saúde reprodutiva e direitos humanos · saúde reprodutiva e direitos humanos é desenhado para...

Saúde reprodutivae direitos humanosIntegrando medicina, ética e direito

REBECCA J. COOK,BERNARD M. DICKENS,eMAHMOUD F. FATHALLA

SRDH preliminares.PMD 27/7/2004, 18:021

OXFORD

Great Clarendon Street, Oxford OX2 6DP

A Oxford University Press é umdepartamento da Universidade de Oxford.Perpetuando o objetivo da Universidadede excelência em pesquisa e educação.

Oxford é a marca registrada da OxfordUniversity Press no Reino Unido e emalguns outros países

Publicado nos Estados Unidospela Oxford University Press Inc.,Nova Iorque

© Rebecca J. Cook, Bernard M. Dickens,e Mahmoud F. Fathalla 2003

Base de dados Oxford University Press

Primeira edição: 2003

British Library Cataloguing inPublication Data

Data available

Library of Congress Cataloging inPublication Data

Data available

ISBN 0-19-924132-5ISBN 0-19-924133-3 (pbk.)

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

UNIVERSITY PRESS

Edição original em inglêsEdição em português

Rio de Janeiro, agosto de 2004Edições Cepia

Coordenação EditorialJacqueline Pitanguy

EdiçãoMaria Elvira Vieira de Mello

TraduçãoAndrea RomaniRenata Perrone e equipe

Estudos de caso no contexto do BrasilMiriam Ventura

Editoração eletrônicaSonia Goulart

ApoioHewlett FoundationInternational Programme on Reproductiveand Sexual Health LawFaculty of LawUniversity of Toronto

CEPIACidadania, Estudo, Pesquisa,Informação e AçãoRua do Russel 694/201 Glória22210-010 Rio de Janeiro RJ BrasilTel 55 21 22052136 / [email protected]

Ficha catalográfica

Saúde reprodutiva e direitos humanos: integrando medicina, ética e direito / Rebecca J.Cook, Bernard M. Dickens, Mahmoud F. Fathalla; traduçãode Andrea Romani, Renata Perrone e equipe – Rio de Janeiro : CEPIA, 2004.

608 p.

ISBN 85-88222-13-2

Título original: “Reproductive health and human rights: integrating medicine,ethics and law”

I – Saúde reprodutiva II – Saúde sexual III – Direitos humanos

IV – Cook, Rebecca J. VI – Dickens, Bernard M. VI – Fathalla, Mahmoud F.

Catalogação – Sandra Infurna – CRB-7 4607


Prefácio da edição em português

O reconhecimento das conexões entre saúde e direitos humanos e de seus efeitosno estado de bem-estar físico e mental da população é ainda tímido , poucoenfatizado na literatura médica e, freqüentemente, ausente nas praticas dos servi-ços de saúde.

Ao salientar estas conexões, este livro, escrito pelos professores Rebecca J.Cook, Bernard M. Dickens e Mahmoud F. Fathalla, cujo sólido conhecimento eexperiência nestas áreas são amplamente reconhecidos, constitui um grande aportepara aprofundar o debate sobre medicina, ética e direito. Apoiados em um minuciosotrabalho de pesquisa , estes autores evidenciam as interações entre estes campos noâmbito da saúde reprodutiva e ressaltam seus efeitos tanto na esfera individual,quanto nas decisões relativas às leis e políticas públicas vigentes nesta área.

A afirmação de que os direitos sexuais e os direitos reprodutivos são inerentesà cidadania perpassa esta obra. O livro é dividido em três partes. Inicialmente, osautores fornecem um panorama dos princípios jurídicos, médicos e éticos quedevem nortear a prática daqueles envolvidos com questões de direitos sexuais ede direitos reprodutivos. Na segunda parte, os autores ressaltam, através de 15estudos de caso, as conseqüências, para a saúde das mulheres, do fato de que, porrazões que se situam fora do campo da tecnologia médica, os direitos das mulheresnão são efetivamente exercidos. A terceira parte do livro contém dados e fontesque irão instrumentar a ação de profissionais de saúde, operadores do direito edefensores da saúde das mulheres.

A Cepia – Cidadania, Estudo, Pesquisa, Informação e Ação, sente-se honradacom a confiança nela depositada pelos autores para coordenar a edição em portu-guês de Saúde reprodutiva e direitos humanos. Esta versão destina-se tanto aopúblico brasileiro quanto aos integrantes da comunidade lusófona de outros paí-ses, particularmente da África. Esta obra é de grande utilidade para o trabalho quea Cepia vem desenvolvendo, no sentido de buscar uma aproximação entre saúde edireitos humanos. Este empreendimento se dá no âmbito da formação universitáriaem medicina e enfermagem, na capacitação de profissionais de saúde e de seguran-ça na atenção a mulheres e meninas vítimas de violência sexual e na sensibilizaçãode juristas e operadores do direito.

Nesta edição em português a Cepia apresenta mais dois estudos de caso, elabo-rados pela advogada Miriam Ventura, com ampla experiência em direitos sexuais edireitos reprodutivos. Estes estudos tratam de duas situações que afetam signifi-cativamente a saúde e a dignidade das mulheres, em nosso país: o abuso sexual demenores, onde é enfatizada a necessidade de garantir o acesso à contracepção de


emergência e a interrupção da gravidez, em que são discutidas a criminalização doaborto e a atenção médica às mulheres nesta circunstância. A advogada LeilaLinhares Barsted, diretora da Cepia, também contribuiu com sua sólida experiêncianeste campo para esta versão, que contou ainda com a eficiente tradução de AndréaRomaní, Renata Perrone e equipe e com o zelo editorial de Maria Elvira Vieira deMello, advogada que integra a equipe da Cepia.

Jacqueline PitanguyCoordenação editorial

Julho de 2004

iv Prefácio da edição em português


QUESTÕES DE ÉTICA BIOMÉDICA

Saúde reprodutiva e direitos humanos

O conceito de saúde reprodutiva promete cumprir um papel crucial na melhoria das condi-ções de saúde das mulheres e de seus direitos mundo afora. Tal conceito foi endossadointernacionalmente por uma Conferência das Nações Unidas em 1994, mas ele permanececontroverso devido ao desafio que apresenta para as agências conservadoras: o desafiodiante de políticas que suprimem a discussão pública sobre a sexualidade humana e queregulam suas expressões privadas. Saúde reprodutiva e direitos humanos é desenhado paraequipar profissionais de saúde a integrarem princípios de ética, direito e direitos humanosna proteção e na promoção da saúde reprodutiva, e para informar operadores do direito edefensores da saúde das mulheres sobre os aspectos de medicina e dos sistemas de saúdeque afetam a reprodução.

Rebecca Cook, Bernard Dickens, e Mahmoud Fathalla, autoridades internacionais deponta em medicina reprodutiva, direitos humanos, direito da medicina, e bioética, integramsuas disciplinas para fornecer uma introdução acessível e compreensiva à saúde sexual ereprodutiva. Eles analisam quinze estudos de caso sobre problemas recorrentes, concen-trando-se particularmente em cenários de recursos escassos. Abordagens para a solução sãoconsideradas sob o ponto de vista clínico e dos sistemas de saúde. Eles também consideramtipos e mudanças sociais que aliviariam as condições subjacentes dos dilemas de saúdereprodutiva. Apoiando os capítulos explanatórios e os estudos de caso, o livro incluiextensa lista de fontes de dados epidemiológicos, documentos de direitos humanos e mate-riais de pesquisa e sites de saúde sexual e reprodutiva.

Ao explicarem ética, direito e direitos humanos para profissionais de saúde e saúdereprodutiva para operadores do direito e para defensores da saúde das mulheres, os autoresexploram e ilustram as limitações e as disfunções dos sistemas de saúde prevalecentes e suaregulamentação legal, mas também propõem oportunidades para a reforma. Eles desenhamos valores e os princípios da ética e dos direitos humanos reconhecidos em sistemas nacio-nais e internacionais, para guiar profissionais de saúde, operadores do direito, governos,agências nacionais e internacionais e tribunais.

Saúde reprodutiva e direitos humanos será uma fonte inestimável de informações paratodos aqueles que trabalham para melhorar os serviços e a proteção legal para as mulheresde todo o mundo.


QUESTÕES DE ÉTICA BIOMÉDICA

Editores gerais da edição originalJohn Harris e Søren Holm

Editores consultores da edição originalRaanan Gillon and Bonnie Steinbock

O século XX testemunhou um dramático desenvolvimento tecnológico na ciência bioética eno fornecimento de serviços de saúde e esses desenvolvimentos trouxeram consigo impor-tantes mudanças sociais. Com freqüência, a análise ética não acompanhou estas mudanças.O propósito desta série é o de fornecer estudos dinâmicos e atuais para o cada vez maior emais diverso número de leitores interessados em questões de ética biomédica — não somen-te estudantes da área da saúde e profissionais de saúde, como também filósofos, cientistassociais, operadores do direito, assistentes sociais e legisladores. A série irá apresentar tantolivros de um só autor, como livros elaborados por diversos autores, suficientemente acessí-veis para uma ampla gama de leitores, sendo cada livro focalizado numa questão atual desuma importância e interesse. Filósofos, médicos e advogados de diversos países encon-tram-se entre os autores selecionados para esta série.


Prefácio da edição original

O conceito de saúde reprodutiva é um dos marcos da história social do século XX.Desenvolvido como resultado da experiência das décadas de 1970 e 1980, o con-senso alcançado, em 1994, na Conferência Internacional sobre População e Desen-volvimento concedeu-lhe validade universal. A grande diferença entre mulheres depaíses ricos e mulheres de países pobres está no seu status de saúde reprodutiva.Saúde reprodutiva — um componente importante do ‘estado de bem-estar físico,mental e social’ que define a saúde — está em risco quando falta às mulheres opoder de realizar seus objetivos reprodutivos, bem como seus outros objetivos navida. Como o capítulo 2 deste livro conclui, a ‘falta de poder das mulheres é umsério risco à saúde’.

O risco à saúde reprodutiva das mulheres vem de múltiplas opressões e nega-ções de oportunidades e escolhas em suas famílias, comunidades, culturas e siste-mas de política nacionais. Alívio para esse problema tornou-se um compromisso dedireitos humanos para sistemas legais e sistemas práticos de ética.

