STEP 7

1. Mengapa paada pasien didapatkan keluhan di punggug tangan muncul penebalan dan permukaan kasar sejak 6 bulan yang lalu ?

Tuberculosis veruca verrucosa atau yang disebut sebagai Lupus verrucosus, Prosector's wart, dan Warty tuberculosis merupakan suatu ruam kecil, berupa nodul papuler kemerahan pada kulit yang dapat muncul 2-4 minggu setelah inokulasi oleh Mycobacterium tuberculosis pada infeksi sebelumnya dan pada individu yang imunokompeten (Goldman, 2002)Perjalanan kliniknya berlangsung kronik beberapa bulan hingga tahun.

Ternyata terdapat korelasi antara bentuk-bentuk tuberkulosis kutis dan imunitas. Stokes dkk mengadakan pembagian tuberkulosis kutis berdasarkan imunitas sebagai berikut :a. Hiperergik, positif dengan tuberkulin pengenceran tinggi (1:1.000.000 atau kurang) termasuk :1. Liken skrofulosorum2. Tuberkulosis kutis verukosa3. Lupus vulgarisb. Normergik, positif dengan tuberkulin pengenceran sedang (1:100.000) termasuk :1. Lupus vulgaris2. Skrofuloderma3. Sebagian kecil tuberkulid papulonekrotika4. Sebagian eritema induratum5. Inokulasi tuberkulosis primer (setelah minggu ke 3-4)c. Hipoergik, tidak bereaksi atau bereaksi lemah dengan tuberkulin pengenceran rendah (1:1.000 atau lebih) :1. Sebagian besar tuberkulid papulonekrotika2. Sebagian kecil eritema induratum3. Lupus miliaris diseminatus fasieid. Anergik (tidak bereaksi) :1. Kompleks primer stadium dini2. Tuberkulosis kutis miliaris lanjut

2. Mengapa dari bintil kecil padat permukan kasar bias menjalar kesekitarnya dan tidak ada rasa nyeri ataupun gatal ?

Lokasi: tangan, bokong, kaki, lutut dan tempat yang mudah terkena trauma. Ruam terdiri dari papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa, menjalar serpiginosa. Mikobakterium masuk ke dalam kulit melalui luka kecil abrasi kulit, selanjutnya berkembang menjadi papula-papula verukosa denga penyebaran serpiginosa.Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FKUIAtlas berwarna Saripati Penyakit Kulit Prof. Dr. R. S. Siregar, Sp.KK(K) Edisi 21.

Gambaran kliniknya mula-mula berupa lesi nodul kemerahan, tunggal atau multiple, yang kemudian berubah permukaannya menjadi verokous. Lesi ini dikelilingi oleh suatu halo hiperpigmentasi. Lesi biasanya tidak nyeri dan tanpa disertai gejala sistemik.Harahap, Marwali. Tuberkulosis Kutis. Ilmu Penyakit Kulit. Indonesia. Jakarta : Hipokrates: 2000. P: 273-

3. Mengapa di jumpai ujud kelainan kulit berupa plakat hiperkeratotik permukaan verukosa ukuran 2-3 cm dengan penyebaran serpiginosa ?

Infeksi pada tuberculosis kutis verukosa terjadi secara eksogen, jadi kuman langsung masuk ke dalam kulit, oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki, tempat yang lebih sering mendapat trauma, yang tersering di lutut.

Gambaran klinisnya khas sekali, biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikular di atas kulit eritematosa. Pada bagian yang cekung terdapat siktriks. Selain menjalar secara serpiginosa, juga dapat menjalar ke perifer sehingga terbentuk sikatriks ditengah.Sumber : Djuanda, Adhi, Tuberkulosis kutis, Dalam Djuanda, Adhi., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FK UI. Jakarta. 2005. Pages: 64-72

4. Klasifikasi TB kutis

A. KLASIFIKASIKlasifikasi tuberkulosis kutis menurut Pillsburry dengan sedikit perubahan:1. Tuberkulosis Kutis SejatiTuberkulosis kutis sejati berarti kuman penyebab terdapat pada kelainan kulit disertai gambaran histopatologis yang khas.a. Tuberkulosis kutis primerInokulasi tuberkulosis primer (tuberkulous chancre)TBC kutis primer terjadi karena infeksi eksogen pada penderita yang belum pernah terpapar dengan M. Teubercukosis dan tidak mempunyai imunitas terhadap kuman TB.b. Tuberkulosis kutis sekunderTBC kutis sekunder merupakan reinfeksi baik lokal maupun sistemik pada individu yang pernah terinfeksi dengan kuman TB sebelumnya. Tuberkulosis kutis miliarisJenis ini timbul akibat perluasan secara hematogen pada penderita TB yang mempunyai imunitas jelek, paling sering pada penderita HIV/AIDS. Biasanya dijumpai pada bayi dan anak-anak, juga bisa pada dewasa. SkrofulodermaSkrofuloderma timbulnya akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis. Sering berasal dari KGB, juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Tuberkulosis kutis verukosaInfeksi pada jenis ini terjadi secara eksogen, jadi kuman langsung masuk ke dalam kulit, oleh karena itu tempat predileksinya berada pada tungkai bawah, kaki dan yang tersering yaitu di lutut. Pada penderita tuberkulosis aktif dapat mengalami autoinokulasi dari sputumnya. Tuberkulosis kutis gumosaTuberkulosis kutis ini terjadi akibat penjalaran secara hematogen, biasanya dari paru. Kelainan kulit berupa guma, yakni infitrat subkutan, sirkumskrip dan kronis, kemudian melunak dan bersifat destruktif. Tuberkulosis kutis orifisialisDisebut juga tuberkulosis kutis ulserosa. Lokasinya disekitar orifisium dan terjadi akibat berkontak langsung dengan sputum, feses atau urin yang mengandung kuman. Predileksinya pada mulut, sekitar anus dan genitalia. Timbulnya bentuk ini disebabkan kekebalan yang sangat kurang. Berupa ulkus dengan dinding yang bergaung dan sekitarnya livid. Lupus VulgarisTimbul pada penderita dengan imunitas baik dan pernah terinfeksi kuman tuberkulosis. Dapat terjadi karena perluasan limfogen atau hematogen dari lesi skrofuloderma atau vaksinasi BCG. Mempunyai gambaran klinis yang berupa kelompok nodus eritematosa yang berubah warna menjadi kuning pada tes diaskop (apple jelly colour).

2. TuberkulidTuberkulid merupakan reaksi id, yaitu kelainan kulit akibat alergi. Pada kelainan kulit tidak ditemukan kuman penyabab, kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam tubuh, biasanya di paru. Tes tuberkulin memberikan hasil positif.a. Bentuk Papul Lupus Miliaris Diseminatus FasieiMengenai muka, timbulnnya secara bergelombang. Pada diaskopi memberikan gambaran apple jelly colour seperti pada lupus vulgaris. Tuberkulid PapulonekrotikaBentuk tuberkulid ini biasanya simetrik pada bagian ekstensor dan anggota badan, berupa papula atau nodul kemerahan dengan nekrosis ditengahnya, kemudian menjadi krusta yang melekat. Dalam beberapa minggu sembuh, meninggalkan sikatriks atrofi dikelilingi hiperpigmentasi di sekitarnya. Liken skrofulosorumMerupakan bentuk tuberkuloid dengan erupsi likhenoid. Kelainan kulit berupa beberapa papul miliar, warna dapat serupa dengan kulit atau kemerahan (eritematosa).Terutama terdapat pada anak-anak. Tempat predilesi pada dada, perut, punggung dan daerah sakrum.b. Bentuk granuloma dan ulseronodus Eritema Nodosum (E.N.)Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian ekstensor yang diatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang dapat memberikan gambaran klinis sebagai E.N., yang sering adalah lepra sebagai Eritema Nodosum Leprosum, reaksi id karena Streptococcus B hemoliticus, alergi obat secara sistemik dam demam reumatik. Eritema Induratum (E.I.) BazinKelainan kulit juga berupa eritema dan nodus-nodus indolen seperti pada E.N., tetapi tempat predileksinya pada ekstremitas bagian fleksor. Perbedaan lain, pada E.I. terjadi supurasi sehingga membentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak mengalami supurasi tetapi regresi sehingga terjadi hipotrofi. Perjalanan penyakit kronik residif.

