Rol Del Laboratorio en El Síndrome Metabolico

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  • Curso de Capacitacin de Posgrado a Distancia Sndrome Metablico y Riesgo Vascular Conjunto ABCBA

    El Rol del laboratorio en el Sndrome Metablico Dra. Andrea Bocassi Bioqumica - rea de Qumica Clnica del Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muiz Ex Jefe de Residentes Coordinadora de la Residencia de Bioqumica Clnica del Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muiz Secretaria de Capacitacin de la Asociacin de Bioqumicos de la Ciudad de Buenos Aires Comit cientfico de FEPREVA

    Objetivos

    Conocer los factores preanalticos que alteran las distintas pruebas de laboratorio Reconocer las ventajas y desventajas de las diferentes metodologas Consensuar las indicaciones para los anlisis clnicos Evaluar sensibilidad, especificidad, costo y disponibilidad de los distintos mtodos

    Contenidos Introduccin ....................................................................................................... 2

    Glucosa ............................................................................................................. 2 Qu mtodo debemos utilizar para la determinacin de la Glucemia? ........................................ 3 Glucmetros ................................................................................................................. 3 Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG) ...................................................................... 4

    Hemoglobina glicosilada ......................................................................................... 6 Qu mtodos debemos utilizar para la determinacin de Hemoglobina Glicosilada? ....................... 7

    Fructosamina ...................................................................................................... 8 Cundo pueden aparecer resultados falsos positivos y falsos negativos de Fructosamina? ................ 9

    Albuminuria ........................................................................................................ 9 Cul metodologa para la determinacin de albuminuria utilizar para tamizaje y cul para seguimiento? ................................................................................................................ 9

    Protena C Reactiva ............................................................................................ 11

    Insulina ........................................................................................................... 12

    Conclusiones ..................................................................................................... 14

    Bibliografa ....................................................................................................... 15

  • Curso de Capacitacin de Posgrado a Distancia Sndrome Metablico y Riesgo Vascular Conjunto ABCBA Curso de Capacitacin de Posgrado a Distancia Sndrome Metablico y Riesgo Vascular Conjunto ABCBA Abril 2013-Diciembre 2013. El rol del laboratorio en el sndrome metablico

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    Introduccin En los ltimos aos la prevalencia del Sndrome Metablico ha aumentado notablemente. La obesidad, el estilo de vida, la alimentacin, sin lugar a dudas contribuyen a su desarrollo; sin embargo, la mayora de estos factores son modificables y representan un punto clave para su intervencin. El sndrome metablico tiene varias definiciones, originadas en controversias y en las mltiples organizaciones involucradas. No obstante, todas las definiciones requieren la alteracin de parmetros que deben ser determinados en el laboratorio de anlisis clnicos: glucemia, triglicridos y colesterol HDL. Existen adems otras alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de los lpidos, de la funcin renal, de la estructura y funcin heptica (esteatosis) que si bien en la actualidad no forman parte de las definiciones, constituyen factores de riesgo para el desarrollo de eventos cardiovasculares.

    Por lo tanto, la intervencin del laboratorio en este escenario, adquiere protagonismo en la prevencin, diagnstico y seguimiento del paciente con Sndrome Metablico, brindando un servicio de calidad que soporte la actividad asistencial.

    Glucosa Es el carbohidrato ms importante en sangre perifrica, al oxidarse constituye la mayor fuente de energa celular del organismo. La glucosa proveniente de la alimentacin es convertida en glucgeno y en cidos grasos para ser almacenada en el hgado y en tejido adiposo respectivamente. Su concentracin en sangre es mantenida dentro de lmites estrechos y constantes, por accin de dos hormonas: la insulina (hipoglucemiante) y el glucagon (hiperglucemiante). Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la creciente prevalencia de sobrepeso y obesidad, ha llevado a una epidemia de prediabetes y de diabetes tipo 2 (DBT2).

    La Asociacin Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en ingls) y la OMS han introducido dentro de la clasificacin de diabetes la categora denominada Glucemia alterada en ayunas(GAA) definida por valores de glucemia entre 110 y 125 mg/dl (OMS) y de 100 a 125 mg/dl (ADA); los pacientes que presentan esta anormalidad tienen mayor riesgo para desarrollar diabetes. Existen an discusiones entre varias sociedades cientficas para consensuar el valor de corte de GAA a 100 mg/dl, sin embargo el ltimo Consenso de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), sobre criterios diagnsticos de diabetes publicado en el 2006, recomienda mantener el valor de corte en 110 mg/dl .