Este livro, o trabalho de três experts em avanços médicos, legais e éticos dosdireitos humanos para os cuidados com a saúde, em geral, e com a saúde reprodutivadas mulheres, em particular, estabelece os elementos do sistema médico de saúdee das dimensões éticas, legais e de direitos humanos da saúde sexual e reprodutiva.Segue, analisando quinze estudos de caso, oriundos de diferentes regiões domundo, representativos de experiências que as mulheres enfrentam com freqüên-cia na vida real. A ênfase é dada à cenários de recursos escassos, onde os pres-tadores de serviços têm pouco apoio.

Os autores examinam o background médico, e os aspectos éticos, legais e dedireitos humanos de cada caso, indicando opções de resposta nos níveis de cuida-dos clínicos e de desenvolvimento dos sistemas de saúde. Além disso, sugeremmaneiras para que prestadores de serviços de saúde, trabalhando em conjuntocomo profissionais e em colaboração com outros em suas comunidades, abordemos fatores sociais que criam desvantagens e sofrimento. Os autores tomam cuida-do para não serem definitivos, convidando os leitores a compreenderem seu racio-cínio e se tornarem engajados, eles próprios, em determinar como analisar ques-tões médicas, éticas, legais e de direitos humanos.

O livro é, ao mesmo tempo, um texto acadêmico e uma ferramenta de treinamen-to, desenhada para equipar prestadores de serviços de saúde no apoio e no avan-ço dos princípios de direitos humanos dos quais a saúde sexual e reprodutivadepende. Ele irá, também, ajudar operadores do direito, analistas éticos, adminis-tradores de políticas de saúde e legisladores a compreenderem como leis apropria-das para o passado podem criar dificuldades práticas e éticas nos dias de hoje. Tais


leis muitas vezes falham em promover a saúde reprodutiva das mulheres. Falhamem proteger famílias, que só podem florescer quando mães, esposas e mulheresdesfrutam de saúde, auto-estima e poder de escolha reprodutiva.

Este livro será também uma fonte para aqueles que desejam se aprofundar empesquisas. Ele inclui gráficos estatísticos de saúde reprodutiva, de compromissosassumidos pelos países nos tratados de direitos humanos e textos e resumos dedocumentos internacionais e referências chave, incluindo uma tabela anotada decasos jurídicos, um capítulo de bibliografia selecionada e uma lista anotada de sitesrelevantes.

Eu acredito que o livro irá inspirar seus leitores e espero que ele se torne umtrampolim para que alguns deles mergulhem na promoção dos direitos das mulhe-res, em geral, e dos direitos reprodutivos, em particular.

Dr. Nafis SadikConsultor Especial sobre Questões de Gênero da Secretaria Geral das NaçõesUnidas e ex-Diretor Executivo do Fundo das Nações Unidas para a População

Setembro de 2002

viii Prefácio da edição original


Agradecimentos

Os autores são gratos a muitas pessoas por fornecerem inestimáveis explanaçõesdas diferentes dimensões da saúde sexual e reprodutiva, revisando seções derascunhos prévios e fornecendo dados para a Parte III, leis, políticas e decisões detribunais e muitas vezes, traduções. Dentre tais pessoas encontram-se DinaBogecho, Anne Carbert, Beatriz Galli, Noah Gitterman, Jaya Sagade, Julie Stanchieri,Kibrom Teklehaimanot, nossos alunos na Faculdade de Direito da Universidade deToronto durante os últimos cinco anos, e Marylin Raisch, o Bibliotecário de DireitoInternacional e Comparativo de nossa Biblioteca de Direito. O reitor da faculdade,Ron Daniels, facilitou este projeto de inúmeras maneiras, dentre elas liberandohoras de aula de dois dos autores. Nossas colegas no Center for ReproductiveLaw and Policy em Nova Iorque, incluindo Anika Rahman, Kathy Hall Martinez,Luisa Cabal, Monica Roa e Julia Zajkowski, forneceram inestimável assistência,encontrando leis e dando explicações de como elas são implementadas em certoscontextos nacionais. Nós agradecemos nossas colegas no Ipas, incluindo CharlotteHord, Liz MacGuire, e Barbara Crane, por garantirem que os estudos de caso pu-dessem realmente fazer diferença na prática.

Nossas colegas do Profamilia na Colômbia e seus Serviços Jurídicos para Mulhe-res, Maria Isabel Plata e Maria Christina Calderon, foram incansáveis em seu apoio aesse projeto e superaram nossa incapacidade de ler espanhol, como fez nosso colegaPedro Morales, no México. Charles Ngwena na África do Sul forneceu insights eerudição que se mostraram inestimáveis, e Ken Wafula no Quênia forneceu informa-ções que nos deram insight sobre as vidas de meninas adolescentes que enfrentama mutilação genital feminina. Um dos autores é grato ao projeto ReproCen da Univer-sidade das Filipinas pelo convite para uma série de conferências baseadas numrascunho prévio do livro nas Escolas de Direito e Medicina.

Somos todos gratos ao Comitê de Direitos Sexuais e Reprodutivos das Mulheres,à Federação Internacional de Ginecologia e obsterícia (Figo) por testarem as idéiase os insights refletidos neste livro em encontros do Comitê. Agradecemos aosnossos colegas na Organização Mundial da Saúde, Paul Van Look, Iqbal Shah eJane Cottingham, que revisaram rascunhos, e Jelka Zupan e Carla MakloufObermeyer, que forneceram informações e insights, tal como Wariara Mbugua eWilma Doedens do Fundo de População das Nações Unidas. Vasantha Kandiah daDivisão de População das Nações Unidas foi mais que generosa com seu tempo esuas explicações sobre os dados das Nações Unidas que nos ajudaram a prepararo gráfico dos dados sobre os países e indicadores reprodutivos na Parte III.

Tracey Pegg, a coordenadora do Programa Internacional em Direito da SaúdeSexual e Reprodutiva da Faculdade de Direito, foi firme e forte na sua gerência do


x Agradecimentos

projeto ao longo dos anos de seu desenvolvimento, exercendo a função de prepa-rar o texto e torná-lo prazeroso. Jeanette Williams respondeu de imediato aos nos-sos inúmeros chamados por ajuda, digitando e re-digitando manuscritos. Agrade-cemos, ainda, a Peter Momtchilo, nosso editor na Oxford University Press (OUP),com suas sugestões para o livro, e John Harris da Universidade de Manchester, oco-editor geral da série da qual este livro faz parte, que foi infinitamente paciente.Nós somos gratos aos revisores anônimos, à quem a OUP submeteu o texto, porsuas observações e recomendações.

Dois dos autores puderam trabalhar no livro, por um mês, no Centro de Estudose Conferências de Bellagio da Fundação Rockefeller, na Itália, e serão sempre gra-tos pela serenidade e inspiração que obtiveram por ocasião da estadia de quedesfrutaram com tanta hospitalidade. Os três autores devem muito aos financiadores,Ford Foundation, Hewlett Foundation, e UNFPA. Eles forneceram os meios, eainda mais importante, a compreensão, para conduzir a pesquisa e escrever o textoe também proporcionaram a oportunidade de os três se encontrarem pessoalmente,por pelo menos três vezes ao ano, durante quatro anos, para a discussão de rascu-nhos, desenho de estudos de caso e planejamento dos rascunhos futuros.

Versões preliminares de seções de capítulos na Parte I já apareceram em publica-ções anteriores e foram revisadas para os capítulos 2, 3, 5 e 7. Versões preliminaresde seções dos capítulos 2 e 3 apareceram em M. F. Fathalla, From Obstetrics andGynecology to Women’s Health: The Road Ahead (New York and London:Parthenon, 1997). Versões preliminares de seções dos capítulos 5 e 7 apareceramem R. J. Cook e B. M. Dickens, Considerations for Formulating ReproductiveHealth Laws (Geneva: World Health Organization, 2000) e versões preliminares departes do capítulo 6 apareceram em R. J. Cook e B. M. Dickens, Advancing SafeMotherhood through Human Rights (Geneva: World Health Organization, 2001).


Sumário

Índice detalhado xiiiLista de tabelas xxvSiglas xxviNotas Biográficas xxviii

PARTE I Princípios médicos, éticos e legais

1. Introdução e visão geral 32. Saúde sexual e reprodutiva 83. Sistemas de saúde 354. Ética 635. Origens e princípios legais 986. Princípios de direitos humanos 1527. Implementação dos princípios legais e de direitos humanos 221

PARTE II Do princípio à prática

1. Visão geral 2612. Incisão genital feminina (circuncisão/mutilação) 2683. Uma jovem adolescente à procura de serviços de saúde sexual

e reprodutiva 2824. Agressão sexual e contracepção de emergência 2935. Reconstituição do hímen 3046. Em busca de serviços de reprodução assistida 3117. Esterilização feminina involuntária 3218. Orientação e assistência à uma mulher portadora de HIV 3299. Pesquisas e testes com drogas anti-HIV 342

10. Resposta a um pedido de interrupção de gravidez 35111. Diagnóstico genético pré-natal e de pré-implantação para

o risco de herança disgênica 36212. Aborto seletivo 36913. Tratamento de uma mulher com diagnóstico de aborto incompleto 37814. Confidencialidade e aborto inseguro 384


15. Violência doméstica 39116. Uma morte materna 39917. Prisão de uma mulher por aborto e denúncia médica 40818. Resposta a um pedido de uma adolescente de tratamento de

contracepção de emergência 423

PARTE III Dados e fontes

1. Dados de saúde reprodutiva 4412. Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial:

Princípios éticos para a pesquisa médica em seres humanos 4643. Tratados de direitos humanos e documentos de conferências

das Nações Unidas 4694. Direitos humanos relacionados à saúde sexual e reprodutiva 4735. Estados-partes em tratados de direitos humanos 4816. Comitês dos tratados de direitos humanos: Recomendações

Gerais/comentários 4997. Resumo das diretrizes internacionais sobre HIV/AIDS e

direitos humanos (1996) 5468. Modelo de petição a órgãos de monitoramento de tratados

de direitos humanos 549

Ementas dos casos 553Bibliografia selecionada por capítulo 562Lista anotada de sites relevantes 568

xii Sumário


Índice detalhado

Lista de tabelas xxvSiglas xxviNotas Biográficas xxviii

PARTE I. Princípios médicos, éticos e legais

1. Introdução e visão geral 3

2. Saúde sexual e reprodutiva 81. Visão geral 82. Saúde reprodutiva 11

2.1 Conceito 112.2 Definição 122.3 Uma preocupação mundial 13

3. Saúde sexual 144. Saúde reprodutiva: uma preocupação das mulheres 14

4.1 Diferenciais na saúde em função do gênero 144.2 O peso injusto sobre as mulheres na esfera da saúde reprodutiva 154.3 A saúde das mulheres vai além da saúde reprodutiva 17

