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RUBÉOLA CONGÉNITA

DRAFT

Junio 2006

Salud del Niño y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

FCH/CA

COLABORADORES

Dr. Carlos Castillo Solórzano Coord. Materno Infantil, MS, PAN

Dr. Rolando Cerezo

Pediatra, Neonatólogo, Consultor Regional de AIEPI

Dra. Jeanette Vidaurre Pediatra, Neonatóloga, Bolivia.

INTRODUCCIÓN La rubéola es una enfermedad leve que se presenta con fiebre y erupción cutánea. Sin embargo, su importancia en salud pública está relacionada con sus efectos teratogénicos cuando es adquirida en los primeros meses del embarazo. La infección por rubéola en el feto puede resultar en muerte fetal o en el nacimiento de un bebé con defectos congénitos severos. El síndrome de rubéola congénito (SRC) es causa importante de ceguera, sordera, enfermedad cardiaca congénita y retraso mental. Una revisión global reciente (Ref. y col. 2000) sobre secuelas del SRC, analizada de datos de estudios prospectivos con casos confirmados por laboratorio, muestra que el 60% tenían deficiencia de la capacidad auditiva, el 45% enfermedad cardiaca congénita, el 27% microcefalia, el 25% catarata(s), el 23% bajo peso al nacer (<2500gr), el 17% púrpura, el 19% hepatoesplenomegalia, el 13% retraso mental y el 10% meningoencefalitis. La pandemia de rubéola en los Estados Unidos de América entre 1964 y 1965 fue la causa de 11.000 muertes fetales y de 20.000 nacidos con SRC. Esta situación estimuló el desarrollo de la vacuna contra la rubéola, cuyo primer producto fue licenciado en 1969. Sin embargo, recibió atención como un problema global hasta mediados de 1990 (Robertson y col, 2003). La rubéola y el SRC están casi eliminados de los Estados Unidos como resultado de la vacunación y las estrategias instituidas de control y erradicación hace más de 30 años. Después de la pandemia de los años 1964 – 1965 hasta 1998, el número de casos reportados de rubéola disminuyo en un 99% y los casos de SRC también disminuyeron por encima del 99%. Desde la década de los 90, la epidemiología ha cambiado en los Estados Unidos ya que de una enfermedad de los niños ahora se reporta principalmente en adultos. Estudios de 45 países en desarrollo muestran un amplio rango de susceptibilidad: la proporción de mujeres seronegativas es de 25% o superior en 12 países, 10 a 24% en 20 países y por debajo de 10% en 13 países. Estos estudios documentaron que muchas mujeres en edad fértil que viven en países en desarrollo tienen un alto riesgo de tener niños con SRC (Cutts y col, 1997). Los esfuerzos de la OPS puestos en los programas de eliminación del sarampión han dado como resultado una mayor atención a la epidemiología de la rubéola en la Región. En 1997, aproximadamente 95.000 casos fueron reportados en 28 ciudades de Latinoamérica y el Caribe. En México, los laboratorios de investigación para revelar casos de sarampión, mostraron que 46.7% de los casos eran positivos para anticuerpos IgM contra rubéola. En 1996 y 1997, los países de habla inglesa de el Caribe se mostraron resultados similares con 30% de casos positivos para infección por rubéola. En 1999, durante la reunión del Grupo Técnico Asesor de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre enfermedades prevenibles por vacunación, se

formuló una estrategia acelerada para el control de la rubéola y la prevención del Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) en las Américas. Para ello, se tomó en cuenta la experiencia adquirida en las campañas para la vacunación antirrubeolítica masiva en el Caribe de habla inglesa y Cuba. Estas campañas se basaron fundamentalmente en la vacunación de hombres y mujeres adultos, complementada con la introducción de la vacuna antirrubeolítica en los programas de vacunación infantil. Mediante esta estrategia combinada de vacunación se pretende lograr la reducción rápida de la circulación del virus de rubéola y evitar al mismo tiempo que la carga de morbilidad se desplace a los adultos jóvenes susceptibles, en particular a las mujeres en edad fértil. De esta manera, se busca disminuir la incidencia de SRC (OPS, 2003). Las estrategias para controlar y eliminar la rubéola y el SRC incluyen: (1) lograr una alta cobertura con la vacuna contra la rubéola en el programa de vacunación regular, (2) realizar actividades de inmunización suplementaria periódicas para aumentar la inmunidad de rubéola en las poblaciones de lactantes, niños, adolescentes y adultos (especialmente mujeres en edad fértil), (3) implementar una vigilancia de alta calidad para erupción cutánea y enfermedad febril apoyando la confirmación rápida de laboratorio, y (4) una respuesta rápida al aparecimiento de brotes (Andrés y Roses, 2004). Durante los debates de la 132ª sesión en junio 2003, el Comité Ejecutivo de la OPS solicitó a los estados miembros que elaboraran en el plazo de un año planes de acción nacionales orientados a eliminar la rubéola y el SRC en el territorio americano para el 2010. La factibilidad de erradicarlos está fundamentada en los buenos resultados que han dado las campañas de vacunación anteriores. El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de las Américas es una de las intervenciones de salud que ha dado mejores resultados en el terreno de la salud pública. Gracias a los programas nacionales de vacunación se ha logrado erradicar la circulación del virus salvaje de la poliomielitis desde 1991. La interrupción de la transmisión autóctona del sarampión está a punto de lograrse en todo el continente americano y la enfermedad por tétanos neonatal se limita a menos del 1% de los distritos del territorio americano (OPS 2003). Los objetivos de los programas de inmunización forman parte de las Metas de Desarrollo del Milenio y están respaldados por todos los miembros de las Naciones Unidas y por las estrategias de reducción de la pobreza fijadas por las instituciones financieras internacionales (Andrus y Roses, 2004). El SRC se asocia con una gran morbilidad, mortalidad y costos elevados. Los costos directos corresponden a la atención médica y a los servicios hospitalarios necesarios en la etapa aguda, a la atención a largo plazo y a la asistencia institucional y educación especial. La atención que requiere durante toda la vida un caso de SRC cuesta entre US$50.000 en Barbados y US$63.990 en Guyana, por poner un ejemplo. En países del Caribe de habla inglesa, los costos de tratar y rehabilitar a los 1.500 casos de SRC que se estima podrían ocurrir en los próximos 15 años si no se aplica la vacuna, ascenderían a US$60 millones. La estrategia de eliminación costaría, en cambio, menos de US$5 millones (Castillo-Solórzano C y Quadros C, 2002). En otras palabras, los costos de eliminación se estiman en un 7% del costo total de la atención y rehabilitación de los casos del SRC.

El control de la rubéola y el SRC cuenta con la voluntad política, tiene viabilidad financiera, es racional desde el punto de vista técnico y es aceptable y factible en un sentido social. Esto justifica la introducción del tema como un componente nuevo del AIEPI. La estrategia ayudaría a detectar sistemáticamente casos sospechosos de rubéola congénita y lo que es más importante, detecta niños y adultos sin vacuna antirrubeolítica. BIBLIOGRAFIA

1. Andrés K, Roses M, Elimination of rubella and congenital rubella síndrome in the Americas: another opportunity to address ineuities in health. Pam Am J Public Health 2004; 15(3):145-6.

2. Castillo-Solorzano C, Quadros CA. Control acelerado de la rubéola y prevención del syndrome de rubéola congénito en las Américas. Rev Panam Salud Pública 2002; 11(4): 273-76.

3. Cutts FT, Robertson SE, Diaz-Ortega JL, Samuel R. Control of rubella an congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries, part 1: burden of disease from CRS. Bull World Health Organ 1997; 75:55-68.

4. Irons B, Lewis MJ, Dahl-Regis M et al. Strategies to erradicate rubella in the English-apeaking Caribbean. Am J Public Health 2000; 90(10):1545-1549.

5. Organización Panamericana de la Salud. Nueva meta de los programas de vacunación de la Región de las Américas: eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita. Rev Panam Salud Pública 2003; 14(5):359-363.

6. Reef OZ y cols. Summary of worshop on CRS elimination in the United States. Clin Infect Dis 2000; 31(1): 85-95.

7. Robertson S, Featherstone D, Gacic-Dobo M, Hersh B. Rubella and congenital rubella syndrome: global update. Pan Am J Public Health 2003; 14(5): 306-315.

Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI Salud del Niño y del Adolescente

Salud Familiar y Comunitaria

Cuadros de Procedimientos

RUBÉOLA CONGÉNITA

SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

EVALUAR CLASIFICAR TRATAR

PREGUNTAR OBSERVAR • ¿La madre durante el

embarazo presentó rubéola, erupción cutánea y/o fiebre?

• ¿Ha tenido contacto con un caso de erupción y fiebre?

• ¿Que edad tiene el niño(a)?

• Respuesta a los sonidos • Signos de enfermedad cardiaca

(agitación al alimentarse, cianosis)

• Presencia de opacidad(es) de la córnea

• Manchas purpúreas en piel, petequias y/o equimosis

DETERMINAR

• Circunferencia cefálica • Hepatoesplenomegalia en

menores de 2 meses de edad

Antecedentes o sospecha de rubéola en la madre Deficiencia auditiva Signos de enfermedad cardiaca Opacidad(es) de la córnea Circunferencia cefálica

< 10º P Hepatoesplenomegalia en < 2 meses de edad Manchas purpúreas en la piel, petequias y/o equimosis

Si el niño(a) tiene 0-11 meses de edad:

CLASIFICAR

CASO SOSPECHOSO

DE SRC

►Referir a consulta por un Pediatra ►Toma de muestra para diagnóstico

serológico y aislamiento viral ►Investigación de casos dentro de las 48

horas que siguen al comienzo de la investigación

►Investigación de contactos ►Investigación de gestantes en riesgo de

contagio ►Aislamiento, prevención de contagio y/o

generación de brote

• No hay antecedentes de rubéola en la madre o posibles contactos

• Anomalías congénitas

OTRA

ENFERMEDAD CONGÉNITA

►Investigar la causa de la o las anomalías congénitas

►Indicar a la madre signos de peligro ►Aconsejar a la madre que siga dando

lactancia materna ►Indicar a la madre cuándo debe volver de

inmediato Nota. Si el niño(a) no presenta ningún signo de caso sospechoso de rubéola pero la madre tuvo rubéola durante el embarazo, alguna erupción cutánea con fiebre o contacto con una persona con erupción y fiebre, referirlo para diagnóstico serológico

ERUPCIÓN CUTÁNEA GENERALIZADA

EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

OBSERVAR: Erupción cutánea:

o Maculopapular generalizada o Granos, ampollas o pustulas

Signos de peligro o No puede beber o Vomita todo o Letargico o inconsciente o Convulsiones

Supuración de ojos Ulceración de la boca

• Erupción maculopapular generalizada

CLASIFICAR

SOSPECHOSO DE SARAMPIÓN O

RUBÉOLA

Toma de muestra sanguínea Notifíquelo por la vía más rápida al nivel correspondiente

Investigación inmediata: - Llenar ficha epidemiológica

- Realice medidas de control Dar vitamina A si se trata de sarampión Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato

Hacer seguimiento 2 días después

• Erupción cutánea no maculopapular (granos, ampollas, pústulas)

OTRA

ENFERMEDAD FEBRIL ERUPTIVA

Dar tratamiento sintomático Notifíquelo por la vía más rápida al nivel correspondiente

Investigación inmediata: - Llenar ficha epidemiológica

- Realice medidas de control Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato

Hacer seguimiento 2 días después

Erupción maculopapular generalizada y uno de los siguientes: • Cualquier signo

general de peligro • Supuración de los

ojos

SARAMPIÓN GRAVE CON

COMPLICACIONES

Referir URGENTEMENTE al hospital Dar vitamina A Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado

Si presenta opacidades de la córnea o supuración de los ojos, aplicar pomada oftálmica de tetraciclina

�

Manual AIEPI

Rubéola Congénita

� Salud del Niño y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

2006

CONTENIDO

Página No. 1. Introducción 1

1.1 Implicaciones de mortalidad y morbilidad neonatal 2 2. Rubéola y síndrome de rubéola congénita 5 2.1 Antecedentes 5 2.2 Rubéola y síndrome de rubéola congénita 6 2.3 Análisis de la literatura médica acerca de las manifestaciones clínicas del SRC 8 2.4 Problemas virológicos 9 2.5 Respuesta humoral inmune 10 2.6 Laboratorio para el diagnóstico de niños(as) con SRC 11 2.7 Conclusiones 12 2.8 Bibliografía 13 3. Evaluar y clasificar el síndrome de rubéola congénita 14 3.1 Cómo evaluar el síndrome de rubéola congénita 15 3.2 Clasificar el síndrome de rubéola congénita 17 Ejercicios 19 4. Evaluar y clasificar la rubéola 22 4.1 Clasificar fiebre 22 4.2 Cómo evaluar a un niño con fiebre 24 4.3 Cómo clasificar la fiebre 28 4.4 Cómo clasificar la erupción cutánea generalizada 32 Ejercicios 34

1. INTRODUCCIÓN Aproximadamente 500.000 niños y niñas mueren anualmente en la Región de las Américas antes de llegar a los cinco años de edad. Una de cada cinco de estas muertes se debe a enfermedades infecciosas y trastornos nutricionales. La mayoría de estos decesos pueden ser evitados mediante medidas de prevención o tratamiento, siempre que puedan ser aplicadas en forma precoz.

