Aile Hekimliğinde Sağlam Çocuk İzlemi

Dr. Yusuf Alper ÜTÜKDanışman: Prof. Dr. Mehmet UNGAN

Sağlam çocuk izlemi, birinci basamak çocuk sağlığı ve hastalıkları hizmetlerinin temelini oluşturmaktadır.

Sağlam çocuk izlemi, sadece sağlıklı çocuklara verilmesi gereken bir hizmet değil, tüm çocukların;

1)Büyüme ve gelişmelerinin izlendiği, 2)Sağlıklı olup olmadığının değerlendirildiği, 3)Aşı ve sağlık eğitimi gibi koruyucu hekimlik uygulamalarının

sunulduğu bir çocuk sağlığı izlemi hizmetidir.

Amaç1)Hastalıkların önlenmesi 2)Erken tanı konması 3)Hastalıkların erken dönemde tedavi edilmesi 4)Çocuğun her açıdan sağlıklı büyümesinin

sağlanması 5)Aile eğitimi

İzlem Sıklığı

• Doğumda • Doğum sonrası ilk 48 saat içinde • 15. günde • 41. günde • 2., 3., 4. aylarda ayda bir kez • 6., 9. ve 12. aylarda üç ayda bir kez • 1-3 yaş arası altı ayda bir kez • 3-6 yaş arası yılda bir kez

İzlem basamakları

1)Görüşme ve öykü 2)Aile, çevre, çocuk ilişkisi gözlemi 3)Fizik muayene, gelişimin değerlendirilmesi 4)Taramalar 5)Aşılama 6)Sağlık eğitimi ve danışmanlık 7)Annenin soruları ve özetleme 8)Randevu belirleme

Öykü

• İlk başvuruda prenatal, natal ve soygeçmiş ile ilgili öykü ayrıntılı olarak alınmalı ve her ziyarette güncellenmelidir.

• Rutin kontrolde son başvurudan itibaren yaşanan gelişmelerin öyküsü alınır.

• Güncel şikayetleri, beslenme, aşı, aşı yan etkileri, çevre, gelişim basamakları, ev ortamı gibi çocuğun sağlığını yakından ilgilendiren konularda görüşülmelidir.

Gözlem

• Çocuğun anne, baba veya bakıcı ile ilişkisi gözlenmelidir.

• Emzirme gözlenmeli; biberon ve emzik kullanımı, kundaklama gibi yanlış uygulamalar önlenmelidir.

• Çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara dikkat edilmelidir.

Fizik MuayeneSağlam çocuğun fizik muayenesi eksiksiz olmalı, şikayeti olup olmadığına bakılmaksızın tam bir fizik muayene yapılmalıdır.

Fizik muayene çoğu hastalığın tarama yöntemidir; • konjenital anomaliler, • büyüme gelişme geriliği, • gelişimsel kalça displazisi, • kalp anomalileri, • inmemiş testis, • umbilikal ya da inguinal herni vs.

Fizik muayene ve gelişimin değerlendirilmesi

Amaç; • Sağlıklılığı izlemek • Sağlık sorununu erken dönemde saptamak • Malnutrisyonu önlemek

Her kontrolde; • Boy, • Ağırlık, • Baş çevresi

ölçülmeli ve bunlar büyüme eğrileri üzerine işaretlenmelidir.

Vücut ağırlığı ve ağırlık artış hızı

• Doğum sonrası ilk 5 günde % 5-10 oranında fizyolojik tartı kaybı olur.

• İlk 6 ayda ortalama 20-30 g/gun (150-250 g/hafta); ikinci 6 ayda 15-20 g/gun (100-150 g/hafta); 12-24 ayda 50g/hafta tartı alımı olur; böylece yeterli tartı alımı olan bir bebek 5. ayda doğum ağırlığının 2 katı, 12. ayda 3 katı, 24. ayda 4 katına ulaşır.

Boy uzunluğu ve boy uzama hızı

Sağlıklı büyüyen bir çocuğun boyu ortalama olarak ilk 6 ayda: 8 cm/3 ay; ikinci 6 ayda: 4 cm/ 3 ay; 1-2 yaş arası: 10-12 cm/ yıl; 2-4 yaşarası: 7 cm/yıl; 4-10 yaş arası: 5-6 cm/yıluzamaktadır. Bu hesaptan yola çıkarak, 1 yaşında doğum boyunun 1.5 katı; 4 yaşında 2 katı ve 12 yaşında da 3 katına ulaşmasıbeklenir.

Baş çevresi ve artış hızı

• Baş çevresi ortalama olarak ilk 3 ayda 2 cm/ay; ikinci 3 ayda 1 cm/ay; üçüncü-dördüncü 3 ayda 0.5 cm/ay büyür.

• Yenidoğanda 35 cm. olan baş çevresi ortalama olarak 3. ayda 40.5 cm; 6. ayda 43 cm; ve 12. ayda 46 cm.ye ulaşır.

