Ruolo dei registri tumori nel CdQ per la terapia dei pazienti oncologici

L. Mazzucchelli, A. Spitale, A. BordoniIstituto cantonale di patologiaRegistro Tumori Canton Ticino

Locarno

Varese, 15 maggio 2009

Linee guida per patologia mammaria

European guidelines for quality assurance in breast cancerscreening and diagnosis (standardizzazzione della diagnosticaanatomo-patologica)EUSOMAAssociation of Directors of Surgical and Clinical PathologySwiss Society of PathologySwiss Senology SocietyTNM/UICC/AJCCWHOASCO (Her 2)others

Ma chi controlla....

…che le linee guida vengano applicate...che le linee guida siano scientificamentecorrette...che l‘infrastruttura sanitaria sia adeguata per applicare delle linee guida...che gli operatori sanitari e le autorità politichesiano informate sull‘esistenza di linee guida....che l‘applicazione delle linee guida porti ad unmiglioramento del trattamento dei pazienti

Registro Tumori

Monitoraggio dell‘incidenza delle malattietumorali maligne nella popolazione residenteFornire risposte a quesiti da parte di popolazione, autorità politiche, media, ordiniprofessionali e operatori sanitari a propositodell‘epidemiologia dei tumori maligniRicerca epidemiologicaRaccolta ed elaborazione di dati, sostegno edassistenza di progetti di ricerca clinica in campooncologico

Registro Tumori Canton TicinoIniziativa popolare del 1993 approvata dal 90% dellapopolazioneBasi legali definite nella legge sanitaria del CantonTicino nel 1994Inizio attività nel 1996Subordinato logisticamente e amministrativamenteall‘Istituto Cantonale di PatologiaUn medico (salute pubblica), una biostatistica, un data-managerFino al 2008 sono stati registrati circa 30‘000 pazienti(>95% dei pazienti con un tumore maligno residenti nelcantone)Raccolta dati attiva e passiva

Cosa viene registrato?

Trasmissione dati ad un‘organizzazione cappello(NICER, IARC) e condivisione di dati con altriregistri tumori

Dati anagraficiDiagnosi istopatologica (istotipo)StadioGradoRecidivaTerapiaMortalità

Incidenza (fattori di rischio, efficacia di misure preventive)Prevalenza (domanda di assistenzasanitaria)Sopravvivenza (probabilità di guarire, efficacia delle cure)Mortalità (letalità della malattia)

Cosa abbiamo ottenuto finora?

Raccolta di dati di alta qualitàValutazione globale della qualità delle cureattraverso l‘osservazione della sopravvivenzaIndicatori di qualità per l‘anatomia patologicaSorveglianza delle malattie tumorali in Ticino (ad esmpio analisi di programmi di screening, significato di alcuni fattori ambientali, ecc)

Sopravvivenza relativa a 5 anni del carcinoma del seno, Europa. Eurocare-3-study, IARC Lione, 2003, Berrino et al.

0 20 40 60 80 100

Slovacchia

Estonia

Polonia

Repubblica Ceca

Slovenia

Portogallo

Scozia

Inghilterra

Malta

Danimarca

Austria

Germania

EUROPA

Norvegia

Spagna

Paesi Bassi

Islanda

Svizzera

Italia

Francia

Finlandia

Svezia

Espressione di recettori ER nelcarcinoma mammario

R e c e tto r i e s tro g e n i p o s itiv i e n e g a tiv i n e l te m p o

01 02 03 04 05 0

6 07 08 09 0

1 0 0

1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6

P o si ti v iN e g a tiv i

86.8%

13.2%

Biochemical tests IHC II generation of automated immunostainres

Screening per carcinoma mammario

If 2000 women are screened regularly for 10 years, one will benefit from the screening, as she will avoid dying from breast cancer.At the same time, as a consequence, 10 healthywomen will become cancer patient...Furthermore, about 200 healthy women will experience a false alarm.

Gotzche P et al. BMJ 2009, 338:446

Screening opportunistico Screening organizzato

Si basa sulla sensibilizzazionee disponibilità spontanea dellapopolazione e dei medicicoinvoltiRiflette in parte l‘abbondanzadell‘offerta sanitariaNon è organizzato (nessunaconvocazione delle pazienti, nessun richiamo, nessunaraccolta dati , nessunastandardizzazzione delle procedure)Nessun controllo di qualitàNon richiede investimentidiretti dallo Stato

Organizzato (convocazionedelle pazienti in una particolarefascia d‘età)Standardizzazione delle procedureRaccolta datiControlli di qualitàRichiede investimenti dalloStato

