sak risiko

| SAK Risiko

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

MASALAH RISIKO/ PSIKOSOSIAL

Masalah risiko/ psikososial merupakan area keperawatan jiwa yang menjadi perhatian

penting bagi seorang spesialis keperawatan jiwa. Pada bab ini akan dibahas sebelas

diagnosa risiko/ psikososial yang sering ditemukan baik di seting rumah sakit umum

maupun diseting komunitas. Penyusunan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) masalah

risiko/ psikososial ini merujuk pada diagnosa Nanda (2005), NIC dan NOC dengan

pertimbangan pelaksanaannya lebih aplikatif dan professional bagi seorang spesialis

keperawatan jiwa.

A. Ansietas

1. Pengertian

Ansietas adalah perasaan was-was, kuatir, atau tidak nyaman seakan-akan terjadi

sesuatu yang dirasakan sebagai ancaman

2. Tanda dan Gejala

Respons fisik yang mungkin ditemukan:

a. Sering napas pendek

b. Nadi dan tekanan darah naik

c. Mulut kering

d. Anoreksia

e. Diare/konstipasi

f. Gelisah

g. Berkeringat

h. Tremor

i. Sakit kepala

j. Sulit tidur

Respons Kognitif

a. Lapang persepsi menyempit

b. Tidak mampu menerima rangsang luar

| SAK Risiko

37

c. Berfokus pada apa yang menjadi perhatiannya

Respons Perilaku dan Emosi

a. Gerakan tersentak-sentak

b. Bicara berlebihan dan cepat

c. Perasaan tidak aman

3. Intervensi Generalis

Individu

a. Tujuan

1) Pasien mampu mengenal ansietas

2) Pasien mampu mengatasi ansietas melalui tehnik relaksasi

3) Pasien mampu memperagakan dan menggunakan tehnik relaksasi untuk

mengatasi ansietas

b. Tindakan Keperawatan

1) Bina hubungan saling percaya

Dalam membina hubungan saling percaya perlu dipertimbangkan agar

pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi.

Tindakan yang harus dilakukan dalam membina hubungan saling percaya

adalah:

a) Mengucapkan salam terapeutik

b) Berjabat tangan

c) Menjelaskan tujuan interaksi

d) Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien

2) Bantu pasien mengenal ansietas:

a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.

b) Bantu pasien menjelaskan situasi yang menimbulkan ansietas

c) Bantu pasien mengenal penyebab ansietas

d) Bantu klien menyadari perilaku akibat ansietas

3) Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk meningkatkan kontrol dan rasa

percaya diri:

a) Pengalihan situasi

| SAK Risiko

38

b) Latihan relaksasi:

(1) Tarik napas dalam

(2) Mengerutkan dan mengendurkan otot-otot

c) Hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari)

4) Motivasi pasien melakukan tehnik relaksasi setiap kali ansietas muncul

Keluarga

a. Tujuan

1) Keluarga mampu mengenal masalah ansietas pada anggota keluarganya

2) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah ansietas

3) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami ansietas

4) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan ansietas

5) Keluarga mampu merujuk anggota keluarga yang mengalami ansietas


1) Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien

2) Diskusikan tentang proses terjadinya ansietas serta tanda dan gejala

3) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari ansietas

4) Diskusikan cara merawat pasien dengan ansietas dengan cara mengajarkan

tehnik relaksasi :

a) Mengalihka situasi

b) Latihan relaksasi : napas dalam, mengerutkan dan mengendurkan otot

c) Menghipnotis diri sendiri (latihan 5 jari)

5) Diskusikan dengan keluarga perilaku pasien yang perlu dirujuk dan

bagaimana merujuk pasien

6) Terapi Aktivitas Kelompok

4. Intervensi Spesialis

a. Terapi individu: Deep breathing, relaksasi progresif, meditasi, visualisasi,

penghentian pikiran

b. Terapi Keluarga : triangle terapi, terapi komunikasi

c. Terapi kelompok : Logoterapi, terapi supportif

d. Terapi komunitas : Psikoedukasi

| SAK Risiko

39

B. Harga Diri Rendah Situasional

1. Pengertian

Harga diri rendah situasional adalah perasaan dri/ evaluasi diri negatif yang

berkembang sebagai respons terhadap hilangnya atau berubahnya perawatan diri

seseorang yang sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif (NANDA, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Data Subyektif

1) Mengungkapkan rasa malu/ bersalah

2) Mengungkapkan menjelek-jelekkan diri

3) Mengungkapkan hal-hal yang negatif tentang diri (misalnya,

ketidakberdayaan dan ketidakbergunaan)

b. Data Obyektif

1) Kejadian menyalahkan diri secara episodik terhadap permasalahan hidup

yang sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif

2) Mengevaluasi diri seperti tidak mampu untuk mengatasi

permasalahan/situasi

3) Kesulitan dalam membuat keputusan


a. Tujuan Umum

Klien mampu mencapai kembali harga diri terdahulu yang positif.