5. Os homens também têm necessidades de saúde reprodutiva 186. Determinantes da saúde reprodutiva 187. Indicadores de saúde reprodutiva 208. Uma perspectiva global da saúde reprodutiva 22

8.1 Maternidade segura 228.1.1 Disponibilidade de serviços essenciais de atenção básica

e de atenção integral 228.1.2 Partos realizados por pessoal capacitado 238.1.3 Acesso das mulheres grávidas aos cuidados pré-natais 238.1.4 Mortalidade materna 248.1.5 Mortalidade perinatal 258.1.6 Anemia 25

8.2 Fecundidade por escolha 268.2.1 Taxa total de fecundidade 268.2.2 A prevalência de uso de métodos contraceptivos 26

8.3 Aborto 27


xiv Índice detalhado

8.4 Infecções sexualmente transmissíveis 298.4.1 Sem incluir HIV 298.4.2 Infecção por HIV 29

8.5 Incisão genital feminina (circuncisão/mutilação) 308.6 Infertilidade 318.7 Câncer cervical 31

9. Progressos e desafios 32

3. Sistemas de saúde 351. Visão geral 352. O sistema de saúde e o direito à saúde 373. Considerações especiais na atenção à saúde reprodutiva 39

3.1 Lidando com pessoas saudáveis 393.2 Lidando com mais de um ‘cliente’ 403.3 Lidando majoritariamente com mulheres 403.4 Lidando com a sociedade 41

4. Carências no desempenho do sistema de atençãoà saúde reprodutiva 414.1 Desequilíbrio no sistema de saúde 42

4.1.1 Unidades de saúde 424.1.2 Recursos humanos 424.1.3 Leitos hospitalares 43

4.2 A ineficiência no sistema de saúde 444.3 Respostas inadequadas às expectativas e perspectivas das mulheres 45

4.3.1 Um sistema de saúde que cuida 454.3.2 As mulheres como fins e não como meios 474.3.3 Respostas fragmentadas para a totalidade das necessidades 48

5. Generalizando as perspectivas de gênero no sistema de saúde 506. Desafios na implementação da atenção à saúde reprodutiva 507. O sistema de saúde e o direito 51

7.1 Princípios legais que orientam a prestação dos serviços de saúde 517.2 Leis obstrutivas 527.3 As profissões da área da saúde e as leis de direitos humanos 54

7.3.1 Educação em legislação de direitos humanos 547.3.2 Obediência às leis de direitos humanos 547.3.3 Advocacy para os direitos humanos 55

8. A questão dos recursos 568.1 Os recursos em geral 568.2 Justa alocação de recursos 588.3 Prioridades na alocação de recursos 59


Índice detalhado xv

8.4 A saúde reprodutiva é especial 598.5 O custo de não prover serviços na área da saúde reprodutiva 60

9. O compromisso 61

4. Ética 631. Visão geral 632. As origens da bioética 653. O papel da bioética 674. Correntes bioéticas 68

4.1 Bioética baseada no dever 684.2 Bioética conseqüencialista ou utilitarista 694.3 Bioética feminista 694.4 Outras correntes bioéticas 70

5. Princípios da bioética 715.1 Respeito pelas pessoas 71

5.1.1 Autonomia de pessoas capazes 725.1.2 Proteção de pessoas incapazes 72

5.2 Beneficência 725.3 Não-maleficência 735.4 Justiça 75

6. Níveis de análise bioética 766.1 O nível microético 776.2 O nível macroético 776.3 O nível mesoético 786.4 O nível megaético 79

7. Ética da saúde sexual e reprodutiva 808. Ética em pesquisas 859. Ética e direito 90

10. Ética e direitos humanos 9311. Reflexão ética 95

5. Origens e princípios legais 981. Visão geral 982. O papel do direito e dos advogados 1003. Reforma legal para a saúde reprodutiva 1034. A evolução do direito de saúde reprodutiva 105

4.1 Da moralidade à democracia 1064.2 Do crime e da punição à saúde e ao bem-estar 1074.3 Da saúde e do bem-estar aos direitos humanos 108


xvi Índice detalhado

5. Princípios legais que governam a atenção à saúde reprodutiva 1106. Tomada de decisão 112

6.1 Tomada de decisão consciente 1126.2 Livre tomada de decisão 1166.3 O papel de terceiros 118

6.3.1 Autorização de parceiros 1186.3.2 Consentimento dos pais 1206.3.3 Substituto na tomada de decisão 122

7. Regulamentação da informação 1237.1 Privacidade 1237.2 Confidencialidade 124

7.2.1 Revelações não autorizadas 1257.2.2 Revelações aos pacientes 1277.2.3 Revelações autorizadas 1287.2.4 Preocupações interligadas 129

7.2.4.1 Interesses de terceiros 1297.2.4.2 Risco para terceiros 130

8. Prestação competente de serviços e a lei de negligência 1328.1 Relação entre padrões legais e profissionais 1348.2 Padrões para determinar a competência profissional 1368.3 Autoridade delegada 1398.4 Evidências para a determinação de competência profissional 1408.5 Má conduta sexual 141

9. Objeção consciente 14410. Segurança e eficácia de produtos 14711. Direito criminal 149

6. Princípios de direitos humanos 1521. Visão geral 1522. Fontes e natureza dos direitos humanos 1543. Direitos relativos à saúde sexual e reprodutiva 158

3.1 Evolução dos direitos reprodutivos 1583.2 Deveres na implementação dos direitos reprodutivos 1603.3 Restrições e limitações de direitos 161

4. A aplicação dos direitos humanos na saúde sexual e reprodutiva 1624.1 Direitos relativos à vida, à sobrevivência, à segurança e à sexualidade 163

4.1.1 O direito à vida e à sobrevivência 1644.1.1.1 Cuidados obstétricos essenciais 1654.1.1.2 Tratamentos anti-retrovirais e tratamentos correlatos 166


Índice detalhado xvii

4.1.2 O direito à liberdade e à segurança pessoal 1684.1.2.1 Aborto inseguro 1684.1.2.2 Mutilação genital feminina 1694.1.2.3 Confidencialidade 1704.1.2.4 Testagem diagnóstica compulsória 172

4.1.3 O direito de ser livre de tratamento desumano e degradante 1744.1.3.1 Estupro e subseqüente negação de justiça 1744.1.3.2 Negação de serviços de aborto (incluindo aborto por estupro) 1754.1.3.3 Esterilização involuntária 1764.1.3.4 Negação de tratamento médico adequado 1774.1.3.5 Sexualidade 177

4.2 Direitos relacionados à autodeterminação reprodutiva e à livreescolha da maternidade 1794.2.1 O direito de decidir sobre o número de filhos e o espaçamento

entre eles e o direito à vida privada e em família 1794.2.1.1 Negação de esterilização contraceptiva 1804.2.1.2 A escolha de interromper a gravidez não planejada 1814.2.1.3 Veto do suposto pai 1814.2.1.4 Intimidade entre pessoas do mesmo sexo 182

4.2.2 O direito de se casar e constituir família 1834.2.2.1 ‘A família tem o direito de proteção da sociedade

e do Estado’ 1854.2.2.2 Idade para o casamento 1864.2.2.3 Saúde e os efeitos sociais de casamentos envolvendo crianças 1864.2.2.4 Consentimento livre e integral 188

4.2.3 O direito à proteção da maternidade 1894.2.4 O direito à proteção da maternidade durante o emprego 190

4.3 Direitos relativos à saúde e aos benefícios do progresso científico 1914.3.1 O direito ao mais alto padrão de saúde alcançável 191

4.3.1.1 Recursos disponíveis e sua justa alocação 1944.3.1.2 Reforma do setor de saúde 196

4.3.2. O direito aos benefícios do progresso científico 1984.4 Direito à não-discriminação e direito ao devido respeito

pelas diferenças 2004.4.1 Sexo e gênero 202

4.4.1.1 Não-discriminação de sexo e gênero na família 2044.4.1.2 Não-discriminação de sexo e gênero na saúde 205

4.4.2 Estado civil 2074.4.3 Idade 2074.4.4 Raça e etnia 2104.4.5 Status de saúde/deficiência 2124.4.6 Orientação sexual 213


xviii Índice detalhado

4.5 Direitos relativos à informação, à educação e à tomada de decisão 2144.5.1 O direito de receber e compartilhar informações 2144.5.2 O direito à educação 2154.5.3 O direito à liberdade de pensamento, consciência e religião 217

5. Progressos e desafios 219

7. Implementação de princípios legais e de direitos humanos 2211. Visão geral 2212. Avaliação das necessidades dos direitos humanos 222

2.1 Atenção clínica 2232.2 Sistemas de saúde 2232.3 Condições subjacentes, incluindo condições sociais,

econômicas e legais 224

3. Desenvolvimento de queixas legais 2263.1 Identificação da ofensa, de suas causas e do transgressor 2263.2 Documentação das ofensas alegadas 2273.3 Determinação das leis pertinentes 2293.4 Identificação de padrões para determinar a violação de leis 2303.5 Avaliação sobre como buscar reparações eficazes 2333.6 Determinação das entidades ou pessoas obrigadas

a prover reparações 234

4. Promoção de queixas legais 2354.1 Procedimentos nacionais 235

4.1.1 Implementação de princípios legais e de direitos humanos 2364.1.2 Cortes de direito 2404.1.3 Abordagens de direito criminal 2424.1.4 Abordagens de direito civil (não criminal) 2444.1.5 Resolução alternativa de conflitos 2464.1.6 Enfoques reguladores e disciplinares 2484.1.7 A exceção internacional 2494.1.8 Enfoques legislativos 2524.1.9 Comissões de direitos humanos 2534.1.10 Ombudsmen (ouvidorias) 253

4.2 Enfoques regionais e internacionais 2544.2.1 Procedimentos para a elaboração de relatórios 2554.2.2 Procedimentos para a apresentação de queixas 2564.2.3 Procedimentos de investigação e de comunicação 257


Índice detalhado xix

PARTE II. Do princípio à prática 259

1. Visão geral 2611. Metodologia 2622. Escolha e seqüência dos estudos de caso 265

2. Incisão genital feminina (circuncisão/mutilação) 2681. Histórico 2682. Aspectos médicos 2703. Aspectos éticos 2724. Aspectos legais 2745. Aspectos de direitos humanos 2766. Abordagens 278

