PRESENTED BY HERRY

PENDAHULUAN• Ruptur urethra merupakan suatu

kegawatdaruratan bedah. Sekitar 70% dari kasus fraktur pelvis terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor. 25% kasus didapatkan akibat jatuh dari ketinggian , dan ternyata trauma tumpul didapatkan lebih dari 90% kasus cedera urethra.

• Secara keseluruhan pada terjadinya fraktur pelvis, ikut pula terjadi cedera urethra bagian posterior ( 3,5%-19% ) pada pria dan (0%-6%) pada urethra perempuan.

ANATOMI

ANATOMI

ETIOLOGITrauma uretra terjadi akibat cedera yang

berasal dari luar (eksternal) dan cedera iatrogenik akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan ruptur uretra pars membranasea, sedangkan trauma tumpul pada selangkangan / straddle injury dapat menyebabkan rupture uretra pars bulbosa.

Rupture uretra dibagi atas rupture uretra posterior yang terletak proksimal diafragma urogenital dan rupture uretra anterior yang terletak distal diafragma urogenital.

• Cedera menyebabkan memar dinding dengan atau tanpa robekan mukosa baik parsial atau total. Ruptur uretra posterior hampir selalu disertai fraktur tulang pelvis. Akibat fraktur tulang pelvis, terjadi robekan pars membranasea karena prostat dengan uretra prostatika tertarik ke cranial bersama fragmen fraktur , sedangkan uretra membranasea terikat di diafragma urogenital.

Gambaran KlinisDarah yang keluar dari meatus uretra

eksternum setelah mengalami traumaPada rupture uretra posterior, terdapat tanda

patah tulang pelvis. Pada daerah suprapubik dan abdomen bagian bawah , dijumpai jejas , hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai rupture kandung kemih, bisa ditemukan tanda rangsangan peritoneum.

Klasifikasi Ruptur Uretra• Klasifikasi trauma uretra Colapinto &

McCallum 1977 :•

Tipe I : uretra teregang (stretched) akibat ruptur ligamentum puboprostatikum dan hematom periuretra. Uretra masih  intack.

Tipe II: uretrra pars membranacea ruptur diatas diafragma urogenital yg masih intack. Ekstravasasi kontras ke ekstraperitoneal pelvic space.

Tipe III : Uretra pars membranacea ruptur . Diafragma urogenital ruptur. Trauma uretra bulbosa proksimal. Ekstravassasi kontras ke peritoneum.

 Intact but stretched posterior urethra following blunt trauma (type I urethral injury). (a) Retrograde urethrogram reveals stretching of the posterior urethra. Diastasis of the pubic symphysis was diagnosed. (b) Drawing illustrates type I urethral injury.

type II urethral injury(a) Partial type II

urethral injury. Retrograde urethrogram demonstrates contrast material extravasation confined to the area above the normal cone-shaped proximal portion of the bulbous urethra. However, contrast material flows through the prostatic urethral lumen into the bladder. Fracture of the left pubic ramus was diagnosed

. (b) Complete type II urethral injury. Retrograde urethrogram shows a large amount of contrast material extravasation without flow into the prostatic urethra or bladder. Fracture of the right pubic ramus was diagnosed.

(c) Drawing illustrates type II urethral injury.

type III urethral injury

(a) Retrograde urethrogram reveals contrast material extravasation at the membranous urethra (arrow). The contrast material extends below the urogenital diaphragm and surrounds the proximal bulbous urethra. (b) Drawing illustrates type III urethral injury.

Injuries to the Posterior Urethra

GAMBARAN KLINIS

• Pada rupture uretra anterior terdapat daerah memar atau hematom pada penis dan skrotum, Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi rupture uretra total, penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma, dan nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh.

