SAFRA KESESİ VE SAFRA KESESİ VE YOLLARI YOLLARI

HASTALIKLARIHASTALIKLARI

Doç. Dr. Tamer AkçaDoç. Dr. Tamer Akça

Safra Kesesi AnatomisiSafra Kesesi Anatomisi

İİnce duvarlı nce duvarlı KrcKrc..in alt yüzünde in alt yüzünde

safra kesesi safra kesesi fossasınfossasındda a

Yaklaşık 35-50 cc. Yaklaşık 35-50 cc. FFundus, korpus, undus, korpus,

infundibulum ve infundibulum ve boyun boyun

Fundus Fundus bbazen azen “Frigyalı Şapkası” “Frigyalı Şapkası” şeklinde olurşeklinde olur

The most common variation of the hepatic ducts is drainage of the posterior division of the right draining into the left. These variations are important to document before hepatic resection

The gallbladder may be absent, intrahepatic or on a mesentery. There may be septations, diverticula and duplications. Duplicate gallbladders may be on the same or opposite side of the

falciform and may drain by two separate cystic ducts or a common cystic opening (Y-shape). Failure to find a non-visualizing gallbladder at surgery could be either agenesis (rare) or

intrahepatic location. The latter could be hard to locate and require intraoperative ultrasound.

The cystic duct can be short or long, have an abrupt or tapering junction with the gallbladder, and may form a wide opening with the common duct due to inflammation from an impacted stone

(Mirrizzi's syndrome).

The celiac trunk has a relatively low rate of variability (15%). If two of the three vessels are

present, it is called a trunk.

An accessory right hepatic artery most commonly comes from the superior mesenteric and runs to the right or posteriorly in the hepatoduodenal ligament. It is in danger during dissection on the

hepatocystic triangle.

SSağ hepatik arterağ hepatik arter Sistik arter Sistik arter SSağ hepatik arterağ hepatik arter kolesistektomide en sık hasar kolesistektomide en sık hasar

görür görür SSistik venistik ven portal ven portal ven Lenfatik dönüş krcLenfatik dönüş krc.. ve portal ven etrafındaki ve portal ven etrafındaki

LN.larınaLN.larına MMotor inervasyon otor inervasyon ; ; çölyak pleksustan gelen çölyak pleksustan gelen

postganglionik vagus lifleri ile postganglionik vagus lifleri ile Sempatik ve sekretuvar lifler Sempatik ve sekretuvar lifler ;; yine çölyak pleksus yine çölyak pleksus

yolu ile T8, T9 sempatik ganglionlardanyolu ile T8, T9 sempatik ganglionlardan Safra kesesi, duktus sistikus aracılığı ile Safra kesesi, duktus sistikus aracılığı ile

ekstrahepatik kanallara açılırekstrahepatik kanallara açılır

The cystic artery most often (75%) arises as a single trunk within the hepatocystic triangle. It divides into a superficial branch on the free surface of the gallbladder and a deep branch in the

gallbladder bed. Twenty five percent of the time there are independent origins of the two branches, and they may originate outside of the hepatocystic triangle. The cystic artery is rarely larger than

3mm in size.

FFizyolojiizyoloji GGünlük safra hacmi 500-1100 ml.ünlük safra hacmi 500-1100 ml. Karaciğerin safra salgılaması nörojenik ve Karaciğerin safra salgılaması nörojenik ve

humoral mekanizmalarla kontrol edilir humoral mekanizmalarla kontrol edilir Duodenuma giren besinler Duodenuma giren besinler kolesistokinin kolesistokinin

safra kesesinin boşalmasında majör stimulussafra kesesinin boşalmasında majör stimulus Kolesistokinin Kolesistokinin Oddi sfinkterini gevşetir Oddi sfinkterini gevşetir Vaguslar Vaguslar safra salgıla safra salgılannmasını artırırmasını artırır SSplanknik uyarım planknik uyarım safra salgılanmasını safra salgılanmasını

azaltır azaltır YYağlı gıdalar ağlı gıdalar safra akımı artar safra akımı artar

Porcelain Gallbladder

RenoirLe Moulin de la Galette 1876 (170 Kb); Oil on canvas, 131 x 175 cm; Musée d'Orsay