6.1 Deveres clínicos 2786.2 Obrigações dos sistemas de saúde 2796.3 Ação social frente as condições subjacentes 279

6.3.1 A abordagem da saúde 2796.3.2 A abordagem cultural 2796.3.3 A abordagem do empoderamento feminino

ou de desenvolvimento/gênero 2806.3.4 A abordagem ética/legal e de direitos humanos 280

3. Uma jovem adolescente à procura de serviços de saúde sexuale reprodutiva 282

1. Histórico 2822. Aspectos médicos 284

2.1 Considerações gerais 2842.2 Sexualidade 2842.3 Infecções sexualmente transmissíveis e a contracepção

para adolescentes 2852.4 Gravidez na adolescência 285

3. Aspectos éticos 2874. Aspectos legais 2885. Aspectos de direitos humanos 2896. Abordagens 290

6.1 Deveres clínicos 2906.2 As obrigações dos sistemas de saúde 2916.3 Ação social frente as condições subjacentes 292

4. Agressão sexual e contracepção de emergência 2931. Histórico 2932. Aspectos médicos 295


xx Índice detalhado

3. Aspectos éticos 2964. Aspectos legais 2975. Aspectos de Direitos Humanos 2996. Abordagens 301


5. Reconstituição do hímen 3041. Histórico 3042. Aspectos médicos 3053. Aspectos éticos 3054. Aspectos legais 3065. Aspectos de direitos humanos 3076. Abordagens 308


6. Em busca de serviços de reprodução assistida 3111. Histórico 3112. Aspectos médicos 3123. Aspectos éticos 3144. Aspectos legais 3155. Aspectos de direitos humanos 3176. Abordagens 318


7. Esterilização feminina involuntária 3211. Histórico 3212. Aspectos médicos 3223. Aspectos éticos 3234. Aspectos legais 3245. Aspectos de direitos humanos 3256. Abordagens 326



Índice detalhado xxi

8. Orientação e assistência à uma mulher portadora de HIV 3291. Histórico 3292. Aspectos médicos 3303. Aspectos éticos 3314. Aspectos legais 3345. Aspectos de direitos humanos 3346. Abordagens 335


9. Pesquisas e testes com drogas anti-HIV 3421. Histórico 3422. Aspectos médicos 3433. Aspectos éticos 3434. Aspectos legais 3455. Aspectos de direitos humanos 3466. Abordagens 348


10. Resposta a um pedido de interrupção de gravidez 3511. Histórico 3512. Aspectos médicos 3533. Aspectos éticos 3544. Aspectos legais 3565. Aspectos de direitos humanos 3576. Abordagens 359


11. Diagnóstico genético pré-natal e de pré-implantação para o riscode herança disgênica 362

1. Histórico 3622. Aspectos médicos 3633. Aspectos éticos 3634. Aspectos legais 364


xxii Índice detalhado

5. Aspectos de direitos humanos 3656. Abordagens 366


12. Aborto seletivo 3691. Histórico 3692. Aspectos médicos 3703. Aspectos éticos 3714. Aspectos legais 3735. Aspectos de direitos humanos 3746. Abordagens 375


13. Tratamento de uma mulher com diagnósticode aborto incompleto 378

1. Histórico 3782. Aspectos médicos 3793. Aspectos éticos 3804. Aspectos legais 3805. Aspectos de direitos humanos 3806. Abordagens 381


14. Confidencialidade e aborto inseguro 3841. Histórico 3842. Aspectos médicos 3853. Aspectos éticos 3864. Aspectos legais 3875. Aspectos de direitos humanos 3876. Abordagens 388



Índice detalhado xxiii

15. Violência doméstica 3911. Histórico 3912. Aspectos médicos 3923. Aspectos éticos 3934. Aspectos legais 3945. Aspectos de direitos humanos 3956. Abordagens 396


16. Uma morte materna 3991. Histórico 3992. Aspectos médicos 4003. Aspectos éticos 4014. Aspectos legais 4035. Aspectos de direitos humanos 4046. Abordagens 405


17. Prisão de uma mulher por aborto e denúncia médica 4081. Histórico 4092. Aspectos médicos 4113. Aspectos éticos 4134. Aspectos legais 4155. Aspectos de direitos humanos 4176. Abordagens 418

6.1. Deveres clínicos 4186.2 As obrigações dos sistemas de saúde 4196.3 Ação social frente as condições subjacentes 420

18. Resposta a um pedido de uma adolescente de tratamentode contracepção de emergência 423

1. Histórico 4232. Aspectos médicos 4253. Aspectos éticos 4264. Aspectos legais 4285. Aspectos de direitos humanos 4316. Abordagens 432


xxiv Índice detalhadoxxiv Índice detalhado


Anexo 435

PARTE III. Dados e fontes 439

1. Dados de saúde reprodutiva 441

2. Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial:Princípios éticos para a pesquisa médica em seres humanos 464

3. Tratados de direitos humanos e documentos de conferênciasdas Nações Unidas 469

1. Tratados Internacionais de Direitos Humanos 4692. Tratados Regionais de Direitos Humanos 4703. Documentos de Conferências das Nações Unidas 472

4. Direitos humanos relativos à saúde sexual e reprodutiva 473

5. Estados-partes em tratados de direitos humanos 481

6. Comitês dos tratados de direitos humanos:Recomendações Gerais/comentários 499

1. Comitê para a Eliminação de Discriminação Contra as Mulheres,Recomendação Geral 19: Violência Contra as Mulheres 499

2. Comitê para a Eliminação da Discriminação Contra as Mulheres,Recomendação Geral 24: Mulheres e Saúde (Artigo 12) 505

3. Comitê sobre os Direitos Econômicos, Sociais e Culturais,Comentário Geral 14: O Direito ao Mais Alto Padrão Disponívelde Saúde (Artigo 12) 513

4. Comitê de Direitos Humanos, Comentário Geral 28:Igualdade de Direitos entre Homens e Mulheres (Artigo 3º) 535

5. Comitê para a Eliminação da Discriminação Racial,Recomendação Geral 25: Dimensões da DiscriminaçãoRacial Relacionadas a Gênero 544

7. Resumo das Diretrizes Internacionais sobre HIV/AIDSe Direitos Humanos (1996) 546

8. Modelo de petição a órgãos de monitoramento de tratadosde direitos humanos 549

Ementas dos casos 553Bibliografia selecionada por capítulo 562Lista anotada de sites relevantes 568


Índice detalhado xxv

Lista de tabelas

I.2.1 Maiores ônus de doenças, 1993 15

I.2.2 Uso de contraceptivos, 1999 16

I.2.3 Mortalidade global e regional decorrentes de abortos inseguros,1995-2000 28

I.2.4 Incidência anual de doenças sexualmente transmissíveis 29

I.2.5 Epidemia de HIV/AIDS, 2001 30

III.1.1 Dados sobre indicadores selecionados de saúde reprodutiva,por país 442

III.1.2 Mutilação genital feminina (MGF), prevalência estimada 457

III.1.2.1 Estimativas mais confiáveis: censos nacionais 457III.1.2.2 Outras estimativas 458III.1.2.3 Estimativas questionáveis

III.1.3 Complicações e mortalidade relacionadas ao aborto 460

III.1.3.1 Incidência de abortos inseguros e mortalidade resultantede abortos inseguros, estimativas globais e regionais,1995–2000 460

III.1.3.2 Medidas de indução de aborto e hospitalizaçõespor complicações relacionadas ao aborto em algunspaíses selecionados da América Latina 462

III.1.3.3 Jovens hospitalizadas por complicações relacionadasao aborto em alguns países selecionados daAmérica Latina e África 463

III.4 Direitos humanos relacionados à saúde sexual e reprodutiva 474

III.5.1 Estados-partes em tratados de direitos humanosDados atualizados em 8 de fevereiro de 2002 482

III.5.2 Estados-partes na Convenção Européia e Carta Social EuropéiaDados atualizados em 30 de abril de 2002 494

III.5.3 Estados-partes nos Tratados InteramericanosDados atualizados em 30 de junho de 2001 496

III.5.4 Estados-partes nas Cartas AfricanasDados atualizados em 2002 497

III.5.5 Carta Árabe dos Direitos Humanos 498


Siglas

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists (EAOG – Escola Americana de Obstetras e Ginecologistas)

AGI Alan Guttmacher InstituteAIDS Síndrome da Deficiência Imunológica AdquiridaCATWAP Coalisão Contra o Tráfico de Mulheres – Asia PacificCCT Comitê Contra a TorturaCDC Comitê sobre os Direitos da CriançaCDESC Comitê sobre Direitos Econômicos, Sociais e CulturaisCDH Comitê de Direitos HumanosCE Contracepção de EmergênciaCEDAW Comitê sobre a Eliminação da Discriminação Contra as MulheresCEDR Comitê sobre a Eliminação da Discriminação RacialCIOMS Council for International Organizations of Medical Sciences

(COICM – Conselho de Organizações Internacionais dasCiências Médicas

CIPD Conferência Internacional das Nações Unidas sobre Populaçãoe Desenvolvimento

CLADEM Comitê Latino Americano e do Caribe para a Defesa dosDireitos da Mulher

ComMAT Commonwealth Medical Association TrustCRI Conselho de Revisão InstitucionalCRLP Center for Reproductive Law and PolicyDALY Disability-adjusted Life YearDHS Demographic and Health SurveyDST Doença sexualmente transmissível (STD – Sexually

Transmitted Disease)FCI Family Care InternationalFHI Family Health InternationalFIGO Federação Internacional de Ginecologia e ObstetríciaFIV Fertilização in vitroFRV Fístula reto-vaginalFRVV Fístula reto-vesico-vaginalFVV Fístula vesico-vaginalHIV Vírus da Imunodeficiência HumanaHPV Papilomavírus HumanoICASO International Council of AIDS Services Organizations


IGF Incisão Genital FemininaILO International Labour Organization (OIT – Organização

Internacional do Trabalho)INVIMA Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y AlimentosIPPF International Planned Parenthood FederationIRB Institutional Review BoardIST Infecção Sexualmente TransmissívelIWRAW International Women’s Rights Action WatchMGF Mutilação Genital Feminina (FGM – Feminine Genital Mutilation)ONG Organização Não Governamental (NGO – Non Governmental

