safety how to build vajira a safer hospital ·...

Safety HospitalHow to build Vajira Hospital

a

“Safer Hospital”

นพ. สรวฒ ลฬหะกรผอ านวยการโรงพยาบาล

1safety hospital

เปาหมาย การจดการดานความปลอดภยในโรงพยาบาล

1) ผปวยปลอดภย จากการดแลรกษาพยาบาล

2) บคลากร ปลอดภย ไมตดเชอ ไมถกฟอง

3) สงแวดลอมปลอดภย ส าหรบทกๆคน

4) ชมชน สงคม ปลอดภย จากโรคและของเสย จากโรงพยาบาล

2safety hospital

Risk : ความเสยง

• คอ สภาวะทม โอกาสสง ทจะเกดเหตไมพงประสงค

3safety hospital

ขบรถขณะเมา ถนนคดเคยว

Adverse Event เหตไมพงประสงค

• ผลลพท ของความเสยงทเกดขน แลว คอ อนตราย หรอความเสยหาย ตอรางกาย จตใจ หรอทรพยสน

4safety hospital

ลกษณะของความไมปลอดภยในโรงพยาบาล

• General Risk : ความเสยงทวไป เกยวกบอาคารสถานท สงแวดลอม ระบบงาน เครองมอ แบงความรนแรงเปน 5 ระดบ (0-4)

• Clinical Risk : ความเสยงทางคลนก เกดจากการดแลรกษา ซงอาจท าใหเกดอนตรายตอผปวย แบงความรนแรงเปน 9 ระดบ (A-I)

5safety hospital

เหตไมพงประสงคทเกดกบผปวย

6safety hospital

แนวคดในการจดการความเสยง

1. Avoid หลกเลยง งดท า

2. Transfer ผองถาย ใหคนอนท า

3. Reduce ลดโอกาส การปองกน

4. Accept ยอมรบ เตรยมแกไข เตรยมเยยวยา

7safety hospital

การปองกนความเสยง

8safety hospital

safety hospital 9

กระบวนการ จดการความเสยง

Identifyคนหา Analysis

วเคราะห

Surveillanceเฝาระวง

Responseตอบสนอง

Reportรายงาน

Reviewทบทวน

Improveปรบปรง

Policy, systemSafety culture

Preventionปองกน

10safety hospital

หลกคด ในการจดการความเสยง

1. อยาวางใจ วาจะไมมไฟไหม2. มองหาโอกาส/จด ทอาจเกดตนเพลง3. หาวธปองกน ลดโอกาส ทจะเกดไฟลก4. เฝาระวง มองหาสญญาณเตอน Hot spot

5. รบดบไฟ ตงแตยงกองเลก6. ถอนฟนออกจากไฟ และพยายามดบไฟ7. แกไขความเสยหาย เยยวยาผเกยวของ8. สรปบทเรยน ปองกนไฟไหมซ า

11safety hospital

ความไมปลอดภยทส าคญในการดแลรกษาผปวย

1. การเขาถง/เขารบบรการทลาชา : Fast tract, one stop service

2. จากการวนจฉยทผดพลาด/ลาชา: CPG, Criteria

3. จากการวางแผนการรกษาทผดพลาด : CPG , Grand round, Team round

12safety hospital


4. จากการใชยา สารน า เลอด : Med.Safety program

5. จากการผาตด/การท าหตถการ : Safe surgery : Safety surgical checklist

6. จากการใชเครองมอ/อปกรณ : Alarm, connection, weaning protocol

13safety hospital


7. จากการดแลทวไป

Identification

Falling

Pressure sore

Hand hygyine

etc

14safety hospital

1. UTI

2. Wound infection

3. Delayed Dx, MX. AMI

4. Pressure sore

5. Surgical wound infection

6. Surgical Hernia

7. Improper fracture reduction

8. Complication from spine Sx

9. Pulmonary embolism post operation

10. UGI bleeding from NSAID

15

Top 10 AE. in Australia

safety hospital

safety hospital 16

จาก 4, 074 Sentinel Events

(JCI: 1995-2006 )

1) Wrong site surgery 13.1 %

2) Inpatient suicide 12.8 %

3) Op/post op complication 12.1 %

4) Medication errors 9.5 %

5) Delayed in treatment 7.4 %

6) Patient falls 5.5 %

7) Deaths of patients in restraints 3.8 %

8) Assault/rape/homicide 3.5 %

safety hospital 17

จาก 4,074 Sentinel Event

(JCI: 1995-2006)

