sak stroke

8/16/2019 Sak Stroke

1/30

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KASUS

DENGAN DIAGNOSA STROKE

A. Pengertian

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya

suplai darah kebagian otak. ( Menurut Brunner & Sudarth)

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif,

cepat berupa trauma neurologis atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih

atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran

darah otak non traumatic.( Menurut Mansjoer A)

Stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibatgangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab

lain yang jelas selain askular ( Menurut WHO)

Stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak

yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul

mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa

terjadi pada siapa saja dan kapan saja.(Menurut Arif Mutaqin)

stroke!penyakit serebroaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan

otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan

patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah

otak.( Menurut Marilyn E. Doengoes)

Klasifikasi Stroke

". #enurut $atologis dan gejala klinis

a. Stroke Heorr!agi"%erjadi spasme pembuluh darah yang menimbulkan iskemik,lunaknya

jaringan otak serta nekrosis dinding pembuluh darah, timbul perdarahan yang

bisa menyebabkan pecahnya pembuluh darah.

$erdarahan otak dibagi dua yaitu &


2/30

") $erdarahan intraserebri ($'S)

$ecahnya pembuluh darah ( mikroaneurisma) terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,membentuk massa yang

menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.2) $erdarahan Subarakhnoid

$erdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma.

#. Stroke NonHeorr!agi"

Stroke tanpa perdarahan yang disebabkan oleh iskemik cerebri,

thrombosis cerebri dan emboli cerebri yang berakibat otak mengalami anoksia

dan hipoksia serta menyebabkan kematian jaringan otak.

2. #enurut perjalanan penyakit dan stadiumnya

a. %' ( %ransient ischemik ttacks )

*angguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan menghilang dalam

beberapa menit sampai beberapa jam.

b. Stroke $rogresif

*angguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. $roses dapat

berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke lengkap

*angguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen

Per#e$aan stroke infark $engan stroke !eoragik(PIS)

Ge%ala(ananesa) Infark Per$ara!an

$ermulaan

+aktu

$eringatan

yeri epala

ejang

esadaran menurun

Sub akut

angun pagi

/01 %'

-

-

adang sedikit

Sangat akut

agi aktifitas

-

ada

ada

ya


3/30

Ge%ala O#%ektif

oma

aku kuduk

pupil edema

$erdarahan 3etina

$emeriksaan aboratorium

arah pada $

5 foto Skedel

ngiografi

6% Scan.

Infark

isa ya!tida

-

-

-

-

7

8klusi, stenosis

ensitas berkurang

Per$ara!an

ya

ya

ya

ya

ya

emungkinan pergeseran

glandula pineal

neurisma

massa intra

hemisfer!asospasme.

#assa intrakranial densitas

bertambah.


4/30

Trombosis, embolisme, iskemia

Merembes Ke dalam parenchim otak

Menekan area saraf di korteks serebri

Vasospasmeserebral

gangguan nervus kranialis(VII,IX,X)

kerusakan neuromotorik sirkulasi serebral /berkurang

X! " #erubahan perfusi $aringan serebral

Transmisi impuls $aringan serebral dari %M& ke 'M&

terganggukelemahan ototototmenelan, mengunah

serta penurunan

gangguan neuromuskular

sensasi mengecap

mulut dan *a$ahhilangna tonus otot#enurunan kesadaran

kelemahan ototsecara progresif Intake nutrisi tidak

ade+uat

gangguan dalam bicara

Menurunna reeksepiglotis

ketidak mampuan

pergerakan sendi

-kumulasi sekretdi tracheobronchial

kontraktur

X. " perubahan nutrisikurang dari kebutuhan tubuh

X " kerusakan komunikasiverbal

perubahan psikologi

X0 " perubahan persepsisensori

X1 " kurang kemampuanmera*at diri

X2 " Tidak efektifna 3ersihan $alan napas

&. Patofisiologi


5/30

'. Etiologi

$enyebab stroke antara lain &

". %rombosis

$roses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem ascular.

2. 9mbolisme cerebralekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain.

:. 'skemia

$enurunan aliran darah ke otak

4. ;emorrhagic cerebral

$ecahnya pembuluh darah cerebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau

ruangan sekitar otak.


