Kurs 3: Intenzivno lečenje, urgentna medicina i transfuzijaNaziv teme: Rotaciona tromboelastometrija za navođenje hemostazne terapije kod hirurških bolesnikaDatum: 10-12.03.2017.Jezik: SrpskiGrad: KopaonikZemlja: SrbijaPredavač: Branka Terzić

Sadržaj:

• Modeli koagulacije• Ograničenja konvencionalnih testova koagulacije• Hirurgija i rizik od krvarenja• Postoji li idealna transfuziona strategija za bolesnika koji

krvari?• „Point of care“ tehnike • ROTEM u traumi i visceralnoj hirurgiji

Kaskadni model (1961)

MacFarlane + Davie

3 odvojena sistema:

• Vaskularna hemostaza• Primarna hemostaza

(Tr, vWF)• Sekundarna (plazmatska)

hemostaza

Ćelijska kontrola koagulacije (1998)

Hoffman, Monroe, Roberts

• Interakcije između unutrašnjeg i spoljašnjeg puta

Koagulaciona kaskada

„Faktori“ koagulacije

Enzimi• Serinproteaze (FII,FVII,FIX,FX,FXI,FXII)• Transglutaminaze (FXIII)

Kofaktori• Ca• Tr• FV,FVIII

Substrat• Fibrinogen

Enzimska aktivnost

pH- FXa/Va: 50% pri pH 7.2, 30% pri 7.0 i 10% pri 6.8

Temperatura- TF/FVIIa aktivnost 50% pri 20C- vWF – GPIb/IX bez interakcije ispod 30C

Kalcijum (normalno1.1-1.35 mmol/l)- premošćava FII, VII, IX, X,- defekt koagulacije kada je ispod 0.6-0.7 mmol/l- treba ga održati iznad 0.9 mmol/l

Lier H. J Trauma 2008;65:951. Hess JR. J Trauma2008;65:748

Konvencionalni testovi koagulacije

Plazmatski koagulacioni testovi

• Uzorak: ne cela krv već plazma sa dodatkom citrata• Aktivator +/- kofaktori i drugi aditivi• Krajnja tačka: formiranje fibrina

• Meri se vreme od:

dodatka aktivatora do formiranja fibrina...... sami početak stvaranja trombina

Konvencionalni testovi koagulacije (PT,aPTT,TT)

testovi koagulacije = vremena koagulacije

• Početak: specifični aktivator• Kraj: formiranje rastvorljivih fibrinskih monomera

imaju dve slepe tačke:

1) FXIII (stabilnost uzorka)2) Fibrinoliza

Vremena koagulacije

Vremena koagulacije

početak Ca kraj

aPTT Unutrašnji put (heparin)

Neg SF + Fibrinski monomer

PT seu QuickSpoljašnji putOAK

TF + Fibrinski monomer

TT(heparin)

bFIIa - Fibrinski monomer

• Standardni koagulacioni testovi su razvijeni iz dva glavna razloga :

- Detekcija i karakterizacija deficita faktora koagulacije- Monitoring antikoagulanata

• Standardni kagulacioni testovi reflektuju veštački sistem koji nije blizak sistemu „in vivo“ .

Preporuke

• Preporučuje se primena strukturisanih upitnika pre operacije ili izvođenja invanzivnih procedura, koji obuhvataju kliničku i porodičnu istoriju krvarenja i detaljne informacije o lekovima koje bolesnik pije. 1C

• Preporučuje se primena standardizovanih upitnika za krvarenje i primenu lekova pre nego samo rutinska primena konvencionalnih koagulacionoh skrining testova kao što su aPTT, INR i broj trombocita u elektivnoj hirurgiji. 1C

Rotaciona tromboelastometrija (ROTEM)„Targeted Approach“

• Kvantitativno i kvalitativno ispitivanje krvnog ugruška

• Uzorak cele krvi• ROTEM ... rezultati za 10-

15 min

H. Hartert 1948Koagulacione studije sa primenom tromboelastografije

Princip merenja

Temogrami - tipične krive

Numerički parametri:

• CT- Clotting Time ( Faktori koagulacije)

• CFT(s)-Clot formation time (Fibrin, TR,FXIII)

• MCF (MM)-Max.Clot Firness (Fibrin, Tr, FXIII)

• A10 (mm)- Clot Firmness 10 min posle CT

• ML(%)- Maximum Lysis (reduction of clot firmnes)

