rpi interne (ecu)karyatulisilmiah.com/.../05/askep-diabetik-ketoacidosis.doc · web...

37
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS A. Pengertian Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin. B. Etiologi Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor : - Infeksi - Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan proses katabolik . Menolak terapi insulin C. Patofisiologi

Upload: others

Post on 15-Jan-2020

8 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS

A. Pengertian

Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai

gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang

disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius

pada diabetes ketergantungan insulin.

B. Etiologi

Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia

dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor :

- Infeksi

- Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong

peningkatan proses katabolik . Menolak terapi insulin

C. Patofisiologi

D. Pengkajian

(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)

1. Aktivitas / Istrahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan

Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas

Letargi/disorientasi, koma

Penurunan kekuatan otot

2. Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut

Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas

Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama

Takikardia

Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi

Nadi yang menurun/tidak ada

Disritmia

Krekels, Distensi vena jugularis

Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

3. Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain

Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda : Ansietas, peka rangsang

4. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia

Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang

Nyeri tekan abdomen, Diare

Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi

oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)

Urin berkabut, bau busuk (infeksi)

Abdomen keras, adanya asites

Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

5. Nutrisi/Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan

Mual/muntah

Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat

Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu

Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek

Kekakuan/distensi abdomen, muntah

Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan

peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala

Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia

Gangguan penglihatan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan

memori (baru, masa lalu), kacau mental

Refleks tendon dalam menurun (koma)

Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen

(tergantung adanya infeksi/tidak)

Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen

Frekuensi pernapasan meningkat

9. Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda : Demam, diaforesis

Kulit rusak, lesi/ulserasi

Menurunnya kekuatan umum/rentang erak

Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar

kalium menurun dengan cukup tajam)

10. Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)

Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan

yang

Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan

fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).

Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan

Rencana pemulangan : Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet,

pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah

Pemeriksaan Diagnostik

Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih

Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok

Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat

Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l

Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun

Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan

menurun

Fosfor : lebih sering menurun

Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang

mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3

(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis,

hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi

Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi

ginjal)

Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut

sebagai penyebab DKA

Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat

Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan

pada luka

E. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat

hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan

intake akibat mual, kacau mental

2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan

kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi

4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan

ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit

5. Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,

insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status

hipermetabolik/infeksi

6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang,

ketergantungan pada orang lain

7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan

berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal

sumber informasi

Rencana Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat

hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan

intake akibat mual

Batasan karakteristik :

- Peningkatan urin output

- Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba

- Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek

- Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill

Kriteria Hasil :

- TTV dalam batas normal

- Pulse perifer dapat teraba

- Turgor kulit dan capillary refill baik

- Keseimbangan urin output

- Kadar elektrolit normal

Intervensi Rasional

1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual,

muntah dan berkemih berlebihan

2.Monitor vital sign dan perubahan

Membantu memperkirakan pengurangan

volume total. Proses infeksi yang

menyebabkan demam dan status

hipermetabolik meningkatkan

pengeluaran cairan insensibel.

Hypovolemia dapat dimanifestasikan

tekanan darah orthostatik

3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul,

bau aceton

4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan

otot asesori dan cyanosis

5.Observasi ouput dan kualitas urin.

6.Timbang BB

7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika

diindikasikan

8.Ciptakan lingkungan yang nyaman,

perhatikan perubahan emosional

9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual,

nyeri abdomen, muntah dan distensi

lambung

10.Obsevasi adanya perasaan kelelahan

yang meningkat, edema, peningkatan BB,

nadi tidak teratur dan adanya distensi

pada vaskuler

Kolaborasi:

-Pemberian NS dengan atau tanpa

oleh hipotensi dan takikardia.

Hipovolemia berlebihan dapat

ditunjukkan dengan penurunan TD lebih

dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke

duduk atau berdiri.