6/30

2. aerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan&

a. ;emiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (:01-@01)

b. fasia bila mengenai hemisfer dominant (:/1-/01)

c. praksia bila mengenai hemisfer non dominant(:01)

:. aerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala&

a. ;emiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (:01-@01)

b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang

terkena

4. aerah arteri serebri posterior

a. yeri spontan pada kepala

b. fasia bila mengenai hemisfer dominant (:/-/01)

/. aerah ertebra basiler akan menimbulkan&

a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat ital di batang otak

b. ;emiplegia alternans atau tetraplegia

c. elumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,

emosi labil)

pabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa&

". Stroke hemisfer kanan

a. ;emiparese sebelah kiri tubuh

b. $enilaian buruk

". #empunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagian

$. emungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan2. Stroke hemisfer kiri

a. #engalami hemiparese kanan

#. $erilaku lambat dan sangat berhati-hati

". elainan bidang pandang sebelah kanan

$. isfagia global


7/30

e. fasia

f. #udah frustasi

E. PEERIKSAAN DIAGNOSTIK

$emeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah &". aboratorium& mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan

bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

2. Sinar 5 tengkorak untuk menggambarkan perubahan kelenjar korpengpineal daerah

yang berlawanan dari masa yang luas.

:. >ltrasonografi doppler untuk mengidentifikasi penyakit arterioena (masalah sistem

arteri karotisaliran darah dan atau muncul plak) atau arteriosklerotik.

4. 99* untuk mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin

memperlihatkan darah lesi yang spesifik.

/. 6% scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark.

A. #3' untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur

otak

B. ngiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai

pembuluh darah yang terganggu secara spesifik.

. PENATA*AKSANAAN

Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah &

+. $osisi kepala dan badan atas 20-:0 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh

dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil

,. ebaskan jalan nafas dan pertahankan entilasi yang adekuat, bila perlu diberikan

ogsigen sesuai kebutuhan-. %anda-tanda ital diusahakan stabil

. ed rest

/. oreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

0. $ertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

1. andung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

2. $emberian cairan intraena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan

glukosa murni atau cairan hipotonik

3. ;indari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat

meningkatkan %'

+4. utrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. =ika kesadaran menurun

atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang *%

++. $enatalaksanaan spesifik berupa&

Stroke non hemoragik& asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat


8/30

hemoragik

a. Stroke hemoragik&

mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan

%' yang tinggi.

%93$' ;>S>S

itujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi

dan neuroprotektan. 8bat anti agregasi& golongan pentoCifilin, tielopidin, low heparin,

t$.

".". $entoCifilin

#empunyai : cara kerja&

a. Sebagai anti agregasi D menghancurkan thrombus

#. #eningkatkan deformalitas eritrosit

". #emperbaiki sirkulasi intraselebral

+,. europrotektan

a. $iracetam& menstabilkan membrane sel neuron, eC& neotropi $iracetam&

menstabilkan membrane sel neuron, eC& neotropi

6ara kerja dengan menaikkan c#$ %$ dan meningkatkan sintesis

glikogen

#. imodipin& gol. 6a blocker yang merintangi masuknya 6a27 ke dalam

sel, eC.nimotup

6ara kerja dengan merintangi masuknya 6a27 ke dalam sel danmemperbaiki perfusi jaringan otak

". 6iticholin& mencegah kerusakan sel otak, eC. icholin

6ara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi

radikal bebas dan biosintesa lesitin

$. 9kstraC gingkobiloba, eC ginkan 9kstraC gingkobiloba, eC ginkan

$engobatan konseratif

$ada percobaan asodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (8), tetapi

belum terbukti demikian pada tubuh manusia. ilator yang efektif untuk pembuluh

di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada

pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat,

tolaEolin, papaerin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan


9/30

berikut ini masih berguna & histamin, aminofilin, asetaEolamid, papaerin intraarteri.

$embedahan

9ndarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah

otak.$enderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa

penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardioaskular yang luas.%indakan

ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol

entilasi yang baik dapat dipertahankan.

$ada percobaan asodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (8), tetapi

belum terbukti demikian pada tubuh manusia. ilator yang efektif untuk pembuluh

di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada

pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat,

tolaEolin, papaerin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan

berikut ini masih berguna & histamin, aminofilin, asetaEolamid, papaerin intraarteri.