9) Perinatal death/injury 3.1 %10) Transfusion-related events 2.5 %11) Infection - related events 2.1 %12) Deaths following elopement 1.8 %13) Anesthesia - related events 1.7 %14) fire 1.6 %15) Medical equipment related 1.6 %16) Ventilator death/ injury 1.2 %17) Others 16.8%

safety hospital 18

Root causes of Sentinel Events

19

เครองมออยางงายในการจดการเพอความปลอดภยของผปวย

safety hospital

Safe Surgery

Infection Control

Medication & Blood Safety

Patient Care Process

Line, Tubing, Cathether

Emergency Response

Hand HygienePrevention of CAUTI, VAP, Central line infection

SSI PreventionSafe AnesthesiaCorrect Procedure at Correct SiteSurgical Safety Checklist

Safe from ADE, conc e’lyte, High-Alert DrugSafe from medication error, LASAMedication Reconciliation Tackling antimicrobial resistanceBlood Safety

SepsisAcute Coronary Syndrome

Maternal & Neonatal MorbidityResponse to the Deteriorating Patient / RRT

Patient IdentificationCommunication (SBAR, handovers, critical test

results, verbal order, abbreviation)Proper DiagnosisPreventing common complications (Pressure

Ulcers, Falls)

Mis-connection

Patient Safety Goals / Guides : SIMPLE

20safety hospital

S : Safe Surgery

21safety hospital

S : Safe Surgery

S1 : Surgical site infection prevention

S2 : Safe anesthesia

S3 : Safe Surgical teamS3.1 : Correct procedure at correct body site

S3.2 : Surgical Safety Checklist

22safety hospital

S1: SSI Prevention

1. Elective surgery ตอง ไมมการตดเชอทจดลงมด

2. ไมขจดขน โดยการโกน (ใหใช Electric Clipper )

3. Prophylactic antibiotic ถกชนด ถกขนาด ถกเวลา

4. Good Glucose Control (<200mg%)

23safety hospital

บทเรยนจากการใช Prophylactic antibiotic

• Reaction จากการใชยาทไมถกตอง ความเขมขนสง ในเวลารวดเรว

• ไมไดใหยาซ า ในการผาตดทยาวนานเกน 3 ชวโมง

• หลงผาตด ยงใหยาตอเนองอกหลายวน

24safety hospital

S 3.1: Correct Procedure at Correct Body Site

25safety hospital

26safety hospital

Vajira Surgical Safety Checklist

บทเรยนเกยวกบการใช Safety surgical checklist

• บคคลากรบางสวน ยงไมเขาใจเปาหมาย และประเดนส าคญในการใชงาน

• ยงมการอบตการณ ผาตดผดต าแหนง ผดชนด แตเกดท OR เลก

• นโยบายในอนาคต ก าหนด ใหมการใช safety checklist ในการท า Invasive procedure ทกชนด

