SAĞLIKTA YAŞAM KALİTESİ ve AKCİĞER

KANSERİProf. Dr. Erhan Eser

Sağlıkta Yaşam Kalitesi Derneği (SAYKAD) Başkanı

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD

e.eser@bayar.edu.tr

Sağlıklılığı kim değerlendirebilir? HEKİM?HASTA YAKINI ?KİŞİNİN KENDİSİ?

Erhan Eser Nisan 2006

SONUÇ ? (outcome)

• Tıbbi ve/veya cerrahi girişimler

• Sağlık Programları

• Alternatif tedavi seçenekleri

• Farklı sağlık sorunlarının hangisine daha fazla kaynak ayrılmalı?

Erhan Eser Nisan 2006

HANGİ SONUÇLAR?

• Demografik

• Biyokimyasal

• Antropometrik

• Fonksiyonel

HEKİM-SAĞLIKÇI MERKEZLİ NESNEL

GÖSTERGELER

Erhan Eser Nisan 2006

Hasta Merkezli Sonuçlar

– uzun yaşam

– normal fonksiyonlar

– ağrısız ve semptomsuz bir yaşam

– iyatrojenik sorunlara maruz kalmamak

– finansal sağlık

– Kendinden hoşnut olmak

Erhan Eser Nisan 2006

(yk NEDİR?)

Hastanın Bildirdiği Sonuç (HBS)

Patient Reported Outcomes (PRO)

PRO tanımı

PRO (patient reported outcome)

sağlığın herhangi bir boyutunun doğrudan hastalar tarafından ölçümü..

Basit (semptoma dayalı basit ölçümler) ya da kompleks (farklı domainlerin bileşeni olarak tanımlanan SYK) olabilir.

Outcome = sonuç

“Bir ölçüm ya da sağlık durumunda beklenen ya da aranan değişme”

• PRO ≠ yaşam kalitesi • PRO > sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi

Günlük aktiviteler

Rahatsızlık

SıkıntıÜretkenlik

Memnuniyet

YaşamKalitesiMaliyet

Semptom

PRO

• PRO ≠ yaşam kalitesi • PRO > sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi

SYK

FDA: L. Burke, R. Meyer (2000)FDA: L. Burke, R. Meyer (2000)

PRO kullanımının gerekçeleri

• Bazı semptomların şiddeti sadece hastalar tarafından değerlendirilebilir (ağrı, sıkıntı gibi).

• Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde hasta perspektifi önemlidir. Bu perspektif, klinik değerlendirmeler sırasında gözden kaçabilir.

• Yapılandırılmış PRO ölçekleri gündelik gözlem ve sorgulamalardan daha bilimsel bir yöntem sunar.

(yk NEDİR?)

Bireyin beklentileri ile yaşadıkları arasındaki

FARK

Erhan Eser Nisan 2006

35 yaşında sırt ağrısı olan bir kadın

a) Akut episod

b) Kronik dönem

c) Kronik döneme uyum

d) Beklenti ve deneyimlerin zaman içinde gösterdiği değişim

KlinikMorbidite, mortalite, komplikasyon oranı, bulgu ve belirti, laboratuvar

Fonksiyonel DurumBedensel ve zihinsel işlevler

DoyumSağlık hizmetleri ile ilgili hasta ve hasta yakını tutumu ve Algılanan yararlanma

MaliyetDoğrudan ve Dolaylı maliyet

Nelson et al 1996

Sağlıkla İlgili YK nin Kullanımı(Sağlığın Değerlendirilmesi)

• MAKRO DÜZEY: toplumun sağlığı ile ilgili genel politikaların belirlenmesi için yapılan araştırmalar (toplum normları oluşturma)

• ORTA DÜZEY: Klinikte hasta grupları üzerinde (Sonuç araştırması - Outcome Research)

• MİKRO DÜZEY: bireysel / hasta düzeyinde

Klinik Araştırmalarda SYK Kullanımı

Klinik Deney SYK Kullanımı

FAZ I araştırma kullanılmaz

FAZ II araştırma +

(kesitsel)

FAZ III araştırma(karşılaştırmalı gruplar, yüksek hasta sayısı, zaman içinde bir çok noktada izleme)

+++

YAŞAM KALİTESİNİN ÖLÇÜMÜ

• İNDEKS

• PROFİL

Erhan Eser Nisan 2006

İndeks Ölçüt

• Doğrudan Ölçüm

Analog ölçümler

çok kötü çok iyi

• Dolaylı Ölçüm

Birden çok indeks ölçümün toplanması ile elde edilen ölçümler

Erhan Eser Nisan 2006

TOPLAM PUAN ??