La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es considerada la principal intervención disponible para mejorar las condiciones de salud de la infancia en los países en desarrollo. Además de representar un instrumento útil para la detección precoz y para el tratamiento efectivo de las principales enfermedades que afectan la salud de los menores de 5 años, contribuye a mejorar los conocimientos y las prácticas de las familias para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. De esta forma, su aplicación en los servicios de salud y en la comunidad puede producir un importante impacto en términos de la reducción del número de muertes en la infancia, en la disminución del número y gravedad de enfermedades que afectan a este grupo de edad y en las condiciones nutricionales y de desarrollo de los menores de 5 años. Durante las dos últimas décadas, la mortalidad en la infancia disminuyó en el continente americano principalmente debido al descenso de las defunciones por enfermedades infecciosas. Aunque éstas todavía representan el 28% de las muertes de menores de cinco años, su peso ya es menor que el de las causas perinatales y neonatales, asociadas a la gestación, nacimiento y las primeras cuatro semanas de vida, que ocasionan el 38% de las muertes de menores de cinco años. El descenso observado en la mortalidad de este grupo no fue uniforme en los países, por lo que se profundizaron las brechas entre países y grupos de población, hecho que refleja la falta de equidad para acceder a las medidas de prevención y control disponibles. En este contexto epidemiológico de transición, los esfuerzos dirigidos a la supervivencia infantil para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio deben abordar simultáneamente la prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones perinatales y neonatales, que en conjunto causan el 76% de la mortalidad de menores de cinco años en el continente. Adicionalmente, para que estos esfuerzos contribuyan a la equidad, es necesario que se enfoquen prioritariamente hacia los países y grupo de población más difíciles de alcanzar, de manera de reducir las brechas existentes. Finalmente, para que la mayor supervivencia de la infancia se complemente con mejores condiciones de salud para los niños y niñas, es necesario que los esfuerzos también contemplen la promoción de entornos saludables, fortaleciendo el enfoque en la familia y en la comunidad. Los objetivos de los programas de inmunización forman parte de las Metas de Desarrollo del Milenio, respaldadas por todos los miembros de las Naciones Unidas y de las estrategias de reducción de la pobreza fijadas por las instituciones financieras internacionales. Durante los debates de su 44 sesión, en septiembre de 2003, el Consejo Directivo de la OPS aprobó la resolución de eliminación de la rubéola y el síndrome de rubéola congénita (SRC) del territorio americano para el año 2010. La rubéola es una enfermedad infecciosa que se presenta con fiebre y erupción. Su importancia en salud pública está relacionada con los efectos teratogénicos cuando es

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adquirida en los primeros meses del embarazo. La infección por rubéola puede resultar en aborto, muerte fetal o el nacimiento de un niño(a) con serios defectos congénitos. Complementando los contenidos para la atención ambulatoria, la estrategia AIEPI ha incorporado procedimientos y prácticas para ser aplicados en los diferentes niveles de referencia, en la enseñanza de pre y posgrado de las facultades de medicina y en las escuelas de enfermería y nutrición. Este manual para estudiantes de medicina no es un tratado para la enseñanza de la pediatría, pero contiene los conocimientos prácticos básicos que el estudiante debe emplear en los servicios ambulatorios u hospitalarios que reciben la referencia del primer nivel de atención. Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otros niveles de atención, permitirá garantizar la mejor calidad en la evaluación, clasificación, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectan la salud de los menores de cinco años. De este modo, contribuirá a reducir la mortalidad en la infancia y la niñez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitar su agravamiento. También ayudará a disminuir la ocurrencia de secuelas o complicaciones, mejorando las prácticas de tratamiento y atención.

1.1 IMPLICACIONES DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD NEONATAL Anualmente nacen 140 millones de niños(as) en el mundo. De ellos, 19 millones lo hacen en los países desarrollados y 14 millones en los países con un desarrollo mínimo. De éstos, 7.6 millones fallecen en el período perinatal, lo que significa que 4.3 millones de fetos mueren después de las 22 semanas de gestación y 3.3 millones de recién nacidos en la primera semana de vida. El 98% de los óbitos perinatales ocurren en países con un desarrollo mínimo o subdesarrollados (figura 1). Figura 1. Número de muertes neonatales en Latinoamérica y el Caribe

020,00040,00060,00080,000

100,000120,000140,000160,000180,000200,000

TOTAL AREAANDINA

CENTROAMER.

CARIBELATINO

CONOSUR

Fuente. Organización Panamericana de la Salud, 2005

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En América Latina, la medida de mortalidad está por arriba de 50 por 1000 nacidos vivos, y alrededor del 50% de estas muertes suceden en el periodo neonatal. De las muertes neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida.

Más de la mitad de los fallecimientos de los niños(as) menores de un año se registran en el periodo entre el parto y los primeros 2 meses de vida. Esto representa un gran desafío tanto para los servicios de salud como para la sociedad. Muchas veces intervienen no solamente las condiciones de salud o nutricionales de la madre sino la falta de información, de acceso a un control prenatal, parto y posparto de calidad así como la falta de cuidados inmediatos del recién nacido. Todo esto transforma un acontecimiento normal y privilegiado en un momento de angustia, temor e inclusive de muerte. A diferencia de los niños mayores, que mas del 70% fallece de neumonía, diarrea y desnutrición, los menores de 2 meses de edad mueren principalmente de problemas respiratorios, prematurez, bajo peso, infecciones y asfixia. Esos decesos pueden ser evitados con políticas simples de promoción y atención de la salud (figura 2) Figura 2

C a u s a s D ir e c ta s d e M o r ta lid a dN e o n a ta l e n P a ís e s e n D e s a r r o llo

I N F E C C I O N E S ( s e p s is , n e u m o n ia ,d ia r r e a y te ta n o s )

3 2 %

C O M P L I C A C I O N E S D E L AP R E M A T U R E Z

2 4 %

A S F I X I A Y L E S I O N E S

2 9 %

O T R A S 1 0 %

F u e n t e : W o r ld H e a lth O r g a n iz a t io n s , 2 0 0 1

A N O M A L Í A SC O N G É N I T A S

5 %

En base a hallazgos técnicos actualizados, se ha elaborado una descripción de la forma de atender a los niños(as) desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida mediante una serie de normas especificas para cada enfermedad. Ello es complementado con materiales de capacitación para enseñarle al personal de salud el proceso de atención integrada. El personal de salud tiene experiencia en el tratamiento de las enfermedades que presentan los niños(as) desde su nacimiento hasta los 2 meses de edad pero con frecuencia, la capacitación que recibe utiliza normas especificas para cada enfermedad (por ejemplo, para el tratamiento de la hipoglucemia o ictericia). Esta situación hace

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que tenga dificultades cuando es necesario combinar diferentes normas para tratar a un niño(a) que tiene varios problemas. Al no disponer de mucho tiempo o medicamentos suficientes, el personal puede verse en apuros para diagnosticar o tratar todos los problemas del niño(a). Para ello, hay que tener en cuenta las relaciones entre las enfermedades. Por ejemplo, la asfixia al nacimiento puede producir hipoglucemia y ésta ser agravada por periodos de hipotermia. Es decir, para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz es necesario considerar todos los síntomas y signos. Las normas de atención de casos incluyen pautas actuales de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) relativas al tratamiento de cada una de ellas y las referentes a la vacunación. Las normas de atención describen además, la forma de tratar los niños(as) que acuden al servicio de salud por enfermedad, ya sea la primera consulta o una reevaluación para su mejoría. Dichas normas abarcan casi todas las razones principales para la atención del niño(a) desde el nacimiento, o por las que podría llevársele hasta los 2 meses de edad a un servicio de salud. La atención de salud del menor de 2 meses puede ser eficaz únicamente si la atención inmediata al parto es adecuada y la familia lleva al niño(a) enfermo en forma oportuna a consulta con personal de salud capacitado. Si la familia espera a que este grave o lo lleva a tratarse con personas no capacitadas, es posible que muera. Por ello, un aspecto importante del proceso de atención del menor de 2 meses es enseñar a la familia cuándo debe buscar atención oportuna y con el personal adecuado.

2. RUBÉOLA Y SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA 2.1 ANTECEDENTES En ocasión de la reunión de 1999 del Grupo Técnico Asesor de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre enfermedades prevenibles por vacunación, se formuló una estrategia acelerada para el control de la rubéola y la prevención de síndrome de rubéola congénita (SCR) en las Américas. Para ello, se tomó cuenta la experiencia adquirida en las campañas para la vacunación antirrubéolica masiva en el Caribe de habla inglesa y Cuba. El elemento fundamental era la vacunación de hombres y mujeres adultos, complementada por la introducción de la vacuna antirrubéolica en los programas de vacunación infantil. Mediante esta estrategia combinada de vacunación se pretendía lograr la reducción rápida de la circulación del virus de la rubéola y evitar, al mismo tiempo, que la carga de morbilidad se desplazara a los adultos jóvenes susceptibles, en particular a las mujeres en edad fértil. De esta manera, se buscaba disminuir la incidencia de SRC (OPS, 2003) El objetivo de la estrategia acelerada de vacunación antirrubéolica es interrumpir la evolución del virus de la rubéola y la aparición del SRC. Las estrategias para controlarlos y eliminarlos incluyen:

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(1) lograr una alta cobertura en el programa de vacunación regular, (2) realizar actividades de inmunización suplementaria periódicas para aumentar la inmunidad en las poblaciones de lactantes, niños, adolescentes y adultos (especialmente mujeres en edad fértil), (3) implementar una vigilancia de alta calidad para erupciones cutáneas y enfermedades febriles, apoyada con confirmaciones rápidas de laboratorio, y (4) tener una respuesta rápida al aparecimiento de brotes (Andrus y Roses, 2004). Durante los debates de su 132 sesión, en junio de 2003, el Comité Ejecutivo de la OPS solicitó a los estados miembros que elaboraran en el plazo de un año planes de acción nacionales orientado a eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita (SRC) del territorio americano para el año 2010. La factibilidad de lograrlo está fundamentada en los buenos resultados que han tenido las campañas de vacunación anteriores. En primer lugar, el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) de las Américas es una de las intervenciones de salud que ha dado mejores resultados en el terreno de salud pública. Su éxito se ha atribuido principalmente al compromiso de los estados miembros con el establecimiento de programas nacionales de vacunación y con la prestación del apoyo técnico y político necesario para lograr el mejor rendimiento posible. A través de los programas nacionales de vacunación se ha logrado erradicar la circulación del virus salvaje de la poliomielitis desde 1991, la interrupción de la transmisión autóctona del sarampión está a punto de lograrse en todo el continente americano y la enfermedad por tétanos neonatal se limita al 1% de los distritos del territorio americano (OPS, 2003).

Reducir la inequidad en los servicios de salud ha sido una fuerza impulsora en el enfoque de la OPS para proporcionar cooperación técnica de inmunizaciones a los estados miembros de la OPS. El Fondo Rotatorio de la OPS establecido en 1979 para la adquisición de vacunas es un esfuerzo para hacer que los mecanismos de compra de las vacunas, jeringas, agujas y el equipo de cadena de frío sean adquiridos a precios asequibles. El fondo ayuda a asegurar que los países elaboren programas sostenibles para beneficiar a las poblaciones menos atendidas y más necesitadas de servicios de inmunización. Los objetivos de los programas de inmunización forman parte de la Metas de Desarrollo del Milenio, respaldadas por todos los miembros de las Naciones Unidas y de las estrategias de reducción de la pobreza fijadas por las instituciones financieras internacionales (Andrus y Roses, 2004). El SRC se asocia con una gran morbilidad, mortalidad y costos elevados. Los costos directos corresponden a la atención médica y a los servicios hospitalarios necesarios en la etapa aguda, a la atención de largo plazo y a la asistencia institucional y educación especial. La atención que requiere durante toda la vida un caso de SRC cuesta entre US$50.000 en Barbados y US$63.990 en Guyana, por poner algún ejemplo. En países del Caribe de habla inglesa, los costos de tratar y de rehabilitar a los 1.500 casos de SRC que se estiman podrían ocurrir en los próximos 15 años si no se aplica la vacuna ascenderían a US$60 millones. La estrategia de eliminación, en cambio, costaría menos de US$5 millones (Castillo-Solórzano C y Quadros C, 2002). En otras palabras los costos del programa de eliminación se estiman en un 7% del costo total de la atención y rehabilitación de los casos de SRC. La razón de los

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beneficios al costo de la estrategia para interrumpir la transmisión de la rubéola y prevenir el SRC es de 13,3:1 (Irons B y cols, 2000). Una revisión global de estudios económicos (análisis costo-beneficio o costo-efectividad) de rubéola y vacuna de rubéola identifica 22 estudios, 19 de ellos conducidos en países en desarrollo. Todos los análisis costo-beneficio han tenido una relación beneficio-costo superior a 1 (rango 1.1 a 38.8) y todos los estudios indican que la inmunización contra la rubéola es costo-efectiva para reducir el impacto de SRC (Hinman AR y cols 2002).

2.2 RUBÉOLA Y SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA La rubéola es una enfermedad leve que se presenta con fiebre y erupción cutánea. Sin embargo, la importancia en salud pública de la rubéola está relacionada con los efectos teratogénicos cuando es adquirida en los primeros meses de embarazo. La infección por rubéola en el feto puede resultar en muerte fetal o el nacimiento de un bebé con defectos congénitos severos. El síndrome de rubéola congénita (SRC) es causa importante de ceguera, sordera, enfermedad cardiaca congénita y retraso mental. La pandemia de rubéola en los Estados Unidos de América, que se registró entre 1964 y 1965, fue la causa de 11.000 muertes fetales y 20.000 nacidos con SRC. Ello estimuló el desarrollo de la vacuna contra la rubéola, cuyo primer producto fue licenciado en 1969. Sin embargo, esta situación recibió atención como un problema global de salud pública hasta mediados de 1990 (Robertson y col, 2003). La rubéola y el SRC están casi eliminados de los Estados Unidos como resultado de la vacunación contra rubéola y las estrategias instituidas de control y erradicación hace más de 30 años. Después de la pandemia de los años 1964-1965 a 1998, el número de casos reportados de rubéola disminuyó en un 99%; el número de casos de SRC también disminuyó en >99%. Desde los años 90, la epidemiología de la rubéola ha cambiado en los Estados Unidos: de una enfermedad de los niños ahora se reporta principalmente en adultos. A pesar que la incidencia de rubéola ha disminuido, la proporción de casos en personas mayores de 19 años se incrementó en un 29% de casos reportados en 1991 a 79% en 1998. En una revisión conducida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1966 se reveló que en 50 países en desarrollo había estudios para evaluar la carga de morbilidad por SRC, documentando una incidencia de 0.4 a 4.3 por 1000 nacidos vivos. Estudios de 45 países en desarrollo muestran un alto rango de susceptibilidad: proporción de mujeres seronegativas 25% o superior en 12 países, 10-24% en 20 países y por debajo de 10% en 13 países. Estos estudios documentaron que muchas mujeres en edad fértil que viven en éstos países tienen un alto riesgo de tener niños con SRC (Cutts y cols, 1997). La figura 3 muestra el porcentaje de personas con anticuerpos para rubéola en algunos países de las Américas. Barbados, Surinam y Estados Unidos no tienen datos del área rural.

