;3°.Lareclusiónenaislamiento,enlacamayconlosalimentosqueelrespectivoclínicoprescriba,nopudiendoexcederdedosdíascadavezquefueseaplicada;

4°.Lacamisadefuerza,conreclusiónosinella;5°. La inmersión de la cabeza en el agua, que solo podrá ser empleada, la primera vez, enpresenciadelrespectivoclínico,yenlassiguientes,conlapersonayeltiempoqueestedesigne.

Nomepuedoolvidardelahistoriadeunamujerquefuepresaenuncuartodeaislamientoenunhospicioyallíquedóolvidada,atalpuntoquefalleció¡dehambreyfrío!Tantoeraeldesinterésque,solomuchosañosdespués,sucuerpofueencontrado,yapetrificado.Lasiluetamomificadaindicabatodoelsufrimientodeaquellamujerenposiciónfetal,encompletoabandono.Sucrimenfueserunaloca. Curiosamente, la marca de la silueta no pudo quitarse con ningún producto de limpieza, nisiquieraconácidos.Quedóallícomodenunciaycomogritodedolor.Cuandoladirecciónsupoquelanoticiaseestabaconociendofueradelhospiciomandóarrancarelsuelo.PeroantesdequeestopasaraconseguimossacarunafotoylapublicamosenlarevistaSaludendebateen19811.Enfin,sevuelveevidentequeunmodelodeestanaturalezaconcentrabuenapartedelosesfuerzos

de los profesionales comprometidos con los ideales de cambio en el sentido de implementar unproceso efectivamente distinto del anterior. Tal vez por esta imperiosa necesidad de superar elmodelopsiquiátricoesporloquemuchasveceslasiniciativasdeinnovaciónsehayanreducidoalasimplereestructuracióndeserviciosdeasistencia,enunmovimientoquevadesdemodelobiomédicoasilarhaciaelsistemadesaludmentalyatenciónpsicosocial.

Lasgrandesexperienciasdereformaspsiquiátricas,comopudimosconstatar,incurrieronenestalimitación,esdecir,fueronreducidasasimplespropuestasdereformulacióndeservicios.Enalgunasde ellas asistimos a los intentos de humanizar el hospital, de introducir en él nuevas técnicas ytratamientosparatransformarloenunainstituciónterapéutica.Enotrasvimoselesfuerzodecreación

de servicios externos que minimizasen los efectos nocivos del hospital o que evitasen lasinternaciones,buscandoconseguirqueelhospitalfueraunrecursoutilizadocomoúltimaopción.Enamboscasossetratódecambioslimitadosalosservicioslosquedominaronlaatenciónylaagendadelosprofesionalesydirigentes.

Así, un primer gran desafío es poder superar esta visión que reduce el proceso a la merareestructuración de servicios, aunque sea evidente que estos tienen que ser radicalmentetransformadosylosmanicomiossuperados.Peroestatransformaciónnodebeserelobjetivoensí,sinounaconsecuenciadelosprincipiosyestrategiasquelapreceden.¿Cómosuperarentoncesestalimitación?Vayamosporpartes.

Elpuntodepartidaesempezarapensarelcampodelasaludmentalylaatenciónpsicosocialnocomounmodeloosistemacerrado,sinocomounproceso:unprocesoqueessocial;yunprocesosocialqueescomplejo.ÉstaeslapropuestadeFrancoRotelli,sucesordeBasagliayunadelasmásimportantesexpresionesdelareformaitaliana(Rotelli,1990).

Cuandohablamosdeprocesopensamosenmovimiento,enalgoquecaminayquesetransformapermanentemente.Enestecaminarvansurgiendonuevoselementos,nuevassituacionesalasquehayque enfrentarse. Nuevos elementos y nuevas situaciones presuponen que existan nuevos actoressociales, con nuevos —y ciertamente conflictivos— intereses, ideologías, visiones del mundo,concepciones teóricas, religiosas, éticas, étnicas, de pertenencia de clase social… Finalmente, unprocesosocialcomplejoseconstituyecomoentrecruzamientodedimensionessimultáneasquepormomentos se alimentan y en otras ocasiones generan conflictos; que producen pulsaciones,paradojas,contradicciones,consensos,tensiones…

Con la intención de hacer posible una reflexión más sistematizada sobre este proceso, con unpropósitoexclusivamentedidáctico,podemospensarenalgunasdeestasdimensiones(verFigura2).

Figura2.Dimensionesdelprocesosocialcomplejosaludmentalyatenciónpsicosocial

Inicialmente, observemos la dimensión teórico conceptual—o epistémica—. Como ya dijimos

anteriormente, las ciencias naturales que fundamentaron la constitución de un saber psiquiátricosobre la locura están en una importante fase de transición.La suposición de que la ciencia era unsaberneutro,fueradesospecha,que,provistodeunbuenmétodo—laexperimentación—,produciríasolamente laverdadynadamásque laverdad,yanoes aceptadauniversalmente.Ahí estánvarioscientíficosderenombremundialdebatiendoestascuestiones,comoTlyaPrigogine,EdgardMorin,IsabelleStengers,FritjofCapra,HenryAtlan,UmbertoMaturana,FranciscoVarella,BoaventuradeSousaSantosymuchosotros.

Para la definición de una iniciativa política o social se creía que solo con el conocimientoproducido por la ciencia sería suficiente. Se aspiraba incluso a una sociedad organizada yadministrada de forma totalmente científica; éste era el proyecto de Augusto Comte, que quedóidentificadocomoelmás importantede lospositivistas.El esquemaa seguir talvez transmitaestaactitud en la que la acción/intervención sería determinada exclusivamente por principios ypresupuestoscientíficos.

Actualmentesesabequelascosasnosonasí.Alelaborarunaintervención,unprogramadesaludparaunacomunidad,unaacciónsocialopolítica,losactoresresponsablesdelaimplementacióndeesasaccionesyprogramassabenquedebencontemplarunconjuntodeaspectosque,aunqueajenosala ciencia, interfieren en la formulación de sus estrategias. Son aspectos de orden ideológico, deorden político, de orden ético… Estos aspectos están entrecruzados por cuestiones religiosas,culturalesymorales,entreotras.

Veamos cómo quedaría el esquema —que es siempre por demás insuficiente y siempreprovisional—:

Enresumen,estadimensiónnostransportaalareflexióndelosconceptosmásfundamentalesdelapsiquiatríaque,comoyavimos,fuefundadaenuncontextoepistemológicoenelquelarealidaderaconsiderada un hecho natural, capaz de ser aprehendida y revelada en su plenitud. Nació en uncontextoenelquelacienciasignificabalaproduccióndeunsaberpositivo,neutroyautónomo—¡expresión unívoca de la verdad!—. Es así que los conceptos psiquiátricos deben ser evaluados,contextualizadosenundeterminadomodelodecienciaqueestáenplenatransformación.Enbasea

estaconcepciónpodemosconsiderarqueelprocesodereformapsiquiátricanoesunainvencióndepsiquiatrasinsatisfechosoinsurgentes—comoafirmanlosdefensoresdelapsiquiatría—,sinounaconsecuencianaturaldeunatransformacióndelapropiaciencia.

Franco Basaglia consideraba que la psiquiatría tenía un “mal sombrío” por haber separado unobjetoficticio,laenfermedad,delaexistenciaglobalycomplejadelossujetosydelcuerposocial.Alconsideraralaenfermedadunobjetonatural,externoalhombre,lapsiquiatríapasóaocuparsedeella y no del sujeto que la vivía. Los tratados de psiquiatría clasifican las enfermedadesmentalescomoobjetosdelanaturaleza,analizanlostipos,sussimilitudesydistinciones:“lasesquizofreniassedividenen…”;“lasneurosissondetantostipos…”.Seocuparondelasenfermedadesyseolvidarondelossujetos,quequedaronsolocomofondodepantalladelasmismas.Dependiendodelaedad,odel sexo, o de la clase social la enfermedad podría asumir tal o cual característica, curso opronóstico. Es decir, si la psiquiatría había puesto al sujeto entre paréntesis para ocuparse de laenfermedad,lapropuestadeBasagliafueladeponer“laenfermedadentreparéntesis”paraquefueseposible ocuparse del sujeto en su experiencia. Franco Basaglia se inspiró en Edmund Husserl,consideradoelpadredelafenomenologíayautordelconceptodereducciónanalógica,alcolocarelconcepto,laenfermedad,entreparéntesis.

La idea de la enfermedad entre paréntesis puede ser entendida como una actitud epistémica, esdecir una actitud de producción de conocimiento, que significa la suspensión de un determinadoconceptoeimplicalaposibilidaddenuevoscontactosempíricosconelfenómenoencuestiónque,enestecaso,eslaexperienciavividaporlossujetos.Deestaforma,laenfermedadentreparéntesisnosignificalanegacióndelaexistenciadelaenfermedad,enotraspalabras,nosignificaelrechazodeaceptarqueexistaunaexperienciaquepuedaproducirdolor,sufrimiento,diferenciaomalestar;eslanegación de la experiencia que la psiquiatría, por convención, denominó enfermedad mental. Laestrategiadeponer laenfermedadentreparéntesis representa,almismotiempo,unarupturaconelmodelo teórico conceptual de la psiquiatría, que adoptó el modelo de las ciencias naturales paraconocerlasubjetividadyterminóporobjetivarycosificarelsujetoylaexperienciahumana.

Y en la misma medida en que la enfermedad es puesta entre paréntesis, también aparecen lossujetosqueestabanneutralizados,invisibles,opacos,reducidosamerossíntomasdeunaenfermedadabstracta. De esta forma, se hace posible constatar lo que Basaglia —inspirado en el poeta ydramaturgoAntoninArtaud—denominóeldobledelaenfermedadmental,esdecir,elconjuntodepreconceptos,prejuicios—estigmas,valores,juicios—relacionadosalaenfermedadmental.Cuandoinició su trabajo en Trieste, Basaglia conoció una interna que estaba siempre pidiendo un peine.“Estoydespeinada—decíaella—,mequieropeinarperono tengopeine,necesitounpeine, ¡tengoderecho a un peine!”. Pero nadie la entendía: ¿la obsesión por el peine sería un mero síntomapsicótico?,¿paraquéunalocanecesitaríaunpeine?,¿lotransformaríaenunarma?,¿lodesecharíaypediría otro, y otro, y otromás?Con el dominio de la noción de enfermedadmental una simplenecesidadbásica,inclusivedeautocuidadoyautonomía,puedeserentendidacomounmerosíntoma.¡Yanadaesdelsujeto,todoserefierealaenfermedad!

Los autores de la psiquiatría no lo quieren asumir, pero la antipsiquiatría y la psiquiatríademocráticaobligaronalapsiquiatríaaabandonarelconceptodeenfermedadmentalenlamedidaenlaquedemostraronquenocontribuíaprácticamenteennadaparaentenderylidiarconlossujetosclasificados como enfermos mentales: ante ellos la respuesta de la psiquiatría siempre fue crearasilospsiquiátricos.

Así,lapsiquiatríapasóaexperimentarnuevasdefinicionesy,másrecientemente,optóporadoptarlos términos trastorno mental (en portugués y en español) y desorden mental (en inglés). Lalegislación brasileña utiliza la expresión los portadores de trastorno mental. ¿No nos da idea de

alguiencargandounfardoenormeyeterno,inseparableeindistinguibledelsujeto?Silleváramosallímite la ideadeportador,podríamosconsiderarque todosnosotroscargamosel fardodenuestrapersonalidadycarácter.Porotrola-do,unapersonacontrastornomentalesunapersonatrastornada,¡queeslomismoqueestarposeída!Eninglés,eltérminomentaldisordernosremiteapensarennoorden,quiebradelorden, sinorden,y,volviendoasí alprincipiode la cuestión: ¿cuál es elordenmental?, ¿qué es la normalidad mental? Por estas razones, en el campo de la salud mental y laatenciónpsicosocialsevieneutilizandoelhablardesujetosensufrimientopsíquicoomental,pueslaidea de sufrimiento nos remite a pensar en un sujeto que sufre, en una experiencia vivida por unsujeto.

En fin, si al poner la enfermedad entre paréntesis nos encontramos con el sujeto, con susvicisitudes, sus problemas concretos de la vida cotidiana, su trabajo, su familia, sus parientes, susvecinos,susproyectosysusdeseos,estoposibilitaunaampliacióndelanocióndeintegridadenelcampodelasaludmentalylaatenciónpsicosocial.Losserviciosyanoseránlugaresderepresión,exclusión, disciplina, control y vigilancia panóptica (Foucault, 2012). Deben ser entendidos comodispositivosestratégicos,comolugaresdeacogimiento,decuidadoydeintercambiossociales;comoservicios que trabajan con personas y no con enfermedades; como lugares de sociabilidad yproducción de subjetividades. Y ya que estamos en la dimensión técnico-asistencial, podemos veralgunasdesusinterrelacionesconladimensiónqueacabamosdeanalizar.

Por otro lado, si la locura/alienación es sinónimo de peligrosidad, de irracionalidad, deincapacidad civil, de ejercicio de ciudadanía, en la dimensión jurídico-política se establece unconjuntodedesafíosyestrategias.Larevisióndetodalalegislaciónesunprimeraspecto,puestantoel código penal como el civil o aun otras leyes y normas sociales, están repletos de referenciasnocivas para los sujetos en sufrimiento psíquico y representan obstáculos significativos en elejercicio de ciudadanía. La concesión delBeneficio de PrestaciónContinuada (BPC)2, garantizadopor la Ley Orgánica de Asistencia Social (LOAS), es un buen ejemplo en la medida en que estálimitada a personas con diagnóstico de deficienciamental y en que el beneficiario no puede tenerninguna actividad profesional—ni siquiera en las cooperativas y proyectos que generan renta oeconomía solidaria— lo que, en vez de una ayuda, pasa ser un obstáculo para las estrategias deinclusiónsocial.

Latemáticadelosderechoshumanosasumeaquíunaexpresiónsingular.Setratadeunaluchaporla inclusión de nuevos sujetos de derecho y de nuevos derechos para los sujetos en sufrimientomental.Derechoaltrabajo,alestudio,alentretenimiento,aldeporte,alacultura…enfin,derechoalos recursosque la sociedadofrece. “Devuelta a la ciudad, señor ciudadano”, dice el poetaPauloMendesCampos.

UnpasodecisivoenestadirecciónfuedadoconlapromulgacióndelaLey10.216el6deabrilde2001.Aunqueelproyectooriginalhayasidorechazado,despuésdesertramitadodurantedoceaños,seaprobóunsucedáneoquedisponesobre“laprotecciónylosderechosdelaspersonasportadorasde trastornos mentales y redirecciona el modelo asistencial en salud mental”. El texto de la leyaprobada no incluyó algunas de las aspiraciones más fundamentales del proyecto original, talescomolaextinciónprogresivadelosmanicomios.Aunasí,revocólaarcaicalegislaciónde1934,quetodavíaestabaenvigor,ysupusounavanceconsiderableenelmodeloasistencial.EsconocidacomolaLeydelaReformaPsiquiátricaBrasileña.

Un aspecto muy importante en lo que se refiere al proyecto social de la reforma psiquiátricarespectoalaLey10.216/2001eslainclusióndelMinisterioPúblicoEstatal,quedebeserinformadoen el plazo de 72 horas sobre todos los ingresos involuntarios, tal como queda establecido en elartículo8°.

Porotrolado,mientraslaleynacionaleradebatida,ocholeyesprovincialesymuchasmunicipalesfueron aprobadas y promovieron el avance del proceso de reforma psiquiátrica en Brasil. Acontinuaciónseenumeranlasleyesprovincialesdereformapsiquiátrica:a)RioGrandedelSur.Ley9.716del7deagostode1992;b)Ceará.Ley12.151de29dejuliode1993;c)Pernambuco.Ley11.065del16demayode1994;d)RioGrandedelNorte.Ley6.758del4deenerode1995;e)MinasGerais.Ley11.802del18deenerode1995;f)Paraná.Ley11.189del9denoviembrede1995;g)EspiritoSanto.Ley5.267del10deseptiembrede1996.