Tuberkulosis kutis sejati berarti kuman penyebab terdapat pada kelainan kulit isertai gambaran histopatologik yang khas. Tuberkulosis kutis primer berarti kuman masuk pertama kali ke dalam tubuh. Tuberkulid merupakan reaksi id, yang berarti kelainan kulit akibat alergi. Pada kelainan tersebut tidak ditemukan kuman penyebab, tetapi kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam tubuh, biasanya di paru. Pada tuberkulid tes tuberkulin memberi hasil positif.

5. Apa hubungan pekerjaan pasien dengan keluhan yang di alami pasien ? jelaskan!

Transmission: airborne spread of droplet nuclei from those with infectious pulmonary Tb Pekerjaan sebagai laboran sering menerima untuk pemeriksaan dahak putum penderita Tb, yang mungkin akan ditularkan dari sputum di transmisi oleh udara ke kulit yang ada trauma/ada lukanya.Atlas berwarna Saripati Penyakit Kulit Prof. Dr. R. S. Siregar, Sp.KK(K) Edisi 21. Fitzpatrickscolor Atlas And Synopsis Of Clinicaldermatology Sixth Edition

6. Diagnosis dari scenario ?

DIAGNOSIS : TB kutis verukosa (warty tuberculosis verrucanecrogenica)

DefinisiTuberculosis veruca verrucosa atau yang disebut sebagai Lupus verrucosus, Prosector's wart, dan Warty tuberculosis merupakan suatu ruam kecil, berupa nodul papuler kemerahan pada kulit yang dapat muncul 2-4 minggu setelah inokulasi oleh Mycobacterium tuberculosis pada infeksi sebelumnya dan pada individu yang imunokompeten (Goldman, 2002)

EtiologiPaling banyak kasus tuberculosis veruca verrucosa disebabkan oleh reinfeksi dari individu yang ditandai dengan hipersensitif kulit dan imunitas yang baik, walaupun auto-inokulasi dari sputum dapat menyebabkan lesi. Karena port de entry biasanya pada sisi tauma, luka, atau tusukan pada kulit, (luka pada ahli bedah autopsy misalnya), merupakan tempat lesi di tangan. Tetapi dapat juga terjadi dimanapun di kulit, seperti telapak kaki, anus, dan pada anak di negara berkembang sering terjadi pada pantat dan lutut. Hal ini karena anak-anak di negara berkembang dengan resiko tuberkulosis yang tinggi dapat kontak langsung antara luka dan sputum tuberkulosis saat berjalan tanpa alas kaki, duduk, atau saat bermain ditanah (Padmavathy, et al., 2007).

PatofisiologiKetika terpapar, lesi kulit pada penampakan luar akan menjadi verruca atau borok, hal ini akan dibingungkan oleh jenis veruka lainnya. Lesi ini akan berubah menjadi plak anular berwarna merah kecoklatan seiring waktu, dengan central healing dan ekspansi bertahap ke arah perifer, dimana pada fase ini akan dipusingkan dengan infeksi jamur seperti blastomycosis dan chromoblastomycosis. Akan tetapi pada area tengah lesi tuberculosis veruca verrucosa akan mengeras dan menjadi fisura, dimana pus dan bahan keratin dapat keluar dari fusura ini. Lesi biasanya soliter, dan nodul regional tidak terpengaruh kecuali terdapat infeksi sekunder bakteri.Lesi dapat berkembang dan menetap dalam beberapa tahun.Penyebuhan spontan dapat terjadi dengan bekas parut (Goldman, 2002).

DiagnosaDiagnosa ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik ditunjang dengan pemeriksaan histologi yang dikonfirmasi dengan isolasi M.tuberculosis pada kultur atau dengan PCR. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gambaran klinis yang khas biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa.Pada bagian yang cekung terdapat sikatriks.Selain menjalar secara serpiginosa, juga dapat menjalar ke perifer sehingga terbentuk sikatriks di tengah.Pemeriksaan histologi menunjukkan gambaran pseudoepitheliomatous hyperplasia dengan hyperkeratosis dan infiltrasi neutrofil dan limfosit. Gambaran abses didapatkan pada epidermis dan dermis bagian atas.Dapat ditemukan epithelioid giant cells, tuberkel dan BTA jarang ditemukan. Pada kultur dari lesi tuberculosis kutis verukosa akan didapatkan mikobakterium. PCR digunakan untuk mengidentifikasi DNA M. tuberculosis dalam specimen jaringan. Skin test pada tuberkulosa kutis veerukosa akan memberikan hasil positif.

Gejala klinisLesi pada dewasa umumnya terdapat pada tangan terutama bagian dorsolateral dan jari-jari, sedangkan pada anak-anak biasanya pada ekstremitas bawah dan lutut. Lesi diawali dengan halo berwarna ungu, berkembang menjadi plak kutil yang keras dan hyperkeratosis, pus dan material keratin keluar dari cleft dan fisura yang terbentuk. Papul asimtomatis sering salah didiagnosa sebagai veruka vulgaris.Pertumbuhannya lambat dan terjadi perluasan ke perifer. Lesi biasanya soliter dan tidak melibatkan kgb regional kecuali jika terjadi infeksi sekunder. Lesi dapat berkembang dan menetap selama bertahun-tahun. Juga bisa terjadi resolusi spontan dengan pembentukan scar.

Bentuk TB kulit yang timbul karena infeksi eksogen pada individu dengan imunitas baik.Perjalanan kliniknya berlangsung kronik beberapa bulan hingga tahun.Tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki.Gambaran klinis biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa.Ruam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa.Pada bagian yang cekung terdapat sikatriks.Diagnosis bandingnya adalah veruka, kromomikosis dan sporotrikosis.Gambaran histopatologinya yaitu pada epidermis dijumpai adanya hiperkeratosis, hipergranulosis, akantosis, dan papilomatosis diatas sebukan radang akut.

7. Alur penegakan diagnosis ?

Diagnosis

Diagnosis pada tuberculosis kutis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dan ditunjang oleh pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan bakteriologik.

1. Pemeriksaan bakteriologikPemeriksaan bakteriologik penting untuk mengetahui penyebabnya.Pemeriksaan bakteriologik menggunakan bahan berupa pus. Pemeriksaan bakteriologik yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan BTA, kultur dan PCR. Pemeriksaan BTA dengan menggunakan pewarnaan Ziehl Neelson mendeteksi kurang lebih 10.000 basil per mL.Pada pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) dapat juga digunakan untuk mendeteksi M. tuberculosis. Pemeriksaan kultur menggunakan medium non sekeltif (Lowenstein-Jensen), tetapi hasilnya memerlukan waktu yang lama karena M. tuberculosis butuh waktu 3 4 minggu untuk berkembang biak.

2. Pemeriksaan HistopatologiPemeriksaan histopatologi penting untuk menegakkan diagnosis.Pada gambaran histopatologi tampak radang kronik dan jaringan nekrotik mulai dari lapisan dermis sampai subkutis tempat ulkus terbentuk.Jaringan yang mengalami nekrosis kaseosa oleh sel sel epitel dan sel sel Datia Langhans.

3. Tes Tuberkulin (Tes Mantoux)Diagnosis pasti tuberculosis kutis tidak dapat ditegakkan berdasarkan tes tuberculin yang positif karena tes ini hanya menunjukkan bahwa penderita pernah terinfeksi tuberculosis tetapi tidak dapat membedakan apakah infeksi tersebut masih berlangsung aktif atau telah berlalu.

4. LEDPada tuberkulosis kutis, LED mengalami peningkatan tetapi LED ini lebih penting untuk pengamatan obat daripada untuk membantu menegakkan diagnosis.

8. Prosedur tes mantoux ? dan interpretasi hasil tes mantoux dan histo PA

Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa dan sering digunakan dalam "Screening TBC". Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%.Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 12 tahun 92%, 24 tahun 78%, 46 tahun 75%, dan umur 612 tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik.Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 4872 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi.

Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.1.Pembengkakan (Indurasi) :04mm,uji mantoux negatif.Arti klinis : tidak ada infeksi Mikobakterium tuberkulosa.

2.Pembengkakan (Indurasi):39mm,uji mantoux meragukan.Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan Mikobakterium atipik atau setelah vaksinasi BCG.