28safety hospital

I : Infection Control

I 1 : Hand Hygiene/ Clean Hand

I 2 : Prevention of Healthcare Associated Infection

I 2.1 : CAUTI Prevention

I 2.2 : VAP Prevention

I 2.3 : Central line infection Prevention

29safety hospital

I : Infection Control

30safety hospital

31

การลางมอกอนท าหตถการ มเพยง 60-70%safety hospital

5 moment of Hand Hygiene5 ขนตอนหลก ทลดการแพรเชอ อยางไดผล

M : Medication & Blood Safety

M 1 : Safe from ADE M 1.1 : การควบคมและจดการ concentrated

electrolyte Solution and Medicine M 1.2 : Improve the Safety of High-Alert Drug

M 2 : Safe from Medication error M 2.1 : LASA

32safety hospital

Medication Error

• Wrong diagnosis, wrong decision แพทย ตดสนใจสงยาผด เนองจากวนจฉยผด ไมรวธรกษา

• Prescribing error แพทย เขยนใบสงยาผด เขยนชอผปวยไมชดเจน /ไมถกตอง /สงยาผดคน

33safety hospital

Medication Error

• Transcribing Error ความผดพลาดจากการคดลอกใบสงยา โดยพยาบาล หรอเภสชกร

• Dispensing Error ผชวยเภสช/เภสชกร จดยา / สงมอบยาผดชนด ผดขนาด ผดจ านวน ผดคน

34safety hospital

Medication Error

• Administration error แพทย/พยาบาล เตรยมยาผด ใหยาผดคน ไขกนยาผด

– Patient engagement การมสวนรวมของผปวยและญาต มสวนชวยปองกน Admin.error

35safety hospital

การปองกนการแพยาซ า

• ซกประวตแพยาทกขนตอน เมอรบผปวย กอนสงยา และกอนใหยาผปวย

• การระบขอมลการแพยา ทเหนไดชดเจน ในเวชระเบยนผปวยนอก ระบบคอมพวเตอร ปกเวชระเบยนผปวยใน และ Doctor order sheet

• ระวงการแพยาในกลม หรอขามกลม

หามน ายาผปวยอนๆ มาใหผปวย เมอแพทยสงยา Stat

36safety hospital

37safety hospital

High Alert Drug : HAD

• safety margin แคบ อาจมอนตรายรนแรงไดงาย ตองใชความระมดระวงสง เชน ยาเคมบ าบด , HCL

• ตองมขอก าหนดในการใชยา หรอค าสงทชดเจน

• ตองมระบบตรวจสอบเขมงวด ทงแพทย เภสช พยาบาล

– ผเตรยมยา และผฉดยาตองเปนคนละคน และตองหามรบกวนขณะเตรยมยา

38safety hospital

M1.2 : Improve the Safety of High-Alert Drug

1. วธการ เพอปองกนอนตราย• ลดความ หลากหลาย

• ใช ชดค าสง

• จดตง ทมดแล

• แยกท า Protocol (ส าหรบกลมเสยง)

• มขอ ความเตอน

39safety hospital


2. วธการเพอคนหาความผดพลง และอนตราย– บรรจขอมล ค าเตอน ในชดค าสง

– สรางความมนใจ ในการเขาถงขอมลเพมเตม

– ใช double-checks

40safety hospital


3. วธการเพอบรรเทาอนตราย– จดท า Protocol การใชยาตาน (โดยอาจไมตองรอ

แพทย)

– มนใจวา มยาแก

– เตรยมพรอม CPR

41safety hospital

42safety hospital

P : Patient Care Process

P1 : Patient Identification

P2 = CommunicationP2.1.= Effective Communication-SBAR

P2.2.=Communication during patient care handovers

P2.3.= Communicating Criteria Test Results

43safety hospital

P : Patient Care Process

P3 = Proper Diagnosis

P4 = Prevention common complicationsP4.1.=Preventing Pressure Ulcers

P4.2.= Preventing Patient Falls

44safety hospital

P1 : Patient Identification

45safety hospital

Patient Identification

46safety hospital

Patient Identification

47safety hospital

SBAR : Effective Communication• S: Situation สถานการณ

– ผรายงาน หนวยงาน ชอ สกลผปวย เตยง/หอง– ปญหา เวลาทเกด ความรนแรง

• B: Background ภมหลง– วนทรบไว Diagnosis ,Treatment เดม– Vital signs , Investigation ทส าคญ

• A: Assessment การประเมนของผรายงาน• R: Recommendation ขอมลแจง ความชวยเหลอทตองการ

48safety hospital

Handover A process of ACTION

1. A : Accurate information ขอมลถกตอง 2. C : Concise presentation น าเสนอกระชบ ชดเจน3. T : Timely questions ใหเวลาซกถาม 4. I : Intervention identified ระบสงทก าลงจดการ 5. O : Observation of result ผลลพททคาดหวง6. N : Next step in plan care แผนการดแลตอไป

49safety hospital

50safety hospital

Telephone Order

1. บนทก ทนท

2. มการ ทวนซ า

3. ย าชอ ผสง

4. ทงลง เวลา

5. บอกใหมา รบรอง

6. นองพยาบาล จงจะ ลงชอ

51safety hospital

ค ายอหามใช 1. U or u ใหใช unit

2. IU ใหใช international unit

3. Q.D. ใหใช Daily

4. Q.O.D. ใหใช Every other day

5. 1.0 mg ใหใช 1 mg

6. .5 mg ใหใช 0.5 mg

7. MS, MSO4 ใหใช Morphine sulfate

8. MgSO4 ใหใช Magnesium sulfate

9. g ใหใช microgram

10. TIW ใหใช Three or Two times a week

52safety hospital

Preventing Pressure Ulcers

1. คนหา ผปวยเสยง

2. ก าหนดแผนการพยาบาล (ใหเหมาะกบแตละคน)3. ใชเครองมอทเหมาะสม (เตยงลม แผนรอง ปายเตอน)