Perosabemosquehablardeciudadaníayderechosnoessuficiente, igualquenobastasoloconaprobar leyes, pues no se establece que las personas sean ciudadanas y sujetos de derecho pordecreto.Laconstruccióndelaciudadaníaserefiereaunprocesosocialyes,comoyaseñalamosparael campo de la salud mental y la atención psicosocial, un proceso social complejo. Es necesariocambiarmentalidades,actitudesyrelacionessociales.

A lo largo de su historia, todas las sociedades crean determinadas interpretaciones sobre loshechos,personasycosas.Todasbuscandarsentidoalascosasysensacionesqueven,vivenotemen.Estasinterpretacionesysentidossetransformanenrepresentacionescolectivas,puespasanaser,pormediodeunprocesonatural,compartidasdeunaformasemejantepor loscomponentesdelgruposocial.Lapsiquiatríacontribuyómuchoaquelasociedadentendieraque“ellocoespeligroso”,que“ellugardellocoeselhospicio”,que“elenfermomentalesirracional”,que“elenfermomental…”¿Ustedsepusoapensarencuántosprejuiciosexistensobre laspersonasconproblemasmentales?¿Cuántas anécdotas existen sobre los locos? ¿Cuántos casos de locos furiosos, asesinos,pervertidos…?ElpropioKraepelin,enaquellaclaseinicialdelcursodeclínicapsiquiátrica,todavíaafirmaba:

Almenosunterciodelnúmerototaldesuicidios tienecomocausaocasional trastornosmentalesdiferentes,comoenmenorescala ellos son también los inductores de los crímenes contra el pudor, de incendios, robos, estafas y otros. Multitud defamilias lloran su ruina por causa de estos desdichados enfermos que disiparon fortunas o me- dios de existencia eninsensatasempresasoacausadesuempeñoenaliviarsufrimientossocialesycorporalesnacidosenvirtuddelapereza,delaincapacidadparaeltrabajoqueacompañancasisiempreatodoslostrastornadosdelamente(Kraepelin,1988).

¿Noesaterrador?Hayquienesdicen,porelcontrario,quenotemenalaspersonassinrazón—¡perosíaaquellasqueseatribuyendemasiadarazón!—.

Es en este sentido que la noción de proceso social complejo es estratégica, pues es necesariointroducirunaseriedecambiosquesobrepasanalasvariasdimensionesaquíreferidas.Yavimosquesienladimensiónteórico-conceptualaceptamosnocionestalescomoalienado,peligrosidad,pérdidade razón y otras parecidas vamos a construir instituciones de disciplina, de correcciónmoral, devigilancia,decustodia,decastigo,etc.;vamosaconstruir,igualmente,leyesrepresivas,autoritarias,opresivas; vamos, finalmente, a construir representaciones sociales y sentidos sociales de miedo,riesgo,exclusión:estigmas,discriminaciones,prejuicios.Comomucho,vamosaencontraralgunasactitudesdetolerancia.PeroFrancoBasagliainsistíaenqueelasuntotampocodeberíaserenfocadodesdelaideadetolerancia.La“ideologíadelatolerancia”,comoéldecía,esarroganteypretenciosa,puesimplicasoportar—tolerar—alotro.

En contraposición, si rechazamos aquellos conceptos arcaicos y procuramos sentir yrelacionarnos con los sujetos en sufrimiento, si nos dirigimos a las personas y no a susenfermedades, podremos vislumbrar espacios terapéuticos en que los que es posible escuchar y

acoger sus angustias y experiencias vividas; espacios de cuidados y contención afectiva, deproducción de subjetividades y sociabilidades. Contribuiremos de esta forma al cuestionamientoprácticodelaslegislacionesynormasexcluyentes,desarrollandoestrategiaseficacesdeciudadaníayparticipación social que son, al mismo tiempo, fundamentos y comprobacionesmateriales de losnuevos presupuestos. En última instancia, todo el conjunto de transformaciones e innovacionesanteriorescontribuyealaconstruccióndeunnuevoimaginariosocialrespectodelalocuraydelossujetosensufrimientoquenoseaderechazootolerancia,sinodereciprocidadysolidaridad.FrancoBasaglia(2005)observabaqueeraimportantecuestionarnosolo

el manicomio y la psiquiatría como ciencia, sino todo lo que, partiendo del “territorio”, expulsaba la enfermedad y laconfiabaalapsiquiatríayalmanicomio.

Ladimensiónsocioculturales,porlotanto,unadimensiónestratégica,yunadelasmáscreativasy reconocidas en los ámbitos nacional e internacional dentro del proceso brasileño de reformapsiquiátrica.Unodelosprincipiosfundamentalesadoptadosenestadimensióneselcompromisoquela sociedad tomó al involucrarse en la discusión sobre la reforma psiquiátrica con el objetivo deprovocaralimaginariosocialyreflexionarsobrelatemáticadelalocura,delaenfermedadmental,de los hospitales psiquiátricos, a partir de la propia producción cultural y artística de los actoressociales (usuarios, familiares, técnicos, voluntarios). Para eso se instituyó un Día Nacional de laLuchaAntimanicomial,el18demayo,enelcual,incluyendotambiénlosdíaspróximosaestafecha,entodoelpaísserealizanactividadesculturales,políticas,académicasydeportivas,entreotras,quepromueveneldebateeinstanalasociedadaparticiparyreflexionar.

Unaexperiencia imborrableparamí fue la invitación recibidadeFrancoRotelliparaorganizaruna escuelade samba conusuarios, técnicos, familiaresyvoluntarios en el carnaval deTrieste en1992.ApartirdeltemaMeninosdeRua[niñosdelacalle]compuseel temamusicalparaeldesfileTuttiibambiniDellaStradaehicimosunabellafiestaquemarcóelcarnavaltriestino.

Ahora,veamosalgunosejemplosdeactividadesenBrasil.Yaen1992,conocasióndelcarnaval,sedecidióhacernoyaunacomparsadeenfermosparadivertirseenelbailedelpatiodelhospicio,sinoorganizarunala3paraunadelascomparsasmásfamosasdeRiodeJaneiro,llamadaSimpatíaéquaseamor[simpatíacasiesamor].ParticipóbajoelnombredeAladoMalucoBeleza[comparsadellocolindo],enalusiónalamúsicadeRaulSeixas4,yfueunéxitoeneldesfileyenlosmediosdecomunicación.Enlosañosposterioresseorganizaronvariasiniciativassimilares,hastaelpuntodeque escuelas de samba de Rio de Janeiro desfilaron con alas y temas abordando la locura, ladiferencia, la diversidad. Hay, en el país, muchas comparsas y grupos carnavalescos que hacenalusión al tema. En Rio de Janeiro destacan Tá pirando, pirado, ¡pirou! [está enloqueciendo,enloquecido,¡enloqueció!]yLocuraSuburbana.

En el Forum Gaucho de Salud Mental, en Rio Grande del Sul, algunos participantes usaroncamisetasconfrasesrelacionadasconlaluchaantimanicomialyconlareformapsiquiátrica.LaquemásdestacófueDeperto,ninguéménormal[decerca,nadieesnormal],extraídadelacanciónVacaprofana,deCaetanoVeloso,alaquemereferíalprincipiodellibro.Deahíenadelanteproliferaronlascamisetascondibujos,pinturasyfrasesconelfindellevareldebatealaopiniónpúblicaeincitarlacuriosidadsobreeltema.Canciones,imágenesypoesíaservíandeganchoparalaestrategia:Genteéparabrilhar[fuimoshechosparabrillar],apartirdelacanciónGente,tambiéndeCaetanoVeloso,MalucoBeleza[locolindo]ySociedadeAlternativa,ambasdeRaulSeixas,Hatantavidaláfora[haytanta vida allá fuera],Como una onda [como una ola], de Lulu Santos, Balada de um louco, deArnaldoBaptistayRitaLee:Dizemquesoulouco,porpensarassim.Seeusoumuitolouco,poreuserfeliz.Masloucoéquemmedizquenaoéfeliz,naoéfeliz[dicenquesoylocoporpensarasí.Yoestoylocoporserfeliz.Locoesaquelquemedicequenoesfeliz]…Éstassonalgunasdelascanciones

que ayudan a provocar e instigar a que las personas se pregunten sobre esta o aquella frasesignificativa,impresasencamisetasparaproducirdiálogosyencuentros—enelsentidodeencuentrodepersonas/entrepersonas—sobreeltemadelalocura,delaexclusión,delosprejuicios.

Loscanalesdetelevisióncomunitariostambiénjugaronunpapelsignificativo.Entrelosquemássedestacaronestán,enprimerlugar,laTVTamTam5,creadaenlaciudaddeSantos,SãoPaulo,muyal inicio del proceso de desmontaje de la estructura antimanicomial en esa ciudad. Algunos añosdespués,enlamismalínea,surgelaTVPinel,enRíodeJaneiro,queen2006cumpliódiezaños,conprogramas muy creativos y premiados. Recientemente se creó la TV Parabolinoica, en BeloHorizonte,MinasGerais.Todascuentanconlosmediostelevisivoshabitualesyconlaparticipaciónde usuarios, familiares, profesionales y voluntarios. Otra propuesta es la de programas de radio,entre lascuales laRádioTamTam, tambiénenSantos, fue lapionera.Existenmuchasporelpaís,siempreconnombrescreativosyhaciendoalusiónalcampodelasaludmental,comoRadioAntenaVirada(Paracambí),RadioCalaaBocaJáMorreu…

En 2005, el Centro Cultural Banco do Brasil, uno de los espacios más nobles de la culturanacional,abriósuspuertasaleventoLoucuraeCulturay,enesemismoaño,seinicióenBarbacena6elFestivaldelaLocura.

A partir de la Asociación Loucos pela Vida, en la cual participan usuarios, familiares yvoluntarios,nacióungrupomusicalquegrabóunCDconvariascanciones,entreellasNasterrasdoJuquery7yLoucospelavida,deLuizinhoGonzaga,dondeseprofetizaque“undía losmurosdelJuqueryvanacaer”.EnRíosecreóelgrupomusicalHarmoníaEnlouquece,quegrabóSufoco devidaconlavozdeHamiltonAssumpção:

Estoy viviendo en el mundo del hospital / tomando remedio de psiquiatría mental / haloperidol, diazepam, rohpinol,prometazina/mimédiconosabecómovolvermeuntiponormal.

PablodeTarsocon:

Sembramoselsol/hicimosbrillaralsol/hicimosnacerelsolparanotomarhaloperdidol.

Ymuchas otras iniciativas en el campo de la música, como la de losMágicos do Som (VoltaRedonda,RiodeJaneiro),Lokonaboa(Assis,SãoPaulo),Viajar(SantAndré,SãoPaulo),TremTanTan (Belo Horizonte, Minas Gerais), Zé do Poço (Riberao das Neves, Minas Gerais), SistemaNervosoAlterado(RiodeJaneiro),CancionerosdelIpub(UniversidadFederaldeRiodeJaneiro),olosshowshistóricosdelProyectoCantaLoucuranaEstaçãodasBarcasdaCantareira(Niteroi,Riode Janeiro). En el último Foro SocialMundial, en Porto Alegre, un emocionante acto unió a losmilitantesdelasaludmentalconlosdelhiphop.

Haciendo un punto de unión entremúsica y teatro, se creó en SãoPaulo, laCoral Cênico, unaatractivapropuestaparacantar,danzar,representar,simbolizar.EnRíodeJaneiro,apartirdelTeatrodel Oprimido, de Augusto Boal, fue creado el Grupo de Teatro Pirei na Cenna [enloquecí en laescena]; existenmuchas iniciativas comoestaspor todoelpaís.El teatrodeloprimidoesunbuenejemplodecómoesposibleproducirtrabajosorientadosporprincipiosdeemancipación,autonomíay conciencia crítica, entre otros, que no estén reducidos a unmero carácter terapéutico. ¡Es soloteatro!—¿yacasonobasta?—.

EnRíodeJaneirohaytambiénungrupodeteatro,OsNómades,yotrollamadoCamisadeforça,que acompañaron al grupo de acciones poéticas SistemaNerviosoAlterado, intervención culturalconcebidaporelartistaplásticoymédicoLulaWanderley.

Con el objetivo de crear una política pública de cultura en el campo de la salud mental, laSecretaríaNacionaldelaIdentidadydelaDiversidadCultural,delMinisteriodeCultura,ylaEscuela

NacionaldeSaludPúblicaSergioArouca,delaFundaciónOswaldoCruz(Ensp/Fiocruz)lanzaron,enagostode2007,conlapresenciadelministroGilbertoGil,elproyectoLocosporlaDiversidad.Laoriginalidaddeesteproyectoestáenelhechodeserlaprimeriniciativaoficialdepolíticaculturalparapersonasconsufrimientopsíquico—¡ningúnotropaístieneunapolíticasemejante!—.En2009elPremioLocosporlaDiversidad,enelquesehomenajeóaAustregésiloCarrano—autordellibroque inspiró la películaBicho de siete cabeças8—, recibió casi cuatrocientos concursantes. FueronpremiadoscincuentaycincoproyectosenunactopresididoporelministrodeCulturaJucaFerreira.

Existe un aspecto fundamental en la cuestión sociocultural que demuestra su interrelación einteractividad con las demás dimensiones: la participación social y política de todos los actoresinvolucrados en el proceso de reforma psiquiátrica. Desde los primeros años del proceso, en elescenario de redemocratización nacional, la participación social ha tenido un importante relieve.Veamosalgunosaspectosdeestaparticipación.

En1978secreó,enRíodeJaneiro,elMovimientodelosTrabajadoresenSaludMental(MTSM),transformándose esemismo año en unmovimiento nacional que, en enero de 1979, organizó el ICongreso Nacional en el Instituto Sedes Sapiaentia, en São Paulo. En 1979 se creó la primeraasociaciónde familiaresdel país, denominadaSosintra, aún activa e importanteprotagonista en ladefensa de la reforma psiquiátrica brasileña. Las visitas de Franco Basaglia contribuyerondecididamentealaconstitucióndelmovimientodetransformaciónenelpaís,tantoen1978,cuandovino junto con Felix Guattari, Robert Castel, Erving Goffman y Thomas Szasz al I CongresoBrasileño de Psicoanálisis, Grupos e Instituciones realizado en Río de Janeiro, como en 19799,cuando asistió al III Congreso Mineiro de Psiquiatría, en Belo Horizonte, y realizó una visitahistóricaalHospitalPsiquiátricodeBarbacenaquesirvióparahacerpúblicaalasociedadbrasileñala crueldadyviolenciade la asistenciapsiquiátricaque eraprestada a las personas en sufrimientomental.

La iniciativa deSergioArouca, por entonces presidente de laFiocruzy coordinador de laVIIIConferenciaNacionaldeSalud,deinvolucrarefectivamentealasociedadbrasileñaenladiscusiónyformulacióndepolíticasdesaludabrióunnuevocampodeposibilidadesparaloqueactualmenteseconoce como Sistema Único de Salud (SUS). Con la organización de la Octaba, como quedóconocida,pasaronainvolucrarsenosoloprofesionalesdesaludsinotambiénusuariosdelsistema,familiares, activistasdeasociaciones,deorganizacionesnogubernamentales, sindicatos, iglesiasypartidos políticos, en definitiva, varios sectores de la sociedad brasileña. En la I ConferenciaNacional de SaludMental, realizada como desdoblamiento de laOctaba, varios participantes delMovimientodelosTrabajadoresenSaludMentaldecidieronrealizarunsegundocongreso,quetuvolugar en diciembre de 1987, en Bauru, São Paulo. En este congreso, el Movimiento de losTrabajadoresenSaludMentalsufrióunaprofundatransformación,pasandoaserunmovimientonosolo —predominantemente— de profesionales de la salud mental, sino también con la eficazparticipación de usuarios y familiares. Por otro lado, se decidió asumir un carácter más clarorespecto al rol del hospital psiquiátrico y para ello se adoptó el lema: Por una sociedad sinmanicomios,quehabíasurgidoenelIIIEncuentrodelaReddeAlternativasalaPsiquiatría,realizadoel año anterior en Buenos Aires, del 17 a 21 de diciembre. Muchas asociaciones y cooperativasfueron creadas desde entonces, entre las que se pueden destacar algunas, tan solo como forma deregistro histórico: Locos por la vida (inicialmente en Juquery y después en Ribeidio Preto, SãoPaulo), SOS SaludMental (São Paulo), FrancoBasaglia (São Paulo), FrancoRotelli (Santos, SãoPaulo), Cabeza Feita (San Gonzalo, Río de Janeiro), Louco por Voce (Itapetinga, Minas Gerais),Louco por Ciudadanía (Olinda, Pernambuco), Lokomotiva (Natal, Río Grande del Norte), QorpoSanto(Alegrete,RíoGrandedelSur)yPraiaVermelha(RíodeJaneiro),entreotras.

