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«Rund ums Herz»:
Perikardtamponade
und
Perikardkonstriktion
Micha T. Maeder
Kantonsspital St. Gallen, Schweiz
Perikarderguss
• Normalerweise 10-50 ml Flüssigkeit
• Erguss: verminderte Reabsorption oder erhöhte Produktion
• Ausmass, semiquantitative
– Klein: <10 mm
– Mässig: 10-20 mm
– Gross: >20 mm
• Hämodynamische Relevanz abhängig von der Geschwindigkeit der Entstehung (akut versus chronisch)
Perikarderguss: Klinik
• Langsame Entwicklung: oft asymptomatisch bzw. unspezifische Klinik
– Belastungsdyspnoe
– Thorakaler Druck
– Husten
– Müdigkeit
– Palpitationen
– Fieber
• Akutes Auftreten: Tamponade
Imazio&Adler. Eur Heart J 2013
Inspiratorischer Abfall des systolischen BLUTDRUCKS >10
mmHg aufgrund ventrikulärer Interdependenz bei fehlender
Möglichkeit der Ausdehnung der Ventrikel im gespannt
gefüllten Perikardsack
Perikarderguss: Ursachen
• Idiopathisch
• Maligne Ergüsse
• Infektionen
• Rheumatologische Erkrankungen
• urämisch
• Iatrogen
• Entwicklungsländer: Tbc
Perikarderguss: Abklärung
• Echokardiografie
• Thorax-Röntgen
• Labor: CRP, Lc
• CT/MRI
• Triage
Perikarderguss: Therapie
Tamponade ohne
Entzündungszeichen:
typischerweise neoplastisch
Grosser Erguss ohne
Tamponade ohne
Entzündungszeichen:
typischerweise idiopathisch
Adler Y et al. Eur Heart J 2015
Perikarderguss: Therape
• Behandlung Grundkrankheit, falls bekannt
• Drainage bei hämodynamisch relevanten
Ergüssen, ggf. aus diagnostischen Gründen
• Keine Evidenz für NSAR, Colchizin, Steroide
beim chronischen idiopatischen
Perikarderguss
• Prognose: abhängig von Aetiologie und
Ausmass
Perikardtamponade
• Grosser, progredienter, typischerweise
maligner Perikarderguss
• Akut auftretender Perikarderguss bei
«unvorbereitetem» Perikard: Tamponade =
Notfall
– Periinterventionelle Blutung aus einer
Koronararterie infolge Performation bei PCI
– Nachblutung nach Herzchirurgie
– Typ A-Aortendissektion
– Mechanische Komplikation des Myokardinfarkts
Fall
• 57-jährige Frau
• Dyspnoe NYHA II-III
• BD 125/85 mmHg (früher sehr hyperton)
• HF 100 bpm, Vorhofflimmern
Perikardtamponade: Echo
• «swinging heart»
• frühdiastolischer Kollaps des RV
• Spätdiastolischer Kollaps des RA
• Abnormale Bewegung des Septums
• Erhöhte Variabilität (>25%) des
Mitraleinstroms
• Gestaute Vena cava inferior
Fall
• 62-jähriger Mann, seit einer Woche intermittierend Thoraxschmerzen, auch Fieber, nun akute Dyspnoe
• HF 120/min, BD 85/50 mmHg
• EKG
• CT-Thorax: Ausschluss Aortendissektion, aber Perikarderguss, «reines Blut»
• Labor: Troponin 1.32 mcg/l, CRP 73 mg/l, Lc, Hb 115 g/l
Perikardtamponade: Therapie
• Keine Diuretika oder Vasodilatatoren
• Drainage
– Timing
– Punktion
– chirurgisch (organisierte Ergüsse, schlecht
zugängliche Ergüsse etc)
• Rezidivprophylaxe: ursächliche Therapie
falls möglich,
Perikardkonstriktion
• Grundsätzlich nach jeder Affektion des
Perikards möglich
• Wahrscheinlichkeit aber abhängig von
Aetiologie (klein: viral, hoch: eitriger Infekt)
• Häufigste Ursachen (absolut!)
– Idiopathisch/viral
– Nach Herzchirurgie
– Nach Bestrahlung
– Rheumatologischer Formenkreis
– Post-infektiös
Imazio M, et al. Circulation 2011
RV Lunge
Lu
ng
en
art
erie
Lungenvenen
LV LA Aorta
O2 CO2
RV Lunge
Lu
ng
en
art
erie
Lungenvenen
LV LA Aorta
O2 CO2
PAWP PAP =normal
Pulmonal-venöse Hypertonie
RV LV
Lunge
O2 CO2
RV LV
Lunge
O2 CO2
RV LV
Lunge
O2 CO2
Perikardkonstriktion: Klinik
• Zeichen der Füllungsbehinderung und der
ventrikuläre Dependenz
• Rechtsherzinsuffizienz (Oedeme, Asczites,
Halsvenenstauung, Pleuraerguss etc.
• Dyspnoe, Müdigkeit
• Fortgeschritten: portale Hypertonie mit
Oesophagusvarizen, Niereninsuffizienz
Perikardkonstriktion: Diagnose
• Klinik
• Echokardiografie
• Röntgen
• CT
• MRI
• Herzkatheter
• Hauptsächliche Differentialdiagnose:
restriktive Kardiomyopathie
Ehl NF et al. Cardiovasc Med 2012
Ehl NF et al. Cardiovasc
Med 2012
Borek G et al. Swiss Med Forum 2016
Ehl NF et al. Circulation 2011
Ehl NF et al. Circulation 2011
Konstriktion Restriktion
Klinik Kausmaul-Zeichen, pericardial
knock
Kussmaul-Zeichen, 3.
Herzton
EKG Unspezifisch, ev. low voltage Unspezifisch, ev. ow
voltage
Röntgen Perikardiale Verkalkungen Keine perikardialen
Verkalkungen
Echo «septal bounce»
E-Wellen-Variation >25%
Peak e’ >8 cm/s
LV-Hypertrophie, LA-
Dilatation
Restriktiver
Mitraleinstrom
Peak e`<8 mc/s
Herzkatheter «dip and plateau»/«square root»
End-diastolischer
Druckausgleich in allen
Herzhöhlen
mässige pulmonale Hypertonie
LVEDP>RVEDP
Zum Teil ausgeprägte
pulmonalvenöse
Hypertonie
Adler Y et al. Eur Heart J 2015
Perikardkonstriktion: Therapie
• Prinzipiell chirurgisch: Perikardektomie
– Komplexer Eingriff mit hohem Risiko
(Mortalität 6-12%)
– Sehr hohes Risiko versus geringer Benefit bei
St. n. Radiotherapie (oft nicht nur Konstriktion)
und «end-stage Konstriktion»
• Kachexie
• Low output
• Cirrhose cardiaque
• Protein-losing enteropathy
Perikardkonstriktion: Therapie
• Rolle der medikamentösen Therapie
– Therapie vom spezifischen Perikarditiden zur
Prävention der Konstriktion: Therapie der Tbc
diesbezüglich sehr effizient
– Therapie der transienten Konstriktion im
Rahmen einer Perikarditis durch
antiinflammatorische Medikamente
– Supportive Therapie: Diuretika
Perikardkonstriktion
• Sonderformen
– Transiente Konstriktion
– «effusive-constrictive pericarditis»
vor Drainage nach Drainage
Saugrista-Sauleda J et al. NEJM 2004