Pelepasan asam karbonat lewat respirasi

menghasilkan alkalosis respiratorik

terkompensasi pada ketoasidosis. Napas

bau aceton disebabkan pemecahan asam

keton dan akan hilang bila sudah

terkoreksi

Peningkatan beban nafas menunjukkan

ketidakmampuan untuk berkompensasi

terhadap asidosis

Menggambarkan kemampuan kerja

ginjal dan keefektifan terapi

Menunjukkan status cairan dan

keadekuatan rehidrasi

Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi

volume

Mengurangi peningkatan suhu yang

menyebabkan pengurangan cairan,

perubahan emosional menunjukkan

penurunan perfusi cerebral dan hipoksia

Kekurangan cairan dan elektrolit

mengubah motilitas lambung, sering

menimbulkan muntah dan potensial

menimbulkan kekurangan cairan &

elektrolit

Pemberian cairan untuk perbaikan yang

cepat mungkin sangat berpotensi

menimbulkan beban cairan dan GJK

Pemberian tergantung derajat

kekurangan cairan dan respons pasien

dextrosa

-Albumin, plasma, dextran

-Pertahankan kateter terpasang

-Pantau pemeriksaan lab :

Hematokrit

BUN/Kreatinin

Osmolalitas darah

Natrium

Kalium

-Berikan Kalium sesuai indikasi

-Berikan bikarbonat jika pH <7,0

-Pasang NGT dan lakukan penghisapan

sesuai dengan indikasi

secara individual

Plasma ekspander dibutuhkan saat

kondisi mengancam kehidupan atau TD

sulit kembali normal

Memudahkan pengukuran haluaran urin

Mengkaji tingkat hidrasi akibat

hemokonsentrasi

Peningkatan nilai mencerminkan

kerusakan sel karena dehidrasi atau

awitan kegagalan ginjal

Meningkat pada hiperglikemi dan

dehidrasi

Menurun mencerminkan perpindahan

cairan dari intrasel (diuresis osmotik),

tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi

berat atau reabsorpsi natrium dalam

berespons terhadap sekresi aldosteron

Kalium terjadi pada awal asidosis dan

selanjutnya hilang melalui urine, kadar

absolut dalam tubuh berkurang. Bila

insulin diganti dan asidosis teratasi

kekurangan kalium terlihat

Mencegah hipokalemia

Memperbaiki asidosis pada hipotensi

atau syok

Mendekompresi lambung dan dapat

menghilangkan muntah

2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakcukupan

insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

Batasan karakteristik :

- Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan

- Penurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk

- Diare

Kriteria hasil :

- Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

- Menunjukkan tingkat energi biasanya

- Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai

rentang normal

Intervensi Rasional

1.Pantau berat badan setiap hari atau sesuai

indikasi

2.Tentukan program diet dan pola makan

pasien dan bandingkan dengan makanan

yang dihabiskan

3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri

abdomen/perut kembung, mual, muntahan

makanan yang belum dicerna, pertahankan

puasa sesuai indikasi

4.Berikan makanan yang mengandung

nutrien kemudian upayakan pemberian

yang lebih padat yang dapat ditoleransi

5.Libatkan keluarga pasien pada

perencanaan sesuai indikasi

6.Observasi tanda hipoglikemia

7.Kolaborasi :

Pemeriksaan GDA dengan

Mengkaji pemasukan makanan yang

adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya

Mengidentifikasi kekurangan dan

penyimpangan dari kebutuhan terapetik

Hiperglikemia dan ggn keseimbangan

cairan dan elektrolit dapat menurunkan

motilitas/fungsi lambung (distensi atau

ileus paralitik)yang akan mempengaruhi

pilihan intervensi.

Pemberian makanan melalui oral lebih baik

jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal

baik

Memberikan informasi pada keluarga untuk

memahami kebutuhan nutrisi pasien

Hipoglikemia dapat terjadi karena

terjadinya metabolisme karbohidrat yang

berkurang sementara tetap diberikan insulin

, hal ini secara potensial dapat mengancam

kehidupan sehingga harus dikenali

Memantau gula darah lebih akurat daripada

finger stick

Pantau pemeriksaan aseton,

pH dan HCO3

Berikan pengobatan insulin

secara teratur sesuai indikasi

Berikan larutan dekstrosa

dan setengah salin normal

reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi

Memantau efektifitas kerja insulin agar

tetap terkontrol

Mempermudah transisi pada metabolisme

karbohidrat dan menurunkan insiden

hipoglikemia

Larutan glukosa setelah insulim dan cairan

membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl.

