salinan keputusan komisi pemilihan umum … kpu no 23 tahun... · dibebankan kepada rincian...
TRANSCRIPT
SALINAN KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 23 /Kpts/ KPU.Kab-014329914/2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK TAHUN 2015
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TRENGGALEK
Menimbang
: a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 13 huruf d, Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014
Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi
Undang-Undang sebagaimana diubah dengan Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 2015, bahwa tugas dan wewenang
KPU Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Bupati dan Walikota
adalah menyusun dan menetapkan pedoman teknis untuk
setiap tahapan Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan
Walikota sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-
Undangan;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 65 ayat (2), Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2015 tentang
Pedoman Teknis Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dan
Penetapan Hasil Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur,
Bupati Dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota Dan Wakil
Walikota, KPU Kabupaten/Kota menetapkan keputusan
tentang Pedoman Teknis Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara Dan Penetapan Hasil Pemilihan Bupati Dan Wakil
Bupati, atau Walikota Dan Wakil Walikota, dengan
berpedoman pada Peraturan Komisi Pemilihan Umum;
c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan huruf a, dan b, Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Trenggalek perlu menetapkan
Pedoman Teknis Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dan
Penetapan Hasil Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati dengan
Keputusan Komisi 0Pemilihan Umum Kabupaten Trenggalek.
Mengingat : 1
.
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 Tentang Partai Politik
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008 Nomor 2,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4801)
sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2011 ;
2
.
Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
101, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5246);
3
.
Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota
menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 23 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5656 ) sebagaimana diubah dengan Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 57 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5678);
4
.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun
2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten / Kota sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 01 Tahun2010;
5
.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 tahun 2008
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Provinsi dan Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor
22 tahun 2008;
6
.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 02 Tahun 2015
Tentang Tahapan, Program, dan Jadual Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;
7
.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 11 Tahun 2015
tentang Pedoman Teknis Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara Dan Penetapan Hasil Pemilihan Gubernur Dan Wakil
Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota Dan
Wakil Walikota.
Memperhatikan : Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Trenggalek Nomor 018/BA/PILBUP/V/2015 Tanggal 28 Mei Tahun
2015.
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA :
KEENAM :
MEMUTUSKAN:
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN
TRENGGALEK TENTANG PEDOMAN TEKNIS
HASIL PENGHITUNGAN SUARA DAN PENETAPAN HASIL
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK TAHUN
2015;
Pedoman Teknis Rekapitulasi Hasil
Penetapan Hasil Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Trenggalek
Tahun 2015, sebagaimana dimaksud DIKTUM KESATU tercantum
dalam Lampiran I Keputusan yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini;
Daftar formulir Rekapitulasi Hasil
Penetapan Hasil Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Trenggalek
Tahun 2015 adalah sebagaimana tercantum dalam lampi
Keputusan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini;
Pengadaan formulir sebagaimana dimaksud pada
dilaksanakan oleh Sekretariat KPU Kabupaten Trenggalek
Segala biaya yang timbul akibat
dibebankan kepada Rincian Kebutuhan Biaya (RKB) Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Trenggalek Tahun 2015 yang bersumber
dari APBD;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN
TRENGGALEK TENTANG PEDOMAN TEKNIS REKAPITULASI
HASIL PENGHITUNGAN SUARA DAN PENETAPAN HASIL
BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK TAHUN
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dan
Bupati Dan Wakil Bupati Trenggalek
sebagaimana dimaksud DIKTUM KESATU tercantum
Keputusan yang merupakan bagian yang tidak
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dan
Bupati Dan Wakil Bupati Trenggalek
adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran II
Keputusan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Pengadaan formulir sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KETIGA,
dilaksanakan oleh Sekretariat KPU Kabupaten Trenggalek;
Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan ini
Kebutuhan Biaya (RKB) Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Trenggalek Tahun 2015 yang bersumber
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
terdapat kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya sesuai dengan Peraturan
Undangan yang berlaku.
Ditetapkan di : Trenggalek
Pada tanggal : 28 Mei 2015
KETUA,
ttd
SURIPTO, S.Ag.,M.Pd.I
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 23/Kpts/KPU.Kab-014329914/ 2015 TENTANG PEDOMAN TEKNIS REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DAN PENETAPAN HASIL DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2015
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan:
1. Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati selanjutnya disebut Pemilihan,
adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di wilayah kabupaten untuk
memilih Bupati dan Wakil Bupati secara langsung dan demokratis.
2. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten, selanjutnya disebut KPU Kabupaten
adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum sebagaimana dimaksud
dalam undang-undang penyelenggara pemilihan umum yang diberikan
tugas menyelenggarakan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati berdasarkan
ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan.
3. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disingkat PPK, adalah
panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten untuk menyelenggarakan
Pemilihan di tingkat kecamatan atau nama lain.
4. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat PPS, adalah panitia yang
dibentuk oleh KPU Kabupaten untuk menyelenggarakan Pemilihan di tingkat
desa atau sebutan lain/kelurahan.
5. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat KPPS,
adalah kelompok yang dibentuk oleh PPS untuk menyelenggarakan
pemungutan suara di tempat pemungutan suara.
6. Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten selanjutnya disebut Panwas
Kabupaten adalah panitia yang dibentuk oleh Bawaslu Provinsi yang
bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di wilayah
kabupaten.
7. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disebut Panwas
Kecamatan, adalah panitia yang dibentuk oleh Panwas Kabupaten yang
bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di wilayah kecamatan.
8. Pengawas Pemilihan Lapangan, selanjutnya disingkat PPL, adalah
petugas yang dibentuk oleh Panwas Kecamatan untuk mengawasi
penyelenggaraan Pemilihan di desa atau sebutan lain/kelurahan.
9. Pasangan Calon adalah Bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati, yang
telah memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan.
10. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat TPS, adalah tempat
dilaksanakannya pemungutan suara.
11. Pemungutan Suara adalah proses pemberian suara oleh Pemilih di TPS
dengan cara mencoblos surat suara yang memuat nomor urut, foto, dan
nama Pasangan Calon.
12. Penghitungan Suara adalah proses penghitungan surat suara untuk
menentukan suara sah yang diperoleh Pasangan Calon dan surat suara
yang dinyatakan tidak sah, surat suara yang tidak digunakan dan surat
suara yang rusak/keliru coblos.
13. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara adalah proses pencatatan hasil
penghitungan perolehan suara oleh PPK, KPU Kabupaten.
14. Surat Suara adalah salah satu jenis perlengkapan Pemungutan Suara
yang berbentuk lembaran kertas dengan desain khusus yang digunakan
oleh Pemilih untuk memberikan suara pada Pemilihan yang memuat nomor
urut, foto, dan nama Pasangan Calon.
15. Saksi Pasangan Calon, selanjutnya disebut Saksi, adalah seseorang
yang mendapat surat mandat tertulis dari Pasangan Calon/tim kampanye
untuk menyaksikan pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara
di TPS.
16. Pemantau Pemilihan Dalam Negeri adalah organisasi kemasyarakatan
yang terdaftar di Pemerintah yang mendaftar dan telah memperoleh
akreditasi dari KPU Kabupaten untuk melakukan pemantauan Pemilihan.
17. Hari adalah hari kalender.
Pasal 2
(1) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati dilakukan secara berjenjang sebagai berikut:
a. kecamatan; dan
b. kabupaten.
(2) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dilakukan sebagai berikut:
a. PPK melakukan rekapitulasi pada tingkat kecamatan;
b. KPU Kabupaten melakukan rekapitulasi pada tingkat kabupaten
(3) Formulir yang digunakan dalam pelaksanaan Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara dalam Pemilihan terdiri atas formulir:
a. Model D-KWK merupakan Surat Pengantar Salinan Berita Acara dan
Kotak Suara hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS
kepada PPK;
b. Model DAA-KWK merupakan Sertifikat Hasil dan Rincian
Penghitungan Perolehan Suara di setiap TPS dalam satu
wilayah desa atau sebutan lain/kelurahan;
c. Model DAA-KWK Plano/DA1-KWK Plano merupakan Catatan Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di setiap tingkatan yang berukuran
plano;
d. Model DA/DB-KWK merupakan Berita Acara Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di setiap tingkatan;
e. Model DA1/DB1-KWK merupakan Sertifikat Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di setiap tingkatan;
f. Model DA2/DB2-KWK merupakan Catatan Kejadian Khusus
dan/atau Keberatan Saksi dalam pelaksanaan Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di setiap tingkatan;
g. Model DA3/DB3-KWK merupakan Berita Acara Penerimaan
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara dari tingkat di
bawahnya;
h. Model DA4/DB4-KWK merupakan Surat Pengantar Penyampaian
Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara kepada tingkat di atasnya;
i. Model DA5/DB5-KWK merupakan Tanda Terima Penyampaian
Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara
kepada Saksi dan Pengawas Pemilihan di setiap tingkatan;
j. Model DA6/DB6-KWK merupakan Undangan Rapat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan Suara di setiap tingkatan; dan
k. Model DA7/DB7-KWK merupakan Daftar Hadir Peserta Rapat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara di setiap
tingkatan
PENYAMPAIAN HASIL PENGHITUNGAN SUARA
Pasal 3
KPPS menyampaikan kotak suara yang disegel dan salinan formulir Model C-
KWK, Model C1-KWK dan lampirannya kepada PPK melalui PPS pada
hari yang sama dengan pelaksanaan Penghitungan Suara di TPS.
Pasal 4
(1) Stelah menerima kotak suara yang tersegel dan salinan formulirModel C-
KWK, Model C1-KWK dan lampirannya dari KPPS di wilayah kerjanya:
a. mengumumkan hasil Penghitungan Suara dari seluruh TPS di
wilayah kerjanya menggunakan lampiran Model C1-KWK, dengan
cara menempelkannya pada sarana pengumuman di desa atau
sebutan lain/kelurahan;
b. menjaga dan mengamankan keutuhan kotak suara dan tidak
membuka, tidak mengubah, tidak mengganti, tidak merusak, tidak
menghitung Surat Suara, atau tidak menghilangkan kotak suara;
dan
c. meneruskan kotak suara yang masih tersegel dari seluruh TPS di
wilayah kerjanya kepada PPK pada hari yang sama dengan hari
Pemungutan Suara dengan pengawalan dari kepolisian setempat.
(2) Dalam meneruskan kotak suara dari seluruh TPS kepada PPK, PPS
membuat surat pengantar penyampaian kotak suara tersegel yang
berisi berita acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di
TPS, dengan menggunakan formulir Model D-KWK.
(3) Dalam hal keadaan geografis, jarak tempuh, cuaca, atau ketersediaan
transportasi pada wilayah kerja PPS kurang memadai sehingga
tidak dapat memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c, PPS menyampaikan kotak suara kepada PPK paling lama 3
(tiga) hari setelah Pemungutan Suara.
