Romatolojik Laboratuvar Testleri ve Yorumlanması

Prof.Dr. Ömer Karadağİç Hastalıkları ABD

Romatoloji BD

35. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, Belek 2018

Sunum akışı

Romatolojik hastalıklarda süreç

Romatoloji &Puzzle (Yapboz)

Romatolojide Laboratuvar Testleri Kas‐iskelet sistemine Yönelik Laboratuvar Testleri Sistemik Değerlendirmeye Yönelik Laboratuvar Testleri

ANA,ENA, dsDNA (biraz), ANCA

Okuma Önerileri

Fritzler MJ. Choosing wisely: Review and commentary on anti‐nuclear antibody (ANA) testing, Autoimmunity Reviews 15 (2016) 272–280

David S. Pisetsky Antinuclear antibody testing — misunderstood or misbegotten? Nature Rev Rheum 2017 (13):495‐502.

Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the AntiphospholipidSyndrome, NEJM 2018; 378:2010‐21.

Bossuyt X ve ark. Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitisNat Rev Rheum 2017(13): 683‐92.

https://www.klimud.org/public/uploads/content/files/OLTR_2.baskı.pdf

Sistemik Lupus Eritematozus‐ Klinik Bulgular (1000 hasta)

İlk Başvuru,% Takip,%

Konstitüsyonel Semptomlar 36 52

Artrit 69 84

Deri 40 58

Mukoza 11 24

Plevra 17 36

Akciğer 3 7

Raynaud Fenomeni 18 34

Tromboflebit 4 14

Renal 16 39

Santral Sinir Sistemi 12 27

Lenfadenopati 7 12

Miyozit 4 9Cervera R Medicine 1993

Artrit, birçok hastalığın prezentasyon bulgusu olabilir

Renal tutulum hastalık başlangıcında %16 iken takipte %40’lara kadar çıkabiliyor

Her vizitte hastaları diğer belirti ve bulgular açısından sorgulamalıyım

Romatoloji & Puzzle

Santral Sinir SistemiSLE, PAN,PSSV, Behçet,Sarkoidoz, Wegener Gr,

CSS, Sjögren S, APS

Kardiovasküler SistemSLE, PAN,Polimyozit, Behçet,Sarkoidoz, Wegener Gr, CSS

Skleroderma, Takayasu arterit,Temporal arterit, APS

Böbrek ve Üriner SistemSLE, PAN, CSS, Skleroderma, APS, WegenerGr, Mikroskopik polianjitis,

Kriyogloblunemik vaskülit, HSP, FMF, Amiloidozis

Hepatobilier SistemSLE, PAN, Behçet, Sjögren S,

Sarkoidoz, Still hst, Felty S, İBH

KemikiliğiSLE, Still hst, APS

GözTemporal arterit,Behçet, SLEPAN,Sarkoidoz, Wegener Gr,

APS

AkciğerSLE, Behçet, SklerodermaSarkoidoz, Wegener Gr, CSS, Sjögren S, APS,RA

Mikroskopik polianjitis, MKDH,Lenfanjio granülomatozis

Üst Solunum YoluWegener Gr, Relapsing polikondirit

Gastrointestinal SistemSLE, PAN, Behçet, HSP

Wegener Gr, Skleroderma,Amiloidozis, İBH

Periferik Sinir SistemiSLE, PAN, Wegener Gr,

RA,CSS, Sjögren S,Kriyogloblunemik vaskülit

Ateş

Halsizlik/Yorgunluk

Kilo kaybı

Gece Terlemesi

Raynaud fenomeni

Bel ağrısı

Eklem bulguları

Sabah tutukluğu

Nörolojik bulgular

Abortus

Karın ağrısı

İshal

Oral aft

Genital Ülser

Deri Bulguları

Fotosensitivite/malar rash

Ağız kuruluğu

Yutma güçlüğü

Göz bulguları (kuruluk‐üveit)

Romatolojik Sorgulama

Romatolojide Laboratuvar 

Lökomotor Sisteme Yönelik Tetkikler

Sistemik Değerlendirmeye Yönelik Tetkikler

Lökomotor sisteme yönelik

Radyolojik tetkikler  Direkt grafiler Kas iskelet Ultrasonografisi MR BT

Eklem sıvısı analizi Kan tetkikleri Kemik dansitometrisi

Sistemik değerlendirmeye yönelik

Lökomotor sistem testlerine ek olarak Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri İdrar tetkikleri Akciğer grafisi/tomografisi Ekokardiyografi Beyin MR veya Beyin omurilik sıvısı incelemesi Genetik testler