320‘000 abitanti43 ginecologi (si occupano della patologiamammaria)5 ospedali pubblici, 3 cliniche private e 2 istitutidi radiologia privati eseguono mammografie88% delle donne sopra i 50 anni ha eseguitoalmeno una mammografia durante gli ultimi dueanni (UFS, 2008)

Italy

Germany

France

UFS, 2008

Breast cancer clinico-pathological indicators in SouthSwitzerland from a pure opportunistic screening setting: a population based study. 1996-2007A, Bordoni, A Spitale et al. submitted

1996-20072860 invasive breast cancers187 DCIS< 50 years (20,7%); 50-69 years (44,5%); >69 years (34,8%)

Incidence trend of invasive breast cancers, by age group. Ticino (South of Switzerland), 1996-2007.

Mortality trend of invasive breast cancers, by age group. Ticino (South of Switzerland), 1980-2005.

Trend of mean and median tumor size (mm) of invasive breast cancers.

Ticino (South of Switzerland), 1996-2007.

Trend of mean and median tumor size (mm) of invasive breast cancers in the age group 50-69 years.

Ticino (South of Switzerland), 1996-2007.

Percentage of invasive breast cancers occurred in Ticino(South of Switzerland) between 1996-2001 and 2002-2007, in the age group 50-69 years, according to tumor size group (mm).

Trend of invasive breast cancer incidence according to stage in Ticino (South of Switzerland), from 1996 to 2007.

Trend of mean and median examined lymph nodes in Ticino (South of Switzerland) between 1996 and 2007, in the age group 50-69 years.

Percentage of invasive and in-situ ductal breast cancers occurred in Ticino (South of Switzerland), between 1996-2001 and 2002-2007, in

the age group 50-69 years, according to histologic grade.

Incidence trend of invasive versus in-situ breast cancers. Ticino (South of Switzerland), 1996-2005.

Parameter

Screening Programme Guidelines,

(50-69 years)

Ticino (South of Switzerland

),1996-2007 (all ages)

Other population-based studies, (all ages)

Proportion of in-situ cancers NA 6.1%7.4% and 10% in the Netherlands [43,

57]13% and 15% in US [38, 39]

Proportion of in-situ cancers (50-69 years) 10-20% 8.4%

11.6% in the Netherlands [57]12.3% in Geneva [14]12.5% in Vaud [14]

Proportion of invasive cancers with tumor size ≤10 mm ≥25-30% 18.2%* 26.1% in Geneva [14]

30.1% in Vaud [14]

Proportion of invasive cancers with tumor size ≤20 mm NA 63.5%* 74.4% in Geneva [14]

70.1% in Vaud [14]

Median tumor size for invasive cancers (mm) NA 20mm 15mm in Rhode Island [39]

15mm and 20mm in Denmark ^ [44]

Mean tumor size for invasive cancers (mm) NA 22mm 20mm in Rhode Island [39]

Proportion of invasive cancers with negative lymph node >70-75% 60% 53.7% and 43.3% in Denmark ^ [44]

64.7% in Rhode Island [39]

Proportion of invasive tumorswith Stage I NA 40.2%

39% in the Netherlands [43]43% and 29% in Denmark ^ [44]53.5% in Rhode Island [39]

Proportion of invasive tumorswith Stage II+ <25-30% 59.8% 57% in the Netherlands [43]

46.5% in Rhode Island [39]

Conclusioni

Uno screening opportunistico per carcinoma mammario è efficacie e contribuisce ad una diagnosi precoce del carcinoma mammarioUno screening organizzato potrebbeportare ad un ulteriore miglioramento

Caro Collega le sottopongo alcune domandea proposito del carcinoma colorettale....

Perchè 12 linfonodi?Perchè anche se facciamoresezioni standard otteniamonumeri di linfonodi cosìdiversi?Perchè, qualche volta, doporichiesta da parte nostra, vengono trovati ulteriorilinfonodi?

Una ricerca in Pubmed (gennaio 2009) per i termini

„lymph node“. „number“,

„colorectal“,„cancer“

ha identificato 891 pubblicazioni

Cosa è rilevante?La numero di linfonodi analizzati in prodotti di resezionecolorettale varia fortementeIl numero di linfonodi analizzati dipende dal chirurgo, dal patologo, dal paziente o da altri fattori non ancorariconosciutiViene raccomandata la valutazione di almeno 12 linfonodiUn numero significativo di pazienti non viene trattatoadeguatamente (rischio di sottostadiazione)Il numero di linfonodi correla con la sopravvivenza del pazienteIl numero di linfonodi riflette la qualità del trattamento