OrganizationPAHO Pan American Health Organization (OPAS – Organização

Pan-americana de Saúde)PATH Program for Appropriate Technology in HealthPHMWG Population and Health Materials Working GroupPHR Partners for Health ReformRA Reprodução AssistidaRAD Resolução Alternativa de DisputasSMI Saúde Materna e InfantilTCII Tribunal Criminal Internacional para a ex-IugosláviaTCIR Tribunal Criminal Internacional para RuandaTMM Taxa de Mortalidade MaternaUN United Nations (ONU – Organização das Nações Unidas)UNDP United Nations Development Programme (PNUD – Programa

de Desenvolvimento das Nações Unidas)UNFPA Fundo das Nações Unidas para o DesenvolvimentoUNGASS Assembléia Geral das Nações UnidasUNHCHR United Nations High Commissioner for Human RightsUNICEF United Nations Children’s Emergency FundURD Unité de Recherche DémographiqueWHO World Health Organization (OMS – Organização Mundial

da Saúde)WHRR Women’s Human Rights ResourcesWMA World Medical Association (AMM – Associação Médica

Mundial)

Siglas xxvii


Notas Biográficas

REBECCA J. COOK AB (Barnard), MA (Tufts), MPA (Harvard), JD (Georgetown),LL M (Columbia), JSD (Columbia), membro da Ordem dos Advogados de Washing-ton, DC, professora titular da Cadeira de Direitos Humanos Internacionais da Fa-culdade de Direito da Universidade de Toronto e é professora na Faculdade deDireito, na Faculdade de Medicina e no Centro Integrado de Bioética da Univer-sidade de Toronto; co-diretora, do Programa Internacional de Direito da SaúdeSexual e Reprodutiva da Universidade de Toronto. Co-editora para questões legaise de ética do periódico International Journal of Gynecology and Obstetrics, e fazparte do conselho editorial das publicações Human Rights Quarterly eReproductive Health Matters. Suas publicações incluem mais de 150 livros, arti-gos e relatórios nas áreas dos direitos humanos internacionais, da legislação rela-tiva à saúde das mulheres e da ética feminista. Recebeu o Certificado de Reconhe-cimento pela Eminente Contribuição à Saúde das Mulheres, da Federação Interna-cional de Ginecologia e Obstetrícia e membro da Sociedade Real do Canadá.

BERNARD M. DICKENS LL B, LL M, Ph.D. (Criminologia), LL D (JurisprudênciaMédica) (Londres); membro da Ordem Inglesa de Advogados e membro da Ordemdos Advogados de Ontario (Canadá), é professor de Direito da Saúde e Políticas naFaculdade de Direito, na Faculdade de Medicina e no Centro Integrado de Bioéticada Universidade de Toronto. Co-editor para questões legais do periódico Journalof Law, Medicine and Ethics, co-editor para questões legais e de ética da publica-ção International Journal of Gynecology and Obstetrics, e membro de conselhoseditoriais de diversos periódicos incluindo o American Journal of Law andMedicine e Medicine and Law. Seus escritos incluem cerca de 350 publicações,incluindo livros, capítulos de livros, artigos e relatórios, principalmente no campodo Direito Médico e de Saúde. Membro do Conselho Dirigente da Sociedade Ame-ricana de Direito, Medicina e Ética, e ex-presidente da Sociedade. Atualmente, émembro do Conselho Dirigente da Associação Mundial de Direito da Medicina, evice-presidente da Associação. Membro da Sociedade Real do Canadá.

MAHMOUD F. FATHALLA MD (Cairo), Ph.D. (Edimburgo); membro honorário doAmerican College of Obstetricians and Gynecologists; membro ad eund do RoyalCollege of Obstetricians and Gynecologists; Dr. Honoris Causa (Uppsala, Sué-cia); Dr Honoris Causa (Helsinki, Finlândia); Dr Honoris Causa (Toronto, Cana-dá); Professor de Obstetrícia e Ginecologia e ex-reitor da Escola de Medicina daUniversidade de Assiut, Egito; ex-diretor do Programa Especial de Pesquisa,


Desenvolvimento e Treinamento em Pesquisa de Reprodução Humana do UNDP/UNFPA/OMS/Banco Mundial; ex-consultor senior da Pesquisa em Saúde Reprodu-tiva e Biomédica da Fundação Rockefeller; presidente do Comitê Consultivo Glo-bal sobre Pesquisas em Saúde da OMS; ex-presidente da Federação Internacionalde Ginecologia e Obstetrícia (FIGO); ex-presidente do Painel Médico ConsultivoInternacional da International Planned Parenthood Federation; autor de mais de150 publicações científicas; co-editor da publicação Teaching Manual in HumanReproduction da Figo (disponível em inglês, francês e espanhol); editor do primei-ro Relatório Mundial sobre a Saúde das Mulheres, de 1994; autor de From Obstetricsand Gynecology to Women’s Health — The Road Ahead (Nova Iorque, Londres:Parthenon, 1997).

Notas biográficas xxix


Princípios médicos, éticos e legais

PARTE I

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Introdução e visão geral

1

A compreensão sobre a saúde reprodutiva avançou de forma significativa na últi-ma década. O campo da saúde reprodutiva difere de outros campos da saúde. Ascontribuições oferecidas pela sociedade, e as suas conseqüências variam muito deoutros campos da medicina e da saúde, sobretudo pelo fato de que a reproduçãohumana é o meio pelo qual a sociedade se perpetua, assim como as suas tradições.Nenhuma sociedade, religião, cultura ou sistema legal tem sido neutro em questõesligadas à reprodução humana. Os avanços na saúde reprodutiva, muito mais doque em outros campos da saúde, exigem contribuições de profissionais de saúde,de pessoas responsáveis pela elaboração de políticas púbicas para a área da saú-de, de legisladores, advogados, ativistas de direitos humanos, grupos de mulherese da sociedade como um todo.

Os profissionais de saúde tendem a ser relativamente desinformados sobrecomo as leis às quais eles estão sujeitos se desenvolveram, e sobre a gama deargumentos legais a que eles podem recorrer em defesa de seus propósitos. Damesma forma, leis relacionadas à saúde reprodutiva foram com freqüência elabo-radas com base em posições ideológicas, que não levam em conta seus efeitosobstrutivos sobre os cuidados clínicos necessários para os pacientes e para obem-estar reprodutivo das comunidades. O gerenciamento legal de questões queafetam a reprodução e a escolha reprodutiva, seja por legisladores, gestoreslegais, advogados ou juízes, é feito a partir de uma percepção limitada sobre asimplicações médicas ou sociais para a saúde reprodutiva. Além disso, os prove-dores e gestores de saúde, e os legisladores tendem a trabalhar dentro de pers-pectivas locais da lei e das políticas de saúde, sem considerar especificamente osignificado dos princípios de direitos humanos, aplicáveis à saúde reprodutivaque foram ratificados por seus países.

Os provedores de serviços de saúde, os responsáveis pela elaboração de polí-ticas púbicas para a área da saúde e os advogados tratam da questão da saúdereprodutiva a partir de perspectivas diferentes. A principal razão para escrever estelivro é explicar estas diferentes perspectivas de forma a facilitar o diálogo e acooperação entre diversos grupos, a fim de intensificar a formulação de leis epolíticas públicas na área da saúde reprodutiva, e de ampliar e melhorar a qualidadedos serviços prestados nesta área.

Este livro tem como objetivo capacitar profissionais de uma vasta gama de

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4 Princípios médicos, éticos e legais

disciplinas que afetam a saúde, quanto à compreensão sobre como o conhecimen-to médico, a ética e o direito, incluindo a parte que trata dos valores dos direitoshumanos, podem interagir entre si para melhorar a saúde reprodutiva e sexual. Aproposta não é tanto aprofundar a compreensão sobre as origens e as respostas aenfermidades reprodutivas e sexuais, mas sim ampliá-la.

A identificação da saúde reprodutiva e sexual como um tópico que mereça aten-ção e como uma meta que se deva buscar tem origem recente. A primeira definiçãointernacional de saúde reprodutiva data de 1994, elaborada durante a ConferênciaInternacional das Nações Unidas sobre População e Desenvolvimento (CIPD),realizada no Cairo. Este livro promove a visão de que a saúde reprodutiva e sexualé um tema, não apenas legítimo, mas que merece a atenção imediata de profissio-nais de saúde e de aliados de outros campos comprometidos com a conquista dasaúde individual e coletiva em sociedades justas e humanas. Pretende informaraqueles familiarizados com os aspectos médicos e de saúde da reprodução e dasexualidade humana, que trabalham em organizações governamentais e não gover-namentais e em serviços de saúde privados sobre as dimensões éticas, legais e dedireitos humanos ligadss à prática de saúde. Visa informar advogados, ativistas dedireitos humanos, estudiosos da ética, e outras pessoas sobre os aspectos médi-cos relevantes na proteção e na promoção da saúde reprodutiva e sexual.

Não há uma única disciplina, perspectiva, padrão de prática, ou ética capaz deresolver os vários dilemas, que freqüentemente resultam em crises, quanto à prote-ção da saúde reprodutiva e sexual. A gravidez não desejada na adolescência, porexemplo, não pode se limitar à educação sexual e ao acesso à contracepção, caso asjovens corram o risco de abuso sexual praticado por homens, como aqueles queexercem autoridade familiar, institucional ou de outro tipo sobre elas. Da mesmaforma, não há um único nível de abstração que possa fundamentar políticasabrangentes. As falhas na área da saúde reprodutiva e sexual devem ser abordadasem todos os níveis, incluindo o atendimento clínico individual, o sistema de saúde,os níveis da saúde pública e o nível subjacente das condições e recursos socioe-conômicos. Também existe uma abordagem em nível internacional, por meio depolíticas de agências intergovernamentais e internacionais preocupadas, em espe-cial, com a atenção à saúde e com a igualdade econômica, ambiental e demaisigualdades universais, em geral. E ainda, a promoção da saúde reprodutiva e sexualenvolve instrumentos de setores da administração pública nacional e internacio-nal, mas também concerne agências do setor privado de todos os níveis, desdeprofissionais de clínicas de saúde particulares até corporações comerciais multina-cionais envolvidas em pesquisa, desenvolvimento e comercialização de serviços eprodutos de saúde.

Um aspecto que motivou a produção deste livro é o reconhecimento de que asaúde reprodutiva e sexual não se dá em um vácuo, mas é condicionada por cultu-ras, leis e valores. Este livro não se propõe a apresentar soluções para problemastranscendentes de injustiça social, mas sim preparar os leitores para identificar as

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Introdução e visão geral 5

principais questões e contribuir com respostas que levem a melhorias na saúdereprodutiva e sexual dos pacientes e das comunidades atendidas.