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Figura 3. Porcentaje de personas con anticuerpos para rubéola en países de las Américas 1962-1991 (Hincan A y col, 1998)

0102030405060708090

100

ARG BARB BRA CHI COR JAM MEX PAN PER SURN TRIN USA URU

UrbanaRural

Se estima que en 1966 hubo 110.000 niños(as) afectados por el SRC en países en desarrollo (excluyendo la región europea de OMS), que no habían introducido la vacuna contra la rubéola (Cutts y Vynnychy, 1999). Una revisión global reciente (Ref. y col 2000) sobre secuelas de SRC analizada de datos de estudios prospectivos con casos confirmados por laboratorio muestra que 60% tenían deficiencia de la capacidad auditiva, 45% enfermedad cardiaca congénita, 27% microcefalia, 25% catarata(s), 23% bajo peso al nacer (< 2.500 g), 17% púrpura, 19% hepatoesplenomegalia, 13% retraso mental y 10% meningoencefalitis.

Los esfuerzos de la OPS en los programas de eliminación de sarampión han dado como resultado una mayor atención en la epidemiología de la rubéola en la región. Actualmente, un mayor número de países efectúan pruebas de sarampión y documentan también un número elevado de casos de rubéola (PAHO 1994, Shirley J y col 1987). En 1997, aproximadamente 95.000 casos de rubéola fueron reportados en 28 ciudades de Latinoamérica y el Caribe. En México, los laboratorios de investigación para detectar casos de sarampión revelan que 46.7% de los casos fueron positivos para anticuerpos IgM contra rubéola. En los países de habla inglesa del Caribe en 1996 y 1997 se muestran los mismos resultados con 30% de casos que fueron positivos para infección por rubéola. En 1998 el Departamento de Vacunas y Biológicos de la OMS en colaboración con la oficina regional de OMS y especialistas del Programa para la Prevención de Ceguera y Sordera de OMS desarrollaron la definición de casos estándar para la vigencia de SRC: (1) caso sospechoso de SRC, (2) caso de SRC confirmado por la clínica y (3) caso de SRC confirmado por laboratorio (Cutts y cols, 1999). Un caso sospechoso es cualquier niño o niña menor de un año de edad en que el trabajador de salud sospecha SRC. Éste debe sospechar SRC cuando un niño(a) entre 0-11 meses de edad se presenta con enfermedad cardiaca y/o sospecha de sordera y/o uno o más de los siguientes signos oftalmológicos: pupila blanca (catarata), visión

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disminuida, movimientos pendulares de los ojos (nistagmus), ojos entrecerrados, bolas de los ojos pequeñas (microftalmia) o bolas de los ojos grandes (glaucoma congénito). También debe sospechar SRC cuando la madre refiere historia de rubéola sospechada o confirmada durante el embarazo, aunque el niño(a) no presente signos de SRC. Un caso clínicamente confirmado de SRC es cuando un profesional calificado detecta dos o más de las complicaciones de la lista “a” o detecta uno de la lista “a” y uno de la lista “b”.

Lista a Lista b

Cataratas Púrpura

Glaucoma Congénito Esplenomegalia

Enfermedad cardiaca cong. Microcefalia

Pérdida de audición Retardo Mental

Retinopatía pigmentaria Enfermedad Radiolucente de huesos

Ictericia antes de 24 horas de vida

Un caso de SRC confirmado por laboratorio es un niño(a) clínicamente confirmado de SRC que tiene una prueba positiva para inmunoglobulina M (IgM) específica para rubéola.

2.3 ANÁLISIS DE LA LITERATURA MÉDICA ACERCA DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE SRC

En una revisión de la literatura fueron identificados 158 artículos (Ref. S y col, 2000). El análisis se basó sólo en aquellos casos reportados que incluían pruebas de laboratorio del niño(a). De los 74 artículos que evalúan las manifestaciones clínicas, 28 incluyeron confirmación de laboratorio y de ellos, 11 eran estudios prospectivos y 9 retrospectivos. Los datos de los 11 artículos prospectivos fueron utilizados para calcular la frecuencia de la ocurrencia de defectos individuales de los casos de SRC. Para determinar la proporción de casos de SRC con un solo defecto o con múltiples defectos, se utilizaron 17 artículos (9 retrospectivos y 8 prospectivos). De los niños confirmados para SRC, 13% tuvieron solo un defecto, 24% tuvieron 2 defectos y 63% tuvieron 3 o más defectos. La tabla compara los porcentajes con los reportados en la literatura por Cooper y colaboradores en 1969.

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Tabla 1. Frecuencia de defectos de niños(as) con síndrome de rubéola congénita MANIFESTACIÓN CLÍNICA No. de

Estudios No. de Casos

% Cooper y cols 1969 (%)

Deficiencia auditiva 10 68/113 60 67

Signos de defecto cardíaco 9 45/100 45 48

Microcefalia 3 13/49 27 -

Cataratas 3 16/65 25 29

Bajo peso al nacer (<2,500 g) 2 5/22 23 -

Hepatoesplenomegalia 6 13/67 19 -

Púrpura 5 11/65 17 23

Discapacidad mental 2 2/15 13 45

Meningoencefalitis 3 5/49 10 -

Huesos radiolucentes 3 3/43 7 -

Retinopatía 3 2/44 5 39

Fuente: Reef y cols, 2000; Cooper LZ y cols 1969

2.4 PROBLEMAS VIROLÓGICOS

La característica más importante que distingue la infección congénita de la infección posnatal es que la primera es crónica. Durante el periodo de viremia materna, la placenta se infecta y empieza a transmitir el virus hacia el feto. Aunque el virus puede persistir por meses en la placenta, recobrarlo de la placenta en el nacimiento es infrecuente. Por el contrario, cuando el feto es infectado, el virus persiste típicamente durante toda la gestación y por varios meses postnatales e infecta varios órganos fetales o solo algunos. En los niños infectados, el virus puede recobrarse de múltiples sitios (secreciones faríngeas, orina, liquido conjuntival, heces) y es detectable en liquido cerebroespinal, médula ósea y células blancas sanguíneas. La faringe es el área más común de dispersar el virus, volviéndose más intenso y prolongado los primeros meses después del nacimiento. Al año de edad, solo 2 a 20% de los niños continúan excretando el virus (Sever JL and Monif G, 1965; Rawis y cols, 1967). En raras ocasiones la excreción puede continuar hasta los 2 años de edad.

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Figura 4. Porcentaje de excreción del virus en infantes y niños con infección por rubéola congénita.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

0 a 1 1 a 4 5 a 8 9 a 12 13 a 20MESES DE EDAD

2.5 RESPUESTA HUMORAL INMUNE

La respuesta inmune a la infección intrauterina depende de dos mecanismos: la habilidad de la placenta para transportar los anticuerpos derivados de la madre y del feto para activar los anticuerpos producidos (Alford CA Jr, 1971). En rubéola congénita ambos mecanismos pueden ser importantes ya que tanto la placenta como el feto están infectados. Sin embargo, está claro que la infección placentaria no previene la transferencia pasiva del anticuerpo materno y que el feto infectado puede montar una respuesta inmunitaria. Por lo mismo, el desarrollo y función de otros componentes de la respuesta inmune del feto son importantes. Los factores críticos que permiten la infección fetal en presencia del anticuerpo puede ser el momento en que el anticuerpo está presente en la circulación fetal y/o la calidad del anticuerpo que el feto produce. Aunque la transferencia placentaria del anticuerpo ocurre a pesar de la infección persistente, los niveles del anticuerpo de la sangre fetal durante la primera mitad de la gestación son solo 5 a 10 por ciento de los del suero materno (Alford CA Jr., 1965). Los mecanismos de transferencia placentaria maduran en la mitad de la gestación (16 a 20 semanas) pero los mayores niveles de anticuerpos IgG maternos son transferidos tardíamente al feto. El desarrollo del sistema inmunitario humoral fetal también parece ser tardío para limitar los efectos del virus. De todas las células con inmunoglobulinas unidas a la membrana, tres IgM, IgG e IgA aparecen en el feto tan temprano como a las 9 a 11 semanas de gestación. Sin embargo, los niveles de anticuerpos fetales circulantes permanecen bajos hasta la mitad de la gestación a pesar de la presencia de niveles elevados del virus y del desarrollo de antígenos receptores en la superficie celular. En este momento, los niveles de anticuerpos fetales se incrementan con predominio de IgM. Las IgA, IgD e IgG también son producidos pero en menores cantidades. Así como en otras infecciones intrauterinas crónicas, la infección por la rubéola congénita puede conducir a un incremento en los niveles totales de anticuerpos IgM. Los niveles

totales de IgA también están ocasionalmente elevados y los niveles de IgG rara vez exceden los de los lactantes no infectados. El patrón de elevación de inmunoglobulinas en sangre del cordón refleja el patrón de producción de anticuerpos fetales. Al momento del parto de los niños infectados, los niveles de anticuerpos IgG contra rubéola en sangre del cordón son iguales a los del suero materno, aunque el niño haya nacido prematuramente. La IgG es el anticuerpo dominante al nacimiento en los niños infectados por rubéola y son siempre de origen materno. En contraste, los niveles de IgM son menores pero son totalmente derivados del feto. 2.6 LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO DE NIÑOS(AS) CON SRC La disponibilidad de métodos de laboratorio para el diagnostico y confirmación de la rubéola es esencial para la eliminación de la enfermedad y el SRC en los países de las Américas. Con el éxito de la eliminación del sarampión en el continente americano, ha cobrado más importancia la detección y el control de la rubéola. Desde noviembre de 1998 hay un esfuerzo concertado para mejorar los laboratorios para la prueba de la enfermedad en el CDC. Los análisis actualmente disponibles incluyen pruebas para IgG-especifica de rubéola y la IgM-especifica (Laboratorio de Rubéola, CDC) y RCP-especifica de rubéola (Universidad estatal de Georgia, Atlanta). La prueba inicial de preferencia para el diagnostico de SRC es la determinación de IgM. Para lograr una buena sensibilidad, la prueba debe realizarse dentro de los dos primeros meses después del nacimiento sin embargo, la IgM específica de rubéola puede detectarse hasta al año de edad. Durante el primer año de vida, la persistencia de los anticuerpos de IgG más allá del deterioro normal del anticuerpo materno es un indicador bastante fiable de la infección congénita y es un buen indicador entre 6 y 12 meses de edad. La comprobación de avidez de los anticuerpos de IgG está siendo más utilizada pero su valor para confirmar un SRC no se conoce y necesita evaluarse aún más. Las pruebas de IgG e IgM pueden ser utilizadas para monitoreo de SRC y el aislamiento del virus como prueba confirmatoria. Sin embargo, el aislamiento viral y la prueba linfoproliferativa pueden ser utilizados pero son muy laboriosos. PCR es más sensible pero en países en desarrollo no es práctico. Por muchas razones, incluyendo la capacidad de los laboratorios y los costos, las pruebas de IgM e IgG para infección por rubéola están más disponibles en estos países. 2.7 CONCLUSIONES El control acelerado de la rubéola y el SRC cuenta con la voluntad política, tiene viabilidad financiera, es racional desde el punto de vista técnico y es aceptable y factible en un sentido social. En la 43 Reunión del Consejo Directivo de la OPS, los estados miembros aprobaron la resolución CD43.R1 (2001) que resuelve, entre otros

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puntos, “fortalecer los esfuerzos para reducir el número de mujeres en edad fértil susceptibles a la rubéola y prevenir los casos de SRC mediante la implementación de estrategias de vacunación acelerada y acrecentar la vigilancia de la enfermedad y el SRC”. Los Cuerpos Directivos también dieron a la OPS el mandato de participar activamente en esta iniciativa, que se ha convertido en una de las prioridades de la organización (Castillo-Solórzano C, Quadros C, 2002). La experiencia y lecciones aprendidas en lo referente a las dificultades de vacunar en masa a la población adulta han aportado conocimientos que servirán de base para hacer modificaciones necesarias, reducir la disparidad, adquirir bases sólidas y fomentar la capacidad promover y poner en practica en un futuro iniciativas de este tipo en otros países de la región. Para que las campañas surtan buenos resultados es crucial contar con: (1) el compromiso, la motivación y el apoyo político, (2) la información epidemiológica y el análisis de costo-efectividad que respalden la decisión y el compromiso, (3) la participación decidida de las sociedades medicas y científicas, (4) una campaña cuya organización esté claramente definida, (5) la implementación de estrategias adecuadas de movilización social y (6) una campaña que se lleve a cabo en un período corto. Asimismo, tener en cuenta los aspectos técnicos y un sistema de vigilancia epidemiológica eficaz que pueda detectar la circulación del virus de la rubéola.