Biyopsi Angiografi (Konvansiyonel/BT‐MR)

Kan tetkikleri

Akut faz yanıtı

Genetik Testler

HLA B27, B51

MEFV mutasyonları

Romatoid Faktör, AntiCCP antikoru, ASO

Konnektif Doku Hastalıkları

Antinükleer antikor, Ekstraktabl nükleer antijen (ENA)

AntidsDNA

Antifosfolipid antikorlar

Vaskülitler

ANCA IFA, PR3‐ANCA, MPO‐ANCA, Kryoglobulin ve diğerleri

Akut faz yanıtı

Akut Faz Cevabı

lokal veya sistemik olarak;

sonucunda bozulmasına karşı organizmanın gösterdiği belirgin sistemik cevapHomeostaz

İnfeksiyonDoku hasarı TravmaNeoplastik süreç İmmünolojik hastalıklar

Hepatositlerde sentezlenir

Sentezde önemli sitokinler: IL-6, TNF-, IL-1

Değişim düzeyi farklı: Serüloplazmin ve çeşitli kompleman komponentleri % 50 Haptoglobulin ve alfa-1 antripsin bir kaç kat CRP ve SAA bir kaç bin kat ↑↑↑↑

Akut Faz Proteinleri

Akut Faz Proteinleri

Konağın savunma proteinleri: C-reaktif protein (CRP),Mannan binding lektin (MBL), Lipopolisakkarid binding protein (LBP),Kompleman proteinleri (C3, C4, C5), Faktör B-C9, Faktör H-C4bp

Proteinaz inhibitörleri: 1 proteinaz inhibitörü, -1 antikimotripsin, -2 antiplazmin, C1 inhibitörü

Antioksidanlar: serüloplazmin, Hemopeksin,Haptoglobin

Fonksiyonu Bilinmeyen: Serum amiloid A (SAA), -1 asit glikoprotein

Pozitif Akut Faz Proteinleri

CRP

SAA

Haptoglobin

Kompleman

Serüloplazmin

-1 asit glikoprotein vb

Negatif Akut Faz Proteinleri

Transtiretin (TTR, prealbümin)

Retinol-binding protein

Kortizol binding globulin

Transferrin

Albümin

Temel olarak fibrinojen düzeyinin artmasının, daha az olarak da diğer akut faz proteinleri düzeyinin indirek göstergesidir.

ERİTROSİT SEDİMENTASYON HIZI

Eritrositlerdeki şekil değişikliklerinden etkilenir.

Monoklonal immünoglobulin düzeylerindeki artma ile akut faz cevabındanbağımsız olarak yükselir.

Kan akımı ve ilaçlardan etkilenebilir.

CRP konsantrasyonu ESR’ den daha hızlı yükselir ve gerçek durumu dahaiyi yansıtır.

ESH Arttıran Nedenler

•Anemi•İnflamatuar hastalıklar•Doku Hasarı (MI)•KBY•Gebelik•Cinsiyet•Obezite•Yüksek oda sıcaklığı•Heparin

ESH Azaltan Nedenler

•Polistemi•Eritrosit şekil değişiklikleri

orak hücre, sferositoz,akantositoz

•KKY•Hipofibrinojenemi

DIC, ağır KC yet.•Kaşeksi•Düşük oda sıcaklığı•2 saat içinde çalışılmaması

C- Reaktif Protein

Majör akut faz reaktanı

Kompleman aktivasyonu, kemotaksis

Akut inflamatuvar uyarıyı takiben bir kaç saat içinde yükselir,

2-3 günde pik yapar, sonra hızla düşer.

Yarı ömrü 18 saat kadardır

CRP YÜKSEKLİĞİ İLE SEYREDEN BAZI HASTALIKLAR

Normal (< 1 mg/dl)

• Ağır egzersiz• Gebelik• SVO• Angina• Grip

Orta derecede yükseklik(1-10 mg/dl)

• AMI• Malignite• Pankreatit• Mukozal infeksiyonlar• Çoğu KDH

Belirgin yükselme(>10 mg/dl)

• Akut bakteriyel infeksiyon(%80-85)• Majör travma• Sistemik vaskülitler

CRP düzeyindeki artma inflamatuvar uyaranın şiddeti ile doğru orantılı

Sedim &CRP

Hastalık aktivitesi takibi Romatoid artrit Polimiyaljia Romatika Dev hücreli arterit vb.