b. Tujuan Khusus

1) Klien dapat meningkatkan kesadaran tentang hubungan positif antara

harga diri dan pemecahan masalah yang efektif

2) Klien dapat melakukan ketrampilan perawatan diri untuk meningkatkan

harga diri

3) Klien dapat melakukan pemecahan masalah dan melakukan umpan balik

yang efektif

4) Klien dapat menyadari hubungan yang positif antara harga diri dan

kesehatan fisik

| SAK Risiko

40

c. Intervensi Keperawatan

1) Tingkatkan kesadaran tentang hubungan positif antara harga diri dan

pemecahan masalah yang efektif dengan cara:

a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi perubahan perasaan diri

b) Bantu pasien dalam menggambarkan dengan jelas keadaan evaluasi

diri yang positif yang terdahulu

c) Eksplorasi bersama pasien lingkngan organisasi pekerjaan (kestabilan

organisasi, konflik interpersonal, ancaman terhadap pekerjaan saat ini)

d) Bantu pasien mengkaji pilihan yang realistik terhadap diri di dalam

organisasi yang telah ada dan kemungkinan kesempatan kerja lain,

dalam jangka panjang atau jangka pendek.

e) Ikutsertakan pasien dalam pemecahan masalah (mengidentifikasi

tujuan yang meningkat dan mengembangkan rencana tindakan untuk

memenuhi tujuan)

2) Berikan dorongan pada ketrampilan perawatan diri untuk meningkatkan

harga diri dengan cara :

a) Bersama pasien meninjau kelompok masyarakat yang dapat membantu

dalam pemecahan masalah dan pembuatan keputusan

b) Tawarkan pasien bahan-bahan bacaan yang mungkin membantu dalam

pemecahan masalah

c) Ajarkan klien akibat negatif membicarakan hal-hal yang negatif

d) Ajarkan keterampilan resolusi konflik

e) Ajarkan pasien pertahanan melawan serangan orang lain

f) Rujuk sumber-sumber yang tersedia dalam mengidentifikasi

kesempatan untuk bekerja

3) Bentuk lingkungan yang emberikan dukungan berdasarkan realitas untuk

pemecahan masalah dan umpan balik yang efektif

a) Bantu pasien dalam menggambarkan tingkat penampilan kerja saat ini

dan dampaknya terhadap aspek lain dalam kehidupan shari-hari

b) Bantu pasien mengidentifikasi strategi pemecahan yang lalu, kekuatan,

keterbatasan serta potensi yang dimiliki

c) Tawarkan harapan bahwa situasi akan dapat diatasi dengan

menggambarkan orang lain yang mempunyai masalah yang sama

| SAK Risiko

41

d) Sarankan pasien untuk selalu menyimpan bacaan agar dapat membantu

dalam pemecahan masalah dan mendapatkan umpan balik

e) Berikan dukungan terhadap upaya pembuatan keputusan

4) Tingkatkan kesadaran tentang hubungan yang positif antara harga diri dan

kesehatan fisik

a) Kaji status kesehatan fisik dan perasaan positif terhadap diri

b) Ajarkan pasien tentang hubungan antara kesehatan fisik dengan

perasaan positif tentang diri

c) Bantu pasien dalam mengidentifikasi cara-cara untuk meningkatkan

kesehatan dan ketenangan

d) Berikan penghargaan terhadap praktek peningkatan kesehatan seperti

latihan relaksasi, aktivitas diversional


b. Terapi individu dapat dilakukan : terapi kognitif. terapi aktivitas

c. Terapi keluarga : Terapi komunikasi, Famili psikoedukasi

d. Terapi Kelompok : Supportif terapi

e. Terapi Komunitas : Multisistemik terapi

| SAK Risiko

42

C. Berduka Antisipasi

1. Pengertian

Respons intelektual dan emosional serta perilaku oleh individu, keluarga dan

komunitas yang merupakan proses modifikasi dari konsep diri yang didasari oleh

persepsi potensial kehilangan (Nanda, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Marah

b. Menolak potensial kehilangan

c. Menolak kehilangan yang signifikan

d. Mengekspresikan distress dari potensial kehilangan

e. Rasa bersalah

f. Perubahan kebiasaan, makan, pola, tidur, pola mimpi

g. Perubahan tingkat aktivitas

h. Perubahan pola komunikasi

i. Perubahan libido

j. Tawar menawar

k. Kesulitan mengatakan yang baru atau peran yang berbeda

l. Potensial kehilangan objek yang signifikan (misal orang, hak milik, pekerjaan,

status, rumah, bagian dan proses tubuh)

m. Berduka cita


a. Tujuan Umum

Klien dapat mengatasi rasa berduka yang dialaminya

b. Tujuan Khusus

1) Klien mampu mengenal kehilangan yang dialaminya

2) Klien mampu mengatasi rasa kehilangan atau berduka yang dialami


1) Kaji pengalaman masa lalu klien terhadap kehilangan, keberadaan support

system dan kegiatan berduka yang biasa dilakukan

| SAK Risiko

43

2) Jelaskan karaktersistik yang normal dan abnormal dari berduka

3) Diskusikan perbedaan pola individu terhadap berduka (misalnya antara

laki-laki dan perempuan)

4) Dukung klien untuk memverbalisasi ketakuan dan berkonsentrasi pada

potensial kehilangan, termasuk konflik dalam keluarga

5) Bantu klien unutk sharing rasa takut, rencana dan harapan terhadap

anggota keluarga yang lain.