BIBLIOGRAFÍA

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177:664-7

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3. EVALUAR Y CLASIFICAR EL SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

En todos los casos de niños(as) de 0 a 11 meses de edad preguntar a la madre si tuvo rubéola durante el embarazo, alguna erupción cutánea con fiebre o contacto con una

persona con erupción o fiebre.

CLASIFICAR como sospecha del síndrome de rubéola congénita al nacer, mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para procedimientos de atención inmediata del recién nacido.

La rubéola es la típica enfermedad exantemática moderada con morbilidad y complicaciones leves a menos que sea adquirida por una mujer embarazada, principalmente en primer trimestre. En este caso, puede producir muerte fetal o anomalías congénitas severas incluyendo ceguera, sordera, defectos cardiovasculares y retraso mental, lo que se conoce como síndrome de rubéola congénita (SRC).

EVALUAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA PREGUNTAR OBSERVAR - ¿La madre durante el embarazo - Respuesta a los sonidos presentó rubéola, erupción - Signos de enfermedad cardiaca cutánea y/o fiebre? ( agitación al alimentarse, cianosis ) - ¿Ha tenido contacto con un caso - Presencia de opacidad(es) de la de erupción y fiebre? córnea - ¿Qué edad tiene el niño(a)? - Manchas purpúreas en la piel, petequias y/o equimosis DETERMINAR - Circunferencia cefálica - Hepatoesplenomegalia

CLASIFICAR

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3.1 CÓMO EVALUAR EL SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro de “Síndrome de rubéola congénita”, encontrará un recuadro para el niño(a) entre 0 y 11 meses de edad. Formule las preguntas y determine los signos clínicos descritos. Para verificar si hay signos y síntomas de peligro, primero pregunte:

¿La madre durante el embarazo presentó rubéola, erupción cutánea y/o fiebre?

La infección congénita puede llegar a provocar el aborto. En pocos casos no presenta manifestaciones clínicas aparentes dando lugar a recién nacidos normales. Si la infección ocurre en etapas muy tempranas del embarazo, los defectos al nacimiento pueden ser múltiples.

¿Qué edad tiene el niño? El virus de la rubéola persiste típicamente durante toda la gestación y por varios meses posnatales e infecta a varios o algunos órganos fetales. En los niños(as) infectados, el virus puede recobrarse de múltiples sitios (secreciones faríngeas, orina, líquido conjuntival, heces) y es detectable en líquido cefalorraquídeo, médula ósea y células blancas. A través de la faringe existe mayor expulsión, que es más intensa en los primeros meses después del nacimiento. Al año de edad, solo algunos continúan expulsando el virus. Esto significa que durante ese tiempo, el niño es un diseminador constante de la enfermedad y puede infectar a otra gestante. Luego, observe:

Respuesta a los sonidos La audición es un mecanismo muy complejo que involucra no solo el oído y sus componentes, sino también el cerebro medio, el tálamo, y la corteza cerebral. Por lo mismo, su evaluación es bastante complicada especialmente en el periodo neonatal. La identificación temprana de niños(as) con deficiencia auditiva es muy importante en salud pública ya que las consecuencias de un diagnostico tardío produce efectos devastadores en el lenguaje y en la habilidad para leer y escribir. En el síndrome de rubéola congénita la pérdida auditiva está presente en diferentes grados de severidad y en casi todos los pacientes. La sordera ocurre en el 60% de los casos como uno de los varios defectos o en forma aislada. Todos los niños(as) con rubéola congénita requieren evaluación auditiva de emisiones otoacústicas en los primeros seis meses de vida y posteriormente con respuesta a potenciales evocados cerebrales.

Signos de enfermedad cardiaca El 45% de niños(as) con rubéola congénita presentan signos de enfermedad o defectos cardíacos, entre los cuales sobresalen el ductus arterioso, la estenosis de la válvula pulmonar y la estenosis de la arteria pulmonar. En ocasiones puede ocurrir

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estenosis aórtica y tetralogía de Fallot. Los signos clínicos más importantes son: agitación al alimentarse, ganancia de peso inadecuada, soplos cardíacos y/o cianosis.

Presencia de opacidades en la córnea

Las cataratas, que se manifiestan con opacidades de la córnea, pueden estar presentes en el 25% de los niños(as) con rubéola congénita. Esta opacificación del lente puede ser unilateral o bilateral y es detectable con el uso del oftalmoscopio o una lupa. La presencia de cataratas bilaterales puede representar un impedimento significativo en el desarrollo de la visión. La visión se desarrolla rápidamente en la vida temprana y, si este proceso se impide más allá de un período crítico de aproximadamente 4 meses después del nacimiento, el potencial para el desarrollo de una visión de alto nivel se pierde para siempre.

Manchas púrpuras en la piel, petequias y/o equimosis

La trombocitopenia, que se manifiesta con manchas púrpuras en la piel, petequias o equimosis, se presenta en un 17% de los casos de rubéola congénita. La trombocitopenia puede ocurrir durante la infección activa o como una manifestación de enfermedad postinfección. En rubéola congénita, puede persistir por meses, pero

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en la mayoría de los pacientes la púrpura se resuelve y el conteo de plaquetas regresa a la normalidad en 15 días. La mortalidad en los pacientes con trombocitopenia puede ser elevada, pues contribuyen a eso factores asociados como prematurez y cardiopatías. El mecanismo de la trombocitopenia no está todavía muy claro, pero en el caso de la rubéola y el citomegalovirus, puede ser cultivado de la médula ósea. Luego determine:

Circunferencia cefálica La microcefalia o crecimiento alterado de la circunferencia cefálica medido al nacimiento (< 10° P) está presente en el 27% de los niños(as) con rubéola congénita. La microcefalia secundaria se refiere a la circunferencia pequeña de la cabeza y por lo tanto, cerebro pequeño como resultado de alguna agresión ocurrida durante el embarazo o en el período perinatal. Se encuentra asociada a la ingestión materna de drogas, síndrome de alcohol fetal, radiación antes de las 20 semanas de gestación e infecciones congénitas incluyendo la rubéola.

Hepatoesplenomegalia El tamaño y localización del hígado y el bazo son manifestaciones transitorias como un reflejo de la infección viral persistente o asociado a enfermedad cardiaca. El 19% de los niños(as) con rubéola congénita puede presentar hepatoesplenomegalia. 3.2 CLASIFICAR EL SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA Clasificar significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los síntomas principales evaluados en el niño(a), seleccionará una categoría o “clasificación”, la cual corresponde a la gravedad o mayor riesgo. Las clasificaciones no son diagnósticos precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en la determinación de la acción o el tratamiento apropiado. Cada cuadro de clasificar en el gráfico “Evaluar y clasificar” enumera signos clínicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: evaluar signos, clasificar como y tratamiento. Los cuadros de clasificación también comprenden dos hileras amarilla (superior) y verde (inferior), si el gráfico es en colores. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad. Al emplear el cuadro de procedimientos “Evaluar síndrome de rubéola congénita”, comience en la parte superior de la columna de “Evaluar” en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si el niño(a) presenta o no el signo. Cuando llegue a uno que presente, deténgase y clasifíquelo según esa hilera. De esta forma, usted siempre asignará primero, la clasificación más grave. Nota: si el niño(a) no presenta ningún signo de caso sospechoso de rubéola pero si la madre la tuvo durante el embarazo, presentó alguna erupción cutánea con fiebre o tuvo contacto con una persona con erupción o fiebre, refiéralo para diagnóstico serológico.

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Hay dos maneras posibles de clasificar el riesgo de un niño(a) con síndrome de rubéola congénita: “Caso sospechoso de síndrome de rubéola congénita” y “Otra enfermedad congénita”. CASO SOSPECHOSO DE SRC ( color amarillo ) Primero observe los signos en la hilera amarilla (o superior). ¿Tiene el niño(a) uno de los siguientes signos?: deficiencia auditiva, signos de enfermedad cardiaca, opacidades de la córnea, etc. Un niño(a) clasificado en la columna amarilla se considera un caso sospechoso de síndrome de rubéola congénita por lo tanto, necesita ser referido a un especialista pero no en forma urgente y realizar investigaciones epidemiológicas para detectar posibles casos y contagios. OTRA ENFERMEDAD CONGÉNITA ( color verde ) Segundo, si el niño no tiene antecedentes de madre con rubéola congénita o con contacto con personas con erupción o fiebre, pero presenta otra anomalía no descrita en “Caso sospechoso de rubéola congénita”, clasifíquelo como “Otra enfermedad congénita”. En ese caso, necesita ser investigado. Si la anomalía congénita amerita traslado a un especialista, manéjelo como tal en la sección de otros problemas. Ejemplo. Cuadro de clasificación de síndrome de rubéola congénita

Uno de los siguientes: Antecedentes de probable rubéola en la madre Deficiencia auditiva Signos de enfermedad cardiaca Opacidad(es) de la córnea Circunferencia cefálica < 10° P Hepatoesplenomegalia Manchas purpúreas en la piel, petequias y/o equímosis

CASO SOSPECHO

SO DE SRC

4 Referir a consulta por un pediatra 4 Toma de muestra para

diagnóstico serológico y aislamiento viral

4 Investigación de casos dentro de las 48 horas que siguen al comienzo de la notificación 4 Investigación de contactos 4 Investigación de gestantes en riesgo de contagio 4 Aislamiento prevención de contagio y/o generación de brote

No hay antecedentes de rubéola en la madre o posibles contactos Otras anomalías congénitas no

descritas en la clasificación amarilla

OTRA ENFERMEDAD CONGÉNITA

4 Investigar la causa de la o las anomalías congénitas 4 Indicar a la madre signos de

peligro 4 Aconsejar a la madre que siga dando lactancia materna 4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato

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Nota. El uso de la historia clínica perinatal ayuda a proveer antecedentes para el diagnóstico de síndrome de rubéola congénita.

EJERCICIOS

En el formulario de registros que se encuentra después de cada ejercicio, registre la información sobre el caso y clasifique la posibilidad de síndrome de rubéola congénita. Luego, en el espacio a continuación registre el plan de tratamiento a seguir.

1 – Claudia tiene 2 meses y 20 días. Su madre tiene 18 años y no tuvo controles durante el embarazo. Nació prematura de 35 semanas y pesó 1.800 grs. El parto fue normal y lloró luego de nacer. Fue hospitalizada por 10 días. Ahora está solo al cuidado de sus abuelos. Ellos la notan muy quieta y creen que no responde cuando hay ruidos fuertes. Fue llevada a un servicio de salud por la abuela. El profesional que la atendió, luego de preguntar sobre sus condiciones de gestación, parto y nacimiento, encontró que la madre tuvo un cuadro de brote a los 3 meses de embarazo. También observó que presentaba un PC por debajo del P10 para la edad, no reaccionaba a los estímulos sonoros y no presentaba alteraciones fenotípicas. Evalúe, clasifique y oriente a la abuela de Claudia.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg. Temperatura: _______ °C PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________ Primera consulta____ Consulta de control____

EVALUAR (Encierre en un círculo el signo presente)

CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE ¿Existe antecedente de rubéola o contacto durante el embarazo? ______

Presencia de déficit auditivo

Signos de enfermedad cardiaca

Opacidad en córnea

Circunferencia cefálica <10ºP

Hepatoesplenomegalia

Manchas purpúreas en la piel, petequias y/o equímosis

PLAN DE TRATAMIENTO:

______________________________________________________________

20

2 – Juan tiene 15 días y estuvo hospitalizado desde su nacimiento hasta hace 5 días. Fue un recién nacido de término pero de bajo peso. Presentó cianosis al nacimiento y se encuentra dependiente de oxígeno y en estudio por cardiopatía congénita y hepato-esplenomegalia asociadas. No presenta otras alteraciones. La madre, de 20 años, no sufrió problemas durante el embarazo. Juan es su tercer hijo y al investigar si durante la gestación estuvo alguno de sus hijos enfermos, ella responde que sufrieron muchos cuadros de gripa y diarrea y que el menor, de 18 meses, tuvo un cuadro de brote de 2 días con poca fiebre pero no recuerda cuánto tenía de embarazo en ese momento. Se investigo si los hermanos estaban con esquema de vacunación completo y se encontró que ambos lo tenían hasta los 6 meses de edad, sin otras vacunas. Evalué, clasifique y defina el plan de tratamiento de Juan.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg Temperatura: _______ °C PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________ Primera consulta____ Consulta de control____


CLASIFICAR




Opacidad en córnea





__________________________________________________________________

3. Ana tiene 4 meses y asiste a control en el centro de salud. Al evaluar su estado, se encuentra que es una niña muy quieta, su llanto es débil y el perímetro cefálico esta por encima del percentil 90. El resto del examen es adecuado. Al interrogar sobre antecedentes se informa que fue un embarazo controlado y sin complicaciones, el parto a término normal sin problemas neonatales y es el primer hijo. Evalué y clasifique a Ana.

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VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg Temperatura: _______ °C PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________ Primera consulta____ Consulta de control____


CLASIFICAR




Opacidad en córnea




4. EVALUAR Y CLASIFICAR LA RUBÉOLA Cuando se desea investigar la posibilidad de rubéola en un niño de cualquier edad, debemos clasificar en el niño primero la fiebre y luego la erupción cutánea.

