7/30/2019 RSPA - SOC

1/23

Stri postagresive; RSPA i sindroame de oc (I)

Definiieocul este un sindrom clinico-biologic ce se caracterizeaz prin alterarea hemodinamicii i a metabolismuluiintermediar, cu evoluie potenial letal, aprut datorit aciunii unor agresiuni severe.

Cauze de oc:- traumatisme severe;

- pierderi volemice importante (hemoragii, plasmoragii, pierderi hidroelectrolitice);- arsuri ntinse i profunde;- infecii severe;- cardiopatii severe;- intervenii chirurgicale laborioase.

Elementele definitorii ale strilor de oc sunt:- agresiunea sever;- tulburrile hemodinamice severe;- tulburrile metabolice severe.

* Tulburrile hemodinamice i metabolice au unele caracteristici.

1. Tulburrile hemodinamice i metabolice din oc sunt ntotdeauna asociate (n toate tipurile de oc), unadintre ele fiind predominant. Exemple:

- nocul cardiogen predomin tulburrile hemodinamice (exist i tulburri metabolice);- nocul toxico-septic predomin tulburrile metabolice (exist i tulburri hemodinamice).

2. Tulburri hemodinamice i metabolice nu apar doar n stri de oc. Acestea sunt constant prezente n toatetipurile de oc dar apar i nfazele terminale ale insuficienelor organice (insuficien cardiac, hepatic, renaletc.).

3. Tulburrile hemodinamice i metabolice din stri de oc sunt severe, se instaleaz rapid, iar apariia lorpresupune depirea mecanismelor compensatoare ale organismului.

* Agresiunea, din punct de vedere al severitii, poate fi:1. agresiune non-ocogen, care:- determin leziuni tisulare minime sau medii;- nu afecteaz homeostazia circulatorie sau metabolic deci nu are efect sistemic;- de obicei, evolueaz spre vindecare.2. agresiuneocogen, care:- determin leziuni tisulare grave, extensive, uneori invalidante;

- afecteaz homeostaziile (circulatorie i metabolic) deci are efect sistemic;- determin un rspuns al organismului de tip reacie sistemic postagresiv (RSPA).

RSPA

DefiniieRSPA este o reacie de aprare nespecific reprezentat de un rspuns neuro-endocrin sistemic (realizat cu

participarea ntregului organism) aprut n urma aciunii unui agent agresor. RSPA are ca scop limitareamodificrilor homeostaziei determinate de o agresiune sever.

Evoluia RSPA depinde de intensitatea agresiunii i de capacitatea de compensare a organismului:

* dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare i/sau capacitatea de compensare a organismului estenormal, ocul nu apare; n aceste condiii, fenomenele sunt reversibile, funciile organismului pot fireechilibrate i pot aprea condiiile necesare pentru reparaia leziunilor care nsoesc agresiunea (evoluie sprerecuperarea pacientului);

1

7/30/2019 RSPA - SOC

2/23

* dac agresiunea are o intensitate foarte mare i/sau capacitatea de compensare a organismului este alterat (ncondiiile unor boli cronice preexistente) apare starea de oc.

n acest ultim caz, RSPA a fost depit. ocul reprezint o etap n evoluia strilor postagresive i poate fireversibil sau ireversibil.

Stadializarea strilor postagresive* Stadiul I, n care aciunea agentului agresor determin leziuni tisulare severe, precum i alterarea

homeostaziilor(circulatorie i metabolic).

* Stadiul II, RSPA, cu apariia celor dou mecanisme compensatoare:- mecanismul compensator hemodinamic (apare primul i const n rspunsul simpato-adrenergic);- mecanismul compensator metabolic (apare dup cteva zile de evoluie a RSPA).

* Stadiul III, ocul reversibil, cu urmtoarele caracteristici:- din punct de vedere hemodinamic, pacientul poate fi compensat sau poate prezenta o alternan a strilor decompensare/decompensare;- exist o tulburare sever a metabolismului, cu apariia acidozei metabolice decompensate care marcheaztrecerea de la stadiul de RSPA la stadiul de oc.

* Stadiul IV, ocul ireversibil, n care:- decompensarea hemodinamic i metabolic sunt ireversibile;- pot aprea complicaii grave (coagularea intravascular diseminat).

RSPA este iniiat i coordonat de la nivelul hipotalamusului care, n condiii postagresive, este puternicstimulat (la nivelul nucleilor vegetativi i endocrini) pe dou ci:

- calea nervoas prin care hipotalamusul primete impulsuri nervoase (n special dureroase) de lanivelul esuturilor lezate;- calea umoral prin care hipotalamusul este influenat de modificarea constantelor sanguine (volemie,tensiune arterial, echilibru acido-bazic, presiuni pariale ale gazelor respiratorii etc.) n condiii

postagresive.

RSPA evolueaz n trei faze (uneori n dou faze, dac RSPA evolueaz spre starea de oc):I. faza de dezechilibru imediat;II. faza catabolic;III. faza anabolic.

1. Faza de dezechilibru imediat

Faza de dezechilibru imediat a RSPA este rezultatul stimulrii hipotalamusului anterior (mai sensibil i maiprompt stimulat dect hipotalamusul posterior) unde sunt localizai nucleii vegetativi parasimpatici. Aceastfaz, caracterizat printr-o puternic stimulare parasimpatic, inclusiv la nivel periferic, determin o reaciedepresogen cu caracter generalizat care afecteaz majoritatea aparatelor (n special cardiovascular) isistemelor.

Principalele efecte depresogene ale acestei reacii asupra aparatului cardiovascular, care duc la scdereadebitului cardiac, sunt:- scderea frecvenei cardiace (bradicardie);- scderea contractilitii miocardice;- vasodilataia periferic (scderea rezistenelor vasculare periferice), cu

- hipotensiune arterial;

- scderea volumului sanguin circulator eficace (VSCE), chiar n condiiile unei agresiuni care nupresupune pierderi volemice.

2

7/30/2019 RSPA - SOC

3/23

Aceast faz de dezechilibru imediat dureaz puin (minute sau zeci de minute), deoarece, scderea VSCE i atensiunii arteriale declaneaz mecanisme reflexe care au ca scop redresarea hemodinamicii. Stimulareavoloreceptorilor i baroreceptorilor sinocarotidieni, precum i a celor de la nivelul SNC, determin stimulareanucleilor vegetativi simpatici i a nucleilor endocrini din hipotalamusul posterior.

n primul rnd, sunt stimulai nucleii vegetativi simpatici, cu apariia unei puternice reacii simpatoadrenergice.Pe de alt parte, stimularea nucleilor endocrini din hipotalamusul posterior determin eliberarea unui exces dehormoni, majoritatea cu efect catabolizant. Odat cu stimularea intens a hipotalamusului posterior se

instaleaz faza catabolic a RSPA.

II. Faza catabolic

Faza catabolic a RSPA se caracterizeaz prin:1. stimulare simpatoadrenergic intens;2. reacie endocrin predominant catabolic;

* Dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare, n condiiile unei rectiviti normale a organismului (nabsena unei boli care s limiteze capacitatea de aprare a organismului), dup mai multe zile sau sptmni deevoluie, funciile organismului se reechilibreaz. n aceste condiii, dispar stimulii hemodinamici care

determin hiperactivitatea hipotalamusului posterior. Aceast hiperactivitate se reduce lent, astfel nct, la unmoment dat exist posibilitatea apariiei unei predominane a activitii hipotalamusului anterior (locul deorigine afazei anabolice).

* Dac agresiunea are o intensitate foarte mare sau reactivitatea organismului este sczut, faza catabolic nureuete s reechilibreze funciile organismului, n special din punct de vedere hemodinamic. n aceste condiii,

pe msur ce mecanismele de compensare a hipovolemiei (reducerea dimensiunilor patului vascular) suntdepite,perfuzia tisular scade din ce n ce mai mult i aparestarea de oc. ocul se caracterizeaz printr-unnivel al perfuziei tisulare sub valoarea minim critic la care apar tulburri metabolice grave (acidozametabolic decompensat), cu evoluie potenial letal.

III. Faza anabolicFaza anabolic a RSPA se caracterizeaz printr-o predominan a activitii sistemului nervos vegetativ

parasimpatic, precum i printr-o reacie endocrin reprezentat de creterea eliberrii unor hormoni cu efectanabolic (insulina, hormonul somatotrop i hormonii sexuali).

Insulinan faza anabolic a RSPA, insulina este secretat n exces datorit hiperglicemiei postagresive i hiperactivitii

parasimpatice (parasimpaticul stimuleaz direct celulele -pancreatice).

Insulina stimuleaz glicogenogeneza, lipogeneza i sintezele proteice (efecte anabolizante). Astfel, insulinaintervine n:

- refacerea depozitelor energetice ale organismului consumate n faza catabolic a RSPA;- fenomenele de reparaie tisular.

Hormonul somatotrop (STH)n faza anabolic a RSPA, STH este eliberat n cantitate mare din hipofiza anterioar, sub influena factoruluide eliberare (RF) secretat de hipotalamusul anterior. STH stimuleaz sintezele proteice (efect anabolizant),intervenind nfenomenele de reparaie tisular.