6) Pada klien anak bantu untuk mengklarifikasi konsep yang salah tentang

kematian atau kehilangan

7) Grieve Work Fasilitation

a) Identifikasi tentang kehilangan klien

b) Jelaskan tentang tahapan proses berduka dan beri dukungan

c) Dukung klien untuk mengidentifikasi kehilangan objek atau orang

d) Beri dukungan untuk mengekspresikan perasaan terhadap kehilangan

e) Beri dukungan untuk mengidentifikasi ketakutan yang besar yang

menyertai kehilangan

f) Beri dukungan klien untuk mengimplementasikan budaya, religius dan

sosial dan kehilangan

g) Gunakan kata-kata yang jelas seperti “kematian” atau meninggal dari

euphemisme (peristilahan)

h) Pada klien anak : beri dukungan untuk mengekspresikan rasa nyaman

seperti menulis, menggambar atau bermain

8) Anticipatory Guidance

a) Latih teknik koping untuk perkembangan atau situasi krisis dengan

klien

b) Lengkapi dengan informasi yang realistis yang berhubungan dengan

perilaku klien

c) Beri buku dan literatur untuk dibaca klien sebagai dukungan

d) Lengkapi klien dengan nomor telepon yang bisa dihubungi untuk

memberikan dukungan, jika klien mengalami kesulitan

e) Buat jadwal follow up untuk mengevaluasi keberhasilan klien atau

untuk kebutuhan reinforcement

| SAK Risiko

44

9) Kolaborasi

a) Rujuk pada sumber daya yang sesuai seperti keompok pendukung,

dukungan legal, dukungan keuangan, pekerjaan sosial, grief counselor,

genetic counselor, dll.

b) Identifikasi sumber daya pendukung di komunitas

10) Tindakan untuk Keluarga :

a) Kaji pengalaman masa lalu keluarga terhadap kehilangan, keberadaan

support system dan kegiatan berduka yang biasa dilakukan

b) Jelaskan karakteristik yang normal dan abnormal dari berduka

c) Jelaskan tentang tahapan proses berduka dan beri dukungan

d) Anjurkan keluarga unutk memberi dukungan dan membantu klien

melalui tahapan berduka

e) Beri reinforement pada peran keluarga yang positif terhadap klien


a. Terapi Individu: Terapi Kognitif

b. Terapi Kelompok: Logo Terapi, Terapi Suportif

c. Terapi Keluarga: Terapi Sistem Keluarga, Terapi Komunikasi, Triangle

d. Terapi Komunitas

| SAK Risiko

45

D. Ketidakberdayaan

1. Pengertian

Ketidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya tidak akan

mempengaruhi hasil secara bermakna ; suatu keadaan dimana individu kurang

dapat mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan

(NANDA, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Data Subyektif

1) Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan

mengendalikan atau mempengaruhi situasi.

2) Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu

3) Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan

untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya.

4) Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran.

5) Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri

b. Data Obyektif

1) Ketidakmampuan untuk mencari informasi tentang perawatan.

2) Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan

kesempatan

3) Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya

4) Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas,

ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah.

5) Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain

ketika mendapat perlawanan

6) Apatis dan pasif

7) Ekspresi muka murung

8) Bicara dan gerakan lambat

9) Tidur berlebihan

10) Nafsu makan tidak ada atau berlebihan

11) Menghindari orang lain

| SAK Risiko

46


a. Tujuan Umum

Klien mampu mengatasi rasa ketidakberdayaan yang dialaminya

b. Tujuan Khusus : Klien dapat:

1) membina hubungan saling percaya

2) mengenali dan mengekspresikan emosinya.

3) memodifikasi pola kognitif yang negatif

4) berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan dengan

perawatannya sendiri.

5) Termotivasi untuk aktif mencapai tujuan yang realistis.


1) Lakukan pendekatan yang hangat, bersifat empati, tunjukkan respons

emosional dan menerima pasien apa adanya.

2) Mawas diri dan cepat mengendalikan perasaan dan reaksi diri perawat

sendiri ( mis; rasa marah, frustasi dan simpati )

3) Sediakan waktu untuk berdiskusi dan bina hubungan yang sifatnya

supportif, beri waktu klien untuk berespons

4) Gunakan tehnik komunikasi terapeutuk terbuka, eksplorasi dan klarifikasi

5) Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan identifikasi area-area

situasi kehidupannya yang tidak berada dalam kemampuannya untuk

mengontrol.

6) Bantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh

terhadap ketidak berdayaannya

7) Diskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya untuk

menyimpulkan

8) Identifikasi pemikiran yang negatif dan bantu untuk menurunkan melalui

interupsi atau subtitusi

9) Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positif

10) Evaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat pasien

11) Identifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan

pendapatnya yang tidak rasional.

| SAK Risiko

47

12) Kurangi penilaian pasien yang negatif terhadap dirinya.

13) Bantu pasien untuk menyadari nilai yang dimilikinya atau perilakunya dan

perubahan yang terjadi.

14) Libatkan klien dalam menetapkan tujuan-tujuan perawatan yang ingin

dicapai. Motivasi klien untuk membuat jadwal aktifitas perawatan dirinya.

15) Berikan klien privasi sesuai kebutuhan yang ditentukan.

16) Berikan reinforcement positif untuk keputusan yang dibuat dan jika klien

berhasil melakukan kegiatan atau penampilan yang bagus. Motivasi untuk

mempertahankan penampilan/kegiatan tersebut.

