ROZDZIAŁ III.ZABURZENIA MOWY.

CHOROBY ZAWODOWE GŁOSU

„O wadach wymowy, zaburzeniach i defektach mówimy wtedy, gdy artykulacja odbiega od normy fonetycznej ogólnie przyjętej w danym języku. Zaburzenia te obejmują szeroką gamę odchyleń od normy, poczynając od drobnych nieprawidłowości w wymawianiu poszczególnych głosek aż po ciężkie wady, które utrudniają kontakt z otoczeniem”.

W wyniku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego dochodzi do utraty zdolności mowy (afazja) lub problemów z jej nadawaniem (dysfazja).

Termin afazja oznacza brak rozwoju mowy lub całkowitą utratę mówienia i rozumienia. Jest to zaburzenie o charakterze ekspresyjno-percepcyjnym (afazja całkowita). O afazji ruchowej nazywanej też motoryczną mówimy wówczas, gdy występuje brak rozwoju ekspresji językowej lub następuje całkowita utrata mówienia, przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu rozumieniu. Zaburzenia związane z utratą rozumienia, ale przy zachowanym nawet w niewielkim stopniu mówieniu określamy jako afazję częściową, nazywaną percepcyjną, akustyczną czy sensoryczno-czuciową.

Termin dysfazja oznacza częściową utratę lub zaburzenie procesu nabywania zdolności mówienia i rozumienia. Dysfazja i jej skrajny stan afazja występująca u dzieci (afazja dziecięca) jest wynikiem uszkodzenia odpowiednich struktur mózgowych odpowiedzialnych za nadawanie i rozumienie mowy. Wyróżnia się dwie, bardzo różnie nazywane postacie tego zaburzenia:

afazję nabytą – podobnie jak u dorosłych można mówić o utracie osiągniętej już nawet w niewielkim stopniu zdolności porozumiewania się;

afazję rozwojową – jest to zaburzenie posiadające bogatą nomenklaturę, najczęściej nazywane: alalią (alalia prolongata – opóźniona mielinizacja), słuchoniemotą, niedorozwojem, niedokształceniem mowy o typie afazji, niemotą pochodzenia centralnego, wrodzonymi zaburzeniami mowy, wrodzonym niedorozwojem ekspresji lub recepcji i ekspresji słownej, afazją pierwotną, afazją wrodzoną.

Zaburzenia dyzartryczne u dzieci to kompleks dysfunkcji, wynikający z nieprawidłowej pracy mięśni oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych. Przyczyną zaburzeń funkcjonowania aparatu ruchowego, są uszkodzenia odpowiednich struktur ośrodkowego układu nerwowego.

1. Zaburzenia komunikacji językowej (afazja, dyzartria, dyslalia, jąkanie, giełkot).

Dyzartria- jest brakiem możliwości realizacyjnych tj. przekazywania prawidłowo formułowanych myśli nadawania tekstowi odpowiedniej substancji, spowodowanym niską sprawnością ruchową mięśni biorących udział w czynnościach mowy. U dzieci z normą intelektualną mechanizmy programujące czynności mowy w zasadzie rozwijają się prawidłowo, co oznacza, że poziom kompetencji językowej jest u nich wysoki. Dyzartria, jest więc następstwem niższego niż przeciętny poziom rozwoju zdolności motorycznych, przy potencjale istniejących możliwościach rozwoju intelektualnego. Jeżeli zaburzeniom funkcji ruchowych nie towarzyszą inne zaburzenia rozwojowe takie jak głuchota, upośledzenie umysłowe to dyzartria jest zaburzeniem rozwoju języka, zaburzona jest strona dźwiękowa i prozodyczna mowy.Dyslalia jest to wada wymowy w skład której wchodzą: wady artykulacyjne, nieprawidłowe realizacje fonemów, zniekształcenia substancji fonicznej w płaszczyźnie segmentalnej. Dyslalia odnosi się do zaburzeń, których istotą jest nieprawidłowa realizacja dźwięków.