Hormonii sexualin faza anabolic a RSPA, hormonii sexuali sunt eliberai n cantiti mari, datorit existenei unui nivel crescut

de hormoni gonadotropi eliberai din hipofiza anterioar, sub influena factorilor de eliberare (RF) secretai dehipotalamusul anterior. Hormonii sexuali stimuleaz sintezele proteice (efect anabolizant), participnd lafenomenele de reparaie tisular.

3

7/30/2019 RSPA - SOC

4/23

Clasificarea strilor de ocI. ocul hipovolemic (decompensarea hemodinamic primar este urmat de cea metabolic);II. ocul cardiogen (decompensarea hemodinamic primar este urmat de cea metabolic);III. ocul toxico-septic (decompensarea metabolic primar este urmat de cea hemodinamic);IV. ocul anafilactic (decompensarea metabolic primar este urmat de cea hemodinamic).

I. ocul hipovolemic

Clasificarea fiziopatologic a strilor de oc hipovolemic1. oc hipovolemic prin hipovolemie absolut2. oc hipovolemic prin hipovolemie relativ

1. ocul hipovolemic prin hipovolemie absolut are urmtoarele caracteristici:- scderea volumului sanguin total(VST);- scderea volumului sanguin circulator eficace (VSCE);- reactivitatea sistemului cardiovascular este normal (pentru o perioad de timp limitat).

* ocul hipovolemic hemoragic apare n situaii patologice diverse:

- secionarea unor vase de calibru mare;- erodarea parietal la nivelul unor artere/vene, cu apariia de hematemeze i melene, este frecvent ntlnit n

patologia digestiv- ciroza hepatic decompensat vascular, cu hipertensiune portal i varice esofagiene;- ulcerul gastric penetrant;

- ruperea unor anevrisme;- patologia sarcinii (avorturi incomplete, placentapraevia, sarcina ectopic etc.);- coagulopatiile severe (genetice sau dobndite).

* ocul hipovolemic prin plasmoragii apare n:- arsuri ntinse i profunde;- sindromul de zdrobire;- peritonite;- pancreatite.

* ocul hipovolemic prin pierderi de lichide electrolitice care pot avea loc:- pe cale digestiv

- vrsturi incoercibile;- diarei profuze (holera);- ocluzii intestinale(acumulare de lichide digestive n ansele intestinale);

- pe cale renal (poliurii masive)

- boal Addison (insuficiena corticosuprarenal primar) caracterizat prin deficit de aldosteron;- diabet zaharat decompensat cu glicozurie i diurez osmotic;- diabet insipid (insuficiena hormonului antidiuretic).

2. ocul hipovolemic prin hipovolemie relativ are urmtoarele caracteristici:- VST este normal;- VSCE este sczut;- reactivitatea cardiovascular este sczut sau chiar lipsete.

* ocul neurogen

Cauzele ocului neurogen sunt reprezentate de hematoame sau hemoragii, subdurale sau subarahnoidiene. naceste condiii, inundaia encefalic tulbur activitatea centrilor simpatoadrenergici, cu scderea sever atonusului vascular periferic (vasodilataie). Acumularea unor cantiti importante de snge n circulaia

periferic duce la apariia hipovolemiei relative (scderea VSCE).

4

7/30/2019 RSPA - SOC

5/23

* ocul anafilactic

Cauzele ocului anafilactic sunt reprezentate de mediatorii vasomotori eliberai n circulaie (histamin,serotonin, PAF, chinine etc.), a cror prezen explic apariia vasodilataiei periferice (pn la vasoplegie).Vasodilataia periferic determin acumularea unor cantiti crescute de snge n periferie, cu instalareahipovolemiei relative (scderea VSCE).

Mecanisme compensatoare n RSPA

RSPA poate fi eficient numai n strile postagresive care presupun apariia hipovolemiei absolute, nu i ncazul celor caracterizate prin hipovolemie relativ.

Agentul patogen agresor determin stimularea brutal a terminaiilor nervoase receptoare, cu apariia unorimpulsuri nervoase care se transmit spre etajele superioare ale SNCpe dou ci:1. lemniscurile laterale (LL) ce transmit impulsuri nervoase spre ariile de proiecie cortical, cu apariia

senzaiilor dureroase;2.substana reticulat activatoare ascendent (SRAA), care primete aferene de la LL, cu apariia unei stride excitaie difuz ce declaneaz reacia de trezire.

Reacia de trezire este ntreinut n timp prin activarea unui centru nervos format din: SRAA, nucleitalamici nespecifici, sistemul limbic i hipotalamus. Stimularea hipotalamusului determin un rspunsneuroendocrin complex care poate determina simultan compensarea hemodinamic i metabolic.

Stimularea hipotalamusului posterolateral determin hiperactivitatea simpatoadrenergic (hipersecreie decatecolamine) cu urmtoarele efecte:- centralizarea circulaiei care asigur necesarul de snge cu prioritate la nivelul organelor vitale (cord, creier);- intensificarea proceselor metabolice productoare de energie, cu metabolizarea excesiv a glucozei i aAGL; energia rezultat este necesar funcionrii optime a mecanismelor compensatoare hemodinamice,respectiv a vasoconstriciei.

Stimularea axei hipotalamus-hipofiz determin apariia unor secreii hormonale cu rol n mecanismele decompensare:

1) eliberarea din hipotalamus a CRF (corticotropyn releasing factor) care, pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar, ajunge la nivelul hipofizei anterioare i stimuleaz eliberarea de ACTH; ACTH stimuleazcorticosuprarenala (CSR):

- zona reticulat, cu secreie crescut deglucocorticoizi;- zonaglomerular, cu secreie crescut de mineralocorticoizi.

2) eliberarea din hipotalamus a TRF care, pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar, ajunge la nivelulhipofizei anterioare

i stimuleaz eliberarea deTSH;

TSH stimuleaz tiroida, cu creterea secreiei de hormonitiroidieni (n special tiroxin).

# hormonii glucocorticoizi

n RSPA, glucocorticoizii (hormoni de stres, ca i catecolaminele) se gsesc n concentraii plasmatice de 10-15 ori mai mari dect n condiii normale, cu eliminare renal crescut de 17-hidroxisteroizi.

Creterea nivelului plasmatic de glucocorticoizi n RSPA poate fi explicat prin:- creterea sintezei de glucocorticoizi la nivelul zonei reticulate a CSR (urmare a eliberrii de ACTH dinhipofiza anterioar);

- scderea inactivrii hepatice a glucocorticoizilor (n condiiile hipoxiei hepatice indus de fenomenul decentralizare a circulaiei).

5

7/30/2019 RSPA - SOC

6/23

Dintre corticoizi, cel mai mult crete cortizolul plasmatic (hipercortizolemie), aceast cretere avnd unelecaracteristici:- apareprecoce (n zeci de minute dup agresiune) n evoluia RSPA;- crete n specialfraciunea plasmatic liber a cortizolului, n condiiile n care, este depit capacitatea delegare plasmatic a cortizolului prin transcortin (n plus, sinteza hepatic de transcortin scade datoritdisfunciei hepatice indus de hipoxie);- se menine o perioad de timp ndelungat.

* n condiii normale, creterea nivelului plasmatic de glucocorticoizi inhib (feed-back negativ) secreiafactorilor de eliberare (CRF), cu scderea secreiei de ACTH i, respectiv, de glucocorticoizi.

* n RSPA, acest mecanism de feed-backnegativ nu funcioneaz. Centrii hipotalamici care secret CRF suntsuprasolicitai de impulsuri nervoase ascendente transmise pe cale nervoas i umoral (de la nivelulterminaiilor nervoase receptoare), precum i de impulsuri nervoase corticale descendente. Din acest motiv,secreia de glucocorticoizi se menine la valori constant crescute, practic, pe toat durata RSPA.

Efectele glucocorticoizilor

a. efecte metabolice

* Asupra metabolismului glucidic, glucocorticoizii au efect de stimulare a glicogenolizei i gluconeogenezeihepatice, cu creterea eliberrii de glucoz din ficat i apariia hiperglicemiei. Gluconeogeneza stimulat deglucocorticoizi este favorizat i de nivelul sanguin crescut de glicerol (rezultat din intensificarea hidrolizeitrigliceridelor) i amino-acizi (rezultai din hipercatabolismul proteic).* Asupra metabolismului lipidic, glucocorticoizii au efect de stimulare a lipolizei (desfacerea trigliceridelor nacizi grai liberi i glicerol).* Asupra metabolismuluiproteic, glucocorticoizii au efect catabolizant (desfacerea proteinelor n amino-acizi),ca i catecolaminele.

b. efecte cardiovasculareEfectele cardiovasculare ale glucocorticoizilor sunt de tip indirect, aceti hormoni favoriznd efectelecardiovasculare stimulatoare ale catecolaminelor.

c. efecte antiinflamatoareEfectele antiinflamatoare ale glucocorticoizilor, cu rol n limitarea leziunilor induse de agenii agresori, seexplic prin urmtoarele aciuni ale acestora:- stabilizeaz membranele lizozomale (limiteaz efectele enzimelor proteolitice lizozomale eliberate la nivellezional);- stabilizeaz membranele mastocitelor perivasculare (limiteaz eliberarea histaminei prin degranulareamastocitelor);- inhibfosfolipaza A2 (scadesinteza mediatorilor cu aciune proinflamatoare: prostaglandine etc.);

- inhib formarea complexelor imune antigen-anticorp ce activeaz complementul (inhib formareaanafilatoxinelor i apariia altor factori cu efect proinflamator).

n condiii postagresive, crete cantitatea de antigene exogene (infecioase) i endogene (proteine denaturatecare provin din arsuri, necroze, striviri etc.).

d. stimularea produciei medulare de polimorfonucleareStimularea produciei medulare de polimorfonucleare de ctre glucocorticoiziare efect favorabil n special nagresiunile infecioase.

e. stimularea produciei medulare de trombocite

Stimularea produciei medulare de trombocite de ctre glucocorticoizi are efect favorabil n special nagresiunile nsoite de hemoragii.