Pasal 5
(1) PPK membuat berita acara penerimaan kotak suara sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c dengan menggunakan formulir
Model DA3-KWK.
(2) PPK wajib menyimpan kotak suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
pada tempat yang memadai dan dapat dijamin keamanannya.
Pasal 6
(1) PPS melalui PPK meneruskan salinan formulir Model C1-KWK dan
lampirannya kepada KPU Kabupaten untuk dilakukan pemindaian atau
scan dan diumumkan di laman KPU Kabupaten
(2) KPU Kabupaten meneruskan hasil pemindaian atau scan formulir kepada
KPU untuk diumumkan pada laman KPU.
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DI KECAMATAN
Penyusunan Jadwal Rapat
Pasal 7
(1) PPK melaksanakan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dalam rapat
pleno setelah menerima kotak suara tersegel dari PPS
(2) PPK menyusun jadwal rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
dengan membagi jumlah desa atau sebutan lain/kelurahan dalam wilayah
kerja PPK.
(3) Penyusunan jadwal rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
dimaksudkan agar Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dapat
dilaksanakan sesuai dengan jadwal tahapan.
Pasal 8
(1) Ketua PPK wajib menyampaikan surat undangan kepada peserta rapat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara paling lambat 1 (satu) hari
sebelumnya.
(2) Peserta rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara terdiri atas:
a. Saksi; b. Panwas Kecamatan; dan c. PPS dan Sekretariat PPS.
(3) Dalam surat undangan harus dicantumkan ketentuan mengenai:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara;
b. tempat rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara;
c. jadwal acara rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di PPK
pada wilayah kerja PPK;
d. masing-masing Pasangan Calon dapat mengajukan Saksi paling
banyak 4 (empat) orang;
e. setiap Saksi hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan
Calon;
f. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat mandat yang
ditandatangani oleh Pasangan Calon atau tim kampanye
Pasangan Calon tingkat kabupaten dan
g. peserta rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara harus
hadir tepat waktu dan menyerahkan surat undangan rapat.
(4) Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dapat dihadiri oleh
Pemantau Pemilihan Dalam Negeri, masyarakat dan instansi terkait.
Pembagian Tugas
Pasal 9
(1) Ketua PPK melakukan pembagian tugas kepada Anggota PPK, Sekretariat
PPK, Ketua PPS, Anggota PPS dan Sekretariat PPS untuk melakukan
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di TPS dalam satu wilayah desa
atau sebutan lain/kelurahan.
(2) Pembagian tugas yang dimaksud pada Pasal 9 ayat (1) adalah:
a. Ketua PPK memimpin rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara;
b. Anggota PPK, Sekretariat PPK bertugas menyiapkan formulir Model
DAA-KWK dan Model DAA-KWK Plano;
c. Ketua atau Anggota PPS bertugas membacakan formulir Model C1-
KWK beserta lampiran Model C1-KWK;
d. Sekretariat PPK dibantu Sekretariat PPS bertugas mencatat
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di formulir Model DAA-KWK
dan Model DAA-KWK Plano untuk hasil penghitungan di TPS.
(3) Untuk menunjang pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di
tingkat kecamatan, PPK dapat menggunakan LCD projector.
Penyiapan Perlengkapan
Pasal 10
(1) PPK menyiapkan perlengkapan rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya.
(2) Perlengkapan rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara terdiri atas:
a. ruang untuk rapat;
b. formulir berita acara dan sertifikat;
c. kotak suara tersegel yang berisi dokumen Pemungutan dan
Penghitungan Suara di TPS;
d. kotak suara kosong yang ditempel stiker bertuliskan
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara untuk menyimpan berita acara
dan sertifikat hasil Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di PPK
masing-masing 1 (satu) buah untuk setiap jenis Pemilihan; dan
e. perlengkapan lainnya.
Pasal 11
PPK menyiapkan ruang untuk rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara dengan mempertimbangkan:
a. kapasitas peserta rapat; dan
b. penempatan dan pengamanan kotak suara yang masih tersegel.
Pasal 12
(1) Formulir Formulir terdiri atas:
a. Model DAA-KWK;
b. Model DAA-KWK Plano;
c. Model DA-KWK;
d. Model DA1-KWK;
e. Model DA1-KWK Plano;
f. Model DA2-KWK;
g. Model DA3-KWK;
h. Model DA4-KWK;
i. Model DA5-KWK;
j. Model DA6-KWK; dan
k. Model DA7-KWK.
Pasal 13
(1) Perlengkapan lainnya terdiri atas:
a. sampul kertas masing-masing 1 (satu) buah, untuk setiap Pemilihan
ditambah sampul sejumlah desa atau sebutan lain/kelurahan untuk
formulir Model DAA-KWK;
b. sampul sebanyak 1 (satu) buah, untuk anak kunci gembok kotak suara;
c. segel masing-masing 4 (empat) lembar, untuk setiap Pemilihan
ditambah segel sejumlah kotak suara dari TPS;
d. spidol sebanyak 2 (dua) buah;
e. ballpoint sebanyak 8 (delapan) buah;
f. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
g. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD projector apabila ada;
dan
h. daftar hadir peserta rapat.
(2) Sampul digunakan untuk memuat formulir Model DA-KWK, Model
DA1-KWK, Model DA2-KWK, Model DAA-KWK dan Model DA7-KWK.
(3) Segel digunakan untuk menyegel dengan cara ditempel pada:
a. sampul kertas yang memuat formulir Model DA-KWK, Model DA1-
KWK, Model DA2-KWK, dan Model DA7-KWK, sebanyak 1 (satu)
lembar;
b. lubang gembok dan lubang kotak suara yang berisi formulir Model
DA-KWK, Model DA1-KWK, DA2-KWK, Model DAA-KWK dan
Model DA7-KWK, masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar
c. lubang gembok kotak suara masing-masing TPS.
Pelaksanaan
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
Pasal 14
(1) Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua PPK
dan 1 (satu) orang Anggota PPK, dan dibantu oleh Anggota PPS,
Sekretariat PPK dan Sekretariat PPS.
(2) Ketua dan Anggota PPK membuka rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara
(3) Ketua PPK memberikan penjelasan mengenai:
a. agenda rapat; dan
b. tata cara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di tingkat
kecamatan.
Pasal 15
(1) PPK melaksanakan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dalam:
a. 1 (satu) wilayah desa atau sebutan lain/kelurahan;
b. 1 (satu) wilayah kecamatan.
(2) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dilakukan secara berurutan
dimulai dari TPS pertama di desa atau sebutan lain/kelurahan
sampai dengan TPS terakhir dalam wilayah kerja PPK.
(3) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dilakukan secara berurutan
dimulai dari PPS pertama di kecamatan sampai dengan PPS terakhir
dalam wilayah kerja PPK.
(4) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dapat dilaksanakan secara
bersamaan, paling banyak 4 (empat) kelompok dengan mempertimbangkan
jumlah TPS dan waktu yang tersedia.
(5) PPK melakukan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dengan langkah
sebagai berikut:
a. menyiapkan formulir rekapitulasi tingkat kecamatan
b. membuka kotak suara tersegel
c. mengeluarkan dan membuka sampul tersegel dari kotak suara
sebagaimana dimaksud pada huruf b;
d. menempelkan formulir Model DAA-KWK Plano pada papan
rekapitulasi atau menggunakan LCD projector;
e. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas data jumlah
pemilih, penggunaan Surat Suara, perolehan suara sah dan
suara tidak sah dalam formulir Model C1-KWK;
f. mencatat hasil rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada huruf e ke
dalam formulir Model DAA-KWK Plano;
g. menyalin formulir DAA-KWK Plano ke dalam formulir Model
DAA-KWK;
h. mengeluarkan DPT, DPTb-1, DPTb-2, DPPh dan C7 masing-masing
TPS untuk kemudian dihimpun menjadi 1 (satu) bagian per
wilayah desa atau sebutan lain/kelurahan.
Pasal 16
(1) Formulir Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara ditandatangani oleh etua,
Anggota PPK, dan Saksi yang hadir.
(2) Dalam hal Ketua dan Anggota PPK dan Saksi yang hadir tidak bersedia
menandatangani formulir formulir ditandatangani oleh anggota PPK
dan Saksi yang hadir yang bersedia menandatangani.
(3) PPK menyerahkan salinan formulir dengan menggunakan tanda terima
formulir Model DA5-KWK kepada:
a. Saksi; dan
b. Panwas Kecamatan.
Pasal 17
(1) PPK mengumumkan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di tingkat
kecamatan di tempat yang mudah diakses oleh masyarakat selama 7
(tujuh) hari.
(2) PPK mengirim formulir DA1-KWK dan lampiran kepada KPU Kabupaten
untuk diunggah pada laman KPU Kabupaten.
Pasal 18
(1) Setelah melakukan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara, PPK wajib
segera menyerahkan kepada KPU Kabupaten:
a. kotak suara yang berisi formulir Model DA-KWK, Model DAA-
KWK, Model DAA-KWK Plano, Model DA1-KWK, Model DA2-KWK,
Model DA1-KWK Plano dan Model DA7-KWK dalam keadaan disegel;
b. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara dan formulir dari
seluruh TPS di wilayah kerjanya dalam keadaan disegel.
(2) Penyerahan kotak suara dicatat dalam formulir Model DA4-KWK.
Pasal 19
(1) KPU Kabupaten membuat berita acara penerimaan kotak suara dengan
menggunakan formulir Model DB3-KWK.
(2) KPU Kabupaten wajib menyimpan kotak suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) pada tempat yang memadai dan dapat dijamin
keamanannya.
Penyelesaian Keberatan
Pasal 20
(1) Saksi atau Panwas Kecamatan dapat mengajukan keberatan terhadap
prosedur dan/atau selisih Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
kepada PPK, apabila terdapat hal yang tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi atau Panwas Kecamatan, PPK
wajib menjelaskan prosedur dan/atau mencocokkan selisih Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Suara dengan Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara dalam formulir Model DAA-KWK Plano dan/atau Model DA1-KWK
Plano.
(3) Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi atau Panwas Kecamatan
dapat diterima, PPK seketika melakukan pembetulan.
(4) Pembetulan dilakukan koreksi dengan cara mencoret angka yang
salah dan menuliskan angka yang benar.
(5) Ketua PPK dan Saksi yang hadir membubuhkan paraf pada angka
hasil pembetulan
(6) Dalam hal Saksi masih keberatan terhadap hasil pembetulan
PPK meminta pendapat dan rekomendasi Panwas Kecamatan yang
hadir.
(7) PPK wajib menindaklanjuti rekomendasi Panwas Kecamatan di
wilayah kerjanya sesuai jadwal rekapitulasi yang telah ditetapkan.
(8) Dalam hal rekomendasi Panwas Kecamatan disampaikan pada akhir
jadwal rekapitulasi, PPK mencatat sebagai kejadian khusus pada
formulir Model DC2-KWK untuk ditindaklanjuti dalam Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Suara di kabupaten/kota.