Faset Faset

Faset Faset

Faset Faset

Faset Faset

Faset Faset

Faset

ALAN (BEDENSEL)

Faset

Faset

Faset

ALAN (PSİKOLOİJİK)

ALAN (SOSYAL)

Profil Ölçüt

SYK Ölçüm Gereçlerinin Sınıflaması

• Genel araçlar • Özel araçlar

Duruma, hastalığa demografik özelliğe, cinsiyete vb.

Genel Araçlar

Yaşam kalitesini ilgilendiren geniş bir fonksiyon, yeti kaybı ve genel olarak rahatsızlık spektrumunu kapsamaları nedeniyle

• Toplumun tüm kesitlerinde• Tüm hastalıklar ve durumlarda• Çeşitli tıbbi müdahalelerde

kullanılırlar

Genel Araçlar

• Sağlık Profilleri

• SF-36• Nottingham• WHOQOL• Sickness Impact

Profile

• Tercihe dayalı ölçekler

• QBW• EQ-5D (EORTC)• HUI I-II,III• SF 6D

SYK Ölçeklerini Seçerken 4 Önemli Nokta:

• AMAÇ Ne?

• Ölçek toplum için Geçerli ve Güvenilir mi?

• Alternatif Ölçekler var mı?

• .. varsa hangi ölçeği seçmeliyim ?

• AMAÇ belirlendi..

• Ölçek toplum için Geçerli ve Güvenilir ....

alternatif ölçekler ??

Ölçüm Gereci o Toplum İçin Geçerli ve Ölçüm Gereci o Toplum İçin Geçerli ve Güvenilir mi?Güvenilir mi?

Kültürel açıdan uygun mu?

iş konut

okul

çevre

gelir

Fiziksel durum ve işlevsel yeti

Psikolojik durum

Sosyal ilişkiler

Ekonomik ve mesleki durum

inanışlar

Sağlıkla İlgili YK

YKaile

güvenlik

ulaşım

değerlerhedefler

Erhan Eser Nisan 2007

Kültürel Uyarlama Yöntemi

• İleri Çeviri• Geri Çeviri• Kavramsal sorgulama• Ön Test (bireylerde kavramsal sorgulama)• Uluslararası Harmonizasyon (uyum)• Pilot - Alan Uygulamaları• Psikometrik değerlendirme (Geçerlilik,

güvenilirlik)

SYK Ölçeklerinin ölçüm özelliklerinin SYK Ölçeklerinin ölçüm özelliklerinin tanımlanmasıtanımlanması

– Tavan - taban etkileri

– Güvenilirlik

– Geçerlilik

– Farkları tanımlamadaki etkinlik

• En küçük klinik anlamlılığın (farkın) tanımlanması • Değişime duyarlılık, yanıt verebilirlik

(responsiveness)

Tutarlı ama doğru değil

Hem tutarlı hem doğru değil

Geçerlilik ve güvenilirlik

Hem tutarlı hem doğru

Güvenilirliğin sınanması

• Test-tekrar test (Korelasyon, ICC)

• İç tutarlılık (Cronbach, Kruder Richardson)

• Madde analizi

Geçerlilik türleri

• Yüz (görünüş) geçerliliği (face validity)

• Kapsam geçerliliği (content validity)

• Kriter Geçerliliği (Criterion validity)– Eş zaman geçerliliği– Prediktif (kestirim) geçerliliği

• Yapı Geçerliliği (Construct Validity)

Yapı geçerliliğinin sınanması

• Faktör analizi (açıklayıcı ve doğrulayıcı faktör analizleri)

• Bilinen Gruplar yöntemi (ayırdedici geçerlilik)

• Benzer ölçek geçerliliği (convergent validity)

• MAP, Rash analizleri

Klinikte SYK Değerlendirme Amaçları

• Hastalık veya Sağaltımın etkilerinin tanımlanması

(genel amaçlı ölçeklerle bazı semptomların sıklığının ve bu semptomların hasta tarafından nasıl algılandığının ve yaşamı nasıl etkilediğinin tanımlanması)

Klinikte SYK Değerlendirme Amaçları

• Klinik Kararların Oluşturulması– Birincil korunma– Hastalığı iyileştirmek için AKTİF SAĞALTIM– Ömrü uzatmak için AKTİF SAĞALTIM ve