17) Diskusikan dengan klien pilihan yang realistis dalam perawatan , berikan

penjelasan untuk pilihan ini. Bantu klien untuk menetapkan tujuan yang

realistis. Fokuskan kegiatan pada saat ini bukan pada kegiatan masa lalu.

18) Bantu klien mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat

dikontrolnya. Dukung kekuatan – kekuatan diri yang dapat di identifikasi

oleh klien

19) Identifikasi cara-cara yang dapat dicapai oleh klien. Dorong untuk

berpartisipasi dalam aktivitas-aktivitas tersebut dan berikan penguatan

positif untuk partisipasi dan pencapaiannya.

20) Motivasi keluarga untuk berperan aktif dalam membantu klien

menurunkan perasaan tidakberdaya.

21) Dorong kemandirian , tetapi bantu klien jika tidak dapat melakukan.

22) Libatkan klien dalam pembuatan keputusan tentang rutinitas keperawatan.

Jelaskan alasan setiap perubahan perencanaan perawatan kepada klien

23) Adakan suatu konfrensi multidisiplin untuk mendiskusikan dan

mengembangkan perawatan rutin klien.


a. Terapi individu dapat dilakukan : terapi kognitif

b. Terapi keluarga : Terapi komunikasi, Famili psikoedukasi

c. Terapi Kelompok : Supportif terapi

d. Terapi Komunitas : Multisistemik terapi

| SAK Risiko

48

E. Koping Keluarga Tidak Efektif

1. Pengertian

Perilaku orang terdekat bagi pasien (anggota keluarga atau orang terdekat lainnya)

yang membuat ketidakmampuan kapasitas mereka dan kapasitas klien untuk

secara efektif melaksanakan tugas yang esensial, baik untuk adaptasi pasien

terhadap masalah kesehatan (Nanda, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Subyektif

1) Depresi

2) Mengingkari masalah yang dihadapi oleh pasien

b. Obyektif

1) Bermusuhan

2) Agitasi/ sering mondar-mandir

3) Melakukan rutinitas yang tidak biasa

4) Tidak menghargai kebutuhan klien

5) Berkembangnya ketidakberdayaan pasien

6) Penurunan kemandirian

7) Keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh keluarga yang mengganggu

ekonomi atau kesejahteraan sosial

8) Intoleransi

9) Mengabaikan perawatan terhadap pasien menyangkut kebutuhan dasar

manusia dan atau perawatan terhadap penyakit

10) Pengabaian hubungan dengan anggota keluarga yang lain

11) Perhatian berlebih terhadap klien secara berkepanjangan

12) Gejala psikosomatis

13) Penolakan

14) Mengikuti tanda-tanda penyakit klien

| SAK Risiko

49


a. Tujuan Umum

Keluarga memahami cara mengatasi masalah kesehatan anggota keluarga.

b. Tujuan Khusus

Keluarga mampu :

1) Mengenal masalah yang terjadi dalam keluarga

2) Melakukan cara penyelesaian masalah dalam keluarga

c. Tindakan

1) Mengenal masalah yang terjadi didalam keluarga: isi masalah, waktu

terjadinya masalah, frekuensi masalah, sumber masalah, dan perasaan

yang dirasakan anggota keluarga dengan adanya masalah

2) Mengidentifikasi cara menyelesaikan masalah yang sudah dilakukan

3) Memilih alternatif pemecahan masalah secara sehat

4) Melatih ketrampilan keluarga dalam menyelesaikan masalah: dengan

cara 1: manajemen konflik

5) Melatih ketrampilan keluarga dalam menyelesaikan masalah dengan

cara 2: komunikasi terbuka

6) Melatih ketrampilan keluarga dalam menyelesaikan masalah dengan

cara 3: memenuhi kebutuhan anggota keluarga


a. Individu : -

b. Kelompok : Terapi Suportif

c. Keluarga : Psikoedukasi keluarga

d. Komunitas : ACT

| SAK Risiko

50

F. Koping Individu Tidak Efektif

1. Pengertian

Koping individu tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk membentuk

penilaian yang benar dari stresor, pemilihan respon yang tidak adekuat dan atau

ketidakmampuan dalam menggunakan sumber-sumber yang tersedia (Nanda,

2005). Koping individu tidak efektif juga didefinisikan sebagai kerusakan

perilaku adaptif dan kemampuan menyelesaikan masalah seseorang dalam

menghadapi tuntutan peran dalam kehidupan (Towsend, 1998)

2. Tanda dan Gejala

a. Data Subyektif

1) Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan

mengendalikan atau mempengaruhi situasi.

2) Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu

3) Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan

untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya.

4) Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran.

5) Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri

b. Data Obyektif

1) Ketidakmampuan untuk mencari informasi tentang perawatan.

2) Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan

kesempatan

3) Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya

4) Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas,

ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah.

5) Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain

ketika mendapat perlawanan

6) Apatis dan pasif

7) Ekspresi muka murung

8) Bicara dan gerakan lambat

9) Tidur berlebihan

10) Nafsu makan tidak ada atau berlebihan

| SAK Risiko

51

11) Menghindari orang lain


a. Tujuan Umum

Pasien mampu menggunakan koping yang konstruktif untuk mengatasinya

stresnya.

b. Tujuan Khusus

1) Pasien mampu mengenal koping individu tidak efektif

2) Pasien mampu mengatasi koping individu tidak efektif

3) Pasien mampu memperagakan dan menggunakan koping yang konstruktif

untuk mengatasi masalahnya

c. Tindakan Keperawatan

1) Bina hubungan saling percaya.

a) Mengucapkan salam terapeutik

b) Berjabat tangan.

c) Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien

2) Kaji status koping yang digunakan klien

a) Tentukan kapan mulai terjadi perasaan tidak nyaman, gejala,

hubungannya dengan peristiwa dan perubahannya

b) Kaji kemampuan untuk menghubungkan fakta- fakta dengan

pengalaman perilaku yang tidak menyenangkan.

c) Dengarkan dengan cermat dan amati ekspresi wajah, gerakan tubuh,

kontak mata, posisi tubuh, intonasi, dan intensitas suara pasien .

d) Tentukan risiko adanya tindakan membahayakan diri sendiri dan

berikan tindakan yang dibutuhkan.

3). Berikan dukungan jika klien mengungkapkan perasaannya.

a) Jelaskan bahwa perasaan- perasaan yang dimilikinya memang sulit

untuk dihadapi

b) Jika individu menjadi pesimis, upayakan untuk lebih memberikan

harapan dan pandangan realistis.

| SAK Risiko

52

4) Motivasi untuk melakukan evaluasi perilakunya sendiri.

a) Apa yang positif pada dirinya .

b) Apa yang perlu ditingkatkan .

c) Apa yang dipelajari tentang dirinya dan self reinforcement

5) Bantu klien untuk memecahkan masalah dengan cara yang konstruktif

a) Identifikasi masalah yang dirasakan .

b) Identifikasi penyebab masalah .

c) Gali cara klien menyelesaikan masalah masa lalu.

d) Diskusikan beberapa cara menyelesaikan masalah .

e) Diskusikan keuntungan dan kerugian dari setiap pilihan .

f) Bantu klien memilih cara penyelesaian masalah yang berhasil .

6) Ajarkan alternatif koping yang konstruktif seperti :

a) Bicara terbuka dengan orang lain untuk kekuatan sosial.

b) Kegiatan fisik untuk pemulihan kekuatan fisik

c) Melakukan cara berfikir yang konstruktif untuk kemampuan kognitif

d) Melakukan aktivitas konstruktif untuk kekuatan psikomotor.


a. Terapi individu dapat dilakukan : terapi kognitif. terapi aktivitas

b. Terapi keluarga : Terapi komunikasi, Famili psikoedukasi

c. Terapi Kelompok : Supportif terapi

d. Terapi Komunitas : Multisistemik terapi

| SAK Risiko

53

G. Gangguan Citra Tubuh

1. Pengertian

Citra tubuh merupakan komponen dari konsep diri yang dipengaruhi oleh

pertumbuhan kognitif dan perkembangan fisik. Citra tubuh adalah kumpulan dari

sikap individu yang disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya, termaksud

persepsi masa lalu dan sekarang, serta perasaan tentang ukuran, fungsi,

penampilan dan potensi. Gangguan citra tubuh adalah perasaan tidak puas

terhadap perubahan bentuk, struktur dan fungsi tubuh karena tidak sesuai dengan

yang diinginkan.

2. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang dapat diobservasi pada gangguan citra tubuh adalah:

a. Hilangnya bagian tubuh

b. Perubahan anggota tubuh baik bentuk maupun fungsi

c. Menyembunyikan atau memamerkan bagian tubuh yang terganggu

d. Menolak melihat bagian tubuh

e. Menolak menyentuh bagian tubuh

f. Aktifitas sosial menurun

Data yang bisa didapatkan saat wawancara adalah pasien :

a. Menolak perubahan anggota tubuh saat ini, misalnya tidak puas dengan hasil

operasi

b. Mengatakan hal negatif tentang anggota tubuhnya yang tidak berfungsi.

c. Mengungkapkan perasaan tidak berdaya, tidak berharga, keputusasaan.

d. Menolak berinteraksi dengan orang lain.

e. Mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi terhadap bagian tubuh yang

terganggu.

f. Sering mengulang-ulang mengatakan kehilangan yang terjadi.

g. Merasa asing terhadap bagian tubuh yang hilang.

| SAK Risiko

54


Individu

a. Tujuan

1) Pasien dapat mengidentifikasi citra tubuhnya

2) Pasien dapat mengidentifikasi potensi (aspek positif) dirinya

3) Pasien dapat mengetahui cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh

4) Pasien dapat melakukan cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh

5) Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain tanpa terganggu


1) Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya : dulu dan saat ini,

perasaan tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini.

2) Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain.

3) Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu.

4) Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :

a) Gunakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera mungkin,

gunakan pakaian yang baru

b) Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap.

c) Bantu pasien menyentuh bagian tersebut.

d) Motivasi pasien untuk melakukan aktifitas yang mengarah pada

pembentukan tubuh yang ideal

5) Lakukan interaksi secara bertahap dengan cara :

a) Susun jadual kegiatan sehari-hari

b) Dorong melakukan aktifitas sehari-hari dan terlibat dalam aktifitas dalam

keluarga dan sosial

c) Dorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang

berarti/mempunyai peran penting baginya.

d) Beri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi

Keluarga

a. Tujuan

1) Keluarga dapat mengenal masalah gangguan citra tubuh

2) Keluarga mengetahui cara mengatasi masalah gangguan citra tubuh

| SAK Risiko

55

3) Keluarga mampu merawat pasien gangguan citra tubuh

4) Keluarga mampu mengevaluasi kemampuan pasien dan memberikan

pujian atas keberhasilannnya.