EXTEM

- Aktivacija tkivnim faktorom (TF) - Spoljni put

Ispitivanje:• FVII, X, V, II• Fibrinogen• TR• fibrinoliza

INTEM

- Aktivacija „contact phase“ - Unutrašnji put

Ispitivanje:• XII, XI, VIII, X, V, II• fibrinogen• Tr• fibrinoliza

FIBTEM

- Aktivacija kao u EXTEM+ blokator Tr

Ispitivanje:• Nivoa Fibrinogena• Stvaranja fibrina i njegove

polimerizacije i stabilizacije (FXIII)

APTEM

• Aktivacija kao u EXTEM + antifibrinolitik

Ispitivanje:• Hiperfibrinolize (poređenje

EXTEM & APTEM)APTEM ˃ EXTEM

(↓ CT, ↓ CFT, ↑ MCF/A10)

EXTEM ML ˃ 15% u toku prvog sata

Deficit trombocita Deficit fibrinogena

Hiperfibrinoliza Dejstvo heparina

Masivno krvarenje

Protokol Masivne TransfuzijeSSP:TR:Conc Er Optimalni odnos ?

Ciljni pristup„point of care“ (POC) tehnike

• Johansson et al. Blood.2014;124(20)• Weber CF, Zacharowski K: Perioperative point of care coagulation testing. Dtsch Arztebl

Int.2012; 109 (20):369-375.

Oboje?

Ideal

Dati bolesniku

• Tačno ono što mu je potrebno• Tačno onoliko koliko mu je potrebno• Tačno onda kada mu je potrebno

TRAUMA

• Koagulopatija u traumi se javlja posledično zbog:- Inflamacije- Hipoperfuzije / Šok- Tkivne traume

• 40% mortaliteta traumatizovanih bolesnika se može povezati sa izraženom koagulopatijom

• Postoji bliska veza između ozbiljnosti povreda i stepena koagulopatije

• Šok / hipoperfuzija su glavni uzroci nastanka traumatske koagulopatije

Hess et al. J Trauma 2008.; Brohi et al. Ann Surg. 2007.

TRAUMA

Poreklo traumatske koagulopatije

Konvencionalni testovi koagulacije...prosečno vreme30 - 40 - 60 min

Protokol masivne transfuzijeFiksirani odnos

Er : SSP : Tr 1 : 1 : 1Pro / Contra

ROTEM„Ciljni pristup“

- Sposobnost viscoelastičnih testova da brzo dijagnostikuju koagulopatiju (15 min).

- „Point of care“- Varijable koje govore o čvrstini ugruška veoma korisne- Redukovana potrošnja SSP- Detekcija koagulopatije izazvane direktnim inhibitorima trombina

Ali...

- Nije senzitivan na blokatore trombocita (Aspirin, Klopidogrel)- Ne reflektuje nivo vWF- Slaba senzitivnost na LMWH i Warfarin

Nadoknada fibrinogena

Fibrinogen (FI) je prekursor fibrina i integralni činilac agregacije Tr.

Nivo FI prvi pada na kritične vrednosti pri masivnom krvarenju.

• Cilj: FIBTEM MCH 12 mm (Fibrinogen 2 g/l)

• Donja granica : FIBTEM A10 (MCH) ˂ 7(9) mm(Fibrinogen ˂1,5 g/l)

1 jedinica Cryo na 10 kg tt povećava FIBTEM MCF za 3 mm ( fibrinogen za 0,5 g/l )20 jedinica Cryo – 600 ml SSP

Trombociti • FIBTEM : aktivacija kao u EXTEM + blokator Tr

• Poređenje EXTEM MCF/A10 i FIBTEM MCF/A10

• EXTEM MCF ↓ i FIBTEM MCF ▬

• Donja granica EXTEM A10 – FIBTEM A10 ˂ 30 mm

EXTEM MCF –FIBTEM MCF ˂ 35 mm

• Donja granica Tr ≤ 50 x 10 9 /l

Hiperfibrinoliza

• APTEM : aktivacija kao u EXTEM + antifibrinolitik

• Poređenje EXTEM i APTEM

• Donja granica za Th:• APTEM ˃ EXTEM (↓ CT, ↓

CFT, ↑ MCF/A10)• EXTEM ML ˃15% u toku prvog

sata (fulminantna, intermedijalna, kasna fibrinoliza)

• TxA 1.0 gr i.v. (15 min)

Antifibrinolitici u traumi

The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma

• CRASH-2 studija kao i MATTER studija pokazale smanjenje mortaliteta kod bolesnika kod kojih je primenjena TXA u prva 3h.

• Bez rizika za nastanak kasne tromboze

Rolf Rossaint et al. Critical Care 2016; 20:100.

Algoritam?