$embedahan

9ndarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah

otak.$enderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa

penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardioaskular yang luas.%indakan

ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol

entilasi yang baik dapat dipertahankan.

G. KOP*IKASI

omplikasi stroke menurut Satyanegara ("FF@)&

a. omplikasi ini (0-4@ jam pertama)

". 9dema serebri& defisit neurologis cenderung memberat, dapat

mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnyamenimbulkan kematian.

2. 'nfark miokard& penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.

b. omplikasi =angka pendek ("-"4 hari pertama)

". $neumonia& kibat immobilisasi lama


10/30

2. 'nfark miokard

:. 9mboli paru& 6enderung terjadi B -"4 hari pasca stroke, seringkali pada

saat penderita mulai mobilisasi.

4. Stroke rekuren& apat terjadi pada setiap saat.

c. omplikasi =angka panjang

Stroke rekuren, infark miokard, ga ngguan askular lain& penyakit askular

perifer.

#enurut SmeltEer (200"), komplikasi yang terjadi pada pasien stroke

yaitu&

". ;ipoksia serebral

iminimalakan dengan memberikan oksigenasi darah adekuat ke otak.


11/30

a. ktifitas atau 'stirahat

*ejala & elelahan ektremitas, kelemahan, malaise, gangguan tidur

(insomnia!gelisah atau somnolen)

%anda & elemahan otot, kehilangan taus, penurunan rentang gerak #. Sirkulasi

*ejala & 3iwayat hipertensi lama!berat, palpitasi, nyeri dada (angina)

%anda & ;ipertensi otostatik menunjukkan hipoolemia yang jarang pada

penyakit tahap akhir

". 'ntegritas ego

*ejala & arakter stress. 6ontoh & financial, hubungan dsb, perasaan tidak

berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan

%anda & #enolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung, perubahan

kepribadian

$. 9liminasi

*ejala & $enurunan frekuensi urin, oliguria, anuria, abdomen kembung,

diare!konstipasi

%anda & $erubahan warna kulit, contoh & kuning pekat, coklat, oliguria

dapat menjadi anuria

e. #akanan atau 6airan

*ejala & $eningkatan cepat (edema), penurunan (malnutrisi)

anoreksia, nyeri ulu hati, mual!muntah

%anda & istensi abdomen!asistes pembesaran hati (tahap akhir),

perubahan turgor kulit!kelembaban, edema umum (tergantung) ulserasi

gusi, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga

f. eurosensori

*ejala & Sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, rasa terbakar pada

telapak kaki, kesemutan dan kelemahan khususnya ekstremitas bawah

%anda & *angguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi,

penurunan tingkat kesadarang. yeri atau kenyamanan

*ejala & yeri panggul, sakit kepala, kram otot!nyeri kaki (memburuk

pada malam hari)

%anda & *elisah


12/30

!. $ernafasan

*ejala & afas pendek, dispneu nocturnal proksimal, batuk dengan!tanpa

sputum kental dan banyak

%anda & %akipneu, dispneu, peningkatan frekuensi!kedalaman (pernafasan

kusmaul) batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema

paru)

i. eamanan

*ejala & ulit gatal, ada!berulangnya infeksi

%anda & emam, ptekie, keterbatasan gerak sendi

%. Seksualitas

*ejala & $enurunan libido, amenorea, infertilisasi

k. 'nteraksi social

*ejala & esulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja

mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga

".2. $engkajian mum & malaise

b. ulit & pucat, mudah lecet dan rapuh

c. epala dan leher & lidah kering dan berselaput, ector uremi

d. #ata & fundus hipertensif, mata merah

e. ardioaskuler & hipertensi, berlebihan cairan, gagal jantung

f. $ernafasan & edema paru, efusi pleura

g. *astrointestinal & anoreksia, nausea, gastritis, ulkus peptikum


13/30

h. $erkemihan & nokturia, poliuria, haus, proteinuria

i. 3eproduksi & penurunan libido, impotensi amenore

j. Saraf & letargi, malaise, tremor, kejang, koma

k. Sendi & gout, klasifikasi ekstra tulang

l. %ulang & hiperparati roidisme, defisiensi itamin

m. ;ematologi & anemia, defisiensi imun, mudah perdarah

".:. $engkajian khusus &

a. $erubahan pada tingkat kesadaran atau responiitas yang

dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi

dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu,

tempat dan orang

b. da atau tidaknya gerakan olunteer atau inolunter ekstremitas,

tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala.