6

7/30/2019 RSPA - SOC

7/23

f. inhibiia anticorpogenezein concentraii mari, glucocorticoizii inhib anticorpogeneza, cu efect defavorabil n agresiunile de tip infecios.

# hormonii mineralocorticoizi

Cel mai important mineralocorticoid, aldosteronul, se secret n cantiti mari n condiii postagresive datorit:- hiperactivitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron;- creterea secreiei de ACTH la nivelul adenohipofizei care stimuleaz secreia de aldosteron la nivelul zonei

glomerulare a corticosuprarenalei(n mai mic msur).

Hipersecreia de renin din RSPA se explic prin:- stimularea adrenergic direct a aparatului juxtaglomerular;- scderea fluxului sanguin n arteriola aferent glomerular, explicat prin hipovolemie (scderea VSCE);- vasoconstricia renal indus de catecolamine.

Meninerea hiperaldosteronismului secundar n RSPA poate fi explicat prin:a) persistena hiperactivittii sistemului renin angiotensin - aldosteron, n condiiile persistenei factorilorcare induc aceast hiperactivitate;

b) hiperpotasemia aprut ca rezultat al:

- intensificrii catabolismului celular;- citolizei induse de aciunea agentului agresor;- scderii excreiei renale de ioni de potasiu (prin scderea funciei renale n condiii de centralizare acirculaiei).

Efectele hiperaldosteronismului secundar:- creterea reabsorbiei renale de sodiu (i secundar de ap), cu reducerea pierderilor hidrice renale i

posibilitatea refacerii volemiei (efect favorabil n condiiile unor pierderi volemice importante);- creterea eliminrilor renale de K, cu scderea riscului hiperpotasemiei (n special a riscului efectelor

patogene cardiace);- creterea eliminrilor renale de ioni de hidrogen, cu scderea riscului de acidoz metabolic.

# hormonii tiroidieni

TSH eliberat din hipofiza anterioar stimuleaz tiroida, cu creterea secreiei de hormoni tiroidieni, n specialtiroxin.

Efectele hormonilor tiroidieni

a. efecte metabolice* Hormonii tiroidieni stimuleaz reaciile oxidative mitocondriale, cu creterea produciei de energie (ATP)

ceea ce reprezint un efect favorabil n strile postagresive.* Hormonii tiroidieni stimuleaz glicogenoliza, cu creterea eliberrii de glucoz din ficat i apariiahiperglicemiei postagresive.* Hormonii tiroidienistimuleaz lipoliza, cu creterea nivelului plasmatic deAGL i glicerol.* Hormonii tiroidieni au efect de intensificare a catabolismului proteic, cu creterea nivelului plasmatic deamino-acizi i produi de catabolism proteic.

b. efecte cardiovasculareEfectele cardiovasculare stimulatoare ale hormonilor tiroidieni sunt de tip indirect, prin potenarea aciunilorcatecolaminelor.

Stimularea neurohipofizei n RSPA duce la hipersecreie de ADH i se realizeaz prin:a) stimularea nucleilorsupraoptic i paraventricularde la nivelul hipotalamusului prin:- aferene de la nivelul baroreceptorilor (carotidieni, aortici, pulmonari) care nregistreazscderea presiunii sanguine;

7

7/30/2019 RSPA - SOC

8/23

- aferene de la nivelul osmoreceptorilor(hepatici);b) stimularea zoneiperisupraoptice prin aferene de la nivelul osmoreceptorilor existeni la acest nivel;c) aciunea central a sistemului renin-angiotensin-aldosteron.

# hormonul antidiuretic (ADH)

n RSPA, la refacerea volemiei particip i hipersecreia deADH.Efectele hipersecreiei de ADH (vasopresin):- creterea reabsorbiei facultative de ap la nivelul tubului contort distal, cu posibilitatea refacerii volemiei;

- vasoconstricie periferic.

Mecanisme compensatoare hemodinamice n ocul hipovolemic

Normalizarea VST (refacerea volemiei) este un mecanism compensator care se realizeaz n timp. De aceea,este necesar intervenia unor mecanisme de urgen care preced refacerea propriu-zis a volemiei.

I. Mecanisme compensatoare de urgen1. scderea dimensiunilor patului vascular2. intensificarea activitii cardiace

1. Scderea dimensiunilor patului vascularse realizeaz prin:a) vasoconstricie;

b) deschiderea unturilor arteriovenoase.

a) vasoconstricia

Vasoconstricia (mecanism compensator n ocul hipovolemic) este, n principal, rezultatul hiperactivitiisimpato-adrenergice i are 3 caracteristici.1. Vasoconstricia este un proces activ (necesit consum de energie) i se realizeaz prin contraciamusculaturii netedeparietale;2.Vasoconstriciaeste unproces selectiv care intereseaz anumite teritorii vasculare, astfel nct, este asiguratcu prioritate vascularizaia organelor vitale (cord, creier).

* Circulaia coronarian este bogat inervat simpato-adrenergic, cu receptori i . Receptorii predomin, iar stimularea lor are efect vasodilatator. Vasodilataia se realizeaz prin:

- efect direct(stimularea receptorilor-2 prin catecolamine, n special dopamin);- efect indirect (activarea receptorilor-1 are efect inotrop pozitiv, cu creterea consumuluimiocardic de oxigen i apariia n circulaia coronarian a unormetabolii cu efect vasodilatator.

* Circulaia cerebral, caracterizat prin absena inervaiei simpato-adrenergice, este controlatmetabolic.

3.Vasoconstricia este unproces de lung durat.

Agenii vasoconstrictori determin stimularea aparatului juxtaglomerular, cu activarea sistemului renin-

angiotensin-aldosteron. Stimularea simpatic determin creterea eliberrii renale de renin, printr-un efectdirect mediat de receptori de tip , independent de modificrile vasculare renale.

Secreia de renin activeaz sistemul angiotensin-aldosteron, cu urmtoarele consecine:- vasoconstricia indus de angiotensina II ntreine efectele directe ale catecolaminelor asupra vaselor;- reabsorbia sodiului mediat de aldosteron completeaz creterea reabsorbiei sodiului (efect direct alstimulrii simpatice).Efectele angiotensinei II sunt:

- vasoconstricie;

- creterea secreiei de ADH (care are i efect vasoconstrictor).

8

7/30/2019 RSPA - SOC

9/23

b) deschiderea unturilor arteriovenoase

n ocul hipovolemic, deschiderea unturilor arteriovenoase i nchiderea capilarelor determin o scdere aperfuziei n teritorii vasculare ntinse. Prin nchiderea capilarelor, se realizeaz economisirea unui VSCE redus.

n ocul hipovolemic, scderea dimensiunilor patului vascular, ca orice mecanism compensator, are avantaje idezavantaje.

* Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:- prin centralizarea circulaiei TA este meninut la valori aproximativ normale;- prin vasoconstricie periferic i centralizarea circulaiei este asigurat perfuzia organelor de importan vital(creier i cord);- prin vasoconstricie renal sunt reduse pierderile volemice.

*Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:- vasoconstricia intens i prelungit determin hipoxie tisular sever, cu scderea produciei de ATP iscderea eficacitii mecanismelor compensatoare ce consum energie;- tulburarea metabolismului intermediar n condiii de hipoxie sever duce la apariia unorprodui nocivi(produi rezultai din alterarea metabolismului proteic) i la dezechilibre cu efecte defavorabile asupra

funcionrii n timp a mecanismelor compensatoare (acidoza metabolic decompensat).- creterea rezistenei vasculare periferice (RVP) care determin creterea postsarcinii, a travaliului cardiac i aconsumului de oxigen, cu posibilitatea apariiei unei decompensri cardiace acute.

2. Intensificarea activitii cardiace

Intensificarea activitii cardiace este rezultatul hiperactivitii simpatoadrenergice. Catecolaminele stimuleazfibrele miocardice.

Efectele cardiace ale catecolaminelor:- efect dromotrop pozitiv la nivelul fibrelor miocardice dotate cu automatism;- efect inotrop pozitiv la nivelul miocardului de lucru, explicat prin:

- creterea concentraiei intracitoplasmatice a Ca, cu favorizarea contraciei actomiozinice;- stimularea fosforilrii tropomiozinei C;- intensificareaglicolizei i a-oxidrii AGL, cu producie crescut de ATP.

