VAKA SUNUMLARI

Dr. Türkay Akbaş

Soru •Kritik hastada hemodinamik görüntülemeyle ön yük/sıvı cevabın değerlendirilmesinde cevabınız hangisidir?

A. Aritmisi olmayan, MV bağlı, sedatize hastada nabız aralığı varyasyonu >%13 olması ön yük cevabı için spesifik ve sensitifdir.B. PAOB >15 mmHg olması ön yük cevabın olmayacağını gösterir.C. PPV, MV ayrılma sürecinde ön yük cevabın değerlendirilmesinde kullanılır.D. Ön yük cevabın değerlendirilmesinde kolloid kullanılır E. SVB <10 mmHg olan hasta muhtemelen sıvı tedavisine cevap verir.

Yanlış

Doğru Yanlış

Doğru Yanlış

Doğru Yanlış

Doğru Yanlış

DoğruDoğru

Sıvı cevabını göstermez. Sol vent kompliyansına bağlı. Dilate KMP + yüksek PAOB sıvı tedavisine cevap verebilir.

Tek bir ölçüme güvenmemek lazım. Klinik ve hikaye önemli. Sağ KY’de SVB düşük olsa bile sıvı tedavisinden fayda görmeyebilir.

PPV ölçümü için hasta sedasyonu gerekli

Önerilen sıvı türü yok

Soru • 34 yş astımlı hasta-MV bağlanıyor. Hipotansiyon

gelişiyor. Sıvı tedavisine cevap yok. SVK takılıyor ve

inotrop başlanıyor. SVB:16 mmHg fakat FM yüklenme

bulgusu yok

A.Noradrenalin SVB yükseltmiştir?

B.Basınç transduseri orta göğüs kafesinin üzerindedir?

C.Santral kateter yerleştirme komplikasyonu gelişmiş

olabilir?

D.Sıfırlama yanlış yapılmış olabilir?

E.Otopeep veya dinamik hiperinflamasyon vardır?

Sistemik vazokonstriksiyona neden olarak SVB yükseltir

Midaksiler 4. IKA. Düşük ölçer

Tansiyon pnömotoraks

Hızlı bir sistem kontrolü ile yeniden ölçüm sağlanmalı

Otopeep ve dinamik hiperinflamasyon SVB yanlış yüksek ölçülmesine neden olur

Soru• 53 yaş-E, pankreatit 28.gün, trakeostomili-MV

ayırma aşamasında. Özgeçmiş: KAH (sağ koroner ve sirkumfleks), özofagus striktürü.

• Ani AF ve hipotansiyon gelişiyor. PAK takılıyor: SVB:19 mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, POAB:14 mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.

En olası tanınız nedir?a. Sağ ventrikül enfarktı?b. Septik şok?c. Sol ventrikül enfarktı?d. Kardiyak tamponad?e. Masif PE?

Normal Kardiyak Ölçüm Değerleri

PA diyastol > PAOB (1-4 mmHg)PAOB > SA (2-3 mmHg)

SAĞ VENTRİKÜL ENFARKTI KARDİYOJENİK ŞOK

SVB:19 mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, PAOB:14 mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.

SEPTİK ŞOKSVB:19 mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, PAOB:14 mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.

KARDİYOJENİK ŞOK

SVB:19 mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, PAOB:14 mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.

KARDİYAK TAMPONAD

SVB:19 mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, PAOB:14 mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.

Soru• 53 yaş-E, pankreatit 28.gün, trakeostomili-MV

ayırma aşamasında. Özgeçmiş: KAH (sağ koroner ve sirkumfleks), özofagus striktürü.

• Ani AF ve hipotansiyon gelişiyor. PAK takılıyor: SVB:19 mmHg, PAP:45/24 (25) mmHg, POAB:14 mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2: %44.

En olası tanınız nedir?– Sağ ventrikül enfarktı?– Septik şok?– Sol ventrikül enfarktı?– Kardiyak tamponad?– Masif PE?