Laparticipaciónsocial,nosoloenlasaludmentalsinoenlaspolíticasdesaludengeneral,tomóunimpulsodecisivoconlaintroduccióndelcapítulodelasaludmetalenlaConstituciónde1988y,posteriormente,conlaimplantacióndelSistemaÚnicodeSalud,reglamentadoporlaLey8.080el19de septiembre de 1990. Luego, el 8 de diciembre del mismo año, la Ley 8.142 estableció laparticipacióndelacomunidadenlagestióndelsistema,loqueesconocidocomoelcontrolsocial.LarealizacióndelasConferenciasNacionalesdeSaludMental,en1987(RíodeJaneiro,del25a28dejunio),1992(Brasilia,del30denoviembreal2dediciembre)y2001(Brasilia,del11al15dediciembre)10 y la IV Conferencia (Brasilia, del 27 de junio al 1 de julio de 2010), mostraron lasposibilidades inigualablesqueproporcionaba laparticipaciónen ladiscusiónyconstrucciónde laspolíticasdesaludmentalyatenciónpsicosocial.Muy importante tambiénes laparticipaciónde losactoressocialesenlosConsejosdeSaludMentalyenelConsejoNacionaldeSalud.

Ladimensiónsocioculturalsehacevisibleatravésdelarealizaciónregulardegrandesencuentrostotalmente organizados y protagonizados por los actores sociales de la reforma psiquiátrica:usuarios, familiares, profesionales y otros activistas demovimientos sociales por la ciudadanía ydefensadelavida.LosencuentrosdelMovimientoNacionaldelaLuchaAntimanicomialsontantoscomolosencuentrosexclusivosdeusuariosyfamiliares(verCuadro1delapáginasiguiente).

Cuadro1-EncuentrosnacionalesdelMovimientodelaLuchaAntimanicomialydelasasociacionesdeusuariosyfamiliares

1.Saúde emDebate es la revista del CEBES (Centro Brasileño de Estudios para la Salud). Desde su creación, en 1976, agrupó aprofesionalesqueluchancontraladictadurayporunasaludcolectiva.AdemásdeSaúdeemdebate,cuatrimestral,elCEBESeditaDivulgaciónemsaúdeparadebate,cuyaedicióntienecaráctertemático,sinunaperiodicidadfija.

2.ElBeneficio dePrestaciónContinuada (BPC) asegura un ingreso equivalente a un salariomínimo a todos los ciudadanos que, porvejezoincapacidad,nopuedanmantenerseporsímismos.

3.Ala:modoenqueseorganizanlasescuelasdesambaparadesfilar.4.RaulSeixas(SalvadordeBahía,28dejuniode1945-SãoPaulo,21deagostode1989),fueuncantanteycompositorpionerodelrockbrasileño.Entiemposdeladictaduramilitarfuedetenidoytorturadoporejecutarensusrecitalescancionesprotesta.

5.TamTamesunaexpresiónqueenBrasilsignificaloco.6.BarbacenaesconocidoporhaberalbergadounodelosmásinhumanosmanicomiosdeAméricaLatina;adondellegabael“trendeloslocos”porunasvíasqueatravesabanelpaísparallevarenfermosmentalesaestehospital(verD.Arbex:Holocaustobrasileiro).

7.Juquery,enSãoPaulo,unaverdaderaciudaddelalocura,llegóatener18.000internos.8.Películaemblemática,deculto,enelámbitodelasaludmentalbrasileñaquecuentalahistoriadeunadolescenteatrapadoporlosperjuiciosprofesionalesyfamiliaresqueacabanllevándoleaunhospitalpsiquiátrico.

9.LasconferenciasquedictóFrancoBasagliaenBrasilduranteelaño1979hansidoeditadasen2000porRaffaeloCortinaEditoredeMilano.

10. Estas conferencias, tanto municipales y estatales como su confluencia en las nacionales, destacan por la gran participación deprofesionalesydelaAdministración,perosobretododelasasociacionesdefamiliareseinclusodeenfermos,queintervienenenlosdebates,laspropuestasdelosgruposdetrabajoylavotacióndelasmismas.

11. En 2007, con ocasión del Congreso Brasileño de Saúde Coletiva (ABRASCO), en Salvador, profesionales, usuarios y familiaresconstataronlanecesidaddecreacióndeunanuevaformadeentidadenelcampodelasaludmentalydelare-formapsiquiátricaquepudiesereunirlosdistintossectores,asícomolaluchapolíticaylaproduccióndeconocimiento.AsínaciólaAssociaçãoBrasileiradeSaúde Mental (ABRASME), que desde entonces ha sonas en los congresos, ABRASME ha conseguido gran visibilidad por suconstanteparticipaciónenlareformapsiquiátricayenladefensadelosderechoshumanosdelaspersonasconsufrimientopsíquico.

5.CaminosytendenciasdelaspolíticasdesaludmentalyatenciónpsicosocialenBrasil

Veremosalgunaspropuestasactualesquevienendelineandonuevasposibilidadesenelcampodela saludmental y la atenciónpsicosocial.Pormediodel análisis de estas experiencias creoque esposible observar la complejidad de las acciones y la riqueza de las interrelaciones entre lasdimensionesanalizadasanteriormente.

LAATENCIÓNENCRISISYLOSSERVICIOSDEATENCIÓNPSICOSOCIALLaatenciónencrisisrepresentaunodelosaspectosmásdifícilesyestratégicos.Elmodeloclásico

delapsiquiatríaentiendelacrisiscomounasituacióndegravedisfunciónqueocurreexclusivamentecomo consecuencia de la enfermedad. Como resultado, esta concepción puede llevar a que larespuestaseafrenaralapersonaencrisisacualquiercoste,atarla,inyectarlafuertesmedicamentosintravenosos que actúan en el sistema nervioso central a fin de doparla, aplicarlaeletroconvulsoterapia (ECT)oelectroshock,comoesmásconocidoeneldominiopopular.Porelcontrario,enelcontextodelasaludmentalylaatenciónpsicosocial,lacrisisesvistacomoresultadode una serie de factores que involucran a terceros, ya sean familiares, vecinos, amigos o inclusodesconocidos, unmomento que puede ser resultado de una disminución de la solidaridad de unosparaconotros,deuna situacióndeprecariedadde recursosparapoder tratar a laspersonasen sudomicilio,enfin,unasituaciónmássocialquepuramentebiológicaopsicológica.También,poresemotivo,setratadeunprocesosocial.

Poresoesnecesarioqueexistanserviciosdeatenciónpsicosocialqueposibilitenlacontencióndelaspersonasencrisis,yquetodaslaspersonasinvolucradaspuedanserescuchadas,expresandosusdificultades, temores y expectativas. Es importante que se establezcan vínculos afectivos yprofesionalesconestaspersonas,queellassesientan realmenteescuchadasycuidadas,quesientanque losprofesionalesque lasescuchanestánefectivamentevolcadosparasusproblemas,queestándispuestos y comprometidos a ayudarlas. En atención psicosocial se usa la expresiónresponsabilizarsede laspersonas queestán siendoatendidas.Lapsiquiatría también se refiere a larelaciónmédico-paciente,mas,enrealidad,loqueestableceesunarelaciónmédico-enfermedad.Ensaludmentalyenatenciónpsicosocial, loque sepretendeesconstruiruna redde relacionesentresujetos,sujetosqueescuchanycuidan—médicos,enfermeros,psicólogos,terapeutasocupacionales,asistentessociales,entreotrosactorespresentesenesteprocesosocialcomplejo—consujetosquevivenestasproblemáticas,losusuarios,familiaresyotrosactoressociales,comoseevidenciaenelesquemaacontinuación:

EltérminousuariofueintroducidoporlalegislacióndelSistemaÚnicodeSalud(Ley8.080/90yLey 8.142/90 ya referidas antes), buscando destacar el protagonismo de lo que anteriormente eraapenasunpaciente.Esetérminopasóaseradoptadoconunsentidobastantesingularenelcampodelasaludmentalylaatenciónpsicosocial,enlamedidaenquesignificabaundesplazamientodellugarsocial ocupado por las personas en sufrimiento psíquico. Actualmente el término viene siendocriticado por mantener todavía una relación dependiente del sistema de salud—por este motivosiempre lo utilizaré entre paréntesis— prueba de de la necesidad de permanente reflexión yconstrucciónenelcampodelareformapsiquiátrica.

Escuchadas adecuadamente, las personas necesitan ser orientadas y, en lo posible, deben serinvolucradas en las soluciones, lasderivacionesy los tratamientos construidosde comúnacuerdo,siemprebuscandoevitarquelapersonaatendidaseaexcluidadelproceso.

Losserviciosdeatenciónpsicosocialdebentenerunaestructurabastanteflexibleparaquenosevuelvanespaciosburocratizados,repetitivos,puestalesactitudesindicaríanqueseestaríadejandodelidiarconpersonasparapasara lidiarconenfermedades.Comolugaresdeatencióna lacrisis, talveztenganqueofrecercamasenlascualeslaspersonaspuedanserinternadasporunbreveperíododetiempo.EnBrasil,losdecretosministeriales189/91y224/92instituyeronvariasmodalidadesdeatención,entre lascualesestánelhospitaldedía, los talleres terapéuticosy loscentrosdeatenciónpsicosocial, que fueron reestructurados por los decretos 336/2 y 189/2, estableciendo variasmodalidadesdecentrosdeatenciónpsicosocial.

Los centros de atención psicosocial (CAPS) funcionan, por lo menos, durante los cinco díashábiles de la semana (de lunes a viernes). El horario y funcionamiento en los fines de semanadependedeltipodecentro:

CAPS I: (municipios con población entre 20.000 y 70.000 habitantes) funcionan de 8:00 a18:00horas,delunesaviernes.CAPS II: (municipios conpoblación entre70.000y200.000habitantes) funcionande8:00 a18:00 horas, de lunes a viernes. Pueden tener un tercer turno, funcionando hasta las 21:00horas.CAPS III: (municipios con población superior a 200.000 habitantes) funcionan 24 horas,diariamente,tambiénlosfestivosyfinesdesemana.CAPSi: Atención a niños y adolescentes (municipios con población superior a 200.000habitantes)funcionande8:00a18:00horas,delunesaviernes.Puedenteneruntercerturno,funcionandohastalas21:00horas.CAPSad:Atenciónaladependenciaquímica(alcoholydrogas)—municipiosconpoblaciónsuperiora100.000habitantes—funcionande8:00a18:00horas,de lunesaviernes.Puedenteneruntercerturno,funcionandohastalas21:00horas.

Losusuariosquepermanezcanun turnodecuatrohorasen losCAPSdebenrecibirunacomidadiaria(Brasil,2004).

Comosepuedeobservar, losCAPS III funcionan24horasyofrecencamaspara laatenciónen

crisis.Al contrarioque loshospitalespsiquiátricos, se tratade camas en salas abiertas, quedan laposibilidaddeacompañamientodelaspersonasdurantetodoeltiempoqueestuvieraningresadas.

Los servicios de atención psicosocial buscan disponer de trabajadores de diversas categoríasprofesionales,muchasconsideradasexternasaláreadesalud,talescomomúsicos,artistasplásticosyartesanos, entre otras, dependiendo de la posibilidad de cada servicio, de cada ciudad o de lacreatividaddecadacentro.

Los servicios de atención psicosocial deben buscar desarrollar almáximo sus habilidades paraactuar en un campo que, como abordamos anteriormente, no se reduce al espacio geográfico. Elservicio puede ser considerado tantomás de base territorial, cuantomás capaz sea de desarrollarrelaciones con los varios recursos existentes en el ámbito de su comunidad. En los centrosamericanos y franceses de salud mental los talleres eran creados en el interior de los servicios.Teníanuncarácterdeoficioterapéutico—remanentedelanocióndeterapiamoral—yunafunciónnormativa,deproduccióndesubjetividadesadecuadasalanormasocial.Actualmente,latendenciaesconstruirtalleresenelespaciosocialyportodalaciudad.Eldesafíoespoderencontrarasociacionesciviles, equipos de fútbol, entidades comerciales… en fin, alianzas sociales que puedan participarsolidariamenteenlainvencióndeestrategiasdeatenciónpsicosocialincluyendoalaspersonasqueestén en acompañamiento en los servicios de atención psicosocial en las varias formas desociabilidadyaexistentesoquesevayancreando(vergráfico).

Estamoshablandodelprincipiodelaintersectorialidad,estoes,deestrategiasquevayanmásallá,tantodelcampodelasaludmentalydelasaludengeneral,comodelaspolíticaspúblicas.Enotras

palabras, los servicios de atención psicosocial deben salir de la sede del servicio y buscar en lasociedadvínculosquecomplementenyamplíenlosrecursosexistentes;debenarticularsecontodoslosrecursosexistentesenelcampode lasaludmental,esdecir,con laReddeAtencióna laSaludMental—otros servicios de atención psicosocial, cooperativas, residencias de exhospitalizados uotras personas en situación de precariedad social, ambulatorios, hospitales de día, unidadespsiquiátricasenhospitalesgenerales—yenelcampodelasaludengeneral—estrategiasdesaluddela familia,centrosdesalud, redbásica,ambulatorios,hospitalesgeneralesyespecializados,etc.—;así como en el ámbito de las políticas públicas en general—ministerio público, previsión social,comisarías, instituciones para niños, mayores, desamparados en general, iglesias, políticaseducativas, deportes, entretenimiento, cultura y arte, turismo, transporte, acción y bienestar social,etc.— y, finalmente, en el ámbito de los recursos creados por la sociedad civil para organizarse,defenderseysolidarizarse.Laspolíticasdesaludmentalyatenciónpsicosocialdebenorganizarseenred, es decir, formando una serie de puntos de encuentro, de trayectorias, de cooperación, desimultaneidad,deiniciativasyactoressocialesinvolucrados.

La figura 3 presenta una idea de Red de Atención en Salud Mental tal como la entiende elMinisteriodelaSalud,quebienpuedesermásampliaycomplejadeacuerdoconlasposibilidadeslocalesylacreatividaddecadaserviciooequipo.

figura3.Reddeatenciónalasaludmental

LASESTRATEGIASRESIDENCIALESYEMANCIPACIÓNDELOSSUJETOSLos más de trescientos años de psiquiatría centralizada en el hospital psiquiátrico produjeron

muchassecuelasydesastresenlasvidasdemuchosmilesdepersonas.Cuandoiniciamosunalaborde desinstitucionalización y constitución de un trabajo de saludmental y atención psicosocial nosencontramos con muchas personas que vivían hace décadas encerradas en estas instituciones. Elmodelo psiquiátrico asilar que las oprimió redujo sus expectativas de futuro, entorpeció sus

proyectosdevida,aplastósuexpresividadysussentimientos.Deestaforma,lagranmayoríadeellasno cuenta con las condiciones para volver a vivir sin la ayuda de terceros y, por eso, es muyimportantequeseorganicenprogramasyestrategiasdeapoyopsicosocialparaestaspersonas,entrelascualesseencuentranlasestrategiasresidencialesydesubsidiosfinancieros.Despuésdemuchosañosviviendoinstitucionalizadas,muchaspersonasinternadasnoquierensalirdelencierro,muchasnotienenfamiliaosusfamiliasnolasquierenmásencasa.Muchasveces,lasfamilias,hastacomomecanismo de defensa para no sufrir tanto con la hospitalización de uno de sus miembros, sereorganizanyreacomodan losespaciosde lacasa.Despuésdealgún tiempo,yanohay lugarparaaquelquepartió.