A parte I deste livro é introdutória, e aborda elementos básicos da atençãomédica à saúde reprodutiva e sexual, a operacionalização de sistemas de saúde,análises éticas, a origem e o funcionamento das leis, análises dos direitos humanose o cumprimento de princípios legais e de direitos humanos para melhorar a saúdee o bem-estar. Como este livro é voltado para um uso multidisciplinar, muitos leito-res estarão familiarizados com o material de um ou mais de seus capítulos. Destaforma, cada capítulo busca ser independente, pois o leitor pode preferir acessarprimeiro o material com o qual ele está menos habituado. O livro não é como umromance, a ser lido desde o início, em seqüência. Os leitores podem iniciar sualeitura a partir de qualquer um dos capítulos da Parte I, e depois avançarem paraoutros de sua escolha, antes de entrar nos estudos de caso da Parte II, que reúnemos elementos da Parte I, consolidados pelos dados e elementos apresentados naParte III.

O Capítulo 2 da Parte I discute como o conceito de saúde reprodutiva vemsendo moldado em resposta à fragmentação dos serviços de saúde reprodutivadisponíveis e aos aspectos médicos da sexualidade. O seu foco é de que a saúdereprodutiva envolve a possibilidade de as pessoas terem uma vida sexual satisfatóriae segura, reproduzirem, e terem liberdade de escolha sobre se querem, quandoquerem e com que freqüência querem manter relações sexuais. O capítulo subse-qüente define o sistema de saúde como o mecanismo, presente em qualquer socie-dade, que transforma ou metaboliza fontes de conhecimento e de recursos huma-nos e financeiros em serviços relevantes às preocupações de saúde das socieda-des. Ele enfatiza o fato de que a promoção da saúde não diz respeito apenas aocampo do sistema de saúde, uma vez que outros sistemas sociais também influen-ciam a operacionalização eficiente, humana e igualitária do sistema de saúde emcada sociedade.

O Capítulo 4 apresenta materiais básicos para as análises éticas, tratando dasorigens do conceito moderno de bioética pluralista e das orientações, princípios,níveis e análises das correntes da bioética. O uso das considerações éticas estárelacionado à aplicação da lei e de princípios dos direitos humanos. O Capítulo 5,que trata de origens e princípios legais, extraídos, em grande parte, de materiais demaior familiaridade dos autores, oferece uma base para análises e percepções le-gais que podem ser utilizadas pelos leitores na realização de comparações e naidentificação de diferenças entre os sistemas legais por eles conhecidos. Por exem-plo, a contribuição de advogados e análises legais para a promoção da saúdereprodutiva e sexual pode ser comparável através de diferentes jurisdições, apesarde a matéria-prima da lei poder diferir, algumas vezes, de forma significativa.

Os princípios dos direitos humanos são abordados no Capítulo 6. Inicialmentesão identificadas as origens e a natureza dos direitos humanos, em especial daque-les mais relevantes para a saúde reprodutiva e sexual. Em seguida, são especifica-

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dos e ampliados os direitos humanos fundamentais, com base em interpretaçõesfundamentadas, incluindo considerações de como eles podem ser aplicados à saú-de reprodutiva e sexual. O capítulo final da Parte I, o sétimo capítulo, discute comoprincípios legais e de direitos humanos podem ser utilizados, especialmente naesfera nacional mas também na internacional. O objetivo não é apenas elaborardemandas legais para, por meio de conflitos, superar adversidades, mas sim alcan-çar o sucesso através do incentivo e da facilitação quanto ao respeito pelos direitoshumanos e por meio da cooperação com agências governamentais e outras, no em-prego de seus recursos para o progresso eqüitativo da saúde reprodutiva e sexual.

A Parte II do livro trabalha com uma série de estudos de caso representativos,com os quais os profissionais de saúde podem se defrontar, especialmente emambientes carentes de recursos. Os estudos identificam aspectos médicos, éticos,legais e de direitos humanos dos casos, demonstrando como uma análise destesaspectos pode gerar enfoques através de cuidados clínicos, do gerenciamento desistemas de saúde e de ações sociais, para tratar as condições subjacentes de ondeemergem os casos. A intenção destes exercícios não é a de apresentar análises esoluções definitivas, mas de disponibilizar ao leitor métodos de análise que ilus-trem a aplicação médica, ética, legal e de direitos humanos dos materiais esboçadosna Parte I. O intuito é guarnecer os leitores para que levem adiante as suas própriasanálises de circunstâncias, e desenvolvam aproximações, em diferentes níveis, queconsiderem possíveis e convenientes para as suas localidades. Isto pressupõeque o leitor tenha capacidade de admitir análises e sugestões diferentes das apre-sentadas nos estudos de caso.

Por trás da aproximação ao estudo de caso está a esperança de que os leitorestenham melhores condições de diagnosticar as incidências e as condições das doen-ças reprodutivas e sexuais com as quais se confrontam, por meio (1) da compreen-são dos fatores de risco que levaram à doença; (2) da compreensão da natureza eda extensão dos problemas; (3) da compreensão das causas condicionantes daenfermidade, incluindo causas médicas, causas advindas dos sistemas de saúde,causas jurídicas e de políticas públicas, e causas subjacentes, incluindo as sociais,culturais e econômicas. O entendimento destes elementos contribui para a realiza-ção de uma avaliação local adequada sobre por que e como surgiram situaçõesespecíficas de doenças, e dos meios pelos quais elas podem ser resolvidas e suarepetição prevenida.

Pelo fato de este livro ter sido elaborado para apresentar aos profissionais desaúde visões gerais das perspectivas éticas, legais e de direitos humanos das condi-ções da saúde reprodutiva e sexual, ele tem um caráter um tanto abstrato. Os estudosde caso apresentados na Parte II podem descrever ambientes, em geral escassosem recursos, e sem a profundidade de detalhes de casos da vida real. Os estudospropõem abordagens que, em princípio, são justificáveis, mas que podem ser con-fundidas pelos detalhes da prática que não podem ser descritos em estudos decaso breves. Os leitores devem considerar as análises e as abordagens propostas

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Introdução e visão geral 7

contrapondo-as às realidades de suas circunstâncias locais, e desenvolver suaspróprias análises e abordagens condicionadas por estas circunstâncias distintas.As propostas apresentadas para a solução de problemas abstratos podem ocorrerde forma diferente na prática. As realidades locais podem impossibilitar a aplicaçãode algumas aproximações teóricas, exigindo, assim, que aqueles que se defrontamcom estas situações sejam diligentes de várias formas. Eles também devem ofere-cer oportunidades que possam ser reconhecidas na circunstância imediata, poraqueles com a visão de percebê-las e a inspiração de abraçá-las. O desafio deescrever este livro será superado pelo desafio que, esperamos, seja aceito pelosleitores, de utilizar as sínteses e explicações em seus casos reais, para melhorar asaúde reprodutiva e sexual daqueles que eles podem influenciar.

A Parte III do livro apresenta dados e fontes selecionadas de relevante impor-tância. A intenção é familiarizar os leitores, de todas as formações e interesses, cominformações sobre saúde, tratados e compromissos de direitos humanos e reco-mendações fundamentais, propostas por agências de monitoramento dos direitoshumanos relacionadas à questões de saúde e ao acesso eqüitativo aos serviços.

A ênfase central do livro diz respeito à saúde das mulheres, apesar de ele nãosubestimar ou desvalorizar a preocupação com a saúde reprodutiva e sexual doshomens. As disciplinas médicas comumente mais envolvidas com questões desaúde reprodutiva e sexual são a obstetrícia e a ginecologia, cujos pacientes sãomulheres. Neste sentido, o livro trata das relações entre mulheres e homens, refe-rindo-se às diferenças naturais, biológicas e às diferenças socialmente construídasque associam certas características, capacidades e papéis sociais às mulheres eaos homens. Freqüentemente, as construções sociais se apóiam em profundastendências culturais, religiosas e sociais que condicionam as atitudes fazendo comque elas pareçam verdades inquestionáveis ou leis da natureza que não necessi-tam de análise. Os diferentes papéis desempenhados por pessoas dos dois sexospodem ser considerados não apenas características de uma dada sociedade, mas asimples condição de existência da sociedade. Ou seja, pode ser considerado fun-damental por uma sociedade que os homens, enquanto líderes, sejam os protetoresfísicos e provedores de suas famílias, que as mulheres ofereçam atenção aos filhose aos membros familiares idosos e deficientes e que os homens, enquanto respon-sáveis pelos recursos econômicos das famílias e por outros recursos, tomem asdecisões críticas. Não obstante, quase sempre as práticas sociais divergem destesestereótipos de gênero. Diversas famílias, por exemplo, incluindo aquelas comcompanheiros de ambos os sexos, dependem das mulheres para desempenhar afunção masculina de prover sustentação e orientação à família, e dos homens paraexercer a função feminina de dar atenção. Neste sentido, o livro tende a centrar-senas mulheres e a refletir as desigualdades por elas freqüentemente vivenciadas. Noentanto, seu objetivo é demonstrar como a incorporação de princípios de direitoshumanos pode facilitar a luta pela saúde reprodutiva e sexual em condições dejustiça social e eqüidade.

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2

Saúde sexual e reprodutiva

1. Visão geral

O conceito de saúde reprodutiva é recente e surgiu como resposta à fragmentaçãodos serviços de saúde que atuam na área da saúde reprodutiva. A saúde é definidacomo sendo o estado de bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausênciade doença ou enfermidade. Com base nesta definição, a saúde reprodutiva deveriaser compreendida como sendo a possibilidade de as pessoas manterem uma vidasexual satisfatória e segura, com condições de se reproduzirem e o direito à liberda-de de decidir se, quando e com que freqüência serão mantidas as relações sexuais.

A saúde reprodutiva não é uma questão importante apenas na área da saúde, elatambém envolve aspectos ligados ao desenvolvimento e aos direitos humanos. Porseu impacto, sua urgência e por estar associada a injustiças sociais, a saúde repro-dutiva é uma preocupação mundial.

A definição de saúde sexual, por sua vez, deve incluir a possibilidade de aspessoas desfrutarem, mutuamente, de relações sexuais, da proteção contra o abu-so e a coerção sexual contra doenças sexualmente transmissíveis DSTs e do suces-so na concepção ou na prevenção da gravidez.

A saúde reprodutiva é um elemento importante na saúde das mulheres e doshomens, mas ela é mais crítica para as mulheres. Um grande número de doençasque afetam as mulheres está relacionado às suas funções e ao seu potencialreprodutivo e ao modo como as sociedades, influenciadas por questões de gênero,cuidam ou deixam de cuidar delas.