Aktif lupus’ta CRP yükselmeyebilir

SLE hastasında CRP yüksekse Serozit? Sinovit? Vaskülit? Bakteriyel enfeksiyon???

Romatoid Faktör, AntiCCP antikoru, ASO

ASO: Antistreptolisin O Ülkemizde gereksiz yere en çok istenen ve en yanlışyorumlanan test hangisidir? Geçirilmiş streptokok inf. sonra 2-4 haftada yükselir Normale dönmesi 6 ay-1 yılı bulabilir AER için minör tanı kriterlerindendir Artriti olmayan hastada ASO istemenin ve hastalarapenisilin tedavisi önermenin anlamı yoktur

Romatoid Faktör: (RF)

Romatoid faktörler (RF) Ig G molekülünün Fc kısmına karşı oluşan otoantikorlardır

Ig M, Ig G, Ig A ve Ig E türünde olabilir

Rutin olarak ölçülen Ig M RF’ dir

RA için spesifik değildir

Normal popülasyonda % 3-5 pozitif, yaşla pozitiflik oranı ve titresi artar, 70 yaş üzerinde %9-14 pozitif

RF (+) Olan Bazı Hastalıklar

Romatizmal Hastalıklar

Viral İnfeksiyonlar

Paraziter İnfeksiyonlar

Kronik Bakteriyel İnfeksiyonlar

Neoplazmlar

Hiperglobulinemi

RA, SLE, Sjögren sendromu, scleroderma, MCTD

Hepatit, HIV, EMN, influenza

Tripanozomiazis, kala-azar, malaria,şistozomiazis, filaryazis

Tbc, lepra, sifilis, brusella, SBE, salmonella

Kemoterapi ve radyoterapi sonrası

Hippergamaglobulinemik purpura, kryoglobulinemi, kronik KC hastalığı,sarkoidoz

ROMATOİD ARTRİT’DE ROMATOİD FAKTÖR

RF-Ig G kompleksleri RA’ de doku hasarı patogenezinderol oynayabilir

Ig M ve Ig G RF’ ler kompleman aktivasyonuna yol açabilir

RA’ de RF % 70 pozitif

RA’ de hastalık aktivitesi RF titresi ile korelasyon göstermez

RF pozitif RA’ de ekstra artiküler bulgu sık, radyolojik vefonksiyonel olarak hastalık daha ağır

Normal popülasyonda yüksek titrede RF(+) olanlarda RA gelişmeriski vardır

Anti-CCP Antikorları

Sitrüline peptidlere karşı gelişmiş antikorlar

Anti-CCP RA’ li hastalarda %70, sağlıklı kan donörlerinde %2

CCP sensitivite (50-75%), spesifite (95-98%)

Ra için en spesifik test, yeni tanı kriterleri içinde yer alır

Erken artritte RA gelişimi için yüksek risk

RA’de kötü prognoz kriteri

RF ve Anti-CCP birlikte ise şiddetli RA

Klinik RA gelişmeden önce sağlıklı dönemde tesbit edilebilir

Konnektif Doku Hastalıkları, Otoantikorlar

Antifosfolipid Sendromu (AFS)Klinik Spektrum

Arteriyel / venöz trombozeşliğinde AFS

Obstetrik AFS

Konnektif doku hastalığına eşlik eden AFS

Katastrofik antifosfolipidsendromu Asemptomatik

antifosfolipid Ak (+)

Antifosfolipid sendromu

Tanı için 1 klinik kriter ve bir laboratuvar kriteri sağlanmalı

Klinik Kriter Vasküler Tromboz Gebelik morbiditesi

Antifosfolipid sendromu tanısındaki otoantikorlar

Lupus antikoagülanı

Antikardiyolipin IgG ve/veya IgM orta yüksek titre poztifliği (>40IgG fosfolipid ünitesi veya >99 persentil)

Anti beta2 glikoprotein 1 IgG ve/veya IgM pozitifliği (>99 persentil)

Yalancı pozitiflikler (özellikle IgM yapısında)

Tanı için en az 12 hafta ara ile 2 farklı dönemde saptanmalı

İndirekt immünfloresan mikroskopik yöntemle HEp-2 (human carcinoma cell line) hücreler kullanılarak

saptanan tüm antikorlara verilen genel isimdir

Anti-nükleer Antikorlar (ANA)

36

SORU 1. Çalıştığınız hastanenin laboratuvarından gelenANA sonuçları nasıl raporlanıyor?