c. ekakuan atau flaksiditas leher.

d. $embukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil

terhadap cahaya dan posisi okular.

e. +arna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.

f. ualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai

indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri.

g. emampuan untuk bicara


14/30

h. Golume cairan yang diminum dan olume urin yang dikeluarkan

setiap 24 jam.

2. iagnosa keperawatan yang mungkin muncul&

") $erfusi jaringan serebral tidak efektif& cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke

otak

2) etidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b!d ketidakmampuan

pemasukan b.d faktor biologis

:) erusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi

sensori, penurunan kekuatan otot.

4) erusakan komunikasi erbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

/) Sindrom defisit self-care& b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan

mobilitas fisik

A) 3isiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur inasif

B) urang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b!d kurang

paparan dan keterbatasan kognitif

@) *angguan eliminasi b!d imobilisasi

F) *angguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot

menelan

"0) 3isiko trauma!injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

"") ersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan aspirasi


15/30

"2) 3esiko obstruksi jalan napas berhubungan dengan hilangnya reflek menelan,

reflek batuk atau penurunan kesadaran

":) erusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

"4) 3esiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan

NO

D5

DIAGNOSA TU6UAN INTER7ENSI

+ $erfusi jaringan

serebral tidak efektif&

cedera b.d gangguan

sirkulasi darah ke

otak

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

HH jam diharapkan

perfusi jaringan efektif

dg ;&

Perf8si %aringan

"ere#ral9

-


16/30

6riteria hasil &

? +arna kulit normal.

? Suhu kulit hangat.

? ekuatan fungsi otot.

? %idak ada nyeri padaekstremitas.

eterangan skala &

- %idak pernah

menunjukkan.

- =arang

menunjukkan

kadang

menunjukkan

- sering

menunjukkan

- selalu

menunjukkan

kemampuan motorik,

persepsi sensorik

( respon babinski)

- kaji tanda-tanda

keadekuatan perfusi jaringan cerebral

- ;indari aktiitas yg

dapat meningkatkan

%'

- aporkan pada dokter

ttg perubahan kondisi

klien

'6 & perawatan sirkulasi

'nterensi

? 6ek nadi perifer padadorsalis pedis atau tibia

posterior.

? 6atat warna kulit dan

temperature.

? =aga kehangatan.

? #onitor perdarahan.

, etidak seimbangan

nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b!d

ketidakmampuan

pemasukan b.d faktor

biologis

*angguan pemenuhan

kebutuhan nutrisi b.d

penurunan kesadaran

Setelah dilakukan

askep .. jam terjadi peningkatan status

nutrisi dg ;&

- #engkonsumsi

nutrisi yang

adekuat.

- 'dentifikasi

kebutuhan nutrisi.

- ebas dari tanda

malnutrisi.

eadaan nutrisi pasien

adekuatI

- stabil

- onsumsi kalori

anageen n8trisi

- aji pola makanklien

- aji kebiasaan

makan klien

dan makanan

kesukaannya

- njurkan pada

keluarga untuk

meningkatkan

intake nutrisi dan

cairan

- kelaborasi denganahli giEi tentang

kebutuhan kalori

dan tipe makanan

yang dibutuhkan

- tingkatkan intake


17/30

etidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan dengan

ketidakmampuan

dalam mencerna

makanan

.

cukup

- ilai

%ujuan & Setelah dilakukan


selama proses

keperawatan diharapkan

kebutuhan nutrisi

terpenuhi.

86 & utritional Statusriteria ;asil &

? danya peningkatan

berat badan sesuai dengan

tujuan

? erat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

? #ampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

? %idak ada tanda-tanda

malnutrisieterangan Skala &

" & %idak pernah

menunjukkan. 4 & Sering

menunjukkan

2 & =arang menunjukkan

/ & Selalu menunjukkan

: & adang menunjukkan

protein, Eat besi dan

it c

- monitor intake

nutrisi dan kalori

- #onitor pemberianmasukan cairan

lewat parenteral.

