Dr. Jorge VillegasJefe de Servicio de Quemados HUAPConsultor de Cirugía Plástica Instituto Traumatológico

Rol del cirujano en el Trauma Térmico.

Primeras 72 horas

¿Por qué Trauma Térmico y no Quemaduras?

Quemaduras

“Lesión producida por energía calórica”

“Trauma Térmico”

“Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida”

▼Respuesta Sistémica

▼Respuesta Inflamatoria Sistémica

▼Disfunción de órganos

▼FOM

▼Muerte

Un tema emergente

“Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida”

Temperatura corporal sobre los 40º

Exposición a temperaturas elevadas por tiempo prolongado

►Alteraciones SNC

►Encefalopatía

►Falla en la termorregulación

►Falla en la termorregulación

►Complicaciones

►Falla renal aguda,

►Coagulación intravascular diseminada

►Rabdomiolisis

►Síndrome de distress respiratorio

►Alteraciones hidroelectrolítico Y AB

►FOM

Golpe de Calor

Alto Riesgo

●Niños

●Ancianos

●Enfermedades debilitantes

¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?

Extensión

Profundidad

Edad

►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte

►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión

►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)

Quemadura

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005

Penicilina

Antibióticos A E

Resucitación

Centros de Qm2

Tópicos

Escarectomía Precoz

Nutrición Enteral

Sustitutos Dérmicos

Contexto

Cambios en la sobrevida. (Heimbach DM)

Indicador de ResultadoIndicador de Resultado

% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)

100

75 %

35

1980 20052005

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes comparados

2000-2004

2005

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado

2000-2004

2005

2006-2007

RESULTADOS

Creación de Intensivo

Intervención 2004 - 2005

Reducción al Sector A

Nuevo servicio

Tratamiento Clínico Quirúrgico (UPC)

Escenario actual

Problema de salud AUGE55. Gran QuemadoPersona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales graves permanentes.

Persona con quemaduras tipo B o AB con más del 15 % del área corporal en menores de 12 años, o más del 20% en mayores de 12 años. Persona con quemaduras que lesionan las vías respiratorias, o quemaduras eléctricas de alto voltaje, asociadas a politraumatismo, traumatismo encefalocraneano o shock. Persona con quemaduras profundas y extensas de cara, de manos, pies que potencialmente produzcan secuelas invalidantes (Limiten severamente la función).

•Ingreso a prestador:

•Dentro de 72 hrs. desde la confirmación diagnóstica.

Rol del Cirujano.

►Evaluar manejo prehospitalario

►Hacer Diagnóstico Inicial

►Hacer Diagnóstico definitivo

►Formular Pronóstico

►Resolver Urgencias Quirúrgicas

►Evitar Profundización

►Prevenir Infección

►Preparar Traslado

Rol del Intensivista

Reanimar

Manejar Injuria Inhalatoria

Manejar impacto del SIRS

Evitar Profundización

Prevenir Complicaciones

Compensar postoperatorio

Primeras 72 Horas. Manejo Clínico Quirúrgico. UPC

DiagnósticoPronóstico

Secuencia de Procesos Resultado

Intervención

Desencadenar una cadena de Procesos

Resultado

Resultado

Resultado

Resultado inicial es soporte y condicionante de la cadena de procesos posteriores

¿Cuántos son?

¿Quienes son estos pacientes?

¿Cuál es su perfil?

Perfil del paciente►Edad►Hábitos de vida►Condiciones de vida►Salud►Capacidades de autodefensa►Capacidades de autorregulación►Patologías

►Descompensadas►Compensadas

0

20

40

60

80

100

120

140

HUAP OTROS

HUAP

OTROS

Quemados Graves Adultos en Chile

Egresos Anuales Promedio. 2007 - 2009

docvillegas@gmail.comdocvillegas@gmail.com

Nuestro nNuestro n

¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?

Promedio Edad 43 años25 % Mayores de 65 años% SCQ 37%73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo19 % Enfermedad Psiquiátrica previa15 % Lesión Auto inferida

Obscurecimiento de conciencia 37%

Obscurecimiento de conciencia 37%

Alcohol

Drogas

Patología Psiquiátrica

Fármacos

Senilidad

Incapacidad para reaccionar

¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?

