safetygranada en torno a la cultura justa-el reconocimiento y la sanción en el uso de...

15/04/2023José Sánchez-Alarcos http://es.linkedin.com/in/sanchezalarcos/

EN TORNO A LA CULTURA JUSTA

Reconocimiento y sanción en el uso de procedimientos


¿SEGURIDAD Y PROCEDIMIENTOS SON SINÓNIMOS?


ALGUNOS DATOS

Los errores relacionados con la información documental han estado presentes hasta en un 73% de los errores de mantenimiento (B. Kanki).

Áreas más problemáticas: Inspección y verificación: 34%

Documentos incompletos: 27%

Documentos incorrestos: 22%

Deficiencias en mantenimiento más citadas (Hobbs y Kanki, 2003): Información insuficiente: 48%

Información incorrecta: 19%

Dificultad para interpretación: 19%

Informaciones en conflicto: 19%


¿POR QUÉ SE INCUMPLEN LOS PROCEDIMIENTOS?

Explicación de regulador:

1. Indisciplina.

2. Ley del mínimo esfuerzo.

3. Desinterés por el trabajo que se está realizando.

4. Falta de profesionalidad.

5. Falta de formación.

6. Complacencia…


¿POR QUÉ SE INCUMPLEN LOS PROCEDIMIENTOS?

Explicación de quien los incumple:

1. Falta de tiempo y urgencias.

2. Falta de recursos.

3. Fallos del propio procedimiento:

1. El procedimiento no es comprensible.

2. El procedimiento no es funcional.

3. La situación no está contemplada por el procedimiento.

4. El procedimiento es absurdo.

4. Falta de formación y/o información.


FALTA DE TIEMPO Y URGENCIAS

http://cdn-www.airliners.net/aviation-photos/photos/3/1/4/0997413.jpg


¿Son del mismo tipo de avión estas dos cabinas?

¿Cabe esperar que los procedimientos sean iguales en ambas?








FALTA DE TIEMPO Y URGENCIAS-2 http://www.airbus.com/aircraftfamilies/passengeraircraft/a340family/a340-300

/specifications/

http://www.airbus.com/aircraftfamilies/passengeraircraft/a340family/a340-600/specifications/








SOLUCIÓN OFRECIDA: RESPETAR LOS PROCEDIMIENTOS

¿Nada que decir sobre una similitud en diseño que puede llevar a error?

¿Nada que decir sobre políticas de aumento de eficiencia en el uso de tripulaciones y que posibilitan ese error?

¿Se está ofreciendo una solución o se están señalando culpables para el momento en que se produzcan consecuencias más graves?


FALTA DE RECURSOS

Herramientas inadecuadas.

Copias del procedimiento a utilizar.

Condiciones de trabajo…


FALLOS DEL PROPIO PROCEDIMIENTO

El procedimiento no es comprensible: Idioma, traducción, redacción.

Ajustado a variantes de equipos o modelos distintos.

El procedimiento no es funcional: Diseños no adecuados.

La situación no está contemplada por el procedimiento: Situaciones resueltas por analogía.

El procedimiento es absurdo: No tiene en cuenta las condiciones de trabajo.

http://youtu.be/SYJ2J2xXEfU


FALTA DE FORMACIÓN Y/O INFORMACIÓN

Explicación tautológica: Se comete un error porque no se conocía el procedimiento correcto ergo la causa del error es que no conocía el procedimiento.

Preguntas: ¿Por qué una persona que no conocía el procedimiento

correcto lo estaba ejecutando?

¿Quién le encomendó un trabajo para el que no estaba capacitado?


FALTA DE FORMACIÓN Y/O INFORMACIÓN (CONT.)

Un caso y algunas preguntas:


SOLUCIÓN OFRECIDA: MEJORAR LA FORMACIÓN

¿Nada que decir sobre un diseño si un fallo de un sensor puede provocar un estado de confusión capaz de provocar un accidente?

Véase también caso Air Inter en Mount St. Odile.

¿Los pilotos de este tipo de avión no son entrenados en la creencia de que la protección hace virtualmente imposible la pérdida?

¿Nada que revisar tras el accidente acerca de la eliminación de la información propioceptiva que, en otros aviones, se derivaría de la simple sensación de presión en el mando?

¿Nada que revisar sobre el hecho de que los flightsticks sean totalmente independientes y un piloto no note en su propio flightstick qué está haciendo el otro?

¿Nada que añadir sobre voces sintéticas que puedan estar recomendando al piloto la acción contraria a la que debe seguir?:


ALGUNAS CONCLUSIONES INICIALES:

El incumplimiento de un procedimiento no puede cerrar una investigación sino iniciarla.

Una cultura justa no busca culpables sino soluciones.

La existencia de una cultura justa requiere de algunas condiciones previas…


CONDICIONES PARA UNA CULTURA JUSTA Escala de valores clara: ¿Qué prima la organización de forma expresa o implícita,

voluntaria o involuntaria, por acción o por omisión?

Dejar claros los límites del terreno de juego: Qué conductas o actitudes se admiten y cuáles no

No matar al mensajero: Animar a denunciar los fallos, incluidos los propios.

Garantizar la confidencialidad.

No utilizar la información de este canal para penalizar al informante o a otros.

Disculpar y analizar los errores y establecer medidas de prevención y/o contención.

Analizar las transgresiones, por qué se producen y establecer medidas de evitación.

Igualitarismo simbólico: Las reglas son claras y las mismas para todos.

http://youtu.be/AaA7kPfC5Hk


¿POR QUÉ ES IMPORTANTE UNA CULTURA JUSTA?

Porque evitando el miedo a la arbitrariedad se pierde la necesidad de esconder los problemas:


O BAJO OTRO PUNTO DE VISTA… Porque evitando el miedo a la arbitrariedad se pierde la necesidad de esconder los

problemas:


OBJETIVO: REDUCIR LA BASE DE LA PIRÁMIDE

Problemas habituales: Miedo

Sistemas de reporte poco ágiles

Falta de acción por la organización

Soluciones: Garantía de confidencialidad

Enfoque no punitivo

Respuesta y acción REALES

Acceso fácil y rápido a sistemas de reporte y/o personas a las que consultar y/o con capacidad de decisión


CONCLUSIONES No sirve la utilización de comodines:

Falta de formación

Complacencia

Incumplimiento de procedimientos

El modelo “Bad Apple” o “Fusible” no funciona

Una cultura justa se caracteriza por su claridad más que por su permisividad

La permisividad, cuando existe, es una herramienta para evitar ocultaciones

Los procedimientos deberían ser, por definición, la mejor práctica conocida

safetygranada en torno a la cultura justa-el reconocimiento y la sanción en el uso de...

Documents