    El punto de corte para la Glucemia en ayunas es de 110 mg/dl Valores de Glucemia entre 110 y 125 mg/dl se consideran de alto riesgo para el desarrollo

    de Diabetes Un resultado de glucemia en ayunas >126 mg/dl debe ser verificado con otra medicin en

    un da distinto

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    Recomendaciones Las indicaciones para la toma de muestra, deben darse por escrito al paciente y deben estar previamente consensuadas entre el laboratorio y el mdico especialista. Para establecer el diagnstico de diabetes, la glucemia debe ser medida en sangre venosa y en un laboratorio acreditado. El paciente deber realizar un ayuno de 8 a 12 hs. No deber ingerir ninguna infusin y slo podr beber agua.

    Qu mtodo debemos utilizar para la determinacin de la Glucemia?

    Los mtodos qumicos basados en las propiedades reductoras de la glucosa han cado en desuso debido a su baja especificidad. Actualmente los mtodos enzimticos son ms utilizados por su mayor especificidad, simplicidad y adaptabilidad a los sistemas automatizados. Los ms habituales son dos, el mtodo de Glucosa Oxidasa y Peroxidasa (GOD/PAP) y el de Hexoquinasa (HK).

    Actividades 1. Concurre al laboratorio derivado del servicio de nutricin un paciente masculino de 48

    aos de edad. El mdico solicita slo glucemia y como dato interesante informa que el paciente tiene un ndice de masa corporal (IMC) de 28 Kg/m2, cuando ingresa al box de extracciones, antes de llevar a cabo la toma de muestra Ud. advierte que el hombre tiene en su mano unos caramelos, al interrogarlo el confiesa haber ingerido solo uno mientras aguardaba ser llamado en la sala de espera. Qu decisin toma Ud. ante esta situacin? a. Realiza la extraccin como habitualmente b. Realiza la extraccin y registra lo que el paciente le relat c. No realiza la extraccin d. No realiza la extraccin y le explica al paciente que es necesario estar en ayunas y lo

    cita nuevamente otro da

    Glucmetros Son dispositivos destinados al automonitoreo, brindan informacin inmediata de los niveles de glucemia y son una herramienta til que permite determinar el estado metablico en la enfermedad, evaluar la eficacia del tratamiento y establecer ajustes en el plan teraputico no farmacolgico y farmacolgico. Este procedimiento debe ser utilizado en todos los pacientes con diabetes. Acorde al tipo de diabetes y el momento evolutivo se determinar la frecuencia con la cual se realizarn las determinaciones.

    Estos equipos utilizan sangre entera, la imprecisin de este mtodo impide que se utilice para diagnstico debido a que puede generar resultados falsos positivos y falsos negativos. Numerosos factores pueden afectar la calidad de los resultados (Tabla 1).

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    Tabla 1 Errores frecuentes en el automonitoreo de glucosa

    Relacionados al operador y al paciente Relacionados al glucmetro

    Aplicacin inadecuada de sangre en la tira Inexactitud a concentraciones muy altas o muy bajas de glucosa Remocin inadecuada del exceso de sangre de la tira Variaciones entre los diferentes contadores

    Falta de entrenamiento en la utilizacin del glucmetro Ausencia de calibracin del glucmetro

    Sitio anatmico de puncin no adecuado Tiras reactivas vencidas Cambios en el hematocrito, elevacin de triglicridos, deshidratacin, hipotensin Tiras reactivas mal preservadas

    Actividades 2. Se recibe en el laboratorio una muestra de sangre de una paciente internada en la unidad

    de cuidados intensivos, con un pedido de glucemia para corroborar el valor obtenido con el glucmetro, medicin que ha sido realizada por una enfermera altamente entrenada para la utilizacin del equipo. La muestra de sangre fue remitida en un tubo sin anticoagulante, el valor que arroj el glucmetro fue de 32 mg/dl. El valor obtenido en el laboratorio fue 55 mg/dl. Usted considera que la diferencia puede deberse a: a. la sangre utilizada para el glucmetro fue capilar y la enviada al laboratorio era

    venosa b. ambos valores pueden ser comparables c. el mtodo enzimtico que utilizan las tiras del glucmetro es diferente al del

    laboratorio siendo esperable resultados diferentes d. a y c son correctas

    Para tener en cuenta Las tiras reactivas de los glucmetros contienen enzimas (glucosa-oxidasa o glucosa deshidrogenada) que no siempre son las mismas utilizadas en el laboratorio, que habitualmente utiliza GOD/PAP o HK, por lo tanto los resultados frecuentemente no son comparables. Los glucmetros deben ser calibrados para reportar valores de glucosa plasmtica independientemente del tipo de muestra empleada y de la tecnologa, para poder comparar los valores obtenidos con el glucmetro con los resultados obtenidos en un laboratorio acreditado.

    Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG)

    Hasta la dcada de los aos noventa se utilizaba la glucemia postprandial para evaluar la respuesta de la insulina frente a una sobrecarga exgena de hidratos de carbono. Para esta prueba el paciente asista al laboratorio, se realizaba la extraccin de sangre para la glucemia en ayunas y luego el paciente deba desayunar, con determinadas pautas que eran sugeridas, pero este desayuno no estaba estandarizado, por cuanto la ingesta de cada persona dependa de sus gustos, era muy variable, y los resultados obtenidos no eran comparables, por cuanto ha dejado de utilizarse en los laboratorios clnicos y actualmente ha sido reemplazada por la POTG. Esta prueba es una forma estandarizada de evaluar el metabolismo de los hidratos de carbono a travs de la respuesta pancretica a una sobrecarga de glucosa predeterminada que es ingerida por el paciente, permitiendo de este modo hacer comparaciones entre los individuos.

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    El mtodo actualmente utilizado considera dos determinaciones de glucosa, una basal (previa a la ingesta de la solucin de glucosa) y otra a los 120 minutos de ingerida la glucosa.

    La POTG implica slo dos determinaciones y est destinada al diagnstico de diabetes y tolerancia anormal a la glucosa. La CTOG (Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa) implica tres o ms determinaciones y es utilizada para otro tipo de investigaciones.

    Primeras Jornadas Conjuntas de Consenso del Laboratorio de Diabetes- Sociedad Argentina de Diabetes. Junio 2009

    Esta prueba requiere preparacin previa del paciente, todas estas indicaciones deben ser entregadas por escrito:

    Debe realizar una dieta libre: esto implica que en los 3 das previos el paciente debe consumir al menos 150 g/da de hidratos de carbono

    Debe realizar actividad fsica habitual durante los 3 das previos, sin suspenderla ni aumentarla

    Ayuno previo de 8 a 12 hs(pero no mayor a 14 hs) No debe estar cursando ningn cuadro agudo: enfermedades infecciosas, sndrome febril,

    enfermedades digestivas (diarrea, vmitos) No debe estar hospitalizado No se debe realizar la prueba si est recibiendo corticoides Ciertos frmacos debe ser suspendidos 12 hs antes de la prueba: anticolinrgicos,

    benzodiazepinas, gastrocinticos

    Ciertos factores deben ser tenidos en cuenta durante la prueba:

    Horario de realizacin: la prueba est estandarizada entre las 7 y las 9 hs. de la maana (recordemos que evala la capacidad pancretica para secretar insulina y disminuir los niveles de glucosa) para respetar el ritmo circadiano

    En el paciente adulto, se le dar indicar ingerir, despus de la primera extraccin una solucin de 75 g de glucosa anhidra disuelta en 375 ml de agua (solucin al 20%). En nios se indicar una solucin de glucosa y agua (tambin al 20%) conteniendo 1,75 g/kg de peso

    El agua con la que se prepara la solucin debe estar a temperatura ambiente El paciente debe permanecer en reposo, no debe deambular (para evitar el gasto de

    glucosa), no debe fumar (la nicotina moviliza cidos grasos), no debe ingerir bebidas ni infusiones (caf, t: son movilizadores de cidos grasos que inducen hiperglucemias)

    La prueba debe suspenderse cuando el paciente presente nuseas o vmitos

    Previamente a la administracin de la solucin glucosada, se debe determinar la glucemia basal, si sta es mayor a 126 mg/dl, el paciente no debe ingerir la glucosa y la prueba se da por finalizada.

    Cmo interpretamos los resultados obtenidos en una POTG? (Tabla 2).

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    Tabla 2 Interpretacin de la Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa

    Resultados (mg/dl) Interpretacin

    Glucemia basal

    110 Normal

    111-125 Glucemia alterada en ayunas

    (GAA)

    126 Diabetes (requiere confirmacin)

    Glucemia 120 minutos

    post carga

    < 140 Respuesta normal

    140-199 Tolerancia alterada a la glucosa (TAG)

    200 Diabetes

    Actividades

    3. Cuando se realiza la POTG se diagnostica d...