Salud comunitaria: una introducción

Andreu Segura

5 de Noviembre de 2010

Justificación

Tendencias de los sistemas sanitarios Consumismo y medicalización Iatrogenia Ineficiencias e inicuidades

Conveniencia de una reorientación Los límites de los sistemas La salud es cosa de todos: emancipación y

corresponsabilidad

Nombre de receptes per usuari. Abril 2010Grups d’edat Homes Dones Total

0-14 anys 2’02 1’95 1’98

15-44 anys 2’71 2’62 2’65

45-64 anys 4’14 4’31 4’24

65-74 anys 6’24 6’79 6’59

75 i més anys 7’82 8’73 8’39

Total 4’78 5’32 5’09

Posibles expectativas de los usuarios

Curación, alivio, recuperación Prevención de enfermedades Mejora de nuestra salud Ayuda frente a infortunios, conflictos, disgustos Evitar la muerte Ser felices Relacionarnos

¿Qué puede ofrecernos (razonablemente) el sistema sanitario? Beneficios:

Intangibles: seguridad, amparo Tangibles: Curación; mejora; confort

Perjuicios: Intangibles: dependencia excesiva; sentirse

enfermo sin serlo Tangibles: Efectos adversos

La medicalización de la vida cotidiana

El mal humor, los disgustos, la tristeza Bálsamo o anestesia.

El programa del niño sano Puericultura o hiperfrecuentación

Climaterio y menopausia Ayuda o desorientación

La muerte Dignificación o expropiación

La tensión entre la asunción razonable de los límites y la resignación pasiva El mito de la eterna juventud La quimera de la felicidad La omnipotencia de la ciencia y de la técnica Impaciencia Intolerancia al disconfort Inmediatez

El lado oscuro de la fuerza: los efectos adversos de la prevención

Analytic framework for screening for a disease

Potential Benefits of Screening

The major potential good outcome from screening: Improving prognosis (quality and/or quantity of

life) Other potential benefits:

Reassurance (from negative results) Resource savings (but, no screening test has

been shown to be cost beneficial)

Potential Harms of Screening

There are 5 things that can happen with a screening test, and 4 of them are bad: False negative test (false reassurance, delay in diagnosis of

treatable condition) False positive test (unnecessary and potentially harmful

diagnostic tests, treatment, and labeling) Over-diagnosis (true positive, but disease wouldn’t progress

and treatment unnecessary) No benefit from early detection (diversion of resources from

effective services) Also, there may be harms intrinsic to the test itself

Risks of screening (examples) Prostate specific antigen

50-80% of men have some prostate cancer at autopsy (USA)

Only 4% of US men die from prostate cancer, so most affected men will die with it and not from it; testing can’t tell aggressive cancer from indolent cancer

Work up of a positive test carries minor risks, but treatment carries great risks including death (1-2%), impotence, and urinary and/or rectal incontinence

Efecto etiqueta

Cancer screening is most useful in detecting slowly progressing cancers but can cause overdiagnosis if very slow or non-progressive cancers are detected.

Aspectos éticos a considerar (cribado oportunista)

Tiempo requerido (estimación USA: 7’2 horas/dia)

Tendencia al paternalismo: difícil de hacer entender el significado de los potenciales beneficios

Responsabilidad sobre la continuidad

Dificultad de comprender el significado de los potenciales beneficios Varón de 55 años que espera, según la

literatura, una reducción del 18% en la probabilidad de morir de cáncer de colon

La reducción del riesgo absoluto es de 0’014% por año

Si se somete al cribado: la probabilidad de no morir de cáncer de colon es del 99’34%

Si no se somete: 99’20%

Wald NJ, et al. When can a risk factor be used as a worthwhile screening test? BMJ 1999; 319:1562-5.

Efectos sobre la eficiencia y la equidad Prescripciones de hipotensores e

hipolipemiantes: 17% del gasto público en farmacia = 5% del gasto corriente

Grado bajo de cumplimiento No modificación del sedentarismo ni del

exceso de peso Presión asistencial: control médico y de

enfermería; analíticas, etc.

Diez-Roux, AV. 2003. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.

La salud como finalidad

“No se hizo el hombre para el sábado, sino el sábado para el hombre”

Poner el carro delante de los bueyes Limitaciones innecesarias Distorsión de las prioridades Expectativas irracionales Obsesión enfermiza, miedo, vulnerabilidad

“Sana es aquella persona que todavía no sabe que está enferma”Jules Romains: Knock ou le triomphe de la medicine 1923

"La investigación de las enfermedades ha progresado tanto que cada vez es más difícil encontrar a alguien totalmente sano".

Aldous Huxley

Nueva visita a un mundo feliz, 1958.

Mitos sobre la innovación médica La experimentación y la atención estándar están

bien definidas Los médicos adoptan las innovaciones olo sobre la

base de la buena ciencia Nuevo es siempre mejor Más pruebas diagnósticas siempre es mejor. La

información solo puede ser buena Acción es siempre mejor que espera La mayoría de las enfermedades tienen cura

Deyo RA, Patrick DL. Hope or Hype.2005