rsr' aneurism ve
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 RSR' Aneurism VE
1/9
B r i t i s h H e a r t
j o u r n a l ,
1 9 7 0 ,
3 2 ,
4 4 0 - 4 4 8 .
T h e
r s R
p a t t e r n
i n
l e f t
s u r f a c e
l e a d s
i n
v e n t r i c u l a r
aneurysm
N a b i l
E l - S h e r i f
F r o m
t h e
C a r d i o l o g y
D e p a r t m e n t ,
F a c u l t y o f M e d i c i n e ,
C a i r o U n i v e r s i t y ,
C a i r o ,
E g y p t ,
U . A . R .
A c h a r a c t e r i s t i c r s R p a t t e r n
or
i t s v a r i a n t s
r S r or
r S R ) w i t h n o r m a l
or
p r o l o n g e d QRS
d u r a -
t i o n i n l e f t s u r f a c e
l e a d s i n c l u d i n g
t h e apex
l e a d a n d
t h e
o r t h o g o n a l
s c a l a r Xl e a d
was d e s c r i b e d i n
z 8 p a t i e n t s
w i t h coronary h e a r t d i s e a s e ;
i n 17
o f t h e m
a v e n t r i c u l a r
aneurysm waspresent.
N e c r o p s y
i n
I 2 p a t i e n t s s h o w e d
t h e v e n t r i c u l a r aneurysm
t o
b e s e c o n d a r y
t o an
e x t e n s i v e
c o n f l u e n t s c a r r i n g
o f t h e a n t e r i o r
a n d
a n t e r o - l a t e r a l
p o r t i o n s o f t h e
l e f t v e n t r i c l e .
E x p l a n a t i o n
o f
t h e
g e n e s i s
o f
t h e
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
p a t t e r n
was
a t t e m p t e d
a n d
i t s
c l i n i c a l
v a l u e was
s u g g e s t e d .
S i n c e
r e c e n t r e f i n e m e n t s
i n c a r d i o v a s c u l a r
s u r g i c a l
t e c h n i q u e s , t h e
c l i n i c a l r e c o g n i t i o n
o f
v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m s h a s b e c o m e
o f
m o r e
t h a n
a c a d e m i c
i n t e r e s t . P h y s i c a l
e x a m i n a t i o n ,
f l u o r o s c o p i c ,
k y m o g r a p h i c ,
a n d
a n g i o c a r d i o -
g r a p h i c s t u d i e s
a l l
h e l p
t o e s t a b l i s h
a n t e - m o r -
t e m
d i a g n o s i s .
The e l e c t r o c a r d i o g r a m ,
h o w -
e v e r ,
s e e m s
t o
b e l e s s h e l p f u l .
I t h a s
b e e n
s a i d
t h a t
t h e r e
i s n o
s i n g l e c h a r a c t e r i s t i c
c a r d i o g r a p h i c
p a t t e r n
o f
v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m
S c h l i c h t e r ,
H e l l e r s t e i n ,
a n d
K a t z ,
I 9 5 4 ;
D u b n o w ,
B u r c h e l l , a n d
T i t u s , I 9 6 5 ) .
The
c h a n g e s
p r e s e n t
a r e
d u e
t o
m y o c a r d i a l
i n f a r c -
t i o n a n d
u s u a l l y
i n c l u d e p a t h o l o g i c a l
Q
w a v e s ,
b u n d l e - b r a n c h b l o c k ,
o r
n o n - s p e c i f i c
m y o -
c a r d i a l d a m a g e .
T h o u g h
e a r l y
e l e c t r o c a r d i o -
g r a p h i c p a t t e r n s
o f v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m
h a v e
b e e n d e s c r i b e d ( G o l d b e r g e r a n d S c h w a r t z ,
1 9 4 8 ) , t h e y l a c k
b o t h r a t i o n a l e a n d
s p e c i f i c i t y .
P e r s i s t e n t
ST
s e g m e n t
e l e v a t i o n
i s c o m m o n l y
m e n t i o n e d a n d h a s b e e n v a r i o u s l y
e x p l a i n e d
( M o y e r
a n d
H i l l e r , I 9 5 I ;
S a m s o n a n d
S c h e r ,
I 9 6 0 ; C a s k e y
a n d
E s t e s ,
I 9 6 4 ) ,
b u t s t i l l
t h e s e
s i g n s
a r e
n o n - s p e c i f i c .
A c h a r a c t e r i s t i c
QRS
p a t t e r n
i n
l e f t s u r f a c e
l e a d s
w a s
f r e q u e n t l y
o b s e r v e d
i n a s s o c i a t i o n
w i t h
v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m
i n t h i s l a b o r a t o r y . The
p r e s e n t
r e p o r t
i s a
c l i n i c o - p a t h o l o g i c a l
c o r r e l a t i o n o f
t h i s
p a t t e r n .
M a t e r i a l
and methods
E i g h t e e n
p a t i e n t s
w e r e i nc l u d e d
i n t he s tu d y :
1 7
men
a n d
i
woman,
r a n g i n g
i n
a g e
f r o m 4 0 - 6 7
y e a r s .
A l l
p a t i e n t s
w e r e p r i m a r i l y s e l e c t e d
o n t h e
b a s i s o f
t h e i r e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
f i n d i n g s o f
a n
r s R
p a t t e m
o r o n e
o f i t s v a r i a n t s r S r
o r r S R )
i n
o n e
o r
more o f t h e l e f t s u r f a c e l e a d s , s o m e t i m e s
R e c e i v e d
6
N o v e m b e r
I 9 6 9 .
i n c l u d i n g
t h e l e a d
o v e r l y i n g t h e
a p i c a l i m p u l s e
( a p e x
l e a d ) .
P a t i e n t s w i t h t h e
c h a r a c t e r i s t i c
e l e c t r o -
c a r d i o g r a p h i c
p a t t e r n w e r e
i n c l u d e d
i n t h e
s t u d y
e i t h e r i f t h e y
h a d c l e a r
f l u o r o s c o p i c e v i d e n c e
o f
v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m d e f i n e d
o n t h e
b a s i s
o f
p a r a d o x i c a l
o r
c o u n t e r p u l s a t i l e
m o t i o n o f
a
p o r -
t i o n o f
t h e l e f t
v e n t r i c u l a r b o r d e r
( S c h w e d e l
a n d
G r o s s ,
1 9 3 9 ;
S c h w e d e l ,
1 9 4 6 ) ; a n d / o r
when
n e c r o p s y
w a s a v a i l a b l e . A l l
p a t i e n t s h a d
a f u l l
c a r d i o l o g i c a l
e x a m i n a t i o n w i t h
p a r t i c u l a r
e m p h a -
s i s o n
t h e
p r e s e n c e o f v e n t r i c u l a r a n e u r y s m .
The
o r t h o g o n a l
e l e c t r o c a r d i o g r a m
w a s
r e c o r d e d f o r
e v e r y p a t i e n t , u s i n g t h e
F r a n k l e a d
s y s t e m
( F r a n k ,
I 9 5 6 ) ,
w i t h
t h e
c h e s t e l e c t r o d e
p l a c e d
i n
t h e
f o u r t h i n t e r c o s t a l
s p a c e
a s r e c o m m e n d e d
f o r
p a t i e n t s
i n t h e s u p i n e
p o s i t i o n ( L a n g n e r
e t
a l . ,
I 9 5 8 ) .
