Diyastolik Disfonksiyon

Dr. Levent Yamanel

SİSTOL

DİYASTOL

68 yaşında bayan hasta

DM + HT

Acil Servis

Dispne, ortopne

Akciğer oskültasyonu: raller

OLGU

Eko: EF normal

Prevalence of heart failure by sex and age (National Health and Nutrition Examination Survey: 2007–2010).

Go A S et al. Circulation. 2014;129:e28-e292

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Kalp yetmezliği sık görülen klinik bir tanı

ABD 5.1 milyon kalp yetmezliği olgusu

2030’da ABD NÜFÜSUNUN %25’i KY

Sistolik Kalp Yetmezliği

• Kalp yetmezliği bulguları var

• LVEF düşük (<%50)

Diyastolik kalp yetmezliği

• Kalp yetmezliği bulguları var

• LVEF normal (>%50)

• Diyastolik fonksiyon bozukluğu

Diyastolik disfonksiyon

• Ventrikülün gevşeme, doluş ve kompliansında foksiyonel anormallik

• EF’den bağımsız

• KY bulgularının varlığından bağımsız

Diyastolik ve sistolik kalp yetmezliği

Diyastolik KY Sistolik KY

Semptomlar(%)

Egzersiz ile dispne 85 96

Paroksismal nokturnal dispne 55 50

Ortopne 60 73

Fizik Muayene (%)

Juguler venöz dolgunluk 35 46

Ral 72 70

S3 45 65

S4 45 66

Hepatomegali 15 14

Ödem 30 40

Telegrafi (%)

Kardiyomegali 90 96

Pulmoner venöz hipertansiyon 75 80

Zile

MR

, Circu

latio

n 2

00

2; 1

05

:13

87

-93

Diyastolik kalp yetmezliğisistolik kalp yetmezliği kadar sık

Sistolik kalp yetmezlikli hastalarda da değişik düzeylerde diyastolik disfonksiyon mevcut

Sistolik Kalp YetmezliğiDüşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp YetmezliğiDiyastolik Kalp YetmezliğiKorunmuş Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp YetmezliğiNormal Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği

Copyright © 2014 American Medical Association. All rights reserved.

From: Mortality Rate in Patients With Diastolic Dysfunction and Normal Systolic Function

Arch Intern Med. 2011;171(12):1082-1087. doi:10.1001/archinternmed.2011.244

Kaplan-Meier analysis of survival in 1249 propensity-matched patients who had an outpatient echocardiographic result with normal systolic function (ejection fraction ≥ 55%) from January 1, 1996, to December 31, 2005, stratified according to diastolic function stage. DD indicates diastolic dysfunction.

Figure Legend:

Orta ve ileri düzeydeki diyastolik disfonksiyon bağımsız mortalite göstergesi

Ağır sepsis ve septik şokta diyastolik disfonksiyon erken mortalitenin bağımsız göstergesi

Prevalans-DD• Redfield (JAMA 2003)

Genel erişkin popülasyon Tüm %27.4 Erkek %28.5 Kadın %26.4

Yüksek riskli popülasyon (>65 yaş, HT, KAH) Tüm %64.1 Erkek %63.3 Kadın %64.7

Prevalans-DD• Mureddu GF (Eur J Heart Fail 2012)

Erkek Tüm %35.8 65-74 yaş %31.3 >74 yaş %44.2

Kadın Tüm %35.0 65-74 yaş %30.0 >74 %44.0

• Framingam Kalp Çalışması (Lam CS, Circulation 2011) Genel erişkin popülasyonu %36.0

Sıklığı Yaşla Artıyor

Kuzn

etso

va T. C

irc Heart Fa

il 20

09

; 2:1

05

-1

12

Risk FaktörleriHipertansiyonDiyabetes MellitusKoroner Arter HastalığıMiyokard İnfarktüsObeziteKOAHAnemiRenal yetmezlik

Kuzn

etso

va T. C

irc Heart Fa

il 20

09

; 2:1

05

-1

12

Kardiyovasküler risk faktörleri

YaşKoroner arter

hastalığıHiperlipidemi

Diyabetes mellitusPeriferik vasküler

hastalıkMetabolik sendrom

Nonkardiyak risk faktörleri

Renal disfonksiyonAnemiKOAH

Kardiyovasküler risk faktörleri

A Düzeyi Kalp Yetmezliği

Preklinik Diyastolik Disfonksiyonun

Gelişmesi İçin Risk Faktörleri

B Düzeyi Kalp Yetmezliği

Preklinik Diyastolik Disfonksiyon

C/D Düzeyi Kalp Yetmezliği

Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp

Yetmezliği

Sağka

lım

(%)