4.1 CLASIFICAR LA FIEBRE

En todos los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema y verificar si hay signos generales de peligro. Preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea y luego, si el niño tiene fiebre

¿Tiene el niño(a) fiebre? (Determinada por interrogatorio, si se siente caliente al tacto o si tiene una temperatura de 37.5°C o más)

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA: Determinar si el riesgo de malaria es alto o bajo. PREGUNTAR OBSERVAR - ¿Cuánto tiempo hace? - Observar para determinar si Si hace más de 7 días, ¿ha tiene rigidez de nuca tenido fiebre todos los días? - Observar si tiene coriza - ¿El niño(a) tuvo sarampión o rubéola en los últimos 3 meses? Determinar si tiene signos de - ¿El niño(a) ha estado en contacto SARAMPIÓN ó RUBÉOLA con personas con erupción y - Erupción cutánea generalizada fiebre. – Uno de los signos siguientes: tos, coriza, ojos enrojecidos,

Clasificar la FIEBRE

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante los cuadros de clasificación por color para fiebre

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: problemas de oído, y VERIFICAR si hay signos de malnutrición y anemia, el estado de vacunación y otros problemas

22

Un niño(a) con fiebre puede tener malaria, sarampión u otra enfermedad grave. De lo contrario, tal vez tenga tos, resfriado simple u otra infección vírica.

MALARIA La malaria es causada por parásitos en la sangre denominados plasmodios, los que se trasmiten a través de la picadura de mosquitos anófeles. Hay cuatro especies de plasmodios que pueden causar malaria, pero la más peligrosa es por plasmodium falciparum.

El síntoma principal de la malaria es la fiebre, la cual puede estar presente todo el tiempo o desaparecer y reincidir a intervalos regulares. Otros signos de malaria por P. falciparum incluyen escalofríos, transpiración y vómitos. Un niño(a) con malaria tal vez sufra anemia crónica (sin fiebre) como único signo de la enfermedad. Los signos de la malaria pueden traslaparse con los signos de otras enfermedades. Por ejemplo, un niño(a) puede tener malaria y toser con respiración rápida, lo cual es un signo de neumonía, por lo que necesita tratamiento para la malaria por p. falciparum y para la neumonía. En las zonas de transmisión muy alta de malaria, esta es una causa importante de muerte en los niños(as). En un lapso de 24 horas después de la aparición de la fiebre, un caso de malaria sin complicaciones puede convertirse en grave. Esta afección tiene complicaciones como malaria cerebral o anemia grave y puede ocasionar la muerte si el niño(a) no recibe tratamiento de urgencia.

SARAMPIÓN

Los signos principales del sarampión son fiebre y erupción cutánea generalizada. Se trata de una infección sumamente infecciosa. Los anticuerpos maternos protegen a los lactantes pequeños durante aproximadamente 6 meses pero luego, esta protección desaparece gradualmente. En su mayoría, los casos corresponden a niños(as) de 6 meses a 2 años de edad. El hacinamiento y la mala nutrición contribuyen a aumentar el riesgo a una edad temprana. El sarampión es causado por un virus que infecta la piel y las capas de células que revisten los pulmones, los intestinos, los ojos, la boca y la garganta. Este virus daña el sistema inmunitario incluso muchas semanas después de su aparición, por lo cual el niño(a) queda muy expuesto a otras infecciones. En aproximadamente 30% de los casos se producen complicaciones derivadas del sarampión. Las más importantes son:

- Diarrea (incluidas la disentería y la diarrea persistente) - Neumonía - Estridor

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- Úlceras en la boca - Otitis supurativa y - Conjuntivitis

En aproximadamente uno de cada mil casos se produce encefalitis. Un niño(a) que la sufre puede presentar signos generales de peligro como convulsiones, letargia o pérdida del conocimiento. El sarampión contribuye a la malnutrición porque causa diarrea, fiebre alta y úlceras en la boca, que dificultan la alimentación. Los niños desnutridos tienen mayor probabilidad de sufrir complicaciones graves, especialmente aquellos con deficiencia de vitamina A. La probabilidad de muerte es de uno por cada diez niños con malnutrición grave y sarampión. Por esta razón, es muy importante ayudar a la madre a continuar alimentando al niño(a) durante el curso del sarampión.

RUBÉOLA

La rubéola es una enfermedad benigna exantemática y autolimitada cuyo agente infeccioso es un virus RNA de la familia togaviridae y del género rubivirus. El período de incubación es entre 14 y 21 días y una infección subclínica puede ocurrir en el 25% o más de los niños(as) infectados. Los síntomas prodrómicos aparecen generalmente 1 a 5 días antes de la erupción cutánea y consisten en fiebre leve, coriza, conjuntivitis, tos y linfoadenopatía. La erupción consiste en un eritema discreto que se inicia en la cabeza y rápidamente baja al tronco y las extremidades. La linfoadenopatía asociada con rubéola puede aparecer tan temprano como siete días antes de la erupción. Encefalitis puede ocurrir en aproximadamente 1 de cada 6.000 niños (as), iniciándose después del aparecimiento de la erupción. Generalmente no es fatal y la mayoría se recobra completamente. Otras complicaciones, también poco frecuentes, son hepatitis y trombocitopenia. 4.2 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON FIEBRE El recuadro de evaluación para la fiebre consta de dos partes. En la parte superior (sobre la línea punteada) se describe cómo evaluar al niño(a) para identificar signos de malaria, sarampión, meningitis y otras causas de fiebre. En la parte inferior se describe cómo evaluar al niño(a) para identificar signos de complicaciones del sarampión en el caso de que lo tenga o lo haya tenido en los últimos 3 meses.

Pregunte sobre la fiebre (o determínela) en todos los casos de niños(as) enfermos.

PREGUNTE: ¿Tiene el niño fiebre? Verifique si el niño(a) tiene antecedentes de fiebre, el cuerpo caliente o una temperatura de 37.5° C o más. El niño(a) tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Para referirse a la “fiebre” utilice palabras que la madre comprenda. Cerciórese de que la

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madre entienda qué es la fiebre. Por ejemplo, pregúntele si el cuerpo del niño(a) estaba caliente. Palpe con el dorso de la mano el estómago o axilas del niño(a) (bajo el brazo) y determine si se siente caliente al tacto. Verifique si se tomó su temperatura en el día y se registró en la ficha clínica. Si su temperatura es de 37.5° C o más, tiene fiebre. Si no se ha tomado la temperatura y usted tiene termómetro, tómela. Si el niño(a) NO tiene fiebre (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente al tacto ni temperatura medida de 37.5° C o más), pregunte sobre el próximo síntoma principal: problemas de oído. No evalúe al niño(a) por signos relacionados con las fiebre. En el caso de que le niño(a) SI tuviera fiebre, evalúe otros signos relacionados con la misma.

DETERMINE el grado de riesgo de la malaria A fin de clasificar y tratar niños(as) con fiebre, usted debe conocer el riesgo de malaria en su zona.

- Existe riesgo de malaria alto en zonas donde más de 5% de los casos de

niños(as) con fiebre se deben a la malaria. - Existe riesgo de malaria bajo en zonas donde el 5% o menos de los casos de

niños(as) con fiebre se deben a la malaria. - No existe riesgo de malaria en zonas donde no hay transmisión.

El riesgo de malaria varía con las estaciones. Las condiciones para la reproducción de los mosquitos son limitadas o inexistentes durante la estación seca, en consecuencia, el riesgo de malaria suele ser bajo. Las zonas donde se registra malaria, pero raramente, también se considera como de bajo riesgo para esta afección. Determine el riesgo de la malaria en su área. Si el riesgo cambia de acuerdo con la estación, establezca con certeza los períodos de alto y bajo riesgo. Si no posee información que indique que el riesgo de malaria es bajo en su área, suponga siempre que los niños(as) menores de cinco años de edad, con fiebre, están expuestos a alto riesgo de contraer malaria. Si un niño(a) reside en una zona de bajo riesgo o sin riesgo de malaria, tal vez necesite formular una pregunta adicional: ¿Ha viajado el niño(a) fuera de esta zona en las dos últimas semanas? En caso afirmativo, ¿Ha visitado el niño(a) una zona de alto o bajo riesgo de malaria? Si ha viajado a una zona de alto o bajo riesgo de malaria, debe evaluarlo como si viviera en la zona a la cual viajó. Determine si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. Trace un círculo alrededor del riesgo de malaria en el Formulario de registros. Utilizará esta información posteriormente cuando clasifique la fiebre del niño(a).

PREGUNTE: ¿Cuánto tiempo hace que tiene fiebre? Si son más de 7 días, pregunte: ¿Ha tenido fiebre todos los días?

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En la mayoría de los casos, la fiebre por enfermedades víricas desaparece en pocos días. Cuando la fiebre persiste todos los días durante más de 7 días puede indicar que el niño(a) padece una enfermedad más grave, como fiebre tifoidea.

PREGUNTE: ¿Tuvo el niño(a) sarampión o rubéola en los últimos 3 meses? El sarampión daña el sistema inmunitario del niño(a) y lo expone a otras infecciones durante muchas semanas. Un niño(a) con fiebre y antecedentes de sarampión en los últimos 3 meses tal vez padezca una infección por complicaciones del sarampión, por ejemplo una infección ocular. En zonas donde la prevalencia del sarampión o rubéola es alta, las madres suelen reconocer la enfermedad.

OBSERVE Y PALPE para determinar si tiene rigidez de nuca Un niño(a) con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y, en tal caso, requiere tratamiento urgente con antibióticos inyectables y referencia a un hospital. Mientras conversa con la madre durante la evaluación, observe si el niño(a) mueve y dobla su cuello fácilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve y dobla el cuello, no tiene rigidez de nuca. Si aun no lo ha observado doblar el cuello, pídale a la madre que le ayude a acostar al niño(a) boca arriba. Sostenga con delicadeza la espalda y los hombros del niño(a) con una mano. Con la otra mano, sostenga la cabeza y luego inclínesela cuidadosamente hacia delante en dirección al pecho. Si el cuello se dobla fácilmente, el niño(a) no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rígido y se resiste a arquearse, tiene rigidez de nuca. Generalmente un niño(a) con rigidez de nuca llorará cuando trate de inclinarle la cabeza hacia delante.

OBSERVE si tiene la nariz congestionada En un niño(a) con fiebre, la nariz congestionada puede indicar resfriado común. Si tiene la nariz congestionada, pregunte se esta condición solo surgió con esta enfermedad. Si la madre no está segura, formule preguntas para determinar si se trata de rinorrea aguda o crónica.

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Nota: Cuando el riesgo de malaria es bajo o no existe, un niño(a) con fiebre y rinorrea no necesita un antimalárico. La fiebre probablemente se deba a un resfriado común.

OBSERVE los signos que indican SARAMPIÓN o RUBÉOLA Erupción cutánea generalizada En casos de sarampión, una erupción cutánea roja empieza detrás de las orejas y en el cuello. Se extiende a la cara y, al día siguiente, el resto del cuerpo, brazos y piernas. Al cabo de 4 ó 5 días, la erupción comienza a desaparecer y se descama la piel. En algunos niños(as) con infección grave la erupción puede extenderse a una superficie mayor del cuerpo. La erupción cutánea se decolora más (oscuro moreno a negruzco) y se descama más la piel. En los niños(as) con rubéola la erupción cutánea máculopapular puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Empieza en la cara y se mueve rápidamente hacia el tronco y las extremidades; dura generalmente 3 días, pero puede prologarse por 5 días o desaparecer en el primer día. La erupción es eritematosa, discreta y maculopapular, generalmente no se une u obscurece como el sarampión. El diagnostico diferencial se basa en los factores epidemiológicos tales como edad del paciente, historia de contactos recientes, estado de inmunización, estación del año y período de incubación. Algunas manifestaciones de enfermedades como enterovirus, eritema infeccioso, mononucleosis, toxoplasmosis, infección por Micoplasma pneumonie e infección por parvovirus humano B19 pueden confundirse con el diagnostico de rubéola. Tos, rinorrea u ojos enrojecidos Para clasificar la enfermedad de un niño(a) como sarampión o rubéola debe tener una erupción cutánea generalizada y uno de los siguientes signos: fiebre, tos, rinorrea u ojos enrojecidos. Los ojos enrojecidos se caracterizan por el enrojecimiento de la parte blanca del ojo. En los ojos sanos la parte blanca es indiscutiblemente blanca y no presenta decoloración. Linfoadenopatías La adenitis es la inflamación de uno o más nódulos linfáticos generalmente como una hiperplasia reactiva en respuesta a cualquier estímulo infeccioso. En sarampión, la adenopatía no es un signo muy común pero puede estar presente principalmente en región cervical. La linfoadenopatía asociada con rubéola puede aparecer tan temprano como 7 días después del aparecimiento de la erupción e involucra principalmente los nódulos suboccipitales retroauriculares y cervicales. SI EL NIÑO(A) TIENE SARAMPIÓN AHORA O SI LO TUVO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES: Observe y determine si tiene complicaciones que se manifiesten en la boca o en los ojos. Otras complicaciones del sarampión como estridor en reposos, neumonía

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y diarrea se evalúan previamente y la malnutrición y la infección del oído, posteriormente. 4.3 CÓMO CLASIFICAR LA FIEBRE Si el niño(a) tiene fiebre pero no muestra signos de sarampión o rubéola, clasifíquelo según la fiebre solamente. Si el niño(a) presenta signos de fiebre y sarampión o rubéola, clasifíquelo por la fiebre y el sarampión o rubéola. El gráfico “Evaluar y clasificar” incluye más de un cuadro para clasificar la fiebre. Uno se emplea para clasificarla cuando el riesgo de la malaria es alto y los otros se utilizan para clasificarla cuando el riesgo es bajo o no existe. Para clasificar la fiebre, se debe saber si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. También se debe determinar si el niño(a) ha viajado fuera de la zona en las últimas 2 semanas. Luego, seleccione el cuadro apropiado de clasificación. 4.3.1 Alto riesgo de malaria Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre cuando el riesgo de malaria es alto: Enfermedad febril muy grave y malaria (consulte ejemplo). Ejemplo Cuadro de clasificación para alto riesgo de malaria.