Dengan mertabolisme karbohidrat

mendekati normal perawatan harus

diberikan untuk menhindari hipoglikemia

II. Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta

Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis,

Philadelphia

Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit , EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK KETOASIDOSIS

DI RUANG ECU RSUD DR SOETOMO SURABAYA

A. IDENTITAS

Nama klien : Tn. G Tgl MRS : 12 –11 - 2001

Umur : 41 tahun Dx: Diabetik Ketoasidosis

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Sidoarjo

Pekerjaan : Pegawai Pemda Tk.II Sidoarjo

Status perkawinan : kawin

Alasan dirawat : kesadaran menurun dengan gula darah tinggi (GDA:636

mg/dl)

Keluhan utama sebelumnya : gelisah, susah berkonsentrasi

Upaya yang telah dilakukan sebelumnya : MRS Sidoarjo selama 1 hari kemudian

pindah ke RSDS karena merasa masalahnya tidak teratasi

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Menurut klien ia belum pernah menderita suatu penyakit tertentu dan tidak

pernah dirawat di RS dengan penyakit seperti yang dialami sekarang.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan ia merasa sesak nafas sejak 3 hari sebelum MRS tanpa

dipengaruhi aktifitas maupun saat istrahat. Selain itu ia merasa banyak makan,

selalu haus, dan selalu ingin BAK. Namun saat ini ia merasa nafsu makannya

menurun, sesak dan gelisah tanpa tahu penyebabnya.

2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien menderita DM dan hipertensi selama 11 tahun dan kontrol secara rutin

di

RSDS.

Genogram :

DM

2.4 Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien tinggal di kompleks perumahan dengan lingkungan yang sehat dan

terpelihara

Alat bantu yang dipakai : tidak ada

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum:

Lemah, sering gelisah (banyak bergerak) dan bertutur yang tidak jelas

2. Tanda-tanda vital :

S : 37 C per aksila T : 140/60 mmHg lengan kiri

N : 112 x/mnt ireguler RR: 24 x/mnt, cepat dan dalam

3. Body Systems

3.1 Breathing

Bernafas melalui hidung, tidak ada masalah

Bentuk dada simetris,retraksi dada (-), keluhan dyspnea (+), nyeri saat

bernapas(-)

RR: 24 x/mnt, kussmaul, suara nafas normal kiri-kanan, suara ronchi halus

pada lapang paru kiri-kanan. Fremitus vokal normal.

3.2 Bleeding

Nyeri dada (-), suara jantung S1-S2 tunggal, murmur (-), tidak terdapat edema

3.3 Brain

Kesadaran : gelisah, GCS : 4 4 6, kepala simetris, edema pada palpebra, sklera

putih, conjunctiva pucat, pupil isokor, jugular vein teraba, gag refleks (+).

3.4 Bladder

Produksi urin 2200 cc/24 jam , warna pekat, menggunakan kateter sudah 2 hari.

Nyeri saat BAK (-)

3.5 Bowel

Mulut stomatitis, bau aseton. Abdomen bentuk flat, pembesaran hepar 2 jari,

pembesaran limfa (-), bising usus 3-5 x/mnt, nyeri tekan (-), perkusi : resonan,

konstipasi 2 hari, penggunaan pencahar (-), hemoroid (-).

3.6 Bone

Kemampuan pergerakan sendi: bebas, parese/paralise (-), tidak ada edema pada

ekstremitas atas dan bawah, tanda-tanda perlukaan pada integumen (-), tulang

belakang tidak ada kelainan, warna kulit kuning pucat, turgor kulit cukup.

3.7 Sistem Endokrin

Tidak ada masalah

3.8 Sistem Hematopoietik

Tidak ada riwayat cenderung perdarahan dan limfadenopaty

3.9 Reproduksi

Klien mengatakan mengalami impotensi selama 2 minggu terakhir

3.10 Psikososial

Klien mengatakan tidak menganggap penyakitnya sebagai suatu yang berat dan

akan mematuhi semua prosedur pengobatan dan perawatannya. Klien berharap

gula darahnya cepat turun sehingga ia bisa cepat pulang.

Dukungan keluarga aktif, saat berinteraksi klien sangat kooperatif, tidakkonflik

terhadap peran atau nilai.

3.11 Spiritual

Klien taat beribadah, saat sakit klien beribadah dengan berdoa, klien yakin

penyakitnya dapat disembuhkan, dan ia menganggap merupakan peringatan dari

Tuhan .