4. Team work บคลากร ผปวย ญาต 5. เฝาระวง ตดตาม อบตการณ

6. คนควา วชาการ สรปบทเรยน

53safety hospital

Risk of Falling

54safety hospital

L : Line, Tube & Catheter

L1 = Avoiding catheter and tubing mis-connection

55safety hospital

56safety hospital

E =Emergency Response

E1 = Response to the Deteriorating Patient/RRT

E2 = Sepsis

E3 = Acute Coronary Syndrome

E4 = Maternal & Neonatal Morbidity

57safety hospital

Criteria ท พยาบาล ตองขอความชวยเหลอจากแพทยทนท

1. ผดแลรสกไมสบายใจ เกยวกบอาการผปวย2. Heart rate < 40 หรอ > 130 ครง/นาท3. Systolic BP < 90 mmHg.4. RR < 8 หรอ > 28 ครง/ นาท5. O2 sat. < 90 % ทงทให O26. Conscious Change7. Urine output < 50 ml/ hour

58safety hospital

MEWS

• Modified Early Warning Signs

• Clinical , Score เฉพาะโรค + Vital signs

• เครองเตอนในการ Alert Team, แพทย

59safety hospital

60safety hospital

การทบทวนกลมผปวยขณะรกษา

• กลมผปวยเสยงสง (High risk patient)

– ผปวยฉกเฉน

– ผปวยโรคซบซอน

– อายนอยมาก คลอดกอนก าหนด หรอ สงอาย

– ท าผาตดใหญ / Invasive procedure

61safety hospital

การทบทวนกลมผปวยขณะรกษา• ตงค าถามกบทม วา ผปวยรายน

– มปจจยเสยงจากตวเขาเองหรอไม

– อาจมอนตรายจากโรคทเปลยนแปลงกระทนหนหรอไม

– อาจมอนตรายจากยาทใหไปหรอไม

– อาจมอนตรายจากหตถการ การผาตดหรอไม

–อาจมอนตรายจาก เครองมอ อปกรณทใชหรอไม

– อาจมอนตรายระหวางการ Care ของเราหรอไม

• แลวทมของเราจะปองกนอนตรายเหลานไดอยางไร62safety hospital

High risk physician /nurse

• ผทอยระหวางฝกอบรม

• ผทตองรบผดชอบเกนขดความสามารถ

• ผท เหนอย ลา เจบปวย

• ผท มอปนสย ทแกไขยาก เชน ววาม ขาดสมาธ

63safety hospital

Sentinel Event เหตฉกเฉนเรงดวนทตองแจงผบรหารทนท/โดยเรว

1. ไฟไหม

2. เกดอบตเหตหม

3. ผปวยโดดตก ฆาตวตาย

4. ผปวยเสยชวตฉบพลนโดยไมคาดฝน

5. เหตทอาจน าไปสการฟองรอง รองเรยน

64safety hospital

การแจง Sentinel Event

• กรณ ฉกเฉนเรงดวนมาก เชน ไฟไหม อบตเหตหม ผปวยโดดตก ใหแจง หวหนาภาค ผจดการความเสยง ผอ านวยการ ทนท เนองจากอาจเปนขาว

• กรณส าคญแตอาจไมดวนมาก ผปวยเสยชวตโดยไมคาดหมาย เหตทอาจน าไปสการฟองรอง อาจแจงหวหนาภาควชา กอน แลวแจงผบรหารภายใน 24 ชวโมง

65safety hospital

แนวทางการจดการ เมอเกด AE

• ผประสบเหต : แกไขสถานการณ ขอความชวยเหลอ

• Rapid Response Team เขาชวยแกไขสถานการณ ใหค าปรกษา

• หวหนาภาค/ประธาน PCT : ตดสนใจแกไขปญหา ควบคมสถานการณ สนบสนน ใหก าลงใจ

• ผบรหารระดบสง : ตดตามสถานการณ แนะน า ตดสนใจ สงทมชวยเหลอ

66safety hospital

Rapid Response Team: RRT

• ทมจดการความเสยงเรงดวน ควรประกอบดวยแพทย/พยาบาล ทมประสบการณ มความสามารถในการมองภาพรวมออก พลกสถานการณได –ใหค าปรกษา ชวยแกสถานการณ หาทางออก