3.Pembengkakan (Indurasi) : 10mm,uji mantoux positif.Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa.

Pemeriksaan radiologis dapat memperkuat diagnosis, karena lebih 95% infeksi primer terjadi di paru-paru maka secara rutin foto thorax harus dilakukan. Ditemukannya kuman Mikobakterium tuberkulosa dari kultur merupakan diagnostik TBC yang positif, namun tidak mudah untuk menemukannya.Klasifikasi TBC (menurut The American Thoracic Society, 1981)Klasifikasi 0 Tidak pernah terinfeksi, tidak ada kontak, tidak menderita TBC

Klasifikasi I Tidak pernah terinfeksi,ada riwayat kontak,tidak menderita TBC

Klasifikasi II Terinfeksi TBC / test tuberkulin ( + ), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi negatif).

Klasifikasi III Sedang menderita TBC

Klasifikasi IV Pernah TBC, tapi saat ini tidak ada penyakit aktif

Klasifikasi V Dicurigai TBC

http://medicastore.com/tbc/uji_tbc.htm

Cara Pemberian dan Pembacaan

Uji tuberkulin dilakukan dengan injeksi 0,1 ml PPD secara intradermal (dengan metode Mantoux) di volar / permukaan belakang lengan bawah.Injeksi tuberkulin menggunakan jarum gauge 27 dan spuit tuberkulin, saat melakukan injeksi harus membentuk sudut 30 antara kulit dan jarum. Penyuntikan dianggap berhasil jika pada saat menyuntikkan didapatkan indurasi diameter 6-10 mm. Uji ini dibaca dalam waktu 48-72 jam setelah suntikan. Hasil uji tuberkulin dicatat sebagai diameter indurasi bukan kemerahan dengan cara palpasi. Standarisasi digunakan diameter indurasi diukur secara transversal dari panjang axis lengan bawah dicatat dalam milimeter.2,11-12

Interpretasi Uji Tuberkulin

Untuk menginterpretasikan uji tuberkulin dengan tepat, harus mengetahui sensitiviti dan spesivisiti juga uji ramal positif dan uji ramal negatif. Seperti pada uji diagnostik lain, uji tuberkulin mempunyai sensitiviti 100% dan spesivisiti 100%. Uji tuberkulin dilaporkan mempunyai uji ramal positif dan negatif 10-25% seperti tampak pada tabel 2.Hasil uji tuberkulin negatif dapat diartikan sebagai seseorang tersebut tidak terinfeksi dengan basilTB. Selain itu dapat juga oleh karena terjadi pada saat kurang dari 10 minggu sebelum imunologi seseorang terhadap basil TB terbentuk. Jika terjadi hasil yang negatif maka uji tuberkulin dapat diulang 3 bulan setelah suntikan pertama.

Hasil uji tuberkulin yang positif dapat diartikan sebagai seseorang tersebut sedang terinfeksi basil TB.Terpenting disini adalah jika seseorang sedang terinfeksi M.tb apakah sedang terinfeksi atau sakit TB.Sehingga guideline ACHA menyebutkan jika hasil uji tuberkulin positif maka harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan foto toraks dan pemeriksaan dahak. Jika hasil foto toraks tersebut normal maka dapat dilakukan pemberian terapi TB laten, tetapi jika hasil foto toraks terjadi kelainan dan menunjukkan ke arah TB maka dapat dimasukkan dalam M.tb aktif.

Spesivisiti uji tuberkulin dapat berubah menjadi 95-99% tergantung dari prevalensi infeksi bukan TB pada suatu populasi. Jika spesivisiti turun akan meningkatkan resiko cross-reaction. Curley mendapatkan spesivisiti uji tuberkulin meningkat dengan meningkatnya cut off point dengan 15 mm. Manuhutu mendapatkan cut off point antara reactor dan non-reactor 12 mm.Pembacaan uji tuberkulin dilakukan dalam waktu 48-72 jam, tetapi dianjurkan untuk 72 jam. Hasil yang dilaporkan adalah indurasi lokal (bukan kemerahan) dengan palpasi, diameter transversal dan dicatat dalam millimeter. Interpretasi ukuran diameter uji tuberkulin seperti pada tabel 2,11-15,22

Dengan dasar sensitiviti dan spesivisiti, prevalensi TB masing-masing kelompok dapat dibedakan.Terdapat 3 cut-off point yang direkomendasikan untuk mengartikan reaksi uji tuberkulin seperti tampak pada tabel 4.7,23

Tabel 4. Interpretasi ukuran diameter reaksi uji tuberkulin.

Indurasi 5 mm

a. Close contac dgn individu yang diketahui/suspek TB dalam waktu 2 tahun. b. Suspek TB aktif dengan bukti dari klinis dan radiologis. c. Terinfeksi HIV. d. Individu dengan perubahan radiologis berupa fibrotik, tanda TB. e. Close contac dgn individu yang diketahui/ suspek TB dalam waktu 2 tahun. f. Suspek TB aktif dengan bukti dari klinis dan radiologis. g. Terinfeksi HIV. h. Individu dengan perubahan radiologis berupa fibrotik, tanda TB. i. Individu yang transplantasi organ dan imuncompromised.

Indurasi 10 mm

a. Datang dari daerah dengan prevalensi tinggi TB. b. Individu dengan HIV negatip tetapi pengguna napza. c. Konversi uji tuberkulin menjadi 10 mm dalam 2 tahun d. Individu dengan kondisi klinis yang merupakan resiko tinggi TB : DM Malabsorbsi CRF Tumor di leher dan kepala Leukemia, lymphoma Penurunan BB > 10% Silikosis

Indurasi 15 mm

a. Bukan resiko tinggi tertular TB b. Konversi uji tuberkulin menjadi > 15 mm setelah 2 tahun

Sumber :The tuberkulin (Mantoux) skin test. Available at http://www.nt.gov.au/health/cdc/fact_sheets /tb_skintest_factsheet.pdf. Acessed December 18 2005

Siapkan 0,1 ml PPD ke dalam disposable spuit ukuran 1 ml (3/8 inch 26-27 gauge)2. Bersihkan permukaan lengan volar lengan bawah menggunakan alcohol pada daerah 2-3 inch di bawah lipatan siku dan biarkan mengering3. Suntikkan PPD secara intrakutan dengan lubang jarum mengarah ke atas. Suntikan yang benar akan menghasilkan benjolan pucat, pori-pori tampak jelas seperti kulit jeruk, berdiameter 6-10 mm4. Apabila penyuntikan tidak berhasil (terlalu dalam atau cairan terbuang keluar) ulangi suntikan pada tempat lain di permukaan volar dengan jarak minimal 4 cm dari suntikan pertama.5. Jangan lupa mencatat lokasi suntikan yang berhasil tersebut pada rekam medis agar tidak tertukar saat pembacaan. Tidak perlu melingkari benjolan dengan pulpen/spidol karena dapat mengganggu hasil pembacaan.Catatana.Perhatikan cara penyimpanan PPD sesuai petunjuk pada kemasanb.PPD amanbagibayi berapapun usianya bahkan aman pula bagi wanita hamilc.Tes Mantoux bukan merupakan kontra indikasi bagi:Pasien yang pernah diimunisasi BCGPasien yang pernah dilakukan tes Mantoux sebelumnya dan hasilnya positif (dalam hal ini pengulangan diperlukan karena hasil tes Mantoux sebelumnya tidak tercatat dengan baik)Pasien sedang dalam kondisi demam, sakit, maupun pasien dengan imunokompromaisd.Adanya parut yang besar pada bekas tes Mantoux sebelumnya merupakan petunjuk hasil positif pada tes terdahulu dan tidak perlu diulang. Namun perlu ditekankan bahwates Mantoux menggunakan PPDdanbukan vaksin BCG.