Są trzy różne przyczyny natury obwodowej powyższego zaburzenia:dyslalia anatomiczna, nazywana dysglosją, spowodowana jest wadami budowy aparatu artykulacyjnego;dyslalia funkcjonalna – spowodowana nieprawidłowymi nawykami ruchowymi z powodu nieprawidłowego przebiegu

czynności fizjologicznych w obrębie obwodowego narządu mowy, żucia połykania;dyslalia anatomiczna słuchowa – spowodowana jest wadą budowy lub uszkodzeniem narządu słuchu.Do dyslalii zaliczamy następujące wady wymowy: rotacyzm (nieprawidłowa realizacja głoski r); kappacyzm

(nieprawidłowa realizacja głoski k); lambdacyzm (nieprawidłowa realizacja głoski l); gammacyzm (nieprawidłowa realizacja głoski g); sygmatyzm (nieprawidłowa realizacja głosek: s,z,c,dz,sz,ż,cz,dż,ś,ź,ć,dź); betacyzm (nieprawidłowa realizacja głoski b)- niniejsze nazwy pochodzą od łacińskich nazw wad wymowy.

Zaburzeniem w komunikacji językowej jest jąkanie i giełkot. Jąkanie jest „ funkcją patologicznej niepłynności mówienia, zwykłej niepłynności mówienia, reakcji psychicznych, reakcji fizjologicznych i reakcji społecznych”. Natomiast giełkot to mowa „bez ładu i składu.” Za giełkot uważa się: bardzo szybkie tempo mówienia(czyli tachylalię), powodujące opuszczanie albo powtarzanie sylab lub słów; chaotyczny sposób wyrażania myśli. Jest to niewspółmierność miedzy przeciętnymi lub wysokimi zdolnościami umysłowymi a niską sprawnością jjęzykową. Ten dysonans zakłóca komunikację słowną. Osoba z giełkotem rzadko ma świadomość swego problemu.

G. Demel, Wady wymowy (profilaktyka i korekcja), Warszawa 1979.Tarkowski Z., Jąkanie, giełkot, [w] Gałkowski T, Jastrzębowska G, Logopedia, Opole 1999.tamże.

Zawodowe choroby narządu głosu, czyli dysfonie zawodowe to przewlekłe choroby narządów głosu związane z nadmiernym wysiłkiem głosowym, których wykaz chorób zawodowych z 1983 roku (Dz.u.nr65) wylicza jako: guzki głosowe; niedowłady fałdów głosowych; wszelkie zmiany przerostowe.

W krajach Unii Europejskiej dysfonie głosowe nie są zamieszczone w wykazie chorób zawodowych, stoi się tam na stanowisku, że nadużywanie głosu bądź codziennie powtarzany wysiłek głosowy, często o natężeniu przekraczającym fizjologiczne warunki intonacji, prowadzi do powstania niedyspozycji głosowej.

Wśród dysfoni powstałych w następstwie znacznego obciążenia głosu wyróżnia się:dysodia: zaburzenia głosu śpiewaczego,rheseasthenia: zaburzenia głosu mówionego,kleseathenia: zaburzenia głosu rozkazodawczego.Czynniki ryzyka predysponujące do powstania chorób narządy głosu można podzielić na:Wewnętrzne- zmiany w ośrodkowym i autonomicznym układzie nerwowym, budowa ciała, wiek, stan słuch (wydolność

słuchu i słuch muzyczny) oraz narządu głosowego (w odniesieniu zarówno do fonacji, jak i oddychania i artykulacji), stan endokrynologiczny (szczególnie w zakresie gruczołów płciowych), usposobienie, zachowanie emocjonalne (stosunek do wykonywanego zawodu), zdolność do nawiązywania kontaktów (szczególnie z dziećmi).

Zewnętrzne - lata zatrudnienia, braki w zawodowych i pedagogicznym kwalifikacjach, specjalność nauczania (sport, wychowanie muzyczne, języki), klimat (nastrój w pracy oraz warunki atmosferyczne), warunki pracy (pomieszczenia, wielkość klas i grup nauczania, hałas zakłócający), nawyki (palenie papierosów, alkohol ), schorzenia górnych dróg oddechowych (w tym alergiczne), poważne schorzenia ogólne, nadwrażliwość błony śluzowej na czynniki mechaniczne i chemiczne, predyspozycja do obrzęków i krwawień śródnabłonkowych, konflikty życiowe, rytm życia i pracy, nerwowość, przeciążenie, wyczerpanie.