– ชวยประสานงานกบผทเกยวของ

–ใหก าลงใจ แกทมแพทย พยาบาลทประสบเหต

67safety hospital

การจดการเมอม การรองเรยน หรอฟองรอง

1. ผน า ตองรบเขาไป รบรเหตการณ ขอเทจจรง จบประเดนปญหาขอขดแยง

2. สรางทมจดการ เพอชวยทมผดแล

3. ชวยเหลอเยยวยาผปวยเบองตน เรวทสด

4. support จตใจผรกษา แนะน าบทบาท ทาททเหมาะสม ตอผปวย ญาต

68safety hospital


5. พยายามสรางจดเชอมตอกบผปวย/ญาต เพอหาขอมลความตองการทแทจรง และเปดโอกาสใหผปวย/ญาตไดระบายความรสก (อาจเปนผทผปวยเกรงใจ เคารพนบถอ)

6. ท าใหผปวยและญาต รบร และมมมมองเชงบวกตอแพทยและทมทรกษา เชน แพทยรสกเสยใจ แพทยเปนคนด ขยน เสยสละ

69safety hospital


7. อยาทะเลาะกนเอง กลาวโทษ ซงกนและกน

8. พยายามอยาใหคนไขพนจากการดแลของทมเรา

9. การตอรอง อยารบตอรอง รอใหสถานการณนง เสยกอน

10. หารอผบรหารระดบสงตลอดเวลา

70safety hospital

สงทตองระลกไวเสมอ

• เมอเกดเหตไมพงประสงค มผท ตกอยในความทกขซงตองการ การดแล เยยวยา อยางนอย 2 กลม คอ

– ผปวยและญาต : เสยใจ โกรธ

– ทมแพทย พยาบาล ทดแล : ตกใจ กลว เสยใจ

71safety hospital

ขอรองเรยนของผรบบรการ

รายงานอบตการณ

ทมเลขาฯ RMC รวบรวมวเคราะหขอมล

น าเสนอ RMC เพอตดตามแนวโนมความเสยง ทบทวนอบตการณเรองทส าคญๆ (ผลกระทบ รนแรง) ก าหนดแนวทางปองกนแกไข ก าหนดแนวทางปฏบต ระดบ รพ.

ทบทวนเวชระเบยน ทบทวนระบบ GAP Simple

Risk

สอสารขอสรปส ทม/หนวยงาน

น าเสนอคณะกรรมการบรหาร คณะฯ

ประสานขอมลกบ ทมน าระบบ

ประสานขอมลกบทม PCT/ภาควชา/ฝาย

Team round เฝาระวง/ประสบเหต

72safety hospital

ใบรายงานอบตการณ

73safety hospital

Incidence Report

• เกดอะไรขน: ผปวยเสยชวตระหวางผาตด• ทไหน : ทหองผาตดสต-นรเวช• เมอใด : วนท......เดอน....พ.ศ. เวลา.....น.• ใครเกยวของ ทมผาตดมะเรงนรเวช • ความเสยหาย : ผปวยเสยชวต (I) ญาตไมพอใจ มโอกาสฟองรอง(4)

• การแกไข : ทท าแลวและผลเบองตน • การรายงาน : ตอผบงคบบญชาเบองตน

74safety hospital

Incidence Report

• บทบาทของหวหนาภาควชา/ PCT

– ตงผรบผดชอบ (Risk manager) อาน รวบรวม วเคราะห และสรปประเดนใหหวหนาภาควชาทราบ รวมทงอาจแกไขเบองตน