The F r a n k p o i n t
C w a s
f o u n d
b y
i n s p e c -
t i o n . The
t h r e e s c a l a r
o r t h o g o n a l
l e a d s
w e r e
r e -
c o r d e d
s i m u l t a n e o u s l y ,
two a t
a t i m e
i n a
p l a n a r
p r o j e c t i o n
E l - S h e r i f
e t
a l . , I 9 6 6 ) .
The
p o l a r i t y
i n t h e
Z
l e a d
was
m a d e s o t h a t
p o s i t i v e
d e f l e x i o n
i n d i c a t e d
a n t e r i o r
d i r e c t i o n .
A l l
r e c o r d s
were
made
a t
a
p a p e r
s p e e d
of
2 5
a n d
I o o
m m . / s e c . ,
u s i n g
e i t h e r
a
f o u r - c h a n n e l
E l e m a - S c h o n a n d e r
M i n g o g r a p h
t y p e 4 2
B ,
o r
a
t h r e e - c h a n n e l
P h i l l i p s
C a r d i o p a n .
From
t h e
t r a c i n g s
r e c o r d e d
a t
t h e
r a p i d p a p e r s p e e d ,
t h e
a n g u l a r p r o j e c t i o n
o f
t h e
i n s t a n t a n e o u s
Q R S
v e c t o r s was
d e t e r m i n e d
a t
f i x e d
t i m e
i n t e r v a l s
o f
o
O I
s e c .
f o r
a
s e r i e s
o f
8 v e c t o r s
f r o m
t h e
o n s e t
o f t h e
QRS
c o m p l e x .
P o s t - m o r t e m
s t u d i e s
were d o n e i n
I 2
p a t i e n t s .
The
d e f i n i t i o n
o f v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m
p r o p o s e d
b y
E d w a r d s
I 9 6 I )
was
f o l l o w e d .
The
s t u d y
i n -
c l u d e d
t h e
s i t e
o f
m y o c a r d i a l
s c a r r i n g ,
t h e
s i z e
o f
t h e
a n e u r y s m a l
b u l g i n g ,
a n d t h e s t a t e o f
t h e
c o r o n a r y
v e s s e l s .
R e s u l t s
P e r t i n e n t
d a t a
c o n c e r n i n g
t h e c l i n i c a l
and
p o s t - m o r t e m
f i n d i n g s
a r e
i n c l u d e d i n
T a b l e
i .
-
8/17/2019 RSR' Aneurism VE
2/9
The
r s R
p a t t e r n
i n
l e f t
s u r f a c e
l e a d s
i n
v e n t r i c u l a r
aneurysm
4 4 i
T
A B
L
E
I
C l i n i c a l a n d p o s t - m o r t e m
f i n d i n g s
C a s e
A g e S e x C l i n i c a l f i n d i n g s P o s t - m o r t e m
f i n d i n g s
N o .
y r . )
H i s t o r y o f C o n g e s t i v e A n e u r y s m A n e u r y s m
S i t e
o f
m y o c a r d i a l s c a r r i n g l e f t
v e n t r i c u l a r
w a l l )
S i z e o f
c o r o n a r y h e a r t
s u s p e c t e d
d i a g n o s e d
a n e u r y s m
d i s e a s e f a i l u r e o n
c l i n i c a l l y b y
x - r a y
I n v o l v i n g A n t e r i o r
A n t e r o -
A p i c a l P o s t e r i o r
c m . )
a d m i s s i o n
s e p t u m
l a t e r a l
I
4 5
M
_ _
_
_
5X7
2
5
M
+
+ + +
+
+
+ -
-
I6xI9
3
4 7
M+
_ _
_
_
-
9XI2
4 5 6
M
-
-
-
8
x
9
S
6 2
M+
+
X5
a n d
3X4
6
5 3
M
-
-
-
-
No a n e u r y s m a l
b u l g i n g
7
4 9
M
+
+
-
_
+
-
7
x
9
8
4 4
M
+
-
_
6x7
9
4 0
M
-
4x 6
1 0
6 4
M
- -
-
-
-
7x8
I I
5 3
M
-
-
-
in
YI
1 2
4 8
M
- -
1 3
5 8
M
-
1 4 6 i
M
I 5
4 7
M
-
I 6
5 7
M
1 7
6 7
F
-
i 8 4 6
M
A n a l y s e s o f
t h e
c o n v e n t i o n a l
a n d o r t h o g o n a l s e n t
i n
I O
p a t i e n t s o n a d m i s s i o n ,
b u t
i t w a s
e l e c t r o c a r d i o g r a m s
a r e p r e s e n t e d i n
T a b l e s
2
r e c u r r e n t
a n d
r e s i s t a n t i n
o n l y
3 . On p h y s i c a l
a n d
3 ,
r e s p e c t i v e l y .
e x a m i n a t i o n
t h e v e n t r i c u l a r a n e u r y s m
w a s
s u s p e c t e d
i n
7
p a t i e n t s
u s u a l l y
b e c a u s e
o f
t h e
C l i n i c a l
f i n d i n g s F o u r t e e n p a t i e n t s g a v e
a
f i n d i n g o f s t r o n g a b n o r m a l
p r a e c o r d i a l
p u l s a -
h i s t o r y s u g g e s t i v e
o f
e i t h e r s i n g l e o r r e c u r r e n t t i o n s
o f t e n
d i s t i n g u i s h a b l e
f r o m
t h o s e o f
t h e
a t t a c k s
o f
m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n
a n d
o r a n g i n a
a p i c a l i m p u l s e
a n d
c o n t r a s t i n g
w i t h
a
w e a k
p e c t o r i s . S i g n s
o f
c o n g e s t i v e
f a i l u r e w e r e p r e - f i r s t
s o u n d
a t
t h e c a r d i a c
a p e x . F l u o r o s c o p i c
TABLE 2
A n a l y s i s o f
c o n v e n t i o n a l e l e c t r o c a r d i o g r a m
C a s e
QRS
L e a d s s h o w i n g r s R
p a t t e r n
o r i t s v a r i a n t s S l u r r i n g o f
R e v e r s a l
o f
P e r s i s t e n t
ST
N o .
d u r a t i o n S
w a v e
i n
R
w a v e p r o -
s e g m e n t
( s e c . ) V 4 / V 5
V 5 V6
V 7 I
aV L
l e a d
V 4
g r e s s i o n i n
e l e v a t i o n
p r a e c o r d i a l
l e a d s
I
010
+
2
o 0 8 5
-
+ +
-
+
+
+
3 0 - 0 9 5
+ +
-
+
-
+
+
+
4
OII
5 0 - 1 3
+
+
-
+
+
+
-
+
6
O I 2 5
-
+ +
- - -
+
7 O-IO
8
o - o 8 5
-
-
-
-
9
O - I I
- - -
- -
+
+ -
10
0 09
+
l O *
O 1 5
-
-
+
-
- -
+
-
II o i 8
-
+
-
+
-
+
+
12
0 - 1 3
-
+
+
+
+
1 3 0 - 0 9 5
+
+ + +
14 o-o85
1 5
0 - 0 9 5
+ +
+
+
+
-
I 6
0 o 0 9 5
-
+ +
-
-
17
0.11
I 8 o - i 6
-
+
+
-
+
-
+ -
-
T h i s c a s e s h o w e d
i n t e r m i t t e n t
l e f t
b u n d l e - b r a n c h
b l o c k .
-
8/17/2019 RSR' Aneurism VE
3/9
442
N a b i l E l - S h e r i f
TABLE
3
P l a n a r p r o j e c t i o n
d e g r e e s )
o f
8
i n s t a n t a n e o u s
QRS
v e c t o r s
o . o i
t o o . o 8
s e c . v e c t o r s )
C a s e
F r o n t a l s e c . )
H o r i z o n t a l
( s e c . ) S a g i t t a l
( s e c . )
N o .