Intensificarea activitii cardiace, mecanism compensator ce determin creterea debitului cardiac, are efectefavorabile i defavorabile.

* Efectele favorabile ale intensificrii activitii cardiace sunt legate de creterea debitului cardiac n condiiileunui VSCE sczut.

* Efectele defavorabile ale intensificrii activitii cardiace sunt legate de stimularea inotropismului care, alturide creterea postsarcinii (n condiii de vasoconstricie periferic), determin cretea consumului de oxigen lanivelul miocardului.

II. Refacerea volemieiRefacerea volemiei reprezint principalul mecanism de compensare n ocul hipovolemic i este realizat prin:

1. venoconstricie;2. intravazarea lichidelor interstiiale.

1. Venoconstricia

Prin venoconstricie se realizeaz o mobilizare a sngelui din depozite. Astfel, se poate reface rapid o pierderede snge de 1-1,5 l. Venoconstricia are avantaje i dezavantaje.

9

7/30/2019 RSPA - SOC

10/23

7/30/2019 RSPA - SOC

11/23

* n stri de oc, hipoxia tisular sever induce alterarea metabolismului intermediar, cu apariia (pe cimetabolice anormale) unor produi de catabolism cu efect de alterare a mecanismelor compensatoriihemodinamice (apare decompensarea hemodinamic, pn la instalarea ocului ireversibil).

Rezult c mecanismele compensatorii metabolice aprute n stri postagresive nu sunt autonome. Acesteadepind de intensitatea mecanismelor compensatorii hemodinamice (de severitatea hipoxiei tisulare).

# n condiiile n care compensarea hemodinamic este adecvat (apare ca rspuns la agresiuni de intensitate

mic sau medie), vasoconstricia periferic fiind moderat (exist hipoxie tisular moderat), compensareametabolic este adecvat i, deci, n msur (prin asigurarea unei cantiti adecvate de ATP) s susin n timpfuncionarea mecanismelor compensatorii hemodinamice. n aceste situaii, tulburrile fiziopatologice instalate

postagresiv se limiteaz la RSPA i pacientul nu intr n oc.

# n condiiile n care compensarea hemodinamic este exagerat (apare ca rspuns la agresiuni severe),vasoconstricia periferic intens i prelungit determin hipoxie tisular sever care altereaz mecanismelecompensatorii metabolice. n aceste situaii, apar (pe ci metabolice anormale) produi de catabolism cu efectedefavorabile asupra mecanismelor compensatorii hemodinamice. Decompensarea hemodinamic i metabolicdefinescocul ireversibil.

n RSPA apare intensificarea metabolismului, iar n stri de oc apare alterarea metabolismului.

A. Intensificarea metabolismului n RSPA

I. Metabolismul glucidic n RSPA

Relativ precoce, n primele faze ale RSPA, se constat un dezechilibru ntre influenele hipoglicemiante i celehiperglicemiante (care predomin), cu posibilitatea apariiei:- hiperglicemiei;- glicozuriei;- scderii toleranei la glucoz.n RSPA, hiperglicemia se datoreaz nivelului crescut de hormoni cu efect hiperglicemiant (hormonicontrainsulari sau antagonitii insulinei): catecolamine, glucocorticoizi, glucagon, hormoni tiroidieni etc.

Creterea nivelului de catecolamine circulante- inhib eliberarea de insulin (efect mediat de receptori 2);- crete eliberarea de glucagon (efect mediat de receptori ).

Aceast combinaie de efecte pancreatice contribuie la mobilizarea substratelor energetice i amplific efecteledirecte ale catecolaminelor (creterea debitului hepatic de glucoz i stimularea lipolizei).

n RSPA, hiperglicemia (modificare ce exprimintensificarea metabolismului glucidic

) are urmtoarelecaracteristici:- se instaleaz relativprecoce;- este de lung durat (se menine pn n faza final a ocului reversibil);- se consider c are o intensitate direct proporional cu gravitatea leziunilor induse de agentul agresor.

Hiperglicemia are un efect favorabiln RSPA. Aceasta ofer esuturilorsubstratul energetic ce poate fi utilizatatt de esuturile suficient perfuzate ct i deesuturile hipoperfuzate.

Hiperglicemia din RSPA se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:1) creterea debitului hepatic de glucoz;

2) scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei.

1) creterea debitului hepatic de glucoz este rezultatul:a) intensificrii glicogenolizei;

11

7/30/2019 RSPA - SOC

12/23

b) intensificrii gluconeogenezei;

a) Intensificarea glicogenolizeiesterezultatul creterii nivelului plasmatic al hormonilor hiperglicemiani careacioneaz la nivelul receptorilor hepatocitari i activeaz mesageri secundari. Activarea enzimelor implicaten glicogenoliza i gluconeogeneza hepatic se realizeaz prin intermediul receptorilor adrenergici i 2.

Catecolaminele accelereaz mobilizarea rezervelor hepatice de glucoz prin activarea unei enzime (fosforilaza-b-kinaza) care transformfosforilaza b (form inactiv) nfosforilaza a (form fosforilat, activ). Fosforilaza

a declaneaz glicogenoliza prin desfacerea legturii 1-4 din structura glicogenului, cu eliberare de glucozo-1-fosfat(G-1-P). Glucoza trece n circulaie dup reacia de defosforilare a G-1-P care are loc n dou etape:- G-1-P, sub aciuneafosfoglucomutazei, trece nglucozo-6-fosfat(G-6-P);- G-6-P, sub aciuneaglucozo-6-fosfatazei, trece nglucoz.

Epinefrina i glucagonul au efect hiperglicemiant prin:- activareafosforilazei a;- inactivareaglicogensintetazei.

Fosforilaza a scindeaz i legtura 1-6din structura glicogenului dar acest proces este lent, ineficient i limitatn unitatea de timp (scindarea legturii 1-6 din structura glicogenului este un mecanism puin important n

glicogenoliza postagresiv).

* n condiii normale, glicogenoliza se realizeaz aproape exclusiv prin desfacerea legturii 1-6.* n stri postagresive, glicogenoliza realizat prin desfacerea legturii 1-4 este insuficient. Prin acestmecanism se mobilizeaz din ficat o cantitate mic de glucoz (20-25% din glucoza hepatic).

Postagresiv, mecanismul compensator metabolic reprezentat de intensificarea glicogenolizei este insuficientpentru creterea debitului hepatic de glucoz. n RSPA, acesta se menine crescut n cea mai mare parte prinintervenia celui de-al doilea mecanism hiperglicemiant, respectiv, intensificarea gluconeogenezei.

2. Intensificarea gluconeogenezei este un mecanism care intervine mai lent. Gluconeogeneza reprezint unproces de lung durat realizat la nivelul ficatului, unde, n condiii postagresive, sunt ndeplinite urmtoarelecondiii:

a) exist un aport crescut de substrate neglucidice (amino-acizi glucoformatori, glicerol, AL);b) crete activitatea enzimelor implicate n gluconeogenez

-fosfoenol-piruvat-carboxikinaza;-fructozo-1,6-difosfataza;-glucozo-6-fosfataza;

c) apare o inhibiie relativ a glicolizei.

a) aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat

* lactatulLactatul provine din intensificarea glicogenolizei musculare (la nivelul esuturilor periferice ischemiate). Din

procesul de glicogenoliz rezult glucozo-6-fosfat. Deoarece, la nivel muscular lipsete glucozo-6-fosfataza(care transform glucozo-6-fosfatul n glucoz), glucoza nu poate fi eliberat n circulaie. Glucozo-6-fosfatul

ptrunde n calea glicolizei i se transform npiruvatcare poate lua urmtoarele ci metabolice:- transformare n Acetil-coA care :

- poate fi oxidat n ciclul Krebs pentru producerea de energie (ATP);- poate participa la sinteza de AG;- poate participa la formarea de corpi cetonici;

- transaminare, cu formarea de alanin;

- reducere la lactat.

Ca urmare a devierii metabolismului tisular pe calea anaerob, se produc cantiti crescute de lactat care sunteliberate n circulaie. n cele mai multe cazuri, concentraia plasmatic a lactatului nu crete n RSPA. Ficatul

12

7/30/2019 RSPA - SOC

13/23

preia lactatul i l transform (prin ciclul Cori) nglucoz. Prin aceast funcie de preluare a excesului de lactatplasmatic,ficatulare rol important n meninerea echilibrului acido-bazic n RSPA.

* glicerolulGlicerolul provine din intensificarea lipolizei la nivelul esutului adipos. Din hidroliza TG rezult acizi grailiberi (AGL) i glicerol. Glicerolul este preluat de ficat i transformat n 3-fosfo-glicerat, apoi 1,2-dihidroxiaceton-fosfat, cu parcurgerea glicolizei n sens invers, pn laglucoz.

* amino-acizii gluco-formatoriAmino-acizii sunt mobilizai n exces de la nivelul esutului muscular, ca efect al intensificrii catabolismuluiproteic. Acetia sunt apoi convertii n piruvatsau n acizi ai ciclului Krebs (-cetoglutaric, succinic, fumaric,oxaloacetic).