1. Pemeriksaan Penunjang

Tgl 12-11-2001

GDA : 686 mg/dl

BUN : 32 mg/dl

Kreatinin serum : 4,01 mg

AGD : pH : 6,921 O2 sat : 99,6 %

PCO2 :19,9 CtCO2 : 4,6

PO2 : 395,7

HCO3 : 4,0

BE ; -2,85

Terapi :

- Diet B2 2100 kalori, lunak

- Infus NaCl 30 tts/mnt

- Actrapid 3 x 12 U Sc sebelum makan

- Drip Kcl 75 mg/24 jam

- Nabic 1 fls (100 mg)/24 jam

TTD Mahasiswa

Subhan

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik

akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan mental

2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

RENCANA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik

akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual

Dalam waktu 3 X 24 jam klien akan memperlihatkan keadekuatan status volume

cairan

Kriteria Hasil :

- TTV dalam batas normal

- Pulse perifer dapat teraba

- Turgor kulit dan capillary refill baik

- Keseimbangan urin output dengan intake selama 24 jam

- Kadar elektrolit normal

Intervensi Rasional

1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual,

muntah dan berkemih berlebihan

Membantu memperkirakan pengurangan

volume total. Proses infeksi yang

menyebabkan demam dan status

hipermetabolik meningkatkan

2.Monitor vital sign dan perubahan

tekanan darah orthostatik

3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul,

bau aceton

4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan

otot asesori dan cyanosis

5.Observasi ouput dan kualitas urin.

6.Timbang BB

7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika

diindikasikan

8.Ciptakan lingkungan yang nyaman,

perhatikan perubahan emosional

9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual,

nyeri abdomen, muntah dan distensi

lambung

10.Obsevasi adanya perasaan kelelahana

yang meningkat, edema, peningkatan BB,

nadi tidak teratur dan adanya distensi

pada vaskuler

pengeluaran cairan insensibel.

Hypovolemia dapat dimanifestasikan

oleh hipotensi dan takikardia.

Hipovolemia berlebihan dapat

ditunjukkan dengan penurunan TD lebih

dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke

duduk atau berdiri.

Pelepasan asam karbonat lewat respirasi

menghasilkan alkalosis respiratorik

terkompensasi pada ketoasidosis. Napas

bau aceton disebabkan pemecahan asam

keton dan akan hilang bila sudah

terkoreksi

Peningkatan beban nafas menunjukkan

ketidakmampuan untuk berkompensasi

terhadap asidosis

Menggambarkan kemampuan kerja

ginjal dan keefektifan terapi

Menunjukkan status cairan dan

keadekuatan rehidrasi

Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi

volume

Mengurangi peningkatan suhu yang

menyebabkan pengurangan cairan,

perubahan emosional menunjukkan

penurunan perfusi cerebral dan hipoksia

Kekurangan cairan dan elektrolit

mengubah motilitas lambung, sering

menimbulkan muntah dan potensial

menimbulkan kekurangan cairan &

elektrolit

Pemberian cairan untuk perbaikan yang

cepat mungkin sangat berpotensi

menimbulkan beban cairan dan GJK

Kolaborasi:

-Pemberian NS dengan atau tanpa

dextrosa

-Albumin, plasma, dextran

-Pertahankan kateter terpasang

-Pantau pemeriksaan lab :

Hematokrit

BUN/Kreatinin

Osmolalitas darah

Natrium

Kalium

-Berikan Kalium sesuai indikasi

-Berikan bikarbonat jika pH <7,0

-Pasang NGT dan lakukan penghisapan

sesuai dengan indikasi

Pemberian tergantung derajat

kekurangan cairan dan respons pasien

secara individual

Plasma ekspander dibutuhkan saat

kondisi mengancam kehidupan atau TD

sulit kembali normal

Memudahkan pengukuran haluaran urin

Mengkaji tingkat hidrasi akibat

hemokonsentrasi

Peningkatan nilai mencerminkan

kerusakan sel karena dehidrasi atau

awitan kegagalan ginjal

Meningkat pada hiperglikemi dan

dehidrasi

Menurun mencerminkan perpindahan

cairan dari intrasel (diuresis osmotik),

tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi

berat atau reabsorpsi natrium dalam

berespons terhadap sekresi aldosteron

Kalium terjadi pada awal asidosis dan

selanjutnya hilang melalui urine, kadar

absolut dalam tubuh berkurang. Bila

insulin diganti dan asidosis teratasi

kekurangan kalium terlihat

Mencegah hipokalemia

Memperbaiki asidosis pada hipotensi

atau syok

Mendekompresi lambung dan dapat

menghilangkan muntah

2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

Tujuan :