•No anticipación del riesgo.No anticipación del riesgo.

•No prevenciónNo prevención

•Baja reacción de auto defensa.Baja reacción de auto defensa.

•Incapacidad de buscar ayuda.Incapacidad de buscar ayuda.

Etiología mas frecuente. Fuego.Etiología mas frecuente. Fuego.

• Mayor tiempo de exposiciónMayor tiempo de exposición

• Quemadura mas extensa.Quemadura mas extensa.

• Mayor profundidadMayor profundidad

• Mayor frecuencia de Injuria Mayor frecuencia de Injuria InhalatoriaInhalatoria

0102030405060708090

100

Bajo 65 Sobre65

Sobre84

Bajo 65

Sobre 65

Sobre 84

Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.

91

9

1

2

91%91%

Distribución Geográfica

Atención Prehospitalaria

►Escenario

►Agente

►Mecanismo

►Cantidad de energía

►Tiempo de exposición

►Materiales en combustión

►Humo

►Partículas

►Químicos

Manejo Inicial

Rescate.

No hacer más daño.

No acentuar la hipotermia.

Proteger del Frío

No macerar

No seleccionar la flora.

Proteger de la contaminación

Optimizar la indicación de Intubación

¿Quemadura respiratoria?

Injuria Inhalatoria►Calor.

►Gases.

►Partículas.

Diagnóstico de Sospecha

Anamnesis y evaluación inicial.

Fuego en lugar cerrado.

Inflamación de las ropas.

Quemadura profunda de cara y cuello.

¡Compromiso de conciencia previo!

Autoagresión.

Optimizar la indicación de Intubación

No es fácil.

Analizar

Escenario

Agente

Mecanismo

Estado de conciencia.

Elegir el mejor tubo.Elegir el mejor tubo.

¿Cómo?

Intubación de emergencia. Tubo pequeño

Posible intubación TraumáticaAumento de la infecciónPosible lesión de vía aéreaLimitación para Broncoscoscopía

Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54%de neumonia. 54%Intubados en Hospital 38%Intubados en Hospital 38%

Problemas en el Diagnóstico

Sobre diagnóstico

►Quemaduras de cara por Líquido caliente

►Quemaduras de cara por arco voltaico

►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas

Problemas en el Tratamiento

Aporte de Volumen.

Dificultad para calcular aporte.

Mayor aporte en INIH

el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10 y 20 veces después de la INIH.

Riesgo de la reanimación excesiva.

¿Hay novedades en reanimación?

Fórmulas siguen siendo base de referencia.

Mayor volumen en

Injuria Inhalatoria

Lesión por Alto Voltaje.

Monitoreo es imperativo

Diuresis

PAM

Complejidad proporcional a la complejidad del paciente

Aporte de la Broncoscopía.

►Diagnóstico

►Seguimiento

►Manejo de moldes de secreción

►Manejo de Atelectasias

►Proceso de extubación

Competencia Glótica

Extubación

Competencia Glótica

Reflujo

Herramientas complementarias

Videolaringoscopía

Optica de 30º

Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas

•Reanimar

•Establecer el Diagnostico

•Resolver las Urgencias Quirúrgicas

•Proteger de la contaminación

•Definir el Nivel de Atención

•Preparar el traslado

Tratamiento local inicial

Aseo Quirúrgico

¿Cómo lo hacemos?

Aseo Quirúrgico

Prequirúrgico• Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables

• Aseo por Arrastre

Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada

• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno

Excluir cejas

Incluir Cuero Cabelludo

• Secado

Cambio de campos quirúrgicos

Aseo por arrastre. Secado

Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción

Escarotomía. Fasciotomía.

Desbridamiento compartimentos musculares

Tronco Expuesto

Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito.

Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso.

Postura de Drenaje

Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico

¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?

Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.

Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.

Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial

¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves?