N8tritional tera=i

- kaji kebutuhan

untuk pemasangan

*%

- berikan makanan

melalui *% k!p

- berikan lingkunganyang nyaman dan

tenang untuk

mendukung makan

- monitor penurunan

dan peningkatan

- monitor intake

kalori dan giEi

'6 & utrition

#anagement

'nterensi &

? aji adanya alergi

makanan

? njurkan pasien untuk

meningkat intake


18/30

giEi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien.

- erusakan mobilitas

fisik b.d kerusakan

neuromuskuler,

kerusakan persepsi

sensori, penurunan

kekuatan otot.

Setelah dilakukan skep

H. jam diharapkan

terjadi peningkatan

mobilisasi, dengan

criteria&

*e>el o#ilitas9

- $eningkatan fungsi

dan kekuatan otot

- 38# aktif ! pasif

meningkat- $erubahan pposisi

adekuat.

-


19/30

alat

/ J #andiriutk keempat

ekstremitas, ukur

ital sign sebelum

dan sesudah

latihan- olaborasi dengan

fisioterapi

- eri

reinforcement

positif setiap

kemajuan

'6& 9Cercise %herapy&

mbulation

") antu pasien untukmenggunakan fasilitas

alat bantu jalan dan

cegah kecelakaan atau

jatuh

2) %empatkan tempat

tidur pada posisi yang

mudah dijangkau!diraih

pasien.

:) onsultasikan dengan

fisioterapi tentang

rencana ambulansi sesuai

kebutuhan

4) #onitor pasien dalam

menggunakan

alatbantujalan yang lain

/) 'nstruksikan

pasien!pemberi

pelayanan ambulansi

tentang teknik ambulansi.

+. ersihan jalan napas

tidak efektif b.d

ersihan =alan napas

efektif &

< uskultasi bunyi

napas


20/30

aspirasi yang ditandai

dengan&

- penumpukan

secret

-

- %idak ada stridor

- Secret mudah

keluar

- =alan dapas

bersih

< %inggikan posisi

tempat tidur

< 8bserasi jumlah

dan karakter

secret< Suction secara

regular

< erikan oksigen

sesuai indikasi

,. 3esiko obstruksi

jalan napas bd

hilangnya reflek

menelan, reflek batuk

atau penurunan

kesadaran

=alan napas tetap paten

dengan kreteria hasil&

- Suara napas

normal

- 9kspansi paru

normal

- #onitor tanda

obsruksi

- ersihkan jalan

napas

- 'nhalasi sesuai

program

- ;idrsi ysng cukup-


21/30

sternal, intercostal

dan subclaia )

- $6;

- okter I untuk

pemberian 82

sesuai program

- $emeriksaanthoraC

-

1 erusakan

komunikasi erbal

b.d penurunan

sirkulasi ke otak.

erusakan

komunikasi erbal

berhubungan dengan

kerusakan sirkulasi

serebral.

Setelah dilakukan askep

H. jam, kemamapuan

komunitas erbal

meningkat,dg criteria&

Kea=8an

ko8nikasi9

- $enggunaan isyarat

- nonerbal

- $enggunaan bahasa

tulisan, gambar

- $eningkatan bahasalisan

Ko8nikasi 9

kea=8an

=eneriaan.

- emampuan

meningkat

%ujuan & Setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

proses keperawatan

diharapkan pasien dapat

berkomunikasi secara

normal.

86 &

en$engar aktif9

- aji kemampuan

berkomunikasi

- =elaskan tujuan

interaksi

- $erhatikan tanda

nonerbal klien

- larifikasi pesan

bertanya dan

feedback.

- ;indari barrier!halangan

komunikasi

Peningkatan

ko8nikasi9 Defisit

#i"ara

- ibatkan keluarga

utk memahami

pesan klien! #inta bantuan keluarga

yang mengertitentang pembicaraan

pasien.

- Sediakan petunjuk

sederhana


22/30

riteria ;asil &

? *unakan komunikasi

dengan menggunakan

tulisan tangan.

? *unakan bicara okal.

? *unakan foto dan

gambar

? *unakan kejelasan

bicara.