(9) PPK wajib mencatat seluruh kejadian dalam rapat rekapitulasi
pada formulir Model DA2-KWK.
(10) PPK memberi kesempatan kepada Saksi, Panwas Kecamatan,
dan Pemantau Pemilihan Dalam Negeri dan Pemantau Pemilihan
Asing untuk mendokumentasikan hasil rekapitulasi.
(11) Dokumentasi hasil rekapitulasi dapat berupa foto atau video.
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DI KABUPATEN
Persiapan
Penyusunan Jadwal Rapat
Pasal 21
(1) KPU Kabupaten melaksanakan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
dalam rapat pleno setelah menerima kotak suara tersegel dari PPK
(2) KPU Kabupaten menyusun jadwal rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara dengan membagi jumlah kecamatan dalam wilayah kerja KPU
Kabupaten.
(3) Penyusunan jadwal rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
dimaksudkan agar Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dapat
dilaksanakan sesuai dengan jadwal tahapan.
Pasal 22
(1) Ketua KPU Kabupaten wajib menyampaikan surat undangan kepada
peserta rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara paling lambat 1
(satu) hari sebelumnya.
(2) Peserta rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara terdiri atas:
a. Saksi;
b. Panwas Kabupaten; dan
c. PPK.
(3) Dalam surat undangan harus dicantumkan ketentuan mengenai:
a. hari, tanggal, dan waktu rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara;
b. tempat rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara;
c. jadwal acara rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di KPU
Kabupaten;
d. masing-masing Pasangan Calon dapat mengajukan Saksi paling
banyak 2 (dua) orang;
e. setiap Saksi hanya dapat menjadi Saksi untuk 1 (satu) Pasangan
Calon;
f. Saksi wajib membawa dan menyerahkan surat mandat yang
ditandatangani oleh Pasangan Calon atau tim kampanye Pasangan
Calon tingkat kabupaten; dan
g. peserta rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara harus
hadir tepat waktu dan menyerahkan surat undangan rapat.
(4) Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dapat dihadiri oleh
Pemantau Pemilihan Dalam Negeri, Pemantau Pemilihan Asing, masyarakat
dan instansi terkait.
Pembagian Tugas
Pasal 23
(1) KPU Kabupaten dapat membentuk kelompok kerja Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara.
(2) Pembagian tugas kelompok kerja diatur agar setiap anggota kelompok
kerja mendapatkan tugas sesuai dengan kedudukannya dalam
kelompok kerja.
Penyiapan Perlengkapan
Pasal 24
(1) KPU Kabupaten menyiapkan perlengkapan rapat Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya.
(2) Perlengkapan rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara terdiri atas:
a. ruang rapat;
b. formulir berita acara dan sertifikat;
c. kotak suara tersegel yang berisi dokumen Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara di tingkat PPK;
d. perlengkapan lainnya.
Pasal 25
KPU Kabupaten menyiapkan ruang rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara dengan mempertimbangkan:
a. kapasitas peserta rapat; dan
b. penempatan dan pengamanan kotak suara yang masih tersegel.
Pasal 26
Formulir Formulir terdiri atas:
a. Model DB-KWK;
b. Model DB1-KWK;
c. Model DB2-KWK;
d. Model DB3-KWK;
e. Model DB4-KWK;
f. Model DB5-KWK;
g. Model DB6-KWK; dan
h. Model DB7-KWK.
Pasal 27
(1) Perlengkapan lainnya terdiri atas:
a. segel, sejumlah kotak suara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
dari PPK;
b. spidol sebanyak 2 (dua) buah;
c. ballpoint sebanyak 4 (empat) buah;
d. lem perekat sebanyak 1 (satu) buah;
e. alat tulis kantor, termasuk komputer dan LCD projector apabila
ada; dan
f. daftar hadir peserta rapat.
(2) Segel digunakan untuk menyegel kotak suara Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara dari PPK.
Pelaksanaan
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
Pasal 28
(1) Ketua dan Anggota KPU Kabupaten membuka rapat Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara
(2) Ketua KPU Kabupaten memberikan penjelasan mengenai:
a. agenda rapat; dan
b. tata cara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di tingkat kabupaten.
Pasal 29
(1) KPU Kabupaten melakukan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dengan
langkah sebagai berikut:
a. menyiapkan formulir rekapitulasi tingkat kabupaten;
b. membuka kotak suara tersegel;
c. mengeluarkan dan membuka sampul tersegel dari kotak suara;
d. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas data jumlah
pemilih, penggunaan Surat Suara, perolehan suara sah dan tidak
sah dalam formulir Model DA1-KWK;
e. mencatat hasil rekapitulasi ke dalam formulir Model DB1-KWK;
f. membuat berita acara rekapitulasi di tingkat kabupaten dalam
formulir Model DB-KWK.
(2) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dilakukan secara berurutan
dimulai dari PPK pertama sampai dengan PPK terakhir dalam wilayah
kerja kabupaten.
Pasal 30
(1) Formulir Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara ditandatangani oleh
Ketua, Anggota KPU Kabupaten dan Saksi yang hadir.
(2) Dalam hal Ketua dan Anggota KPU Kabupaten dan Saksi yang hadir tidak
bersedia menandatangani formulir, formulir ditandatangani oleh Anggota
KPU Kabupaten dan Saksi yang hadir yang bersedia menandatangani.
(3) KPU Kabupaten menyerahkan salinan formulir dengan menggunakan tanda
terima formulir Model DB5-KWK kepada:
a. Saksi; dan
b. Panwas Kabupaten.
Pasal 31
(1) KPU Kabupaten menetapkan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.
(2) Penetapan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara ditetapkan dengan
Keputusan KPU Kabupaten.
(3) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara digunakan sebagai dasar
penetapan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati terpilih.
Pasal 32
(1) KPU Kabupaten mengumumkan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di
papan pengumuman dan/atau laman KPU Kabupaten atau tempat yang
mudah diakses oleh masyarakat selama 7 (tujuh) hari.
(2) KPU Kabupaten mengunggah formulir Model DB1-KWK dan lampiran pada
laman KPU Kabupaten.
Pasal 33
(1) Dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati KPU Kabupaten wajib
menyimpan, menjaga, dan mengamankan keutuhan:
a. kotak suara yang berisi formulir Model DA-KWK, Model DAA-
KWK, Model DA1-KWK, Model DAA-KWK Plano, Model DA2-
KWK, Model DA1-KWK Plano dan Model DA2-KWK
untuk seluruh kecamatan dalam keadaan disegel;
b. seluruh kotak suara yang berisi Surat Suara dari seluruh TPS
di wilayah kerjanya dan formulir dalam keadaan disegel.
Penyelesaian Keberatan
Pasal 34
(1) Saksi atau Panwas Kabupaten dapat mengajukan keberatan
terhadap prosedur dan/atau selisih Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara kepada KPU Kabupaten apabila terdapat hal yang tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Dalam hal terdapat keberatan Saksi atau Panwas
Kabupaten,KPU Kabupaten wajib
1. menjelaskan prosedur dan/atau mencocokkan selisih
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dengan formulir Model
DAA-KWK Plano dan/atau Model DA1-KWK Plano.
2. Dalam hal keberatan yang diajukan Saksi atau Panwas
Kabupaten dapat diterima, KPU Kabupaten seketika melakukan
pembetulan.
3. Pembetulan dilakukan dengan cara mencoret angka yang salah
dan menuliskan angka yang benar.
4. Ketua KPU Kabupaten dan Saksi yang hadir membubuhkan
paraf pada angka hasil pembetulan
5. Dalam hal Saksi masih keberatan terhadap pembetulan KPU
Kabupaten meminta pendapat dan rekomendasi Panwas
Kabupaten yang hadir.
6. KPU Kabupaten wajib menindaklanjuti rekomendasi Panwas
Kabupaten di wilayah kerjanya sesuai jadwal rekapitulasi yang
telah ditetapkan..
7. KPU Kabupaten wajib mencatat seluruh kejadian dalam
rapat rekapitulasi pada formulir Model DB2-KWK.
8. KPU Kabupaten memberi kesempatan kepada Saksi, Panwas
Kabupaten Pemantau Pemilihan Dalam Negeri untuk
mendokumentasikan hasil rekapitulasi.
9. Dokumentasi dapat berupa foto atau video.
PENETAPAN PASANGAN
CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI TERPILIH
Pasal 35
(1) Pasangan Calon terpilih adalah Pasangan Calon yang memperoleh suara
terbanyak.
(2) Dalam hal perolehan suara terbanyak dengan jumlah yang sama
diperoleh oleh lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon, Pasangan Calon
terpilih dilakukan berdasarkan persebaran wilayah perolehan suara
yang lebih luas secara berjenjang.
Pasal 36
(1) Dalam hal lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati
memperoleh suara terbanyak dengan jumlah yang sama, Pasangan Calon
terpilih ditentukan berdasarkan persebaran perolehan suara yang lebih
luas di tingkat kecamatan.
(2) Dalam hal persebaran perolehan suara di tingkat kecamatan masih
sama, Pasangan Calon terpilih ditentukan berdasarkan persebaran
perolehan suara yang lebih luas di tingkat desa atau sebutan
lain/kelurahan.
(3) Dalam hal persebaran perolehan suara di tingkat desa atau sebutan
lain/kelurahan masih sama, Pasangan Calon terpilih ditentukan
berdasarkan persebaran perolehan suara yang lebih luas di tingkat TPS.
Pasal 37
(1) KPU Kabupaten menetapkan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati
terpilih dalam rapat pleno terbuka yang dihadiri oleh:
a. Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati;
b. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik;
c. Panwas Kabupaten.
(2) Hasil rapat pleno dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Pasangan
Calon terpilih.
(3) KPU Kabupaten menyampaikan Berita Acara pada hari yang sama
kepada:
a. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten
b. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang
mengusulkan Pasangan Calon;
c. Pasangan Calon terpilih;
d. KPU; dan
e. Panwas Kabupaten.
(4) Penetapan Pasangan Calon Bupati dan Wakil terpilih ditetapkan
dalam Keputusan KPU Kabupaten.
(5) Penetapan dilakukan paling lama 3 (tiga) hari setelah batas waktu
pengajuan permohonan perselisihan hasil Pemilihan kepada
Mahkamah Konstitusi berakhir.
(6) Dalam hal terdapat pengajuan permohonan perselisihan hasil Pemilihan
kepada Mahkamah Konstitusi, penetapan Pasangan Calon
terpilih dilakukan paling lama 1 (satu) hari setelah ditetapkannya
putusan Mahkamah Konstitusi.
(7) Dalam hal dilakukan Pemungutan atau Penghitungan Suara ulang
berdasarkan putusan Mahkamah Konstitusi, penetapan Pasangan Calon
terpilih dilakukan setelah hasil Pemungutan atau Penghitungan Suara
ulang diputuskan oleh Mahkamah Konstitusi.