001 0
02 0-03
0 - 0 4
o - o s
o - o 6
o - o 7
o - o 8
| 0 - 0 1
0-02
0 o 0 3 0 o 0 4
o 0 o s
o - o 6
0 - 0 7
o - o 8
| 0 - O I
0 02
0 o 0 3
0 o 0 4
o 0 o s
o - o 6
0 - 0 7
I
47
225
36
48 37
55 7I 82
59
226 256 280
294 3I I 330 342
i6
253
I69
I 5 2 I 3 9 I 3 2
I28
2
6 5
95
I 3 5 I 5 5
I 6 7
1 9 1
3I 0
28 2
65
225 252
26 I
26 7 275 273
27 0
41
44
9 2
i 6o
1 7 3
I 8 7
I90
3 34 87
I 3 3
I40
8 5
220
23 8
I8 9
38
26 I
252 258
277
259
26 4 2 6 9
48
ii8
I 5 2
I 4 I
I28
2 2 5
2I 8
4
45
1 4 0
I 5 4
I 3 5 I 2 I
30
1 4
8 5
5 85 259
250 254 272 30 7
32 8
4
6
I70
172 I64 I67 I 6 5
5
I2
44
93
I 5 1
I 6 4 1 3 8
8 5
79
34 263 248 252
282
30 5
314
32 5
I8
54
9 6
I 62
I 7 4 I 3 2
I28
6 40
I 3 4
I 2 8
I22
I I2 24 i 8
87
I2
79
25 8
248 25 0 275 305 333
9
I2
169 I 7 3
i 6 i
I 5 8 I 6 5
7
4
32 II2 92
41 25
34
I62
75 71
26 0 269
278
3I4 324
I5 0
I2
i8
95 I64
i6o
I 5 2
9 2
8
44
2 I 8 34 45
33
4 8 .
62
73
74 228 25 9
282
295 305
32 8
345
4 255
178
1 5 5
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138
I 3 5
9 I2 34
I 0 6 8 5
34 i 8
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62
74 248
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279 3I0
32 9
I 62
28
37 99
I 5 9
I 5 0
1 4 I
9 2
I0 38 79
9 9
48 42 340 315 318 325 189 225
269 285 298 305 275
I I 5
9 2
I50
I 6 4
I6 8
I 5 4
2 0 5
I0 34 8 8 I2 1
98
64
34 28 24
31 8 235 258 265
29 2
315
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30 5
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1 5 9
1 7 8
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1 7 5
48
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242 2 5 1
26 2
277
303 7
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92
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1 7 2 I 7 5
1 5 4
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37
9 2
1 4 5
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89 84
3I4 299
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249 256 269 278
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1 5 0
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1 3
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22
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1 4 32
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8 5
223 245
1 9 5
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25 4 26 I 275 253
264
268 56
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1 5 5
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23 5
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93
129
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1 9 0
318 288 40 231
258
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278 273 270
35
42 94
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1 9 3
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35
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8 8 24 42
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62 228
23 7
239 278
30 5
274 225
8
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1 7 0
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1 7
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1 7 3
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1 5 2
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24
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3 3 - 8 95-5
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99-5 I I o - 8
I07-1 3 4 - 3 930
1703
2482 258-4 27I-9
2 86 -3 2 99 -2 2 78-0 | 37-6 77-0 I 35-7
I 6 0 3
1 5 6 - 6 I 6 5 - 2 I 5 6 - 3
SD
1 7 - 2
5 3 . 9 3 5 . 7 3 8 - 0
52-5
92-4
I 0 9 9
8 4 2 I 0 o o 7 85
7 I 4 . 8 I I 5 1 4 - 8 2I-2 24
0
6 o 0 8
4 2 - 8
7 5 - 2
35
6 8 - 3 I 3 9 27-3 3 8 - 6
* T h i s c a s e s h o w e d i n t e r m i t t e n t
l e f t b u n d l e - b r a n c h
b l o c k .
a n d
r a d i o g r a p h i c
f i n d i n g s were
a v a i l a b l e
i n
I 4
p a t i e n t s .
The f i n d i n g s
c o n f i r m e d
t h e
c l i n i c a l
s u s p i c i o n
o f
v e n t r i c u l a r
aneurysm
i n
a l l
p a t i e n t s
a n d
s u g g e s t e d i t
i n d e p e n d e n t l y
F I G .
I
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v i e w ,
s h o w i n g
l e f t
p l e u r a l
e f f u s i o n o b s c u r i n g
t h e
l e f t
c a r d i a c b o r d e r .
B )
O n e
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t h e
e f f u s i o n
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b e e n
a b s o r b e d
r e v e a l i n g
t h e
c h a r a c t e r i s t i c
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l e f t
v e n t r i c u l a r a n e u r -
y s m .
i n 3
o t h e r s .
R a d i o g r a p h i c
e x a m i n a t i o n
o n
a d m i s s i o n
w a s
s o m e t i m e s
u n h e l p f u l
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t h e p r e s e n c e
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l e f t p l e u r a l
e f f u s i o n o b s c u r i n g
t h e
l e f t c a r d i a c b o r d e r .
H o w e v e r , i n
s u b s e -
q u e n t
f i l m s
a n d a f t e r
t h e
a b s o r p t i o n
o f
e f f u s i o n
t h e v e n t r i c u l a r
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d i a g n o s e d
F i g .
i ) .
Post-mortem f i n d i n g s
V e n t r i c u l a r a n e u r -
y s m s
w e r e p r e s e n t
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I 2
p a t i e n t s
s t u d i e d .
I n t h e l a s t
p a t i e n t t h e r e
w a s
s c a r r i n g
( A )
B )
-
8/17/2019 RSR' Aneurism VE
4/9
T h e
r s R
p a t t e r n
i n
l e f t
s u r f a c e
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i n v e n t r i c u l a r
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. . . . . . . . . .
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F I G .
2
T h e s t a n d a r d
e l e c t r o c a r d i o g r a m
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p r o g r e s s i o n
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c o r d i a l
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e l e v a t i o n
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s e g m e n t .
T h e
s l u r r i n g
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V4
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a n d
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p l a n e s .
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t h e
a n t e r o - s e p t a l
a n d
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l e f t v e n t r i c l e ,
b u t d i s t e n s i o n
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t h e l e f t
v e n -
t r i c u l a r c a v i t y
r e v e a l e d
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s p e c i f i c
a n e u r y s m a l
b u l g i n g .
The
a n e u r y s m s a l w a y s
o c c u r r e d
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t h e
s i t e
o f a n e x t e n s i v e c o n f l u e n t a r e a
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s c a r r i n g .
T h i s w a s u s u a l l y
l o c a t e d a t t h e
a n t e r i o r
a n d a n t e r o - l a t e r a l
a s p e c t s
o f
t h e
l e f t
v e n t r i c l e . F r e q u e n t l y
t h e
s c a r r i n g
i n v o l v e d
p a r t
o f t h e
a n t e r i o r
o r
l o w e r
p o r t i o n s
o f t h e
i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t u m .
I n
o n e
c a s e
t w o
a n e u r y s m s
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p r e s e n t
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p o s t e r i o r
a s p e c t s
o f t h e l e f t
v e n t r i c u l a r c o n e .
T h e r e
w a s
u s u a l l y
o c c l u s i o n
o r
n a r r o w i n g
o f
t h e a n t e r i o r
d e s c e n d i n g
b r a n c h
o f t h e
l e f t
c o r o n a r y
a r t e r y .