SSafra afra TTaşlarıaşları

AAkut ve kronik iltihabi safra kesesi kut ve kronik iltihabi safra kesesi hastalıklarının en önemli nedenihastalıklarının en önemli nedeni

Litojenik safra oluşumuna yol açan Litojenik safra oluşumuna yol açan faktörler faktörler safra tuzu sentez bozukluğusafra tuzu sentez bozukluğu barsaklardan safra tuzlarının aşırı kaybıbarsaklardan safra tuzlarının aşırı kaybı safra tuzu feed-back’inde aşırı duyarlılık safra tuzu feed-back’inde aşırı duyarlılık anormal safra kesesi fonksiyonları anormal safra kesesi fonksiyonları

Predispozan faktörlerPredispozan faktörler

GebelikGebelik ŞişmanlıkŞişmanlık Östrojen alımıÖstrojen alımı, , oral oral

kontraseptiflerkontraseptifler Bilateral trunkal Bilateral trunkal

vagatomivagatomi YaşYaş

Hızlı kilo kaybıHızlı kilo kaybı Kronik hemolizKronik hemoliz TPN TPN SirozSiroz Diabetes mellitusDiabetes mellitus CrohnCrohn

SafraSafra taşlarıtaşları

saf kolesterolsaf kolesterol ( %10 ) ( %10 ) pigment pigment ( %30 )( %30 ) mikst taşlar mikst taşlar

Kolesterol TaşlarıKolesterol Taşları

ÇÇoğu safra pigmentleri içerirler ve oğu safra pigmentleri içerirler ve bunlara daha çok “kolesterol içeren bunlara daha çok “kolesterol içeren taşlar” denirtaşlar” denir

Eğer safra tuzları ve lesitin Eğer safra tuzları ve lesitin konsantrasyonu yetersiz ise konsantrasyonu yetersiz ise kolesterol çöker ve kolesterol taşları kolesterol çöker ve kolesterol taşları meydana gelir meydana gelir

Taş Fizyopatolojisi Taş Fizyopatolojisi

Kolesterol saturasyonu safra akımının Kolesterol saturasyonu safra akımının yavaşlaması sonucunu doğururyavaşlaması sonucunu doğurur

Buna ek olarak safra kesesi mukozasının Buna ek olarak safra kesesi mukozasının mukus salgılaması da artarmukus salgılaması da artar

Taş çekirdeğiTaş çekirdeği; ; bakteri bakteri safra pigmentlerisafra pigmentleri mumukkuuss hücre debrislerihücre debrisleri kalsiyum tuzlarıkalsiyum tuzları parazit yumurtaları vb parazit yumurtaları vb

Pigment TaşlarıPigment Taşları

SSiyah pigment taşları ve kalsiyum bilirübinat iyah pigment taşları ve kalsiyum bilirübinat taşları taşları

Safra taşlarıSafra taşlarısistiksistik kanal kanal tıkanması ile safra tıkanması ile safra kesesi hidropsu veya ampiyemi kesesi hidropsu veya ampiyemi

PerforasyonPerforasyonperikolesistik apse ve safra peritonitiperikolesistik apse ve safra peritoniti KKoledoğa düşmesioledoğa düşmesi;;

sarılık sarılık kolanjit kolanjit karaciğer apsesi karaciğer apsesi biliyer pankreatitbiliyer pankreatit

AyrıcaAyrıca bilier-enterik fistül ve safra kesesi bilier-enterik fistül ve safra kesesi karsinomu karsinomu

AKUT AKUT KOLESİSTİTKOLESİSTİT

Safra kesesinin kimyasal veya bakteriyel Safra kesesinin kimyasal veya bakteriyel bir iltihabıbir iltihabı

ZZamanında uygun bir tedavi yapılmazsa amanında uygun bir tedavi yapılmazsa yaygın peritonit ve ölümyaygın peritonit ve ölüm

%95’inde kolelityazis ile birlikte (taşlı %95’inde kolelityazis ile birlikte (taşlı kolesistit)kolesistit)

%5 olguda taş yoktur (taşsız kolesisit) %5 olguda taş yoktur (taşsız kolesisit) Kadınlarda sıktır Kadınlarda sıktır 5 F belirtisi; fat, female, fertyl, fair, fouthy5 F belirtisi; fat, female, fertyl, fair, fouthy