Pasal 38
KPU Kabupaten mengumumkan penetapan Pasangan Calon Bupati dan Wakil
Bupati terpilih di papan pengumuman dan/atau laman KPU Kabupaten atau
tempat yang mudah diakses oleh masyarakat selama 3 (tiga) hari.
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA ULANG
Pasal 39
(1) Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di tingkat PPK, KPU
Kabupaten dapat diulang, dalam hal terjadi keadaan tertentu sebagai
berikut:
a. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dilakukan secara tertutup;
b. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dilakukan di tempat yang
kurang terang atau yang kurang mendapat penerangan cahaya;
c. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dilakukan dengan suara yang
kurang jelas;
d. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dicatat dengan tulisan
yang kurang jelas;
e. Saksi, Pengawas Pemilihan dan warga masyarakat tidak dapat
menyaksikan proses Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara secara
jelas;
f. kerusuhan yang mengakibatkan Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara tidak dapat dilanjutkan;
g. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara dilakukan di luar tempat atau
waktu yang telah ditentukan.
(2) Selain keadaan tertentu Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara diulang
berdasarkan putusan Mahkamah Konstitusi.
(3) Ketentuan mengenai Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara berlaku
mutatis mutandis untuk Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara ulang
pasca putusan Mahkamah Konstitusi.
Pasal 40
(1) Dalam hal terjadi keadaan tertentu Saksi atau Panwas Kecamatan,
Panwas Kabupaten dapat mengusulkan untuk dilaksanakan Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Suara ulang di PPK, KPU Kabupaten.
(2) Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara ulang harus dilaksanakan dan
selesai pada tanggal pelaksanaan rekapitulasi.
Pasal 41
Dalam hal terjadi Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara ulang yang
disebabkan oleh kerusuhan rekapitulasi dilaksanakan paling lama 5
(lima) hari setelah hari Pemungutan Suara berdasarkan Keputusan PPK
atau KPU Kabupaten.
Pasal 42
(1) Apabila dalam pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara ulang
tingkat kecamatan, Saksi dan/atau Panwas Kecamatan menyampaikan
keberatan atas perbedaan jumlah suara pada formulir Model C1-KWK dan
lampirannya dengan formulir Model C1-KWK dan lampirannya yang
diterima PPK, PPK melakukan pengecekan formulir Model C1-KWK
Plano dan/atau Model C1-KWK dan lampirannya.
(2) Apabila berdasarkan hasil pengecekan terbukti terdapat kekeliruan,
PPK melakukan pembetulan data pada dokumen rekapitulasi tingkat
kecamatan dan mencatat pada formulir Model DA2-KWK.
Pasal 43
(1) Apabila dalam pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara ulang
tingkat kabupaten Saksi dan/atau Panwas Kabupaten menyampaikan
keberatan atas perbedaan jumlah suara pada formulir Model DA1-KWK
yang diterima KPU Kabupaten, KPU Kabupaten melakukan pengecekan
formulir Model DA1-KWK Plano dan/atau Model DA1-KWK.
(2) Apabila berdasarkan hasil pengecekan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terbukti terdapat kekeliruan, KPU Kabupaten melakukan
pembetulan data pada dokumen rekapitulasi tingkat kecamatan dan
mencatat pada formulir Model DB2-KWK.
PENGUSULAN PENGESAHAN PENGANGKATAN PASANGAN
CALON TERPILIH
Pasal 44
(1) KPU Kabupaten menyampaikan berita acara dan Keputusan tentang
penetapan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati terpilih kepada
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten
(2) Penyampaian dilakukan 1 (satu) hari setelah Pasangan Calon Bupati dan
Wakil Bupati terpilih ditetapkan.
Pasal 45
Dalam hal terdapat Bupati, Wakil Bupati terpilih yang ditetapkan sebagai
tersangka dugaan tindak pidana korupsi, dalam pengusulan pengesahan KPU
Kabupaten menyampaikan pemberitahuan kepada Menteri atau Gubernur.
Pasal 46
(1) Dalam hal sejak diusulkan sampai dengan pengesahan dan pelantikan
Pasangan Calon terpilih, Calon terpilih berhalangan tetap, KPU Kabupaten
mengusulkan kembali pengesahan dan pelantikan terhadap calon
yang memenuhi syarat dengan melampirkan bukti keterangan berhalangan
tetap pada saat pengusulan pengesahan dan pelantikan Pasangan Calon.
KETENTUAN LAIN-LAIN DAN PENUTUP Pasal 47
Dalam hal di suatu daerah terjadi kerusuhan atau gangguan keamanan,
bencana alam, atau gangguan lainnya yang mengakibatkan rekapitulasi
tidak dapat dilaksanakan pada wilayah kerja PPK, KPU Kabupaten dapat
memerintahkan PPK untuk melaksanakan rekapitulasi di ibukota
kabupaten.
Pasal 48
(1) KPU Kabupaten dapat bekerjasama dengan Kepolisian Negara Kesatuan
Republik Indonesia dalam pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara di PPK dan KPU Kabupaten dalam penyelenggaraan
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
(2) KPU Kabupaten dapat bekerjasama dengan Pemerintah Kabupaten/Kota
dalam penyediaan fasilitas untuk Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Suara pada tingkat kabupaten.
(3) PPK dapat bekerjasama dengan Kecamatan dalam penyediaan
fasilitas untuk Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara pada tingkat PPK.
Pasal 49
Apabila dalam pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara ulang
Pemilihan masa kerja PPS dan PPK telah berakhir, KPU/KIP
Kabupaten/Kota menetapkan kembali PPS dan PPK.
Pasal 50
Dalam pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan, PPK,
KPU Kabupaten dapat menggunakan Aplikasi Sistem Informasi.
Pasal 51
Perselisihan hasil Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati diselesaikan sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan.
(1) KPU Kabupat
yang digunak
(2) Pembukaan k
a. berkoordi
dalam pe
b. mengelua
persidang
c. menggand
persidang
d. memasukk
digandaka
semula;
e. melegalisi
f. membuat
ditandata
Pelanggaran terhad
KPU Kabupaten, d
undang tentang P
Pasal 52
ten dapat membuka kotak suar
kan sebagai alat bukti dalam pen
kotak suara dibuka dengan keten
inasi dengan Panwas Kabupate
elaksanaan pembukaan kotak su
arkan formulir yang digunakan se
gan
dakan formulir yang digunakan
gan;
kkan kembali formulir a
an ke dalam kotak suara d
ir fotokopi dokumen di kantor po
t berita acara pembukaaa
angani oleh Ketua KPU Kabupat
Pasal 53
dap ketentuan Rekapitulasi Hasil
dikenakan sanksi pidana sebagaim
Pemilihan.
Ditetapkan di
pada tanggal 28 Mei
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN TRENGGALEK
SURIPTO, S.Ag.,M.Pd.
ra untuk mengambil formulir
nyelesaian hasil Pemilihan.
ntuan:
en dan Kepolisian setempat
uara;
ebagai alat bukti di
n sebagai alat bukti di
asli yang telah selesai
dan dikunci/digembok seperti
os;
aaan kotak suara yang
ten dan Panwas Kabupaten.
Penghitungan Suara di PPK,
mana dimaksud dalam undang-
Ditetapkan di Trenggalek
pada tanggal 28 Mei 2015
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN TRENGGALEK
Ketua
SURIPTO, S.Ag.,M.Pd.I
Lembar persetujuan :
Draft KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN
TENTANG PEDOMAN TEKNIS
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN
2015, ini telah disetujui oleh seluruh anggota Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Trenggalek dalam rapat pleno
Kabupaten Trenggalek untuk ditetapkan sebagai
PEMILIHAN UMUM
REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA DALAM
WAKIL BUPATI KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 201
paraf tiap halaman, dan pada halaman terakhir, ditandatangani oleh seluruh
anggota Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Trenggalek.
(1) SURIPTO, S.Ag.,M.
(2) PATNA SUNU,
(3) NUR HUDA,
(4) NURANI S.S.Sos
(5) GEMBONG DERITA HADI, SE
Lembar persetujuan :
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
TENTANG PEDOMAN TEKNIS REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN
, ini telah disetujui oleh seluruh anggota Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Trenggalek dalam rapat pleno, Hari……Juni
Kabupaten Trenggalek untuk ditetapkan sebagai
UMUM KABUPATEN TRENGGALEK TENTANG PEDOMAN TEKNIS
REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA DALAM
WAKIL BUPATI KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 201
paraf tiap halaman, dan pada halaman terakhir, ditandatangani oleh seluruh
anggota Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Trenggalek.
SURIPTO, S.Ag.,M.Pd.I (Ketua) -----------------------------
PATNA SUNU, S.H.,M.Kn (Anggota ) ------------------------
NUR HUDA, M.Pd.I (Anggota) -----------------------
NURANI S.S.Sos (Anggota) ---------------------
GEMBONG DERITA HADI, SE (Anggota) -------------------
UMUM KABUPATEN TRENGGALEK
REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN
, ini telah disetujui oleh seluruh anggota Komisi Pemilihan Umum
Hari……Juni 2015 dikantor KPU
Kabupaten Trenggalek untuk ditetapkan sebagai KEPUTUSAN KOMISI
KABUPATEN TRENGGALEK TENTANG PEDOMAN TEKNIS
REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN
WAKIL BUPATI KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2015, dengan dibubuhi
paraf tiap halaman, dan pada halaman terakhir, ditandatangani oleh seluruh
anggota Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Trenggalek.
-----------------------------
----------------------------
----------------------------
----------------------------
----------------------------
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 23/Kpts/KPU.Kab-014329914/ 2015 TENTANG PEDOMAN TEKNIS REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DAN PENETAPAN HASIL DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN TRENGGALEK TAHUN 2015
JENIS FORMULIR REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DAN
PENETAPAN HASIL PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
1. MODEL D-KWK : Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara Hasil
Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat TPS.
2. MODEL DAA-KWK
PLANO
3. MODEL DAA-KWK
: Catatan Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara dari Setiap
TPS dalam Wilayah Kelurahan/Desa di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan
Perolehan Suara dari Setiap TPS dalam Wilayah
Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
4. MODEL DA-KWK
5. MODEL DA1-KWK
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan P erolehan
Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan
Perolehan Suara dari Setiap Desa/Kelurahan di Tingkat
Kecamatan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati.
6. MODEL DA1-KWK
PLANO
7. MODEL DA2-KWK
: Catatan Hasil Rekapitulasi Perolehan Suara dari Setiap
Desa/Kelurahan di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati.
: Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi
dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati.
8. MODEL DA3-KWK
9. MODEL DA4-KWK
10. MODEL DA5-KWK
: Berita Acara Penerimaan Hasil Penghitungan Perolehan
Suara dari TPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil
Walikota.
: Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara Hasil
Rekapitulasi Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan.
: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan Sertifikat
Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kecamatan dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
11. MODEL DA6-KWK : Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Kecamatan.
12. MODEL DA7-KWK
13. MODEL DB-KWK
: Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi Penghitungan
Perolehan Suara Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil
Walikota.
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota
14. MODEL DB1-KWK 15. MODEL DB2-KWK
: Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan
Perolehan Suara dari Setiap Kecamatan di Tingkat
Kabupaten/Kota dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil
Walikota.
: Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi
dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
16. MODEL DB3-KWK : Berita Acara Penerimaan
Penghitungan Perolehan Suara Hasil Rekapitulasi
dari Kecamatan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
17. MODEL DB4-KWK
18. MODEL DB5-KWK
: Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Perolehan Suara di Tingkat
Kabupaten/Kota.
: Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan Sertifikat
Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Kabupaten/Kota dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil
Bupati/Walikota dan Wakil Walikota.
19. MODEL . . .
19. MODEL DB6-KWK
20. MODEL DB7-KWK
21. MODEL DC-KWK
22. MODEL DC1-KWK
23. MODEL DC2-KWK
: Undangan Rapat Rekapitulasi Hasil Penghitungan
Perolehan Suara di Tingkat Kabupaten/Kota.
: Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi Penghitungan
Perolehan Suara Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil
Walikota.
: Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur. : Sertifikat Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan
Perolehan Suara dari Setiap Kabupaten/Kota di Tingkat
Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. : Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi
dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur.
24. MODEL DC3-KWK : Berita Acara Penerimaan
Penghitungan Perolehan Suara Hasil Rekapitulasi
dari Kabupaten/Kota
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.
25. MODEL DC4-KWK
26. MODEL DC5-KWK
: Daftar Hadir Peserta Rapat Rekapitulasi Penghitungan
Perolehan Suara Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur. : Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan Sertifikat
Rekapitulasi Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Provinsi dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur.
27. MODEL DC6-KWK : Undangan Rapat Rekapitulasi Penghitungan Perolehan
Suara di Tingkat Provinsi.
Perihal : Penyampaian BerPenghitungan Pedi Tingkat TPS -------------------------------------
Bersama ini diteruska
penghitungan perolehan suar
TPS
Desa/Kelurahan*)
Kecamatan
Kabupaten/Kota*)
Provinsi
: Nomo
: .............
: ……................
: ...........
: ……………………
Jenis dokumen yang diterusk A.
1
Model C-KWK
Model C1-KWK
Berhologram
Lampiran Model C1-
KWK Berhologram
2
Model C1-KWK
Plano Berhologram
3
Model C2-KWK
4
Model C3-KWK
5
Model C5-KWK
6
Model C6-KWK
SURAT PENGANTAR
rita Acara Hasil erolehan Suara
-------------------------------------------
Kepada :
Yth. Ketua P
di - ……………………
an dokumen dalam pelaksanaan
ra seluruh TPS di :
or ................. s/d Nomor .....................
..............…………………..............................
.................………...................................
............…..................…...............................
………………………......................................
kan terdiri dari :
Berita Acara Pemungutan dan Pe
TPS.
Sertifikat Hasil Penghitungan Pero
-
Rincian Hasil Penghitungan Pe
Pasangan Calon.
Catatan Hasil Penghitungan Perol
Catatan Kejadian Khusus dan/a
dalam Pelaksanaan Pemungutan
Suara di TPS.
Surat Pernyataan Pendamping Pem Tanda Terima Penyampaian Mode
KWK dan lampirannya, serta Mo
Saksi dan PPL.
Surat Pemberitahuan Pemungu
Pemilih.
MODEL D-KWK
PPK………………
……………………...
n pemungutan dan
.....................
................................
............................
...............................
...............................
enghitungan Suara di
olehan Suara di TPS.
erolehan Suara Sah
lehan Suara di TPS.
atau Keberatan Saksi
n dan Penghitungan
milih.
el C-KWK, Model C1-
odel C2-KWK kepada
utan Suara kepada
7
Model C7-KWK
Daftar Hadir Pemilih di TPS
8
Model A3-KWK
Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
9
Model A4-KWK
Salinan Daftar Pemilih Pindahan (DPPh).
10
Model A5-KWK
Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain.
11
Model A.Tb1-KWK
Salinan Daftar Pemilih Tetap Tambahan-1 (DPTb-1).
12
Model A.Tb2-KWK
Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2) bagi pemilih
yang memberikan hak pilih di TPS menggunakan KTP
atau identitas kependudukan lainnya.
B. Surat suara yang digunakan, surat suara tidak digunakan, dan surat suara
rusak/keliru coblos.
C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud
pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi
dimasukkan ke dalam kotak suara dalam keadaan tersegel.
Alat kelengkapan TPS dan dokumen sebagaimana dimaksud pada huruf A dan B berada di dalam kotak suara yang tersegel.
……………….., ……………………. .........
YANG MENYERAHKAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN *)...............................
……………………………………… (Nama Lengkap)
YANG MENERIMA, PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
..............................................
……………………………………… (Nama Lengkap)
*) coret yang tidak perlu
CATATAN HASIL REKAPITULASI
DI TINGKAT KECAMATAN DA
KELURAHAN/DESA *) : ………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………
KABUPATEN/KOTA*) : ………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………
NO.
NAMA PASANGAN CALON TPS
...... TPS ......
TPS ......
TPS
1 2
3 4 5
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
1
2
3
NAMA DAN
1. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK TAHUN 2015
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
RINCIAN
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA/TANDA TANGAN PPK 4
5
DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
MODEL DAA-KWK
Halaman 1 PLANO
JUMLAH
PINDAHAN
TPS ......
TPS ......
16 17 18
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
MODEL DAA-KWK
Halaman 2
PLANO
NO.
NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN
JUMLAH
PINDAHAN
JUMLAH
PINDAHAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK 1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON 1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
MODEL DAA-KWK Halaman 3
PLANO
NO.
NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN
JUMLAH AKHIR
JUMLAH
PINDAHAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
Jumlah Suara Tidak Sah
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK 1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON 1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
1
2
1. (Nama saksi)
SERTIFIKAT REKAPITULASI HA
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM
KELURAHAN/DESA *)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
TPS ......
TPS ......
1 2 3 4 5 A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK PR
JML B.
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK PR
JML
(Tanda t
NAMA/TANDA TANGAN PPK
3
4 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2. (Nama saksi)
ASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP TPS DALAM WILAYAH DESA/KELURAHA
LAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATITRENGGALEK TAHUN 2015…….. diisi berdasarkan formulir Mod
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
5
ELURAHAN del C1-KWK
MODELDAA-KWK Halaman1
TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH
PINDAHAN 15 16 17 18 19
KELURAHAN/DESA *) KECAMATAN KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODELDAA-KWK Halaman 1 .......
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
RINCIAN
JUMLAH PINDAHAN
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
TPS ......
JUMLAH PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK PR
JML B.
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KELURAHAN/DESA *) KECAMATAN KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODELDAA-KWK Halaman 1 ......
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK PR
JML B.
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KELURAHAN/DESA *) KECAMATAN KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODELDAA-KWK
Halaman2
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5% (2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO.
IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
RINCIAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Pemilih disabilitas/penyandang cacat
2 Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak
pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN
TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KELURAHAN/DESA *) KECAMATAN KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODELDAA-KWK Halaman2 .......
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5% (2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Suara Sah
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO.
IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Pemilih disabilitas/penyandang cacat
2 Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak
pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN
JUMLAH PINDAHAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KELURAHAN/DESA *) KECAMATAN KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODELDAA-KWK Halaman2 ......
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5% (2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Suara Sah
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO.
IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Pemilih disabilitas/penyandang cacat
2 Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak
pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN
JUMLAH PINDAHAN TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... TPS
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
REKAPITULASI
DI TINGKAT KECAMAT
Pada hari ini ……………….. tangg
Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecam
penghitungan perolehan suara bertem
Pelaksanaan rekapitulasi hasil pengh
Bupati dan Wakil Bupati/ Walikota
diawasi oleh Panitia Pengawas Pemili Dalam rapat rekapitulasi hasil pengh
a. penjumlahan data-data dari TPS
KWK dan dituangkan dalam form
dalam satu wilayah kecamatan.
b. penjumlahan data-data dari selur
dan dituangkan dalam formuli
desa/kelurahan dalam satu wilaya
c. pencatatan kejadian khusus dan
KWK. Demikian Berita Acara ini dibuat
ditandatangani oleh Ketua dan Anggo
PA
1.
2. ……………………….
……………………
1. ……………………….
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
BERITA ACARA
HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN S
TAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN W
TRENGGALEK TAHUN 2015
gal ……………….. bulan ……………….. ta
matan ........................................... melaksa
mpat di: ......................................................
hitungan perolehan suara Pemilihan Gubern
a dan Wakil Walikota*) disaksikan oleh Sak
ilihan Kecamatan.
hitungan perolehan suara, dilakukan :
diseluruh desa/kelurahan dengan menggun
mulir Model DAA-KWK Plano dan DAA-KWK
ruh desa/kelurahan dengan menggunakan
lir Model DA1-KWK Plano dan DA1-KW
ah kecamatan.
n/atau keberatan saksi dengan menggunak
dalam ……. ( ……………) rangkap yang
ota PPK serta Saksi yang hadir.
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
3.
4. ……. ……………………….
……………………
SAKSI PASANGAN CALON
2
……………
MODEL DA-KWK
SUARA
WAKIL BUPATI
ahun ................, Panitia
sanakan rekapitulasi hasil
nur dan Wakil Gubernur/
ksi Pasangan Calon, serta
nakan formulir Model C1-
K yang meliputi ...... TPS
formulir Model DAA-KWK
WK yang meliputi ......
kan formulir Model DA2-
masing-masing rangkap
5. ……. ……………………….
2. …………….
SERTIFIKAT REKAPIT
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA*) :
PROVINSI :
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
1 2 3 4 ...... A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK PR
JML B.
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau identitas kependudukan lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK PR
JML
1
2
1. (Nama saksi)
(Tanda t
ITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN LAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK TAHUN 2015. diisi berdasarkan formulir Model DAA
: ……………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NAMA/TANDA TANGAN PPK
3
4 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
DAA-KWK
MODELDA1-KWK Halaman1
L DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
JUMLAH PINDAHAN
15 16 17 18 19
5
KECAMATAN KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODELDA1-KWK Halaman 1 .......
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
RINCIAN
JUMLAH PINDAHAN
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
DESA/KEL ......
JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK PR
JML B.
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau identitas kependudukan lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KECAMATAN KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODELDA1-KWK Halaman 1 ......
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK PR
JML B.
PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML 2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK PR
JML 3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK PR
JML 4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
LK PR
JML 5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KECAMATAN KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODELDA1-KWK Halaman2
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO.
IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
RINCIAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
2 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN
DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KECAMATAN KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODELDA1-KWK Halaman2 .......
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Suara Sah
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO.
IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
2 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN
JUMLAH PINDAHAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KECAMATAN KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODELDA1-KWK Halaman2 ......
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Suara Sah
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO.
IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
2 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN
JUMLAH PINDAHAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN PPK
1
2
3
4
5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
CATATAN HASIL REKAP
DI TINGKAT KECAMATAN DALAM PEMILIHAN
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………
KABUPATEN/KOTA*) : ………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………
NO.
NAMA PASANGAN CALON
DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DES
1 2
3 4 5
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
Jumlah Suara Tidak Sah
1 2 3
NAMA DAN
1. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
EKAPITULASI PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP DESA/KELURAHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK TAHUN 2015 diisi berdasarkan formulir Model DAA-KWK
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
RINCIAN
ESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA/TANDA TANGAN PPK 4 5
DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
MODEL DA1-KWK Halaman 1
PLANO
A/KEL DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH
PINDAHAN 16 17 18
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
MODEL DA1-KWK
Halaman 2 PLANO
NO.
NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN
JUMLAH
PINDAHAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
Jumlah Suara Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK 1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA*)
PROVINSI
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
MODEL DA1-KWK Halaman 3
PLANO
NO.
NAMA PASANGAN CALON
RINCIAN
JUMLAH
PINDAHAN DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... DESA/KEL
...... JUMLAH AKHIR
1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
Jumlah Suara Sah Calon
Jumlah Suara Tidak Sah
NAMA/TANDA TANGAN PPK 1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
C
DAN/ATAU KREKAPITULASI DI TINGKAT KE
WAKIL
Kecamatan
Kabupaten/Kota *)
Provinsi
Kejadian khusus dan/atau pernyataa
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERA
……………………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
**) Apabila hanya terjadi kejasedangkan apabila terdapat kdan Ketua PPK pada saat dila
CATATAN KEJADIAN KHUSUS KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN ECAMATAN DALAM PEMILIHAN BUPAT BUPATI TRENGGALEK TAHUN 2015
: ……………………………………………………
: ......………………...................
: ......………………...................
aan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **)
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
ATAN
…………………………
PANITIA PEMILIKE
……………………
adian khusus, Model DA2-KWK ditandatakeberatan Saksi, Model DA2-KWK ditandataakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.
MODEL DA2-KWK
NAAN SUARA TI DAN
……………………
........................
........................
:
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
………………………………
……, ................. ......
IHAN KECAMATAN, KETUA
………………………
angani oleh Ketua PPK, angani bersama oleh Saksi
PENERIMAAN H
DARI TPS DALAM PEMILIHA
Pada hari ini …………….. taPanitia Pemilihan KecamatanPemungutan dan Penghitungan
TPS Desa/Kelurahan*) Kecamatan Kabupaten/Kota*) Provinsi
: Nomo: .............: ……................: ...........: ……………………
yaitu berupa :
A.
1
Model C-KWK Model C1-KWK
2 Model C1-KWK P3 Model C2-KWK 4 Model C3-KWK 5 Model C5-KWK 6 Model C6-KWK 7 Model C7-KWK
B. Alat kelengkapan TPS
Dokumen dan Alat kelengkapkotak suara yang dikunci dan
Yang Menyerahkan
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (Desa/Kelurahan *) .....................
............................................. (NAMA LENGKAP)
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHANAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK
anggal …….…………… bulan ………n menerima alat kelengkapan TPS n Perolehan Suara di seluruh TPS da
or ................. s/d Nomor ...................................…………………..............................
.................………...............................................…..................…...............................………………………......................................
Plano
dan dokumen yang digunakan oleh K
pan TPS tersebut pada huruf A dan disegel.
..)
Yang Menerima PANITIA PEMILIH(Kecamatan ........ ............................(NAMA LENGKAP)
MODEL DA3-KWK
N SUARA TRENGGALEK TAHUN 2015
……… tahun..................., dan dokumen Hasil ari :
...................... ................................
.................................... ................................
.....
KPPS.
n B berada di dalam
a
HAN KECAMATAN .................................)
................... )
Perihal : Penyampaian BeHasil RekapitulasSuara di Tingkat -------------------------------------
Bersama ini disampaika
suara oleh Panitia Pemilihan
Kecamatan
Kabupaten/Kota *)
: ...........................................
: ...........
Dokumen hasil rekapitulasi p
A.
1
Model DAA-KWKModel DAA-KWK
2
Model DA-KWK Model DA1-KWK
3 Model DA1-KWK4 Model DA2-KWK5 Model DA3-KWK6 Model DA5-KWK7 Model DA6-KWK8 Model DA7-KWK
B. Alat kelengkapan TPS
Dokumen dan Alat kelengkapkotak suara yang tersegel.
YANG MENYERAHKPANITIA PEMILIHAN KE
..............................
………………………………………(NAMA LENGKAP
*) Coret yang tidak perlu Catatan : a. Satu Rangkap untuk PPK
b. Satu Rangkap untuk KPU Kabupa
SURAT PENGANTAR
erita Acara si Perolehan Kecamatan
---------------------------------------------
Kepada :
Yth. Ketua Kabupaten/di -
……………………
an dokumen hasil rekapitulasi pen
Kecamatan di :
............................................……................
............………. Provinsi : ………………………
penghitungan perolehan suara terdiri
K K Plano
K K Plano K K K K K dan dokumen yang digunakan oleh K
pan TPS tersebut pada huruf A dan
……………….., ……………………
KAN, KECAMATAN
....................................
……………………………………… P)
YANG MKPU KABUP
..............................................
………………………………………(NAMA LE
aten/Kota.
MODEL DA4-KWK
KPU /Kota *) ………………
……………………...
nghitungan perolehan
.................…………
……………………….........…
dari :
KPPS.
n B berada di dalam
……………………. ......
MENERIMA, PATEN/KOTA *)
..............................................
……………………………………… LENGKAP)
PENYAMPAI
REKAPITULASI HASIL DI TINGKAT KECAMAT
KECAMATAN KABUPATEN/KOTA **) PROVINSI
No
N a m a
1.
………………...
2.
………………...
3.
………………...
*) Terdiri dari : 1. Salinan Model DAA-KWK. 2. Salinan Model DA-KWK dan M
**) Coret yang tidak perlu
TANDA TERIMA IAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROL
TAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WTRENGGALEKTAHUN 2015
: ________________________________ : ________________________________ : ________________________________
Saksi dari Pasangan Calon /Panwascam
Nama Pasangan Calon
1………………………
Nama Pasangan Calon
Panitia Pengawas Pemilu
Kecamatan
3………………………
........................, ... Yang Menyera
Ketua PPK .................
Model DA1-KWK.
…………………………(Nama Lengk
MODEL DA5-KWK
T *) LEHAN SUARA WAKIL BUPATI
Tanda tangan
……………………...
2………………...
………………………...
........ ……. ahkan
.................
………………………….. kap)
PA
KECAMATKABUPATEPROVINSI
Jl. …………………………
Nomor : Perihal :.Undangan Rapat Reka
Hasil Penghitungan PeSuara di Tingkat Kecam.
Panitia Pemilihan rekapitulasi penghitungan pT r e n g g a l e k di tingkat kecam
H a r i
Tanggal
Pukul
Tempat/Alamat
Dengan ketentuan sebagai beri
a. Setiap Saksi pasangan caloCalon;
b. Saksi yang hadir wajib mmandat yang ditandatangankabupaten/kota kepada PPK
c. Saksi masing-masing Pasan
Tembusan :
Ketua KPU Kabupaten/Kota *) …………
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
TAN...........................................................EN............................................................ ...............................................................
………… Telp. …
apitulasi erolehan matan
Kepada Yth. 1. Ketua dan Anggota
Kecamatan .......... 2. Saksi Pasangan Ca3. Panitia Pengawas P
di ……………………
Kecamatan mengundang untuk haperolehan suara Pemilihan Bupatimatan yang dilaksanakan pada:
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
……………………………
ikut :
on hanya dapat menjadi Saksi untu
membawa dan menyerahkan undangni oleh Pasangan Calon atau Ketua TK. ngan Calon berjumlah paling banyak
…………………………………….,
PANITIA PEMILIHAN KEK E T U A
………………………………(Nama Lengk
…………………………………………
MODEL
... DA6-KWK
.
. ………………..
a PPS Di Wilayah alon ...……………… Pemilihan Kecamatan
……
adir pada rapat pleno i dan Wakil Bupati
uk 1 (satu) Pasangan
gan rapat serta surat Tim Kampanye tingkat
4 (empat) orang.
., ………………… ........
KECAMATAN, A
……………………………….. kap)
DAFTAR HADIR PESER
PEROLEHAN SUARA PEM
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
: ………………………
: .............................
: .............................
No
Nama
ERTA RAPAT REKAPITULASI PEN
MILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPAT
TAHUN 2015
………………………
.............................
.............................
INSTANSI/LEMBAGA/ORGANISASI
TandaKetu
( ....................................
MODEL DA7-KWK
NGHITUNGAN
TI TRENGGALEK
A
TANDA TANGAN
aTangan ua PPK
....................................)
REKAPITULASI
DI TINGKAT
BUPATI DAN W
Pada hari ini ......................... tang
KPU Kabupaten/Kota *) ...........
penghitungan perolehan suara Pemi:......................................................
Pelaksanaan rekapitulasi penghitun
diawasi oleh Panitia Pengawas Pemili
a. penjumlahan data dalam form
kecamatan dalam satu wilayah k
b. pencatatan kejadian khusus da
KWK. Demikian Berita Acara ini dibuat d
ditandatangani oleh Ketua dan Ang
hadir.
1.
2. Ketua
Anggota
1. Saksi Pasangan Calon
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
BERITA ACARA
HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN S
T KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIH
WAKIL BUPATI TRENGGALEK TAHUN
ggal ......................... bulan .........................
.................................. melaksanakan ra
ilihan Bupati Dan Wakil Bupati Trenggalek
ngan perolehan suara disaksikan oleh Sak
ihan Kabupaten/Kota dengan kegiatan:
mulir Model DA1-KWK dari seluruh kec
kabupaten/kota dan dituangkan dalam form
an/atau keberatan saksi dengan menggunak
dalam ……. ( ……………… ) rangkap yang
ggota KPU Kabupaten/Kota serta Saksi da
KPU KABUPATEN/KOTA
3.
4. Anggota
Anggota
SAKSI PASANGAN CALON
2
n Saksi Pasan
MODEL DB-KWK
SUARA
HAN
UN 2015
.. tahun .........................,
apat pleno rekapitulasi
i Trenggalek bertempat di
ksi Pasangan Calon, dan
camatan sejumlah .........
mulir Model DB1-KWK.
kan formulir Model DB2-
g masing-masing rangkap
ari Pasangan Calon yang
5. Anggota
2. ngan Calon
SERTIFIKAT
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA DALAM
KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... 1 2 3 4 ...... A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK
PR
JML
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
B.