H o w e v e r ,
t h e r e w a s n o c o r -
r e l a t i o n
b e t w e e n
t h e
a f f e c t e d a r t e r i e s
a n d
t h e
s i t e
o f
t h e
a n e u r y s m a l s c a r r i n g .
E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
f i n d i n g s
The
e l e c -
t r o c a r d i o g r a m
s h o w e d
t h e c h a r a c t e r i s t i c r s R
p a t t e r n
o r i t s v a r a n t s
i n
o n e
o r
more o f t h e
l e f t
s u r f a c e
l e a d s ,
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i n
V 5
a n d
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i n
l e a d s
I ,
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a n d
t h e
p r a e c o r d i a l
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b e t w e e n
V4
a n d
Vs
V 4 / V 5 ) ,
F i g .
2 ,
3 ,
4 A ,
5 ,
6 ,
7 ,
a n d 8 ) . F r e q u e n t l y
a c l e a r n o t c h -
i n g
o r
s l u r r i n g
w a s s e e n o n t h e d e s c e n d i n g
l i m b , n a d i r ,
o r a s c e n d i n g
l i m b o f
t h e S w a v e
i n t h e
p r a e c o r d i a l l e a d s
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t h e
r i g h t
o f t h e
t r a n s i t i o n
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V 4 ) .
S o m e t i m e s
t h i s
w a s s e e n
t o
p r o g r e s s
t o
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o r e m b r y o n i c
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i n
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V 5
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c l a s s i c a l
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i n
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F i g .
2
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3 A ) .
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2
p a t i e n t s
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p a t -
t e r n
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2 ,
h u g e v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m s
w e r e p r e s e n t .
I n
f a c t o n e
o f t h e m
F i g .
4 )
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a s
l e f t p l e u r a l
e f f u s i o n
a n d w a s t a p p e d
o n
t h a t
a s s u m p t i o n ,
a n d p u r e
b l o o d w a s
o b t a i n e d
w i t h
t h e
s u b s e q u e n t
d i a g n o s i s
o f m a l i g n a n t
e f f u s i o n . L a t e r
o n a n d a f t e r
t h e
e l e c t r o c a r d i o -
g r a m
r e p o r t ,
c a r e f u l
c l i n i c a l
e x a m i n a t i o n d i s -
c l o s e d
t h e
p r e s e n c e
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m y o c a r d i a l
a n e u r y s m .
F I G .
3
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s h o w s a n e m b r y o n i c
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w a v e , w h i l e l e a d s
I a n d
V 6 r e c o r d
t h e
c h a r a c t e r i s t i c
r s R p a t t e r n .
T h e
o r t h o g o n a l
X l e a d
s ho w s a n
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p a t t e r n ,
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p r o m i -
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w a v e
a n d a n e m b r y o n i c
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I ,
V 6 ,
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a n
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T h e
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F ,
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a n d
s a g i t t a l p l a n e s .
( B )
C h e s t
x - r a y , p o s t e r o - a n t e r i o r v i e w ,
o f t h e
s a m e
p a t i e n t
s h o w i n g a h u g e
m y o c a r d i a l
a n e u r y s m .
T h e
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b l o c k . T h e QRS
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V 4
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V S .
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p r a e -
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l e a d b e t w e e n
V 4
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V 1 4 / 1 V 5 )
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T h e
s t a n d a r d e l e c t r o c a r d i o g r a m
s h o w e d r e v e r s a l
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T h e
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r s R p a t t e r n i n l e a d s
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T h e r s R
p a t t e r n i n l e f t s u r f a c e
l e a d s
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v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m 4 4 5
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V 4 / V S
VI
V2
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x
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x
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FIG. 7 T h e s t a n d a r d
e l e c t r o c e
s h o w s
s l u r r i n g
o f t h e a s c e n d i n g
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l e a d V4
w h i c h
p r o g y
d e e p l y n o t c h e d R wave i n
l e a d
o v e r l y i n g
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apex b e t w e e n V4
V 4 1 / V 5 )
s h o w s t h e
c h a r a c t e r i s t
t e r n
w h i c h i s
a l s o
r e c o r d e d
i n t i
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s t a n d f o r
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s a g i t t a l p l a n e s .
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8
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b u n d l e - b r a n c h
p r e s e n c e o f a t r i a l
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r e p r e s e n t s
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c o n d u c t i o
s e c o n d
c o m p l e x
s h o w s
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b u n d i
b l o c k .
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b o t h n o r m a l
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b u n d l e - b r a n c h
b l o c k ,
w h i l e
s h o w s t h e c h a r a c t e r i s t i c r s R
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b o t h
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c o n d u c t i o n .
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..
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c o n v e n t i o n a l p r a e c o r d i a l
l e a d s
s h o w e d
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( V 4 / V 5 )
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o v e r l a i d t h e a p i c a l i m p u l s e i n
t h e s e p a t i e n t s
s h o w e d a
c h a r a c t e r i s t i c
r s R p a t t e r n
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7 ) .
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t h e s e
p a t i e n t s
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1 4
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V 6
r o p s y ,
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t h e a n e u r y s m
i n v o l v i n g
t h e
c a r d i a c a p e x w a s
c l e a r l y s e e n .
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T h e QRS d u r a t i o n
v a r i e d w i d e l y
f r o m
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1 2
p a t i e n t s , t h e
QRS
d u r a t i o n
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t h a n
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F i g . 2 , 3 ,
Y ,
4 ,
a n d
5 ) .
R e v e r s a l o f n o r m a l
R w a v e
p r o g r e s -
s i o n i n t h e
p r a e c o r d i a l
l e a d s
w a s f o u n d
i n
9
p a t i e n t s a n d p e r s i s t e n t
e l e v a t i o n o f t h e
ST
a r d i o g r a m
s e g m e n t
i n o n e
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m o r e o f t h e p r a e c o r d i a l
l i m b o f
t h e
l e a d s
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8
p a t i e n t s .
r e s s e s
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The o r t h o g o n a l
X
l e a d a l w a y s s h o w e d
t h e
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A
l e a d
c h a r a c t e r i s t i c r s R
p a t t e r n
o r
i t s v a r i a n t s .
a n d
V 5
A n a l y s i s o f
t h e s p a t i a l
p r o j e c t i o n o f t he
i n -
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p a t -
s t a n t a n e o u s QRS v e c t o r s s h o w e d
a c o n s i s t e n t
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o r t h o g o n a l
i n i t i a l d i r e c t i o n
t o t h e
l e f t
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a n t e r i o r l y a n d
i n f e r i o r l y . T h i s
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a l a r l e a d s .
l o w e d w i t h i n
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t o
o 0 o 3
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t h e
d i r e c t i o n t o
t h e
r i g h t
a n d p o s t e r i o r l y
t h a t
p e r s i s t e d
f r o m
o 0 o 3
t o
o - o 6
s e c .
a f t e r
t h e
b e g i n n i n g o f
t h e
d e p o l a r i z a t i o n
w a v e
b e f o r e
i t
t u r n e d a g a i n
t o t h e l e f t
a n d
p o s t e r i o r l y .