? *unakan bahasa

nonerbal.

%ujuan & Setelah

dilakukan tindakankeperawatan selama

proses keperawatan

diharapkan pasien dapat

berkomunikasi secara

normal.

86 &

riteria ;asil &

? *unakan komunikasi

dengan menggunakantulisan tangan.

? *unakan bicara okal.

? *unakan foto dan

gambar

? *unakan kejelasan

bicara.

? *unakan bahasa

nonerbal.

eterangan Skala &". %idak pernah

menunjukkan

2. =arang

menunjukkan

:. adang

- $erhatikan bicara

klien dg cermat

- *unakan kata

yang sederhana

dan kalimat pendek

- erdiri di depan

!disamping klien

saat!ketika bicara,

- *unakan gerakan

isyarat tangan.

- erbicara lebihkeras di akhir

kalimat.

- eri reinforcement

positif - orong keluarga

utk selalu

mengajak

komunikasi denga

klien


23/30

menunjukkan

4. Sering

menunjukkan

/. Selalu

menunjukkan

2 Sindrom defisit self-

care& b.d kelemahan,

gangguan

neuromuskuler,

kerusakan mobilitas

fisik


H jam, self-care

optimal dg kriteria &

- #andi teratur.

- ebersihan badan

terjaga

- kebutuhan sehari-

hari () terpenuhi

Self


24/30

tanda infeksi

- status imune

klien adekuat

- tanda ? tanda

ital dalam batas normal

- ngka

eukositdalam

batas norma

teknik isolasi.

- atasi

pengunjung bila

perlu.

- 'ntruksikankepada keluarga

untuk mencuci

tangan saat

kontak dan

sesudahnya.

- *unakan sabun

anti miroba untuk

mencuci tangan.

- akukan cuci

tangan sebelum

dan sesudahtindakan

keperawatan.

- *unakan baju dan

sarung tangan

sebagai alat

pelindung.

- $ertahankan

lingkungan yang

aseptik selama

pemasangan alat.

- akukan dresing

infus, 6 setiap

hari.

- %ingkatkan intake

nutrisi dan cairan

- berikan antibiotik

sesuai program.

- Proteksi

ter!a$a= infeksi

- #onitor tandadan gejala infeksi

sistemik dan

lokal.

- #onitor hitung

granulosit dan


25/30

+6.

- $ertahankan

teknik aseptik

untuk setiap

tindakan.- $ertahankan

teknik isolasi bila

perlu.

- 'nspeksi kulit dan

mebran mukosa

terhadap

kemerahan,

panas.

- orong istirahat

yang cukup.

- #onitor perubahan tingkat

energi.

- orong

peningkatan

mobilitas dan

latihan.

- 'nstruksikan klien

untuk minum

antibiotik sesuai

program.

- jarkan

keluarga!klien

tentang tanda dan

gejala infeksi.

- aporkan

kecurigaan

infeksi.

+4 urang pengetahuan

keluarga tentang

penyakit dan

perawatannya b!dkurang paparan dan

keterbatasan kognitif


H jam pengetahuan

keluarga klien

meningkat dg ;&- eluarga

menjelaskan

tentang penyakit,

perlunya

pengobatan dan

enga%arkan =roses

=en;akit

- aji pengetahuan

keluarga tentang proses penyakit

- =elaskan tentang

patofisiologi

penyakit dan

tanda gejala


26/30

memahami

perawatan

- eluarga

kooperatiedan

mau kerjasamasaat dilakukan

tindakan

penyakit

- eri gambaran

tentaang tanda

gejala penyakit

kalaumemungkinkan

- 'dentifikasi

penyebab

penyakit

- erikan informasi

pada keluarga

tentang keadaan

pasien,

komplikasi

penyakit.

- iskusikantentang pilihan

therapy pada

keluarga dan

rasional therapy

yang diberikan.

- erikan dukungan

pada keluarga

untuk memilih

atau mendapatkan

pengobatan lain

yang lebih baik.