La nivelul hepatocitelor exist cantiti mari de NADH (rezultat din intensificarea -oxidrii AGL). NADHtransform oxalo-acetatuln malat. Malatul este utilizat (extramitocondrial) n gluconeogenez, cu formare de

glucoz.

b) creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez-fosfoenol-piruvat-carboxikinaza, stimulat de glucagon i cortizol;

-fructozo-1,6-difosfataza, stimulat de cortizol;-glucozo-6-fosfataza, stimulat de cortizol.

c) inhibiia relativ a glicolizeiInhibiia relativ a glicolizei este explicat prin intensificarea -oxidrii AGL, cu apariia unor concentraiicrescute de acetil-CoA.Inhibiia glicolizei permite parcurgerea reaciei n sens invers, dinsprepiruvatspreglucoz. Acest fenomen este

posibil n prezena unei cantiti crescute de piruvat, care provine din transformarea cantitilor crescute delactat i malat.

2) scderea utilizrii tisulare periferice a glucozeiacioneaz ca un mecanism de protecie prin care glucozapoate fi folosit ca substrat energetic de ctre organele vitale. Mecanismele prin care scade utilizarea periferica glucozei sunt:

- deficitul relativ de insulin (hipersecreia hormonilor hiperglicemiani);- intensificarea catabolismului AGL care inhib utilizarea glucozei;- vasoconstricia periferic ce reduce aportul de glucoz la nivelul esuturilor.

n aceste condiii, apare un dezechilibru ntre debitul hepatic (crescut) de glucoz i utilizarea tisular periferic(redus) a glucozei, cu apariia hiperglicemiei care are efecte favorabile n RSPA. Glucoza este principalulsubstrat energetic utilizabil att la nivelul organelor de importan vital (n condiiile n care, perfuzia acestororgane este conservat destul de mult timp) ct i la nivelul esuturilor periferice (dac vasoconstricia nu este

sever).II. Metabolismul lipidic n RSPA

Modificrile metabolismului lipidic au un efect favorabil(cel puin n prima etap a RSPA), prinfurnizarea deenergie sub form deATP. Hipercatabolismul lipidic din RSPA se datoreaz nivelurilor crescute de hormoni cuefect hiperlipemiant(cortizol, catecolamine, glucagon, hormoni tiroidieni) care determin un deficit relativ deinsulin cu urmtoarele efecte:

a) crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos;b) crete utilizarea periferic a AGL n esuturile nc perfuzate.

a) creterea mobilizrii AGL de la nivelul esutului adipos

n RSPA, creterea nivelului hormonilor hiperglicemiani stimuleaz sistemul adenilatciclaz-AMPc, cucretereaAMPc adipocitarcare activeaz lipaza-hormonosensibil (hidrolizeaz TG nAGL iglicerol).

13

7/30/2019 RSPA - SOC

14/23

Pe de alt parte, procesul de reesterificare a AGL este inhibat datorit deficitului relativ de insulin care explicscderea cantitii de glucoz ce ptrunde n adipocite. Astfel, se formeaz intracelular o cantitate mic de -

glicerofosfat(necesar procesului de reesterificare a AGL).

* Glicerolulrezultat din hidroliza TG este eliberat n circulaie de unde este preluat de hepatocite i utilizat ngluconeogenez.*AGL rezultai din hidroliza TG se acumuleaz n adipocit i apoi trec n circulaie, de unde, sunt preluai de

albumine i transportai la nivelulficatului i al esuturilor periferice nc perfuzate.

b) creterea utilizrii periferice a AGL n esuturile nc perfuzate

n RSPA, cantiti mari de AGL trec (prin difuziune) din snge n diverse celule unde sunt metabolizai.Metabolizarea intracelular a AGL presupune mai multe etape:

1. activarea AGL are loc intracitoplasmatic (n prezena CoA i a ATP-ului), cu formare de derivaiacil-CoA ai AG i este unproces activ (se desfoar cu consum de energie);2. transferul intramitocondrialal derivailor acil-CoA ai AG se realizeaz de ctre sistemul transportoral carnitinei (acilcarnitin-transferazele 1 i 2);3.-oxidarea derivailor acil-CoA ai AG la nivel mitocondrialduce la formarea de:

- radicali acetil-CoA ce pot fi metabolizai complet n ciclul Krebs (dac hipoxia nu este sever);- cantiti importante deNADHiFADH2 (acestea pot fi reoxidate prin fosforilri oxidative lanivelul citocromilor).

Ciclul Krebs ifosforilarea oxidativ necesit cantiti importante deATP. Din metabolizarea unei molecule deacid stearic (C18) se formeaz 146 molecule de ATP (utilizat local pentru susinerea mecanismelorcompensatorii hemodinamice).

III. Metabolismul proteic n RSPA

n RSPA, hipercatabolismul proteic este explicat prin existena unui nivel crescut al hormonilor cu efectcatabolizant (cortizol, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni). Aciunea acestor hormoni determin:

a) mobilizarea amino-acizilor (iniial numai de la nivelulesutului muscular);b) creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor.

a) Mobilizarea amino-acizilor de la nivelul esuturilor periferice

Hormonii cu efect catabolizant determin:-proteoliz (cu formare de amino-acizi i creatin);- scderea sintezelor proteice (scderea utilizrii amino-acizilor la nivelul esutului muscular).

n aceste condiii, crete eliberarea amino-acizilor n circulaie.b) Creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor

n etapele iniiale ale RSPA, dei se elibereaz cantiti mari de amino-acizi n circulaia sanguin, nu seconstat hiperaminoacidemie, deoarece, crete i utilizarea hepatic a acestora.

* Amino-acizii eliberai n circulaie sunt preluai de ficatunde sunt metabolizai (prin dezaminare oxidativ,ct timp hipoxia hepatic nu este sever). Aminoacizii sunt transformai n cetoacizi (acid piruvic, acizi aiciclului Krebs) folosii ngluconeogenez pentru producerea deglucoz.

Resturile amino, provenite din dezaminarea oxidativ a amino-acizilor, sunt utilizate de ficat n ciclul deformare a ureei (ciclul ureogenetic), cu trecerea unor cantiti mari de uree n circulaie. Totui, o perioad detimp n evoluia RSPA, concentraia plasmatic a ureei se menine n limite normale (ct timp rinichiul estesuficient perfuzat i poate elimina zilnic o cantitate mare de uree, uneori 30-40 grame/zi).

14

7/30/2019 RSPA - SOC

15/23

* De la nivelul esutului muscular se elibereaz n circulaie i creatinin (n cantiti foarte mari). Concentraiaplasmatic a creatininei este meninut n limite normale, ct timp perfuzia renal este conservat i funcia deepurare renal se menine.

Valorile plasmatice normale ale amino-acizilor, ureei i creatininei reprezint indicatori importani aiconservriifunciei hepato-renale n RSPA.

B. Alterarea metabolismului n stri de oc

n stri de oc induse de agresiuni severe (pierderi volemice mari), rezultatul exagerrii mecanismelorcompensatorii hemodinamice este hipoxia tisular sever. n aceste condiii, este afectat parcurgerea cilormetabolice normale, rezultatul fiind alterarea metabolismului intermediar, cu apariia unor produi demetabolism care induc decompensarea hemodinamic.

I. Metabolismul glucidic

* ocul reversibiln ocul reversibil apar modificri de sens opus celor constatate n RSPA. Hipoglicemia caracteristic strilor

de oc se explic prin:1. scderea debitului hepatic de glucoz;2. creterea utilizrii tisulare a glucozei.

1. Scderea debitului hepatic de glucoz apare datorit:-scderii glicogenolizei, rezultat al:

- epuizrii rezervelor hepatice de glicogen (exces de hormoni hiperglicemiani);- capacitii reduse afosforilazei a de a desface legtura 1-6 din structura glicogenului;

- reducerii severe a gluconeogenezei, n condiiile hipoxiei locale (hepatice) i sistemice.

* Efectele sistemice ale hipoxiei, cu devierea metabolismului tisular periferic pe calea glicolizei anaerobe iproducia local a unor cantiti mari de acid lactic, explic apariia acidozei metabolice. Cretereaconcentraiei H stimuleaz activitatea centrilor respiratori bulbari, cu apariia hiperventilaiei alveolare globalei a hipocapniei. Scderea presiunii pariale a CO2 n plasm sub 15 mmHg are efecte defavorabile asupraactivitii enzimelor hepatocitare, inclusiv a celor implicate n gluconeogenez.

* Efectele locale hepatocitare ale hipoxiei constau i n scderea procesului de dezaminare oxidativ aaminoacizilor, cu scderea produciei de cetoacizi necesari n gluconeogenez.

2. Creterea utilizrii tisulare a glucozei, chiar n condiiile unui deficit relativ de insulin, apare ca urmare aintensificrii glicolizei n condiii de hipoxie tisular.