Cualquier signo general de peligro o Rigidez de nuca

ENFERMEDAD FEBRIL MUY

GRAVE

4 Dar quinina para la malaria grave (primera dosis)

4 Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado

4 Tratar al niño(a) para evitar que le baje la concentración de azúcar en la sangre

4 Dar en el Serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta ( 38.5 °C o más)

Fiebre ( determinada por interrogatorio si se siente caliente al tacto o si tiene una temperatura de 37.5°C o más)

MALARIA

4 Si no tiene tos y respiración rápida, tratar con un antimalárico oral O

4 Si tiene tos con respiración rápida, tratar con cotrimoxazol durante 5 días

4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta ( 38.5 °C o más)

4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato

4 Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre

4 Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, referir al hospital

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ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE ( color rojo ) Si un niño(a) con fiebre presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca, clasifíquelo bajo “Enfermedad febril grave”. Un niño(a) con fiebre y algún signo general de peligro o rigidez de nuca puede padecer meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es posible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un niño(a) cuyo estado se clasificó como “Enfermedad febril muy grave” necesita tratamiento de urgencia y referencia al hospital. Antes de la referencia, usted le administrará varios tratamientos para las enfermedades graves que padezca.

Si el niño(a) no presenta ningún signo general de peligro ni rigidez de nuca, observe la hilera amarilla. Dado que el niño(a) tiene fiebre (por antecedentes, se siente caliente al tacto o temperatura de 37.5°C o más) en zona de alto riesgo de malaria, clasifíquelo como “Malaria”. Cuando el riesgo de malaria es alto, también hay gran probabilidad de que la fiebre sea causada por ella. La mayoría de las infecciones víricas duran menos de una semana. Una fiebre que persiste todos los días durante más de 7 días puede ser signo de fiebre tifoidea u otra enfermedad grave. En ese caso, refiéralo para que reciba evaluación adicional. Trate a un niño(a) clasificado bajo “Malaria” con un antimalárico oral. Si también tiene tos y respiración rápida, tal vez padezca malaria y/o neumonía. Se necesitan pruebas de laboratorio para determinarlo.

4.3.2 Bajo riesgo de malaria

Hay tres clasificaciones posibles para la fiebre en una zona con bajo riesgo de malaria: “Enfermedad febril muy grave, malaria y fiebre por malaria poco probable” (consulte ejemplo). En algunas zonas de bajo riesgo de malaria, tal vez haya familias que han viajado a zonas de alto riesgo. Si la madre o la persona a cargo dice que el niño(a) ha viajado a una zona donde usted sabe que existe alto riesgo de malaria, emplee el cuadro de clasificación para alto riesgo.

Si el niño(a) en estado febril presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca, clasifíquelo como “Enfermedad febril muy grave” (consulte sección 4.3.1 anterior).

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)


MALARIA (color Amarillo)

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30

Cuando el riesgo de malaria es bajo, un niño(a) con fiebre que NO tiene rinorrea, NO tiene sarampión y NO presenta otra causa de fiebre se clasifica bajo “Malaria”. Son escasas las probabilidades de que la fiebre de un niño(a) se deba a la malaria. Esa posibilidad es incluso menor si el niño(a) tiene signos de otra infección que pueda causar la fiebre. Por ejemplo, puede deberse a un resfriado común (dada la rinorrea), sarampión, rubéola u otra causa obvia como celulitis, absceso o infección del oído. Sin embargo, cuando no hay signos de infección, clasifique y trate la enfermedad como “Malaria”. Trate al niño(a) como “Malaria” con un antimalárico de administración oral. Si el niño también tiene tos y respiración rápida, quizá tenga malaria y/o neumonía. En ese caso, trátelo además con un antibiótico recomendado. Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, refiéralo a un hospital para evaluación. Si el niño(a) no presenta signos de “Enfermedad febril muy grave” ni de “Malaria”, consulte la última hilera. Cuando el riesgo de malaria es bajo y el niño(a) tiene signos de rinorrea u otras causas de fiebre, clasifíquelo como “Fiebre por malaria poco probable”. Es muy baja la probabilidad de que la fiebre se deba a la malaria. No hay riesgo en tratar al niño(a) con un antimalárico durante esta visita. Si la fiebre del niño(a) es alta, administre paracetamol. Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, refiéralo a un hospital para evaluación. El ejemplo muestra los cuadros de clasificar y tratar para la fiebre en zona con bajo riesgo de malaria.

MALARIA (color amarillo)

FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (color verde)

Cualquier signo general de peligro o Rigidez de nuca


GRAVE

4 Dar quinina para la malaria grave ( primera dosis ) 4 Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado 4 Tratar al niño(a) para evitar que le baje la concentración

de azúcar en la sangre 4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para

la fiebre alta (38.5°C o más)

NO tiene coriza NO tiene sarampión o rubéola NO presenta ninguna otra causa de fiebre

MALARIA

4 Si NO tiene tos y respiración rápida, tratar con un antimalárico oral O

4 Si tiene tos con respiración rápida, tratar con cotrimoxazol durante 5 días.


4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato 4 Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre 4 Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días,

referir al hospital para un examen TIENE coriza TIENE sarampión o rubéola o PRESENTA otra causa de fiebre

FIEBRE POR MALARIA POCO

PROBABLE

4 Dar en el servicio de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta ( 38.5 °C o más )


referir al hospital para un examen 4 Referir al hospital para un examen

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4.3.3 No existe riesgo de malaria Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre en zona sin riesgo de malaria: “Enfermedad febril muy grave” y “Fiebre por malaria poco probable”.

Ejemplo: Cuadro de clasificación para la fiebre cuando no existe riesgo de malaria

Si el niño(a) con fiebre presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca, clasifique el estado del niño como “Enfermedad febril muy grave” (consulte sección 4.2.1 anterior).

Si se está en una zona sin riesgo de malaria, el niño(a) no ha viajado a una zona de bajo o alto riesgo en las últimas dos semanas y no presenta ningún signo de “Enfermedad febril grave”, observe la última hilera. Clasifíquelo “Fiebre por malaria poco probable”. Verifique si existen otras causas posibles de fiebre. Si la fiebre es alta, administre paracetamol. Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, refiéralo a un hospital para evaluación. 4.4 CÓMO CLASIFICAR LA ERUPCIÓN CUTÁNEA GENERALIZADA Si un niño(a) tiene actualmente el síntoma principal erupción maculopapular diseminada y fiebre, primero debe clasificar la fiebre y luego el sarampión o rubéola.


FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (color verde)

Fiebre (determinada por interrogatorio, si se siente caliente al tacto o si tiene una temperatura de 38.5 °C o más)

FIEBRE POR

MALARIA POCO PROBABLE



referir al hospital para un examen

Cualquier signo general de peligro, o Rigidez de nuca


GRAVE

4 Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado 4 Tratar al niño(a) para evitar que le baje la

concentración de azúcar en la sangre 4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol

para la fiebre alta (38.5ºC o más)

Los niños(as) con sarampión pueden tener otras complicaciones graves. Entre ellas, estridor en estado de reposo, neumonía, deshidratación o malnutrición graves. Estos signos se evalúan y se clasifican en otras secciones de la evaluación. Los tratamientos son apropiados para el niño(a) con sarampión. Algunas complicaciones se deben a infecciones bacterianas, mientras que otras al virus del sarampión, el cual causa daño a las vías respiratorias y el tracto intestinal. La deficiencia de vitamina A (que es agravada por el virus del sarampión), contribuye a la aparición de algunas complicaciones como la úlcera de la córnea. Las complicaciones derivadas del sarampión pueden ocasionar enfermedades graves y la muerte.

Hay tres clasificaciones posibles para erupción cutánea generalizada: “Sarampión grave con complicaciones”, “Sospechoso de sarampión o rubéola” y “Otras enfermedades febril eruptivas”.

Ejemplo Cuadro de clasificación para erupción cutánea generalizada

Si el niño(a) tiene algún signo general de peligro, supuración de los ojos o ulceras en la boca, clasifíquelo bajo “Sarampión grave con complicaciones” porque necesita tratamiento urgente y referencia a un hospital.

Erupción maculopapular generalizada y Cualquier signo general de peligro Supuración de ojos o Ulceras en la boca

SARAMPIÓN GRAVE CON COMPLICACI

ONES

4 Dar vitamina A 4 Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado 4 Si se presenta opacidades de la córnea o supuración

de los ojos, aplicar pomada oftálmica de tetraciclina 4 Referir urgentemente al hospital

Erupción maculopapular generalizada

SOSPECHOS

O DE SARAMPIÓN O RUBEÓLA

4 Toma de muestra sanguínea 4 Notifíquelo por la vía más rápida al nivel correspondiente 4 Investigación inmediata:

▬ llenar la ficha epidemiológica ▬ realice medidas de control

4 Dar vitamina A si se trata de sarampión 4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato 4 Hacer el seguimiento 2 días después

Erupción cutánea no maculopapular (granos, ampollas, pústulas)

OTRA ENFERMEDAD FEBRIL ERUPTIVA

4 Dar tratamiento sintomático 4 Notifíquelo por vía más rápida al nivel correspondiente 4 Investigación inmediata:

▬ llenar ficha epidemiológica ▬ realice medidas de control

4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato 4 Hacer el seguimiento 2 días después

SARAMPIÓN GRAVE CON COMPLICACIONES (color rojo)

SOSPECHOSO DE SARAMPIÓN O RUBÉOLA (color amarillo)

Un niño(a) que padece sarampión o rubéola ahora y sin las complicaciones enumeradas en las hileras roja (parte superior), se clasifica bajo “Sospechoso de sarampión o rubéola”. Nota: Todos los niños con sarampión deben recibir vitamina A.

Un niño(a) que padece granos, ampollas o pústulas en la piel pero tiene una enfermedad eruptiva diferente al sarampión o rubéola, se clasifica bajo “Otra enfermedad eruptiva”.

EJERCICIO

Clara tiene 2 años de edad y vive en el campo con su abuela. La madre trabaja en la ciudad y las visita en vacaciones. Clara no ha recibido ninguna vacuna y está desnutrida. Hoy es valorada por un equipo de salud que se encuentra de brigada en la vereda donde vive Clara. La abuela llevó a la niña porque tiene fiebre hace 2 días y hoy presenta un brote en todo el cuerpo, no ha tenido gripa, tampoco diarrea ni tos. El brote es maculopapular eritematoso, no produce prurito y compromete cara, tronco y extremidades. Clara vive en el páramo y no existe posibilidad de malaria por la altura. A continuación, se encuentra la parte del Formulario de registros que corresponde a fiebre, utilícela para clasificar a Clara.

¿Tiene el niño fiebre? Determine el riesgo de malaria: Alto Bajo ¿Cuánto tiempo hace? ______días Si hace más de 7 días: ¿ha tenido fiebre todos los días? ______ ¿El niño(a) tuvo sarampión en los últimos 3 meses? ______ ¿El niño ha estado en contacto con personas con rash o fiebre?______

Si___No___

Observar para determinar si tiene rigidez de nuca Determinar si tiene coriza

Determinar si hay signos de SARAMPIÓN O RUBÉOLA: Erupción cutánea generalizada Uno de los signos siguientes: tos, coriza, ojos enrojecidos.

CLASIFICAR

OTRA ENFERMEDAD ERUPTIVA (color verde) 34

1. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DEL FACILITADOR ¿Cuál es la diferencia entre este curso y otros cursos de capacitación?

�

Guía del Facilitador AIEPI

Rubéola Congénita

� Salud del Niño y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

2006

No se dan conferencias para presentar el material. Por el contrario, cada participante recibe un juego de cuadernillos de instrucciones llamados módulos. Ellos contienen la información básica que van a aprender. La finalidad de los módulos es ayudar a los participantes a adquirir aptitudes especiales que necesitan para reconocer y tratar los casos de los niños(as) enfermos. Los participantes aprenden estas habilidades a medida que leen los módulos, observan demostraciones en vivo y filmadas y practican las aptitudes haciendo ejercicios escritos, con videos u orales, discuten en grupo y representan dramatizaciones. Después de ejercitar las aptitudes en los módulos, los participantes las practican en un entorno clínico real pero con supervisión, para garantizar que el paciente reciba la atención debida. ¿Qué es un FACILITADOR? Un facilitador es una persona que ayuda a los participantes a aprender las aptitudes que se presentan en el curso. Para que los facilitadores presten suficiente atención a cada participante, es aconsejable que haya uno por cada 6 participantes. Al haber asignado la tarea de enseñar este curso, se considera que usted es un facilitador. Como facilitador, necesita estar muy familiarizado con el material que está enseñando. Su trabajo consiste en dar explicaciones, realizar demostraciones, contestar preguntas, hablar con los participantes acerca de sus respuestas a los ejercicios, dirigir dramatizaciones y discusiones de grupo, organizar y supervisar la práctica clínica en servicios de consulta externa y, en general, dar toda la ayuda necesaria para que se termine el curso satisfactoriamente. Como facilitador, usted hace tres cosas básicas: 1. Usted ENSEÑA

Cerciórese de que cada uno de los participantes entienda cómo trabajar con el material completo y lo que se le pide que haga en cada módulo y en cada ejercicio.

Conteste las preguntas del participante cuando surjan.

Explíquele al participante la información que le parezca confusa y ayúdelo a

comprender el objetivo principal de cada ejercicio.

Dirija las actividades que se realicen en grupos como las discusiones, los ejercicios orales, los ejercicios con videos y las dramatizaciones. Cerciórese de que se cumplan los objetivos del aprendizaje.

Evalúe oportunamente el trabajo de cada participante y entréguele las

respuestas correctas.

Analice con el participante cómo obtuvo sus respuestas. Eso le ayudará a determinar cualquier debilidad en sus aptitudes o comprensión.

Proporcione explicaciones o prácticas adicionales para mejorar las aptitudes y

la comprensión.

Ayude al participante a comprender cómo aplicar las aptitudes que aprendió

en el curso en su propio servicio de salud.