Akut kolesistitin oluşmasında başlıca Akut kolesistitin oluşmasında başlıca rol oynayan faktörlerrol oynayan faktörler;; duktus sistikus obstrüksiyonuduktus sistikus obstrüksiyonu iskemi iskemi eenfeksiyonlarnfeksiyonlar

Akut kolesistitlerde en sık görülen Akut kolesistitlerde en sık görülen olayolay

TaşTaş((larlar))lokal erozyon veya lokal erozyon veya enflamasyon enflamasyon ödem ödem veve sistik sistik kanal kanal tıkanmatıkanmasısı

TaşTaşlokal erozyon/enfllokal erozyon/enflödemödemsistik sistik kanal obstkanal obstsafra akımının safra akımının engelenmesiengelenmesikese kese distansiyonudistansiyonumukoza mukoza ödemiödemivenöz+lenfatik obstrvenöz+lenfatik obstrarteryel arteryel obstobstmukoza iskemisimukoza iskemisi

nekroznekrozülserasyonülserasyongangrengangrenperforaperforasyonsyon perikolesistik apseperikolesistik apseperitonitperitonit (şimik(şimik bakteriyel)bakteriyel)sepsissepsis

Klinik BulgularKlinik Bulgular

Ağrı; sıklıkla yemekten sonra başlar Ağrı; sıklıkla yemekten sonra başlar KKısa zamanda devamlı bir şekle dönüşür ısa zamanda devamlı bir şekle dönüşür AğrıAğrının nedeninın nedeni Ağrının yeriAğrının yeri YYansıyan ağrıansıyan ağrı BulantıBulantı ve ve kkusma usma ((%60-80%60-80)) Şikayetler sŞikayetler safra kesesi distansiyonu ile afra kesesi distansiyonu ile

paralelparalel

Fizik Fizik Muayene Muayene BulgularıBulguları

Ateş ve nabız yüksekliği Ateş ve nabız yüksekliği PPalpasyonda duyarlılık (en güvenilir)alpasyonda duyarlılık (en güvenilir) SSağ üst kadranda kas defansı ve ağ üst kadranda kas defansı ve

duyarlılıduyarlılık (%50)k (%50) Murphy (her zaman mevcut değil)Murphy (her zaman mevcut değil) Sağ üst kadranda kitle Sağ üst kadranda kitle ((%40%40) )

gergin safra kesesi gergin safra kesesi perikolesistik apseperikolesistik apse

Sarılık %10Sarılık %10 kkoledokolityazisoledokolityazis KolanjitisKolanjitis oddi sfinkteri spazmı oddi sfinkteri spazmı iltihaplı Hartmann poşunun koledoku iltihaplı Hartmann poşunun koledoku

daraltması (Mirizzi Sendromu) daraltması (Mirizzi Sendromu)

Laboratuvar BulgularıLaboratuvar Bulguları

Lökositoz (Lökositoz (%85%85)) 25.000 /mm25.000 /mm3 3 ‘den fazla ise; ‘den fazla ise;

perforasyon / gangren perforasyon / gangren Yaşlılarda/çocuklarda lökositoz Yaşlılarda/çocuklarda lökositoz

olmayabilirolmayabilir Sedimantasyon Sedimantasyon SSerum bilirübinierum bilirübini ( (%50%50)) Serum amilazıSerum amilazı (%30) (%30)

TanıTanı

UUSS en güvenilir metot (>%90) en güvenilir metot (>%90) NNon-invaziv on-invaziv karaciğer içi ve dışı safra yollarıkaraciğer içi ve dışı safra yolları

değerlendirilirdeğerlendirilir Oral ve intravenöz Oral ve intravenöz

kolesistokolanjiyografikolesistokolanjiyografi Tc99m ile yapılan kolesintigrafiTc99m ile yapılan kolesintigrafi BTBT

Acute Cholecystitis

Paul Cesanne

Portrait of the Artist's Father c. 1866 (170 Kb); Oil on canvas, 198.5 x 119.3 cm (78 1/8 x 47 in); National Gallery of Art, Washington, D.C.