SEÇENEKLERİN KARŞILAŞTIRILMASI– Palyatif sağaltım– Destek sağaltım– Palyatif Bakım– Rutin izlemde Hekim-Hasta ilişkisinin

sınanması

Klinikte SYK Değerlendirme Amaçları

• Sonuçları Tahmini– Semptomları önceden saptayarak

morbiditenin önceden tahmini– Sağaltıma yanıtın tahmini (başlangıç skoru

izleyen sağaltım başarısını nasıl etkiliyor?)– Yaşam süresinin tahmini (bazı kanserlerde

sosyal işlevsellik ve genel YK puanı ömrün uzunluğunda belirleyici)

Klinikte SYK Değerlendirme Amaçları

• Tercihlerin Değerlendirilmesi

Yaşam Kalitesi algısının tek bir sayıya (indeks) indirgenmesi (<0.0 – 1.0)

Kalite Eklenmiş Yaşam Yılı (QALY) Hesabı

Akciğer Kanserinde SYK

Kavramsal model Wilson & Cleary JAMA 1995 dan uyarlama (M.King)

Semptom• Ağrı• Bitkinlik

Hastalığa-özel SYK

• Bedensel• Psikolojik• Sosyal

işlevsellik

Yan etkiler• Bulantı• Saç kaybı

Proksimal Etkiler Distal Etkiler

K

A

N

S

E

R

Genel SYK

Bedensel

• Psikolojik• Sosyal

işlevsellik

YK

İyilik hali

Nedensel değişkenler Belirleyici değişkenler

Diğer sağlık

konuları

Yaşamın diğer yönleri

Performansın Ölçülmesi

İlk Makale 1970 :Vitogram Index (Carlens et al)-20 .. +20 performans ölçümü

Karnofsky Performance Scale (KPS)

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

SYK’nin Prognostik Faktör Olarak Kullanılması

Functional Living Index–Cancer (FLI-C)

Başlangıç performansı yaşam beklentisini kestirebiliyor (prediktör)

Akciğer Kanserinde Kullanılan Genel (jenerik) SYK Ölçekleri

European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Cancer Questionnaire (QLQ-C30)

Rotterdam Symptom Checklist (RSCL) FLI-C Daily Diary Card (DDC)

(UK Medical Research Council Lung Cancer Working Party) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

EORTC QLQ-C30• QLQ-C30

– 5 adet çok-sorulu ölçek işlevi değerlendirir. • Fiziksel• Emosyonel• Rol• Bilişsel• Sosyal

– 3 adet çok-sorulu semptom ölçeği• Yorgunluk• Ağrı• Bulantı / kusma

– 6 tek soru– 1 adet “Global Sağlık Durumu ve YK”’ni değerlendiren ölçek

• Bazı sorular palyatif bakım hastaları için daha az uygundur.

Eur J Cancer Care (Engl). 2004 May;13(2):135 –44

The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: an examination into the cultural validity and reliability of the Turkish version of the EORTC QLQ-C30.

•Guzelant A, •Goksel T, •Ozkok S, •Tasbakan S, •Aysan T, •Bottomley A.

Izmir-Konak District Health Directorate, Izmir, Turkey. aguzelant@konaksgh.comThe Turkish version of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire version 2.0 (EORTC QLQ-C30 v.2.0) has started to be used in clinical trials recently. The objective of the study was to evaluate the validity and reliability of the Turkish version of the EORTC QLQ-C30 v.2.0 and the correlation between the Karnofsky Performance Scale (KPS) and the EORTC QLQ-C30. Two hundred and two lung cancer patients were included in the study between January and March 2000. All the subscales met the minimal standards of reliability (Cronbach's alpha > or = 0.70). Only the role functioning scale differed among the three disease stages of patients (local, locoregional and metastatic). There was no statistically significant difference among therapy types. All interscale correlations were statistically significant (P < 0.01). The strongest correlations were found among the physical functioning, role functioning and fatigue scales. Social functioning was closely related with physical, role, emotional and cognitive functioning. The weakest correlations were between nausea/vomiting and the other scales. Global quality of life (QOL) was substantially correlated with most of the scales except cognitive functioning. The coefficients for the correlation between the items differed between 0.12 and 0.97 and all the subscales were strongly correlated with the scales which they formed. The highest correlation between the EORTC QLQ-C30 and KPS was for physical functioning (r = 0.62, P < 0.05). The Turkish version of the EORTC QLQ-C30 is a valid (by means of interscales validity) and reliable instrument for Turkish lung cancer patients and can be used in clinical studies but needs supporting by the reference data on the QOL of the Turkish population.