Częstość występowania zaburzeń głosu w zawodach pedagogicznych, w których przewaga kobiet jest uderzająca (6-9:1) waha się od 7 do 15%, nasilenie tych zaburzeń pojawia się najczęściej w 2 roku pracy – proces adaptacji, 10 – pełne obciążenie, a najczęściej przeciążenie narządu głosu i w 20 – klimakterium

Objawy kliniczne: zasadniczym objawem zaburzonej czynności fonacyjnej jest chrypka ( raucedo).Czynności zaburzenia głosu:Phonoponosis, czyli nieprawidłowe tworzenie głosuPhononeurosis, czyli następstwo zmian psychicznych.

2. Choroby zawodowe narządu głosu.

Dysfonie czynnościowe:postać hiperfunkcjonalna postać hypofunkcjonalna Dysfonie czynnościowe mogą być powiązane ze schorzeniami zakaźnymi, alergicznymi, zmianami

konstytucjonalnymi, endokrynologicznymi lub innymi.Zaburzenia czynnościowe dłużej trwające mogą powodować schorzenia organiczne krtani (guzki głosowe, przerost fałdów

przedsionka). Mogą one jednak także nakładać się na zmiany organiczne już istniejące i pogłębiać je. Odróżnienie wspomnianych typów zaburzeń czynnościowych głosu, określanych jako phonoponosis spotyka się u osób zawodowo posługujących się głosem, nieraz nadużywających go w czasie trwania schorzeń krtani i ogólnych, w otoczeniu zanieczyszczonym lub hałaśliwym. Zaburzenia te są następstwem dyskoordynacji różnych grup mięśniowych oraz dysfunkcji różnych narządów, które biorą udział w tworzeniu głosu. Mogą mieć swoje źródło w następujących zmianach:

zmiany konstytucjonalne krtani:a) dyskretne asymetrie chrząstek mięśni; niezgodność drgań obu fałdów głosowych, b) niezgodność w narządzie fonacyjnym (mała krtań, duża klatka piersiowa, za małe lub za duże jamy rezonacyjne itp.), c) ogólna konstytucja (pyknicy - nadużywają głosu, nastawienie głosu jest twarde, astenicy – głos słaby, wzdychający,

nastawienie chuchające),zmiany w narządzie słuchu – utrudnienie prawidłowego sprzężenia zwrotnego,choroby ogólne (choroby wycieńczające, awitaminozy, zatrucia, złe odżywianie się, niedokrwistość),zmiany endokrynologiczne, (niedoczynność jajników, dysfunkcja tarczycy itp.)choroby narządu fonacyjnego (przejściowe schorzenia krtani, upośledzenie oddychania przez nos, ukryta niewydolność

podniebienno – gardłowa, niewydolność mięśni powłok brzusznych),niewłaściwa technika tworzenia głosu – nadmierne natężenie głosu, wadliwe nastawienie głosowe, niewłaściwe oddychanie,

niewłaściwa wysokość głosu w stosunku do cech anatomicznym krtani, wadliwa artykulacja-szczególnie artykulacja przy zaciśniętych wargach zbyt napięta lub luźna, niedbała,

Zmiany neurologiczne (korowe uwidaczniają się w głosie śpiewaczym, podkorowe dotyczą głosu podczas mowy).Zaburzenia typu phononeurosis występują u osób w sytuacji konfliktowej, dotyczącej życia zawodowego, czy sytuacji

osobistej.Zaburzeniom tym najczęściej towarzyszą elementy stresu, depresji lub nerwicy.W próbie Lombarda przy obu usznym zagłuszaniu „ białym” hałasem o natężeniu 80-100dB głos w dysfoni psychogennej

normuje się.U podłóża czynnościowych zanurzeń głosu typu phononeurosis, leżą zmiany psychiczne.

Postać hiperfunkcjonalnaGłos jest party, ochrypnięty, z odcieniem nosowym i gardłowym, brak mu pełnego rezonansuWysokość głosu jest zmienna.Nastawienie głosowe jest twarde.Czas fonacji jest skrócony.Występuje nadmierne napięcie mięśni szyi, krtani i powłok brzusznych.Oddychanie jest wysokie obojczykowo – żebrowe.Żyły szyi są wypełnione.Opadnięta jest nagłośnia utrudniająca laryngoskopię.Fałdy głosowe są zaokrąglone, uniesione, słabo odbijają światło, poruszają się nierówno i wykazują zmiany

naczynioruchowe.Gromadzi się zasychająca wydzielina śluzowa. W badaniu videostroboskopowym zauważa się zmniejszenie amplitudy drgań. Drgają tylko brzegi fałdów głosowych,

szpara głośni w przebiegu drgania fałdu głosowego jest mniejsza, w tylnym spoidle powstaje trójkąt. Zmiany te mogą występować tylko w pewnym zakresie głosu, w innym można ich nie stwierdzać.