Ayırıcı TanıAyırıcı Tanı

Akut kolesistitAkut kolesistit Akut apandisitAkut apandisit Peptik ülser perforasyonu veya Peptik ülser perforasyonu veya

penetrasyonupenetrasyonu Akut pankreatitAkut pankreatit HepatitHepatit Karaciğer apsesiKaraciğer apsesi

KomplikasyonKomplikasyonlarlar

PPerikolesistik apseerikolesistik apse;; safra kesesinin perforasyonu ve karın safra kesesinin perforasyonu ve karın

içi organları tarafından çevrelenmesi içi organları tarafından çevrelenmesi ile ile

En sık görülen komplikasyon (%50) En sık görülen komplikasyon (%50) yüksek mortaliteyüksek mortalite (%10-15) (%10-15)

Serbest perforasyonSerbest perforasyon;; daha ciddi ve ölümcül daha ciddi ve ölümcül Acil tedavi edilmezseAcil tedavi edilmezse;;

yaygın peritonit yaygın peritonit sepsis sepsis ölüm (%20-25) ölüm (%20-25)

Kolesistoenterik fistüllerKolesistoenterik fistüller;; En sık kolesistoduodenalEn sık kolesistoduodenal PnömobiliaPnömobilia

65 yaşından daha büyüklerde ve 65 yaşından daha büyüklerde ve diabetiklerde hastalığın gidişi daha diabetiklerde hastalığın gidişi daha ciddi durumlar yaratırciddi durumlar yaratır (acil (acil kolesistektomi)kolesistektomi)

TedaviTedavi HHastaneye yatırılıastaneye yatırılırr Oral beslenme kesilirOral beslenme kesilir İV sıvı replasmanıİV sıvı replasmanı AAntibiyotik ntibiyotik

Bir süre sonraBir süre sonra akut kolesistitli akut kolesistitlilerin lerin %80’inde safra %80’inde safra kesesi safrasında bakteri kesesi safrasında bakteri ((E.Koli, Klebsiella, E.Koli, Klebsiella, Str.faekalis, Klostridium, Proteus ve Enterobakter Str.faekalis, Klostridium, Proteus ve Enterobakter grupları gibi gram negatif ve pozitif grupları gibi gram negatif ve pozitif m.o.) m.o.) üretilirüretilir

Birçok olguda birkaç tür izole edilebilBirçok olguda birkaç tür izole edilebilirir geniş spektrumlu antibiyotikler (sefalosporin grubu) geniş spektrumlu antibiyotikler (sefalosporin grubu) ampisilin+aminoglikozid kombinasyonuampisilin+aminoglikozid kombinasyonu

Akut kolesistitin tedavisi Akut kolesistitin tedavisi kolesistektomidirkolesistektomidir

Akut kolesistit komplikasyonlarının Akut kolesistit komplikasyonlarının (perforasyon, gangren, fistül) (perforasyon, gangren, fistül) tedavisi de kolesistektomidir tedavisi de kolesistektomidir

Fistüller ayrıca ilgili organın tamirini Fistüller ayrıca ilgili organın tamirini gerektirirgerektirir

AKUT TAŞSIZ AKUT TAŞSIZ KOLESİSTİTKOLESİSTİT

Akut vakaların %4-8’iAkut vakaların %4-8’i Ciddi travma, yanık veya majör ameliyatlardan Ciddi travma, yanık veya majör ameliyatlardan

sonra sonra Seyrek olarak sepsis, sık kan transfüzyonları, Seyrek olarak sepsis, sık kan transfüzyonları,

uzun süreli parenteral beslenme ve yatalak uzun süreli parenteral beslenme ve yatalak hastalarda hastalarda

Hastaların %50’sinde belirli bir neden yokHastaların %50’sinde belirli bir neden yok Patolojik değişiklikler taşlı akut kolesistitle Patolojik değişiklikler taşlı akut kolesistitle

aynı aynı Gangren ve perforasyon daha sık Gangren ve perforasyon daha sık Klinik belirtiler ve laboratuvar bulguları ve Klinik belirtiler ve laboratuvar bulguları ve

tedavi akut kolesistitte olduğu gibitedavi akut kolesistitte olduğu gibi

AKUT AKUT AMFİZEMATÖZ AMFİZEMATÖZ KOLESİSTİTKOLESİSTİT

Akut kolesistitlerin %1’iAkut kolesistitlerin %1’i Özelliği safra kesesi duvarı ve lümeninde gaz Özelliği safra kesesi duvarı ve lümeninde gaz ADBGADBG Vakaların %75’i erkek ve %40’ı diabetikVakaların %75’i erkek ve %40’ı diabetik 60 yaşın üzerinde 60 yaşın üzerinde %30 taş yok %30 taş yok Cl.Perfiringes(Welchii) (en sık), E.Coli, Klebsiella Cl.Perfiringes(Welchii) (en sık), E.Coli, Klebsiella