Akciğer Kanserine Özel olarak geliştirilmiş SYK Ölçekleri

• European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Lung Cancer Questionnaire (EORTC QLQ-LC13)

• Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung (FACT-L)

• Lung Cancer Symptom Scale (LCSS)

European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Lung

Cancer Questionnaire (EORTC QLQ-LC13)

Öksürük

Hemoptizi

Dispne (3)

Ağız Dil yaraları

Yutma Güçlüğü

Titreme

Saç Dökülmesi

Ağrı (3)

Ağrı sağaltımı

Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung (FACT-L) v3

44 Soru– 34 Soru Genel YK

• Bedebsel• Sosyal• Psikolojik• Aile• İşlevsellik• Hekim ile ilişkiler

– 10 Soru AC Ca Bulguları

Lung Cancer Symptom Scale (LCSS)

• Hastalar için (9 Soru)– Ana bulgular– Asemptomatik distres– Aktivite düzeyi– Genel yaşam kalitesi

• Profesyoneller için

Palyatif bakımda ağrı ve bilişsel işlevin değerlendirilmesi

Palyatif bakımda Sağlığa İlişkin Yaşam Kalitesi – sık bildirilen boyutları

• YK’de artış• Ağrı ve yakınmalarda azalma• Psikolojik gerilimin hafifletilmesi• Sağlık durumunda düzelme• İyi olma hissi

• Ağrı• Yorgunluk• Depresyon• IADL – temel işlevleri yerine getirme yetisi• Bilişsel işlev

» Kaasa S, Loge JH (2002) Lancet Oncology 3: 175-182

EORTC QLQ-C15-PAL

EPCRC – PAT-C

• Avrupa Palyatif Bakım Araştırma İşbirliği - EPCRC.

• Palyatif Değerlendirme Gereci (Paliative Care Assessment Tool) – Komputerize

• Trondheim’da Ağrı & Palyasyon Araştırma Grubu

Norveç, İngiltere Avusturya, Almanya, İsviçre, Fransa, İtalya

Dikkat edilecek bazı noktalar

• Ölçeğin boyutları/alanları sizce de uygun mu?

• Bu ölçek geliştirilirken hangi toplum üzerinde hangi koşullarda geliştirilmiş?

• Ölçek güvenilir, geçerli, uygun ve yanıt verici bir ölçek mi?

• Ölçeğin Tavan ve Taban etkisi nasıl?• Ölçek hastalardaki zaman içindeki

değişikliğe duyarlı mı?

Dikkat edilecek bazı noktalar

• Bu ölçeği kim dolduracak? Hasta mı, hekim mi? Hasta yakını mı?

• Ölçeği tamamlama süresi ne kadar?

• Yanıtlamak (hastaya ve sağlık çalışanına göre) kolay mı?

• Elemanlarınız ölçeğin uygulanması için önceden eğitilmeli mi?

Yaşam Kalitesi Skorlarının Yorumlanması

Yorumlama Zor bir iş!• Gözlenemeyen bir durumu ölçüyoruz• Yanıtlayıcının algıları özneldir• Yanıt seçeneklerinin nasıl kullanılacağı konusunda

“tutarsızlık” • Hastalar arasında veya zaman içinde aynı hasta grubunda

• Ölçekler ordinaldir (sıralı)• Ölçek üzerindeki değerler seçimi zorunlu değerler

• Çok çeşitli ölçekler – her biri diğerinden farklı• Aşina olmak gerekiyor

• Çok az sayıda ölçekte açıklamalar yer alır• SF-36 , WHOQOL

• Anlamlılık herkese göre değişir• Hastalar, hekimler, yöneticiler

Yorumlamada İnternal referans yaklaşımı(minimal klinik anlamlılık)

• İstatistik Anlamlılık– İstatistiksel anlamlılık mı Klinik anlamlılık mı?

• Etki Büyüklüğü (Effect size) – Fark / toplam standart sapma (Cohen)

• 0.2 ; 0.5 ; 0.8

• Standart Ölçüm Hatası (SEM) r/sd (bireysel)

Yorumlamada Eksternal referans yaklaşımı

• Klinikte önceden bilinen gruplar• Toplumda önceden bilinen gruplar• Normlar ve referans değerler

– Toplum normları– Aynı hastalığın belirli Aşamaları için referans değerler

• QLQ-C30 Fayers et al EORTC 1998

• Kriter (ankora dayalı) referanslar– Semptomlar, hastalık şiddeti, önemli yaşam olayları

Sağlıkta Yaşam Kalitesi Derneği (SAYKAD)

www.saykad.org

Teşekkür ediyorum..