Hipoxia tisular determin scderea intensitii -oxidrii AGL, cu scderea produciei de ATP la nivelulesuturilor periferice. Deficitul de ATP stimuleaz glicoliza prin activarea enzimelor glicolitice (fosfofructo-kinaza). Glicoliza care devine singura linie metabolic funcional la nivelul esuturilor periferice prezintdezavantaje:

- producerea unei cantiti importante de acid lactic, cu apariia acidozei metabolice;- glicoliza reprezint o surs insuficient de ATP, cu posibilitatea instalrii unui deficit energetic lanivelul esuturilor periferice.

* ocul ireversibiln ocul ireversibil,scade utilizarea metabolic tisular a glucozei, cu agravarea deficitului energetic. Datorit

hipoxiei severe, scade -oxidarea AG. Acetia se acumuleaz n citoplasma celulelor periferice hipoxice, unde,inhib activitatea enzimelor glicolitice (n specialfosfofructo-kinaza) determinnd scderea marcat a utilizriiglucozei.

15

7/30/2019 RSPA - SOC

16/23

II. Metabolismul lipidic

Tulburarea accentuat a metabolismului lipidic n oc determin agravarea deficitului energetic i contribuie laapariia leziunilor ultrastructurale n diverse tipuri de celule. Modificrile metabolismului lipidic se datoreaz,n special, vasoconstriciei generalizate i hipoxiei tisulare secundare severe care afecteaz mobilizarea iutilizarea AGL.

n oc,scade mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos datorit vasoconstriciei intense ce intereseaz nspecial esutul subcutanat. n aceste condiii, concentraia plasmatic a AGL nu scade imediat, deoarece, acetiaau fost mobilizai intens n cursul RSPA, iarutilizarea periferic a AGL (n esuturi intens hipoxice) este foarte

sczut.

Scderea utilizrii AGL la nivelul esuturilor intens hipoxice se explic prin:a) inhibiia -oxidrii AGL (titrurile crescute de NADH i FADH2 inhib att ciclul Krebs ct i -oxidarea AGL);b) scderea activrii AGL n citoplasma celular (datorit deficitului de ATP la nivelul esuturilor intenshipoxice).

AGL, n concentraii plasmatice crescute, ptrund prin difuziune n citoplasma celulelor hipoxice dar nu suntactivai i catabolizai intramitocondrial. Acumularea intracelular (n esuturi periferice) a unor canitiimportante de AGL, alturi de creterea concentraiei ionilor de H (acidoz metabolic), determindestabilizarea membranelorcelulare i subcelulare, cu apariia unorleziuni ultrastructurale (mitocondriale, aleaparatului Golgi etc.).

n evoluia ocului, ptrunderea AGL din snge n celule scade din ce n ce mai mult, cu creterea concentraieiplasmatice a AGL (cretere favorizat i de incapacitatea ficatului aflat n hipoxie grav de a utiliza excesul deAGL).

nfazele ireversibile ale ocului, creterea concentraiei plasmatice a AGL, a ionilor de hidrogen, precum i aaltor catabolii, poate declana CID, datorit alterrilor membranelor endoteliale.

III. Metabolismul proteic

Alterarea metabolismului proteic induce decompensare hemodinamic i presupune:1) intensificarea mobilizrii amino-acizilor de la nivelul esutului muscular ischemic;2) intensificarea procesului de proteoliz;3) hipoxia sever hepato-renal, caracteristic strilor de oc.

n stri de oc, exist un dezechilibru ntre mobilizarea crescut de amino-acizi de la nivelul esutului muscular

i utilizarea lor hepatic mult sczut.Creterea mobilizrii amino-acizilorde la nivelul esutului muscular se datoreaz creterii nivelului de hormonicu efect catabolizant (cortizol, glucagon, hormoni tiroidieni). n aceste condiii (ale excesului de proteoliz),crete nivelul plasmatic al aminoacizilor, datorit incapacitii ficatului hipoxic de a prelua integral amino-acizii din plasm.

Datorit hipoxiei hepatice severe, catabolizarea amino-acizilor preluai de ficat nu se mai realizeaz pe cimetabolice normale (dezaminare oxidativ) ci prin procesul de decarboxilare, cu dezavantaje:

- apariia aminelor biogene (histamin, serotonin) care ajung n circulaie i contribuie ladecompensarea hemodinamic (scderea tonusului vascular duce la nlocuirea vasoconstriciei,

caracteristic RSPA, cu vasodilataia);- decarboxilarea este o cale metabolic insuficient pentru meninerea nivelului plasmatic alaminoacizilor n limite normale; hiperaminoacidemia este caracteristic strii de oc.

16

7/30/2019 RSPA - SOC

17/23

Hipoxia hepatic determin scderea dezaminrii oxidative a amino-acizilor, cu scderea ureogenezei iscderea intensitii gluconeogenezei, cu hipoglicemie.

Hipoglicemia, scderea concentraiei plasmatice a ureei i hiperaminoacidemia sunt modificri caracteristiceinsuficienei hepatice.n formele deoc ireversibil, apare o intensificare a proteolizei att la nivelul focarului lezional ct i la nivelulesutului muscular. Proteoliza este favorizat de:

- hipoxia tisular sever;- acidoza local sever;- acumularea intracelular a unor cantiti mari de AGL.

Aceste fenomene (hipoxia tisular sever, acidoza metabolic i acumularea intracelular a AGL), caracteristiceocului ireversibil, determin leziuni membranare ce favorizeaz eliberarea de enzime lizozomale i apariia ncirculaie a unor oligopeptide cu efecte defavorabile diverse, inclusiv asupra mecanismelor compensatoriihemodinamice:

-factorul depresor miocardic, cu efect inotrop negativ, este produs de pancreasul ischemic i determindepresie cardiac;- factorul toxic cardiovascular (materialul vasodepresor) favorizeaz vasodilataia periferic prin

scderea tonusului vasomotor arteriolar;- factorul de lezare pulmonar (factorul antisurfactant) induce leziuni pulmonare;- kininele plasmatice (bradikinina), activate datorit stazei prelungite i acidozei, au efectevasodilatatoare i de cretere a permeabilitii vasculare.

Stri postagresive; RSPA i sindroame de oc

ocul hipovolemic - Decompensarea cardio-hemodinamic

* Decompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic (este rezultatul alterrii metabolismuluiintermediarn stri de oc).

Scderea volemiei determin un rspuns neuro-endocrin de compensare hemodinamic (mecanism decompensare de urgen). Rspunsul neuro-endocrin postagresiv determin scderea dimensiunilor patuluivascular, prin vasoconstricie i prin deschiderea unturilor arterio-venoase. Se ]ncearc, astfel, adaptareadimensiunilor patului vascular la scderea volemiei.

Vasoconstricia periferic este realizat[ prin:- reacia simpato-adrenergic ce duce la creterea nivelului plasmatic de catecolamine;- stimularea axei hipotalamo-hipofizare, cu eliberare crescut deADH (vasopresin);- stimularea sistemului renin-angiotensin, cu intensificarea sintezei de angiotensin II.

Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:- prin centralizarea circulaiei, TA poate fi meninut la valori normale;- prin vasoconstricie periferic i centralizarea circulaieipoate fi asigurat perfuzia organelor vitale

(creier i cord);- prin vasoconstricie renalsunt reduse pierderile volemice.

Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:- vasoconstricia intens i prelungit determin hipoxie tisular sever, cu scderea produciei de

ATPiscderea eficacitii mecanismelor compensatoare care necesit consum de energie;- tulburarea metabolismului intermediar n condiii de hipoxie sever duce la apariia unorprodui

nocivi (rezultai din alterarea metabolismului proteic) i la dezechilibre (acidoza metabolicdecompensat) cu efecte defavorabile asupra funcionrii n timp a mecanismelor compensatoare.

17

7/30/2019 RSPA - SOC

18/23

Monitorizarea bolnavului din punct de vedere metabolic furnizeaz informaii utile asupraseveritii agresiuniila care a fost supus (o agresiune sever presupune un risc mare de decompensare) i permite stadializarea

strilor postagresive (stadiul de RSPA, n care nu exist acidoz metabolic i stadiul de oc, n care apareacidoza metabolic decompensat).

Din punct de vedere terapeutic, reechilibrarea volemic a pacientului reuete doar dac se realizeaz, nparalel, i o corecie a tulburrilor metabolice.

* Decompensarea cardio-hemodinamic apare iniial ca insuficien circulatorie periferic, aceasta fiinddeterminat de instalarea unei vasodilataii n teritorii ntinse. }n aceste condiii, cresc dimensiunile patuluivascular, n discordan cu reducerea volemiei. Vasodilataia i hipovolemia explic hipoperfuzia tisular

sever istaza tisular prelungit, aceste modificri tisulare determinnd agravarea tulburrilor metabolice, ahipoperfuziei tisulare i a stazei, ntr-un cerc vicios.

* Decompensarea hemodinamic duce n final la decompensarea cardiac. n condiii postagresive,decompensarea cardiac poate fi determinat de cauze hemodinamice i metabolice.

- Cauzele hemodinamice ale decompensrii cardiace n strile postagresive pot fi:- scderea presarcinii (scade ntoarcerea venoas n condiii de hipovolemie);

- creterea postsarcinii (n condiiile vasoconstriciei periferice).