ZamanSüre?? 5 yıl

Wan S

H. J A

m C

oll C

ard

iol

20

14

;63

:40

7-1

6

Preklinik DD’nin semptomatik KY’ye progresyonu

Çalışma Yıl Popülasyon Semptomatik KY gelişim insidansı

Vogel ve ark. 2012 PDD 1 yıllık insidans %2.22 yıllık insidans %5.73 yıllık insidans %11.6

From ve ark. 2010 PDD+DM 1 yıllık insidans %13.15 yıllık insidans %36.9

Ren ve ark. 2007 PDD+KAH 3 yıllık insidans %8.4

Lam ve ark. 2011 PDD+renal, pulmoner, hematolojk

4 yıllık insidans %4, %7, %10(0, 1, 2 risk faktörü için)

Kane ve ark. 2011 PDD (orta ve ciddi DD)

1 yıllık insidans %32 yıllık insidans %75 yıllık insidans %10

Wan S

H. J A

m C

oll C

ard

iol

20

14

;63

:40

7-1

6

Mandin

ov L, C

ard

iovasc R

es

20

00

;45

:82

2.

Sistol Diyastol

Aort kapağının kapanması Mitral kapağın kapanması

Diyastol fazları

Faz Kardiyak Siklustaki Zaman Fizyoloji

Ventrikül Doluşu

İzovolemik RelaksasyonAV kapanması –MV açılması

LV relaksasyonuDiyastolik basınç düşük

Doluş Faz

ı

Erken diyastolik doluş MV açılması –MV kapanması

LAP = LVP oluşana kadar LV dolar %70-80

Diastasis MV kapanması –Atriyal kontraksiyon

Middiyastolik düşük akım %5

Geç diyastolik doluş Atriyal kontraksiyon LAP yükselir, LV doluşu tamamlanır %15-25

Mandin

ov L, C

ard

iovasc R

es

20

00

;45

:82

2.

İnflamasyonRenin Anjiyotensin

Aldosteron Sistemi

Scia

rretta

S, C

lin S

ci 20

09

; 11

6:4

67

-47

7

Scia

rretta

S, C

lin S

ci 20

09

; 11

6:4

67

-47

7

KARDİYOMİYOSİT VE VASKÜLER

DÜZ KAS HÜCRESİ

FİBROBLAST

ENDOTEL HÜCRESİ DİYASTOLİK

DİSFONKSİYON

Scia

rretta

S, C

lin S

ci 20

09

; 11

6:4

67

-47

7Hipertansiyon İskemik hasar Metabolik

hastalıklarObezite

RENİN-ANJİYOTENSİN-ALDOSTERON SİSTEMİ

kardiyomiyositlerbüyüme, proliferasyon ve diferansiyasyon

Kollajen yapımı

MMP/TIMP oranı

İnflamatuar ve profibrotik sitokinler (TGF-, CTGF ve TNF-)

NADPH oksidaz, lökosit adezyon molekülleri, serbest oksijen radikalleri

Sol ventriküler remodeling ve fibrosis

Koroner mikrovasküler disfonksiyon ve ateroskleroz

DİYASTOLİK DİSFONKSİYON

Presipitan faktörler

Plazmatik volüm artışı, vasküler tonus artışı ve adrenerjik aktivasyon

KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ

Diyastolik disfonksiyon:Aktif miyokardiyal relaksasyon ve

Pasif ventriküler dolumbozukluğu

Scia

rretta

S, C

lin S

ci 20

09

; 11

6:4

67

-47

7

Sol ventrikül volümü

Diyastolik disfonksiyonSol ventr

ikül bası

ncı

GevşemeEsneyebilirlik

LVEDP ve LAP LVEDV

Egzersiz intoleransıPulmoner konjesyon

Tanı

America Society of Echocardiography 2009

Transmitral Akım Doppler (PW)http

://ww

w.e

chobasics.d

e/d

iasto

le-e

n.h

tml

Apikal 4 boşluk görünümü

Sample volüm AV kapak yaprakçıklarının üzerine

Akıma paralel

Mitral akım trasesi LA’dan LV’ye geçen kanın akım hızını gösterir

IVRT: İsovolemik relaksasyon zamanı

E: Erken doluş

A: Atriyal kontraksiyon (hızlı doluş)