Pembacaan1. Hasil tes Mantoux dibaca dalam 48-72 jam, lebih diutamakan pada 72 jamMinta pasien control kembali jika indurasi muncul setelah pembacaanReaksi positif yang muncul setelah 96 jam masih dianggap validBila pasien tidak control dalam 96 jam dan hasilnya negative maka tes Mantoux harus diulang.2. Tentukan indurasi (bukan eritem) dengan cara palpasi3. Ukur diameter transversal terhadap sumbu panjang lengan dan catat sebagai pengukuran tunggal4. Catat hasil pengukuran dalam mm (misalnya 0 mm, 10 mm, 16 mm) serta catat pula tanggal pembacaan dan bubuhkan nama dan tandatangan pembaca5. Apabila timbul gatal atau rasa tidak nyaman pada bekas suntikan dapat dilakukan kompres dingin atau pemberian steroid topikalCatatan:Reaksi hipersensitivitas terhadap tuberkulin yang munculnya cepat (immediate hypersensitivity reactions) dapat timbul segera setelah suntikan dan biasanya menghilang dalam 24 jam. Hal ini tidak mempunyai arti dan bukan menunjukkan hasil yang positif.

G.INTERPRETASITEST MANTOUXTes Mantoux dinyatakanpositifapabila diameter indurasi>10 mm. Kemungkinan yang perlu dipikirkan pada anak dengan hasil tersebut:a.Terinfeksi tuberkulosis secara alamiahb.Infeksi TB mencakup infeksi TB laten, sakit TB aktif, atau pasca terapiTB.c.Pernah mendapat imunisasi BCG (pada anak dengan usia kurang dari 5 tahun)d.Pada pasien usia kurang dari 5 tahun dengan riwayat vaksinasi BCG kecurigaan ke arah infeksi alamiah TB bila hasil uji Mantoux>15 mm.e.Infeksi mikobakterium atipikMeskipun demikian, hasil uji Mantoux>5 mm dapat dipertimbangkan positif pada pasien tertentu seperti :a.Pasien dengan infeksi HIVb.Pasien dengan transplantasi organ atau mendapat imunosupresan jangka panjang seperti pasien keganasan atau sindrom nefrotik

False NegativePasien-pasien tertentu yang terinfeksi tuberkulosis mungkin dapat menunjukkan hasil tes Mantoux yang negatif.Kondisi demikian disebut dengan anergi. Anergi kemungkinan terjadi pada pasien:a.Pasien dengan status malnutrisi beratb.Pasien dengan infeksi berat seperti campak, cacar air, pertusis, difteri, tifoidc.Pasien dengan status imunokompromasi atau pasien menggunakan imunosupresan jangka panjang seperti pasien HIV, keganasan, sindrom nefrotik dan lainnyad.Pasien dengan sakit TB berat seperti TB milier, meningitis TBMengingat masa yang diperlukan untuk terbentuknyacellular mediated immunitysejak masuknya kuman TB adalah 2-12 minggu maka hasil negatif pada pasien dengan kontak erat penderita TB dewasa masih mungkin pasien sedang dalam masa inkubasi.

Mantoux 0,1 ml PPD intermediate strenghLokasi : volar lower armWaktu pembacaan : 48-72 h post injectionPengukuran : palpasi, tandai, ukurLaporkan : milimeter, meski 0 mmDiameter indurasi : 0 - 5 mm : negatif 5 - 9 mm : positif meragukan >= 10 mm : positifDr. Moh Syarofil Anam, Msi.Med, Sp.A.

9. Pada scenario dikatakan tidak ada riwayat TB, tapi mengapa dilakukan pemeriksaan tes mantoux?

10. DD ?

TBC kutis (TB kulit)B. DEFINISITuberkulosis kutis adalah tuberkulosis pada kulit yang di Indonesia disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan mikobakteria atipikal.

C. EPIDEMIOLOGIDi Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) skrofuloderma merupakan bentuk yang tersering yang didapat (84%), disusul tuberkulosis kutis verukosa (13%), bentuk-bentuk yang lain jarang ditemukan. Lupus vulgaris yang dahulu dikatakan tidak terdapat ternyata ditemukan, meskipun jarang. Bentuk tersebut dahulu merupakan bentuk yang tersering terdapat di negeri beriklim dingin (Eropa). Di Amerika Serikat sejak dahulu jarang terdapat tuberkulosis kutis.Faktor predisposisi terjadinya tuberkulosis kutis diantaranya adalah kemiskinan, gizi kurang, penggunaan obat-obatan secara intravena, dan status imunodefisiensi. Tuberkulosis kutis pada umumnya ditemukan pada bayi dan orang dewasa dengan status imunodefisiensi. Frekuensi terjadinya penyakit ini pada wanita dan pria adalah sama. Penyakit ini dapat terjadi di belahan dunia manapun, terutama di Negara Negara berkembang dan negara tropis. Di negara berkembang termasuk Indonesia, tuberculosis kutis sering ditemukan. Penyebarannya dapat terjadi pada musin hujan dan diakibatkan karena gizi yang kurang dan sanitasi yang buruk. Prevalensinya tinggi pada anak anak yang mengonsumsi susu yang telah terkontaminasi Mycobacterium bovi .Tuberkulosis kutis dapat ditularkan melalui inhalasi, ingesti, dan inokulasi langsung pada kulit dari sumber infeksi. Selain manusia, sumber infeksi kuman tuberkulosis ini juga adalah anjing, kera dan kucing.Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini sering terkait dengan faktor lingkungannya ataupun pekerjaannya. Biasanya penyakit ini sering ditemukan pada pekerjaan seperti ahli patologi, ahli bedah, orang-orang yang melakukan autopsi, peternak, juru masak, anatomis, dan pekerja lain yang mungkin berkontak langsung dengan M. tuberculosis ini, seperti contohnya pekerja laboraturium. Sekarang, dimasa yang semakin efektifnya pengobatan tuberkulosis sistemik, tuberkulosis kulit semakin jarang ditemui. Data insiden dari penyakit ini menurut beberapa rumah sakit memperkirakan angka sekitar 1-4%, walaupun itu bukan menggambarkan keadaan yang sesungguhnya. Di negara-negara barat, frekuensi yang terbanyak terjadi adalah bentuk lupus vulgaris. Sedangkan untuk daerah tropis seperti Indonesia, yang paling sering terjadi adalah skrofuloderma dan tuberkulosis kutis verukosa. Tuberkulosis kutis menyerang tanpa memandang jenis kelamin dan umur. Tetapi, insiden terbanyak terjadi antara dekade 1-2.

D. ETIOLOGITuberkulosis kutis merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini juga dapat disebabkan oleh Mycobacterium bovis dan terkadang juga dapat disebabkan oleh vaksin Bacillus Calmette-Guerin. Tuberkulosis kutis terjadi saat bakteri mencapai kulit secara endogen maupun eksogen dari pusat infeksi. Klasifikasi tuberculosis kutis yaitu tuberculosis kutis yang menyebar secara eksogen (inokulasi tuberculosis primer, tuberculosis kutis verukosa), secara endogen (Lupus vulgaris, skrofuloderma, tuberculosis kutis gumosa, tuberculosis orifisial, tuberculosis miliar akut) dan tuberkulid (Liken skrofulosorum, tuberkulid papulonekrotika, eritema nodosum). Tuberkulosis kutis, seperti tuberkulosis paru, terutama terjadi di negara yang sedang berkembang. Insidensi di Indonesia kian menurun sejalan dengan menurunnya tuberkulosis paru. Hal itu tentu disebabkan oleh kian membaiknya keadaan ekonomi. Bentuk-bentuk yang dahulu masih terdapat sekarang telah jarang terlihat, misalnya tuberkulosis kutis papulonekrotika, tuberkulosis kutis gumosa, dan eritema nodusum.5

E. BAKTERIOLOGIMycobacterium tuberculosis merupakan kuman yang bersifat aerob dan merupakan patogen pada manusia, dimana bakteri ini bersifat tahan asam sehingga biasa disebut bakteri tahan asam (BTA), dan hidupnya intraselular fakultatif. Artinya, bakteri ini tidak mutlak harus berada didalam sel untuk dapat hidup. Mikobakterium tuberkulosis mempunyai sifat-sifat yaitu berbentuk batang, tidak membentuk spora, aerob, tahan asam, panjang 2-4/ dan lebar 0,3-1,5/, tidak bergerak dan suhu optimal pertumbuhan pada 370 C. Bakteri ini merupakan kuman yang berbentuk batang yang lebih halus daripada bakteri Mycobekterium leprae, sedikit bengkok dan biasanya tersusun satu-satu atau berpasangan.6