A saúde das mulheres vai além de aspectos ligados exclusivamente à saúdereprodutiva. A própria condição feminina tem implicações para a saúde. As mulhe-res precisam de cuidados de saúde específicos, relativos as suas funções sexuaise reprodutivas, que dizem respeito ao campo da saúde reprodutiva. O sistemareprodutivo das mulheres é complexo e está sujeito a disfunções ou doenças quepodem se manifestar antes do início do seu amadurecimento ou mesmo depois queele deixe de funcionar. As mulheres estão sujeitas às mesmas doenças sistêmicasque os homens, mas nelas a manifestação das patologias é, em vários casos, dife-rente devido a fatores como a sua constituição genética e hormonal ou pela influên-cia de comportamentos sociais ligados a questões de gênero. Dependendo doestado em que se encontre o sistema reprodutivo da mulher, doenças de outros

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Saúde sexual e reprodutiva 9

sistemas podem interagir com ele ou com suas funções. Porque são mulheres,estão sujeitas a disfunções sociais que podem produzir um impacto em sua saúdefísica, mental ou social. Alguns exemplos são a incisão genital feminina (mutila-ção), o abuso sexual e a violência doméstica. Os homens se preocupam com suasaúde reprodutiva, mas o seu estado de saúde e os seus comportamentos sexuaisafetam a saúde reprodutiva das mulheres.

Neste sentido é importante perceber que a determinação do estado de saúde, emgeral, e da saúde reprodutiva, em particular, depende de outros fatores que vãoalém dos serviços de saúde propriamente ditos. Estilo de vida, comportamentossociais e condições socioeconômicas exercem um papel fundamental na promoçãoou no comprometimento da saúde reprodutiva. Além disso, a saúde é definida, atécerto ponto, por nossa formação genética.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) propõe uma curta lista de indicadoresda saúde reprodutiva que podem ser utilizados, tanto na esfera nacional, como naglobal, incluindo:

• Taxa de fecundidade total.• Taxa de prevalência de uso de métodos contraceptivos.• Taxa de mortalidade materna.• Percentagem de mulheres grávidas atendidas por profissionais capacitados,

pelo menos uma vez, durante a gravidez.• Percentagem de partos acompanhados por pessoal de saúde capacitado.• Número de estabelecimentos com serviços obstétricos primários essenciais

para cada 500.000 habitantes.• Número de estabelecimentos com serviços obstétricos integrais essenciais para

cada 500.000 habitantes.• Taxa de mortalidade perinatal.• Percentagem de nascidos vivos com peso abaixo da média.• Prevalência de sorologia positiva para sífilis em adolescentes grávidas atendi-

das no acompanhamento pré-natal.• Percentagem de mulheres em idade reprodutiva que, pelos níveis de hemo-

globina, são classificadas como anêmicas.• Percentagem de admissões obstétricas e ginecológicas por aborto.• Prevalência de mulheres com incisão genital feminina (mutilação).• Percentagem de mulheres em idade reprodutiva que estão tentando engravi-

dar há dois anos ou mais.• Incidência registrada de uretrite em homens (idade entre 15 e 49 anos), e de

prevalência de HIV em mulheres grávidas.

(Vide a Tabela III.1.1 para dados de alguns destes indicadores por país.)

Uma visão global da saúde reprodutiva alerta para a magnitude do problema epara os cuidados que se deve ter com a saúde. No mundo, apenas 46 % dos partos

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ocorrem em instalações médicas, sendo que 57% deles são acompanhados por equi-pes médicas capacitadas, e em torno de 68% das mulheres grávidas recebem atendi-mento pré-natal. A cada ano morrem no mundo aproximadamente 515.000 mulheresde complicações durante a gravidez e o parto. Nos países em desenvolvimento, amaternidade é listada como sendo a primeira causa de problemas de saúde entremulheres jovens adultas (com idade entre 15 e 44 anos) representando 18% do totalde doenças neste grupo. A mortalidade materna varia mais entre países do que qual-quer outro indicador de saúde pública. Nos países africanos, por exemplo, uma emcada 16 mulheres corre o risco de morrer por causas ligadas à maternidade durante asua vida. Por outro lado, para sua irmã vivendo em um país desenvolvido, este riscocai para 1 em cada 2.500 mulheres. Em torno de dois terços dos 8 milhões de casos demortalidade infantil registrados no mundo anualmente ocorrem antes do primeiromês de vida da criança. Aproximadamente 3,4 milhões destas mortes neonatais acon-tecem durante a primeira semana após o parto. Estas mortes são provocadas, emgrande parte, pela falta de cuidados durante a gravidez e o parto, ou pela ausência decuidados adequados para o bebê durante as primeiras horas críticas de vida. Alémdisso, muitos dos bebês que sobrevivem ao parto estão tão debilitados que oscuidados que necessitam passam a ser um grande ônus para a mãe. A cada ano,nascem em torno de 25 milhões de bebês com baixo peso. Estima-se que nos paísesem desenvolvimento 58% das mulheres grávidas e 31% das crianças com menos de5 anos de idade sejam anêmicas.

A expectativa do número de filhos que as mulheres têm durante sua vida decres-ceu, reduzindo assim a sua exposição ao risco da gravidez e do parto. Calcula-seque, em termos de média mundial, as mulheres terão menos de três filhos durantea idade reprodutiva. Em 1965, nos países em desenvolvimento apenas 9% dasmulheres casadas em idade reprodutiva, ou seus parceiros, usavam um métodocontraceptivo confiável. Já em 1998, as Nações Unidas estimaram que nos paísesmenos desenvolvidos, o uso de métodos contraceptivos era de 55%. Ainda hojeexistem vários segmentos da população mundial que não tiveram as suas necessi-dades de regulação de fecundidade atendidas pelos métodos e serviços disponí-veis. Calcula-se que pelo menos 100 a 120 milhões de casais não usem nenhummétodo de contracepção apesar de desejarem espaçar a gravidez ou mesmo limitara sua fecundidade. Milhões de mulheres no mundo colocam em risco suas vidas esua saúde para interromper uma gravidez não desejada. A cada dia, 55.000 abortossão realizados de forma insegura — 95% deles ocorrem em países em desenvolvi-mento — e provocam a morte de mais de 200 mulheres por dia (vide a Tabela III.1.3para informações sobre aborto, discriminadas por país e região).

A OMS estima que mais de 380 milhões de novos casos de infecções sexualmentetransmissíveis – ISTs (sem incluir HIV) ocorram a cada ano. O vírus daimunodeficiência humana/HIV continua se espalhando pelo mundo, surgindo emcomunidades que antes tinham sido pouco afetadas pela epidemia e fortalecendo-seem regiões onde a AIDS é a primeira causa de morte em adultos. Calcula-se que, em

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2001, 5 milhões de pessoas foram infectadas, 40 milhões viviam com a infecção e 3milhões morreram pela contaminação por HIV (vide a Tabela III.1.1 para dados sobrea percentagem de mulheres grávidas com HIV/AIDS por país).

As estimativas mundiais de prevalência de incisão genital feminina (mutilação)giram entre 85 e 114 milhões, com uma taxa de crescimento de aproximadamente2 milhões por ano. Em torno de 6.000 meninas são ‘circuncidadas’ a cada dia (videTabela III.1.2).

A infertilidade é um problema mundial de saúde pública. Estimativas mais am-plas indicam que entre 8 a 12% dos casais sofrem de algum tipo de infertilidadeinvoluntária durante a sua vida reprodutiva. Transferindo estes dados para o cená-rio da população mundial, conclui-se que entre 50 a 80 milhões de pessoas podemapresentar algum tipo de problema de infertilidade.

A OMS acredita que, a cada ano, 425.000 novos casos de câncer cervical sejamdiagnosticados no mundo, sobretudo em países em desenvolvimento. Anualmen-te, 195.000 pessoas morrem desta doença de fácil prevenção. O câncer cervical,além de ser causado por uma infecção sexualmente transmissível, através dopapilomavírus humano, é uma doença de fácil prevenção, quando as mulheres têmacesso ao exame de saúde preventivo periódico.

Apesar de alguns progressos já terem sido alcançados na área da saúde sexual ereprodutiva, ainda existem preocupações e deficiências importantes, como porexemplo, a falta de fontes de recursos. Uma das áreas de maior preocupação é apermanente violação dos direitos humanos das mulheres, incluindo os seus direitossexuais e reprodutivos. O principal desafio com que nos defrontamos e que devepesar em nossa consciência social é a tragédia negligenciada da mortalidade mater-na. Freqüentemente, o comprometimento da saúde reprodutiva não está na falta deconhecimento médico, mas sim nas transgressões aos direitos humanos das mulhe-res. A falta de poder das mulheres é um sério risco à saúde.

2. Saúde reprodutiva

2.1 ConceitoDurante a segunda metade do século XX, diversos avanços tecnológicos na áreada saúde e ampliações dos serviços possibilitaram a conquista de melhorias naárea da saúde reprodutiva. Entretanto, estes serviços eram oferecidos de formafragmentada e não estavam orientados para atender a todas as demandas.

O conceito de saúde reprodutiva surgiu recentemente como uma resposta àfragmentação dos serviços existentes na área da saúde reprodutiva e ao encami-nhamento dos mesmos. O conceito de ‘saúde reprodutiva’ oferece uma aborda-gem completa e integrada dos cuidados com a saúde relacionados à reprodução.Ele situa as mulheres no centro do processo e reconhece, respeita e atende àsnecessidades das mulheres e não apenas às necessidades das mães.

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O conceito de saúde reprodutiva foi amplamente discutido durante a Conferên-cia das Nações Unidas sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada noCairo, em 1994. Este conceito foi visto como um meio de ampliar as visões limitadasdos programas de planejamento familiar.

2.2 Definição

Mahmoud F. Fathalla, durante trabalhos desenvolvidos junto à Organização Mun-dial da Saúde (OMS), em 1987, elaborou uma definição de ‘saúde reprodutiva’ queacabou sendo publicada em 1988. A definição foi a seguinte:1

A saúde é definida pela Constituição da OMS como sendo o ‘estado pleno de bem-estar físico,mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade’. A saúde reprodutiva, nocontexto desta definição positiva, seria formada por uma série de elementos fundamentais.Pressuporia a possibilidade de as pessoas reproduzirem e regularem sua fecundidade; pressupo-ria também que as mulheres tenham uma gestação e parto seguros; e que aquele processoreprodutivo resultasse em bebês e crianças com expectativa de sobrevivência e bem-estar. Aisso se poderia acrescentar a possibilidade de as pessoas manterem relações sexuais seguras eprazerosas.