Öykü ve fizik muayene sonrası çocuğun sağlığı, fiziksel ve nöromotor gelişimi ve psikososyalsağlığı değerlendirilmelidir.Bu değerlendirmeler ışığında tarama testleri ve bağışıklama planlanmalıdır.

Tarama

Yenidoğan dönemi; • Hipotiroidi- fenilketonüri-biotinidaz-kistik

fibrozis:topuk kanı • Hidrosefali: baş çevresi • Yarık damak-dudak: FM • Konjenital kalp hastalığı: FM • İnmemiş testis: FM • Hipospadias: FM • Herni: FM • İşitme- görme: FM+ özel testler

Tarama

Erken çocukluk çağı; • Şaşılık • Gelişimsel kalça displazisi• Görme-işitme sorunları • Büyüme duraklaması • Çocuk istismarı • Diş sorunları

Topuk kanı

Topuk kanı; hipotiroidide ilk 24 saatte yanlış pozitiflik, fenilketonüride ilk günlerde düşük fenilalanin düzeyi nedeniyle 3-5 günleri arasında alınmalıdır.

Kistik fibrozis

Hipotiroidi

Fenilketonuri

Biotidinaz

• Aile hekimince 4. izlem olan 41.gün izleminde (30.-55.gün arası) Gelişimsel Kalça Displazisi(GKD) taraması yapılması zorunludur. Tarama, risk faktörleri açısından sorgulama ve fizik muayene yapılması şeklindedir. Bebekte pozitif muayene bulgusu veya risk faktörlerinden herhangi birinin varlığı durumunda ileri tetkik ve muayene için ortopedi kliniğine sevk edilmelidir.

• Ayrıca aile hekimi tarafından 5. izlem olan 2. ay izleminde (60.-85.gün arası) sevk edilen bebekler için, tarama sonuçları veri girişinden sorumlu personel tarafından zorunlu olarak doldurulmalıdır.

Gelişimsel kalça displazisi• Tüm yenidoğanlar gelişimsel kalça displazisi yönünden

fizik muayene ile mutlaka taranmalıdır.

• Yenidoğan döneminde gelişimsel kalça displazisibulguları negatif olsa bile her ziyerette kalça muayenesi tekrarlanmalıdır. 8 haftadan önce ortolani ve barlowtestleri ile değerlendirilebilir. 8 haftadan sonra kalça çevresindeki kasların kuvvetlenmesi ile bu testler önemini kaybetmekte ve bu dönemden sonra kalça abduksiyon kısıtlılığı en güvenilir belirti olmaktadır. Bunun yanında pili asimetrisi de bakılmalıdır.

Şüpheli durumlarda ortopediste yönlendirmenin yanısıra 4. aydan önce kalça ultrasonografisi, 6. aydan sonra ise kalça radyografisi başvurulacak tanı yöntemlerindendir. Dört ila altıncı aylar arasında ise bu testlerin birbirine üstünlüğü gösterilememiştir.

Görme

• İlk 3 ay kırmızı refle bakılmalıdır. Refle beyaz alınırsa göz hastalıklarına sevk edilmelidir.

• 6. ayda strabismus tespit edilirse göz hastalıklarına sevkedilir.

• 3 yaştan sonra görme keskinliği muayenesi yapılmalı(snellen eşeli), gerektiğinde göz hastalıkları hekimine sevk edilmeli, ayrıca strabismus saptanan bebek veya çocuklar her yaşta göz hastalıkları hekimine sevk edilmelidir.

• Strabismus tedavi edilmezse ilk 6 yaşta ambliyopigelişir; 12 yaştan sonra ise geri dönüşsüzdür.

Prematüre retinopatisi muayenesi yapılması açısından “32. hafta ve/veya 1500 gr. altı doğan bütün bebeklerin aile hekimleri tarafından bir göz hastalıkları kliniğine/hekimine rutin olarak yönlendirilmesi önerilir.

İşitme taraması Amaç, işitme kaybının 3. aydan önce tanınmasıdır.

• Tedaviye 6. aydan önce başlanması durumunda dil gelişimi anlamlı ölçüde daha iyi olacaktır.

• Bu nedenle tüm bebekler işitme yönünden taranmalı ve 3. aydan önce tanı kesinleşmelidir.

• İlk 48 saatte hastaneden ayrılmadan otoakustikemisyon testi unutulmamalı.

İşitme taraması testinin bebek doğduktan sonraki ilk 72 saat içerisinde, taburcu olmadan önce hastanede yapılması gerekmektedir. 1 ay içinde taramanın tamamlanması eğer kayıp varsa 3 ay içinde tanı alması ve bebeğin 6. ay izleminde ise cihazlandırılması gerekmektedir.

Demir eksikliği taraması

DEA %10'un üzerinde olan ülkelerde miadında doğan ve anne sütü ile beslenen sağlıklı bebeklerde 6. ve 12. ay Hb/Hct taraması önerilir.

DSÖ; 6-24 ay arasındaki bebeklere günde 1-2mg/kg proflaktik demir verilmesini önermektedir.