F. KLASIFIKASIKlasifikasi tuberkulosis kutis menurut Pillsburry dengan sedikit perubahan:3. Tuberkulosis Kutis SejatiTuberkulosis kutis sejati berarti kuman penyebab terdapat pada kelainan kulit disertai gambaran histopatologis yang khas.c. Tuberkulosis kutis primerInokulasi tuberkulosis primer (tuberkulous chancre)TBC kutis primer terjadi karena infeksi eksogen pada penderita yang belum pernah terpapar dengan M. Teubercukosis dan tidak mempunyai imunitas terhadap kuman TB.d. Tuberkulosis kutis sekunderTBC kutis sekunder merupakan reinfeksi baik lokal maupun sistemik pada individu yang pernah terinfeksi dengan kuman TB sebelumnya. Tuberkulosis kutis miliarisJenis ini timbul akibat perluasan secara hematogen pada penderita TB yang mempunyai imunitas jelek, paling sering pada penderita HIV/AIDS. Biasanya dijumpai pada bayi dan anak-anak, juga bisa pada dewasa. SkrofulodermaSkrofuloderma timbulnya akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis. Sering berasal dari KGB, juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Tuberkulosis kutis verukosaInfeksi pada jenis ini terjadi secara eksogen, jadi kuman langsung masuk ke dalam kulit, oleh karena itu tempat predileksinya berada pada tungkai bawah, kaki dan yang tersering yaitu di lutut. Pada penderita tuberkulosis aktif dapat mengalami autoinokulasi dari sputumnya. Tuberkulosis kutis gumosaTuberkulosis kutis ini terjadi akibat penjalaran secara hematogen, biasanya dari paru. Kelainan kulit berupa guma, yakni infitrat subkutan, sirkumskrip dan kronis, kemudian melunak dan bersifat destruktif. Tuberkulosis kutis orifisialisDisebut juga tuberkulosis kutis ulserosa. Lokasinya disekitar orifisium dan terjadi akibat berkontak langsung dengan sputum, feses atau urin yang mengandung kuman. Predileksinya pada mulut, sekitar anus dan genitalia. Timbulnya bentuk ini disebabkan kekebalan yang sangat kurang. Berupa ulkus dengan dinding yang bergaung dan sekitarnya livid. Lupus VulgarisTimbul pada penderita dengan imunitas baik dan pernah terinfeksi kuman tuberkulosis. Dapat terjadi karena perluasan limfogen atau hematogen dari lesi skrofuloderma atau vaksinasi BCG. Mempunyai gambaran klinis yang berupa kelompok nodus eritematosa yang berubah warna menjadi kuning pada tes diaskop (apple jelly colour).

4. TuberkulidTuberkulid merupakan reaksi id, yaitu kelainan kulit akibat alergi. Pada kelainan kulit tidak ditemukan kuman penyabab, kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam tubuh, biasanya di paru. Tes tuberkulin memberikan hasil positif.c. Bentuk Papul Lupus Miliaris Diseminatus FasieiMengenai muka, timbulnnya secara bergelombang. Pada diaskopi memberikan gambaran apple jelly colour seperti pada lupus vulgaris. Tuberkulid PapulonekrotikaBentuk tuberkulid ini biasanya simetrik pada bagian ekstensor dan anggota badan, berupa papula atau nodul kemerahan dengan nekrosis ditengahnya, kemudian menjadi krusta yang melekat. Dalam beberapa minggu sembuh, meninggalkan sikatriks atrofi dikelilingi hiperpigmentasi di sekitarnya. Liken skrofulosorumMerupakan bentuk tuberkuloid dengan erupsi likhenoid. Kelainan kulit berupa beberapa papul miliar, warna dapat serupa dengan kulit atau kemerahan (eritematosa).Terutama terdapat pada anak-anak. Tempat predilesi pada dada, perut, punggung dan daerah sakrum.d. Bentuk granuloma dan ulseronodus Eritema Nodosum (E.N.)Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian ekstensor yang diatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang dapat memberikan gambaran klinis sebagai E.N., yang sering adalah lepra sebagai Eritema Nodosum Leprosum, reaksi id karena Streptococcus B hemoliticus, alergi obat secara sistemik dam demam reumatik. Eritema Induratum (E.I.) BazinKelainan kulit juga berupa eritema dan nodus-nodus indolen seperti pada E.N., tetapi tempat predileksinya pada ekstremitas bagian fleksor. Perbedaan lain, pada E.I. terjadi supurasi sehingga membentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak mengalami supurasi tetapi regresi sehingga terjadi hipotrofi. Perjalanan penyakit kronik residif.

Tuberkulosis kutis sejati berarti kuman penyebab terdapat pada kelainan kulit isertai gambaran histopatologik yang khas. Tuberkulosis kutis primer berarti kuman masuk pertama kali ke dalam tubuh. Tuberkulid merupakan reaksi id, yang berarti kelainan kulit akibat alergi. Pada kelainan tersebut tidak ditemukan kuman penyebab, tetapi kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam tubuh, biasanya di paru. Pada tuberkulid tes tuberkulin memberi hasil positif.

G. PATOGENESISCara infeksi dari kuman M. Tuberculosis ini ada 6 macam yaitu penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit yang telah dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya skrofuloderma, inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yang dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya tuberkulosis kutis orifisialis, penjalaran secara hematogen, misalnya tuberkulosis kutis miliaris, penjalaran secara limfogen, misalnya lupus vulgaris, penjalaran langsung dari selaput lendir yang sudah diserang penyakit tuberkulosis, misalnya lupus vulgaris, atau bisa juga kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya telah menurun atau jika ada kerusakan kulit, contohnya tuberkulosis kutis verukosa.Hal-hal yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik adalah sifat kuman, respon imun tubuh saat kuman ini masuk kedalam tubuh ataupun saat kuman ini sudah berada didalam tubuh serta jumlah dari kuman tersebut. Respon imun yang berperan pada infeksi M. tuberculosis adalah respon imunitas selular. Sedangkan peran antibodi tidak jelas atau tidak memberikan imunitas.Bila terjadi infeksi oleh kuman M. Tuberculosis ini, maka kuman ini akan masuk jaringan dan mengadakan multiplikasi intraseluler. Hal ini akan memicu terjadinya reaksi jaringan yang ditandai dengan datang dan berkumpulnya sel-sel leukosit dan dan sel-sel mononuklear serta terbentuknya granuloma epiteloid disertai dengan adanya nekrosis kaseasi ditengahnya. Granuloma yang terbentuk pada tempat infeksi paru disebut ghonfocus dan bersamaan kelenjar getah bening disebut kompleks primer adalah tuberculous chancre. Bila kelenjar getah bening pecah timbul skrofuloderma.4

H. IMUNOLOGITernyata terdapat kolerasi antara bentuk-bentuk tuberkulosis kutis dan imunitas. Stokes dkk mengadakan pembagian tuberkulosis kutis berdasarkan imunitas sebagai berikut:2a. Hiperergik, positif dengan tuberkulin pengenceran tinggi (1:1.000.000 atau kurang) termasuk:1. Liken skrofulosorum2. Tuberkulosis kutis verukosa3. Lupus vulgarisb. Normogenik, positif dengan tuberkulin pengenceran sedang (1:100.000) termasuk;1. Lupus vulgaris2. Skrofuloderma3. Sebagian kecil Tuberkulid papulonekrotika4. Sebagian eritema induratum5. Inokulasi tuberkulosis primer (setelah minggu ke 3-4)c. Hipoergik, tidak bereaksi atau bereaksi lemah dengan tuberkulin pengenceran rendah (1:1.000 atau lebih):1. Sebagian besar tuberkulid papulonekrotika2. Sebagian kecil eritema induratum3. Lupus miliaris diseminatus fasieid. Anergik ( tidak bereaksi):1. Kompleks primer stadium dini2. Tuberkulosis kutis miliaris lanjut

I. GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS BANDING Inokulasi tuberkulosis primer (tuberkulosis chancre)Kompleks lesi primer meliputi kulit dan nodus limfatikus terutama pada bayi dan anak-anak. Jalan masuk basil tuberkel adalah paru-paru, luka kecil, kuku yang terbuka, atau luka tusuk. Afek primer dapat berbentuk papul, pustul atau ulkus indolen, berdinding tergaung dan disekitarnya livid. Masa tunas 2-3 minggu, limfangitis dan limfadenitis timbul beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah afek primer, pada waktu tersebut reaksi tuberkulin menjadi positif. Keseluruhannya merupakan kompleks primer. Pada ulkus tersebut dapat terjadi indurasi, karena itu disebut tuberculous chancre. Makin muda usia penderita makin berat gejalanya. Bagian yang sering terkena adalah wajah dan ekstremitas yang berhubungan dengan limphadenopaty regional. Biasanya ditemukan pada daerah kulit yang mudah terkena trauma.