Almismotiempo,comodijeanteriormente,muchosinternadosnoquierenvolverasuscasas,ysitenemos presente lo que nos enseñó la antipsiquiatría entenderemos el motivo. De ese modo, laspolíticas públicas deben ofrecer condiciones para el proceso de desinstitucionalización de esaspersonas.Unpasoinicialsedaconlaorganizacióndeequiposmultiprofesionalescuyoobjetivoseaacompañaralaspersonas,ayudándolasaconstruirautonomíaeindependencia:arreglarse,prepararlacomida, leerdiarios,oír la radio,ver televisión,cantar,bailar,pasearpor laciudad,hablarconpersonasenlacalle,iralaiglesia,jugaralfútbol…

Los equipos han de acompañar a las personas según sus distintos grados de autonomía eindependencia. Existen personas dependientes que no consiguen realizar actividades de la vidacotidiana,peronoporellodeberíanestaren institucionescerradas.Resulta increíblevercómo lasexperienciasdedesinstitucionalizaciónvienendemostrandoquemuchasde laspersonas internadas,encuyosexpedientesexistenanotacionesdeaislamiento,desinteréssocial,estereotipias,ausenciadeiniciativa,etc.,sonprotagonistasdeuncambioradical.Parasaberhastadóndepuedenllegarsolohayunaopción:¡darlesparticipaciónenelprocesodedesinstitucionalización!

Amenudoesnecesarioquelasresidenciasseanasistidasosupervisadasengradosdecomplejidadquevarían según laautonomíae independenciade losmoradores.Envariospaíses—porejemploItalia, España, Canadá, Noruega e Inglaterra, entre otros— existen experiencias de residenciasabsolutamente autónomas. En las residencias con personas menos autónomas se pueden ofrecercuidados profesionales—médicos, psicólogos, fisioterapeutas, etc.—almismo tiempoque, en lasresidenciasconpersonasmásautónomas,todaslasactividadesconsideradasterapéuticasserealizancon los recursos sanitarios existentes en la zona. De todas formas, es importante tener comoprincipioelhechodequecorrespondealosequiposdeatenciónprimaria,conlasupervisiónyapoyomatricial1 de los servicios de atención psicosocial—como veremosmás adelante—, acompañar atodaslasresidenciasexistentesenlazona.

En el caso deBrasil, pormedio delDecreto 106 de 11 de febrero de 2000, se instituyeron los“serviciosresidencialesterapéuticos”,destinadosalosinternoseninstitucionespsiquiátricasporunperiodo de, por lo menos, dos años. A pesar de denominar a las residencias como de serviciospsiquiátricosy,másgraveaún,terapéuticos,lainiciativacontribuyeasuperarelmodelopsiquiátricopredominantementeasilaraúnhegemónico.

Laobservaciónrelacionadaaladenominaciónnoserefiereaunsimplerigorconceptual,sinoalriesgodeinducción,porestavía,desentidosnodeseadosnideseablestantoconrespectoacasasquedeberían ser menos institucionalizadas como a instituciones que tienen la pretensión de serterapéuticasensí—¡recordemosaEsquirolyaTenonconelhospiciocomoelmejorremedio!—.Laterapéutica debe ser una función de los técnicos en los tratamientos y de los establecimientosdedicadosaestefin—quenoporesosonterapéuticosperse—.Nuncaestádemásadvertirsobreelriesgo de institucionalización de las residencias. Para evitar este destino es preciso tener presente,todo el tiempo, que se trata de casas, y rechazar día tras día las tendencias a la banalización,

repetición, estandarización de actitudes o serialización —como nos señala Sartre—. ¡Debemosrecordarquelarutinadiariadebeserladeunacasa!

La política brasileña de estrategias residenciales está todavía restringida a los sujetosexternalizadosdeinstitucionesenlascualesestuvieroninternadospormásdedosaños.Tenemoslaexpectativa de que la propuesta se extienda a todos aquellos que también tengan dificultades devivienda o convivencia familiar.Lamedida, ciertamente, sería una alternativa para estas personas,principalmente para aquellas que nunca pasaron por un hospital psiquiátrico, lo que reduciría elprocesode cronificación institucionalo “carreramoral del enfermomental”, expresiónusadaporGoffman (1970) para denominar al proceso de institucionalización producido por la instituciónpsiquiátrica.

Debido a quemuchas personas que vivieron largos años institucionalizadas no tienen facilidadparaconseguirunempleo,ounempleoconsalariosuficienteparapodermantenerse,uotraformadeprocurarse recursoseconómicos,variospaísesgarantizanunarentamensualmínimaa títulodesubsidio.EnBrasil,comoparte integrantedeunprogramadenominadoDevoltaparacasa, laLey10.708,de31dejuliode2003,instituyóeldenominado“auxilio-rehabilitaciónpsicosocialapersonascontrastornosmentalesexternalizadasdehospitalizacionespsiquiátricas”.

LASCOOPERATIVAS,CENTROSDECONVIVENCIAYEMPRESASSOCIALESUnainiciativaconsideradamuyosada,hastainsanaparalaépoca,fuelacreacióndecooperativas

detrabajoparalospacientesinternadosenelhospitalpsiquiátrico.FrancoBasagliaconstató,alláporelaño1973,enelHospitalSanGiovanniquedirigíaenTrieste,quegranpartedelosempleadoseran“pacientes internados”. Ahora bien, si podían trabajar, podían también recibir un salario por sutrabajo —¡nada más justo!—. Sin embargo, la Administración pública no lo permitió, porconsiderarloslocos.Además,seentendíaqueeltrabajoquerealizabaneravoluntario—ciertamenteinsertoen lasmodalidadesque las instituciones totalescreanparaelcontrolde los internos,comosistemas de privilegios, premios o castigos— e incluso terapéutico —adecuado a las visionesarcaicas de la laborterapia y ergoterapia, hijas legítimasdel trabajo terapéutico en las colonias dealienados—.¡Asífuecomolahistoriaregistrólaprimerahuelgadelocosentodalahumanidad!

Lasoluciónfuedardealtaatodoslosinternosinvolucrados,queasíterminaronporinstituirunacooperativa—llamadaLavoratoriUniti—quefuecontratadapararealizarvariastareasdelhospital—limpieza,cocina, lavadero,serviciosgenerales—.Añosdespués, lainiciativafueconsideradataninnovadora y eficaz— incluso terapéuticamente, si ésta fuera una terapia—, que laOrganizaciónMundial de laSaludpasó a apoyar el proyecto, a divulgarlo y a estimular iniciativas similares enotros países.Más aún, fue aprobada una ley nacional creando cooperativas sociales, destinadas aofrecer trabajo a personas consideradas en “desventaja social”. Esto terminó por inspirar unalegislacióndelaUniónEuropeaquepasóaapoyarpolíticayfinancieramentetalesproyectos,ahoradenominadosempresasocial.

Enresumen,laspolíticasdesaludmentalyatenciónpsicosocialpasaronaadoptarestrategiasmásespecíficasyconcretasdecreacióndeproyectosdegeneraciónderentaparalaspersonasatendidasen la red.Con lascooperativasoempresassocialesy tambiéncon losproyectosdegeneraciónderentaqueincorporaronlosmismosprincipiosdelasanteriores,lacuestióndeltrabajadorfueobjetode fuertesygrandes transformaciones.El trabajodejade serunaactividad terapéutica—prescrita,orientada,protegida—,odejadeserunaformadesimpleocupaciónde tiempoociosoo, también,unaformadesometimientoycontrol institucional,paravolverseunaestrategiadeciudadaníaydeemancipación social. Actualmente existen muchas iniciativas de inclusión social por medio deltrabajoylageneraciónderenta,destacandolaRedEconomiaSolidaria(ECOSOL).

Enestesentido,enBrasilseaprobólaLey9.867,de11denoviembrede1999,queinstituyólascooperativassociales“creadasconlafinalidaddeinsertarpormediodeltrabajoalaspersonascondesventajaenelmercadoeconómico”,que“sefundamentanenelinterésgeneraldelacomunidadenpromover y la integración social de los ciudadanos”. Una iniciativa nacida en el ámbito delmovimientosocialde la saludmentalyde la reformapsiquiátrica,queamplíaaotrosmuchossusbeneficiosporestaley.

EnSãoPauloexisteunaexperiencia iniciada,en losprimerosañosde ladécadade losnoventa,queaúnhoy tieneunagranexpresiónporsuoriginalidad.Se tratade loscentrosdeconvivenciaycooperativas (Cecco), que posibilitan espacios de sociabilidad, de redes sociales de solidaridad, ypromuevenelencuentroentresujetosdediversosorígenesycondicionessocialesyculturales.LosCecconosenseñaronquelaciudadestárepletaderecursosyquebastaconquehayaunproyectoyganasdeencontrarlos.

SALUDMENTALYSALUDDELAFAMILIAUnadelasáreasmásprometedorasdelasaludmentalenlasaluddelafamilia,laEstrategiaSalud

delaFamilia(ESF),surgióen1994bajoelnombredeProgramadeSaluddelaFamilia.ElequipobásicodelaEstrategiaSaluddelaFamiliaestácompuestoporunmédicoclínico,unenfermero,unauxiliardeenfermeroyentrecuatroyseisagentesdesaludquedebenvivirenelpropioterritoriodeactuacióndelequipo.Enalgunoscasosseincluyeunodontólogo.Cadaequipoesresponsabledelaatención de aproximadamente ochocientas familias, lo que significa un promedio de tres milquinientaspersonas.

LaEstrategiaSaluddelaFamiliaesconsideradaunadelasformasdeatenciónprimariaensalud,tiene por foco la familia y pretende revertir elmodelo asistencial predominantemente biomédico,centralizadoenlaenfermedadyeneltratamiento.Aconsecuenciadeestoesquepasódedenominarseprogramaallamarseestrategia.Veamoselmotivo.

Como vimos anteriormente, el modelo biomédico terminó por conformarse como un sistemaaltamentecentralizadoenelhospital,ynosoloenelámbitodelaasistenciapsiquiátrica.Lamedicinaclínicamodernanacióenelhospitalysedesarrollóenelhospital.Todosnosotros,profesionalesdelasalud,estamosformadosenelhospital,hacemoslaresidencia—esdecir,vivimosenelhospital—y desarrollamos nuestras actividades predominantemente en el hospital. A consecuencia de estemodelo, aprendemos a tratar tan solo con enfermos, omejor dicho, con las enfermedades de losenfermos.Noaprendemosatratarconlaspersonas,conlasfamilias,conlascomunidades.Enfin,noaprendemosatratarconlasalud.Unacuestiónquesiempremeintrigóesque,aliniciarelcursodeMedicina,laprimeraclasequetuvefueAnatomía.Miprimercontactofueconpartesdeórganosdepersonas que habían fallecido. Si no hubiera tomado la iniciativa de involucrarme en proyectoscomunitarios solo habría empezado a tratar con personas en el cuarto año de la facultad, lo queefectivamenteocurrióconlamayoríademiscompañeros.

Estemodelocentradoenlaenfermedadgeneróotradesuscaracterísticas:lahiperespecialización.Cadaespecialistatrataunsolotipodeenfermedad.Engeneral,cadaunotrabajaconunsoloórganodelcuerpohumano.Enresumen,lamedicinallevóalextremolaideadequeeselartedecurarlasenfermedades,minimizando la idea de que es, también, el arte de prevenir las enfermedades y delidiarconlasalud.

La Estrategia Salud de la Familia representa el inicio de la posibilidad de reversión de estasituación,invirtiendoenlapromocióndelasaludyenladefensadelavida,educandoalacomunidadydesarrollandoprácticasdepensarytratarconlasalud.Seconsideraquealrededordel80%delosproblemas de salud podrían y deberían ser resueltos en el ámbito de la red básica, es decir con

cuidadosmás simples—aunque no de baja calidad—, sin muchas sofisticaciones tecnológicas dediagnósticoytratamiento.

Esto nos remite a una importante observación: la atención básica en salud es también unaestrategiadedesmedicalización,yestopuedeserentendidodedosformas:

Laprimera,enelsentidodelaaltacapacidadresolutivadelaEstrategiaSaluddelaFamilia,queevitagranpartede lasderivacionesa losniveles sofisticadosycomplejosdeatención, talescomoambulatoriosyotros servicios especializadoseneldiagnósticoy tratamiento (nivel secundario), ahospitales y otras unidades de tratamiento y diagnóstico superespecializado (nivel terciario), nodando al problema más importancia de la que tiene ni estimulando excesivamente la carrera deenfermoalapersonaquevivelaexperienciadelaenfermedad.

La segunda se refiere a determinadas consecuencias provenientes de algunas intervencionesmédicas—yaquícabedestacarquemeestoyrefiriendoalamedicinayalosagentesprofesionalesyrecursosterapéuticos,ynosoloalosprofesionalesmédicos—.Hayunciertoconsensoenconsiderarque la propia medicina es capaz de producir o agravar las enfermedades, lo que se denominaiatrogenia.“Nocausardaños”,proclamaunodelosprincipiosfundamentalesdeHipócrates.Maslaactitudinvasivayla intervencióndeinteresesoriundosdeldenominadocomplejomédico-industrialpuedenacarrearmuchosexcesosyriesgosalosusuarios.

Sinembargo,eltérminomedicalizacióntienedossignificadosypuedeserbastanteambiguo.EnlatradicióninspiradaenMichaelFoucault(2001)elvanIllich(1975),medicalizaciónserelacionaconlaapropiación,porpartedelamedicina,detodoaquelloquenoesdelordenexclusivamentemédicoopredominantementemédico,esdecirserefierealaposibilidaddetransformarenmédicoloqueesdelordendelosocial,económicoopolíticocomo,porejemplo,unasituacióndeviolenciasocialenlacuallaspersonasquesonobjetodelaviolenciasonmedicalizadas.Enotraspalabras,eltérminoestá relacionado con la posibilidad de hacer que las personas sientan que sus problemas son unproblemadesaludcuando,enrealidad,sonproblemaspropiosdelavidahumana.Porejemplo,unagrantristezaposterioralapérdidadeunfamiliarque,alsermedicalizada,sevuelveunadepresión,yvuelve a la persona un paciente deprimido. El otro significado del término, que generalmente esconsecuenciadelprocesoanterior,es lautilizacióndemedicamentospara respondera la situaciónque se entiende como patológica. Lo más correcto, por lo menos a efectos didácticos, seríadenominaraestasegundaposibilidadfarmacologizaciónomedicamentalización,paradistinguirladelamedicalización,comovimosanteriormente.

Retomando la discusión, uno de los principios de la saludmental en la salud de la familia esexactamenteelprincipiodedesmedicalización,enelsentidodenoapropiarsedetodoslosproblemasde una comunidad considerándolos problemas médico-sanitarios. En la concepción de Lancetti(2006), es en el ámbito de la salud de la familia donde podemos alcanzar la verdaderadesinstitucionalización. Para que esto ocurra, los equipos de salud de la familia deben estarcapacitadossobre labasede laconcepciónmásgeneralde la reformapsiquiátricayde lareformasanitaria,entendiendoambascomoprocesossocialescomplejosqueapuntantantoalamejoraenlaasistenciamédicacomoalapromocióndelasaludyalaconstruccióndeconcienciasanitariaenlascomunidades.

Además de una buena capacitación es importante que los equipos reciban apoyomatricial paraconducir los casos de salud mental de la forma más adecuada. Para Campos (1999), el apoyomatricialtieneporobjetivopropiciarapoyoalospropiosequiposquerespaldanalasfamilias.Losprofesionalesdelasaludmentaldebenofrecerapoyomatricialalosequiposdesaluddelafamilia,contribuyendoaqueellosmismosalcancenlamáximaeficaciaposibleensusintervencionessinlanecesidaddederivaralaspersonasalosnivelesmáscomplejosderecursos2.