1) Jelaskan dengan keluarga tentang gangguan citra tubuh yang terjadi pada

pasien

2) Jelaskan kepada keluarga cara mengatasi masalah gangguan citra tubuh.

3) Ajarkan kepada keluarga cara merawat pasien :

a) menyediakan fasilitas untuk memenuhi kebutuhan pasien dirumah

b) memfasilitasi interaksi dirumah

c) melaksanakan kegiatan dirumah dan sosial.

d) memberikan pujian atas kegiatan yang telah dilakukan pasien

4) Ajarkan kepada keluarga untuk mengevaluasi perkembangan kemampuan

pasien seperti pasien mampu menyentuh dan melihat anggota tubuh yang

terganggu, melakukan aktifitas dirumah dan dimasyarakat tanpa hambatan

5) Beri pujian yang realistis terhadap keberhasilan keluarga

6) TAK : stimulasi persepsi HDR


a. Terapi Individu : terapi CBT, terapi kognitif

b. Terapi Keluarga : family system therapy, terapi komunikasi


d. Terapi komunitas : Psikoedukasi

| SAK Risiko

56

H. Sindrom Post Trauma

1. Pengertian

Respon maladaptif yang terus menerus akibat perisiwa traumatis secara

berlebihan (Nanda, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Subyektif

Marah atau gusar, ketakutan, mengalami flashback, rasa bersalah,sakit kepala,

pikiran-pikiran yang mengganggu, tegang, berdebar-debar, malu.

b. Obyektif

Agresi, mengasingkan diri, menyatakan kurang mood, cemas, pengindraan,

tingkah laku kompulsif, denial, depresif, tidak mudah terpengaruh, kesulitan

berkonsentrasi, enuresis (pada anak-anak), respon yang berlebihan pada suatu

kejadian yang mengagetkan, iritabilitas lambung, berduka cita, tidak

mempunyai harapan, ketakutan, hypergilant,meracau, iritabilitas, iritabilitas

neurosesnsory, mimpi buruk, serangan panik, amnesia psikogenik, tertekan,

ketergantungan zat.


a. Tujuan Umum

Klien memahami cara mengatasi rasa trauma yang dialami.

b. Tujuan Khusus: Klien Mampu:

1) Pasien dapat mengurangi perilaku kekerasan pada diri sendiri

2) Pasien dapat mengerti tentang keselamatan psikologis dan fisik

3) Pasien mampu menentukan tindakan untuk mengatur stressor yang

membebani individu

4) Pasien mampu mengendalikan diri dan sifat yang selalu mengikuti

dorongan dalam diri yang berupa pikiran dan perbuatan

5) Pasien mampu menahan diri terhadap sakit yang disebabkan oleh tindakan

diri yang disengaja

| SAK Risiko

57

6) Pasien mampu mengurangi atau mereduksi perasaan ketidakmampuan atau

tanda yang menggerkan melalui kemampuan identifikasi sumber

7) Pasien mampu mengembangkan kemampuan mengungkapkan perasaan

dengan orang lain.

c. Tindakan

1) Membantu klien mengurangi melakukan perasaan diri atau perilaku

kekerasan pada diri sendiri

2) Meningkatkan pengertian pasien terhadap keselamamatan fisik dan

psikologi ancaman yang mengganggu penyesuaian tuntutan dan tugas

hidup

3) Menggunakan proses bantuan interaksi dalam memfokuskan pada

kebutuhan, masalah atau perasaan klien dan membedakan dengan yang

lain untuk meningkatkan dorongan koping, pemecahan masalah dan

hubungan interpersonal.

4) Membantu pasien memfasilitasi tingkah laku impulsive melalui aplikasi

strategi pemecahan masalah, situasi sosial dan interpersonal

5) Memfasilitasi dan mendorong klien berhubungan dengan keluarga, teman

dan masyarakat

6) Membantu klien/individu untuk mengamankan dan mengatur keungan

untuk menyesuaikan kebutuhan perawatan kesehatan

7) Keluarga

Tujuan:

Keluarga membantu menjaga lingkungan sekitar pasien yang berisiko

untuk menimbulkan kerusakan diri dan orang lain

Keluarga membantu mengidentifikasi kemampuan pasien dan sumber

daya yang ada untuk meningkatkan koping pasien

Keluarga mampu menjadi support sistem utama pada saat pasien

mengungkapkan perasaan

Keluarga mampu menilai perkembangan perubahan pasien

| SAK Risiko

58

Tindakan:

Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam menghadapi pasien

Jelaskan kepada keluarga tentang syndrom post trauma yang dialami

pasien

Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang dapat membahayakan diri

pasien atau orang lain apabila syndrom post trauma ada

Diskusikan dengan keluarga tentang kemampuan dan sumber daya

yang dapat meningkatkan secara aktif ungkapan perasaan kemampuan

Beri pujian atas kemampuan pasien


a. Terapi Individu: Terapi Kognitif, Terapi Perilaku

b. Terapi Kelompok: Logo Therapy, Terapi Supportif

c. Terapi Kelompok Terapeutik: Teori Perkembangan Deviasi

d. Teori Keluarga: Triangle Therapy, Psikoedukasi, Terapi Komunikasi

e. Teori Komunitas: Assertive Community Therapy

| SAK Risiko

59

I. Gangguan Penyesuaian

1. Pengertian

Gangguan penyesuaian adalah suatu ketidakmampuan untuk memodifikasi

perilaku/ gaya hidup dalam sebuah pola yang konsisten dengan adanya perubahan

dalam status kesehatan. (NANDA, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Cognitif