The
d u r a t i o n
o f t h e
r i g h t w a r d
s h i f t v a r i e d
s l i g h t l y
f r o m
o n e c a s e
t o
a n o t h e r ,
w hi l e t he
d u r a t i o n
a n d
t h e e x t e n t o f t h e
t e r m i n a l l e f t -
w a r d
d e f l e x i o n
s h o w e d
c o n s i d e r a b l e
v a r i a -
s h o w s a n
t i o n .
b l o c k
i n
t h e
h e f i r s t
c o m -
' o n w h i l e t h e
D i s c u s s i o n
l e - b r a n c h
The r s R p a t t e r n
i n V6 w a s m e n t i o n e d b y
s l u r r i n g o f
t h e
Chapman a n d
P e a r c e I 9 5 7 )
i n c o n n e x i o n
w i t h
n d u c t i o n
a n d
l e f t b u n d l e - b r a n c h b l o c k . They
c o n s i d e r e d
t h e
l e a d V 6
p a t t e r n d i a g n o s t i c
o f a n t e r o - s e p t a l i n f a r c t i o n ,
z t t e r n d u r i n g
a n d r e f e r r e d t o
s i m i l a r f i n d i n g s
b y R o s e n b a u m
e t a l .
I 9 4 4 ) d u r i n g e x p e r i m e n t a l
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
w i t h l e f t
b u n d l e - b r a n c h
b l o c k
i n
d o g s . B u r c h ,
H o r a n ,
a n d
C r o n v i c h
I 9 5 9 )
a n d
X
B u r c h ,
Z i s k u n d ,
a n d C r o n v i c h
I 9 5 8 )
d e s -
c r i b e d
t h e
p a t t e r n
w i t h
e s s e n t i a l l y p r o l o n g e d
QRS
c o m p l e x
i n
1 3
o u t o f
2 4
c a s e s
o f
v e n t r i -
r u
c u l a r
a n e u r y s m s ,
a n d i n
4
o t h e r
c a s e s
w i t h
e x t e n s i v e
s c a r r i n g
o f t h e l e f t
v e n t r i c l e ,
a n d
s p e c u l a t e d
o n i t s
g e n e s i s .
L a t e r
o n ,
t h e r s R
p a t t e r n
w a s
o n l y
m e n t i o n e d i n r e l a t i o n
t o
. ;
l e f t b u n d l e - b r a n c h
b l o c k a s e v i d e n c e
s u g -
g e s t i v e
o f
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n .
H o w e v e r ,
i n a
c l i n i c o - p a t h o l o g i c a l
c o r r e l a t i o n S c o t t ,
I 9 6 5 ) ,
Y 6
t h e
d i a g n o s t i c s p e c i f i c i t y
o f t h e
p a t t e r n
was
d o u b t e d . I n a r e c e n t
v e c t o r c a r d i o g r a p h i c
i L
L ~ '
s t u d y
o f l e f t
b u n d l e - b r a n c h
b l o c k w i t h
< i * i t t . t .
[ l -
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n ,
D o u c e t , W a l s h ,
a n d
M a s s i e
I 9 6 6 )
d e s c r i b e d
a
p a t t e m
f o r
t h e
-
8/17/2019 RSR' Aneurism VE
7/9
4 4 6 N a b i l
E l - S h e r i f
d e p o l a r i z a t i o n
w a v e
v e r y
s i m i l a r t o t h e o n e
f o u n d i n t h i s
w o r k , b u t
t h e y
d i d n o t
a n a l y s e
t h e
e l e c t r o c a r d i o g r a m
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c a r r y
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n e c r o p s y
s t u d y .
A n a l y s i s o f o u r
d a t a d i s c l o s e s
t w o i m -
p o r t a n t
o b s e r v a t i o n s
t o
b e
c o n s i d e r e d
i n
a n y
a t t e m p t
t o
e v a l u a t e
t h e
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
p a t t e r n .
F i r s t ,
t h e
c o n s i s t e n t f i n d i n g i n
n e c r o p s i e s o f a n
e x t e n s i v e c o n f l u e n t
a r e a o f
s c a r r i n g
a f f e c t i n g
t h e a n t e r i o r
a n d a n t e r o -
l a t e r a l
p o r t i o n s
o f
t h e l e f t v e n t r i c u l a r
c o n e ,
w i t h f r e q u e n t i n v o l v e m e n t
o f
t h e
i n t e r v e n -
t r i c u l a r
s e p t u m ,
s u g g e s t s
a
c a u s e
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e f f e c t
r e l a t i o n f o r
t h e
c h a r a c t e r i s t i c
e l e c t r o c a r d i o -
g r a p h i c p a t t e r n . S e c o n d l y ,
t h e
p a t t e r n
w a s
f r e q u e n t l y
f o u n d i n
a s s o c i a t i o n w i t h a n o r m a l
o r s l i g h t l y p r o l o n g e d
QRS
d u r a t i o n .
How-
e v e r ,
t h e
t y p e
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d i s t u r b a n c e
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t h e i n i t i a l
p a r t
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d e p o l a r i z a t i o n
w a v e w a s
r e m a r k a b l y
s i m i l a r ,
i r r e s p e c t i v e
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t h e t o t a l
QRS
d u r a t i o n .
The i n i t i a l
l e f t w a r d
d i r e c t i o n o f t h e d e -
p o l a r i z a t i o n
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s p e a k s o f
r i g h t t o l e f t
a c t i v a t i o n
o f t h e
i n t e r v e n t r i c u l a r
s e p t u m ,
w h i c h c a n b e c a u s e d e i t h e r
b y
i n v o l v e m e n t
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t h e
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b u n d l e
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i n f a r c t i o n
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s e p t a l
m y o c a r d i u m .
I t
s e e m s t h a t
e i t h e r o r
b o t h
m e c h a n i s m s
a r e
p o s s i b l e .
I n
t h e
p r e s e n c e
o f
n o r m a l o r
s l i g h t l y
p r o l o n g e d QRS d u r a t i o n ,
t h e
i n v o l v e m e n t
o f t h e l e f t
s e p t a l m y o c a r d i u m
i s
m o r e
f e a s i b l e ,
w h i l e i n
t h e
p r e s e n c e
o f
p r o -
l o n g e d QRS
d u r a t i o n
i n v o l v e m e n t o f t h e
l e f t
b u n d l e
w i t h
d e l a y
i n t h e
a c t i v a t i o n o f
t h e
l e f t v e n t r i c l e
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l i k e l y e x p l a n a t i o n .
The
f r e q u e n t
a f f e c t i o n
o f t h e a n t e r i o r o r
l o w e r
p o r t i o n s
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t h e
i n t e r v e n t r i c u l a r
s e p t u m
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t h e
c a s e s
s t u d i e d a t
n e c r o p s y
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r e m a r k a b l e i n
t h i s
c o n n e x i o n .
The
e a r l y r i g h t w a r d
s h i f t o f t h e
i n s t a n -
t a n e o u s
QRS
v e c t o r s
s e e m s
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r e l a t e d t o
t h e e x t e n s i v e a r e a
o f c o n f l u e n t
s c a r r i n g
w h i c h
a c t s a s a s o r t
o f
e l e c t r i c a l b a r r i e r
i n t h e
p r o -
g r e s s
o f t h e
d e p o l a r i z a t i o n
w a v e
i n t h e
l e f t
v e n t r i c u l a r
m y o c a r d i u m .
The
s i m i l a r
t i m i n g
a n d d u r a t i o n
o f t h i s
s h i f t i n
t h e
p r e s e n c e
o f
b o t h n o r m a l
QRS
d u r a t i o n
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l e f t b u n d l e -
b r a n c h
b l o c k c a n
o n l y
b e
e x p l a i n e d
b y
a s s u m -
i n g
t h e i n v o l v e m e n t i n b o t h
c o n d i t i o n s
o f
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o f
t h e
l e f t
v e n t r i c u l a r
w a l l
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b e g i n s
t o
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a c t i v a t e d
r e l a t i v e l y e a r l y w i t h i n
0 o 0 2
t o
o 0 o 3
s e c .
f r o m t h e
b e g i n n i n g
o f
t h e
d e p o l a r -
i z a t i o n
w a v e ) .