Lancetti(2006)observatambiénque,enelcasodelasaludmentalenelcontextodelasaluddelafamilia, la idea de complejidad está al revés. ¿Qué significa esto? En el caso de la medicina engeneral, que la complejidad va desde la red básica (intervenciones más simples) a los serviciosterciarios (con recursos más sofisticados y especializados). En el caso de la salud mental, lacomplejidad está invertida: a nivel terciario (hospitalario) las respuestas son estandarizadas,masificadas,elementales(medicacionessedativas,contencionesenlacama,aislamiento,etc.).Esenelnivelprimario,laredbásica,dondelasaccionesdebensermáscomplejas:trabajarconlafamilia,conlaspersonasencrisis,conlosvecinos,conlosactoressocialesenelterritorioenelqueviven.

INNOVACIONESENLAATENCIÓNPSICOSOCIAL:LARAPSConelobjetivodefacilitaralapoblacióngeneralelaccesoalaatenciónpsicosocial,promoverla

vinculación de las personas con los trastornos mentales y a sus familiares con las necesidadesocasionadasporelusodecrack,alcoholyotrasdrogas,asícomoparagarantizarlaarticulacióneintegracióndelospuntosdeatencióndelasredesdesaludenelterritorio,mejorandolaatenciónpormedio del acogimiento, del acompañamiento continuo y de la atención a las urgencias, fueconstituidalaReddeAtenciónPsicosocial(RAPS)pormediodelacircular3088de23dediciembrede2011.

Lareddeatenciónpsicosocialestáconstituidaporlossiguientescomponentes:I.Atenciónbásicaensalud:

UnidadBásicadeSaludNúcleodeApoyoalaSaluddelaFamiliaConsultoriocallejeroApoyoalosserviciosdeatenciónresidencialdecaráctertransitorioCentrosdeconvivenciaycultura

II.Atenciónpsicosocialespecializada:Centros de Atención Psicosocial (CAPS I, CAPS II, CAPS II infancia y adolescencia,CAPSIIAlcoholyDrogas,yCAPSIIIespecializadoademásenalcoholydrogas)

III.Atenciónenurgenciayemergencia:SAMU192SaladeestabilizaciónUrgenciashospitalarias,urgenciasenunidadesbásicasdesalud

IV.Atenciónresidencialdecaráctertransitorio:UnidaddeacogimientoServiciodeatenciónenrégimenresidencial

V.Atenciónhospitalaria:EnfermeríaespecializadaenhospitalgeneralServiciohospitalariodereferenciaparaatenciónapersonasconsufrimientootrastornomentalyconnecesidadesderivadasdelconsumodecrack,alcoholyotrasdrogas.

VI.Estrategiasdedesinstitucionalización:ServiciosresidencialesterapéuticosProgramadeVueltaaCasa

VII-Rehabilitaciónpsicosocial:IniciativasdegeneracióndetrabajoyrentaEmprendimientossolidariosycooperativassociales

EldiagramadelapáginasiguienterepresentaunacontribucióndelConsejoFederaldePsicologíaalaconcepcióndelaReddeAtenciónPsicosocial:

Figura4.ReddeAtenciónPsicosocial(Fuente:ConsejoFederaldePsicología)

1.Elapoyomatricialesunadirectrizparalaorganizacióndelasaccionesdeatenciónprimariajuntoconlaclínicaampliadayelproyectodesaludenelterritorio(Brasil,2009).

2. Con el objetivo de ofrecerApoyoMatricial fueron establecidos losNúcleos deApoyo a la Salud de la Familia (NASF), por lacircularGMn°154,de24deenerode2008.

6.Consideracionesfinales:unnuevolugarsocial

Durantemásdedoscientosaños,larelaciónquelasociedadoccidentalmantuvoconlaspersonasen sufrimiento psíquico fue más o menos la misma: largos e interminables internamientos enhospitalespsiquiátricoscaracterizadosporelabandonooporlosactosdeviolencia.Elconceptodealienaciónmental, así como sus derivaciones posteriores, enfermedad y trastornomental, implicóactitudes sociales negativas, de miedo y rechazo, debido a las connotaciones emanadas de eseconcepto, tales como la peligrosidad, la incapacidad o la irracionalidad, siempre estigmatizadas ydiscriminatorias.

Muchosmilesdepersonashanmuertoenhospitalespsiquiátricosentodoelmundo.Apesardelasdenuncias,delasluchasydelasprácticasinnovadoras,todavíasucedenmuchasmuertesenhospitalespsiquiátricosymuchasotrassituacionesdeviolencia.Enagostode2006laCorteInteramericanadeDerechos Humanos de la Organización de los Estados Americanos (OEA) condenó al Estadobrasileño por lamuerte deDamiánXimenes, ocurrida en una clínica psiquiátrica en la ciudad deSobral (Ceará), en 1999. Lamayoría de estasmuertes y de las situaciones de violencia contra laspersonasensufrimientomentalnollega,sinembargo,alconocimientodelaopiniónpública.Devezencuandonosenteramosdeunauotrasituacióndramática.

Como vimos anteriormente, la situación comenzó a cambiar al final de la Segunda GuerraMundial, cuando la humanidad se dio cuenta de las atrocidades que los hombres practicaban unoscontraotrosyfuefinalmenteconscientedequeactosabsolutamenteidénticosaaquellospracticadosdurante laguerraeranrealizadosdemanerahabitualcontra losenfermosmentalesen institucionesque en nada se distinguían de los campos de concentración. Basaglia (2005) resumió de formadecisivayreveladoraestacondiciónalreferirsealos“crímenesdelapaz”practicadosennombredelaciencia,delordenydelarazón.

Exactamenteacausadeestaposturaradicalmentecríticarespectoalafarsadetalesinstitucionesquesedenominabanterapéuticasesporloquelaexperienciaitalianaessindudalamásvivayactualde entre todas las experiencias internacionales que hemos visto. Enmayo de 1978, el ParlamentoitalianoaprobólaLey180,quereorganizóelmodeloasistencialparalaspersonasconsufrimientomentalenelpaís.LaLeyBasaglia,comoquedóconocida,marcóelfindeloshospitalespsiquiátricosy posibilitó la apertura de las condiciones legales para la construcción de un nuevo escenarioasistencialpolítico.

LafechadelaaprobacióndeestaleysirviódeinspiraciónparaquefuerainstituidoenBrasilelDíaNacionaldelaLuchaAnti-manicomialque,desde1988,pasóaserconmemoradoel18demayo.

Las bases del campo de la salud mental y atención psicosocial contienen muchos principiosbasadosenlaformaenlaqueBasagliaconstruyóyoperósuproyectodeintervención.Unodelosfactoresdeléxitoenelprocesoradicaenelhechodequetuvolugarenunperíodoposterioratodoslosdemás.Deesta forma, la tradiciónbasaglianapudoponerapruebaalgunosde losprincipiosyaprender de los errores y aciertos de las experiencias anteriores. Por ejemplo, de la comunidadterapéutica y de la psicoterapia institucional fue puesta en valor e incorporada la necesidad de

involucrar a los actores sociales, a todos ellos, desde los usuarios hasta los familiares, así comotambién a todos aquellos que trabajan en el sistema—que a partir de esemomento pasaron a serdenominados, indistintamente,operadores—. Principios tales como democratización, participaciónsocial,compromiso,corresponsabilidad,acogimiento,escuchapolifónicaytransversalidadpasaronaintegrarelámbitocotidianodelaatenciónpsicosocial.

ApartirdeBasagliaquedóenclaroquetalesexperienciasnodeberíanserunfinensímismas,esdecir, que la idea rectora no debería ser la transformación delmodelo hospitalario en unmodelomoderno,higienizado,humanizado,pueslascaracterísticasasilaressiempreharíanquelosavancesfuesen limitados o, peor aún, los harían retroceder. Asambleas, reuniones de equipo, clubes depacientes,entreotrosrecursosnacidosenlacomunidadterapéuticayenlapsicoterapiainstitucional,fueronadoptadoscomoestrategiasenelprocesodedesmontajedelalógicamanicomialynoparasuperfeccionamiento. Este es uno de los principios fundamentales de la propuesta de saludmental yatenciónpsicosocial:lasuperacióndelmodelomanicomial.

La psiquiatría de sector contribuyó enormemente al dar el primer paso hacia afuera de loshospitalespsiquiátricos,organizandolasprimerasestrategiasderescatedelacultura,delasociedadydelafamilia.Alintroducirlacuestióndelsectorhuboundesplazamientodelapsiquiatríarespectoa lasprácticasprofesionales,que seampliaronaotrascategoríasyaotrasáreasdeconocimiento.Los pacientes dejaron de ser exclusivosdelmédico para serdel equipo. Fue ciertamente una graninnovación.

Laexistenciadeunmismoequipohospitalarioyambulatoriofuetambiénunhechodecisivo,yaque los ingresadosenelhospital, cuando recibíanel alta, ya sabíanadónde iry conquién ibanaseguireltratamiento.Laorganizacióndelassalasconpersonasdeunamismazonaesmuyutilizadaenladesmanicomializaciónconelobjetivodeestimularvínculossocialesyelaborarlassalidasdelespaciohospitalariodeformadefinitiva.

Enesteaspecto,hayunacontribuciónoriginaldeBasaglia:losserviciossectorialesdeberíanserlo suficientemente eficaces hasta el punto de que el camino de regreso al hospital ya no fuesenecesario.Esainiciativaaumentabalaimportanciaylacompetenciatécnicaypolíticadelosequiposmultidisciplinares.Porotrolado,segúnlatradiciónbasagliana,elsectorvaaserresignificadocomocomunitario,dandorelievealespaciodevidadelaspersonascomoespaciodeintercambios,realesysimbólicos,quedebeser también transformado.Esen lazona territorialdonde losmecanismosdesolidaridad, de fraternidad, de rechazoydediscriminación son construidos en el día a día deunadeterminadacultura social.Actuar en la zona territorial significa transformar el lugar socialde lalocuraenunasociedad.

Conrespectoalapsiquiatríapreventiva,antesquenadaesnecesariorechazarsuspretensionesdecombatiralosmalessocialesodemejorarlasaludmentaldelapoblación.BasaglialaconociómuydecercacuandofueprofesorvisitanteenEstadosUnidosysobreellaescribiólaCartadeNuevaYork(1969),enlaquenosalertasobrelosriegosdelabúsquedadesospechososylapeligrosaideologíadeunasanidadmentaluniversal.Hechasestasreservas,lapsiquiatríapreventivaaportóelprincipiode launidadbiopsicosocial,queapuntahaciauncaminode superacióndeldualismocartesiano—mentevs.cerebro—,dejandoconsolidadalaideaquequedóconsagradacomomodelodelaatenciónpsicosocial—obsérvesequebiofuedejadodelado,¡paraalgunosporestarimplícito!—.

Como consecuencia, el concepto de crisis asumió una nueva dimensión, dejando de ser laexpresión de un proceso que ocurriría exclusivamente en el sujeto. Como sabemos, la crisis fueconsiderada, para unos, como una alteración en la economía psíquica, y como un trastorno paraotros.

La psiquiatría preventiva promueve dos cambios de dirección en relación a la psiquiatría. El

primercambiovadelapsiquiatríaalasaludmental,rescatandolanocióndelmodelopsicosocial,loquerepresentasindudaunaampliacióndelcampoconceptualyunainnovaciónenelaspectoéticodela psiquiatría. El segundo cambio va del hospicio a la comunidad, lo que, juntamente con lapsiquiatríadesector,fueunprimerpasoparadevolveralasociedadlaresponsabilidadporlalocura.

El proceso brasileño incorporó las cuestiones nacidas de todas estas experiencias, aprendiendoinclusoconlatradiciónbasaglianaareflexionareincorporarloserroresyaciertosdelosprocesosanteriores. El conjunto de estrategias y principios en el campo de la salud mental y la atenciónpsicosocialenBrasilesresponsabledeunnuevoescenariopolíticoenelquehayunefectivoprocesodeparticipaciónyconstrucciónsocialsinigualenningúnotropaísdelmundo,nisiquieraenItalia.

Sonmuchaslasestrategiasydispositivosqueestáncontribuyendoalaconfiguracióndeunnuevomarco: la leyes estatales de reforma psiquiátrica y la Ley 10.216/01; la importante actuación delMinisterio Público; la participación y el control social en la políticas de saludmental y atenciónpsicosocial;laparticipaciónpolíticadelosmovimientosafavordelareformapsiquiátrica;lacríticapermanenteyconsistentea laviolenciaya la segregaciónproducidasenelhospitalpsiquiátricoycontra la medicalización; la reducción de más de cuarenta mil camas hospitalarias con laconstrucciónsimultáneadeserviciosdeatenciónpsicosocial,deestrategiasresidenciales,decentrosdeconvivencia,cooperativasyempresassociales;elprogramaVolviendoaCasa; losproyectosdeinclusiónpormediodeltrabajo;lasiniciativasculturales;laEstrategiaSaluddelaFamilia.

Basaglia(2005)insistíaenque:

Aún actualizado, humanizando, “medicalizando”, el hospital psiquiátrico, de continuar existiendo, induce y sanciona, enrelación a las antiguas y nuevas necesidades de asistencia, toda una serie de círculos concéntricos de contagio,correspondientes a otros tantos aparatos institucionales (…) En ese sentido, el hospital psiquiátrico, aunque modificado ytransformado,permanecesiendo—encuantotal—causadeenfermedad.

Dichodeotromodo,aunmaquillado,elhospitalpsiquiátricopermanececomouna“jauladeoro”dondenohayciudadanía,nilibertad,niautonomía(Basaglia,2005).

Loqueseestáconfigurandoes,ciertamente, laconstruccióndeunnuevomodode tratarconelsufrimiento mental, acogiendo y cuidando eficazmente los sujetos, y la construcción,consecuentemente,deunnuevolugarsocialparaladiversidad,ladiferenciayelsufrimientomental.Franco Baságlia nos hablaba de la “utopía de la realidad”, Sergio Arouca hablaba de “procesocivilizatorio”.Esasíqueentendemosestegranmovimientodetransformacióndelavidaapartirdelcampo de la salud mental y la atención psicosocial. Siempre recuerdo las palabras de EduardoGaleanoenelIIIForumMundialenPortoAlegre,enenerode2003:

La utopía está allá en el horizonte.Me acerco dos pasos, se aleja dos pasos.Camino diez pasos y el horizonte anda diezpasos. Por más que yo camine, jamás lo alcanzaré. ¿Para qué sirve la utopía? Sirve para esto: para que yo no deje decaminar.

7.Lecturasypelículassugeridas*

Sobrelatransformacióndelhospitalcomoinstitucióndecaridadeninstituciónmédicaysobrelatransformaciónde lamedicinacomosaberyprácticasocialensaberyprácticahospitalariaestáelcapítulo“Onascimentodohospital”,del libroMicrofísicadopoder1yel libroElnacimientode laclínica,ambosdeMichelFoucault.SontambiénfundamentalesUmahistóriadasaúdepúblicayDapolíciamédicaàmedicinasocial,ambosdeGeorgeRosen.2

Elnacimientodelapsiquiatría,elmodelobiomédicoyelparadigmapsiquiátricosonabordados,dediferentesmaneras,enDoençamentalepsicologíayenHistoriadelalocuraenlaépocaclásica,ambos de Michel Foucault; en El orden psiquiátrico, de Robert Castel, y en A psiquiatria comodiscursodamoralidade,deJoelBirman.YhayunbellísimolibrodeGeorgeRosentituladoLocuraysociedad:sociologíahistóricadelaenfermedadmental.

Sobre las instituciones disciplinares, también denominadas totales, es imprescindible conocerVigilarycastigar:nacimientode laprisión,deMichelFoucault,e Internados,deErvingGoffman,publicadoenBrasilconeltítuloManicômios,prisõeseconventos, loquereduce laamplitudde lasinstitucionesasilaresqueestaobraestudia.3

Sobre la comunidad terapéutica, el libro del mismo nombre de Maxwell Jones, es una de lasmayoresexpresionesdeestacorrienteylamejorlectura.

