’’Safe intubation’’

Co

mp

an

yL

og

o

Intubasi endotrakeal

• Adalah prosedur medis, berupa

insersi ETT ke trakea yang

biasa dilakukan di OK, ICU &

IGD untuk tujuan:

1. Menjaga jalan nafas tetap

terbuka

2. Memudahkan pemberian

ventilasi, terutama ventilasi

mekanik

3. Mencegah terjadinya aspirasi

Co

mp

an

yL

og

o

Indikasi:Mempermudah ventilasi pada pasien sakit kritis

dengan:

◦ Obstruksi saluran nafas atas,

◦ Gagal nafas

◦ Penurunan Kesadaran

Mempermudah ventilasi pada pasien yang menjalani

operasi dengan general anaesthesia:

◦ Jenis operasi:

Operasi regio didekat saluran nafas

Operasi thorak atau abdomen,

Operasi posisi Prone or lateral ,

Operasi yang lama

Pasien yang mempunyai resiko aspirasi paru

Co

mp

an

yL

og

o

Intensive Care setting:

Intubasi endotrakeal sering dilakukan pada pasien dengan kondisi

fisiologis yang tidak stabil, semisal gagal napas, syok, sepsis dll

Underevaluasi airway

suboptimal respon terhadap pre-oksigenasi

Banyak obat-obatan untuk mempermudah intubasi endotrakeal

mempunyai efek merugikan terhadap stabilitas hemodinamik

Co

mp

an

yL

og

o

Safe intubation

Perfect preparation1

Good intubation technique2

Excellent complication management3

Co

mp

an

yL

og

o

Persiapan

’’ failure to

prepare means

prepare to fail ’’

Co

mp

an

yL

og

o

Persiapan

Keberadaan hal-hal berikut penting untuk memastikan safe

intubation, biasa diingat dengan mnemonic SALT

S: Suction.

A: Airway (Airway devices, mis: guedel, NPA) dan juga

sumber O2 dan ambu-bag dan facemask

L: Laryngoscope.

T: Tube.(ukuran ETT dewasa:6,5-8)

Co

mp

an

yL

og

o

1) Laryngoscope : handle and blade

Co

mp

an

yL

og

o

Laryngoscopic blade

F Macintosh (curved) and Miller (straight) blade

F Adult : Macintosh blade, small children : Miller blade

Miller blade Macintosh

blade

Co

mp

an

yL

og

o

2) Endotracheal tube

Co

mp

an

yL

og

o

Endotracheal tube cuff

High volume

Low pressure

cuff

Low volume

High pressure

cuff

Co

mp

an

yL

og

o

Alat yang digunakan...1. Self-refilling bag-valve combination

(eg, Ambu bag) or bag-valve unit

(Ayres bag), connector, tubing, and

oxygen source..

2. Plaster / hypafix

3. Introducer (stylets or Magill forceps).

4. Suction (tonsil tip and catheter

suction).

5.Syringe, 10 / 20 -mL, sebagai

pengembang cuff.

6. Anestesi mukosa (eg, 2% lidocaine)

7. Water-soluble sterile lubricant.

8. Sarung tangan.

Co

mp

an

yL

og

o

Asesmen airway

prediksi sulit intubasi bisa menggunakan LEMON (ie,

Look externally, Mallampati class, Obstruction, and

Neck mobility)

Malampatti Class (III and IV),

thyromental distance <6.5 cm,

limited neck mobility,

body mass index >26

Co

mp

an

yL

og

o

Mallampati classka

Co

mp

an

yL

og

o

Teknik intubasi di ICU

RSI (Rapid sequence intubation)

Intubasi endotrakeal pada kondisi kegawatdaruratan teknik RSI

merupakan tekhnik terpilih

RSI tidak diindikasikan pada pasien yang tidak sadar dan apneu.

awake intubation

Tekhnik terpilih pada kasus diffficult intubation

Co

mp

an

yL

og

o

pertimbangan

tidak hanya pengelolaan airway saja, tetapi juga hemodinamik,

gas exchange dan neurologic care, yang mana sangat krusial

pada pasien sakit kritis yang dirawat di ICU.

Pada pasien cardiac arrest, pasien penurunan kesadaran GCS <8

pemberian obat untuk mempermudah intubasi mungkin tidak

diperlukan.