D u r i n g
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e l e c t r i c a l
a c t i v a t i o n
o f
u n i n v o l v e d
p a r t s
o f
t h e
m y o -
c a r d i u m
e i t h e r
t h e
r i g h t
v e n t r i c u l a r
w a l l
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u p p e r p a r t
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s e p t u m
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b o t h )
c a u s e s
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o f t he
i n s t a n t a n e o u s
QRS
v e c t o r s
t o
t h e
r i g h t
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p o s t e r i o r l y .
T h i s s e e m s
p o s s i b l e
i n
c a s e s w i t h
n o r m a l o r
s l i g h t l y p r o l o n g e d
QRS
d u r a t i o n ,
w h e r e a c t i v a t i o n
o f
t h e l e f t
v e n t r i -
c u l a r
m y o c a r d i u m
u s u a l l y
s t a r t s
e a r l y .
On
t h e
o t h e r
h a n d ,
c a s e s
w i t h l e f t
b u n d l e - b r a n c h
b l o c k
w i t h
a d e l a y i n
t h e
a c t i v a t i o n
o f
t h e
l e f t v e n t r i c u l a r w a l l may
b e d i f f i c u l t
t o
e x -
p l a i n . The
m e c h a n i s m o f a c t i v a t i o n
o f t h e
i n t e r v e n t r i c u l a r
s e p t u m
a n d l e f t v e n t r i c u l a r
w a l l
i n
t he p r e s e n c e o f l e f t b u n d l e - b r a n c h
b l o c k
i s s t i l l c o n t r o v e r s i a l
S c o t t ,
I 9 6 2 ) .
H o w e v e r , t h e r e i s g o o d e x p e r i m e n t a l e v i -
d e n c e
t h a t
a f t e r
l e f t
b u n d l e - b r a n c h
b l o c k ,
t h e
l e f t v e n t r i c u l a r e p i c a r d i u m a d j a c e n t
t o
t h e
i n t e r v e n t r i c u l a r
g r o o v e
i s a c t i v a t e d w i t h o u t
d e l a y
e i t h e r
b y i m p u l s e s s p r e a d i n g
t h r o u g h
P u r k i n j e
f i b r e s
b e l o w t h e
l e v e l
o f t he b l o c k
o r f r o m
i m p u l s e s s p r e a d i n g d i r e c t l y
f r o m
t h e
r i g h t
v e n t r i c l e i n
m u s c l e f i b r e s S e i d e n s t e i n
e t a l . ,
I 9 6 2 ) .
I t i s
s u g g e s t e d
t h a t i n v o l v e m e n t
o f
t h e s e
a r e a s o f t h e
l e f t
v e n t r i c l e ,
w h i c h
a r e
e a r l y
a c t i v a t e d
i n
t h e
p r e s e n c e
o f
l e f t
b u n d l e -
b r a n c h
b l o c k ,
c a n
e x p l a i n
t h e c h a r a c t e r i s t i c
c a r d i o g r a p h i c p a t t e r n b o t h i n
t h e
p r e s e n c e
o f
n o r m a l a n d p r o l o n g e d QRS d u r a t i o n .
T h i s
h y p o t h e s i s
w a s
s u b s t a n t i a t e d
i n
o n e o f o u r
p a t i e n t s
w i t h
t h e
r s R
p a t t e r n
i n
V 6 , who
s h o w e d
a n
i n t e r m i t t e n t l e f t
b u n d l e - b r a n c h
b l o c k
i n t h e
p r e s e n c e
o f
a t r i a l f i b r i l l a t i o n
F i g . 8 ) .
W i t h t h e
d e v e l o p m e n t
o f
l e f t
b u n d l e -
b r a n c h b l o c k a n r s R
p a t t e r n
i n
V6
c h a n g e d
t o
a n
r S R ,
w i t h
a m o r e
p r o m i n e n t
S
w a v e a n d
a
b r o a d
t e r m i n a l R w a v e .
The
p r i m a r y
e f f e c t
o f l e f t
b u n d l e - b r a n c h b l o c k w a s o n
t h e
l a t e
p a r t
o f t h e
d e p o l a r i z a t i o n
p r o c e s s
t h e
t e r -
m i n a l
R
w a v e ) ,
w i t h
s l i g h t
a f f e c t i o n o f
t h e
b a s i c
p a t t e r n o f t h e i n i t i a l
d e p o l a r i z a t i o n
( T a b l e
3 ,
C a s e
i o ) .
The
f i n d i n g s
i n t h i s
c a s e
c o u l d b e
e x p l a i n e d
i f we
a s s u m e d t h a t
t h e
e a r l y
r i g h t w a r d
s h i f t
o f t h e
d e p o l a r i z a t i o n
w a v e
w a s d u e
t o
i n v o l v e m e n t o f
p a r t s
o f t h e
l e f t
v e n t r i c u l a r
w a l l
w h i c h
w e r e
e a r l y a c t i v a t e d
b o t h
w i t h n o r m a l c o n d u c t i o n
a n d i n
t h e
p r e s e n c e
o f l e f t b u n d l e - b r a n c h
b l o c k .
The
p r e s e n c e
o f
n o t c h i n g
o r
s l u r r i n g
o f
t h e
S
w a v e
i n
p r a e c o r d i a l l e a d s
t o
t h e r i g h t o f
t h e t r a n s i t i o n
z o n e ,
w h i c h
w a s s o m e t i m e s
r e l a t e d
t o
m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n
i n
t h e
p r e s -
e n c e
o f
l e f t
b u n d l e - b r a n c h b l o c k
S c o t t ,
I 9 6 5 ) ,
w a s
a l s o f r e q u e n t l y
o b s e r v e d
i n
t h i s
s t u d y
w i t h n o r m a l
QRS
d u r a t i o n .
I n o u r
c a s e s
t h e
s l u r r i n g
m u s t r e f l e c t t h e
s a m e
c h a n g e s
i n
t h e
p a t h w a y
o f
t h e
d e p o l a r i z a t i o n
w a v e m e n t i o n e d
a b o v e a n d
c a n n o t
b e c o n -
s i d e r e d
s e p a r a t e l y .
The
d e g r e e
o f
t e r m i n a l l e f t w a r d s h i f t
i n
t h e
d e p o l a r i z a t i o n
w a v e
c a n
s o m e t i m e s b e
c o r r e l a t e d w i t h t h e e x t e n t
o f
s c a r r i n g , e s p e c i -
a l l y
i n
t h e
p r e s e n c e
o f
n o r m a l o r
s l i g h t l y
p r o l o n g e d
QRS
d u r a t i o n .
The
p r e s e n c e
o f a
d i m i n u t i v e
o r
e m b r y o n i c
r
i n t h e
o r t h o g o n a l
X l e a d
a n d / o r
t h e
r e c o r d i n g
o f
t h e
r s R
p a t t e r n
o n l y
i n
l e a d s
t o t h e
l e f t o f V 6
i n a s s o c -
i a t i o n w i t h
h u g e
v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m F i g .
3A
a n d
4 )
c a n
b e
e x p l a i n e d b y
t h e l a c k o f
a
-
8/17/2019 RSR' Aneurism VE
8/9
T h e
r s R
p a t t e r n i n
l e f t s u r f a c e l e a d s i n v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m
4 4 7
s i g n i f i c a n t a m o u n t
o f v i a b l e
m y o c a r d i u m
i n
t h e
l e f t v e n t r i c u l a r c o n e i n t h e s e
c a s e s .