Con respecto a la psicoterapia institucional, son escasas las publicaciones enBrasil.Entre ellaspodemoscitarelartículodeGiovannaGallioyCostantinoMauriziotitulado“FrançoisTosquelles:aescoladeliberdade”,publicadoenlacolecciónSaúdeloucura4,yeldeVertzman,SerpayCavalcanti,“Psicoterapia institucional: uma revisão”, publicado enPsiquiatría sin hospício: contribuciones alestudiodelareformapsiquiátrica.

Enrelaciónalapsiquiatríadesectortambiénsonpocaslasreferencias.UnadeellasesellibrodeRobertCastel,Lagestióndelosriesgos,queesextensivoalestudiodelapsiquiatríapreventivaydelaantipsiquiatría5.

Para conocer la psiquiatría preventiva, nada más justo que empezar con los Principios depsiquiatría preventiva, del propio Gerald Caplan. Para los análisis críticos sobre la psiquiatríapreventiva son fundamentales el ensayo “Organização de instituições para uma psiquiatriacomunitária”, de Joel Birman y Jurandir Freire Costa, en el libro Psiquiatria social y reformapsiquiátrica,yla“CartadeNovaYork:odoenteartificial”,deFrancoBasaglia,publicadaenEscritosselecionadosemsaúdementalereformaPsiquiátrica.6

Laantipsiquiatría ha sidounode las experienciasquehaproducidomás literatura, al igual quetambiénsobreellasehaproducidounacantidadconsiderabledetrabajos.DestacoElyodividido,deRonald Laing, considerada la obra pionera de la antipsiquiatría. Del mismo autor, Experiencia yalienación en la vida contemporánea es una de lasmás vigorosas incursiones críticas delmodelocientíficode lapsiquiatría.Psiquiatría y antipsiquiatría, deDavidCooper, el inventor del términoantipsiquiatría, ofrece un panorama general de las bases conceptuales y de las principalesexperiencias prácticas, como la de la Clínica Tavistok o la Villa 21, en el Shenley Hospital de

Londres.Entre los autores brasileños, JoãoDuarteFrancisco Jr. publicóAPolítica da Loucura (aantipsiquiatria),uninteresanteydidácticolibrosobreeltema.Escritosselecionadosensaúdementalo e reforma psiquiátrica, de Franco Basaglia (al que hemos hecho referencia anteriormente), yDesinstitucionalização,unacompilacióndetextosdeFrancoRotelliyotros,abordanlosprincipiosylasbasesconceptualesehistóricasde lapsiquiatríademocrática italianayde lanocióndeprocesosocialcomplejo.7

Parasutesis,DeniseDiasBarroselaboróunminuciosotrabajodeinvestigaciónsobreItalia,quedioorigenaunodeloslibrosmáscompletossobrelapsiquiatríaitaliana,desdesuconstituciónenelsigloXIX,pasandoporlaLeyde1904,hastalasituacióndelareformaitalianaenladécadadelosnoventa del pasado siglo. Se trata deOs jardins de Abel: desconstrução do manicômio de Trieste.PermítanmeincluirOhomemeaserpente:outrashistóriasparaaloucuraeapsiquiatria,unlibrodemi autoría, cuyo título se inspira en la fábula contada por Franco Basaglia y cuya finalidad esanalizarlacontribucióndeesteautoralprocesodelareformapsiquiátrica.

EnLareformapsiquiátrica,elpsiquiatraespañolManuelDesviathaceuninteresanterecorridoqueseiniciaenelnacimientodelapsiquiatría,pasaporlasreformasqueaquíestudiamosyalcanzalasexperiencias y políticas nacionales de salud mental actualmente más importantes, incluyendo lacanadiense,laespañolaylabrasileña.8

ParaprofundizarenelestudiosobreelnacimientodelasinstitucionespsiquiátricasenBrasilylaconstitucióndeunapsiquiatríanacional sonde referencia los librosDanaçãodanorma :medicinasocial,sobrelasprimerasdécadasdelsigloXX,dondeJurandirFreireCosta,apartirdelanálisisdelaLigaBrasileñadeHigieneMental,discutelacuestióndelaprevenciónensaludmental,asícomoelpapel político, social e ideológicode la psiquiatría enHistória da psiquiatria noBrasil: um corteideológico.

Lasrelacionesentre locura, justiciay legislaciónsoncontempladasporPedroGabrielDelgado,enAsRazõesdatutela:psiquiatria,justiçaecidadaniadolouconoBrasil.

SobrelahistoriayelprocesodelareformapsiquiátricaenBrasil,indicounlibroqueprovienedeuna búsqueda realizada por nuestro equipo LAPS9, a lo largo de algunos años en la FundaciónOswaldo Cruz: Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Además de unanálisis genealógico del proceso brasileño, contiene un rescate de las bases conceptuales de lareformabrasileña,revisitandotodaslasexperienciasinternacionalesdelareforma.Lacontribuciónde Santos10, no solo a la reforma psiquiátrica sino también a la reforma sanitaria brasileña, estápresenteenContraamaréàbeiramar:aexperiênciadoSUSenSantos,coordinadoporFlorianitaBragayCláudioMaierovitch.LaprimeracooperativadetrabajodeusuariosdeserviciosdeatenciónpsicosocialylasbasesdelosNúcleosdeApoyoPsicosocial(NAPS)sonpresentadasyanalizadasenunlibrocolectivo.

La importante experiencia de São Paulo capital puede ser mejor conocida en Tecendo a rede:trajetóriasdasaúdementalemSãoPaulo1989-1996,coordinadoporMariaCláudiaVieiria,MariaCristinaVicentinyMaria InêsFernandes.Comoelpropio título indica,el librodesarrolla tambiénunainteresantediscusiónsobreeltemadelareddeatenciónpsicosocial.

AnaPitta, unade laspionerasde la reformapsiquiátricayde la atenciónpsicosocial enBrasil,tiene una producción bastante prolífica en este campo, pero merece destacarse especialmente sucoordinacióndel librocolectivoReabilitaçãopsicossocialnoBrasil,quereúne lasaportacionesdeimportantesautoresnacionaleseinternacionalessobreeltema.BernadeteDalmolinpublicóen2006Esperançaequilibrista:cartografiasdesujeitosemsofrimentopsíquico,unaobradeinvestigaciónyalavezpoética,quenosinstaapensarsobreelmododeatenciónpsicosocialylosnuevosserviciosyprácticasasistencialesynosseñalaeltrabajoenelterritoriocomocaminodeladeconstruccióndela

locura.Eltemadelafamiliaesmuyimportanteydebesersiemprenuclearenlasprácticasquepretenden

ser innovadoras,puesnohaydesinstitucionalizaciónsin laparticipaciónefectivade los familiares.En este sentido, algunas referencias son imprescindibles:Família e doença mental: repensando arelaçãoentreprofissionaisdesaúdeefamiliares,deJonasMelman,yTranstornomentaleocuidadonafamília,deLúciaCristinadosSantosRosa.EduardoMourãoVasconcelostienelapreocupacióndereflexionar no solo sobre los familiares, sino también sobre los propios usuarios, con RichardWeingarten,CarlaLemeyPatríciaNovaespublicóReiventandoavida:narrativasderecuperaçãodeconvivênciacomotranstornomental(loquemerecuerdaunadelasúltimasobrasdeBasaglia),conhistóriasytestimoniosde(usuarios)militantesdelMovimentodaLutaAntimanicomial.11

Sobrelosprincipios,lasbasesconceptualesylasestrategiasadoptadasporlosnuevosserviciosdesaludmentalyatenciónpsicosocial,eltextodeGiuseppeDell’AcquayRobertoMezzina,“Respostaà crise: estratégia e intencionalidade da intervenção no serviço psiquiátrico territorial”, esprácticamenteunalecturaobligatoria,yaqueestáenelcentrohistóricodelamodalidadasistencialdelos llamados servicios territoriales. Además, sobre los servicios de atención psicosocial están ellibroAclínicadapsicose,deJairoGoldberg,yelyacitadolibrodeJonasMelman,Famíliaedoençamental.AmbosrescatanlosprincipiosylaconstitucióndelprimerCAPSbrasileño.

AntonioLancettipublicó,comonúmero7delacolecciónSaúdeloucura,ellibroSaúdementalnaestratégiasaúdedafamília.EsunlibrorepletodeideasyrelatosdelasexperienciasmásimportantesdesarrolladasenBrasilenlareferidainterfaztemáticaentreSaludMentalyEstrategiadeSaluddelaFamilia.ConAntonioLancettielaboréelcapítulo“Saúdementalesaúdedafamília”paraelTratadode saúde coletiva.Saúdemental na saúde da família: subsídios para o trabalho assistencial es untextomuyobjetivoyrelevantedeapoyoparalosprofesionalesqueactúanenlaasistencia,escritoporAliceBottaroOliveira,MarcosAntônioVieiraySocorroAndrade.

Sobrelaterapiacomunitaria,ellibromásadecuadoesTerapiacomunitáriapassoapasso,desupropriofundador,AdalbertoBarreto.Lacuestióndelasnuevasposibilidades/transformacionesdelaclínicaesunode los temasmásdebatidosenestaárea.Como referenciasencontramosClínica emmovimento, de Ana Marta Lobosque; Saúde paidéia, de Gastão Wagner Campos; y Clínicaperipatética, de Antonio Lancetti. Una discusión general del modo psicosocial, sus orígenes eimpasses la realiza Benedetto Saraceno en Libertando identidades: da reabilitação psicossocial àcidadaniapossível12.

Todavía en el ámbito de la salud mental y atención psicosocial, es importante destacar doscoleccionesqueofrecenunasimportantescontribucionesparaelárea:Saúde loucurayArchivosdesaúde mental e atenção psicosocial13. Con respecto a las leyes (especialmente a la Ley 10.216/0,referente a la reformapsiquiátrica) y la políticaoficial brasileñahayque consultarLegislação emSaúdeMental:1990-2004ySaúdeMentalnoSUS:oscentrosdeAtençãoPsicossocial.Elprofesionalque actúa en este campo y que pretende incorporar la noción de complejidad y de proceso socialcomplejonodebedejardeleeryreflexionarseriamentesobrelosescritosdelaspersonasquehanvividolainstitucióndelotrolado,esdecircomointernos.Paraalgunosprofesionales,estasobrasnopasan de ser una curiosidad omeros relatos emocionales y conmovedores, aunque exagerados yfantasiososenmuchoscasos.Insistoenquedebemoscambiaresaopinión.13

AffonsoHenriquesLimaBarreto,osimplementeLimaBarreto,comoesconocidoenlaliteraturabrasileña,registróelduroycrueldíaadíadelHospicioNacionaldeAlienadosenRíodeJaneiroenDiáriodohospício.Produjotambiénalgunasficciones(¿hastaquépunto?)enlascualeslapsiquiatríay la locura son objeto de crítica.Cemitériodos vivos nos hace creer que es parte de su diario;Ohomemchegou,esundurogolpealaviolenciaylaprepotenciapsiquiátrica;OtristefimdePolicarpo

Quaresma discute sanidad, locura y sociedad. Este último ha dado origen a una preciosa película(PolicarpoQuaresma:heróidoBrasil),en lacualeldirectorPauloThiagoha tratadoconespecialdelicadezalacríticapsiquiátricaysuvisióndelanormalidadsocial.

En la década de los cuarenta, la periodista Maura Lopes Cançado escribió uno de los máscontundentesrelatosdeunainternaciónpsiquiátrica.OcurridoenelCentroPsiquiátricoNacional,enelbarriodeEngenhodeDentro, enRíode Janeiro,Ohospício éDeus:diário I habla por sí solosobrelasverdadesdelainstituciónpsiquiátrica.Poracciónjudicialdelafamilia,elDiárioIInuncafue publicado. En el mismo hospital, en Engenho de Dentro, el periodista, compositor y poetatropicalista Torquato Neto fue internado. Como parte de su misión de “desafinar el coro de loscontentos”,Torquatonosdejóunenormelegadocultural,entreelloalgunasreflexionesescritasenelhospicio publicadas con el título “D’Engenhode dentro”, en el libroOs últimos dias de paupéria.Pero,más recientemente, hay otro libro de registro de internaciones psiquiátricas quemerece serdestacado:O canto dosmalditos, de Austregésilo Carrano Bueno, que dio origen al largometrajeBicho de siete cabezas, dirigido porLaísBodansky, que todavía a día de hoy es lamás premiadaproducción cinematográfica brasileña. El autor fue procesado por los propietarios del hospitalpsiquiátrico donde casi falleció debido a los malos tratos sufridos. El periodista Hiran FirminopublicóNosporõesdaloucurayrecibióelPrêmioEssodeJornalismoporestelibro,unadelasmásincisivasrenunciasdelarealidaddeloshospiciosbrasileñoso“uncontundenteretratodeloscamposdeconcentracióndelapsiquiatríabrasileña”,comoseproclamabaenlacubiertadelaedición.

MachadodeAssisesunautorquededicómuchosdesustrabajosaltemadelalocura.YafueraenMemóriaspóstumasdeBrásCuba,oenQuincasBorba,oenmuchasdesuscrónicaspublicadasenlos periódicos, como aquella publicada en A Semana, en 1896, sobre la huída de los locos delHospicio Nacional de Alienados (¿sería el propio cronista uno de los fugitivos?). Pero es en Elalienista queMachado deAssis supera todas las expectativas con reflexiones y críticas almodelocientífico de la psiquiatría que son, todavía hoy, actuales y pertinentes.Nelson Pereira dos SantosrealizóAzyllomuitolouco,unaadaptaciónlibrecinematográficadeElalienista,conlaparticipacióndeLeilaDiniz¡enlacualelalienistaSimónBocamarteessustituidoporuncura!14

Esimportantedestacaralgunasotraspelículasquesonfundamentalesparaconoceryreflexionarsobre las cuestiones relacionadas con el campo de la salud mental y la atención psicosocial. LaprimeradeellaseselcortometrajeconelcualHelvécioRattonseestrenócomocineasta.SetratadeEm nome da razão, uno de los documentalesmás realistas y emocionantes sobre las institucionespsiquiátricas, todo él grabado en las enfermerías, celdas y patios del Hospital Psiquiátrico deBarbacena.EstapelículaseconvirtióenunemblemaenlaluchaantimanicomialenBrasil.

Otro trabajo de enorme importancia es la trilogía producida por Leon Hirszman sobre tresinternospintoresdelMuseudeImagensdoInconsciente,enelCentroPsiquiátricoPedroIIenRíodeJaneiro.Laspelículasson: Imagensdo inconsciente:1.Embuscadoespaçocotidiano,deFernandoDiniz; 2.No reino dasmães, deAdelinaGomes; y 3.A barca do sol, de Carlos Pertuis. Sobre lafundadoradelmuseo,WalterMeloprodujounabonitaobra,NisedaSilveira.Lavidadeunalocaquerecogebasurahasidounadelasmásbellasproduccionesdelcinebrasileñoytambiénunadelasmáspremiadas.

Sobre una loca y su basura, el director Marcos Prado, quizás por su visión periodística nocientífica, escribió Estamira, un poema. Sem controle, de Cris DÁmato, presenta una visiónpreconcebida,peroaúnasímerecelapenaverlasescenasenlasqueHamiltonAssunçãocantaSufocodavidaylasoficinasdearte.EstátambiénVeronikadecidemorir,librodePauloCoelhoypelículadeEmilyYoung.YtambiénLóki,dePauloHenriqueFontenelle,sobreArnaldoBaptista(OsMutantes),ylatelenovelaIndia,unahistoriadeamor,deGlóriaPerez.