• Jika fascia buck robek, ekstravasasi urine dan darah hanya dibatasi oleh fascia colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. butterfly hematoma

Injuries to the Anterior Urethra

Fractured pelvis ruptured urethra

DIAGNOSIS RUPTUR URETRA• 1. Ax/ : riwayat trauma , mekanisme trauma

hematome• 2. PD/ :• Trias ruptur uretra anterior• - Bloddy discharge• - Retensio urine• - Hematome/jejas peritoneal/ urine infiltrat• Trias ruptur uretra posteriior• - Bloody discharge• - Retensio urine• - Floating prostat• 3. Lab. : urinalisis eritrosit positip• 4. Radiologis : uretrografi, AP pelvic foto

• PENANGANAN• Pertama kali yang perlu dilakukan mengatasi

kegawatan yang mungkin timbul paska trauma utamanya gangguan hemodinamik .Syok sering terjadi akibat perdarahan rongga pelvis bila ada ditangani dengan pemberian cairan maupun transfuse darah , obat-obat koagulansia, analgetik dan antibiotika.

• Terdapat beberapa kontroversi akan penaganan ruptur urethra posterior akibat fraktur pelvis, pilihan penanganan yang dapat dilakukan yaitu : Realignment primer, Open uretroplasty segera, uretroplasty primer delay, realignment primer beberapa hari kemudian, sistostomi dan repair 3 bulan kemudian .

• TERAPI• Bila rupture uretra posterior tidak disertai

cedera organ intraabdomen atau organ lain, cukup dilakukan sistostomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan anastomosis ujung ke ujung, dan pemasangan kateter silicon selama tiga minggu. Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan reparasi 2-3 hari kemudian, sebaiknya dipasang kateter secara langsir (rail roading).

• Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi setelah 4-6 bulan perlu uretrografi ulang.

• Pada rupture uretra anterior total, langsung dilakukan pemulihan uretra dengan anastomosis ujung ke ujung melalui sayatan perineal. Dipasang kateter silicon selama tiga minggu. Bila rupture parsial, dilakukan sistostomi dan pemasangan kateter Foley di uretra selama 7-10 hari, sampai terjadi epitelisasi uretra yang cedera. Kateter sistostomi baru dicabut bila saat kateter sistostomi diklem ternyata penderita bisa buang air kecil

PenatalaksanaanII.VI Penatalaksana

Trauma panggul/perineum

Hematuria/bloody discharge peruretram

Retensio urin

Keadaan umum Keadaan lokal

Foto panggul Uretrografi

RUPTURA URETRA ANTERIOR RUPTURA URETRA POSTERIOR

Sistostomi Sistostomi

Debridement Primary Endoscopic Realignment (PER)

Aproksimasi/anastomose - dalam tempo 2 minggu

Stent uretra - kalau perlu didahului reposisi dan fiksasi simfisis pubis

Dauer kateter (2-3 minggu)

Self kateterisasi 2x / hari

(6 – 12 bulan)

Uretroplasty PrimerRepair primer dengan end-to-end

anastomosis hanya dapat dilakukan pada penderita non trauma atau tidak disertai dengan fraktur pelvis, pasien dalam keadaan optimal dan terbukti mengalami ruptur urethra posterior .

Kulkarni’s Urethroplasty

KOMPLIKASI

Komplikasi dini setelah rekonstruksi uretra adalah infeksi, hematoma, abses periuretral, fistel uretrokutan, dan epididimitis.

Komplikasi lanjut yang paling sering terjadi adalah striktur uretra. Khusus pada rupture uretra posterior, dapat timbul komplikasi impotensi dan inkontinensia.

Komplikasi dari cedera pada pelvis sulit dibedakan dengan komplikasi akibat paska uretroplasti atau cedera buli-buli. Komplikasi yang mungkin timbul yaitu :

1. Impotensi Ditemukan 13-30% dari penderita dengan fraktur pelvis dan pada

cedera uretra yang dirawat dengan pemasangan kateter .Cedera pada saraf parasimpatis penil merupakan penyebab terjadinya impotensi setelah fraktur pelvis

2. Inkontinesia Insiden terjadinya inkoinsiden inkontinensia urine rendah ( 2-4

%), dan disebabkan oleh kerusakan pada bladder neck. Oleh karena itu inkontinensia meningkat pada penderita yang dilakukan open bladder neck sebelum dilakukan operasi.

3. Striktur Setelah dilakukan rekonstruksi rupture uretra posterior, 12-15%

penderita terbentuk striktur. Biasanya 96% kasus berhasil ditangani dengan dilakukan penangan secara endoskopi.

Stricture Urethra

Normal Urethra

Urethral Stricture