Esta definição foi adotada e ampliada no Programa de Ação elaborado na CIPDrealizado no Cairo, em 19942, e na Conferência Internacional sobre Mulheres reali-zada em Pequim, em 1995. A definição afirma que:

A saúde reprodutiva é um estado de bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência dedoença ou enfermidade, em todas as matérias relacionadas com o sistema reprodutivo, suasfunções e processos. A saúde reprodutiva implica, portanto, que as pessoas estejam aptas a teruma vida sexual satisfatória e segura, que tenham a capacidade de reproduzir-se e a liberdade dedecidir fazê-lo se, quando e quantas vezes desejarem. Implícito nesta última condição está odireito de homens e mulheres de serem informados e de terem acesso a métodos de planejamentofamiliar que sejam seguros, eficazes e acessíveis. Pressupõe-se também que eles tenham acessoa outros métodos de regulação de fecundidade que sejam de suas escolhas e que não sejam contraa lei, assim como o direito ao acesso a serviços de saúde adequados e que ofereçam aos casais asmelhores chances de terem um filho saudável.3

Na mesma linha da definição acima, define-se a área da saúde reprodutiva comosendo o conjunto de métodos, técnicas e serviços que influenciam a saúde

Obs.: A edição em português manteve as referências bibliográficas na língua original.1 M.F. Fathalla, ‘Promotion of Research in Human Reproduction: Global Needs and Perspectives’,

Human Reproduction, 3(1988), 7–10.2 UN, Population and Development, i. Programme of Action Adopted at the International Conference

on Population and Development, Cairo, 5-13 September 1994 (New York: United Nations, Department forEconomic and Social Information and Policy Analysis, ST/ESA/SER.A/149, 1994) (hereinafter CairoProgramme), para. 7.2.

3 UN, Department of Public Information, Platform for Action and Beijing Declaration. Fourth WorldConference on Women, Beijing, China, 4-15 September 1995 (New York: UN, 1995), para. 94.

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reprodutiva e o bem-estar das pessoas através da prevenção e solução de proble-mas de saúde. O conceito de saúde reprodutiva também inclui a saúde sexual, cujopropósito é a melhoria da qualidade de vida das pessoas e das relações pessoais,e não apenas a orientação e o tratamento de questões ligadas à reprodução e adoenças sexualmente transmissíveis.

2.3 Uma preocupação mundial

A saúde reprodutiva não é apenas uma preocupação de saúde. Ela também deveser tratada como uma questão de desenvolvimento e de direitos humanos.

O impacto da saúde reprodutiva não se limita ao indivíduo, à família ou à socieda-de como um todo. Ele perpassa fronteiras nacionais atingindo o mundo todo. Estesimpactos são provocados, sobretudo, por dois aspectos da saúde reprodutiva: acapacidade de regular a fecundidade e a proteção contra doenças sexualmentetransmissíveis (DSTs). A inabilidade de pessoas e, especialmente, de mulheres empaíses em desenvolvimento de regularem e controlarem sua fecundidade não afetaapenas a saúde das pessoas diretamente envolvidas. Ela também afeta o equilíbriomundial e a relação entre a população e os recursos naturais disponíveis e entre aspessoas e o meio ambiente, e deve ser considerada uma violação dos direitos huma-nos das mulheres. Doenças contagiosas produzem impactos que transcendem asfronteiras nacionais. Dentre todas as doenças contagiosas, as doenças sexualmentetransmissíveis, incluindo a infecção por HIV, são as mais difíceis de serem controla-das por meio de barreiras entre os países. As pessoas portadoras de outras doençascontagiosas têm a tendência de viajar com uma freqüência menor do que as portado-ras de DSTs, que são descritas algumas vezes como doenças transmitidas pelo arpara indicar a importância de viagens aéreas na disseminação transnacional. Estasituação só poderá ser controlada com um esforço de coordenação mundial.

Existem diferentes modos de definir urgência. Neste contexto, ela é utilizada paraindicar um problema que ganhará proporções muito maiores com a demora de reação,podendo até se tornar irreversível. Esta noção de urgência é muito clara nos casos deregulação da fecundidade e das DSTs. Por sua própria natureza, tais casos não podemser vistos apenas como casos que continuarão a existir, mas sim como problemas queserão amplificados. Qualquer criança oriunda de uma gravidez não desejada que nãopôde ser evitada, poderá gerar uma nova gravidez não desejada no futuro. Qualquerpessoa portadora de uma DST tem o potencial de infectar várias outras pessoas.Assim, nossas ações ou ausência de medidas para assegurar os direitos das mulheres,incluindo o direito delas à saúde, será um fator decisivo no futuro do mundo.

A iniqüidade na área da saúde reprodutiva é a terceira causa de preocupaçãomundial no campo das injustiças sociais. Não há nenhuma outra área da saúde emque a desigualdade seja tão evidente como no campo da saúde reprodutiva.

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3. Saúde sexual

Durante a evolução do Homo sapiens, a relação temporal entre sexo e reprodução eradesvinculada. Provavelmente custou muito aos nossos ancestrais estabelecer a rela-ção entre o ato sexual e a fecundidade que resultava no nascimento; possivelmenteesta relação foi identificada com a observação do comportamento de animais domés-ticos. Entre nossos companheiros mamíferos, a fêmea só se torna atrativa ao machoe receptiva às suas investidas quando ela está em período de ovulação e pronta paraengravidar. No caso dos primatas, a fêmea nunca falha em anunciar o início doperíodo de ovulação. Seus órgãos sexuais externos passam por mudanças de tama-nho e coloração, tornando-se visíveis e deixando-as sexualmente atraentes para osmachos. Em outros períodos, ela praticamente não desperta sua atenção. A recep-tividade sexual das mulheres se emancipou completamente do controle hormonal.Inclusive, durante o período evolutivo, a mulher teve sucesso em esconder evidên-cias externas da ovulação. A dissociação entre o ato sexual e a reprodução aparentaser um gesto intencional da natureza para fortalecer o vínculo dos casais. O sexo foicriado pela natureza por si só, e não como uma ferramenta para a reprodução.4

Com as tendências mundiais de formação de famílias pequenas, a reproduçãopassa a ter um espaço secundário, enquanto o papel do sexo em nossas vidas vemganhando mais importância. Ele passará de um ato de instinto reprodutivo parauma expressão de amor e para a confirmação do vínculo humano. Neste sentido osexo passará a ser um componente de importância crescente na determinação denosso bem-estar físico-social e orientado de forma decrescente para a reprodução.

Com base na definição positiva de saúde como sendo um estado de bem-estarfísico, mental e social pleno e não apenas a ausência de doença ou enfermidade, adefinição de saúde sexual deve conter os seguintes componentes:5

• capacidade de obter satisfação mútua nas relações sexuais;• proteção contra abuso sexual, coerção e assédio;• proteção contra doenças sexualmente transmissíveis, e• sucesso no alcance ou prevenção da gravidez.

4. Saúde reprodutiva: uma preocupação das mulheres

4.1 Diferenciais na saúde em função do gênero

A saúde reprodutiva é um componente da saúde muito importante para as mulheres epara os homens, mas ela é mais crítica para as mulheres. Uma grande parte das doen-

4 M. F. Fathalla, ‘Introduction’, in J. Becker and E. Leitman, Introducing Sexuality within FamilyPlanning: The Experience of Three HIV/STD Prevention Projects from Latin America and the Caribbean(Quality/Candidad/Qualité. 8:1–2; New York: Population Council, 1997).

5 M. F. Fathalla, From Obstetrics and Gynecology to Women’s Health: the Road Ahead (New York andLondon: Parthenon, 1997), 33–48.

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Tabela I.2.1. Maiores ônus de doenças, 1993

Classificação Femininas Masculinas

1 Maternidade Infecção por HIV2 Doenças sexualmente transmissíveis Tuberculose3 Tuberculose Acidentes com

veículos motorizados4 Infecção por HIV Homicídio e violência5 Doenças depressivas Guerra

ças que afetam as mulheres está relacionada à função, ao potencial reprodutivo eao modo como a sociedade trata ou deixa de tratar as mulheres em função dogênero. Enquanto os homens são mais suscetíveis a morrerem de causas ligadasao que poderíamos chamar de seus ‘vícios’, as mulheres, em geral, são mais afeta-das por seu papel fisiológico natural na sobrevivência da espécie, e pelas tarefasligadas a este papel. Um estudo elaborado pelo Banco Mundial sobre os investi-mentos em saúde classificou as cinco principais causas de incidência de doençasentre adultos jovens (15 a 44 anos) de países em desenvolvimento. A Tabela I.2.1.6apresenta as diferenças de gênero encontradas.

4.2 O peso injusto sobre as mulheres na esfera da saúde reprodutiva

A maternidade pode ser um motivo de grande alegria, mas também pode se tornaruma carga para as mulheres. Mesmo em alguns aspectos da saúde reprodutiva,onde existe uma distribuição das responsabilidades entre o homem e a mulher, porrazões biológicas e sociais o ônus recai mais sobre as mulheres. Isto se aplica àsDSTs, à regulação da fecundidade, à infertilidade, e também, à amamentação e àeducação primária.

Segundo o estudo do Banco Mundial, que quantificou a incidência de enfermi-dades, as DSTs são a segunda maior causa de doenças entre jovens adultas depaíses em desenvolvimento, contribuindo para 8,9% do peso total de doençasneste grupo etário.7 Já entre os homens do mesmo grupo etário, as DSTs (excluin-do a infecção sexualmente transmitida por HIV) não estão incluídas entre as dezprimeiras causas e respondem apenas por 1,5% do peso das doenças. As mulheres,por razões biológicas e sociais, correm um risco maior de serem infectadas, sãomenos propensas a buscarem ajuda, são mais difíceis de serem diagnosticadas,têm maior risco de permanecerem com seqüelas de doenças, e estão mais sujeitasa discriminações sociais e as suas conseqüências.

6 World Bank, World Development Report: Investing in Health (New York: Oxford University Press,1993), p. 223.

7 Ibid.

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Tabela I.2.2. Uso de contraceptivos, 1999

Contraceptivo Percentagem de uso

Esterilização feminina 19Dispositivo intra-uterino 13Pílula 8Esterilização masculina 4Preservativo masculino 4Outros métodos comercializados 3Outros métodos não comercializados 8

O método de proteção mais eficaz contra as DSTs disponível no mercado é opre

saúde reprodutiva e direitos humanos · saúde reprodutiva e direitos humanos é desenhado para...

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