Enlafilmografíainternacionalexistenmuchasobrasquemereceríandestacarse,peromedetendrétan solo en unas pocas, dada la naturaleza de este trabajo:La locura del Rey Jorge (dirigida porNicholas Hytner), sobre la locura real de Jorge III de Inglaterra, en el contexto del proceso deindependencia de las colonias de América, y Cattiva (dirigida por Carlo Lizzani, distribuidainternacionalmentebajoel títuloTheWicked),quehacenreferenciaa losprimerosañosdevidadealienismoyde lapsiquiatría/psicoanálisis, respectivamente.Alguienvolósobreelnidodelcuco,deMilos Forman, con Jack Nicholson, nos remite tanto a la psiquiatría preventiva como a laantipsiquiatría. Sobre esta última, Family Life (dirigida por Ken Loach) se ha convertido en unclásico e incluso contó con la colaboración de Ronald Laing. Sobre la experiencia italiana y elproceso de salud mental y atención psicosocial merecen destacarse Ivo il tardivo, de AlessandroBenvenutti,sobreunjoveningresadoenunmanicomioqueregresaasualdea,yColpodi luna,deAlbertoSimone,sobreelencuentrodeunastrónomoconunacooperativadelocos.Senderosde lamente,deBerntCapra,consupervisióndesuhermanoFritjofCapra,autordellibroElpuntocrucialquetambiénhaoriginadolapelícula,puedeserinteresanteparacomplementarlasreflexionessobrelascienciasyverdades,abriendomásventanasyperspectivas.15

¿Lehagustadoestelibro?¿Quiereaconsejarlo?

¡Dejesuopiniónenlawebdesulibrería!

*Para lapresenteediciónhemoscompletado la listade sugerenciasoriginaldel autorcon recomendacionesparael lectoren lenguaespañola.Deaquellasobrasmencionadasporelautordelasqueexisteediciónenespañolhemosincluidodirectamentelareferenciaenespañol.Deaquellasobras citadaspor el autorno escritas enportuguésyde lasque tampocoexiste ediciónen españolhemosincluido l a referencia de la edición en su lengua original. El lector podrá encontrar todas las referencias citadas en esta lista delecturasypelículassugeridas,asícomolassugerenciasenloscomentariosalpie,enlalistadereferenciasquecierraestaobra.

1.SeencuentranenObrasescogidas, publicadas en castellano porPaidós (tres tomos).También en castellano, el libroEspacios depoderrecogeestostextosdeFoucault.

2.Sonaquídegraninterés:ellibrodelsociólogoFernandoAlvarez-UríaMiserablesylocos,queestudiaelnacimientodelapsiquiatríaenEspaña;ellibro,hoydesgraciadamentedescatalogado,deJuliánEspinosa,LaasistenciapsiquiátricaenlaEspañadelsigloXIX;lostrabajosdelmédicohistoriadorRafaelHuertasDelmanicomioalasaludmental,HistoriaculturaldelapsiquiatríayLalocura;y Frenia: revista de historia de la psiquiatría, publicada por el Instituto de Historia del Consejo Superior de InvestigacionesCientíficasentre2001y2011,deconsultaobligadaenbibliotecaalhaberdejadodeeditarse.EnfrancéshayunaobrayaclásicadeGauchetySwain,Lapratiquedel’esprithumain,yporcerrarlassugerenciasparaestetema,ellibrodePostelyQuételHistoriadelapsiquiatría,quecontóconlaparticipacióndecercadecincuentacolaboradores.UnaideadelaconcepcióndelalocuraenelReinoUnido nos la da HenryMaudsley, alienista inglés del siglo XIX en su libro The physiology and pathology of Mind, de 1868,traducidoal español comoLascausasde la locura.En lamismacolección,Clasicos de la psiquiatría, publicada por la editorialNieva y luego por Dorsa, pueden encontrarse buena parte de los clásicos de la psiquiatría, desde Pinel y Esquirol a Charcot yClérambault;laborcontinuadaporlaAsociaciónEspañoladeNeuropsiquiatríaconsucolecciónHistoria.

3.UnrecientelibrosobrelarelacióndelapsiquiatríaconlajusticiaalolargodelahistoriaylasituacióndelosenfermosmentaleshoyenlascárcelesdeBrasilyColombiaesLasprisionesdelalocura, la locuradelasprisiones,deOmarBravo,publicadoenestamismacolección,Saludmentalcolectiva,porEditorialGrupo5.TambiénenespañoltenemosellibrodeBercovitzLamarginaciónde los locos y el derecho, ymás recientes los deRafaelHuertas:El delincuente y su patología y, con Raquel Alvarez Peláez,¿Criminalesolocos?

4.ColeccióndelaeditorialbrasileñaHucitecdirigidaporAntonioLancetti.5.DeRobertCastel,tambiénpublicadoenespañol,ellibroElordenpsiquiátrico.6.EnLapsychiatriedesecteur,deAudisio,podemosencontrarunadocumentadahistoriasobrelacreacióndelsectorylapsicoterapiainstitucional; y un ensayo sobre las aportaciones teóricas de la política del sector en Pour une psychiatrie communautaire, deHochmann.Enlaliteraturaescritaenfrancéssobreestetemaesdeinterésleerloquefueunaproclamacontralosmanicomios,Lesmursde l´asile, deGentis, traducida al español en1972comoLa tapia delmanicomio.Y cómono destacar la obra deFrancesc

Tosquelles,elexiliadorepublicanoespañolque,desdeelHospitaldeSaintAlban,enelsurdelaFranciaocupadaporlosnazis,sentólasbasesdelapsicoterapiainstitucional.En2001sehareeditadosulibroEducation&psychothérapieinstitutionnelle.EnrelaciónalaatencióncomunitariaenelreinoUnidohayunlibroqueconseconvirtióenunclásicoalospocosañosdesupublicacióneninglésen1980,queesdeobligadareferenciaparaconocerlosnivelesdeatenciónenlosserviciospúblicosdeasistenciaensaludmentalylasparticularidadesdelademanda,setratadelaobradeGoldbergyHuxleyEnfermedadmentalenlacomunidad.EnAccionesdesaludmentalenlacomunidad,deDesviatyMoreno,hayunaampliarevisióncríticaquerepasatodoelprocesodeconstruccióndelasaludmentalcomunitaria,susteorías,susprogramas,suhistoria;yunestudiosobrelaconstruccióndeldiscursopsiquiátricopuedeverseenEpistemologíayprácticapsiquiátrica.AmboslibrospublicadosporlaAsociaciónEspañoladeNeuropsiquiatría.

7.De las obras editadas en español por el equipo inicial deBasaglia destacan dos libros de Jervis,Elbuen reeducador y una obracríticahacialaantipsiquiatríamuyinteresante,Elmitodelaantipsiquiatría.Enestesentido,puedeconsultarsetambiénelartículoLaantipsiquiatría:críticaalarazónpsiquiátrica,deManuelDesviat.

8.TambiénpuedeconsultarseDe locosa enfermos:de lapsiquiatríadelmanicomioa la saludmental comunitaria.Está en prensa(2015)unasegundaediciónampliadaenBrasil(trasvariasreimpresiones),porEditoraFiocruz,deLareformapsiquiátrica.Sobreenquéhaquedadolareformasanitariaespañolahayunmonográficode2011delaRevistaEspañoladeSaludPúblicaqueincluyeunartículodeDesviatsobrelareformapsiquiátrica:Lareformapsiquiatrica25añosdespuésdelaLeyGeneraldeSanidad.

9.LAPS:LaboratóriodeEstudosePesquisasemSaúdeMentaleAtençãoPsicossocial.EscuelaNacionaldeSaludPública-FundaçãoOs-waldoCruz.

10.SantosesunmunicipioubicadoenellitoraldelEstadodeSãoPaulo,enBrasil.

11.Hay que resaltar en la literatura en español sobre el tema dos libros recientes escritos porMartínCorrea-Urquiza, antropólogo ycoordinadordeRadioNikosia,unprogramaderadioque llevanacaboungrupodepersonasaquejadasdesufrimientopsíquico:EllibrodeRadioNikosia:vocesquehablandesdelalocura(2005),yRadioNikosia:larebelióndelossaberesprofanos,esteúltimopublicadoen2015porEditorialGrupo5.

12. Sobre tratamientos comunitarios hay una amplia colección de textos en español. Puede consultarse la colección Estudios de laAsociaciónEspañoladeNeuropsiquiatríaysusCuadernostécnicos,asícomolasrevistasPsiquiatríapública,Atopos:saludmental,comunidadycultura,NortedesaludmentaloSisoSaúde,todasellasaccesibleseninternet.

13.ArchivosdesaúdementaleatençãopsicosocialesunacolecciónpublicadaporlaeditorialNau.14. Entre los libros que documentan la situación de los manicomios en Brasil está el reciente libro de la periodista Daniela Arbex,

Holocausto brasileiro, un impresionante relato que recoge testimonios de enfermos, cuidadores, psiquiatras y administradores delhospitalpsiquiátricodeBarbacena.

15.EnEspañamerece lapenaverAnimaciónen la saladeespera, una película que retrata la vida diaria de los internos del antiguohospitalnacionaldeLeganés,realizadaentrelosaños1978y1981porCarlosRodríguezSanzyManuelCoronado.Laguerradeloslocos, de1986,deManuelMagi, sobre la tomadeunhospitalpsiquiátricopor los enfermosgracias al abandonodelpersonalfacultativoaprincipiosdelaguerracivilespañola(1936-1939)porlallegadadelastropasnacionalesylaposteriorhuidadeestosaprovechando la confusión.Hayunapelículamexicanadeespecial interés,Maríademi corazón, basada enun cuento deGabrielGarcíaMárquez,dondeunamujeresinternadaporerrorenunodeloshospitalesquerodeanlaCiudaddeMéxico.Enellassepuedenseguir las distintas fases que describe Goffman por las que atraviesa una persona ingresada en un hospital psiquiátrico contra suvoluntad,delarebeldíaa laresignación.Lastrespelículassonaccesibleseninternet.Tambiénesdeinterés lapelículaNessuno otutti(otodosoninguno),deMarcoBellocchio,ro-dadaenelhospitalpsiquiátricodeParma.Hayunlibroconelguióndelapelículay una versión reducida para su distribución en cines (Matti da slegare), ambos titulados en español Locos de desatar. Y, másrecientemente, el documental 1% esquizofrenia, realizado por lone Hernández y Julio Medem, que refleja la situación de laconsideraciónsocialdelaenfermedadmentalatravésdeunaseiedeentrevistasapersonasdiagnosticadasyaprofesionales.

REFERENCIAS

1%esquizofrenia(documental).IoneHernándezyJulioMedem(dirs.).España.AliciaProduce,2007Abelha, L., Desviat, M., Gonçalves, S., Fagundes, P., Rebouças, D., Fortes, L. y otros (2006).

Evaluation of social disablement, psychiatric sympotms and autonomy in long-stay psychiatricpatients.Psiquiatríaclínica,33(1):10-7.

Agosti,S.,Bellocchio,M.,Petraglia,S.yRulli,S.(1978).Locosdedesatar.Barcelona:Anagrama.Alguienvolósobreelnidodelcuco(OneFlewOvertheCuckoo’sNest).MilosForman(dir.).EEUU.

UnitedArtists-FantasyFilm,1975.Álvarez-Uría,F.(1983)Miserablesylocos.Barcelona:Tusquets.Amarante,P.(1982).ColoniasdealienadosenBrasil(tesisdemaestría).RiodeJaneiro:UERJ.—(1996)Ohomemeaserpente.RiodeJaneiro:Fiocruz.—(ed.)(1998)PsiquiatriaSocialyreformapsiquiátrica.RiodeJaneiro:EditoraFiocruz.— (ed.). (2005).Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro:

EditoraFiocruz.Amarante,P.yLancetti,A.(2006).Saúdementalesaúdedafamilia.EnG.W.S.Campos(ed.):Tratado

desaúdecoletiva.RiodeJaneiro/SãoPaulo:EditoraFiocruz/Hucitec.Animaciónenlasaladeespera(documental).ManuelCoronadoyCarlosRodríguez(dirs.).España,

1981.Arbex,D.(2013).Holocaustobrasileiro.SaoPaulo:Geráao.Arendt,H.(2003).Lacondiciónhumana.BuenosAires:Paidós.Artaud,A.(1959).Cartaalospoderes.BuenosAires:MundoNuevo.Audisio,M.(1980).Lapsychiatriedesecteur.Toulouse:Privat.AzylloMuitoLouco.NelsonPereiradosSantos(dir.).Brasil.IpanemaFilmes,1970.Barreto,A.(2005).Terapiacomunitáriapassoapasso.Fortaleza:GráficaLCR.Basaglia,F.(1969).LetteradaNewYork.Ilmalatoartificiale.Torino:Einaudi.—(1973).Lainstituciónnegada.Barcelona:Barral.—(2000).Conferenzebrasiliane.Milano:RaffaelloCortinaEditore.—(2005).EscritosselecionadosemsaúdementalereformaPsiquiátrica.RiodeJaneiro:Garamond.Bercherie, P. (1986). Los fundamentos de la clínica: historia y estructura del saber psiquiátrico.

BuenosAires:Manantial.Bercovitz,R.(1976).Lamarginacióndeloslocosyelderecho.Madrid:Taurus.Bicho de siete cabezas (Bicho de Sete Cabeças). Laís Bodansky (dir.). Brasil. Columbia TriStar-

RioFilme,2001.

Birman,J.(1978).Apsiquiatriacomodiscursodamoralidade.RíodeJaneiro:Graal.Birman,J.yFreireCosta,J.(1998).Organizaçãodeinstituiçõesparaumapsiquiatriacomunitária.En

P.Amarante(coord.):Psiquiatriasocialereformapsiquiátrica.RiodeJaneiro:Fiocruz.BlogPostpsiquiatría (8/12/2014): La psicopatología y nosotros que la quisimos tanto…

[postpsiquiatria.blogspot.com.es].Bonnafe,L.(1969).IntroduÇao.En:AutorAnónimo.EusouumEsquizofrenico.RiodeJaneiro:Nova

Fronteira.BottaroOliveira,A.,Vieira,M.C.yAndrade,S.(2006).Saúdementalnasaúdedafamília:subsídios

paraotrabalhoasistencial.Cuiabá:NESM/Olhod’Água.Braga,F.yMaierovitch,C. (coords.) (2000).Contraamaréàbeiramar:aexperiênciadoSUSem

Santos.SãoPaulo:Hucitec.Brasil (2004).SaúdeMental noSUS:os centros deatençaopsicosocial.BrasiliaDF:Ministério da

Saúde.— (2009)Gestao participativa e congestao. Ministério de Saúde. Secretaria de Atençao a Saúde.

PolíticaNacionaldaAtençaoeGestaodeSUS.Brasilia:MinistériodaSaúde.Bravo,O.(2015).Lasprisionesdelalocura,lalocuradelasprisiones.Madrid:EditorialGrupo5.Campos, G.W.S. (1999). Equipes de referencia e apoio especializado matricial; uma proposta de

reorganizaçaodotrabalhodesaúde.CienciaseSaúdeColetiva,4:393-404.—(2003).Saúdepaidéia.SãoPaulo:Hucitec.—(2005)SaúdePaideia(2aed.).SaoPaulo:Hicitec.Caplan,G.(1966).Principiosdepsiquiatríapreventiva.BuenosAires:Paidós.Capra,F.(2008).Elpuntocrucial.BuenosAires:Troquel.CarranoBueno,A.(1990).OCantodosmalditos.Curitiba:ScientiaetLabor.Castel,R.(1980)Elordenpsiquiátrico.Madrid:LaPiqueta.—(1984)Lagestióndelosriesgos.Barcelona:Anagrama.Cattiva.CarloLizzani(dir.).Italia.ProduzioniAtlasConsorziate,1991.CEBES(1981).RevistaSaúdeemDebate,13.Coelho,P.(1998).Veronikadecidemorir.Barcelona:Planeta.Colpodiluna.AlbertoSimone(dir.).Italia,1995.Cooper,D.(1972).Psiquiatríayantipsiquiatría.BuenosAires:Paidós.CorreaUrquiza,M.(2005).EllibrodeRadioNikosia:vocesquehablandesdelalocura.Barcelona:

Gedisa.—(2015).RadioNikosia:larebelióndelossaberesprofanos.Madrid:EditorialGrupo5.Dalmolin,B.M.(2006).EsperançaEquilibrista:cartografiasdesujeitosemsofrimentopsíquico.Rio

deJaneiro:EditoraFiocruz.Dell’Acqua,G.yMezzina,R.(2003).Respostaàcrise:estratégiaeintencionalidadedaintervençãono

serviço psiquiátrico territorial. En: P. Amarante (ed.): Archivos de Saúde Mental e AtençãoPsicossocial,2.RiodeJaneiro:NauEditora.