- Cauzele metabolice ale decompensrii cardiace n strile postagresive pot fi:- sistemice (hiperpotasemia);- locale (alterarea metabolismului miocardic).

Insuficiena circulatorie periferic

Insuficiena circulatorie periferic este un efect al vasodilataiei periferice generalizate indus prin scdereatonusului vasomotorla nivelul vaselor de rezisten (arteriole, metaarteriole, sfinctere precapilare) din sectorulmicrocirculaiei.

Patogenia insuficienei circulatorii periferice

Instalarea insuficienei circulatorii periferice poate fi explicat prin:- apariia unorfactori metabolici produi la nivelul esuturilor ischemice;-staza sanguin din microcirculaie care mpiedic ndeprtarea factorilor metabolici nocivi.

n condiii normale, tonusul vasomotordepinde de variaiile concentraiei Ca n citoplasma celulelor muscularenetede (miocite) din structura peretelui vascular, astfel:

1. creterea concentraiei Ca determin vasoconstricie;2. scderea concentraiei Ca determin vasodilataie.

1. creterea concentraiei Ca se realizeaz prin:- creterea activitii sistemului guanilciclaz-GMPc (prin activarea acestui sistem i exercit efectulvasoconstrictorcatecolaminele);- creterea activitii sistemului fosfatidil-inozitolilor(prin activarea acestui sistem i exercit efectulvasoconstrictorangiotensina IIiADH).

Postagresiune, rezultatul creterii concentraiei Ca este vasoconstricia ce intereseaz sistemul arteriolar,metaarteriolar i sfincterul precapilar. Vasoconstricia se constat pe toat durata RSPA, precum i n prima

jumtate a ocului reversibil.

2. scderea concentraiei Ca se realizeaz prin:- creterea activitii sistemului adenilciclaz-AMPc (prin activarea acestui sistem i exercit efectulvasodilatatorhistamina, bradikinina, prostaciclina);

18

7/30/2019 RSPA - SOC

19/23

Creterea concentraiei ionilor de Hla nivel miocitar determin reducerea cuplrii actomiozinice.

Postagresiune, rezultatul scderii Ca este vasodilataia ce intereseaz sectorul arteriolar, metaarteriolar,sfincterele precapilare i aproape deloc venele. Aceast vasodilataie dureaz, ncepnd din faza a doua aocului reversibil, pe toat durata ocului ireversibil.

Vasodilataia instalat postagresiv este rezultatul dezechilibrului ntre concentraiile nucleotizilor ciclici(AMPc, GMPc) ce controleaz concentraia Ca la nivel citoplasmatic miocitar. Creterea raportului

AMPc/GMPc determinscderea rspunsului vascular fa de factorii presori care, n condiii postagresive, seproduc permanent n cantiti mari.

Factorii implicai n apariia vasodilataiei caracteristice insuficienei circulatorii periferice sunt:1. acidoza metabolic;2. kininele eliberate n microcirculaie;3. anafilatoxinele eliberate n microcirculaie;4. histamina eliberat n microcirculaie.

1. Acidoza metabolic

Acidoza metabolic sever este implicat nscderea rspunsului vascular fa de agenii presori care continus se elibereze n cantiti mari n insuficiena circulatorie periferic. Acidoza metabolic sever instalat

postagresiv determin vasoconstricie ineficient i creterea rspunsului vascular fa de ageniivasodilatatori.n condiii de acidoz metabolic sever, H ptrund n miocitele arteriolare, blocheazsitusurile de fixare a Cala nivelul troponinei C, cu apariia relaxrii musculare i a vasodilataiei. Creterea concentraiei H dinmiocitele arteriolare duce la scderea afinitii troponinei C pentru calciu, cu scderea numrului de puniacto-miozinice iscdereacapacitii contractile.

n aceste condiii, efectul vasoconstrictor al agenilor presori este relativ mic n raport cu:- gradul stimulrii (realizat prin agenii vasopresori);- gradul hipovolemiei (acesta ar necesita o vasoconstricie mai intens).

Vasoconstricia ineficient, n condiiile unei hipovolemii severe, explic scderea sever a perfuziei tisulare.Se constat o discordan ntre tendina de deschidere a patului vascular periferic (vasodilataie) i volemiasczut. Hipoperfuzia tisular sever explic hipoxia sever, cu agravarea tulburrilor metabolice.

Incapacitatea organismului de a realiza centralizarea circulaiei (datorit vasoconstriciei ineficiente) explicscderea irigaiei cerebrale, cu alterarea strii de contien, pn la com.

n condiii de acidoz, crete rspunsul vascular fa de agenii vasodilatatori, cu apariia unei vasodilataiiexagerate

fa de cantiti relativ mici de ageni vasodilatatori eliberai.Cauzele acidozei lactice sunt:

a. creterea produciei de acid lactic (AL) n esuturile ischemice;b. incapacitatea ficatului hipoxic de a transforma AL n glucoz (gluconeogenez);

n stri postagresive, exist leziuni hepatocitare datorate:- hipoxiei severe ce determin leziuni morfologice (degenerescen vacuolar, necroz etc.) la

nivelul hepatocitelor situate la periferia lobulilor hepatici;- acidozei metabolice (acumularea unor cantiti crescute de H);- acumulrii intrahepatice a unor cantiti mari deAGL (scade utilizarea hepatic a AGL);

c. scderea capacitii rinichiului de a elimina excesul de AL datorit hipoxiei renale severe ce poateinduce afectarea funciei renale (insuficien renal acut,prin necroza epiteliului tubular).

19

7/30/2019 RSPA - SOC

20/23

2. Eliberarea de kinine n microcirculaien stri postagresive, vasodilataia se explic i prin activarea sistemului kininelor plasmatice. Acestea suntimplicate nscderea reactivitii vasculare la ageni presori dar au i efect vasodilatator propriu.

Kininele se activeaz nforme avansate de oc (caracterizate prinstaz n microcirculaie). Staza ofer condiiilocale favorabile activrii kininelor:

- electronegativitatea celulelor endoteliale aprut datorit hipoxiei favorizeaz fixarea i activareaFXII plasmatic pe suprafaa membranar;

- enzimele lizozomale (proteaze, hidrolaze) eliberate la nivelul focarului lezional, mpreun cu FXII,transformprekalicreina (inactiv) n kalicrein (activ); kalicreina transform kininogenulplasmatic nkinine (bradikinin).

Bradikinina are efect vasodilatator prin mecanism direct i indirect.* mecanism direct

Bradikinina stimuleaz sistemul adenilciclaz-AMPc, cu vasodilataie i creterea permeabilitiicapilare.

* mecanism indirect# Bradikinina activeaz fosfolipaza-A2 din membrana celulei endoteliale, cu eliberare de acidarahidonic i formare deprostaciclin (efect vasodilatator prin stimularea sistemului adenilciclaz-

AMPc).

# Bradikinina (ca i hipoxia, histamina i substana P) activeazNOS(sintetaza oxidului de azot) de lanivelul celulei endoteliale. NOS transform arginina n citrulin, cu eliberare deNO (oxid de azot) careare efect vasodilatator.

3. Eliberarea de anafilatoxine n microcirculaieDin aciunea kininelor asupra componentei C5 a complementului rezult anafilatoxina (C5a) cu efectvasodilatator.

4. Eliberarea de histamin n microcirculaie

n condiii fiziologice, la nivelul ficatului, amino-acizii sunt catabolizai prin dezaminare oxidativ. ncondiiile ficatului ischemic, din catabolizarea prin decarboxilare a histidinei, se formeaz histamina care trecen circulaie.

Histamina format postagresiv persist n plasm datorit reducerii, n condiii de hipoxie, a activitiienzimelor responsabile de inactivarea acesteia n circulaie:

- histaminaza (diamino-oxidaza);-N-metiltransferazele produse de hepatocite i enterocite.

Histamina este preluat de mastocitele periarteriolare. Sub efectul hipoxiei, are loc degranularea mastocitelor,

cu eliberare de histamin. Histamina eliberat are dou efecte:- scade rspunsul vascular la aciunea agenilor presori;- determin vasodilataie.

* Activarea de ctre histamin a receptorilor de tip H1 din miocitele arteriolare determin stimularea sistemuluiadenilciclaz-AMPc, cu creterea cantitii de AMPc i apariia vasodilataiei.

* Activarea de ctre histamin a receptorilor de tip H2 din terminaiile simpatice post-ganglionare determininhibiia neurotransmiterii adrenergice (scade eliberarea sinaptic de norepinefrin).

Histamina determin eliberare local desubstan Pcare stimuleaz mastocitele periarteriolare (cu eliberare de

histamin) i activeazNOS endotelial (cu eliberare de NO), rezultatul fiind apariia vasodilataiei.

Vasodilataia instalat n microcirculaie stimuleaz terminaiile nervoase receptoare determinnd:- stimularea simpatoadrenergic ce induce eliberare crescut de catecolamine;

20

7/30/2019 RSPA - SOC

21/23

- activarea sistemului renin-angiotensin II.

Cu toate acestea, catecolaminele i angiotensina II au efecte vasoconstrictoare progresiv reduse n condiiile ncare raportul AMPc/GMPc intramiocitar crete.