On
t h e
o t h e r
h a n d ,
t h e
i n s c r i p t i o n
o f a n
r S R
p a t t e r n
i n
t h e
a p e x
l e a d
i n p r e s e n c e
o f
a n
a p i c a l
a n e u r y s m )
r a i s e s
t h e
q u e s t i o n
o f
t h e
e f f e c t o f l o c a l i z e d
p o t e n t i a l s
on t h e
e l e c t r o -
c a r d i o g r a m
w i t h
t h e
a n e u r y s m
e x e r c i s i n g
a
w i n d o w
e f f e c t .
H o w e v e r ,
t h e
c o n s i s t e n t
r e c o r d -
i n g
i n
t h e s e
c a s e s o f
t h e
r s R
p a t t e r n
i n
t h e
o r t h o g o n a l
X
l e a d s h o w s
t h a t t h e
a n e u r y s m a l
s c a r r i n g
i s
a f f e c t i n g
t h e w h o l e
p a t h w a y
o f
t h e
d e p o l a r i z a t i o n p r o c e s s .
T h i s s i t u a t i o n o f f e r s
a
p r o o f
o f
t h e
v a l i d i t y
o f
t h e
v e c t o r i a l
c o n c e p t
a s a
g o o d
w o r k i n g
h y p o t h e s i s ,
n o t
i g n o r i n g
a t
t h e
s a m e t i m e t h e m i n o r
c o n t r i b u t i o n s
f r o m
n o n - d i p o l a r
s o u r c e s ,
e s p e c i a l l y
i n t h e
p r a e c o r d i a l
l e a d s
P i p b e r g e r
a n d
P i p b e r g e r ,
I 9 6 4 ) .
I n
c o n c l u s i o n ,
t h e
p r e s e n c e
o f
a n r s R
p a t t e r n
o r
o n e o f i t s
v a r i a n t s
i n
l e f t s u r f a c e
l e a d s
a n d
p a r t i c u l a r l y
i n
t h e
o r t h o g o n a l
X
l e a d
i n
t h e
p r e s e n c e
o f
n o r m a l o r
p r o l o n g e d
QRS
d u r a t i o n
c a n b e
h i g h l y s u g g e s t i v e o f a n
e x t e n s i v e
c o n f l u e n t
s c a r r i n g
o f
t h e l e f t v e n -
t r i c u l a r c o n e .
I t
i s t o b e
r e m e m b e r e d t h a t
e x t e n s i v e
c o n f l u e n t
s c a r r i n g
i s t h e
f o r e r u n n e r
o f
v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m
w h i c h c a n b e
s a f e l y
s u g g e s t e d
i n
t h e s e c a s e s .
T h o u g h
n o
s y s t e -
m a t i c
s t u d y
o f
t h e o v e r - a l l
i n c i d e n c e o f t h i s
p a t t e r n
i n
v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m s
w a s
a t t e m p -
t e d ,
t h e
p a t t e r n
s e e m s
t o b e
n o t
uncommon.
The
r e c o g n i t i o n
o f
t h i s
p a t t e r n
may
b e
o f
d i a g n o s t i c
v a l u e i n
c e r t a i n
i n s t a n c e s .
The
c i t i n g
o f t h e
f o l l o w i n g c a s e i s
i l l u s t r a t i v e .
A
4 3 - y e a r - o l d man
w a s
a d m i t t e d i n
c o n g e s t i v e
h e a r t
f a i l u r e . The
p a t i e n t
g a v e a h i s t o r y
o f
6
m o n t h s
d u r a t i o n
s t a r t i n g w i t h
c o n g e s t i v e
l u n g
symptoms
i n
t h e
w a k e
o f
a n
i n f l u e n z a l
a t t a c k b u t
s o o n f o l l o w e d
e v i d e n c e o f
c o n g e s t i v e
f a i l u r e .
T h e r e w a s
no h i s t o r y
s u g g e s t i v e
o f c o r o n a r y
h e a r t
d i s e a s e .
P h y s i c a l
e x a m i n a t i o n
r e v e a l e d a n
e n l a r g e d
h e a r t
w i t h a l e f t
v e n t r i c u l a r
t y p e o f
i m p u l s e
a n d
a
p r o t o d i a s t o l i c
g a l l o p o v e r
t h e
a p e x .
X - r a y
s h o w e d
c a r d i a c
e n l a r g e m e n t w i t h
t h e l e f t
v e n t r i c u l a r
b o r d e r o b s c u r e d
b y l e f t
p l e u r a l
e f f u s i o n . The
s t a n d a r d
e l e c t r o c a r d i o g r a m F i g . 5 )
s h o w e d
a
p i c t u r e
o f i n c o m p l e t e
l e f t b u n d l e - b r a n c h
p a t t e r n .
The
p a t i e n t
w a s
c o n v e n t i o n a l l y
d i a g n o s e d
a s
h a v i n g
p r i m a r y m y o c a r d i a l
d i s e a s e .
H o w e v e r ,
t h e
o r t h o g o n a l
e l e c t r o c a r d i o g r a m
s h o w e d t h e
c h a r a c t e r i s t i c
r s R
p a t t e r n
i n t h e X l e a d .
T h i s
s t i m u l a t e d t h e
r e d r a w i n g
o f
t h e p r a e c o r d i a l
l e a d s ,
a n d
t h e
l e a d
o v e r l y i n g t h e
a p e x
s h o w e d a n
r s R
p a t t e r n . The
p o s s i b i l i t y o f
a v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m
s e c o n d a r y
t o
a
s i l e n t
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n w a s
s u g g e s t e d .
The
p a t i e n t
r e s p o n s e
t o t h e a n t i - f a i l u r e
r e g i m e n w a s
p o o r ,
a n d
2 2 d a y s
a f t e r a d m i s s i o n
t h e
p a t i e n t
s u d d e n l y p e r i s h e d .
N e c r o p s y
r e v e a l e d
an
e x t e n s i v e
s c a r r i n g
i n v o l v i n g
t h e l e f t v e n t r i -
c u l a r
a p e x w i t h
a n
a n e u r y s m a l b u l g e 8
b y 9
c m .
i n
d i a m e t e r .
R e f e r e n c e s
B u r c h ,
G .
E . ,
H o r a n ,
L .
G . ,
a n d
C r o n v i c h , J . A .
I 9 5 9 ) .
An
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
a n d
s p a t i a l v e c t o r -
c a r d i o g r a p h i c
p a t t e r n
a s s o c i a t e d w i t h
d i f f u s e
m y o -
c a r d i a l
d a m a g e
a n d v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m . A me r i -
c a n
H e a r t J o u r n a l ,
5 7 ,
7 6 2 .
,
Z i s k i n d , J . , a n d
C r o n v i c h , J .
A .
I 9 5 8 ) .
A c o r -
r e l a t i v e s t u d y o f p o s t - m o r t e m ,
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c ,
a n d
s p a t i a l
v e c t o r c a r d i o g r a p h i c d a t a
i n
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n .
C i r c u l a t i o n , I 8 ,
3 2 5 .
C a s k e y , T .
D . ,
a n d
E s t e s ,
E . H . , J r .
I 9 6 4 ) .
D e v i a t i o n
o f t h e S-T
s e g m e n t .
A
r e v i e w . A m e r i c a n
J o u r n a l
o f
M e d i c i n e , 3 6 ,
4 2 4 .
C h a p m a n ,
M.
G . ,
a n d
P e a r c e ,
M. L .
I 9 5 7 ) .