Tuberkulosis kutis miliarisTipe ini biasanya terjadi pada bayi dan anak-anak dengan status imunokompromise. Fokus infeksi terdapat secara khusus pada paru-paru atau selaput otak. Terjadi karena penjalaran ke kulit dari fokus di badan. Reaksi terhadap tuberkulin biasanya negatif (anergi). Ruam berupa eritema berbatas tegas, papul, vesikel, pustul, skuama atau purpura yang menyeluruh. Pada umumnya prognosisnya buruk.

SkrofulodermaTuberkulosis kutis murni sekunder yang terjadi secara pekontinuitatum dari jaringan di bawahnya, misalnya kelenjar getah bening, otot dan tulang. Skrofuloderma terjadi terutama pada anak-anak dan dewasa muda pada bagian kulit yang berada diatas nodus limfatikus dan daerah yang kelihatan tulangnya. Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan. Dimulai dengan infeksi sebuah kelenjar yang selanjutnya menjadi berkembang menjadi periadenitis. Beberapa kelenjar kemudian dapat meradang, sehingga membentuk suatu kantong kelenjar klier packet. Pada stadium selanjutnya terjadi perkejuan dan perlunakan, mencari jalan keluar dengan menembus kulit diatasnya, dengan demikian terbentuk fistel. Fistel tersebut kian melebar, membentuk ulkus yang mempunyai sifat-sifat khas.

Tuberkulosis kutis verukosaTipe ini terjadi terutama pada orang dewasa, anak-anak dan individu yang resisten terhadap terjadinya inokulasi eksternal basil tuberkel. Infeksi terjadi secara eksogen, jadi kuman masuk ke dalam kulit, oleh sebab itu tempat predileksinya pada tungkai bawah dan kaki, tempat yang lebih sering mendapat trauma. Gambaran klinis biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa. Pada bagian yang cekung terdapat sikatriks.

Tuberkulosis kutis gumosaTuberkulosis ini terjadi akibat penjalaran secara hematogen, biasanya dari paru. Kelainan kulit berupa infiltrat subkutan, berbatas tegas yang menahun, kemudian melunak dan bersifat destruktif. Pada awalnya kulit berwarna normal dan lama-kelamaan menjadi merah kebiruan. Lesi tersebar berbentu makula dan papul berukuran kecil atau lesi berwarna kemerahan. Kadang-kadang vesikuler danterdapat krusta.

Tuberkulosis kutis orifisialisPada umumnya terjadi pada pasien dengan penyakit tuberkulosa pada organ-organ dalam. Sesuai dengan namanya maka lokasinya di sekitar orifisium. Pada tuberkulosis paru dapat terjadi ulkus di mulut, bibir atau di sekitarnya. Pada tuberkulosis saluran cerna, ulkus dapat ditemukan di sekitar anus. Pada tuberkulosis saluran kemih, ulkus dapat ditemukan di sekitar orifisium uretra eksternum. Ulkus berdinding tergaung, kemerahan, hemoragik, purulen dan sekitarnya livid.

Lupus vulgarisLupus vulgaris merupakan bentuk yang sering dan mengenai terutama pada bagian yang sering terpapar misalnya pada wajah dan ekstremitas. Cara infeksi dapat secara endogen atau eksogen. Gambaran klinis yang umum adalah kelompok nodus eritematosa yang berubah warna menjadi kuning pada penekanan (apple jelly colour). Nodus-nodus tersebut berkonfluensi berbentuk plak, bersifat destruktif, sering terjadi ulkus. Pada waktu terjadi involusi terbentuk sikatriks. Bila mengenai muka tulang rawan hidung dapat mengalami kerusakan. Penyembuhan spontan terjadi perlahan-lahan di suatu tempat, tetapi terjadi perjalanan di tempat lain, yang dapat ke perifer atau serpiginosa.

Lupus milliaris diseminatus fasielMengenai muka, timbulnya secara bergelombang. Ruam berupa papul-papul bulat, biasanya diameternya tidak melebihi 5 mm, eritematosa kemudian meninggalkan sikatriks. Pada diaskopi memberi gambaran apple jelly colour seperti pada lupus vulgaris.

Tuberkulosis papulonekrotikaLesi tipe ini terutama terjadi pada anak-anak dan dewasa yang menderita TB pada bagian tubuh lain. Keadaan ini terjadi karena adanya reaksi alergi terhadap basil tuberkel. Basil menyebar secara hematogen pada orang dengan satus imunitas sedang atau baik, akan tetapi fokus tuberkulosis secara klinis tidak aktif pada saat terjadinya erupsi, dan pasien sedang berada dalam keadaan sehat. Selain berbentuk papulonekrotika juga dapat berbentuk papulopustul. Tempat predileksi pada muka, anggota badan bagian ekstensor, dan badan. Mula-mula terdapat papul eritematosa yang timbul secara bergelombang, membesar perlahan-lahan dan kemudian menjadi pustul, lalu memecah menjadi krusta dan membentuk jaringan nekrotik dalam waktu 8 minggu, lalu menyembuh dan meninggalkan sikatriks., kemudian timbul lesi-lesi baru. Lama penyakit dapat bertahun-tahun.

Liken skrofulosorumLesi biasanya terjadi di daerah leher pada anak yang menderita tuberkulosis tulang atau nodus limfatikus. Kelainan kulit terdiri atas beberapa papul miliar, warna dapat serupa dengan kulit atau eritematosa. Mula-mula tersusun tersendiri, kemudian berkelompok tersusun sirsinar, kadang-kadang di sekitarnya terdapat skuama halus. Tempat predileksi pada dada, perut, punggung dan daerah sacrum. Perjalanan penyakitnya dapat berbulan-bulan dan residif, jika sembuh tidak meninggalkan sikatriks

Eritema nodusumKelainan kulit berupa nodus-nodus indolen terutama pada ekstremitas bagian ekstensor. Diatasnya terdapat eritema. Banyak penyakit yang juga dapat memberi gambaran klinis sebagai Eritema Nodusum., yang sering: lepra sebagai eritema nodusum leprosum, reaksi yang terjadi karena Streptococcus B Hemolyticus, alergi obat secara sistemik, dan demam reumatik.

Eritema induratumEritema induratum adalah suatu peradangan kronis dari pembuluh darah arteri dan vena bersifat jinak, dan disertai nekrosis lemak. Kelainan kulit berupa nodus-nodus indolen. Tempat predileksinya pada daerah fleksor. Terjadi supurasi sehingga terbentuk ulkus-ulkus. Kadang-kadang tidak mengalami supurasi, tetapi regresi sehingga terjadi hipotrofi berupa lekukan-lekukan. Perjalanan penyakit kronik residif.

Tuberkulosis chancre

Sindrom Chancriform yaitu syphilis primer dengan disertai chancre, penyakit cat-scratch, sporotrichosis, tularemia, infeksi M. marinum.

Tuberkulosis kutis verukosaKromomikosis, nevus verukosa, dan frambusis stadium II, veruka vulgaris, infeksi M. marinum, pyoderma, chromomycosis, bromoderma, lichen planus hipertrofik, dermatosis aktinik hipertropik.

Lupus VulgarisSarkoidosis, lymphocytoma,lymphoma, lupus eritematosus kutaneus kronik, syphilis tersier, leprosy, blastomycosis, leismaniasis lupoid dan pioderma.

ScrofulodermaAktinomikosis, hidradenitis supurativa, limfopatia venereum, infeksi jamur.

Tuberkulosis kutis gumosaPannikulitis, infeksi jamur infasive, hidradenitis, syphilis tersier.

Tuberkulosis kutis orifisialisUlkus aphthous, histoplasmosis, syphilis.

