@ Cfr*r,-He*,tar,€PT AJ CENTRAL ASIA RAYA

wlSMACARUFEJl.Galong Baru U{ara lrlo.54 Jakarta Barat Telp. {O21} 56968318 Fax {O21} 569619}9

Mahon diisi dengan huruf cet*k dan t iison jetas da* berikon tanda { pado k*ak iawaban yang sesuai

Kode Premi

Kode Leader 1

Kode Referensi

Kode Agen

: Rp._lbulan

,rT-n rT.n

No lD

Tanggal Pengajuan

Nama Leader 1

Nama Referensi

Nama Agen

Nama Lengkap

AIamat

Tempatfl-anggal Lahir

Agama

Jenis Kelamin

No KTP

No Rekening

Nama Rekening

Status Pajak

Ahli Waris

lslam

L Ir regonlHP:

,l-lriartKawin{rK} l-lr"*in,tatrsunsan' n0 I1 f z f]3 I

ntr

l-l r'iren [-l r"totit [-l Hincu I-l ruau f-l

Email

Bank

No NPWP :

Lisensi Expired :Kode AAJI

Perusahaan Sebelumnya

Tanggal Exitfferminate

Biaya Ujiar Lisensi AAJI fle"p., Rp250.000,- l-lcntin*Rp.225.0fr),-

- waiib memituhj pe*rtxran perusahaan dari ff AJ Central Asia Raya dan kode etik AAJI

- Keangotaan tidak bisa dihibshkan de*gan alasan apapun keanali mening€al dunia.

- Setiap mitra dilarang keras pindah iaringan baik menggunakafi identitas se[diri ataupun ideraitas orang lain di jaringan yang herbeda. Jika terbukti ada 2 (dua]l

lebih nomor keanggotaan tapi diialankan cbh 1 (satu)satu orasg yang sama {keanggotann ganda} maka pihak yarlg dirsgrkan bsrhak menu*fiJt iarinsan baru untuk

dipindah jariryan lama, segala hak yang didapat dari leader 1 p3da posisi sebelu*{rya {lamsau} tidak dapat dituntut kembali.

- Pembayaran premi setiap balan waiib dibayar sebefum akhir bulan berjalan.

- PT AJ Central Asia Baya merupatan perusahaan yang bergerak dibidang Asuransi, maka anggota yang terdaftar dalam 3i-t{etrirrork adalah nasabah PT AI Central Asia

Raya, bukan sebagai anggot3 "Bisais Multi Level Marketing - MLM"

- Dengan ikut serta dalam keanggstaan 3i-Netwgrk, tidak otomatis terdaftar sebagai agent dari PT A, Central Asia Raya. Prosedur keagenan diatur secara terpisah

oleh FTAI Central Asia Raya

Dengail ini saya m€nyatakarl bahwa informasi dalarn formulir irli adalah benar. Saya telah membaca dan memahaml semua pemturan per*sahaan, kode etik

AAJI dan rlfarat ketentuan yang herlakr, Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan keadaan yaag sebenamya, maka perusahaan berha&

membaffkan perjenjian keagenan sala dan segala sesuatu ts"*g meniadi hak saya meniadi batal demi hukum.

Yang Menyatakan, MenyetujuL

Nasabah Leader 1 / Referensi

aAplicf,tion Foftn

o Fotocory KTP

B fatocaw NPWP

a Fatacow hrlamdfi depnn tobangan BcA

D Surl.i Setar Lisensi

a Fato ukuran 3x4, dikiimkan vio email lee: cs.Sinefivo*@mrfp.cam

Ditsi oleh kontor pusat:Diterima :

fr S$rdt Perrgwrdarcfi Di{i (spabite pefttsh be*erja di perusshca* ast./,n$i lairr)

a Formulir Asfr $emb*r xli urwkkant,r Pt$at, cogy unfi]k kedet]

Diisi dengaa tinta wanra hitom, huruf KAPITAL dan jelos:

Berikan tdfida { pado katok jawaba* yang sesuai

SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA

{sPAJ}

No ID

Ng SPAJ

@m1. DATA PRIBADI

a Calon Tertanggung adalah orang yang sama dengan Calon Pemegang Polis maka Isi kolom Calcn Tertanggung sa

Calon Pemesans Polig Calcn Tertanssune

1 Nama Lengkap (sesuai identitas diri)

2 Temoat & tanseal lahir

3 lenis Kelamin n LakFlaki I Perempuan D Laki-laki E Perempuan

4 Agama/kepercayaan

5aAlamat Sesuai KTP

(wajib diisi lengkap)

RT PlA, l{ndc Fnc RT RMJ llnrlo 9nc

l(pl rrlhan I(ekrrahan

,(ar^frr, K

Kabuoaten/(ota : Kabuoaten/Kota:

5b

Alamat Korespondensi/

Surat Menyurat

(wajib diisi lengkap)

RT PlA, l(nrle Pn< PT Ali, Ynrlo Dnc

YaL rrrhrn llolr rr:hu n

i(ecamalan l{przmefrn

Kabuoaten/Kota : Kaburaten/Kota :

6 Nomor ldentitas DiriD KTP n SIM D Passpor EKTP trSlM flFasspor [Akte Kelahiran

7a Nomor Handphone {wajib diisi)