E l e c t r o -
c a r d i o g r a p h i c
d i a g n o s i s
o f
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
i n t h e p r e s e n c e o f l e f t
b u n d l e - b r a n c h
b l o c k .
C i r c u l a t i o n , I 6 ,
5 5 8 .
D o u c e t ,
P . ,
W a l s h , T . J . , a n d
M a s s i e ,
E .
I 9 6 6 ) . A
v e c t o r c a r d i o g r a p h i c
a n d
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c s t u d y
o f l e f t
b u n d l e - b r a n c h
b l oc k w i t h
m y o c a r d i a l
i n f a r c -
t i o n . A m e r i c a n
J o u r n a l o f
C a r d i o l o g y , 1 7 ,
1 7 I .
D u b n o w ,
M.
H . ,
B u r c h e l l ,
H . B . , a n d
T i t u s , J . L .
I 9 6 5 ) . P o s t i n f a r c t i o n
v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m . A
c l i n i c o - m o r p h o l o g i c
a n d
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
s t u d y
o f 8 o
c a s e s .
A m e r i c a n H e a r t
J o u r n a l ,
7 0 ,
7 5 3 .
E d w a r d s ,
J .
E . I 9 6 I ) .
An A t l a s o f
A c q u i r e d D i s e a s e s
o f
t h e
H e a r t a n d
G r e a t V e s s e l s ,
V o l .
I I .
C o r o n a r y
A r t e r i a l
D i s e a s e , S y s t e m i c
H y p e r t e n s i o n ,
M y o c a r d i o -
p a t h i e s , t h e H e a r t i n S y s t e m i c D i s e a s e s
a n d
C o r
P u l m o n a l e ,
A c u t e a n d C h r o n i c .
S a u n d e r s , P h i l a -
d e l p h i a
a n d L o n d o n .
E l - S h e r i f , N . , E l - R a m l i ,
Z .
M . , S o r o u r , A .
H . ,
a n d
S a l l a m ,
F . A . I 9 6 6 ) . The
o r t h o g o n a l
e l e c t r o -
c a r d i o g r a m .
B u l l e t i n
o f t h e E g y p t i a n S o c i e t y
o f
C a r d i o l o g y ,
I I , 6 3 .
F r a n k ,
E .
I 9 5 6 ) .
An
a c c u r a t e ,
c l i n i c a l l y p r a c t i c a l
s y s t e m
f o r s p a t i a l
v e c t o r c a r d i o g r a p h y .
C i r c u l a t i o n ,
1 3 ,
7 3 6 .
G o l d b e r g e r , E . ,
a n d
S c h w a r t z ,
S . P .
1 9 4 8 ) .
ECG
p a t t e r n s o f
v e n t r i c u l a r
a n e u r y s m .
A m e r i c a n
J o u r n a l
o f
M e d i c i n e , 4 , 2 4 3 .
L a n g n e r ,
P .
H . ,
J r . ,
O k a d a ,
R .
H . ,
M o o r e ,
S . R . ,
a n d
F i e s ,
H .
L .
1 9 5 8 ) . C o m p a r i s o n o f
f o u r
o r t h o g o n a l
s y s t e m s
o f
v e c t o r c a r d i o g r a p h y .
C i r c u l a t i o n , 1 7 ,
4 6 .
M o y e r , J . B . ,
a n d
H u l l e r , G . I .
( I 9 5 1 ) .
C a r d i a c
a n e u r -
y s m :
c l i n i c a l
a n d E CG
a n a l y s i s .
A m e r i c a n
H e a r t
J o u r n a l ,
4 1 , 3 4 0 .
P i p b e r g e r ,
H .
V . , a n d
P i p b e r g e r , H .
A . i 9 6 4 ) . D i s -
p l a y
a n d
a n a l y s i s
o f
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c d a t a .
A m e r i c a n J o u r n a l
o f C a r d i o l o g y ,
1 4 ,
3 0 7 .
R o s e n b a u m ,
F .
F . , E r l a n g e r ,
H . , C o t r i m ,
N . , J o h n -
s t o n ,
F .
D . ,
a n d
W i l s o n ,
F . N .
i 9 4 4 ) .
The e f f e c t s
o f a n t e r i o r
i n f a r c t i o n
c o m p l i c a t e d
b y b u n d l e -
b r a n c h
b l o c k
u p o n
t h e
f o r m
o f t h e QRS
c o m p l e x
o f
t h e
c a n i n e
e l e c t r o c a r d i o g r a m .
A m e r i c a n H e a r t
J o u r n a l , 2 7 , 7 8 3 .
S a m s o n ,
W.
E . ,
a n d
S c h e r ,
A . M.
I 9 6 0 ) .
M e c h a n i s m
o f
S - T
s e g m e n t a l t e r a t i o n
d u r i n g
a c u t e m y o c a r d i a l
i n j u r y . C i r c u l a t i o n
R e s e a r c h ,
8 ,
7 8 0 .
S c h l i c h t e r , J . ,
H e l l e r s t e i n ,
H .
K . ,
a n d
K a t z ,
L . N .
I 9 5 4 ) .
A n e u r y s m s
o f t h e
h e a r t :
a c o r r e l a t i v e
s t u d y
o f
o n e
h u n d r e d a n d t w o
p r o v e d c a s e s .
M e d i c i n e ,
3 3 ,
4 3 .
S c h w e d e l , J . B . I 9 4 6 ) .
V e n t r i c u l a r
a n e u r y s m .
I n
C l i n i c a l
R o e n t g e n o l o g y o f t h e
H e a r t , p . 8 7 .
H o e b e r ,
New
Y o r k .
-
a n d
G r o s s ,
H . I 9 3 9 ) . V e n t r i c u l a r
a n e u r y s m .
R o e n t g e n o g r a p h i c a n d
p o s t - m o r t e m s u r v e y s .
A m e r i c a n
J o u r n a l
o f
R o e n t g e n o l o g y ,
R a d i u m
T h e r -
a p y ,
a n d N u c l e ar
M e d i c i n e , 4 1 , 3 2 .
S c o t t ,
R .
C .
I 9 6 2 ) .
C u r r e n t
c o n c e p t s
o f
v e n t r i c u l a r
a c t i v a t i o n
i n t h e
n o r m a l
h e a r t ,
i n l e f t
b u n d l e - b r a n c h
-
8/17/2019 RSR' Aneurism VE
9/9
4 4 8
N a b i l
E l - S h e r i f
b l o c k ,
a n d
i n
l e f t
b u n d l e - b r a n c h
b l o c k
w i t h
m y o - S e i d e n s t e i n , M . , H o f f i n a n ,
B . F . , S t u c k e y , J .
H . ,
c a r d i a l i n f a r c t i o n .
A m e r i c a n
H e a r t
j o u r n a l ,
6 4 ,
V e n e r o s e ,
R . S . , a n d
M i c h a e l s ,
L .
I 9 6 2 ) . A c t i v a -
6 9 6 .
t i o n
o f
t h e
e p i c a r d i a l s u r f a c e o f t h e l e f t v e n t r i c l e
1 9 6 5 ) .
L e f t
b u n d l e - b r a n c h b l o c k : a c l i n i c a l
f o l l o w i n g
l e f t
v e n t r i c u l o t o m y
a n d
l e f t
b u n d l e -
a s s e s s m e n t .
P a r t I I .
A m e r i c a n H e a r t
J o u r n a l ,
7 0 ,
b r a n c h
b l o c k .
A m e r i c a n J o u r n a l o f
C a r d i o l o g y , I o ,
6 9 I .
1 0 1 .