PENGGUNA HAK PILIH 1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK
PR
JML
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
1 2
1. (Nama saksi)
(Tanda
IFIKAT REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KECAMATAN M PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK TAHUN 2015
diisi berdasarkan formulir Model DA1-KWK : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECA
.
6 7 8 9 10 11 12 13 14
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
MODEL DB1-KWK
Halaman1
AMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH
PINDAHAN 15 16 17 18 19
KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODEL DB1-KWK Halaman 1 .......
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
RINCIAN JUMLAH
PINDAHAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK
PR
JML
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
B.
PENGGUNA HAK PILIH 1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK
PR
JML
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA 1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODEL DB1-KWK Halaman 1 ......
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
RINCIAN JUMLAH
PINDAHAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK
PR
JML
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan
lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
B.
PENGGUNA HAK PILIH 1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK
PR
JML
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau
identitas kependudukan lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA 1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODEL DB1-KWK
Halaman2
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO.
IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
RINCIAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
2 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON/ PARTAI PENGUSUNG
RINCIAN
KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
2
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA 1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODEL DB1-KWK
Halaman2 .......
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN JUMLAH
PINDAHAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN JUMLAH
PINDAHAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Suara Sah
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO.
IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
RINCIAN JUMLAH
PINDAHAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
2 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON/ PARTAI PENGUSUNG
RINCIAN
JUMLAH
PINDAHAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
2
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA 1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….
MODEL DB1-KWK Halaman2 ......
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN JUMLAH
PINDAHAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 %
(2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak
atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN JUMLAH
PINDAHAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Suara Sah
2 Jumlah Suara Tidak Sah
3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO.
IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
RINCIAN JUMLAH
PINDAHAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
2 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON/ PARTAI PENGUSUNG
RINCIAN
JUMLAH
PINDAHAN KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... KECAMATAN
...... JUMLAH AKHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
2
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU KABUPATEN/KOTA 1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi) 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
CA
DAN/ATAU KEREKAPITULASI H
DI TINGKAT KABDAN WAKIL
Kabupaten/Kota *)
Provinsi
Kejadian khusus dan/atau pernyataa
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERA
……………………………………………..
*) Coret yang tidak Perlu
**) Apabila hanya terjadi kejadiKabupaten/Kota, sedangkan apbersama oleh Saksi Pasangan Caldi tingkat KPU Kabupaten/Kota.
ATATAN KEJADIAN KHUSUS EBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUAR
BUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN BUPAL BUPATI TRENGGALEK TAHUN 2015
: ....………………………......................
: ....………………………......................
aan keberatan oleh saksi sebagai berikut **)
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………………………………………
ATAN
……………………
KOMISI PEKABUPATEN/K
KE
…………………
ian khusus, Model DB2-KWK ditandatapabila terdapat keberatan saksi, Model Dlon dan Ketua KPU Kabupaten/Kota pada s
MODEL DB2-KWK
RA ATI
........……………
........……………
:
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
………, ........... .........
EMILIHAN UMUM KOTA*)....................... KETUA
…………………………
angani oleh Ketua KPU DB2-KWK ditandatangani
saat dilakukan rekapitulasi
PENERIMAAN HASIL REKAKECAMATAN DALAM PEMIL
DAN WAKIL BUPATI / WA
Pada hari ini .................... tanKPU Kabupaten/Kota menerimPenghitungan Perolehan Suara
Kecamatan Kabupaten/Kota *) Provinsi
: .......................: ................................................................................: ................................................................................
yaitu berupa :
A.
1
Model DA-KWK Model DA1-KWK Model DA1-KWK Plano
2 Model DA2-KWK 3 Model DA3-KWK 4 Model DA5-KWK 5 Model DA6-KWK 6 Model DA7-KWK 7 Model DAA-KWK 8 Model DAA-KWK Plano
B. Alat kelengkapan TPS dan dok
Dokumen dan Alat kelengkapberada didalam kotak suara ya
Yang Menyerahkan
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN(KECAMATAN ……………..........)
............................................. (NAMA LENGKAP)
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
BERITA ACARA APITULASI PENGHITUNGAN PEROLELIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)
nggal ......................... bulan .........................ma alat kelengkapan TPS dan dokuma dari :
................................................................................
................................................................................................................................................................
kumen yang digunakan oleh KPPS
pan TPS sebagaimana dimaksud pang dikunci dan disegel.
N
Yang Menerima KPU KABUPATEN(KABUPATEN/KO
Cap KPU
Kab/Kota
............................(NAMA LENGKAP)
MODEL DB3-KWK
EHAN SUARA DARI BERNUR / BUPATI ) TAHUN …………
.................... tahun.........., men Rekapitulasi Hasil
........................................................ ................................................................................
................................................................................
pada huruf A dan B
a
N KOTA OTA *) ……....................)
................... )
Perihal : Penyampaian BeriRekapitulasi Hasil PePerolehan Suara Kabupaten/Kota ------------------------------
Bersama ini disampaikan d
Kabupaten/Kota di :
Kabupaten/Kota *)
Provinsi
Dokumen dalam pelaksanaan rekaterdiri dari :
1
Model DB-KWK Model DB1-KWK
2 Model DB2-KWK 3 Model DB3-KWK 4 Model DB5-KWK 5 Model DB6-KWK 6 Model DB7-KWK
Dokumen tersebut pada Angka 1 sdimasukkan kedalam kotak suara ya
YANG MENYERAHKKPU KABUPATEN/K
(KABUPATEN/KOTA *) .............
………………………………(NAMA LENGKAP)
Catatan : Surat pengantar ini digunakan dalam
SURAT PENGANTAR
ita Acara enghitungan
di tingkat
--------------------
Kepada : Yth. Ket…………… di -
……………………
dokumen rekapitulasi penghitungan pero
: …………………………………........................
: ………………………….................................
apitulasi penghitungan perolehan suara di
sampai dengan angka 6 berada di dalam sang dikunci dan disegel.
………………………..
KAN, KOTA .......................)
…………
YANG KPU
................... …………………
(NAM
m pemilihan gubernur dan wakil gubernur.
MODEL DB4-KWK
:
tua KPU Provinsi ….……………
……………………...
olehan suara oleh KPU
...…………….
...…………….
tingkat Kabupaten/Kota,
sampul yang disegel dan
., ……………………. .........
MENERIMA, PROVINSI
.............................
……………………… MA LENGKAP)
PENYAMPAIAN BEHASIL DAN RINCIAN
KABUPATEN/KOTA DALAM PEMWAKIL BUPATI / WAL
KABUPATEN/KOTA*) PROVINSI
: ______: ______
No
N a m a
1.
………………...
2.
………………...
3.
………………...
TANDA TERIMA ERITA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAP PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA MILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBLIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAH
____________________________ ____________________________
Saksi Pasangan Calon/Panwas
Nama Pasangan Calon
1…
Nama Pasangan Calon
Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota
3…
.................................., Yang Menyerah
KPU Kabupaten
…………………………(Nama Lengk
MODEL DB5-KWK
APITULASI DI TINGKAT
BERNUR / BUPATI DAN HUN …………
Tanda tangan
………………………...
2………………...
………………………...
........... …….. hkan
n/Kota
…………………….. kap)
KABUPATEN/KOTPROVINSI............Jl. ………………………
Nomor : Perihal : Undangan Rapat R
Hasil Penghitungan Suara di Tingkat Kabup
KPU Kabupaten/Kota *) rekapitulasi penghitungan perBupati dan Wakil Bupati / Wyang dilaksanakan pada:
H a r i
Tanggal
Pukul
Tempat/Alamat
Dengan ketentuan sebagai beri
a. Setiap Saksi Pasangan CalCalon;
b. Saksi yang hadir wajib mmandat yang ditanda-tangtingkat kabupaten/kota kep
c. Saksi masing-masing Pasan
*) Coret yang tidak perlu Tembusan :
Ketua KPU Provinsi …………………………………
KPU KABUPATEN/KOTA
TA............................................................ ......................................................
……………………………… Telp. ……………….
Rekapitulasi Perolehan paten/Kota
Kepada Yth. 1. Ketua PPK
Di Wilayah Kabupa.............................
2. Saksi Pasangan Ca3. Panitia Pengawas P
Kabupaten/Kota *)
di ……..........……
..................... mengundang untuk hrolehan suara Pemilihan Gubernur d
Walikota dan Wakil Walikota *) di tin
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
: ……………………………
……………………………
ikut :
lon hanya dapat menjadi Saksi untu
membawa dan menyerahkan undanggani oleh Pasangan Calon atau Kpada KPU Kabupaten/Kota. ngan Calon berjumlah paling banyak
……………………………………., …
KOMISI PEMILIHAKABUPATEN/KOTA*).....
K E T U A
………………………
(Nama Lengk
……………………………………
..
MODEL DB6-KWK
aten/Kota *) ................................... alon............................. Pemilihan )……………………………
………………
hadir pada rapat pleno dan Wakil Gubernur / ngkat Kabupaten/Kota
uk 1 (satu) Pasangan
gan rapat serta surat Ketua Tim Kampanye
4 (empat) orang.
………………… .........
AN UMUM ........................
…………..
kap)
DAFTAR HAD
PENGHITUNGAN
DAN WAKIL G
WALIKOTA
Kabupaten/Kota
Provinsi
No
Nama
DIR PESERTA RAPAT REKAPITULA
PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN G
GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BU
A DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN
: .............................
: .............................
INSTANSI/LEMBAGA/ ORGANISASI
Tanda TKetua KPU Kab
( ....................................
MODEL DB7-KWK
ASI
GUBERNUR
UPATI/
…….
TANDA TANGAN
Tangan bupaten/Kota
....................................)
PROVIN
GUBERNUR DAN WAKIL
Pada hari ini ........... tang
Provinsi/Kabupaten/Kota*) ..
Calon Terpilih peserta Pemilihan
Wakil Walikota*) .................. hasil Pe
Dalam Rapat Pleno Komisi
pasangan calon terpilih Gubern
Walikota*) ...........................
Data yang dipergunakan
dan Wakil Bupati/Walikota dan W
1. Berita Acara tentang
Gubernur/ Bupati dan
KWK*) ), yang disahkan o
2. Sertifikat Rekapitulasi H
dan Wakil Bupati/Wali
disahkan oleh Komisi Pe
3. Keputusan Komisi Pem
…………… tentang Penetapa
Bupati dan Wakil Bupa
...............
Demikian putusan Ra
……………………… yang dituangkan
Komisi Pemilihan Umum Provi
PROVINSI/
1.
………………………………………
2.
………………………………………
3.