7b {lamat e-rnail (waiib diisi}

3 Pengiriman Polis [] e-Mailie-Polis n Fisik Polis fle-MailIe-Polis tr Fisik Polis

)ekeriaanlJabatan (waiib diisi) I.r..r.nirrt ni"r..,.t

10 Penghasilan/tahunn<100jt n100-500jtD500it-1M fJ>1M

tr<10oir n100-500jttr500ir-1M n>1M

11 Sumber Penghasilan [l Tabungan I Penghasilan D Pinjaman D Lain.lain

LZ Iinesi & Berat Badan {waiib diisi} Iinggi:............-....cm 8era1...................ke Tinggi:.................crn 8era1......,..............ke

13 'lubungan antara calon Pemegang Polis dengan calonTertanggung :

2. PERTANGGUHGAN YANG DIMINTA14a. Jenis Pertanggungan dan perincian

Jenis Pertanssunsan Pokok Uang Pertanggungan Premi Maa Pertaneeunsan

.............tahun

Mrrlai. I I

{khir : ........./.........1

l4b.Khusus unit Link, alokasi dana investasi yang dipilih :

tl CARlink Pro-Safe tr CARlink Pro-Fixed

15 Masa Pembayaran Premi tr 5 tahun E 10 tahun

16 Frekuensi Pembayaran Premi E Bulanan fl Kwartalan

tt Cara Pembayaran Premi Selanjutnya Melalui : tl Autodebit

fl CARlink Pro'Mixed

n 15tahun n 20tahun

E Semesteran [f Tahunan

il Transfer Bank

il GARlink Pro-Flexy

[3 Sekaligus

tr Sekaligus

Hubungan dengan

SURAT PERNYATAAN CALON FEMEGANG POLIS

Saya selaku Calcn Pemegang Polis* dengan data sebagai berikut :

' Nama Lengkap sesuai KTP

' Tempat dan Tanggal Lahir

' Alamat sesuai KTP

r NO. KTP / NIK

. NO, SPAJ

Menginformasikan data eahn Tertanggung yang akan saya daftarkan dalam preduk AsuransiJiwa ini adalah :

' Nama tengkapse$uai KTP

' Tempat dan Tanggal Lahir :

' Alamat sesuai KTP :

' No. KTP / NIK

Sehubungan dengan pengisian Surat Permintaan Asuransi Jiwa {SPAj} yang saya ajukan kepada PTAsuransi litara

Central Asia Raya (Penanggung) tersebut diatas dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :

1. Saya telah memahami segala penjelasan yang disampaikan oleh agen baik tertslis maupun lisan mengenai :

a. Manfaat dan risiko Produk Asuransi Jiwa

b. Perhitungan nilai investasi produk yang ada di dalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan bukan

merupakan jaminan untuk mendatang serta bukan merupakan bagian dari Polis.

c. Besarnya manfaat investasi produk yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada perkembangan

dari nilai investasi yang bisa berubah-ubah.

2. Saya menyatakan dan menyetujui hahwa keterangan yang saya sampaikan dalam pengisian SPAJ seeara

digital (e-SPAJ) adalah benar.

3. Saya setuju Polis dikirim dalam bentuk digital pada alamat email.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

ll

Agen Penutup, Calon TertanZEunE, Yang Menyatakan,

( ........................,............,.,-.. )

Nama Agen :

Kode Agen;

(.,...,........................,..........,...,.,.)t,...,.......,.........,....,....,...............)Nama Calon Tertanggung Nama Calon Pemegang Polis

* Apabila Calon Pemegong Polis odalah Orong yong somo dengon Colon Tertonggung moko isi kolom Calon Pemegang

Polis sajo.

@flt''Hetwork'PT AJ CENTRAL ASIA RAYA

WISMA CAR LIFE

Il,Gelong EaruUtara No.5-8 lakartaBarat Telp.lgZLl55968998 Fax (021155951939

Saya selaku Calon Pemegang Polis* dengan data sebagaiberikut:

. Nama Lengkap sesuai KTPr Tempat dan Tanggal Lahir

' Alamat sesuai KTP

. NO, KTP / NIKr NO. SPAJ

r Nama Lengkap sesuai KTPr Tamnai dan Tannrral I ahir

' Alamat sesuai KTP

r NO. KTP / NIK

Menginforrnasikan data eabn Tertanggung yang akan saya daftarkan dalam produk AsuransiJiwa ini adalah :

Sehubungan dengan pengisian Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) yang saya ajukan kepada PT Asuransi Jiwa

eeniral nsia Raya (Penanggung) iersebui diaias dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :

1. Saya telah memahami segala penjelasan yang disampaikan oleh agen baik tertulis maupun lisan mengenai :

a. Manfaat dan risiko Produk Asuransi Jiwa

b. Perhhungan nilai investasi produk yang ada di dalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan bukan

merupakan !aminan untuk mendatang serta bukan merupakan bagian dari Polis.

c. Besarnya manfaat investasi produk yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada perkembangan

dari nilai investasiyang bisa berubah-ubah.

2. Saya menyatakan dan menyetujui bahwa keterangan yang 6aya sampaik-an dalam pengisian SPAJ secara

digital (e-SPAJ) adalah benar.

3. Saya setuju Polis dikirim dalam bentuk digita! pada alamat emai!,

Demikian pernyataan inisaya buat dengan sebenarnya.

Agen Penutup, Calon Tertanggung, Yang Menyatakan,

{,.-=.=,.-*=...*.-"--."'.-."-".".....' }

Nama Agen :

Kode Agen:

* Apabila Calon Pemegang Polis

Palis ssia.

( ........,..."...... ......".. )

Nama Calon Tertanggung

Orang yang sama dengan Cdlon Tertdnggung

( .....................,.,..,......=....=......... )

Nama Calon Pemegang Polis

moko isi kolom Calon Pemegongadalah