Explique lo que hay que hacer en cada sesión práctica clínica.

Demuestre las aptitudes clínicas debidas, incluida la comunicación, durante las sesiones de práctica clínica.

De orientación y haga comentarios cuando sea preciso durante las sesiones

de práctica clínica. 2. Usted MOTIVA

Elogie al participante cuando sus respuestas sean correctas y cuando mejore o avance.

Cerciórese de que no haya grandes obstáculos al aprendizaje (ejemplo:

demasiado ruido o falta de iluminación) 3. Usted ADMINISTRA

Haga planes con antelación y obtenga todos los suministros que necesite a diario para que estén en el aula o se tomen del servicio de salud cuando se necesiten.

Cerciórese de que los desplazamientos del aula al servicio de salud y de

regreso sean eficientes.

Supervise el progreso de cada participante. ¿Cómo se hacen estas cosas?

Demuestre entusiasmo por los temas que se tratan en el curso y el trabajo que están haciendo los participantes.

Preste atención a las preguntas y necesidades de cada participante. Anime a

los participantes a que se acerquen a hacer preguntas o comentarios. Esté disponible durante las horas programadas.

Observe a los participantes mientras trabajan y ofrézcales ayuda individual si

ve que parecen tener problemas, están mirando al vacío, no están escribiendo las respuestas o no voltean las páginas. Estos son signos de que el participante necesita ayuda.

Promueva una relación amistosa y de colaboración. Responda positivamente a

las preguntas (diciendo, por ejemplo: “si, ya entiendo lo que quiere decir” o esa es una buena pregunta”). Escuche las consultas y trate de resolver las dudas del participante en lugar de darle rápidamente la respuesta “correcta”.

Siempre tómese el tiempo suficiente con cada participante para contestar sus preguntas completamente (es decir, para que tanto usted como el participante estén satisfechos).

¿Qué es lo que NO hay que hacer?

Durante las horas programadas para las actividades del curso, no trabaje en otros proyectos ni discuta asuntos que no estén relacionados con el curso.

En las discusiones con los participantes, evite usar expresiones faciales o hacer

comentarios que puedan avergonzar a los participantes.

No invite a los participantes a intervenir uno por uno como en una clase tradicional ya que produce un silencio incómodo cuando el participante no sabe la respuesta. Mejor haga preguntas durante las retroalimentaciones, individualmente o en grupo.

No dé clases sobre la información que los participantes van a leer. Dé solo las

explicaciones de introducción que se sugieren en esta guía. Si les entrega demasiada información y muy rápido, los participantes podrían confundirse. Deje que ellos mismos lean la información en los módulos.

No repase los textos párrafo por párrafo (esto es aburrido y da a entender que

los participantes no saben leer solos). Hágalo solo con la información sobresaliente cuando sea necesario y durante la retroalimentación individual o las discusiones de grupo.

Evite ser demasiado dramático y exagerado. El entusiasmo es fantástico (y

mantiene despiertos a los participantes), pero es más importante que aprendan. Continúe observando para estar seguro de que comprenden el material. Los puntos difíciles quizás lo obliguen a ir más despacio y a prestar más atención durante el trabajo individual.

No sea condescendiente. En otras palabras, no trate a los participantes como si

fueran niños. Son adultos.

No hable demasiado. Aliente a los participantes a hablar.

No sea tímido ni se ponga nervioso o se preocupe por lo que va a decir. Esta guía le ayudará a recordarlo. Nada más, úsela.

Para prepararse para cada módulo deberá: Leer el módulo y resolver los ejercicios. Leer en esta guía toda la información proporcionada sobre el módulo. Planear exactamente cómo se va a trabajar en el módulo y qué es lo más importante que debe señalar. Obtener todos los suministros necesarios para los ejercicios del módulo y prepararse para cualquier demostración o dramatización.

Pensar qué secciones podrían ser difíciles para los participantes y qué preguntas podría hacer. Planear cómo ayudarles con las secciones difíciles y cómo contestar las preguntas complicadas. Pensar en las aptitudes que se enseñan en el módulo y cómo pueden aplicarlas los participantes en su propio servicio de salud. Hacer preguntas a los participantes que los estimulen a pensar cómo usar las aptitudes en sus servicios de salud. Cuando corresponde, se sugieren preguntas en está guía. TÉCNICAS PARA MOTIVAR A LOS PARTICIPANTES 1. Fomente la interacción Observe atentamente el trabajo de cada participante. Verifique si tienen algún problema, incluso cuando no piden ayuda. Si demuestra interés y presta toda su atención a cada uno de los participantes, ellos se sentirán más obligados a hacer el trabajo. Además, si los participantes saben que alguien está interesado en lo que están haciendo, tenderán más a pedir ayuda cuando la necesiten. 2. Mantenga a los participantes activos en las discusiones Hágales preguntas con frecuencia para verificar su comprensión, para que piensen y participen activamente. Las preguntas que empiezan con “qué”, “por qué” o “cómo” requieren respuestas con más de unas pocas palabras. Evite las preguntas que puedan contestarse solo con un “sí” o un “no”. Después de hacer una pregunta, haga una pausa. Dé a los participantes tiempo para pensar y responderla voluntariamente. Un error común es formular la pregunta y contestarla uno mismo. Si nadie contesta su pregunta, exprésela de distinta manera para ayudar a romper la tensión del silencio. Pero no haga esto reiteradamente ya que un poco de silencio siempre es productivo. Reciba las respuestas de todos los participantes con un comentario, dando las gracias o inclinando la cabeza en señal de aprobación. Esto contribuirá a que se sientan valorados y estimulará la participación. Si cree que un participante no ha comprendido bien el sentido de algo, pida una aclaración o pregunte si otro tiene alguna sugerencia. Si un participante tiene la impresión de que su comentario se pone en ridículo o se ignora, tal vez se aleje por completo de la discusión o no hable nunca más voluntariamente. 3. Resuelva los problemas que se presentan Algunos participantes pueden hablar demasiado. He aquí algunas sugerencias sobre la manera de controlar a uno demasiado conversador: Después de hacer una pregunta, no llame primero a esta persona.

Después de que un participante haya hablado por un tiempo, dígale: “usted ya tuvo oportunidad de expresar sus opiniones. Vamos a oír qué tienen que decir los demás sobre esta cuestión”. Luego, haga la pregunta con otras palabras e invite a responder a otros participantes o llame a algún otro inmediatamente diciendo: “Dr. Ruiz, usted levantó la mano hace unos minutos”. 4. Mientras los participantes están trabajando Esté disponible, interesado y listo para ayudar. Observe a los participantes mientras trabajan y ofrezca ayuda individual si ve que uno de ellos parece preocupado, tiene la mirada perdida, no escribe las respuestas o no vuelve las páginas. Incite a los participantes a hacerle preguntas siempre que deseen recibir ayuda. Si surgen cuestiones o preguntas importantes que usted cree que no puede contestar adecuadamente, obtenga asistencia a la brevedad posible de otro facilitador o del director del curso. Revise las cuestiones de esta Guía del facilitador a fin de estar preparado para discutir el ejercicio siguiente con los participantes. CÓMO FACILITAR OTRAS ACTIVIDADES 1. Cuando se suministra retroalimentación individual Antes de suministrar retroalimentación individual, consulte las notas pertinentes en esta guía para recordar los puntos principales que debe tocar. Compare las respuestas del participante con la hoja de respuestas provista. Si ésta última se denomina “Respuestas posibles”, las del participante no necesitan coincidir exactamente, pero deben ser razonables. Si se suministran respuestas exactas, cerciórese de que las del participante coinciden con ellas. Si la respuesta del participante a cualquier ejercicio es incorrecta o irracional, hágale preguntas para determinar porqué cometió el error. Esto puede deberse a muchas razones. Por ejemplo, el participante tal vez no entiende la pregunta, no comprende ciertos términos utilizados en el ejercicio, aplica procedimientos diferentes en los servicios de salud donde trabaja, ha pasado por alto alguna información sobre un caso o no entiende un proceso básico que se está enseñando. Una vez que haya determinado la razón o razones por las cuales se cometió el error, ayude al participante a corregir el problema. Por ejemplo, tal vez lo único que tiene que hacer usted es aclarar las instrucciones. Por otra parte, si tiene dificultad para entender el proceso mismo, podría tratar de presentar el ejemplo de un caso determinado para mostrarle paso a paso cómo se utilizan para este caso los cuadros de atención de casos. Después de que el participante comprende el proceso que le resultaba difícil, pídale que haga otra vez el ejercicio o parte del ejercicio. Resuma, o pida al participante que resuma lo que hizo en el ejercicio y porqué. Insista en que es sumamente importante aprender y recordar el proceso demostrado en el

ejercicio. Entregue al participante una copia de la hoja con las respuestas que se haya provisto. 2. Cuando se dirige una discusión de grupo Haga los planes para realizar la discusión de grupo en el momento en que esté seguro de que todos los participantes habrán finalizado el trabajo precedente. Espere a anunciar el momento hasta que la mayoría de los participantes estén listos a fin de que los otros no se apresuren. Antes de iniciar la discusión, consulte las notas pertinentes de esta guía para recordar el propósito de las discusiones y las cuestiones importantes por abordar. Siempre comience por decir a los participantes el propósito de la discusión. Generalmente no hay una única respuesta correcta. Simplemente esté seguro de que las conclusiones del grupo son razonables y de que todos los participantes entienden cómo se llegó a las conclusiones. Trate de que la mayoría de los integrantes del grupo intervengan en la discusión. Anote las ideas importantes en un rotafolio a medida que se ofrezcan. Mantenga su participación a un mínimo, pero formule preguntas para que la discusión se mantenga dinámica y encarrilada. Resuma siempre, o pida a un participante que resuma lo discutido en el ejercicio. Entrégueles una copia de la hoja de respuestas que se haya provisto. Respalde a los participantes que se hayan esforzado en el trabajo. Por ejemplo: Elogiándolos por la lista que hayan compilado. Haciendo un comentario sobre su comprensión del ejercicio. Haciendo algún comentario sobre las sugerencias imaginativas o valiosas para aplicar las técnicas en el empleo. Elogiándolos por su capacidad para trabajar juntos como un grupo.

II. DIRECTRICES DEL FACILITADOR DEL TALLER: RUBÉOLA CONGÉNITA 1. INTRODUCCIÓN DEL TALLER Procedimientos Preséntese y pida a los participantes que se presenten. Los participantes dicen donde trabajan y brevemente, sus responsabilidades en la atención de los niños enfermos. Realice las tareas administrativas necesarias. Explique su función como facilitador. Distribuya y haga la introducción del módulo. Los participantes leen el módulo. Resuma el módulo y responda a las preguntas. Ejercicio. 2. HAGA LA INTRODUCCIÓN DEL MÓDULO Distribuya el módulo Explique que el presente curso se enfoca principalmente en la detección de casos de síndrome de rubéola congénita y detección de niños con rubéola. Explique que en este módulo los participantes aprenderán a conocer el proceso de atención integrada. Dígales que siguiendo el proceso que se muestra en las tablas los participantes podrán: -Conocer la situación actual del problema del síndrome de rubéola congénito en la Región de las Américas. -Conocer la relación del componente de rubéola congénita dentro de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. -Comprender el proceso de atención de casos. -Aprender el proceso adecuado para utilizar los cuadros de procedimientos y el formulario de registros. Explíqueles que aprenderán cada parte de las tablas a medida que vayan trabajando durante el curso, hasta terminar los módulos. Adviértales que no tienen que aprenderse y entender todos los pasos de la tabla inmediatamente. Cada parte representa un paso en el proceso que se les enseñará en el módulo y durante las sesiones de práctica clínica.

3. CAPITULO: INTRODUCCIÓN Explique: en esta actividad se discutirá la importancia de realizar acciones que se orienten a detectar casos de rubéola y rubéola congénita y a colaborar en la eliminación de la Región de las Américas del síndrome de rubéola congénito. Pida a los participantes que lean la introducción del Manual AIEPI “Rubéola congénita” y luego, realice una discusión grupal para resolver dudas. 4. CAPÍTULO: RUBÉOLA Y SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA Pida a los participantes que lean con calma este capítulo. Explique que allí se encuentran las cifras que muestran la importancia que tiene este problema en la salud de los niños y la razón fundamental que convirtió este problema en un componente nuevo de la estrategia AIEPI. Al finalizar la lectura de este capítulo aliente a los participantes a preguntar sus dudas y a discutir el importante papel que ellos tienen en la erradicación del síndrome de rubéola congénita. 5. EL PROCESO DE ATENCIÓN DE CASOS Dibuje en el rotafolio el diagrama del proceso de atención de casos para una mejor explicación. Recuerde que es el mismo proceso utilizado en todos los módulos de AIEPI.