Dalam waktu 3x24 jam klien tidak menunjukkan penurunan status nutrisi

Kriteria hasil :

- Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

- Menunjukkan tingkat energi biasanya

- Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai

rentang normal

Intervensi Rasional

1.Pantau berat badan setiap hari atau sesuai

indikasi

2.Tentukan program diet dan pola makan

pasien dan bandingkan dengan makanan

yang dihabiskan

3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri

abdomen/perut kembung, mual, muntahan

makanan yang belum dicerna, pertahankan

puasa sesuai indikasi

4.Berikan makanan yang mengandung

nutrien kemudian upayakan pemberian

yang lebih padat yang dapat ditoleransi

5.Libatkan keluarga pasien pada

perencanaan sesuai indikasi

6.Observasi tanda hipoglikemia

7.Kolaborasi :

a. Pemeriksaan GDA dengan

finger stick

b. Pantau pemeriksaan aseton,

pH dan HCO3

c. Berikan pengobatan insulin

secara teratur sesuai indikasi

Mengkaji pemasukan makanan yang

adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya

Mengidentifikasi kekurangan dan

penyimpangan dari kebutuhan terapetik

Hiperglikemia dan ggn keseimbangan

cairan dan elektrolit dapat menurunkan

motilitas/fungsi lambung (distensi atau

ileus paralitik)yang akan mempengaruhi

pilihan intervensi.

Pemberian makanan melalui oral lebih baik

jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal

baik

Memberikan informasi pada keluarga untuk

memahami kebutuhan nutrisi pasien

Hipoglikemia dapat terjadi karena

terjadinya metabolisme karbohidrat yang

berkurang sementara tetap diberikan insulin

, hal ini secara potensial dapat mengancam

kehidupan sehingga harus dikenali

Memantau gula darah lebih akurat daripada

reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi

Memantau efektifitas kerja insulin agar

tetap terkontrol

Mempermudah transisi pada metabolisme

karbohidrat dan menurunkan insiden

d. Berikan larutan dekstrosa

dan setengah salin normal

hipoglikemia

Larutan glukosa setelah insulim dan cairan

membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl.

Dengan metabolisme karbohidrat

mendekati normal perawatan harus

diberikan untuk menghindari hipoglikemia

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Perawat

12/11-

01

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

Mengukur TTV :

S : 37 C T : `140/60mmHg

N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul

Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv

Actrafid 12 U/SC

Drip Kcl 75 mg

Nabic 100 meg (1 fls)

Mengatur tetesan infus NaCl 0,9% 30 tts/mnt

Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan

½ bagian

Mengambil sampel darah rutin dan AGD

Mengukur TTV :

S : 36,9 C T : `140/60mmHg

N : 110 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul

Mengukur urine output : 750 cc

Memberikan HE:

- keseimbangan cairan :

- kebutuhan nutrisi

hasil : klien mengungkapkan mengerti tentang

pembatasan nutrisi dan perlunya menjaga

keseimbangan cairan

Mengukur TTV :

S : 36,5 C T : `120/70mmHg

N : 100 x/mnt RR:20x/mnt, bau aceton (+)

Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc

Yuni

13/11-

2001

13.00

14.00

08.00

09.00

10.00

Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 1/3

bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus

dibantu dengan minum air

Menerima hasil lab :

PH : 7,453

PCO2 : 23,1 mmHg

PO2 : 98,3 mmHg

BE : - 6,4 mmol/l

Hb : 11,9 gr/dl

Na : 140,2 mmol/l

K : 2,12 mmol/l

Cl : 99,6 mmol/l

Melakukan pemeriksaan GDA : 216 mg/dl

Mengukur TTV :

S : 36,5 C T : `1140/70mmHg

N : 100 x/mnt RR:20x/mnt, bau aceton (+)