Delgado,P.G.(1992).Asrazõesdatutela:psiquiatria,justiçaecidadaniadolouconoBrasil.RiodeJaneiro:TêCora.

Desviat, M. (1990). Epistemología y práctica psiquiátrica. Madrid: Asociación Española deNeuropsiquiatría.

—(1994).Lareformapsiquiátrica.Madrid:Dorsa.—(1999).Areformapsiquiátrica.RiodeJaneiro:FioCruz.—(2001).Saludpúblicaypsiquiatría.Revistade laAsociaciónEspañoladeNeuropsiquiatría, XXI

(77):125-133.—(2006).Laantipsiquiatría:críticaalarazónpsiquiátrica.NortedeSaludMental,VI(25).— (2007).De locos a enfermos: de la psiquiatría del manicomio a la salud mental comunitaria.

Madrid:Legacom.—(2011).Lareformapsiquiátrica25añosdespuésdelaLeyGeneraldeSanidad.RevistaEspañola

deSaludPública,85:427-436.Desviat,M. yMoreno,A. (2012).Acciones de saludmental en la comunidad. Madrid: Asociación

EspañoladeNeuropsiquiatría.Dias Barros, D. (1994).Os jardins de Abel: desconstrução do manicômio de Trieste. São Paulo:

Lemos/Edusp.DosSantosRosa,L.C.(2003).Transtornomentaleocuidadonafamilia.SãoPaulo:Cortez.DuarteFranciscoJr.,J.(1987).APolíticadaloucura(aantipsiquiatria).Campinas:PapirusEmnomedarazão:umfilmesobreosporõesdaloucura(documental).HelvécioRatton(dir.).Brasil,

1979.Espinosa, J. (1966). La asistencia psiquiátrica en la España del siglo XIX. Valencia: Instituto de

HistoriadelaMedicina.FamilyLife.KenLoach(dir.).ReinoUnido.EMIFilms-KestrelFilms,1971.Firmino,H.(1982).Nosporõesdaloucura.RiodeJaneiro:Codecri.Foucault,M.(1966).Elnacimientodelaclínica:unaarqueologíadelamiradamédica.MéxicoDF:

SigloXXI.—(1967).Historiadelalocuraenlaépocaclásica.MéxicoDF:FondodeCulturaEconómica.—(1968).Doençamentalepsicología.RíodeJaneiro:TempoBrasileiro.—(1979).Onascimentodohospital.EnM.Foucault:Microfísicadopoder.RiodeJaneiro:Graal.—(1981).Espaciosdepoder.Madrid:LaPiqueta.—(2001).Ditsetécrits(1954-1988) (dos tomos).Paris:Gallimard. [traducciónespañola:Foucault,

M.(1999)Obrasescogidas(trestomos).Barcelona:Paidos.]—(2006).Eusouumpirotécnico.EnPol-Droit,R.(org.):MichelFoucault:entrevistas.SaoPaulo:

Graal.—(2008).Historiadelasexualidad.1:Lavoluntaddesaber.BuenosAires:SigloXXI.—(2012).Vigilarycastigar:nacimientodelaprisión.Madrid:BibliotecaNueva.FreireCosta,J.(1976).HistóriadaPsiquiatrianoBrasil:umcorteideológico(Documental).Riode

Janeiro.—(1989).Danaçãodanorma:medicinasocial.RiodeJaneiro:Graal.Gauchet,M.ySwain,G.(1980).Lapratiquedel´esprithumain.Paris:Gallimard.Gallio,G.yMaurizio,C.(1993).FrançoisTosquelles:aescoladeliberdade.EnA.Lancetti,:Saúde

loucura,4.SãoPaulo:Hucitec.Gentis,R.(1972).Latapiadelmanicomio.Barcelona:Laia.Goffman,E.(1970).Internados.BuenosAires:Amorrortu.Goldberg,J.(1992).Aclínicadapsicose.RiodeJaneiro:Tê-Corá.Goldberg,D.yHuxley,P.(1990).Enfermedadmentalenlacomunidad.Madrid:Nieva.Halliday,L.J.(1948).PsychosocialMedicine.NewYork:W.W.NortonandCo.Han,B-Ch.(2014).Psicopolítica.Barcelona:Herder.Hegenberg,L.(1998).Doença:umestudofilosófico.RiodeJaneiro:Fiocruz.Hobsbawn,E.(2003).Losecosdelamarsellesa.Barcelona:Crítica.Hochmann,J.(1971).Pourunepsychiatriecommunautaire.París:DuSeuil.Huertas,R.(1991).Eldelincuenteysupatología.Madrid:CSIC.—(1992).Delmanicomioalasaludmental.Madrid:FIS.—(2012).Historiaculturaldelapsiquiatría.Madrid:Loslibrosdelacatarata.— (2013). Prólogo. En A. Maestro: Crisis capitalista y privatización de la sanidad. Madrid:

CismaEnsayo.—(2015).Lalocura.Madrid:CESIC.Huertas,R.yÁlvarezPeláez,R.(1987).¿Criminalesolocos?Madrid:CSIC.Illich,l.(1975).AexpropriaçaodaSaúde:memesisdamedicina.Riodejaneiro:NovaFronteira.ImagensdoInconsciente(película-trilogía).LeonHirszman(dir.):1.EmBuscadoEspaçoCotidiano;

2.NoReinodasMães;3.ABarcadoSol.RiodeJaneiro:Funarte,1983-1985.India, unahistoria de amor (Caminhodas Índias) (telenovela).MarcosSchechtman (dir.) yGlória

Perez(guion).Brasil.RedeGlobo,2009.Ivoiltardivo.AlessandroBenvenutti(dir.).Italia,1995.Jervis,G.(1979a).Elbuenreeducador.Barcelona:Grijalbo.—(1979b).Elmitodelaantipsiquiatría.Barcelona:PequeñaBiblioteca.Jones,M.(1953).TheTherapeuticCommunity.NewYork:BasicBooks.— (1968). El concepto de comunidad terapéutica. En G. Caplan, M. Jones y A. Watts (eds.):

Comunidad,psicologíaypsicopatología(pp.:89-98).BuenosAires:EditorialJorgeÁlvarez.Kraepelin,E.(1988).Introducciónalaclínicapsiquiátrica.Madrid:Nieva(originalde1901).Laguerradeloslocos.ManuelMagi(dir.).España,1986.LalocuradelReyJorge(TheMadnessofKingGeorge).NicholasHytner(dir.).ReinoUnido.Samuel

GoldwynCompany,1994.Laing,R.D.(1971)Experienciayalineaciónenlavidacontemporánea.BuenosAires:Paidós.—(1974a).Elyodividido.MéxicoD.F.:FondodeCulturaEconómica.—(1974b).Elyoylosotros.MéxicoD.F.:FondodeCulturaEconómica.Lancetti,A.(ed.)(2002).Saúdementalnaestratégiasaúdedafamilia.SãoPaulo:Hucitec.—(2006).Clínicaperipatética.SãoPaulo:Hucitec.LimaBarreto(1916).OTristeFimdePolicarpoQuaresma.Publicadocomofolletínporentregasen

elJornaldoComércioentreagostoyoctubrede1911.—(2010a).DiáriodoHospício.RiodeJaneiro:CosacNaify.—(2010b).CemitériodosVivos.RiodeJaneiro:CosacNaify.—(2010c).Contoscompletos.SaoPaulo:Companhiadasletras.Locosdedesatar(Mattidaslegare).MarcoBellocchio,SilvanoAgosti,SandroPetragliayStefano

Rulli(dirs.).Italia,1975.Lóki(documental).PauloHenriqueFontenelle(dir.).Brasil,2000.Lobosque,A.M.(2003).Clínicaemmovimiento.RiodeJaneiro:Garamond.LopesCançado,M.(1979).OhospícioéDeus:diárioI.RiodeJaneiro:Record.MachadodeAssis,J.M.(1986).QuincasBorba.EnObracompleta(trestomos).RíodeJaneiro:Nova

Aguilar.—(1997).Elalienista.Barcelona:Tusquets.—(2010).MemoriaspóstumasdeBrásCubas.Madrid:Eneida.María De Mi Corazón. Jaime Humberto Hermosillo (dir.). México. Clasa Films Mundiales y

UniversidadVeracruzana,1979.Maudsley,H.(1991).Lascausasdelalocura.Madrid:Dorsa.Melo,W.(2003).NisedaSilveira.RiodeJaneiro:Imago.Melman, J. (2001).Família e doença mental: repensando a relação entre profissionais de saúde e

familiares.SãoPaulo:Escrituras.MinistériodaSaúde/SAS (2004a).LegislaçãoemSaúdeMental:1990-2004.Brasilia:Ministério da

Saúde/SAS.— (2004b). Saúde Mental no SUS: os centros de Atenção Psicossocial Brasilia: Ministério da

Saúde/SAS.Mourao Vasconcelos, E. (2010)Desafios políticos da reforma psiquiátrica brasileira. Sao Paulo:

Hucitec.Mourão Vasconcelos, E., Weingarten, R., Leme, C. y Novaes, P. (2005). Reiventando a vida:

narrativasderecuperaçãodeconvivênciacomotranstornomental.RiodeJaneiro:EncantArte.Neto, T. (1973). D’Engenho de dentro. En T. Neto:Os últimos dias de paupéria. Rio de Janeiro:

Eldorado.Paulon,S.yNeves,R.(2013).Saúdementalnaatençaobásica:aterritorializaçaodocuidado.Porto

Alegre:Sulina.Pinel, Ph. (1988). Tratado médico-filosófico de la enajenación mental o manía. Madrid: Nieva

(originalde1802).Pitta,A.(coord.).(1994).ReabilitaçãoPsicossocialnoBrasil.SãoPaulo:Hucitec.PolicarpoQuaresma:HeróidoBrasil.PauloThiago(dir.).Brasil.RiofilmeeFilmark,1998.Postel,J.yQuétel,C.(1983).Historiadelapsiquiatría.MéxicoDF:FondodeCulturaEconómica.ResendeCarvalho,S.(2007).Saúdecolectivaepromoçaodasaú.SaoPaulo:Hucitec.Rosen,G.(1974).Locuraysociedad:sociologíahistóricadelaenfermedadmental.Madrid:Alianza

Editorial.—(1980).Dapolíciamédicaàmedicinasocial.RíodeJaneiro:Graal.

—(1994).Umahistóriadasaúdepública.SãoPaulo:Unesp/Abrasco/Hucitec.Rotelli,F.(ed.)(1990).Desinstitucionalização.SãoPaulo:Hucitec.Santos,B.S.(1992).Umdiscursosobreasciencias.PortoAlegre:Montamento.SávioAlves,D.(2011).EntrevistaconBenedettoSaraceno.Ciéncia&SaúdeColetiva,16(12).Saraceno,B.(1999).Libertandoidentidades:dareabilitaçãopsicossocialàcidadaniapossível.Riode

Janeiro:Te-corá.SemControle.CrisD’Amato(dir.).Brasil,2007.Senderosdelamente(Mindwalk).BerntCapra(dir.).EEUU.TritonPictures,1990.Spink,M.J.(2004).Linguagemeproduçaodesentidosnocotidiano.PortoAlegre:EdiPUCRS.Tosquelles,F.(2001).Education&psychothérapieinstitutionnelle.Paris:Matrice.Vasconcelos,E.M. (2010)Desafios políticos da reformapsiquiatrica brasileira. SãoPaulo:Hucitec

Editora.Vieiria,Ma.C.T.,Vicentin,Ma.C.G.yFernandes,Ma.I.A. (coords.) (1999).Tecendoarede: trajetórias

dasaúdementalemSãoPaulo1989-1996.Taubaté:CabralUniversitária.Venturini,E. (1995).Prefácio.EnP.Amarante (coord.):LoucospelaVida: a trajetóriadaReforma

PsiquiátricanoBrasil.RiodeJaneiro:Fiocruz.—(2006).Locosporlavida.BuenosAires:EdicionesMadresdePlazadeMayo.VeronikaDecidestoDie.EmilyYoung.(dir).EEUU-ReinoUnido-Brasil.FutureFilms,2009.Vertzman,J.S.,Serpa,O.D.yCavalcanti,M.T.(1992).Psicoterapia institucional:umarevisão.EnB.

BezerrayP.Amarante (eds.):Psiquiatría sin hospício: contribucionesal estudiode la reformapsiquiátrica.RíodeJaneiro:Relume-Dumará.

SobrelacolecciónSaludmentalcolectiva

Esaquí,enestaencrucijadaenlaquenosinstalaconurgenciaeldebatesobreeltipodesanidaddelfuturo,dondesurgelainciativadeestacolección.Hacerfrentealretoquesuponemantener,enestostiempospragmáticosysinvalores,unmodelocomunitarioquehagaposibleunaatención integral,equitativa y eficiente significa una opción política y una opción ciudadana, pero también unaresponsabilidaddelosprofesionalesdelasaludmental.Significalaimperiosanecesidaddeadecuarnuestras técnicas,nuestrosprogramas,auna realidadvertiginosamentecambiante.Laviabilidaddeunmodelopúblico,colectivo,sostenible,implicahacerlocreíblealapoblaciónparaqueloincluyaentresusprioridadesreivindicativas;peroparaellotenemosqueavanzarennuestrosprogramas,enlaclínica,enelconocimiento.Tenemosqueromperlabrechaentreacciónyconcimientopara,desdelapropiapráctica,construirunanuevaclínicayunanuevapsicopatologíahechadesdeelcuidadoyelrespetoalaautonomíadelaspersonasconproblemasdesaludmental.Lostextosdeestacolecciónquierencontribuiraestatarea.

ManuelDesviatDirectordelacolecciónSaludmentalcolectiva

OtrosebooksdeGrupo5

Eldolor,MartaMaRedondoDelgadoyLeticiaLeónMateosPsicologíaymúsica,MaríaTeresaOrozcoAlonsoObesidadytrastornoporatracón,MaríaIsabelCasadoMoralesHipnosisenelsigloXXI,HéctorGonzálezOrdiLaira,MiguelÁngelPérezNietoyInésMagánUcedaInteligenciaemocionalyeducación,NatalioExtremeraPachecoyPablofernándezBerrocalDisfrutardelasemocionespositivas,EnriqueGarcíaFernándezAbascalHaciaunapsiquiatríacrítica,AlbertoOrtizLoboSaludmentalyatenciónprimaria,AnderRetolazaBalsateguiViolenciacolectivaysaludmental,IñakiMarkezAlonsoTerapiagrupal,MartaSanzAmadorLasprisionesdelalocura,lalocuradelasprisiones,OmarAlejandroBravoLosdesafíosdelostrastornosdelapersonalidad,CristinaRodriguezCahillSaludmentalyatenciónpsicosocial,PauloAmarante

Quedarigurosamenteprohibida,sinlaautorizaciónescritadelostitularesdel«Copyright»,bajolassancionesestablecidasenlasleyes,lareproducciónparcialototaldeestaobraporcualquiermedioo

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Los derechos de publicación de la edición española de esta obra han sido cedidos porFUNDAÇÃOOSWALDOCRUZ/EDITORAFIOCRUZ (Av.Brasil, 4036, sala 112,Manguinhos,RiodeJaneiro,RJ,Brasil–CEP21040-361).

[Ficha de la edición original: Saúde Mental e Atençao Psicossocial, Paulo Amarante (EditoraFiocruz, Rio de Janeiro, 2007-2013). ISBN: 978-85-7541-135-3 // 4ª edição: 2013; 3ª edição(revistaeampliada):2011;1ªreimpressão(2ªedição):2010;2ªedição:2008;1ªedição:2007].©PauloAmarante©delaediciónoriginalEditoraFiocruz

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SaludmentalyatenciónpsicosocialSaludmentalcolectiva,7

ColeccióndirigidaporManuelDesviat

Revisióntécnicadelaobraydelatraducciónynotasaestaedición:ManuelDesviat

©deltexto:PauloAmarante©deestaedición

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e-ISBN:978-8-49448-219-9

2016,edicióndigitalPrimentoyEditorialGrupo5

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