1) Sulit konsentrasi

2) Ide untuk bunuh diri

3) Ketidakmampuan untuk membuat rencana kedepan

b. Psikologis

1) sedih

2) ketidakberdayaan

3) Kurang nyaman

4) Menangis

5) Gugup

6) Cemas

7) Gelisah

8) Sulit tidur

9) Keputusasaan/kehilangan harapan

c. Perilaku

1) Menangis

2) Sakit kepela dan nyeri lambung

3) Membolos

4) Merusak

5) Mengemudi ugal-ugalan

6) Melamun

| SAK Risiko

60

d. Sosial

1) Menghindari keluarga dan teman

2) Menarik diri

3) Masalah dalam sekolah

4) Ketidakmampuan untuk bekerja atau melaksanakan aktifitas sehari-hari

5) Menghindari aktivitas dalam masyarakat.


Individu

a. Tujuan

1) Klien dapat mengungkapkan secara verbal stressor/konflik yang terjadi

2) Klien dapat mendemonstrasikan tidak adanya perilaku yang merusak diri

3) Klien dapat mengungkapkan secara verbal tentang pencegahan terhadap

stress

4) Klien dapat mendemonstrasikan ketrampilan untuk menurunkan stress

5) Klien dapat dukungan keluarga untuk menurunkan stres.


1) Identifikasi klien stressor atau peristiwa yang menimbulkan stress sebagai

faktor pencetus perilaku maladaptif dan bantu untuk mengatasi

permasalahan

2) Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaan sehubungan

dengan perubahan status kesehatan atau kehilangannya

3) Diskusikan tentang perasaan dan emosi (marah, takut, sedih, rasa bersalah)

dengan klien sesuai dengan tahap perkembangan.

4) Sediakan fasilitas fisik untuk mengungkapkan perasaan marah, cemas

secara sehat (memukul bantal, berlari, jogging, latihan tarik nafas dalam)

5) Identifikasi bersama klien untuk mendiskusikan gaya hidup sebelum

terjadi perubahan status kesehatan termaksud metoda koping yang

digunakan selama ini

6) Identifikasi dan tingkatkan perilaku yang mandiri, peran dan gaya hidup

pada klien sebelum mengalami gangguan penyesuaian

| SAK Risiko

61

7) Bantu klien untuk mengungkapkan semua aspek dalam hidup yang dapat

dipertahankan

8) Diskusikan beberapa alternatif dari segi positif dan negatif.

9) Prioritaskan alternatif koping yang sesuai dengan usia dan perkembangan

klien

10) Berikan harapan yang realistik terhadap koping yang adaptif dan solusi

yang telah dipilih

11) Latih alternatif koping yang telah dipilih oleh klien

12) Ajarkan klien/keluarga tentang respon fisik, psikologis dan emosional

terhadap suatau stressor atau peristiwa yang menimbulkan stressor.

13) Ajarkan klien/keluarga untuk menggunakan sumber-sumber dikomunitas

saat mengalami krisis, perubahan status kesehatan

14) Terapi Aktivitas Kelompok


a. Terapi Individu : terapi CBT, terapi kognitif , terapi perilaku, relaksasi

progresif, deep breathing exercise.

b. Terapi Keluarga : family system therapy, terapi komunikasi


d. Terapi komunitas : Psikoedukasi , multi systemic therapy.

| SAK Risiko

62

J. Keputusasaan

1. Pengertian

Keputusaasan merupakan keadaan subyektif seorang individu yang melihat

keterbatasan atau tidak ada alternatif atau pilihan pribadi yang tersedia dan tidak

dapat memobilisasi energi yang dimikinya (NANDA, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Ungkapan klien tentang situasi kehidupan tanpa harapan dan terasa hampa

(”Saya tidak dapat melakukan sesuatu”)

b. Sering mengeluh dan nampak murung

c. Nampak kurang bicara atau tidak mau berbicara sama sekali

d. Menunjukkan kesedihan, afek datar atau tumpul.

e. Menarik diri dari lingkungan

f. Kontak mata kurang

g. Mengangkat bahu tanda masa bodoh

h. Nampak selalu murung atau blue mood

i. Menunjukkan gejala fisik kecemasan (takikardia, takipneu)

j. Menurun atau tidak adanya selera makan

k. Peningkatan waktu tidur

l. Penurunan keterlibatan dalam perawatan

m. Bersikap pasif dalam menerima perawatan

n. Penurunan keterlibatan atau perhatian pada orang lain yang bermakna


a. Tujuan Umum: klien memiliki kembali harapan terhadap kemampuan

mengatasi masalahnya.

b. Tujuan Khusus: Klien mampu:

1) membina hubungan saling percaya

2) mengenal masalah keputusasaannya

3) berpartisipasi dalam aktivitas

4) menggunakan keluarga sebagai sistem pendukung

| SAK Risiko

63

c. Tindakan Keperawatan

1) Bina hubungan saling percaya

a) Ucapkan salam.

b) Perkenalkan diri : sebutkan nama dan panggilan yang disukai.

c) Tanyakan nama klien dan panggilan yang disukai

d) Jelaskan tujuan pertemuan

e) Dengarkan klien dengan penuh perhatian

f) Bantu klien penuhi kebutuhan dasarnya.