Tabel 1. Diagnosis banding

Sumber : Djuanda, Adhi, Tuberkulosis kutis, Dalam Djuanda, Adhi., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FK UI. Jakarta. 2005. Pages: 64-72

FR: Negara berkembang (keadaan ekonomi kurang baik) Usia muda dan anak-anak Frekuensi pria = wanita Pekerjaan / lingkungan : Ahli patologi Ahli bedah Ahli otopsi Peternak Pekerja laboratorium AnatomisSumber : Atlas berwarna Saripati Penyakit Kulit Prof. Dr. R. S. Siregar, Sp.KK(K) Edisi 21. Faktor predisposisi terjadinya tuberkulosis kutis diantaranya adalah kemiskinan, gizi kurang, penggunaan obat-obatan secara intravena, dan status imunodefisiensi. Tuberkulosis kutis pada umumnya ditemukan pada bayi dan orang dewasa dengan status imunodefisiensi. Frekuensi terjadinya penyakit ini pada wanita dan pria adalah sama. Penyakit ini dapat terjadi di belahan dunia manapun, terutama di Negara Negara berkembang dan negara tropis. Di negara berkembang termasuk Indonesia, tuberculosis kutis sering ditemukan. Penyebarannya dapat terjadi pada musin hujan dan diakibatkan karena gizi yang kurang dan sanitasi yang buruk. Prevalensinya tinggi pada anak anak yang mengonsumsi susu yang telah terkontaminasi Mycobacterium bovi .Tuberkulosis kutis dapat ditularkan melalui inhalasi, ingesti, dan inokulasi langsung pada kulit dari sumber infeksi. Selain manusia, sumber infeksi kuman tuberkulosis ini juga adalah anjing, kera dan kucing.Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini sering terkait dengan faktor lingkungannya ataupun pekerjaannya. Biasanya penyakit ini sering ditemukan pada pekerjaan seperti ahli patologi, ahli bedah, orang-orang yang melakukan autopsi, peternak, juru masak, anatomis, dan pekerja lain yang mungkin berkontak langsung dengan M. tuberculosis ini, seperti contohnya pekerja laboraturium. Sekarang, dimasa yang semakin efektifnya pengobatan tuberkulosis sistemik, tuberkulosis kulit semakin jarang ditemui. Data insiden dari penyakit ini menurut beberapa rumah sakit memperkirakan angka sekitar 1-4%, walaupun itu bukan menggambarkan keadaan yang sesungguhnya. Di negara-negara barat, frekuensi yang terbanyak terjadi adalah bentuk lupus vulgaris. Sedangkan untuk daerah tropis seperti Indonesia, yang paling sering terjadi adalah skrofuloderma dan tuberkulosis kutis verukosa. Tuberkulosis kutis menyerang tanpa memandang jenis kelamin dan umur. Tetapi, insiden terbanyak terjadi antara dekade 1-2.Sumber : Djuanda, Adhi, Tuberkulosis kutis, Dalam Djuanda, Adhi., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FK UI. Jakarta. 2005. Pages: 64-72

Klasifikasi Tuberkulosis Kutis? Jelaskan masing masing jenisnya dan ciri khasnya !Patogenesis Infeksi???Cara infeksi dari kuman M. Tuberculosis ini ada 6 macam yaitu penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit yang telah dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya skrofuloderma, inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yang dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya tuberkulosis kutis orifisialis, penjalaran secara hematogen, misalnya tuberkulosis kutis miliaris, penjalaran secara limfogen, misalnya lupus vulgaris, penjalaran langsung dari selaput lendir yang sudah diserang penyakit tuberkulosis, misalnya lupus vulgaris, atau bisa juga kuman langsung masuk ke kulit yang resistensi lokalnya telah menurun atau jika ada kerusakan kulit, contohnya tuberkulosis kutis verukosa.Hal-hal yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik adalah sifat kuman, respon imun tubuh saat kuman ini masuk kedalam tubuh ataupun saat kuman ini sudah berada didalam tubuh serta jumlah dari kuman tersebut. Respon imun yang berperan pada infeksi M. tuberculosis adalah respon imunitas selular. Sedangkan peran antibodi tidak jelas atau tidak memberikan imunitas.Bila terjadi infeksi oleh kuman M. Tuberculosis ini, maka kuman ini akan masuk jaringan dan mengadakan multiplikasi intraseluler. Hal ini akan memicu terjadinya reaksi jaringan yang ditandai dengan datang dan berkumpulnya sel-sel leukosit dan dan sel-sel mononuklear serta terbentuknya granuloma epiteloid disertai dengan adanya nekrosis kaseasi ditengahnya. Granuloma yang terbentuk pada tempat infeksi paru disebut ghonfocus dan bersamaan kelenjar getah bening disebut kompleks primer adalah tuberculous chancre. Bila kelenjar getah bening pecah timbul skrofulodermaSumber : Djuanda, Adhi, Tuberkulosis kutis, Dalam Djuanda, Adhi., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FK UI. Jakarta. 2005. Pages: 64-72

Cara penularan??? Dan penyebarannya dan penjelasannya?

Cara infeksi ada 6 macam :1. Penjalaran langsung ke kulit dari organ di bawah kulit yang telah dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya skrofuloderma.2. Inokulasi langsung pada kulit sekitar orifisium alat dalam yang dikenai penyakit tuberkulosis, misalnya tuberkulosis kutis orifisialis.3. Penjalaran secara hematogen, misalnya tuberkulosis kutis miliaris4. Penjalaran secara limfogen, misalnya lupus vulgaris.5. Penjalaran langsung dari selaput lendir yang sudah diserang penyakit tuberkulosis, misalnya lupus vulgaris.6. Kuman langsung masuk ke kulit, jika ada kerusakan kulit dan resistensi lokalnya telah menurun, contohnya tuberkulosis kutis verukosa.

Sumber : Djuanda, Adhi, Tuberkulosis kutis, Dalam Djuanda, Adhi., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FK UI. Jakarta. 2005. Pages: 64-72

Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis?

DiagnosisDiagnosis pada tuberculosis kutis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dan ditunjang oleh pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan bakteriologik.

5. Pemeriksaan bakteriologikPemeriksaan bakteriologik penting untuk mengetahui penyebabnya.Pemeriksaan bakteriologik menggunakan bahan berupa pus. Pemeriksaan bakteriologik yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan BTA, kultur dan PCR. Pemeriksaan BTA dengan menggunakan pewarnaan Ziehl Neelson mendeteksi kurang lebih 10.000 basil per mL.Pada pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) dapat juga digunakan untuk mendeteksi M. tuberculosis. Pemeriksaan kultur menggunakan medium non sekeltif (Lowenstein-Jensen), tetapi hasilnya memerlukan waktu yang lama karena M. tuberculosis butuh waktu 3 4 minggu untuk berkembang biak.

6. Pemeriksaan HistopatologiPemeriksaan histopatologi penting untuk menegakkan diagnosis.Pada gambaran histopatologi tampak radang kronik dan jaringan nekrotik mulai dari lapisan dermis sampai subkutis tempat ulkus terbentuk.Jaringan yang mengalami nekrosis kaseosa oleh sel sel epitel dan sel sel Datia Langhans.

7. Tes Tuberkulin (Tes Mantoux)Diagnosis pasti tuberculosis kutis tidak dapat ditegakkan berdasarkan tes tuberculin yang positif karena tes ini hanya menunjukkan bahwa penderita pernah terinfeksi tuberculosis tetapi tidak dapat membedakan apakah infeksi tersebut masih berlangsung aktif atau telah berlalu.

8. LEDPada tuberkulosis kutis, LED mengalami peningkatan tetapi LED ini lebih penting untuk pengamatan obat daripada untuk membantu menegakkan diagnosis.