SVB > PAOB, PAB diyastol >>> PAOBArtmış pulmoner vasküler rezistansı göstermekte.

AKUT MASİF PULMONER EMBOLİ

SVB:19 mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, PAOB:14 mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.

Soru• 65 yş, K. Aort ve mitral kapak op. Post op 5.

günde ani hipotansiyon. SVB: 8 > 18 mmHg. İlk tanı aracınız hangisi olmalıdır?

A. EKOB. PAK-ölçümlerC. AK APD. EKGAcil TTE: Perikardiyal tamponad-acil ameliyata alınıyor

SVB artışı

• Akut kalp yetmezliği• Sıvı yüklenmesi• Konstriktif perikardit • Restriktif / konstriktif kardiyomiyopati• TY, TS• Pulmoner hipertansiyon• Perikardiyal tamponad• Tansiyon pnömotoraks

Doğru Ölçüm?

Kateter ucu 1. veya 2. zonda. Kontrol PAOB 13 mmHg

Vaka

• 68 y, E. Trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor. Nefes darlığı, göğüs ağrısı. SS:30/dk, Nb:110/dk, KB:130/70 mmHg, SpO2:%92. Sternum üzerinde

sıyrılmalar. Grafilerde sol kot kırıkları, sol suprakondiler parçalı kırık, sol femoral ve pelvik kırık. Özgeçmiş:HT, MI.

• Hemodinamik parametrelerini nasıl yorumlarsınız?

A- Hemodinamik şok var?

B- Hemodinamik şok yok?– Kompanse hemodinamik şok. HT hikayesi hatırlanmalı.

– Ağrı hipovolemiyi / hipotansiyonu maskeleyebilir. Hipotansiyon kan kaybının geç bir bulgusu olabilir.

Sıvı tedavisi başlanıyor

• Omurga grafileri normal. Toraks BT:Bilateral akciğer kontüzyonu, solda ufak bir hemotoraks. Pnömotoraks yok. Aorta, KC, dalak ve böbrek normal.

• SpO2 düştüğünden pelvik BT erteleniyor. FiO2 artışına rağmen SpO2 yükselmiyor, solunum sıkıntısı artıyor, entübe edilip MV bağlanması planlanıyor.

• Entübasyon ve MV bağlanmanın dolaşıma olumsuz etkisi?

HİPOTANSİYON– Sedayona ikincil (kardiyodepresan/vazodilatasyon)– Ağrı ve anksiyeteye ikincil normal tansiyon etkisi

ortadan kalkar (sempatik uyarı kaybı)– MV bağlı toraks içi basınç artışı, venöz dönüşte

düşme, KD düşme Entübasyon sırasında ek sıvı replasmanı yapılıyor

• YBÜ’de sol elden SpO2 ölçülemiyor. Sağ elde düşük sinyal

mevcut. KB:85/60 mmHg, Nb:120/dk.

Problem cihaz (A) kaynaklı mı/ (B) hasta kaynaklı mı?

• Cihaz: Kendi parmağınıza takın

• Hasta: 1-Sol suprakondiler kırık - arter kompresyonu

2-Hipotansiyon

• GA altında suprakondiler kırığa müdahale ediliyor, el kanlanması sağlanıyor. Femur kırığı sabitleniyor. Hasta YBÜ alınıyor. Ek sıvı verilmesine rağmen KB:85/45 mmHg (pelvik kanama?)

İnvaziv hemodinamik moniterizasyona ihtiyaç var mı?

A- Evet

B- Hayır

• İnvasiv arteriel tansiyon ölçümü: PPV, kan gazı analizi • SVK: ScvO2, laktat ölçümü.