Evaluar

Clasificar

Determinar la referencia

urgente

Dar tratamiento

Aconsejar a la madre o al

acompañante

Indicar cuándo volver

Explique que los cuadros de procedimientos tienen una secuencia lógica que se inicia desde cómo evaluar, luego clasificar, seguido de cómo manejar la referencia urgente, determinar y dar tratamiento, aconsejar a la madre e indicar cuándo volver a una consulta. De esta manera, se logra una atención integrada y ayuda a no olvidarse de alguna intervención inmediata, de una vacuna o recomendación especial para la madre. 6. PRESENTACIÓN DE LOS MATERIALES DE APOYO Los cuadros de procedimientos Explique que la estrategia AIEPI considera entre sus principales materiales de apoyo a los cuadros de procedimientos. Para el componente de rubéola congénita también se han elaborado unos específicos para la búsqueda de niños menores de 11 meses con síndrome de rubéola congénita y búsqueda de casos sospechosos de rubéola en cualquier edad, de manera que estos cuadros de procedimientos son complementarios. (Distribuya un ejemplar de los cuadros de procedimientos a cada participante) Los cuadros de procedimientos contienen todos los temas que serán desarrollados durante el curso, además los algoritmos para la toma de decisiones. Muestre los algoritmos correspondientes al primer tema: “Evaluar y clasificar el síndrome de rubéola congénita”. A la izquierda se encuentran los signos que deben ser identificados. En base a ellos, se realizará la clasificación y luego se decidirá un tratamiento. Recuerde que las clasificaciones se encuentran en filas de 3 colores (rojo, amarillo y verde) según la gravedad y el riesgo de muerte. Rojo implica mayor gravedad y riesgo de muerte. Las clasificaciones en la fila amarilla indica “alerta” o sea, que se puede realizar el manejo en el servicio de salud pero es necesario un seguimiento estrecho. Verde implica bajo riesgo y generalmente, el manejo está basado fundamentalmente en la consejería. Todas las indicaciones de tratamiento y seguimiento se encuentran explicadas en recuadros (muestre uno). Además, los cuadros de procedimientos contienen los medicamentos recomendados y sus dosis. Nota: Los cuadros de procedimientos deben ser consultados permanentemente durante la atención y por lo tanto, deben estar en un lugar fácilmente accesible. (Dé unos 5 minutos para que los participantes revisen y se familiaricen con los materiales)

La hoja de registros Explique que para la evaluación y clasificación se ha elaborado una hoja de registro que es complementaria con las que se manejan en la estrategia. Muestre y distribuya un ejemplar a cada participante o pídales que la vean en el anexo. La hoja de registro guarda relación con los cuadros de procedimientos. Tienen al inicio un encabezado, que debe ser llenado con los datos que se solicitan. Contienen los signos que deben ser evaluados: los presentes deben encerrarse en círculos y algunos requieren que se ponga una marca (a) al lado de la palabra Sí o No. En la columna de la derecha existe un espacio para realizar la clasificación. En el reverso de la hoja deben anotarse las indicaciones de tratamiento y cuándo volver. Nota: La hoja de registro sirve para sistematizar (ordenar) y garantizar la calidad de una atención integral. No reemplaza los formularios del Sistema Nacional de Información, los cuales deben ser llenados según las instrucciones correspondientes. 7. CAPÍTULO: EVALUAR Y CLASIFICAR EL SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA Objetivos de aprendizaje: Al finalizar la sesión, todos los/las participantes serán capaces de: Reconocer los signos que hacen sospechar un SRC Clasificar la sospecha de SRC y otras enfermedades congénitas Realizar la conducta apropiada de acuerdo a los signos presentes Pida a los participantes que lean el capítulo 3: Síndrome de rubéola congénita. Luego, realice una discusión grupal para resolver dudas. Reparta los formularios de registros a cada participante y pida que en forma individual lean los casos que se encuentran el ejercicio y los resuelvan en el formulario. Al terminar, deben avisar al facilitador para la corrección. 8. EJERCICIOS

Pida a los participantes que desarrollen el ejercicio Los ejercicios deben desarrollarse individualmente Cada participante debe llenar por completo la hoja de registro. Cerciórese que cada participante utilice el cuadro de procedimientos durante el

desarrollo de los ejercicios. Pida a los participantes que avisen a los facilitadores cuando terminen el desarrollo

de los ejercicios.

Revise los ejercicios de cada participante en forma individual y corrija y discuta los errores encontrados. Dé razones para modificar alguna clasificación; muestre cómo utilizando el cuadro de procedimientos, las clasificaciones siempre son acertadas.

Recuerde que el participante debe quedar convencido de la respuesta correcta. Recuerde que en la práctica diaria son ejercicios de evaluar, clasificar y tratar los

que harán a los participantes mejorar las prácticas durante la consulta. Por lo tanto, asigne el tiempo necesario para el desarrollo de los ejercicios; no los resuma, no los acorte ni los omita.

A continuación, se encuentran los ejercicios con las respuestas sugeridas: 1 – Claudia tiene 2 meses y 20 días. Su madre tiene 18 años y no tuvo controles durante el embarazo. Nació prematura de 35 semanas y pesó 1.800 gr. El parto fue normal y lloró luego de nacer. Fue hospitalizada por 10 días. Ahora está solo al cuidado de sus abuelos. En casa la notan muy quieta y creen que no responde cuando hay ruidos fuertes. Fue llevada a un servicio de salud por la abuela y el profesional que la atendió, luego de preguntar sobre sus condiciones de gestación, parto y nacimiento, encontró que la madre tuvo un cuadro de brote a los 3 meses de embarazo. Además, observó que presentaba un PC por debajo del percentil 10 para la edad, que y no reaccionaba a los estímulos sonoros. No tenía alteraciones fenotípicas. Evalúe, clasifique y oriente a la abuela de Claudia.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITO Nombre: _____CLAUDIA______________________ Edad: _2 M._____ Peso: ____?_____ Kg Temperatura: ___?___ °C PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño? ____Esta muy quieta y no responde a los ruidos fuertes____________________________ Primera consulta_√___ Consulta de control____


CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE ¿Existe antecedente de rubéola o contacto durante el embarazo? __SI____



Opacidad en córnea

Circunferencia cefálica <percentil 10


Manchas purpúreas en la piel, petequias y/o equimosis

CASO SOSPECHOSO

DE SRC


1 Referir a consulta por un pediatra. 2 Toma de muestra para diagnóstico serológico y aislamiento viral. 3 Investigación de casos dentro de las 48 horas que siguen al comienzo de la

notificación. 4 Investigación de contactos. 5 Investigación de gestantes en riesgo de contagio. 6 Aislamiento prevención de contagio y/o generación de brote.

2 – Juan tiene 15 días y estuvo hospitalizado desde su nacimiento hasta hace 5 días. Fue un recién nacido a término pero de bajo peso. Presentó cianosis al nacimiento y se encuentra dependiente de oxígeno y en estudio por cardiopatía congénita y hepato-esplenomegalia asociadas. No tiene otras alteraciones. La madre no tuvo problemas durante el embarazo. Juan es su tercer hijo y ella tiene 20 años. Al investigar si estuvo alguno de los hijos enfermos mientras estaba embarazada de Juan, ella recordó que tuvieron muchos cuadros de gripa y diarrea y que el menor, de 18 meses, sufrió un cuadro de brote de 2 días con poca fiebre pero no se acuerda cuánto tenía de embarazo en ese momento. Se investigó si los hermanos están con esquema de vacunación completo y se encontró que ambos tienen esquema completo hasta los 6 meses de edad, sin otras vacunas. Evalué, clasifique y defina el plan de tratamiento de Juan.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITO

Nombre: ________JUAN____________________ Edad: ____15 DÍAS_ Peso: _____?_____ Kg Temperatura: __?____ °C PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño? ____Tiene una cardiopatia__________________________________________________ Primera consulta_√___ Consulta de control____


CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE ¿Existe antecedente de rubéola o contacto durante el embarazo? __SI__



Opacidad en córnea




CASO SOSPECHOSO

DE SRC


1 Referir a consulta por un Pediatra. 2 Toma de muestra para diagnóstico serológico y aislamiento viral. 3 Investigación de casos dentro de las 48 horas que siguen al comienzo de la

notificación. 4 Investigación de contactos. 5 Investigación de gestantes en riesgo de contagio. 6 Aislamiento prevención de contagio y/o generación de brote.

3. Ana tiene 4 meses y asiste a control en el centro de salud. Al evaluar su estado se encuentra que es una niña muy quieta, no se mueve mucho, su llanto es débil y el perímetro cefálico está por encima del percentil 90. El resto del examen es adecuado. Al interrogar sobre antecedentes, se indicó que se trataba del primer hijo, que fue un embarazo controlado, sin complicaciones, parto a término normal y sin problemas neonatales. Evalué y clasifique a Ana.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITO Nombre: __________ANA_________________ Edad: ___4 M._____ Peso: ____?_____ Kg Temperatura: ___?___ °C PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño? ___________CONTROL___________________________________________________ Primera consulta_√___ Consulta de control____


CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE ¿Existe antecedente de rubéola o contacto durante el embarazo? ___NO___



Opacidad en córnea

Circunferencia cefálica <percentil 10



OTRA

ENFERMEDAD

CONGÉNITA

9. CAPÍTULO: EVALUAR Y CLASIFICAR LA RUBÉOLA. Este capítulo comienza con la clasificación del niño con fiebre, ya que el cuadro de sarampión o rubéola se encuentran dentro de las enfermedades febriles. Se debe utilizar la adaptación nacional del capítulo de fiebre. Si los participantes ya conocen la forma de clasificarla en su país, haga un repaso de ésta con el Cuadro de procedimientos y siga con la evaluación de la erupción maculopapular generalizada. Objetivos de aprendizaje: Al finalizar la sesión todos los participantes serán capaces de:

Evaluar a un niño con fiebre Reconocer los signos que hacen sospechar rubéola Clasificar la fiebre y la erupción maculopapular generalizada Realizar la conducta apropiada de acuerdo a los signos presentes

NOTA PARA EL FACILITADOR El objetivo del ejercicio es practicar la manera de registrar y utilizar el formulario de registros, la forma de evaluar y clasificar, así como la utilización de los Cuadros de procedimientos.

Pida a los participantes que lean el capítulo 4: “Evaluar y clasificar la rubéola”. Luego, realice una discusión grupal para resolver dudas. Reparta los Formularios de registros a cada participante y pida que, en forma individual, lean los casos del ejercicio y los resuelvan en el formulario. Al terminar, deben avisar al facilitador para la corrección.

10. EJERCICIO

Pida a los participantes que desarrollen el ejercicio. Los ejercicios deben desarrollarse individualmente. Cada participante debe llenar por completo la hoja de registro. Cerciórese que cada participante utilice el cuadro de procedimientos durante el

desarrollo de los ejercicios. Pida a los participantes que avisen a los facilitadores cuando terminen el desarrollo

de los ejercicios. Revise los ejercicios de cada participante en forma individual, corrija y discuta los

errores encontrados; dé razones para modificar alguna clasificación y muestre cómo, utilizando el cuadro de procedimientos, las clasificaciones siempre son acertadas.

Recuerde que el participante debe quedar convencido de la respuesta correcta. Recuerde que la práctica diaria son ejercicios de evaluar, clasificar y tratar lo que

harán los participantes, lo que ayudará a mejorar las prácticas durante la consulta. Por lo tanto, asigne el tiempo necesario para el desarrollo de los ejercicios, no los resuma, no los acorte ni los omita.

A continuación, se encuentran los ejercicios con las respuestas sugeridas:

Clara tiene 2 años de edad y vive en el campo con su abuela. La madre trabaja en la ciudad y los visita en vacaciones. La niña no ha recibido ninguna vacuna y está desnutrida. Hoy es valorada por un equipo de salud que se encuentra de brigada en la vereda donde habita. La abuela la llevó porque tiene fiebre hace 2 días y hoy está con un brote en todo el cuerpo. No ha tenido gripa ni diarrea, no tiene tos y el brote es maculopapular eritematoso, no produce prurito y compromete cara, tronco y extremidades. Clara vive en el páramo, no existe posibilidad de malaria por la altura. A continuación, se encuentra la parte del formulario de registros que corresponde a fiebre, utilícela para clasificar a Clara.

¿El niño tiene fiebre? Determine el riesgo de malaria: Alto Bajo ¿Cuánto tiempo hace? __2 d.__días Si hace más de 7 días: ¿ha tenido fiebre todos los días? ______ ¿El niño(a) tuvo sarampión en los últimos 3 meses? __no__ ¿El niño ha estado en contacto con personas con rash o fiebre?__no__

Si_√__No___


Determinar si hay signos de sarampión o rubéola: Erupción cutánea generalizada Uno de los signos siguientes: tos, coriza, ojos enrojecidos.

CLASIFICAR

SOSPECHOSO DE SARAMPIÓN O

RUBÉOLA

11. RESUMEN DEL MÓDULO - Discusión de grupo

A fin de repasar las habilidades adquiridas en este módulo:

1. Repase cada paso del proceso de la tabla “Evaluar y clasificar”. Al mencionar cada objetivo, señale (o pídale a un participante que señale) en la tabla dónde se localiza el paso correspondiente.

2. Dígales a los participantes qué hicieron bien durante su trabajo con este

módulo. También mencione cualquier elemento que les haya resultado difícil. Por ejemplo, cómo reconocer un signo determinado o cómo usar sus aptitudes para comunicarse con las madres o acompañantes. Adviértales que varios conocimientos de este módulo se reforzarán en sesiones clínicas futuras.

3. Repase cualquier información que haya anotado abajo y responda cualquier

pregunta que aún pudieran tener los participantes.

HOJAS DE REGISTRO HOJA DE REGISTRO PARA CLASIFICAR LA SOSPECHA DE SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA:

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg Temperatura: _______ °C PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________ Primera consulta____ Consulta de control____


CLASIFICAR




Opacidad en córnea

Circunferencia cefálica < percentil 10



HOJA DE REGISTRO PARA CLASIFICAR AL NIÑO CON FIEBRE (parte de la hoja de registro del curso clínico de AIEPI)

¿El niño tiene fiebre? Determine el riesgo de malaria: Alto Bajo ¿Cuánto tiempo hace? ______días Si hace más de 7 días: ¿ha tenido fiebre todos los días? ______ ¿El niño(a) tuvo sarampión en los últimos 3 meses? ______ ¿El niño ha estado en contacto con personas con rash o fiebre?______

Si___No___


Determinar si hay signos de sarampión o rubéola: Erupción cutánea generalizada Uno de los signos siguientes: tos, coriza, ojos enrojecidos.

CLASIFICAR

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rubÉola congÉnita - bvsde.paho.org · colaboradores dr. carlos castillo solórzano coord. materno...

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