Pada pasien sakit kritis yang mengalami perburukan dan terindikasi

intubasi pemberian obat untuk mempermudah intubasi sangat

diperlukan

Co

mp

an

yL

og

o

Obat untuk mempermudah intubasi

Propofol dan thiopental biasanya dihindari pada pasien dengan

instabilitas hemodinamik

Ketamine dan etomidate merupakan obat anestesi yang sering

dipakai karena mempunyai toleransi hemodinamik yang baik.

Sebagian besar pasien ICU dengan lambung penuh, logis untuk

dilakukan intubasi dengan RSI

Co

mp

an

yL

og

o

Obat Pretreatment

Co

mp

an

yL

og

o

Obat induksi

Co

mp

an

yL

og

o

Obat muscle relaxan

Co

mp

an

yL

og

o

Tekhnik:

Sniffing positionFlexion at lower cervical spine

Extension at atlanto-occipital joint

Co

mp

an

yL

og

o

a) Membuka mulut pasien dengan

tangan kanan.

b) Laringoskop di pegang tangan kiri

c) Amankan bibir pasien, masukkan

blade diantara gigi, hati-hati untuk

tidak mematahkan gigi

a) Lewatkan blade pada sisi kanan

lidah, masukkan blade ke dalam

hipofaring, dan sisihkan lidah

kesebelah kiri

b) Angkat laringoskop ke atas depan.

Tanpa merubah sudut blade, untuk

melihat pita suara

Teknik Curved blade

Co

mp

an

yL

og

o

10 komponen ’’ intubation bundle’’

Pre-intubasi

Dua orang operator

Loading cairan (isotonic saline 500 ml or starch 250 ml) jika tidak ada edema peulmonum

kardiogenik

persiapan long-term sedation

Pre-oksigenasi selama 3 menit dengan NIPPV pada kasus gagal napas akut (FiO2 100%,

pressure support ventilation level antara 5 and 15 cm H2O untuk mencapai volume tidal

ekspirasi antara 6 dan 8 ml/kg and PEEP of 5 cm H2O)

During intubation

Rapid sequence induction: Etomidate 0.2–0.3 mg/kg or ketamine 1.5–3 mg/kg dikombinasi

dengan succinylcholine 1–1.5 mg/kg jika tidak ada alergi, hiperkalemia, asidosis berat,

penyakit s neuromuskuler kut ataupun kronik, pasien luka bakar selama lebih 48 am dan

trauma medula spinalis

Sellick maneuver

Post-intubation

segera dikonfirmasi pemasangan ETT dengan capnography

Norepinephrine jika diastolik tetap rendah

memulai long-term sedation

memulai“protective ventilation”: Tidal volume 6–8 ml/kg of ideal body weight, PEEP 5 cm

H2O and respiratory rate between 10 and 20 cycles/min, FiO2 100%, plateau pressure <30

cm H2O

Co

mp

an

yL

og

o

Resiko dan komplikasi intubasi

Cardiac arresthipovolemia dan depresi miokard oleh obat

anestesi

Reflek otonom

Hipertensi, takikardia, aritmia, hipertensi intrakranial dan intraokular

Peningkatan kadar katekolamin

Bahaya bagi pasien yang hipertensi, IHD, disfungsi miokardial

Pemberian lidocaine, opioid, antagonis beta dosis rendah

Refleks vagal bradikadria (atropin respons)

Co

mp

an

yL

og

o

Resiko dan komplikasi (cont’)

Bronkospamse dan Laringospasme

Spasme bronkus dicegah dengan antikolinergik, steroid, agonis

beta-2, antestesi topikal, opioid; selain itu memperdalam anetesi

Trauma Langsung

Bibir, gigi, lidah, hidung, faring, laring, bronkus

Dapat pula perforasi esofagus, trakea, bronkus

Paralisis pita suara akibat kelumpuhan n. larringeus rekurens

Cegah overinflasi balon, cegah gerakan ETT selama berada di

posisinya

Co

mp

an

yL

og

o

False route (esophageal intubaton)

Co

mp

an

yL

og

o

Perlu cek suara napas kanan=kiri

Co

mp

an

yL

og

o

Co

mp

an

yL

og

o

Co

mp

an

yL

og

o

Aspirasi Isi Lambung