Erken dönemde PAK ihtiyaç yok

• Hipovolemi (kanama) dışında global dolaşım bozukluğu ve hipotansiyona neden olabilecek diğer nedenler? – Sternal darbe: Kardiyak kontüzyon, perikardiyal effüzyon,

pnömotoraks – Pulmoner kontüzyon: Pulmoner hipertansiyon (hipoksik

vasküler vazokonstriksiyona ikincil)-sağ ventrikül ard yük artışı– Altta yatan ventriküler disfonskiyon (MI hikayesi var)

• SVB:7 mmHg. CVP düşük: Sağ kalp kontüzyonu, pnömotoraks, tamponad düşük olasılık

• Sıvı tedavisine devam, laktak:5.4 mmol/L (normal <2), ScvO2: %58 (normal > %70)

• SVB: 14 mmHg (2 saat sonra) - hala hipotansif• Tanı testi?

A-EKOB-PAKC- Her ikisi

• EKO: Hipotansif travma hastalarında ana testlerden biri. Perikardiyal efüzyon, tamponad, ventrikül fonksiyonu, duvar hareket bozukluklarını gösterir.

• PAK: Sağ ve sol ventrikül dolum basınçları, KD.

• PAK kateteri takılıyor (Sürekli KD, SvO2)

• Nb:110/dk, KB:90/50 mmHg, SpO2:%95, laktat:5.8 mmol/L, idrar:5-10 ml-son 3 saat, hb:7 gr/dl.

KB: 90/50 mmHg

SpO2: %95

Laktat: 5.8 mmol/L

İdrar: 5-10 ml-son 3 saat

Hb: 7 gr/dl

KDI: 2.0 l/dk/m2 (2.5-3.5)

SVI: 16.7 ml/m2 (25-45)

Orta derece PH, pulmoner kontüzyona ikincil

Sağ ventrikül disfonksiyonu (SA>PAOB): Kardiyak kontüzyona veya PHT ikincil?

• EKO: Sağ ventrikül hipokinezi dışında patoloji yok (kardiyak kontüzyon)

• Kan (1 ünite ES) ve sıvı (1000 cc izotonik) replasmanı yapılıyor (SVI ve KDI düşük)

• Nb:95/dk, KB:95/60 mmHg, SpO2:%95, lakta:4.5 mmol/l, idrar:65 ml/son 2 saat, Hb:9 gr/dl

Cevap alınmasaydı dobutamin ve NO düşün

Nb: 110/dk

KB: 90/50 mmHg

SpO2: %95

Laktat: 5.8 mmol/L

İdrar: 5-10 ml-son 3 saat

Hb: 7 gr/dl

KDI: 2.0 l/dk/m2 (2.5-3.5)

SVI: 16.7 ml/m2 (25-45)

Nb: 95/dk

KB:95/60 mmHg

SpO2: %95

Laktat: 4.5 mmol/L

İdrar: 65 ml-son 2 saat

Hb: 9 gr/dl

SVI: 28 ml/m2 (25-45)

• 24 sonra hemodinamik olarak stabil fakat yeni pansistolik üfürüm ve apikal sistolik tril tespit ediliyor

• TY, MY, VSD?

Dev V dalgası: Ciddi TY ve MY’de görülür

Sağ Atrial Trasesi

TY olasılığı düşük

PAOB Trasesi

MY olasılığı düşük

Travmatik VSD

O2 saturasyonu

SVK: %70

Sağ Atr:%75

Sağ Vent: %75

PA: %75

Distal PA: %98

PA StO2 > Sağ Atr StO2 ( >%7)

Kesin tanı- EKO

Vaka • 45 yş, E hasta. Alkole bağlı KC hastalığı var.

Özgeçmişinde özofagus varisleri, KOAH, İKH. 24 saat önce nöbetle başvurmuş. Başvuru esnasında sarılık ve asit var, GKS:10 (lokalizayon bulgusu yok). Muayene esnasında hastanın cildi soğuk, nemli. 4lt O2 altında SpO2:%85, Nb:120/dk, sistolik TA:70 mmHg.