………………………………………
4.
………………………………………
5.
……………………………………………
*)Coret yang tidak perlu
KOMISI PEMILIHAN UMUM
ROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) .............
BERITA ACARA
NOMOR : ……………………………………
TENTANG
PENETAPAN PASANGAN CALON TERPIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUP
WALIKOTA*) ………………….. PERIODE ....PADA PEMILIHAN TAHUN...............
tanggal ........................ bulan .................. tahun .......
........................ telah melaksanakan Rapat Pleno
ihan Gubernur dan Wakil Gubernur/ Bupa
sil Pemilihan Tahun ......................
Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Kabu
Gubernur dan Wakil Gubernur/ Bupati dan
ergunakan dalam penetapan pasangan calon Gubernur
a dan Wakil Walikota*) terpilih Provinsi/Kab
Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Wal
an oleh Komisi Pemilihan Umum Provinsi/ K
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Gubernu
/Walikota dan Wakil Walikota*) (Model DC-1
emilihan Umum Provinsi/Kabupaten/Kota
milihan Umum Provinsi/ Kabupaten/Kot
Penetapan Perolehan Suara Sah Pasangan Cal
pati/ Walikota dan Wakil Walikota*) …………
Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum
uangkan dalam berita acara ini, dan ditandatan
Provinsi/Kabupaten/Kota *) ……………………...
……………………
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI/ KABUPATEN/KOTA *) .............
………………………… (Ketua mera
Anggota)
…………………………
(Anggot
…………………………
(Anggot
…………………………
(Anggot
…………………………
(Anggot
UMUM
........................
………
RPILIH PATI/ WALIKOTA DAN WAKIL ............
....
...................., Komisi Pemilihan Umum
Pleno untuk menetapkan Pasangan
pati dan Wakil Bupati/ Walikota dan
bupaten/Kota*), memutuskan nama
Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil
bernur dan Wakil Gubernur/Bupati
bupaten/Kota*)........................ adalah :
ra Pemilihan Gubernur dan Wakil
likota (Model DC-KWK/ Model DB-
Kabupaten/Kota*) ..........................
Gubernur dan Wakil Gubernur/ Bupati
1 KWK/Model DB1-KWK*) ), yang
ota*) ...........................
ta*) ………………. Nomor …….. Tahun
alon Gubernur dan Wakil Gubernur/
………………………. Pada Pemilihan Tahun
mum Provinsi/ Kabupaten/Kota*)
andatangani oleh Ketua dan Anggota
……………………., ………………………………
..............
merangkap
a)
……………………………
ta)
……………………………
ta)
……………………………
ta)
……………………………
ta)
……………………………
REKAPITULASI
DI TINGKAT PROVINSI DA
Pada hari ini ......................... tang
KPU Provinsi ....................................
suara Pemilihan Gubernur Dan Wak
Pelaksanaan rekapitulasi penghitun
diawasi oleh BAWASLU Provinsi deng
a. penjumlahan data dalam form
Kabupaten/Kota dalam satu w
b. pencatatan kejadian khusus d
KWK. Demikian Berita Acara ini dibuat d
ditandatangani oleh Ketua dan Anggo
1.
2. Ketua
Anggota
1. Saksi Pasangan Calon
BERITA ACARA
HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN S
ALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WA
TAHUN …………
ggal ......................... bulan .........................
......... melaksanakan rapat pleno rekapitulas
il Gubernur bertempat di :...........................
ngan perolehan suara disaksikan oleh Sak
gan kegiatan:
mulir Model DB1-KWK dari seluruh Kabupa
wilayah Provinsi dan dituangkan dalam form
dan/atau keberatan saksi dengan mengguna
dalam ……. ( ………………) rangkap yang
ota KPU Provinsi serta Saksi dari Pasangan C
KPU PROVINSI
3.
4. Anggota
Anggota
SAKSI PASANGAN CALON
2
n Saksi Pasan
MODEL DC-KWK
SUARA
AKIL GUBERNUR
.. tahun .........................,
si penghitungan perolehan
.............................
ksi Pasangan Calon, dan
aten/Kota sejumlah .........
mulir Model DC1-KWK.
akan formulir Model DC2-
g masing-masing rangkap
Calon yang hadir.
5. Anggota
2. ngan Calon
SERTIFIKAT R
DI
PROVINSI
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
KAB/KOTA ......
KAB/KO......
1 2
3 4 ......
A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK
PR
JML
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
B.
PENGGUNA HAK PILIH 1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK
PR
JML
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau identitas kependudukan lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
1 2
1. (Nama saksi)
REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DARI SETIAP KABUPATEN/KOTA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ……..
diisi berdasarkan formulir Model DB1-KWK : ……………………………………………………………………………………….
RINCIAN KOTA
. KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KA
. 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON 2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
MODEL DC1-KWK Halaman 1
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
JUMLAH PINDAHAN
15 16 17 18 19
5
MODEL DC1-KWK Halaman 1 .......
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………….
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
RINCIAN
JUMLAH PINDAHAN
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
JUMLAH PINDAHAN
1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK
PR
JML
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
B.
PENGGUNA HAK PILIH 1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK PR
JML
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau identitas kependudukan lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI 1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi)
2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
MODEL DC1-KWK
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………. Halaman 1 ......
NO.
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 A.
DATA PEMILIH 1. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK
PR
JML
2. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pemilih Daftar Pemilih Tambahan-2 (DPTb-2)
/pengguna KTP atau identitas kependudukan lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah Pemilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
B.
PENGGUNA HAK PILIH 1. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT)
LK
PR
JML
2. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap
Tambahan-1 (DPTb-1)
LK
PR
JML
3. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Pindahan (DPPh)
LK
PR
JML
4. Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih
Tambahan-2 (DPTb-2)/pengguna KTP atau identitas kependudukan lainnya
LK
PR
JML
5. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4)
LK
PR
JML
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI 1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi)
2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
MODEL DC1-KWK
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………. Halaman 2
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
2
Jumlah Suara Tidak Sah
3
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO. IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
1 2
KAB/KOTA
...... 3
RINCIAN
KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH
PINDAHAN 18
1
2 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON/ PARTAI PENGUSUNG
RINCIAN
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
JUMLAH PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
2
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI 1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi)
2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
MODEL DC1-KWK
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………. Halaman 2 .......
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
2
Jumlah Suara Tidak Sah
3
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO. IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
1 2
RINCIAN
KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA KAB/KOTA ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ......
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH
PINDAHAN 18
1
2 Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan hak pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON/ PARTAI PENGUSUNG
RINCIAN
JUMLAH PINDAHAN KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
JUMLAH PINDAHAN
1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
2
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi)
2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
JUMLAH PINDAHAN
MODEL DC1-KWK
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………. Halaman 2 ......
NO.
II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... JUMLAH AKHIR
1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5 % (2+3+4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4
Jumlah surat suara yang digunakan
NO.
III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA ...... JUMLAH AKHIR
1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1
Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
2
Jumlah Suara Tidak Sah
3
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1 + 2)
NO.
IV. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT
RINCIAN JUMLAH PINDAHAN KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... KAB/KOTA
...... JUMLAH
PINDAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat
2
Jumlah Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang menggunakan
hak pilih
NO.
V. NAMA PASANGAN CALON/ PARTAI PENGUSUNG
RINCIAN
JUMLAH PINDAHAN KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ......
KAB/KOTA ...... JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
2
(PARTAI PENGUSUNG/PERSEORANGAN)
Jumlah Suara Sah Calon
NAMA/TANDA TANGAN KPU PROVINSI
1 2 3 4 5
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON
1. (Nama saksi)
2. (Nama saksi)
(Tanda tangan)
(Tanda tangan)
MODEL DC2-KWK
CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT PROVINSI DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAHUN ..............
Provinsi : ..............................................................................… Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Saksi sebagai berikut **) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
…………………………………………
…………………………, ................... .........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI .............................,
KETUA
………………………………………… *) Coret yang tidak perlu
**) Apabila hanya terjadi Kejadian Khusus, Model DC2-KWK ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi, sedangkan bila ada keberatan saksi, Model DC2-KWK ditandatangani bersama oleh Saksi dan Ketua KPU Provinsi pada saat dilakukan rekapitulasi di Tingkat Provinsi.
PENERIMAAN HPEROLEHAN SU
PEMILIHAN G
Pada hari ini .................. tanggKPU Provinsi menerima dokudari :
Kabupaten/Kota *) Provinsi
: .............: ................................................................................
yaitu berupa :
1
Model DB-KWK Model DB1-KWK
2 Model DB2-KWK 3 Model DB3-KWK 4 Model DB5-KWK 5 Model DB6-KWK 6 Model DB7-KWK
Dokumen sebagaimana dimadidalam sampul yang disegel ddisegel.
Yang Menyerahkan
KPU KABUPATEN/KOTA ..................................
............................................. (NAMA LENGKAP)
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
BERITA ACARA HASIL REKAPITULASI PENGHITUNGAUARA DARI KABUPATEN/KOTA DALGUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
TAHUN ..............
ggal ................... bulan ......................umen Rekapitulasi Hasil Penghitun
.........................................................................
................................................................................
aksud pada angka 1 sampai dengdan dimasukkan ke dalam kotak su
Yang Menerima KPU PROVINSI ...........................
Cap KPU
PROVINSI
............................(NAMA LENGKAP)
GAN LAM R
MODEL
DC3-KWK
...................... tahun ................., ngan Perolehan Suara
.................................................................. ................................................................................
gan angka 6 berada uara yang dikunci dan
a
.......................
................... )
DAFTAR HADIR PESER
PEROLEHAN SU
Provinsi : .............................
No
Nama
JUMLAH
ERTA RAPAT REKAPITULASI PENG
UARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN W
GUBERNUR TAHUN …….
.............................
INSTANSI/LEMBAGA/ ORGANISASI
TandaTangaKetua KPU Pro
( ....................................
MODEL DC4-KWK
GHITUNGAN
WAKIL
TANDA TANGAN
an ovinsi
....................................)
PENYAMPAIAN BERITA ARINCIAN PENGHITUNGAN
PEMILIHAN GUBER
PROVINSI : ________________________________
NO
NAMA
………………...
………………...
………………...
TANDA TERIMA ACARA DAN SERTIFIKAT REKAPITUN PEROLEHAN SUARA DI TINGKAT RNUR DAN WAKIL GUBERNUR TAH
________________________________
SAKSI PASANGAN CALON / BAWASLU PROVINSI
Nama Pasangan Calon
Nama Pasangan Calon
BAWASLU PROVINSI
.......................Yang Men
Komisi PemiliProvinsi .............
……………………………( Nama L
MODEL DC5-KWK
ULASI HASIL DAN PROVINSI DALAM
HUN ...........
TANDA TANGAN
………………………...
……………….............
………………………...
.., ............ ……. nyerahkan ilihan Umum ........................
…………………………….. Lengkap)