Safra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları

Dr. İhsan Uslan

İç Hastalıkları AD

2005

Kolelitiazis

• Safra taşlarının iki tipi vardır– Kolesterol taşları – Pigment taşları

• Batı toplumlarında taşların %75’i kolesterol taşlarıdır

• Kolesterol taşlarının oluşumunda gerekli olan faktörler– Kesedeki safranın kolesterol ile aşırı doyması– Çekirdek oluşumu– SK hipomotilitesi

• Pigment taşları iki gruptur• Siyah pigment taşları

– kalsiyumun bilirubin yada glikoproteinler ile yaptığı komplekslerdir

– en sık siroz ve kronik hemolitik durumlarda görülür

• Kahverengi pigment taşları– Genellikle enfeksiyon ile ilişkilidir– Beta glukorinidaz bilirübini dekonjüge eder ve değişen

oranlarda protein ve kolesterolde içeren kalsiyum tuzları oluşur

Klinik Tablo

• %75 asemptomatik• %20 aralıklı ağrı/biliyer kolik• %10 akut kolesistit• %5 tıkanma sarılığı yede pankreatit• <%0.1 fistül veya SK kanseri

Biliyer Kolik ve Kronik Kolesistit

• Aralıklı olarak sistik kanalın tıkanması biliyer koliğe neden olur, inflamasyon yoktur

• Ağrı sürekli bir ağrıdır ve 1-6 saat sürer• 6 saatten daha uzun süren ağrılar kolesistit ile

ilişkilidir• Viseral ağrıdır, epigastrik, sağ hipokondrium

veya retrosternal olabilir• Tekrarlayan biliyer kolik ağrıları kronik kolesistit

olarak tanımlanır

Akut Kolesistit

• Safra taşının sistik kanal yada infindibulumu tıkaması sonucu gelişir

• Uzamış tıkanmalarda kesede safra stazı, kese mukozasında hasar olur, intraselüler enzimler ve inflamatuar mediatörlerin salınır

• Başlangıçta olay “kimyasal” bir süreçtir daha sonra enterik bakteriler de safrada ürerler

• Biliyer ağrı giderek artar• İskemi ve inflamasyon parietal ağrıya neden olur

ve ağrı sağ üst kadranda lokalize olur• Sırt yada skapula altına yansır, bu bölgelerde

hiperestezi olur• Ateş 39 dereceyi aşmaz, bulantı ve kusma olur• Olguların %20’sinde sarılık olabilir. Bilirübin

düzeyleri 4 mg/dl’nin altındadır

• FM’de sağ kot altı hassasiyet vardır• 1/3 hastada SK palpe edilebilir• Sağ kot altının palpasyonu sırasında hastanın

derin inspirum yapması ağrıya neden olur (Murphy bulgusu)

• Tetkiklerinde lökositoz vardır

Koledokolitiazis, Kolanjit, Biliyer Pankreatit

• Safra taşı koledoğa geçebilir ve ağrı, tıkanma sarılığı, kolanjit veya pankreatite neden olur

• Ağrı kolik ağrıdır, epigastriumda olur ve sırta yayılır

• Sarılığın düzeyi tıkanmanın boyutu ile ilişkilidir• Bilirübin ve ALP artmıştır

• Safra taşlarının en hızlı öldüren komplikasyonu kolanjittir

• Ağrı, sarılık ve titreme ile yükselen ateş vardır (Charcot triadı)

• Charcot triadı + refrakter sepsis + hipotansiyon (Reynold pentadı)

• Safra taşı ampulla Vateri’de geçici veya kalıcı tıkanmaya neden olursa pankreatit gelişir

• Hastaların çoğunda birkaç gün içinde olay kendini sınırlar

• Sırta yayılan karın ağrısı ve amilaz yüksekliği vardır

Diğer

• Amfizematöz kolesistit: akut kolesistit üzerine gaz oluşturan bakterilerin eklenmesi sonucu gelişir (C. Perfringes, C. Welchii)

• Safra kesesi duvarında direkt grafilerde gaz gölgeleri görülür

• Diyabetik ve yaşlı hastalarda gelişir, acil kolesistektomi gerekir

• Kolesistoenterik fistül: taş kese duvarını aşındırır ve komşu organa açılır (duodenum, mide veya hepatik fleksura

Ayrıcı tanı

• Biliyer kolik ve kronik kolesistit GÖRH, peptik ülser hastalığı, pankreatit, renal kolik, kolon kanseri ve anjina pektorise ait semptomları taklit edebilir

• Safra taşı olan hastalarda dispeptik yakınmalar sıktır

• Akut kolesistit ayırıcı tanısında akut apandisit, akut pankreatit, sağ pyelonefrit, pnömoni, akut hepatit ve KC apseleri yer alır

• Koledok taşlarına bağlı ağrı biliyer kolik ve akut kolesistitten ayırt edilmelidir

• Courvoisier bulgusu tıkanma sarılığı olan hastalarda ağrısız palpabl SK’dir (pankreas başı tm)

Tanı

• Ultrasonografi– Ultrason 2 mm çapına kadar safra taşlarını tespit

edebilir– Sonografik Murphy bulgusunun akut kolesistite tanısal

değeri yüksektir– Akut kolesistiti düşündüren US bulguları perikolesistik

mayi ve kese duvarında kalınlaşmadır– Koledok taşları olguların yarısında US ile tespit

edilebilir

• Sintigrafi– Şüpheli akut kolesistik vakalarında en yararlı test

sintigrafidir– Normal sintigrafi akut kolesistiti ekarte eder

• ERCP– Koledok taşları ve patolojilerinde standart yöntemdir– Koledok taşlarında tedavi olanağı da sağlar

• Sintigrafi– Şüpheli akut kolesistik vakalarında en yararlı test

sintigrafidir– Normal sintigrafi akut kolesistiti ekarte eder

• ERCP– Koledok taşları ve patolojilerinde standart yöntemdir– Koledok taşlarında tedavi olanağı da sağlar

• Spiral BT ve MRCP koledok taşlarını gösteren non invazif yöntemlerdir

Tedavi

• Aseptomatik kolelitiazis– izlenir

• Biliyer kolik ve kronik kolesistit– Tekrarlayan biliyer kolik atakları varsa laparoskopik

kolesistektomi yapılır

• Akut kolesistit– Antibioterapi başlanır ve elektif kolesistektomi yapılır

(4-5 hf sonra)– Medikal tedaviye yanıt vermeyenler ile komplike olan

olgularda erken (24-762 saat) kolesistektomi yapılır

Tedavi

• Koledok taşlarında ERCP sırasında sfinkterotomi ve taş ekstraksiyonu yapılır, daha sonra hastalar kolesistektomiye verilir

• Kolanjit olgularında sepsise yönelik tedavi başlanır ve ERCP ile drenaj ve dekompresyon sağlanır