İLK HAMLENİZ NE OLUR?A-Hemen YBÜ’ye alırımB- Ayrıntılı FM yaparımC- Oksijen tedavisini artırırım ve bolus sıvı veririmD- Entübe ederim

O2 10 lt çıkarmak- Sıvı tedavisi (500 ml bolus)-hasta şokta

• SS:24/dk, bilateral akciğerlerde krepitan raller, bacaklarda livedo retikülaris görüntüsü var

• AKG: PaO2: 65 mmHg (10 lt altında)

PaCO2: 35 mmHg

Ph: 7.25 Laktat: 9 mmol/L BE: -7

• İkinci adımınız ne olur? A- Entübe ederimB- Gözlemlerim-Hemşireye sıvı tedavisi için

direktif veririmC- Biyokimya sonuçlarını beklerim

ASY, hemodinamik şok, GKS düşük: Entübasyon ve MV

• Nerede entübe edersiniz?A: Bulunduğu servisteB: YBÜ’deC: Mavi kod alarmı veririm…

• Entübe ediliyor- sıvı tedavisi devam ediliyor.• Kültürler alınıyor (Kan- idrar, balgam, bos?)• Asp pnömonisi, primer bakteriel peritonit ve

meningoensefalit? Antibiyotik tedavisi başlanıyor.

YBÜ’de. Şok hastası- Entübasyonla kardiyak kolaps gelişebilir. Deneyimli ekip ve uygun malzeme önemli.

• Diğer lab:INR: 2.1, trombosit: 50.00/ml, Hb:10/gr/dl, BK:24.000

• Hastaya 3 lt sıvı, NA 0.2 mcg/kg/dk• Hipotansif

İnvasiv kateter takmayı düşünür müsünüz?A: EvetB: Hayır

USG altında femoral ven kateter - SVP: 10 mmHg

Kapiler dolum? Laktat seviyesi? İdrar çıkışı?– Sıvı tedavisine devam kararı?

• 2 kez 500 cc sıvı veriliyor-Hala hipotansif.

• Yüklenme?? IKH- kalp yetmezliği?

• EKO planlanıyor: İyi kasılan bir kalp, sistol

sonunda öpüşen dudaklar

• Sıvı tedavisine devam kararı

• Hipotansif-yüklenme?

• TDP, PLT- 6 saat sonra INR:1.45.

• Santral kateter takılıyor

(Sedatize, TV ≥8 ml/kg)

• PPV: %18 (N: <%10)• GEDV: 500 ml/m2 (N: 600-800 ml/m2)• EVLVI: 5 ml/kg (N: 3-7 ml/kg)• PVPI: 2 (1-3)• Ön yük cevabın olacağı kabul edilip tedaviye

devam ediliyor.

• AKAP:Sağ altta pnömoni• Asit sıvı: BK:100/mm3

• Yatak başı USG: Asit dışında patoloji yok• Kraniyal BT: planlanmakta

• 2 gün sonra NA ihtiyacı 0.1 mcg/kg/dk, OAB: > 65 mmHg, idrar çıkışı >0.5 ml/kg/st, periferik dolaşımda düzelmesi var.

• Fakat laktat seviyesi hala yüksek (4 mmol/l). Niçin?Artmış üretim: Doku hipoksisi

Artmış aerobik glikolizis: Adrenalin, sabutamol

Laktat kleransında azalma: KC disfonsiyonu/yetmezliği

PD enzim iinhibisyonu: Sepsis

Metanol/etil alkol/propofol toksisitesi

Tiamin eksikliği

VVHD laktatlı sıvı verilmesi

İlaçlar: Metformin, valproik asit, IV lorazepam, HİV ilaçları, linezolid

Hematolojik kanserler

• 3. günde FiO2 ihtiyacı artıyor (%80)

• AKAP: Çift taraflı yaygın infiltrasyon

ARDS???

• Koruyucu MV protokolü uygulanıyor (TV 6 ml/kg, PEEP titrasyonu)

PICCO: PPV: %5 (N: <%10) GEDV: 870 ml/m2 (N: 600-800 ml/m2) EVLVI: 15ml/kg (N: 3-7 ml/kg) PVPI: 4 (1-3)

Aktif diürez başlanıyor