A) Sadece pozitif/negatif

B) Pozitif/negatif ve pozitif ise titre

C) Pozitif/negatif ve pozitif ise patern

D) Pozitif/negatif, pozitif ise titre ve patern

E) Pozitif/negatif, pozitif ise titre, patern ve görüntü

Sağlıklı kontrol-ANA Titresi

1/40 titre: %31.7

1/80 titre: %13.3

1/160 titre: % 5.0

1/320 titre: % 3.3Arthritis Rheum. 1997;40(9):1601-11

• ANA>1/320 ise kuvvetle Bağ dokusu Hastalığı düşündürür

• Düşük titre pozitiflikte (1/80-160) klinik korelasyon gerekli

AntiDFS-70Granüler kromozom paterni

Sağlıklı kişilerden alınan örneklerin yaklaşık %20’sinde ANA pozitif saptanabilir ve bunların büyük kısmı yoğun ince benekli (dense fine speckled; DFS) paternindedir.

Bu patern, ANA (+) sağlıklı bireylerin %33.1’inde saptanırken, ANA ilişkili romatolojik hastalığı olanların hiçbirinde saptanmamıştır.

41

Homojen Benekli

Periferal Nukleolar

ds,ssDNA,histon,nukleozom, KuSLE, DIL

SS-A, SS-B, Sm, Scl-70SS, SLE, DM, Scl

RNAP, PM-SclPSS

ds DNASLE

Otoantikorlar ve SLE spesifitesi

Rahman A, N Engl J Med 2008;358:929-39

ANTİ NÜKLEER ANTİKORLAR

ds anti DNA: SLEanti Ro (SSA)/anti La (SSB): Sjögren sendromuAnti Sm: SLEAnti histon: İlaca bağlı lupusAnti sentromer: limitli skleroderma (CREST)Anti topoizomeraz-1(scl 70): diffüz sklerodermaU1-RNP: mikst kollajen doku hastalığıSitoplazmik antikorlar: dermatomyozit/polimyozit(Jo-1, Ku, Mi)

45

SLICC 2012’de yenilikler 

Anti‐Sm ayrı kriter dsDNA cut‐off belirtildi (ELISA ile çalışılmışsa laboratuvar üst 

limitinin 2 katı ve üzeri) Düşük kompleman ve Coombs testi eklendi

En az 4 kriter (en az bir klinik ve bir immunolojik kriter)Renal Bx ile dogrulanmış nefrit (ANA veya dsDNA varlığında)

Konnektif doku hastalığı öntanısında tarama testi ANA

ENA, paterndeki özelliğinin antijenikdeğerlendirilmesini sağlar

Polimiyozitte görülen Jo‐1 antikor veSjogren Sendromunda beklenen SSA ANA negatifken görülebilir

Kompleman sistemi

Doğal immünitede mikrobiyal patojenlere karşı faaliyet gösteren plazma ve membran proteinleri

Aktivite tayininde C3, C4 ve CH50 (total hemolitikkompleman) 

SLE ve Kryoglobulinemik Vaskülitte tanı ve takipte kullanılır

SLE ‘de lupus nefriti ile korele

FDA Approves AESKU’sAutomated DiagnosticTests for ANCAassociatedVasculitis

cANCA

pANCA

Dr. Nilgün Kaşifoğlu’nun izniyle

ANTİ NÖTROFİL SİTOPLAZMİK ANTİKOR (ANCA)

Tip

cANCA

pANCA

atipik ANCA

Antijen

Proteinaz 3

myeloperoksidaz

laktoferrin, lizozim, katepsin G, beta glukorinidaz

İlişkili Hastalık

WG, mikroskopik polianjiitisChurg Strauss Sendromu

Renal vaskülitler, RPGN,mikroskopik polianjiitisKDH

ülseratif kolit, otoimmün hepatitler, sklerozan kolanjit

DCVASResearch Study to develop classification and diagnostic criteria for primary systemic vasculitis