2) Klien mengenal masalah keputusasaannya

a) Beri kesempatan bagi klien untuk mengungkapkan perasaan sedih/

kesendirian/ keputusasaannya.

b) Tetapkan adanya perbedaan antara cara pandang klien terhadap

kondisinya dengan cara pandang perawat terhadap kondisi klien.

c) Bantu klien mengidentifikasi tingkah laku yang mendukung putus asa :

pembicaraan abnormal/ negatif, menghindari interaksi dengan

kurangnya partisipasi dalam aktivitas.

d) Diskusikan dengan klien cara yang biasa dilakukan untuk atasi

masalah, tanyakan manfaat dari cara yang digunakan.

e) Dukung klien untuk menggunakan koping efektif yang selama ini

digunakan oleh klien.

f) Beri alternatif penyelesaian masalah atau solusi.

g) Bantu klien identifikasi keuntungan dan kerugian dari tiap alternatif

h) Identifikasi kemungkinan klien untuk bunuh diri (putus asa adalah

faktor risiko terbesar dalam ide untuk bunuh diri) : tanyakan tentang

rencana, metode, dan cara bunuh diri.

3) Klien berpartisipasi dalam aktivitas

a) Identifikasi aspek positif dari dunia klien ("keluarga anda menelpon

RS setiap hari untuk menanyakan keadaanmu”).

b) Dorong klien untuk berpikir yang menyenangkan dan melawan rasa

putus asa.

c) Dukung klien untuk mengungkapkan pengalaman yang mendukung

pikiran dan perasaan positif.

| SAK Risiko

64

d) Berikan penghargaan yang sungguh-sungguh terhadap usaha klien

dalam mencapai tujuan, memulai perawatan diri, dan berpartisipasi

dalam aktivitas.

4) Klien menggunakan keluarga sebagai sistem pendukung

a) Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :

(1) Ucapkan salam

(2) Perkenalkan diri : sebutkan nama dan panggilan yang disukai.

(3) Tanyakan nama keluarga, panggilan yang disukai, hub. dg klien.

(4) Jelaskan tujuan pertemuan

(5) Buat kontrak pertemuan.

b) Identifikasi masalah yang dialami keluarga terkait kondisi putus asa

klien.

c) Diskusikan upaya yang telah dilakukan keluarga untuk membantu

klien atasi masalah dan bagaimana hasilnya.

d) Tanyakan harapan keluarga untuk membantu klien atasi masalahnya.

e) Diskusikan dengan keluarga tentang keputusasaan :

Arti, penyebab, tanda-tanda, akibat lanjut bila tidak diatasi

Psikofarmaka yang diperoleh klien: manfaat, dosis, efek

samping,akibat bila tidak patuh minum obat.

Cara keluarga merawat klien.

Akses bantuan bila keluarga tidak dapat mengatasi kondisi klien

(Puskesmas, RS).


a. Terapi Individu: Cognitive-behavioral therapy (CBT), Terapi nafas dalam,

Terapi Penghentian pikiran, Terapi latihan relaksasi, Terapi meditasi, Rational

Emotif Therapy

b. Terapi Kelompok: Terapi kelompok Suportif

c. Terapi Keluarga: Terapi Sistem Keluarga, Terapi edukasi keluarga

d. Terapi Komunitas: ACT

| SAK Risiko

65

K. Penampilan Peran Tidak Efektif

1. Pengertian

Pola perilaku dan ekspresi diri tidak sesuai dengan konteks lingkungan, norma dan

harapan (Nanda, 2005).

2. Tanda dan Gejala

a. Perubahan persepsi mengenai peran

b. Penolakan peran

c. Perubahan pola tanggung jawab

d. Diskriminasi

e. Ketegangan peran

f. Pesimis

g. Motivasi dan percaya diri tidak adekuat

h. Konflik peran

i. Kebingunan peran

j. Cemas

k. Pengetahuan tidak adekuat

l. Kompetensi peran dan ketrampilan tidak adekuat

m. Peran berlebih

n. Ketidakpuasan peran


a. Tujuan Umum

Klien memahami perilaku dan ekspresi diri sesuai dengan perannya.

b. Tujuan Khusus: Klien mampu :

1) melakukan komunikasi antara anggota keluarga secara langsung dan jelas

2) melakukan perubahan peran

c. Tindakan

1) Mengenal peran: peran dalam hidup, peran dalam keluarga, periode transisi

peran dalam kehidupan, perasaan terhadap peran yang dilakukan

| SAK Risiko

66

2) Mengenal perubahan peran: perilaku yang diperlukan terhadap perubahan

peran, perubahan peran saat sakit

3) Melatih klien untuk melakukan strategi manajemen perubahan peran

4) Melatih klien cara adaptasi terhadap perubahan peran


a. Individu : Terapi perilaku

b. Kelompok : Terapi Suportif

c. Keluarga : Psikoedukasi keluarga

d. Komunitas : ACT

sak risiko

Documents