Prin nsumarea acestor efecte se instaleaz o vasodilataie periferic neuniform:- vasodilataia intereseaz arteriolele, metaarteriolele i sfincterele precapilare;- vasodilataia nu intereseaz aproape deloc sfincterul postcapilar i sectorul venular (venele sunt

rezistente la aciunea dilatatoare a acidozei metabolice).

n aceste condiii, apare fenomenul de sechestrare asngelui la nivelul microcirculaiei care determinscderea i mai accentuat a VSCE, precum i apariiastazei. Staza sanguin reprezint un element de agravarea tulburrilor microcirculaiei ce caracterizeaz strile postagresive.

Staza favorizeaz agregarea local a particulelor aflate n suspensie (agregare plachetar, apariia fiicurilorde eritrocite i a agregatelor de chilomicroni), cu instalarea fenomenului de nnmolire a circulaiei (fenomen

sludge).

Hipoxia sever la nivelul celulelor endoteliale explic apariia leziunilor de tip necrotic. Fragmente necrozate se

pot desprinde, favoriznd declanarea CID.

CID presupune formarea n microcirculaie de microtrombi fibrino-plachetari, cu efecte nefavorabile:- realizarea unui baraj n calea fluxului sanguin local, cu exagerarea fenomenului de sechestraresanguin local;- creterea presiunii hidrostatice n amonte fa de acest baraj favorizeaz apariia leziunilorendoteliale pe arii extinse ce permit transvazarea plasmei n parenchim, cu reducerea n continuare aVSCE i apariia edemului parenchimatos (organe de oc).- n aval fa de acest baraj apare necrozarea esutului interesat (organe de oc).

Barajul funcional reprezentat de vasodilataia periferic neuniform (practic absent n sectorul venular) ibarajul organic reprezentat de microtrombii fibrinoplachetari contribuie la scderea marcat a VSCE, cu efectedefavorabile la nivelul microcirculaiei (apariia unei insuficiene circulatorii periferice grav).

n ocul ireversibil, hipovolemia este agravat i de tulburarea distribuiei apei ntre sectorul intravascular isectorul extravascular, cu extravazarea apei spre lichidele interstiiale ;i de aici ctre celule.

Factorii care determin deplasrile hidrice din ocul ireversibil sunt:- creterea presiunii hidrostatice la nivelul captului arterial al capilarului, n condiiile vasodilataieiarteriolare i vasoconstriciei venulare;- creterea permeabilitii capilare pe suprafee endoteliale ntinse, sub aciunea kininelor, histaminei i

a hipoxiei;- acidoza metabolic ce determin acidifierea lichidelor interstiiale, cu creterea hidrofiliei colagenului;- tulburarea permeabilitii selective a membranelor celulare, datorit hipoxiei grave (caracteristicformelor ireversibile de oc) ce explic scderea sever a produciei de ATP, cu scderea activitii

pompei Na/K i apariia edemului celular(caracteristic organelor de oc).

Finalul cilor fiziopatologice n orice tip de oc este moartea celulei. Cnd un numr mare de celule aleorganelor vitale au ajuns n acest stadiu, ocul devine ireversibil i moartea pacientului survine chiar ncondiiile ndeprtrii cauzei.

Decompensarea cardiac

Pe tot parcursul strilor postagresive, cordul este suprasolicitat funcional ca urmare a influenelor neuro-endocrine, n special datorit influenelor simpatoadrenergice care determin:

- creterea frecvenei cardiace;

21

7/30/2019 RSPA - SOC

22/23

- creterea inotropismului;- creterea postsarcinii;- scderea presarcinii;- creterea consumului de oxigen la nivelul miocardului ventricular.

Consumul de oxigen n miocardul ventricular depinde de debitul coronarian i de capacitatea de extracie aoxigenului de ctre miocard(diferena de presiune a oxigenului ntre sngele arterial coronarian i cel venos).

VO2 = Qc * pO2 (A-V)

VO2 = consum de oxigenQc = debit coronarianpO2 (A-V) = extracia de oxigen

n condiiile unei extracii de oxigen maxim, constant, asigurarea unui consum crescut de oxigen se poaterealiza printr-o cretere corespunztoare a debitului coronarian (Qc).

Debitul coronarian depinde de:- diferena de presiune (p) ntre aort (Ao) i atriul drept (AD), direct proporional;- rezistena vascular coronarian (RVC), invers proporional.

Qc = p (Ao - AD) / RVC

n condiii postagresive:- presiunea n aort este foarte sczut;- presiunea n AD este frecvent sczut;- RVC este sczut (exist coronarodilataie).

Diferena de presiune (p) ntre aort i AD este mult mai mic dect RVC. Astfel, debitul coronarian (Qc)este foarte mic n condiii postagresive (nu poate fi asigurat un consum adecvat de oxigen la nivelulmiocardului).

Debitul coronarian sczut explic hipoxia miocardic ce afecteaz performanele mecanice ale miocardului delucru (metabolism aerob). Scderea fosforilrilor oxidative duce la o scdere important a produciei de ATP

prin:- efect direct;- efect indirect(creterea concentraiei citoplasmatice miocitare de NADH deprim activitatea ciclului

Krebs i rata -oxidrii AGL n miocard).

Deficitul de ATPdetermin reducerea forei de contracie a miocardului ventricular. n condiii postagresive,fora de contracie miocardic scade i datorit scderii umplerii ventriculare (scderea presarcinii), ca efect alhipovolemiei.

II. ocul cardiogen

ocul cardiogeneste indus descderea sever a activitii sistolice cardiace care determinscderea marcata debitului cardiac i hipoxie tisular, n condiiile unui volum sanguin total adecvat.

Cel mai frecvent, ocul cardiogen apare n infarctul miocardic acut (IMA), la opierdere de peste 40% din masamiocardului ventriculului stng(VS). n aceste condiii, are loc reducerea sever a contractilitii VS, pn lainstalarea insuficienei de pomp (scderea debitului cardiac).

Criteriile de diagnostic ce definesc starea de oc cardiogen sunt:1. tensiunea arterial sistolicsub 80 mm Hg(sau cu 30-60 mmHg sub tensiunea bazal);2. evidenierea scderii fluxului sanguin n organe i sisteme

a. diurez sub 20 ml / 24 ore, de obicei asociat cu scderea sodiului urinar;b. vasoconstricie periferic evideniat prin piele rece, cianotic;c. tulburri ale funciilor nervoase superioare (obnubilare);

3. index cardiac sub 1,8 l/min/m(debit cardiac n litri/minut/m de suprafa corporal);

22

7/30/2019 RSPA - SOC

23/23

4.presiune de umplere ventricular stng crescut (peste 18 mm Hg), cu sau fr edem pulmonarevident.Clasificarea formelor de oc cardiogen

1. oc cardiogen miopatic (cu reducerea sever a funciei sistolice):- IMA

- IMA cu pierderea a peste 40% din masa VS;- IMA al VD cu scderea complianei i disfuncie sistolic (scad volumele de snge n VS);

- miocardite;- scderea contractilitii miocardice (oprirea cordului i intervenii chirurgicale prelungite pe cord);- cardiomiopatii dilatative;- depresie miocardic n ocul septic.2. oc cardiogen mecanic (prin anomalii mecanice ventriculare):- regurgitare acut mitral sau aortic;- necroza acut a unei componente funcionale cardiace (sept interventricular, valv, pilier);- defect septal ventricular dobndit;- anevrism ventricular (instalat post-IMA);- obstrucia fluxului sanguin la ieirea din VS (stenoz aortic, stenoz hipertrofic subaortic).

3. oc cardiogen aritmic:- tulburri de ritm grave i prelungite n timp.

Factorii de risc pentru instalarea ocului cardiogen post-IMA:- vrst naintat;- fracie de ejecie (FE) a VS sczut;- ntindere mare a zonei de necroz n IMA;- antecedente personale de diabet zaharat;- IMA n antecedente.

n ocul cardiogen aprut dup IMA cu reducerea important a masei de miocard contractil, agresiunea iniial(zona de necroz) determin oscdere a presiunii arteriale i, implicit, a fluxului sanguin coronarian (datoritdependenei acestuia de presiunea aortic). Reducerea presiunii de perfuzie coronarian i a fluxului sanguinmiocardic poate induce reducerea suplimentar a funciei miocardice i chiarextinderea zonei de necroz.

n ocul cardiogen, mecanismele compensatorii (activarea sistemului nervos vegetativ simpatic, reglarea renali neurohormonal) determin:

- creterea frecvenei cardiace;- creterea inotropismului cardiac;- vasoconstricie arterial i venoas;- trecerea lichidelor n compartimentul intravascular.

Mecanismele compensatorii pot agrava suplimentar starea cordului prin:- creterea consumului de oxigen;- creterea postsarcinii;- creterea presarcinii.

n aceste condiii, se instaleaz un cerc vicios care poate fi ntrerupt prin administrarea precoce a unei medicaiicare s vizeze urmtoarele obiective:

- mbuntirea funciei sistolice;- reducerea stazei venoase pulmonare i a unei presarcini excesive;- meninerea unui flux coronarian adecvat.