– ชน า ก ากบ ควบคมการจดการกบเหตไมพงประสงค

– ตดสนใจ มอบหมายใหมการทบทวน สรปบทเรยน

– น าบทเรยนมาแกไขปรบปรงระบบ

75safety hospital

Incidence Report

• บทบาทของฝายยทธศาสตรและพฒนาคณภาพ– รวบรวม สงเคราะห วเคราะห แนวโนม ความรนแรง

– สงขอมลปอนกลบ คกก. PCT ทเกยวของ

– น าเสนอ คกก. ความเสยง เพอพจารณาและตดสนใจ

– ใหการชวยเหลอทมทเกยวของในการทบทวน

– น าผลการทบทวนเขาวาระการประชม

– น ามตทประชม แจงผเกยวของสการปฏบต76safety hospital

การทบทวนและวเคราะห

• การล าดบและสรป เหตการณ/ขอเทจจรง

• การวเคราะห หาสาเหตราก และปจจยทเกยวของ

• การสรปบทเรยน ในการเตรยมความพรอม เฝาระวง สงสญญาณเตอน ตอบสนอง แกไข รายงาน

• ขอเสนอแนะเพอการปรบปรง แกผรบผดชอบระบบ

77safety hospital

Root cause analysisการวเคราะห หาสาเหตราก

• สาเหตราก คอ ปจจยหลกในเชงระบบ ทหากจดการแลว จะท าให AE ลดได เชน– ขาดคมอ แนวทางปฏบต– บคลากรไมมสมรรถนะ และความพรอม– การจดทมทไมเหมาะสม– การสอสารและประสานงานภายในทมทลมเหลว– เครองมอ อปกรณไมพรอม– ระบบการเฝาระวงและสญญาณเตอนไมท างาน

78safety hospital

RCA จากการทบทวน Sentinel event ในอเมรกา (4,000 events)

1. Communication

2. Patient evaluation & Patient factors

3. Procedure

4. Environment

5. Organization Policy

6. Competency

79safety hospital

RCA จากการทบทวน Sentinel event ในอเมรกา (4,000 events)

7. Information

8. Orientation

9. Treatment plan

10. Staffing

11. Continuing of Care

12. Safety culture

80safety hospital

Human Factor Engineering

Design of

• labeling

• warning or alarm

• software program

• information display

• paper forms

• process/activity flow

• workplace

• training/education

• cognitive aids

• decision support systems

• policies and protocols

จะใช HFE ในการปรบปรงการดแลผปวย multiple injury อยางไร

81safety hospital

Safety Culture การสรางวฒนธรรมความปลอดภย

• สรางความตระหนกถงความเสยง ทอาจเกดขนไดเสมอ ใชความระมดระวงอยางสงสด มการพดคยเรองนไดเปนปกต และเปนประจ า พรอมรายงานหวหนา

• พรอมตอบสนองตอความผดพลาดทเกดขนอยางเหมาะสม แกไขทนท เมอมการรายงาน

• เรยนรจากความผดพลาด ยอมรบความจรง ไมกลาวโทษ มการท า Root cause analysis สรปบทเรยนไปปรบปรง

82safety hospital

83safety hospital

84safety hospital

ผลการส ารวจวฒนธรรมความปลอดภยของวชรพยาบาล ป 2558

1. การพฒนาตอเนอง เปนองคกรทเรยนร : 82.53%

2. บทบาทของหวหนางาน กจกรรมสงเสรมความปลอดภย : 73.96%

3. การสนบสนนการจดการเพอความปลอดภย 53.64%

4. การจดอตราก าลง 31.38 %

85safety hospital


5. การท างานเปนทมในหนวยงาน 70.71 %

6. การท างานเปนทมระหวางหนวยงาน : 57.06%

7. การสงตองานระหวางเวร/ระหวางหนวยงาน 41.19%

86safety hospital


8. การสอสารทเปดกวาง 53.14 %

9. การสอสารและการรบขอมลยอนกลบเกยวกบการผดพลง 67.06%

10. การตอบสนองตอความผดพลง ทปราศจากการสงผลรายกบตนในภายหลง 42.36%

87safety hospital


11. ความเหนตอความถในการรายงานเหตการณ 54.03 %

12. ความเหนตอความปลอดภยในภาพรวม 69.35%

88safety hospital

เปาหมาย การจดการดานความปลอดภย

1) ผปวยปลอดภย จากการดแลรกษาพยาบาล

2) บคลากร ปลอดภย ไมตดเชอ ไมถกฟอง

3) สงแวดลอมปลอดภย ส าหรบทกๆคน

4) ชมชน สงคม ปลอดภย จากโรคและของเสย จากโรงพยาบาล

89safety hospital

90

Happy กนทกคน

safety hospital

safety how to build vajira a safer hospital ·...

Documents