Numero di linfonodi e sopravvivenza

Morris, JCO 2007

Quantità non è sinonimo di qualitàBilimoria KY et al. Lymph node evaluation as a colon cancer quality measure:a national hospital report card. J Natl Cancer Inst 2008; 100:1310(1296 ospedali, 156‘789 colectomie)

Il numero di linfonodi non dipende dal volume di colectomie per annoIl numero di linfonodi dipende dalle „competenze“ dell‘ospedale

Colon (Ticino 2003-2008)Numero medio di linfonodi esaminati per anno

NuLymph

13.24 109 7.06314.23 137 7.16214.43 122 7.09314.86 149 6.62415.06 143 6.58516.92 118 7.97314.80 778 7.122

IncYear200320042005200620072008Totale

Media NDeviazione

std.

Colon - Trend of mean number of lymph nodes retrieved

02468

1012141618

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Percentuale dei casi in relazione al numero di linfonodi ritrovati.

Colon 2003-2008 (n=778)

65

35

0

10

20

30

40

50

60

70

<12 >=12

Autore Tipo di studio n >12 LN

Baxter, 2005 JNCI: population based 116995 37%Morris 2007 JCO: epidemiologico 7062 45,9%

Numero mediano di linfonodi Colon(12 secondo NYCRIS 2007)

Studio numero pazienti valore mediano

SEER (1988-2000) 82‘896 9

Olanda 2002 308 6

Ticino 2003-08 778 14

Studio epidemiologico

Morris JCO 2007 2‘622 (patologo non dedicato) 94‘440 (patologo dedicato) 12

Percentage of cases with positive lymph nodes - Colon

0

20

40

60

80

100

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Year of diagnosis

Media 2003-2008: 48,3%

Morris JCO 2007: 45,9%

p=0.37

p=0.70

p=0.38

Conclusioni

Il numero di linfonodi analizzati in Ticino èsuperiore alla media della maggioranza deglistudi pubblicatiNessuna apparente evidenza per una sottostimadello stadio tumoraleNessuna evidenza significativa per unacorrelazione con la sopravvivenzaIl numero di linfonodi riflette la qualità di tutto il „management“ del paziente

Stiamo tutti lavorando bene

ma.....

Indicatori qualità(Progetto del Registro Tumori)

Indicatori generaliIncidenza per gruppi di etàSopravvivenzaIstotipoLocalizzazzioneGrading% invasione vascolareRadicalitàNumero di linfonodi…ecc

Indicatori diagnostici% pazienti con diagnosi istologica preoperatoria% pazienti operati in urgenza% pazienti con discussione interdisciplinare prima dell’intervento..ecc% pazienti con staging preoperatorio

Indicatori qualità(Progetto del Registro Tumori)

Indicatori di trattamentoTipo di chirurgia% pazienti con carcinoma rettale che ricevono terapia neoadiuvanteComplicanzeDurata ricoveroAltro

Indicatori del pazienteGrado di soddisfazioneQualità di vitaAltro?

Principali tipi di indicatori per la valutazionedell‘assistenza oncologica

(Istituto toscano dei Tumori 2008)

Performancepermettono di valutare alcune grandezze essenziali per la funzionedecisionale (incidenza, prevalenza, ecc)Programmazione della sanità pubblicapermettono di programmare alcuni interventi per migliorare l‘efficenzadell‘assistenza (tempo di attesa per l‘intervento, tipo di stagingpreoperatorio)Innovazione tecnologicaGuidano nell‘introduzione di innovazioni tecnologiche secondo criteriEvidence-BasedQualità del percorso assistenzialeVerificano la corrispondenza con le indicazioni delle linee guidaQualità dei dati

Obiettivi (I)Analisi dello standard regionale dell‘attività oncologicaVerifica della presenza e del tipo di disomogeneità di comportamento tra erogatori di prestazioni sanitarieAnalisi dell‘influenza esercitata dall‘introduzione nelsistema di raccomandazioni clincheDefinizione di criticità la cui rilevanza non rientra nei limitidi una variabilità accettabile e giustificabile tra i diversisnodi della rete oncologicaModalità di adeguamento dei sistemi di trasmissione e di rilevazione dei dati nececessarie per rendere la valutazione uno strumento snello

Obiettivi (II)

Definire indicatori per le patologie per le qualisono state sviluppate successiveraccomandazioni clinicheIndividuare nuovi indicatori per le patologie giàmonitorateAttivare una ulteriore fase di monitoraggio del percorso assistenziale che si occupi anche delle neoplasie più rareAttuare l‘informatizzazione della reteProdurre una sintesi della valutazione dei dati