Po prijemu u UC:

• Inicijalni koagulacioni monitoring (PT, aPTT, Fibrinogen)

• Protokol za masivnu transfuziju – fiksirani odnos (Er:SSP:Tr)

• ROTEM / TEG

Ipak,još uvek nema dovoljno dokaza o vrednosti primene ROTEM-a u traumi

Hunt et al. Cochrane Database Sys Rev. 2015.

Visceralna hirurgija

Rizik od krvarenja:

• Tip visceralne hirurgije- Abdominalna visceralna hirurgija (Hirurgija jetre,

pankreasa, slezine..)-Urologija-Ginekologija

• Otvorena / laparoskopska

• Hirurška tehnika (iskustvo)

Rizik od krvarenja-do pacijenta

• Urođene koagulopatije

• Antikoagulantna terapija

• Pridružene bolesti :- Ciroza jetre- Karcinom- Hronična bubrežna insuficijencija- Hematološke bolesti

Perioperativni postupci u cilju minimalizacje gubitka krvi

• Prevencija hipotermije, hipokalcemije, metaboličke acidoze• Kontrolisana intraoperativna hipotenzija• Akutna normovolemička hemodilucija• Intraoperativno spašavanje krvi „ cell salvage“

Operacije sa visokim rizikom od krvarenja- priprema

• Periferne venske linije• Centralni venski pristup• Brzi infuzioni sistemi i grejači krvi• Invanzivni monitoring• Trebovanje krvi• Koncentrati faktora koagulacije (Fibrinogen, PCC) /SSP, Cryo• Dostupnost Conc. Tr

Evidence based:

• Randomizovane kontrolisanestudije (RKS) koje poredetransfuzionu terapiju navođenu TEG/ROTEM-om i fiksirane transfuzione protokole

• 17 RKS (1493 pacijenta)

Cohrane Database of Systemic Reviews 2016, Issue 8.

• Sve je više dokaza koji govore u prilog primene TEG i ROTEM-vođene transfuzione terapije, koja bi mogla smanjiti potrebu za krvnim produktima i poboljšati morbiditet kod pacijenata sa krvarenjem.

• Ipak ovi zaključci primarno proističu iz studija koje su uključivale elektivne kardiohirurške operacije i nivo dokaza je još uvek nizak.

• Potrebne su dalje evaluacije koje bi uključile i druge kategorije hirurških pacijenata.

Hemostaza kod bolesnika sa hroničnom hepatičnom insuficijencijom

Konvencionalni testovi koagulacije kod bolesnika sa cirozom jetre?

Armando Tripodi et al. Evidence of normal Thrombin Generation in Cirrhosis despite abnormal conventional coagulation tests.Hepatology, March 2005.

• Hemostatske intervencije treba primenjivati samo kod krvarećih pacijenta, a ne u cilju korekcije laboratorijskih rezultata.

• SSP sadrži takođe FVIII i vWF, koji su već povišeni kod bolesnika sa oboljenjem jetre.

• Nadoknada volumena sa SSP može dovesti do povećanja portalnog pritiska.

• Preporučuje se korekcija koagulacije vođena „point-of-care“ testovima i primena koncentrata faktora koagulacije umesto SSP.

Kod bolesnika sa hroničnom hepatičnom insuficijencijom Ne preporučuje se primena SSP za korekciju blago do

umereno povišenih vrednosti INR-a pre intervencije. 1C Preporučuje se primena perioperativnog monitoringa

koagulacije primenom ROTEM/TEG za ciljanu korekciju koagulopatije. 1C

Preporučuje se nivo TR≤ 50 000/µl kao donji prag za transfuziju trombocita pre biopsije jetre. 2C

UPDATED 2016

Uprkos vrednostima PT, aPTT i INR koji ukazuju na koagulopatiju kod CLD, globalni testovi koagulacije (stvaranje trombina) ukazuju da je hemostaza očuvana kod bolesnika sa stabilnom CLD. C

Treba razmotriti primenu traneksamične kiseline kod bolesnika kod kojih se izvodi resekcija jetre. 2C

Konvencionalni testovi koagulacije nisu dobri prediktori krvarenja, niti povišen INR iskjučuje postojanje hiperkoagulopatije.

Zaključak:

• U situacijama kada nema klinički značajnog krvarenja, patološke vrednosti laboratorijskih testova nisu indikacija za hemostatsku intervenciju. Ne lečiti brojeve!

• POC tehnike su korisne za identifikaciju hemostatske intervencije sa najvećom šansom da zaustavi kravarenja (ciljna terapija smanjuje potrošnju i rizik od neželjenih efekata transfuzije).

• Svaka institucija bi trebala da ima lokalni protokol masivne transfuzije, koji bi trebao da bude redovno reevaluiran.

K. Goerlinger et al. Transfus Med Hemother 2012;39:104-113.