Unsur utama dalam diagnosis klinis beragam untuk tuberkulosis kulit adalah sebagai berikut :(7)1. Klinis dan sejarah epidemiologi2. Bakterioskopi-basil tahan asam pada lesiBahan berupa pus, jaringan kulit dan jaringan kelenjar getah bening. Pada pewarnaan dengan cara Ziehl Neelsen, atau modifikasinya, jika posistif kuman tampak berwarna merah pada dasar yang biru. Kalau positif belum berarti kuman tersebut M. Tuberculosis, oleh karena ada kuman lain yang tahan asam, misalnya M. Leprae.(2)3. Medium yang digunakan adalah Lowenstein JensenMetode radiometrik menggunakan CO2 sebagai prinsip bakteri yang memiliki C14 yang mengarah untuk memperpendek waktu yang dibutuhkan untuk mengembangkan koloni mikobakterium tuberkulosis.(7) Kultur dilakukan pada media Lowenstein Jensen, pengeraman pada suhu 37oC. Jika positif koloni tumbuh dalam waktu 8 minggu. Kalau hasil kultur positif, berarti pasti kuman tuberkulosis.(2)4. Histopatologi Awalnya perubahan dari peradangan neutrophilic akut dengan nekrosis basil banyak yang hadir setelah 3-6 minggu yang menyusup menjadi granulomatosa dan casetion muncul bertepatan dengan hilangnya basil.(5) Pada epidermis dijumpai hiperkeratosis, hipergranulosis, akantosis dan papilomatosis di atas sebukan radang akut. Pada dermis bagian atas dijumpai mikroabses. Granuloma epiteloid dengan kaseasi dan basil tahan asam pada dermis bagian dalam.(9)5. Tes tuberkulin PPD (Purufied Protein Derivatives) atau MantouxMempunyai arti pada usia 5 tahun ke bawah dan jika positif hanya berarti pernah atau sedang menderita penyakit tuberkulosis Purufied Protein Derivatives (tuberkulin human), juga dapat dites dengan tuberkulin berasal dari mikobakteria atipikal. Hasil reaksi tuberkulin dipengaruhi oleh etiologi. Jika penyebabnya M. Tuberculosis, maka reaksi tuberkulin human kuat, sedangkan bila penyebabnya mikobakteria atipikal, maka reaksi tersebut lemah. Jadi antigen yang homolog akan memberikan reaksi yang lebih kuat daripada antigen yang heterolog. Meskipun demikian karena dapat terjadi reaksi silang, maka nilai tes tersebut kurang untuk menentukan etiologi.(2)6. PCR (Polymerase Chain Reaction)Di biopsi dengan asam pada kulit yang dicurigai ada mikobakterium tuberkulosis. Hasil tes akan menggambarkan posistif (+) dan negatif (-). Jika hasil positif maka dilanjutkan dengan penanganan dan pemeriksaan selanjutnya dengan standar obat antibiotik yang telah ditetapkan sesuai dengan prosedur.(7)7. Imunohistokimia, terutama immunostaining dengan antigen antibodi, lebih efektif.(7)

Harahap, Marwali. Tuberkulosis Kutis. Ilmu Penyakit Kulit. Indonesia. Jakarta : Hipokrates: 2000. P: 273-5.

Diagnosis tuberkulosis kutis didasarkan atas anamnesis riwayat TB, pemeriksaan bakteriologik (untuk menentukan etiologinya), pemeriksaan histopatologik (untuk menegakkan diagnosis), dan tes tuberkulin. Ada juga yang menyebutkan bahwa Reaksi berantai polimerase (polymerase chain reaction) dapat dipakai untuk menentukan etiologi. Tetapi kerugiannya tidak dapat mendeteksi kuman hidup, jadi kultur masih tetap merupakan baku emas.Sumber : Djuanda, Adhi, Tuberkulosis kutis, Dalam Djuanda, Adhi., Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FK UI. Jakarta. 2005. Pages: 64-72

DiagnosaDiagnosa ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik ditunjang dengan pemeriksaan histologi yang dikonfirmasi dengan isolasi M.tuberculosis pada kultur atau dengan PCR. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gambaran klinis yang khas biasanya berbentuk bulan sabit akibat penjalaran secara serpiginosa, yang berarti penyakit menjalar ke satu jurusan diikuti penyembuhan di jurusan yang lain. Ruam terdiri atas papul-papul lentikuler di atas kulit yang eritematosa.Pada bagian yang cekung terdapat sikatriks.Selain menjalar secara serpiginosa, juga dapat menjalar ke perifer sehingga terbentuk sikatriks di tengah.Pemeriksaan histologi menunjukkan gambaran pseudoepitheliomatous hyperplasia dengan hyperkeratosis dan infiltrasi neutrofil dan limfosit. Gambaran abses didapatkan pada epidermis dan dermis bagian atas.Dapat ditemukan epithelioid giant cells, tuberkel dan BTA jarang ditemukan. Pada kultur dari lesi tuberculosis kutis verukosa akan didapatkan mikobakterium. PCR digunakan untuk mengidentifikasi DNA M. tuberculosis dalam specimen jaringan. Skin test pada tuberkulosa kutis veerukosa akan memberikan hasil positif.(Goldmann, 2002)

Pemeriksaan penunjang lain kemungkinan ada infeksi ke organ lain? Bakterioskopi-basil tahan asam pada lesiBahan berupa pus, jaringan kulit dan jaringan kelenjar getah bening. Pada pewarnaan dengan cara Ziehl Neelsen, atau modifikasinya, jika posistif kuman tampak berwarna merah pada dasar yang biru. Kalau positif belum berarti kuman tersebut M. Tuberculosis, oleh karena ada kuman lain yang tahan asam, misalnya M. Leprae.(2) Medium yang digunakan adalah Lowenstein Jensen Metode radiometrik menggunakan CO2 sebagai prinsip bakteri yang memiliki C14 yang mengarah untuk memperpendek waktu yang dibutuhkan untuk mengembangkan koloni mikobakterium tuberkulosis.(7) Kultur dilakukan pada media Lowenstein Jensen, pengeraman pada suhu 37oC. Jika positif koloni tumbuh dalam waktu 8 minggu. Kalau hasil kultur positif, berarti pasti kuman tuberkulosis.(2) Histopatologi Awalnya perubahan dari peradangan neutrophilic akut dengan nekrosis basil banyak yang hadir setelah 3-6 minggu yang menyusup menjadi granulomatosa dan casetion muncul bertepatan dengan hilangnya basil.(5) Pada epidermis dijumpai hiperkeratosis, hipergranulosis, akantosis dan papilomatosis di atas sebukan radang akut. Pada dermis bagian atas dijumpai mikroabses. Granuloma epiteloid dengan kaseasi dan basil tahan asam pada dermis bagian dalam.(9) Tes tuberkulin PPD (Purufied Protein Derivatives) atau MantouxMempunyai arti pada usia 5 tahun ke bawah dan jika positif hanya berarti pernah atau sedang menderita penyakit tuberkulosis Purufied Protein Derivatives (tuberkulin human), juga dapat dites dengan tuberkulin berasal dari mikobakteria atipikal. Hasil reaksi tuberkulin dipengaruhi oleh etiologi. Jika penyebabnya M. Tuberculosis, maka reaksi tuberkulin human kuat, sedangkan bila penyebabnya mikobakteria atipikal, maka reaksi tersebut lemah. Jadi antigen yang homolog akan memberikan reaksi yang lebih kuat daripada antigen yang heterolog. Meskipun demikian karena dapat terjadi reaksi silang, maka nilai tes tersebut kurang untuk menentukan etiologi.(2) PCR (Polymerase Chain Reaction)Di biopsi dengan asam pada kulit yang dicurigai ada mikobakterium tuberkulosis. Hasil tes akan menggambarkan posistif (+) dan negatif (-). Jika hasil positif maka dilanjutkan dengan penanganan dan pemeriksaan selanjutnya dengan standar obat antibiotik yang telah ditetapkan sesuai dengan prosedur.(7) Imunohistokimia, terutama immunostaining dengan antigen antibodi, lebih efektif.(7)Harahap, Marwali. Tuberkulosis Kutis. Ilmu Penyakit Kulit. Indonesia. Jakarta : Hipokrates: 2000. P: 273-5.

Penatalaksanaan:Umum: jaga kebersihan kulit/lingkunganKhusus: Sistemik : Streptomisin 40 mh/kgBB/hari, dewasa 1 gr/hari INH 20 mg/kgBB/hari Etambutol 25 mg/kgBB/hari Topikal : Kortikosteroid pada infiltrat/tuber (intralesi) Obat alternatif : rifampisin 15 mg/kgBB/hari, kanamisin 25 mg/kgBB/hari Keratolitik kuat seperti asam salisilat 5-10% dalam salepAtlas berwarna Saripati Penyakit Kulit Prof. Dr. R. S. Siregar, Sp.KK(K) Edisi 21.

11. Perbedaan UKK dan gambaran klinis ? Tabel !