veya bunların karışımı %50 vakada kültürde üretilir veya bunların karışımı %50 vakada kültürde üretilir Hastalık birdenbire başlar ve erken devrede toksik Hastalık birdenbire başlar ve erken devrede toksik Tedavi acil kolesistektomiTedavi acil kolesistektomi

Kolesistoenterik Fistül ve Kolesistoenterik Fistül ve Safra Taşı İleusuSafra Taşı İleusu

%1-2 akut kolesistitte %1-2 akut kolesistitte perforasyonperforasyon

Genellikle enflame dokuları Genellikle enflame dokuları erozyona uğratan büyük bir taş erozyona uğratan büyük bir taş var var

Fistül en sık duodenuma (%79)Fistül en sık duodenuma (%79) Fistülle birlikte akut kolesistit Fistülle birlikte akut kolesistit

tablosu kaybolurtablosu kaybolur Taş büyük ise, terminal ileumda Taş büyük ise, terminal ileumda

takılır; intestinal obstrüksiyontakılır; intestinal obstrüksiyon

ADBG’de hava-sıvı seviyeleriADBG’de hava-sıvı seviyeleri Safra yollarında hava varlığı Safra yollarında hava varlığı Tedavi; laparatomi ve Tedavi; laparatomi ve

enterolitotomienterolitotomi Başka bir problemi olmayan Başka bir problemi olmayan

uygun vakalarda kolesistektomi uygun vakalarda kolesistektomi ve internal fistülün kesin tedavisi ve internal fistülün kesin tedavisi de aynı ameliyatta yapılabilirde aynı ameliyatta yapılabilir

Paul Cezanne

Young Italian Girl Resting on Her Elbow c. 1900 (150 Kb); Oil on canvas, 92 x 73 cm (36 1/4 x 28 3/4 in); Collection Dr. and Mrs. William Rosenthal, New York; Venturi 701

KoledokolityazisKoledokolityazis

Safra taşı olgularının yaklaşık % Safra taşı olgularının yaklaşık % 10’unda koledok taşı 10’unda koledok taşı

Primer koledok taşları oldukça nadirPrimer koledok taşları oldukça nadir Safra akımının durması ve sarılıSafra akımının durması ve sarılıkk Gayta renksizleşir (camcı macunu Gayta renksizleşir (camcı macunu

gibi)gibi) Idrar koyulaşır (çay rengi)Idrar koyulaşır (çay rengi)

TaTablo kendiliğinden düzelebilirblo kendiliğinden düzelebilir Uzun süreli tıkanıklıklarda safra Uzun süreli tıkanıklıklarda safra

kanalı belirgin olarak genişlerkanalı belirgin olarak genişler Kanal içi basınKanal içi basınçç art artışı ile;ışı ile;

bilirübin salgılanması durur bilirübin salgılanması durur mukus sekresyonu artar mukus sekresyonu artar kanalların içi berrak safra ile dolarkanalların içi berrak safra ile dolar

Akut Akut KKolanjitolanjit

Tıkalı safra kanalının enfeksiyonu Tıkalı safra kanalının enfeksiyonu ileile

Charcot triadıCharcot triadı;; titremeyle yükselen titremeyle yükselen ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılıkateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılık

Reynold pentatıReynold pentatı;; oolayın daha da layın daha da ilerlemesiilerlemesi ve ve safra yollarında püy safra yollarında püy oluşumu ile oluşumu ile kkliniliniğeğe hipotansiyon hipotansiyon/şok/şok ve mental konfüzyon eklenirve mental konfüzyon eklenir

LaboratuvarLaboratuvar

Lökosit Lökosit Total-direkt bilirübinTotal-direkt bilirübin Alkalen fosfatazAlkalen fosfataz AST ve ALTAST ve ALT Serum amilazıSerum amilazı

Ultrasonografi; Ultrasonografi; safra kanallarında genişlemesafra kanallarında genişleme