Mengukur TTV :

S : 37 C T : `140/60mmHg

N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul

Melakukan pemeriksaan GDA : 258 mg/dl

Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv

Actrafid 12 U/SC

Nabic 100 meg (1 fls)

Mengatur tetesan infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt

Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan

3/4 bagian

Meberikan penjelasan tentang penyebab sesak dan

kelemahan karena KDA : klien dan keluarga

mengungkapkan mengerti tentang penyebab

keluhannya

Mengukur TTV :

S : 36,9 C T : `140/60mmHg

N : 110 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul

14/11-

2001

12.00

13.00

14.00

08.00

09.00

Mengukur intake : 1000 cc

urine output :1300 cc

Mengukur TTV :

S : 37 C T :140/80mmHg

N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)

Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc

Mengobservasi bising usus : 3-5 x/mnt

Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 2/3

bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus

dibantu dengan minum air

Memasang penvlon ulang, infus NaCl 0,9 % 30

tts/mnt

Mengukur TTV :

S : 37 C T : 140/80mmHg

N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)

Mengukur TTV :

S : 37 C T : `140/60mmHg

N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul

Melakukan pemeriksaan GDA : 258 mg/dl

Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv

Actrafid 12 U/SC

Nabic 100 meg (1 fls)

Mengatur tetesan infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt

Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan

3/4 bagian

Memberikan penjelasan tentang penyebab

peningkatan gula darah dan kelemahan karena KDA

: klien dan keluarga mengungkapkan mengerti

tentang penyebab peningkatan GD dan kelemahan

10.00

12.00

13.15

14.00

Mengukur TTV :

S : 36,9 C T : `140/60mmHg

N : 110 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul

Mengukur intake : 1000 cc

urine output :1300 cc

Mengukur TTV :

S : 37 C T :140/80mmHg

N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)

Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc

Mengobservasi bising usus : 3-5 x/mnt

Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 2/3

bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus

dibantu dengan minum air

Memasang penvlon ulang, infus NaCl 0,9 % 30

tts/mnt

Mengukur TTV :

S : 37 C T : 140/80mmHg

N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)

EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/JAM NO.DX SOAPIER TTD

12/11/2001

PK.14.00

13/11-

2001

pk.14.00

1

2

1

S: Klien mengatakan lebih senang minum

daripada makan

O:

-S : 36,5 C T : `1140/70mmHg

N : 100 x/mnt RR:20x/mnt, bau aceton

-Pulse perifer dapat teraba

-Turgor kulit dan capillary refill baik

A:

Masih mungkin terjadi resiko defisit volume

cairan

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan

O:

-Klien menghabiskan 1/3 porsi yang diberikan

-Keadaan umum lemah

-Turgor kulit baik, warna kulit pucat

A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih

terjadi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

S: Klien mengatakan lebih senang minum

daripada makan

O:

-S : 37 C T : `140/60mmHg

N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul

-Pulse perifer dapat teraba

-Turgor kulit dan capillary refill baik

A:

Masih mungkin terjadi resiko defisit volume

cairan

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

14/11/2001

2

1

S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan

O:

-Klien menghabiskan 2/3 porsi yang diberikan

-Keadaan umum lemah

-Turgor kulit baik, warna kulit pucat

A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih

terjadi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

S: Klien mengatakan lebih senang minum

daripada makan

O:

-S : 37 C T : 140/80mmHg

N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)

-Pulse perifer dapat teraba

-Turgor kulit dan capillary refill baik

A:

Masih mungkin terjadi resiko defisit volume

cairan

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan

O:

-Klien menghabiskan 2/3 porsi yang diberikan

-Keadaan umum lemah

-Turgor kulit baik, warna kulit pucat

A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih

terjadi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

2

EVALUASI HASIL : Tanggal 14 – 11- 2001-11-20

DX. 1 Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik

akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan mental:

Teratasi, klien tidak menunjukkan tanda-tanda terjadinya defisit volume

cairan

DX.2 Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan

ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme:

Teratasi, namun masih perlu dilanjutkan mengingat penurunan

kemampuan untuk makan dan keseimbangan dengan pemberian insulin

yang diberikan.

Tgl 14-11-2001 Klien pindah ke ruang Interna II