DT: Deselerasyon zamanı

Kapila

R , a

nd M

ahaja

n R

P C

ontin

Educ A

naesth

Crit C

are

Pain

2

00

9;9

:29

-33

Kapila

R , a

nd M

ahaja

n R

P C

ontin

Educ A

naesth

Crit C

are

Pain

2

00

9;9

:29

-33

Normal diyastolik fonksiyonE/A: 0.75-1.5DT: 180-240 ms

Hafif diyastolik fonksiyonE/A: <0.75DT: >240 ms

Orta düzeyde diyastolik disfonksiyonE/A: 0.75-1.5 psödonormalizasyonDT: 180-240 ms

Ciddi diyastolik fonksiyonE/A: >1.5DT: <180 ms

E

A

E

A

E

A

E

A

Transmitral Akım Doppler (PW)

Doku Doppler görüntüleme (e’)

….e’erken a’ geç diyastol

http

://ww

w.e

chobasics.d

e/d

iasto

le-e

n.h

tml

Pulmoner Venöz Akım Doppler

S: SistolikD: DiyastolikAR: Atriyal kontraksiyon

http

://ww

w.e

chobasics.d

e/d

iasto

le-e

n.h

tml

Mitral Akım Propagasyon Velosite (Vp)

http

://ww

w.e

chobasics.d

e/d

iasto

le-e

n.h

tml

Sol atrial büyüklükhttp

://ww

w.e

chobasics.d

e/d

iasto

le-e

n.h

tml

Kapila

R , a

nd M

ahaja

n R

P C

ontin

Educ A

naesth

Crit C

are

Pain

2

00

9;9

:29

-33

Tedavide Amaçlar• Altta yatan nedeni tedavi etmek

• Progresyonu önlemek

• Egzersiz toleransını arttırmak

• Akut alevlenmeleri, hastane yatışlarını, mortaliteyi azaltmak

Hedefler• Hipertansiyonu kontrol altına almak

• Taşikardiden kaçınmak

• Sinüz ritminin sürdürülmesi

• Venöz basıncı düşürmek

• Varsa diğer risk faktörlerinin (iskemi, DM, obesite vs) etkin tedavisi

ACE inhibitörleri• PEP CHF çalışması (Perindopril for Elderly People with CHF)

• Hasta popülasyonu EF>%40 KY

• 4 mg perindopril/plasebo

• Sonuç: Mortalite ve hastane yatış oranında fark yok

ARB• 2 çalışma mevcut

• CHARM Preserved (candesartan 32 mg/gün)

• I-PRESERVE (irbesartan)

• Geniş çalışma grubu (3023, 4128 hasta)

• EF >%40, >45

• Mortalitede fark yok

• CHARM Preserved: Hastaneye yatış oranı daha az

• Bu iki negatif çalışma ACE-İ ve ARB’lerin düşük EF’li KY üzerine belirgin etkilerine zıtlık göstermektedir

Yusu

f S. La

nce

t 20

03

;36

2:7

77

-81

/M

assie

BM

. NEJM

20

08

; 35

9:2

45

6-6

7

Digoksin• DIG (Digoxin Interaction Group) çalışması

• 988 kalp yetmezliği hastası

• EF >%45

• Subgrup analizi

• Mortalite, hastane yatış fark yok

NEJM

19

97

;33

6:5

25

-34

Spironolakton• ALDO-DHF çalışması

• 422 hasta, 25 mg spironolakton

• Diastolik ekokardiyografik parametrelerde belirgin düzelme

• Semptomlar ve yaşam kalitesi üzerine etkisi yok

JAM

A. 2

01

3;3

09

(8):7

81

-79

1

Spironolakton• TOPCAT çalışması

• 1722 hasta

• 45 mg spironolakton/plasebo

• Mortalite, hastane yatışı fark yok

NEJM

20

14

; 37

0:1

38

3-9

2

Üzerinde çalışılanlar• Statinler

• Fosfodiesteraz 5A inhibitörleri (Sildenafil)

• Geç sodyum kanal inhibitörleri (Ranolazin)

Sonuç olarak

SİSTOL

DİYASTOL

TEŞEKKÜR EDERİM