Study Start Date January 2011Completion Date December 2017

ACR 2017

Küçük/orta damar vasküliti düşünülen hastadaGPA ; 5 ve üstüpuan

Klinik kriterler

Sinonazal hastalık: Kanlı veya nazalakıntı/semptomlar: 3

İşitmede azalma/kayıp: 1

Kıkırdak tutulumu: 2

Kırmızı/ağrılı göz: 1

Nazal polip: ‐4

Laboratuvar kriterleri cANCA/PR3 pozitifliği: 5

Eozinofil>1000:‐4

Toraks görüntülemede nodül, kitle veya kavitasyon: 2

Nazal/paranazal mastoid görüntülemede inflamasyon, konsolidasyon, efüzyon: 1

Biyopside granulom, ekstravasküler granulomatözinflamasyon veya dev hücreler:2 

Pauciimmun glomerulonefrit: 1

pANCA/MPO pozitifliği:‐1sensitivite (%90.7)spesifite (%93.5)

Yüksek kalitede antijen spesifik yöntemler primer tarama testi olarak kullanılmalı

Her iki MPO ve PR3 negatif ve şüphe halen yüksekse diğer immün yöntemler ve/veya İFA

ANCA pozitifliği yalnız başına tanı koydurmaz; negatifliği tanıyı ekarte ettirmez

Antikor düzeyinin göz önüne alınması klinik değerlendirmeyi güçlendirir

Objective: To evaluate clinical links between levels of myeloperoxidase (MPO)–antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) and relapse in patients with ANCA‐associated vasculitis (AAV) using a data set from 2 nationwide prospective cohort studies.Methods: From the cohort studies, MPO‐ANCA–positive patients who achieved remission during the 6 months after remission induction therapy were enrolled. We measured MPO‐ANCA levels at months 0, 3, 6, 12, 18, 24, and at the time of relapse. The primary outcome measure was relapse. A nested case–control analysis and multivariable analysis were performed to investigate the relationship between ANCA reappearance and relapse.Results : Of 271 patients, 183 were classified as having microscopic polyangiitis, 34 as having granulomatosis with polyangiitis, 15 as having eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, and 39 were unclassifiable. The median age was 73 years, and 165 (61%) were female. In 195 patients (72%), MPO‐ANCA levels decreased to normal levels within 6 months after commencement of treatment, and MPO‐ANCA reappeared in 73 of 181 patients (40%) with complete follow‐up data. Reappearance of MPO‐ANCA was more frequent in patients with relapse than in 75 age‐ and sex‐matched control patients without relapse (odds ratio 26.2 [95% confidence interval 8.2–101], P < 0.0001) after adjustment for confounding factors.Conclusion: Reappearance of MPO‐ANCA could be a clinically useful biomarker for predicting relapse in patients with MPO‐ANCA–positive AAV in remission. This suggests that routine MPO‐ANCA monitoring should be implemented in this patient population.

Association Between Reappearance of Myeloperoxidase–AntineutrophilCytoplasmic Antibody and Relapse in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis Subgroup Analysis of Nationwide Prospective Cohort Studies

Watanabe H ve ark. Arthritis& Rheumatology 2018 (70):1626-1633

Eve götürülecek mesajlar

Romatolojik hastalıkları değerlendirme bir süreç

Otoantikorlardaki yalancı pozitiflikler (RF, Anti‐dfs70)

ANA titre ve paternle rapor edilmeli (Takipte bakmaya gerek yok)

Konnektif doku hastalıklarına genelde ANA pozitif istisna SSA, Jo‐1

ANCA asosiye vaskülitler PR3‐ANCA vasküliti, MPO‐ANCA vasküliti olarak adlandırılabilir (takipte bakmak önerilmekte)

Sorular/Yorumlar/Katkılar

Teşekkürler

omerkaradag@ymail.comdrokaradag@gmail.com

KLİMUD

Doç.Dr. Nilgün Kaşifoğlu, Osmangazi ÜTF Mikrobiyoloji

Prof.Dr. Burçin Şener, Hacettepe Mikrobiyoloji