Postać hypofunkcjonalnaGłos jest ochrypnięty, słaby, męczliwy, o nastawieniu chuchającym.Osłabiona jest czynność wszystkich mięśni krtani.Średnie położenie głosu może być podwyższone.Czas fonacji jest skrócony.Górna powierzchnia fałdów głosowych może być nieco wklęsła, same fałdy głosowe mogą być atroficzne (czyli w zaniku) i

położone niżej.W psychogennych dysfoniach hypofunkcjonalnych głos dźwięczny jest zachowany w czasie kaszlu, śmiechu i płaczu. W

badaniu videostroboskopowym zauważa się wzmożenie komponentu pionowego drgań i zwiększenie amplitudy drgań. Drgania są nieregularne, niejednakowe, niejednoczesne.

Guzki fałdów głosowych:Okres początkowy tzw. guzki miękkie, zmiany dotyczą tylko obrzęku ponadbłonkowego mogą ustąpić bez leczenia, pod

warunkiem ograniczenia wysiłku głosowego.Guzki twarde – ponadbłonkowe, bliznowacenie i wtórny przerost nabłonka. Przyczyny:

– niewłaściwa, za wysoka częstotliwość głosu,– nadmierne forsowanie głosu o dużym natężeniu,– śpiew i mowa w niewłaściwych warunkach,– hipotonia i niewydolność narządu głosowego, często niedomoga koordynacyjna. Hipotonia to zmniejszenie

napięcia mięśni szkieletowych, spowodowane zmianami w tych mięśniach lub zaburzeniami ich unerwienia. Głos: nastawienie głosowe chuchające, czas fonacji skrócony, trudności w utrzymaniu jednego tonu, głos ochrypły, drżący.Zaburzone oddychanie – niewydolność mięśni oddechowych.Videostroboskopia pokazuje drgania nieregularne, zmniejszenie amplitudy, brak brzeżnego przesunięcia tylko w guzkach

twardych, faza zamknięcia głośni przedstawia się w postaci klepsydry. Niedowłady fałdów głosowych Są one następstwem uszkodzenia aparatu nerwowo-mięśniowego krtani w procesie przeciążenia narządu głosu. Inne

przyczyny to stan po operacji tarczycy, przedłużona intubacja, urazy mechaniczne krtani, operacja guzów szyi, dużych naczyń, serca, płuc, przełyku, nowotworów śródpiersia, prowadzących do porażenia nerwów krtaniowych.

Niedowłady pochodzenia zawodowego są z reguły obustronne, częściowe (nie całkowite) napięte lub wiotkie, w czasie fonacji zwarcie jest niepełne na całej długości.

Głos – bezdźwięczny, chrapliwy, często brak głosu.

Zmiany przerostowe fałdów głosowych:polipowate zwyrodnienie fałdów głosowych,pojedynczy polipPowstają najczęściej wtedy, gdy narząd głosowy jest obciążony nadmiernym wysiłkiem głosowym w stanie zapalnym, w

zaburzeniach alergicznych i hormonalnych, przy nadużywaniu alkoholu i tytoniu.Głos – chrypka do bezgłosu włącznie.

Rozpoznawanie zawodowych chorób narządów głosu.Wywiad.Badanie laryngologiczne z laryngoskopią pośrednią.Badanie foniatryczne.Videostroboskopia. „Zjawisko stroboskopowe polega na okresowym próbkowaniu ruchu powtarzalnego. Stroboskopowe

źródło światła emituje bardzo jasne i bardzo krótkie błyski w równych odstępach czasu. Jeśli struny głosowe drgają okresowo i częstotliwość oświetlających je błysków jest równa podwielokrotności częstotliwości tych drgań (1/n*F0) to zaobserwujemy zamrożoną w czasie fazę ruchu. Jeśli jednak błyski powtarzają się trochę częściej lub rzadziej, to zaobserwujemy spowolniony ruch w przód lub w tył. W ten sposób można obejrzeć widzianą z góry powierzchnię drgających okresowo fałdów głosowych. Na szyi badanego umieszcza się mikrofon, za pośrednictwem którego układ elektroniczny rozpoznaje częstotliwość podstawową drgań fałdów głosowych i dobiera częstotliwość błysków światła stroboskopowego.