Perkütan transhepatik kolanjiyografi Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK) ve endoskopik retrograt (PTK) ve endoskopik retrograt kolanjiyopankreatografi (ERKP) kolanjiyopankreatografi (ERKP) safra kanalındaki obstrüksiyonun yerini safra kanalındaki obstrüksiyonun yerini

ve nedenini belirlerve nedenini belirler tedavi edici yönleri de vartedavi edici yönleri de var

TedaviTedavi Klinik duruma göre Klinik duruma göre Kolanjit belirtileri yoksa;Kolanjit belirtileri yoksa;

elektif kolesistektomi ve elektif kolesistektomi ve koledokolitotomi koledokolitotomi

Koledok taşı ameliyat öncesi veya Koledok taşı ameliyat öncesi veya sonrası ERKP ile de tedavi yapılabilirsonrası ERKP ile de tedavi yapılabilir

Akut kolanjit ve özellikle akut Akut kolanjit ve özellikle akut süpüratif kolanjitde; süpüratif kolanjitde; safra yollarının drenaj ve safra yollarının drenaj ve

dekompresyonu dekompresyonu İV sıvı ve antibiyotik desteği altında, İV sıvı ve antibiyotik desteği altında,

PTK ya da ERKP ile PTK ya da ERKP ile kolanjit tablosu düzeldikten sonra kesin kolanjit tablosu düzeldikten sonra kesin

tedavitedavi

Safra Sistemi Safra Sistemi TümörleriTümörleri

Safra Kesesi Safra Kesesi KarsinomuKarsinomu

NadirNadir Hemen daima safra taşları ile birlikte Hemen daima safra taşları ile birlikte Direkt yayılımla;Direkt yayılımla;

erkenden karaciğere ve porta hepatise, erkenden karaciğere ve porta hepatise, Metastazla;Metastazla;

karaciğer ve bölgesel lenf nodlarınakaraciğer ve bölgesel lenf nodlarına Risk faktörleriRisk faktörleri

safra kesesinin polipoid lezyonları safra kesesinin polipoid lezyonları porselen safra kesesi olgularıporselen safra kesesi olguları

AdenokarsinomAdenokarsinom

Başlangıç semptomları; akut Başlangıç semptomları; akut kolesistit gibikolesistit gibi

Daha sonra kilo kaybı ve halsizlik Daha sonra kilo kaybı ve halsizlik Sarılık (%50)Sarılık (%50) Karın sağ üst kadranda kitleKarın sağ üst kadranda kitle Teşhis genellikle safra taşı nedeniyle Teşhis genellikle safra taşı nedeniyle

yapılan kolesistektomi sonrasında yapılan kolesistektomi sonrasında konurkonur

Safra Yolları Safra Yolları KarsinomuKarsinomu

KolanjiyokarsinomKolanjiyokarsinom Nadir Nadir Risk faktörleri; Risk faktörleri;

primer sklerozan kolanjitprimer sklerozan kolanjit koledok kisti koledok kisti safra yolu parazitleri safra yolu parazitleri

Klatskin tümörü; (2/3 olgu) proksimal Klatskin tümörü; (2/3 olgu) proksimal duktuslarda, özellikle sağ-sol hepatik duktuslarda, özellikle sağ-sol hepatik kanalların birleşme yerinde kanalların birleşme yerinde

Müsinöz adenokarsinomMüsinöz adenokarsinom Daha çok lokal invazyon Daha çok lokal invazyon

Devamlı sarılık, kaşıntı, kilo kaybı ve Devamlı sarılık, kaşıntı, kilo kaybı ve kolanjit kolanjit

Laboratuvar bulguları tıkanma sarılığı ile Laboratuvar bulguları tıkanma sarılığı ile uyumluuyumlu

Ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi; Ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi; safra yollarında dilatasyonsafra yollarında dilatasyon

Tıkanma yerinin tam ve kesin olarak Tıkanma yerinin tam ve kesin olarak gösterilmesi kolanjiyografi ile (PTK_ERKP) gösterilmesi kolanjiyografi ile (PTK_ERKP)

İdeal tedavi; tümörlü kısmın rezeksiyonu İdeal tedavi; tümörlü kısmın rezeksiyonu ve biliyodijestif devamlılığın sağlanmasıve biliyodijestif devamlılığın sağlanması

Renoir

In the meadow