- =elaskan pada

keluarga tentang

persiapan !

tindakan yang

akan dilakukan

++. *angguan eliminasi

berhubungan

dengan imobil

Setelah dilakukan

askep .. jam pasien tdk

mengalami konstipasi

dg ;&

$asien mampu lembek tanpa

kesulitan

Konsti=ation ata8

i=a"tion anageent

- #onitor tanda dan

gejala konstipasi

- #onitor pergerakan usus,

frekuensi,

konsistensi

- 'dentifikasi diet

penyebab


27/30

konstipasi

- njurkan pada

pasien untuk

makan buah-

buahan danmakanan berserat

tinggi

- #obilisasi

bertahab

- njurkan pasien

u! meningkatkan

intake makanan

dan cairan

- 9aluasi intake

makanan dan

minuman- olaborasi medis

u! pemberian

laksan kalau perlu

+,. *angguan menelan

berhubungan dengan

kerusakan

neuromuskuler otot

menelan

sete lah dilakukan askep

... jam status menelan

pasien dapat berfungsi

e?as$ai as=irasi

- monitor tingkat

kesadaran

- monitor status

paru-paru

- monitor jalan

nafas

- posisikan :0-400

- berikan makan !

*% jika

memungkinkan

- hindari

memberikan

makan peroral

jika terjadi

penurunan

kesadaran

- siapkan peralatansuksion k!p

- tawarkan

makanan atau

cairan yang dapat

dibentuk menjadi


28/30

bolus sebelum

ditelan

- potong makanan

kecil-kecil

- gerus obatsebelum diberikan

- atur posisi kepala

:0-4/0 setelah

makan

Tera=i enelan

- olaborasi

dengan tim dalam

merencanakan

rehabilitasi klien

- erikan priasi

- ;indarimenggunakan

sedotan minum

- 'nstruksikan klien

membuka dan

menutup mulut

untuk persiapan

memasukkan

makanan

- #onitor tanda dan

gejala aspirasi

- jarkan klien

dakeluarga cara

memberikan

makanan

- #onitor

- erikan

perawatan mulut

- #onitor hidrasi

tubuh

- antu untuk

mempertahankanintake kalori dan

cairan

- 6ek mulut adakah

sisa makanan

- erikan makanan


29/30

yang lunak.

+- erusakan integritas

kulit berhubungan

dengan immobilisasi

fisik..

%ujuan & Setelah dilakukan


selama proses

keperawatan

diharapkan integritas kulit

kembali baik ! normal

86 & %issue 'ntegrity &

Skin and #ucous

#embranes

riteria ;asil & ? 'ntegritas kulit yang

baik bisa

dipertahankan

? %idak ada luka ! lesi pada kulit

? $erfusi jaringan baik

? pemahaman dalam proses perbaikan

kulit dan mencegah

terjadinya cedera

berulang

? #ampu melindungikulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

eterangan Skala &

" & %idak pernah

menunjukkan.

2 & =arang

menunjukkan

: & adangmenunjukkan

4 & Sering

menunjukkan

/ & Selalu

menunjukkan

'6 & $ressure

#anagement

'nterensi &

? njurkan pasien untuk

menggunakan pakaian

yang longgar

? ;indari kerutan pada

tempat tidur

? =aga kebersihan kulitagar tetap bersih dan

kering

? #obilisasi pasien

setiap 2 jam sekali

? #onitor kulit akan

adanya kemerahan

? 8leskan lotion !

minyak ! baby oil pada

daerah yang tertekan ? #andikan pasien

dengan sabun dan air

hangat


30/30

+ 3isiko trauma!injuri

berhubungan dengan

penurunan kesadaran

dan immobilissi


H jam terjadi

peningkatan Status

keselamatan 'njuri fisik

g ; &- lien dalam posisi

yang aman dan

bebas dari injuri

- lien tidak jatuh

ana%een ke%ang

- monitor posisi tidur

klien

- $ertahankan

kepatenan jalan nafas- eri oksigen

- #onitor status

neurologi

- #onitor ital sign

- 6atat lama dan

karakteristik kejang

(posisi tubuh,

aktifitas motorik,

prosesi kejang)

- elola medikasi sesuai

order

ana%een lingk8ngan

- 'dentifikasi kebutuhan

keamanan klien

- =auhkan benda yang

membahayakan klien

- pasang bed plang

- Sediakan ruang khusus

- erikan lingkungan

tenang

- atasi pengunjung

- njurkan pada

keluarga untuk

menunggu!berada

dekat klien

sak stroke

Documents