W badaniu wykorzystuje się endoskop sztywny (najczęściej) lub elastyczny. Wiązka światłowodowa lub inny światłoprzewodzący element przesyła światło ze stroboskopu do krtani. Obraz na wyjściu endoskopu jest filmowany kamerą i zapisywany na taśmie video lub w pamięci komputera. Następnie można przeprowadzić poklatkową analizę obrazu i w ten sposób uzyskać przebiegi np. powierzchni i długości głośni, odchylenia od środka prawego i lewego fałdu głosowego. Analiza taka jest możliwa dzięki kontrastowi między powierzchnią fałdów głosowych i otaczających je tkanek a obszarem głośni (światło jest pochłaniane przez głośnię a odbija się od powierzchni tkanek krtani).

Diagnostyka różnicowa:Zaburzenia głosu w chorobach neurologicznych.Psychiatrycznych.Genetycznie uwarunkowanych.Jatrogenne uszkodzenie narządu głosu lub przebiegu guzów śródpiersia.

Leczenie zawodowych schorzeń narządu głosu.Powinno się mieć na względzie chorego w ujęciu całościowym i obejmować nie tylko leczenie i rehabilitację foniatryczną

oraz ćwiczenia logopedyczne, ale również leczenie schorzeń współistniejących, psychoterapię, terapię grupową i indywidualną, rytmikę, wyrabianie uzdolnień muzycznych i słuchowych, odpowiednio dobrane leczenie uzdrowiskowe, oraz okresowe wyłączenie z pracy ( urlop dla poratowania zdrowia lub skrócenie czasu pracy, zmniejszenie liczby godzin pracy). W przypadkach zaburzeń zawodowych głosu, w których na zmiany czynnościowe nawarstwiły się zmiany organiczne, lub w przypadkach opornych na leczenie zachowawcze można stosować leczenie fonochirurgiczne. Do najczęściej wykonywanych zabiegów w mikrochirurgii krtani należą operacje ekstyrpacyjne: usunięcie polipów, guzków głosowych, zmian przerostowych itp. Ekstyrpacja to zabieg chirurgiczny polegający na całkowitym usunięciu narządu.

Istnieją bezwzględne przeciwwskazania do wykonywania zawodów, których występują szczególne przeciążenia narządu głosowego. Do bezwzględnych przeciwwskazań zaliczamy:

porażenie nerwu krtaniowego wstecznego,brodawczaki krtani,poważne zmiany zapalne dróg oddechowych, szczególnie ze skłonnością do wysychania i zmian zanikowych w błonie

śluzowej,poważne schorzenia alergiczne,niewydolność głośni,guzki i polipy fałdów głosowych,niedosłuch i niewydolność podniebienno – gardłowa znacznego stopnia.

Osoby pracujące głosem powinny spełniać następujące warunki:posiadać prawidłową anatomiczne krtań i narządy artykulacyjne,sprawny układ oddechowy,pełna wydolność oddechowo fonacyjna, skalę głosu należną rodzajowi głosu, prawidłowe natężenie i barwa głosu,prawidłową artykulację i dykcję,prawidłowy słuch. Przeciwwskazania stanowią:dysplazja krtani (zniekształcenie),wady wrodzone podniebienia (krótkie podniebienie miękkie, rozszczep podśluzówkowy, niedostateczna czynność

zwierającego pierścienia gardłowego), niedrożność nosa,bardzo szeroka jama nosowo – gardłowa z przetrwałym migdałkiem gardłowym.

Pracujący głosem powinni mieć zapewnione odpowiednie warunki:mikroklimat pomieszczeń: temp powietrza 18-21°C, wilgotność wzgl. 60-70%,poziom hałasu do 40 dB,specjalistyczną opiekę lekarską,w przypadku zachorowania odpowiednią ilość dni zwolnienia lekarskiego,dostęp do leczenia sanatoryjnego.

Dziękuję za uwagę

Dr Anna Dziwińska