Ülkemizde; • miadında doğan anne sütü alan, demirden fakir inek sütü

ile beslenen tüm bebeklere 4. aydan, • prematürlere ise 2 aydan itibaren 1-2mg/kg/gün proflaksi

uygulanmaktadır.

İdrar yolu enfeksiyonu

İdrar yolu enfeksiyonu • Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde kronik

böbrek yetersizliğinin başlıca nedenlerinden biri olan idrar yolu enfeksiyonunun zamanında tanı ve tedavisi son derece önemlidir.

Tarama; • 1 yaşında, • 5 yaşında, • adolesan dönemde önerilmektedir

İnmemiş testis

6 ay-1 yaş arası bebek takiplerinde en az bir kez inmemiş testis muayenesi yapılmalıdır.

Kan basıncı Üç yaşından itibaren yılda bir kez kan basıncı ölçümü önerilmektedir.

Hiperlipidemi• Tüm çocuklarda 2 yaşından itibaren yıllık risk

değerlendirmesi ve riskli hastalarda ise lipid paneli bakılmalıdır.

Riskli gruplar; • Ailede 55 yaşından önce koroner arter hastalığı olanlar, • Anne ve babasında kolesterol düzeyi 240 mg/dl’nin

üzerinde olanlar, • Ailede sigara, hipertansiyon, obesite ve diyabet öyküsü

olanlar yüksek riskli kabul edilirler.

Aşılama • Aşı programının her çocuğa zamanında

uygulanması, • Geçersiz nedenlerle aşılamanın aksatılmaması • Aileye aşının gerekliliği ve yan etkileri

hakkında bilgi verilmesi önemlidir. • Her ziyaret aşı için bir fırsattır; her

muayenede çocuğun aşı durumu gözden geçirilmelidir.

Özel aşılar

• HPV AŞISI• 9-26 yaş arası• Cervalix 16,18 kızlara• Gardasil 16,18,9,11 erkek ve kızlara (genital

siğile karşı da koruyucu)• Her iki aşı da 0 2 ve 6.aylarda 3 doz olarak

yapılmakta

• MENİNGOKOK AŞISI (a ,c,y,w )• Menectra : 9-23 ay arası uygulanabilir• 3 ay ara ile 2 doz yapılıyor• ≥ 24 ayda tek doz uygulanıyor• Nimenrix: 11.aydan sonra tek doz uygulanıyor

• İNFLUENZA AŞISI• Vaxigrip ,Fluarix• 6 aydan büyük çocuklara uygulanıyor• 6 ay -36 ay arası çocuklara 0.5 doz• >3 yaş çocuklara tam doz• Çocuk ilk kez aşılanıyorsa 1 ay ara ile 2 kez

uygulanır(9 yaşına kadar)• >9 yaş ve ilk kez aşılanıyorsa tek doz uygulanır

• ROTAVİRÜS AŞISI• 12.haftadan önce yapılması önerilir.• Rotarix için 24.hafta• Rotatec için 32.haftadan sonraya kalmamalı• Rotarix -- 2 doz (2,4.aylarda )• Rotatec 3 doz (2,3,4.aylarda veya

2,4,6.aylarda)

Sağlık eğitimi

• Anne-babanın eğitim düzeyi ne olursa olsun, tıbbi terminoloji kullanmaktan kaçınılmalıdır.

• Söylenenler kolay anlaşılır olmalı, tıbbi terimler kullanıldığı takdirde mutlaka açıklama yapılmalıdır.

• Anne-babalara yaklaşım yumuşak olmalı, otoriter tavırlardan kaçınılmalıdır.

• Öykü ayrıntılı olarak alınmalı, bu sırada uygun sorular sorularak çocuğun sorunları ile ilgilenildiği aileye hissettirilmelidir.

Sigara konusunda aile bilgilendirilmelidir. Sigara içilmemesi anlatılmalıdır; Çocuğun bulunduğu ortamda sigara içilmesi;

• sık solunum yolu enfeksiyonuna, • gelişim geriliğine, • ayrıca örnek alma yolu ile ileride sigara

kullanımına yol açarak; ilerideki yaşam sağlığını da olumsuz yönde etkiler.

• Ülkemizde annelerde de D vitamini eksikliği sık olduğundan miadında dünyaya gelen sağlıklı bebeklere doğumdan itibaren 2 yaşına kadar 400IU/gün (3 damla) D vitamini proflaksisiverilmektedir.

• Diş çıkarma ile birlikte diş temizliği su ile önerilir. • Diş macunu 3 yaşından sonra önerilmektedir. • Geceleri biberon ile süt verilmesi diş çürüklerine

neden olduğu için engellenmelidir.

Görüşme sonlandırılması • Bir sonraki sağlam çocuk kontrolüne kadar

geçen süre için uygun bilgilerin anne babaya aktarımından sonra soruları yanıtlanır.

• Görüşmenin sonunda bir sonraki sağlam çocuk kontrolü için randevu belirlenir ve gerektiğinde hekime nasıl ulaşılacağı konusunda bilgi verilir.

ÖRNEK VİZİT FORMLARI (1 ay, 12 ay, 10 yaş)