Condicionantes del Resultado Final

Resultado

Resultado

Resultado

Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras

1.1. Quemaduras profundas, circulares, en manguitoQuemaduras profundas, circulares, en manguito

2.2. Quemaduras eléctricas por alta tensiónQuemaduras eléctricas por alta tensión

3.3. Quemaduras en tórax Quemaduras en tórax >> Restricción Respiratoria Restricción Respiratoria

4.4. Quemaduras en abdomen Quemaduras en abdomen >> Síndrome de Compartimento Síndrome de Compartimento

►Retracción de la piel quemadaRetracción de la piel quemada►Aumento de volumen por inflamación y edemaAumento de volumen por inflamación y edema

Lesiones compresivasLesiones compresivas

Quemadura Profunda Circular “en manguito”

Compromete perfusión distalCompromete perfusión distal

Dificulta el retorno venosoDificulta el retorno venoso

Impide el flujo arterial Impide el flujo arterial

Síndrome compartimentalSíndrome compartimental

Genera Restricción RespiratoriaGenera Restricción Respiratoria

Escarotomía. Abrir la EscaraEscarotomía. Abrir la Escara

Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.

Objetivo. 1. Evitar las isquemia distal

2. Evitar el síndrome de compartimento.

Evitar la necrosis de la masa muscular,

Evitar mioglobinuria.

Evitar IRA

Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasLesiones compresivas

DescomprimirIndicación.

Escarotomía Descompresiva

Descomprimir los segmentos comprometidos

Abrir la piel quemada en su espesor total

Celular

Fascia

Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial

La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica

Revisión a las seis horas

¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?

Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria.

Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.

Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

Discutible

No descomprime

Magnifica puerta de entrada

Descompresión de tórax y abdomen

Quemaduras por Electricidad de Alto VoltajeQuemaduras por Electricidad de Alto Voltaje

Lesiones asociadasLesiones asociadas

Fracturas

Caída de Altura

Contractura

Ruptura de Vísceras.

Politraumatismo

Cataratas.

Falla Renal

►Accidente del trabajo

►Conexión Ilegal

►Robo de cables

EpidemiologíaEpidemiología

Paso de corriente eléctrica de alta tensión

La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento

Rabdomiolisis

Síndrome de Compartimento

Fasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares

Hidrólisis

Calor (f de R)

Resistencias Diversas. ¡Hueso!

= Intensidad2 x Resistencia x TiempoCalorCalorCalorCalor

Efecto JouleEfecto Joule

Magnitud de la LesiónMagnitud de la Lesión

Voltaje

Amperaje

Resistencia

Tiempo de contacto

Trayectoria

Tipo de corriente

Quemadura de dentro a afuera

Sindrome de Compartimento

Daño por paso de electricidad de alto voltajeDaño por paso de electricidad de alto voltaje

Sindrome Compartimental.Sindrome Compartimental.

DiagnósticoDiagnóstico

Clínico

Medición de la Presión intracompartimentoMedición comparada con segmento sano equivalente

Presión mayor de 35-40 mmHg

Sindrome Compartimental.Sindrome Compartimental.

Tratamiento: ¿Fasciotomía? ¡DESCOMPRIMIR!

Patogenia ComplejaPatogenia Compleja

►Quemadura Directa

►Resistencia ósea.

► Lesión Muscular

►Calor

►Isquemia por compresión

►Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo

►Isquemia secundaria a inflamación.

►Isquemia secundaria a Infección

Quemaduras por electricidad de alto voltaje

Quemaduras por electricidad de alto voltaje

PatogeniaPatogenia

Falla Renal.

Necrosis Muscular

Rabdomiolisis

Mioglobinuria

Daño Renal

IRA

Monitoreo de CKHombres: 38 – 174 U/IMujeres: 96 – 140 U/l.

Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías

Grupos de gravedad comparados

Sobrevida excepcionalCríticoGraveModeradoLeve

Grupos de gravedad

Eléctricas Otras causas0%

25%

50%

75%

100%

Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías

Mortalidad comparada

21%(3/14)

29%(49/168)

p = 0.760

0%

25%

50%

75%

100%

MO

RT

AL

IDA

D

Q. Eléctricas Otras causas

Descompresión en Quemadura de alta tensión

Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis

Puede ser necesario abrir en piel sana

Evaluar la vitalidad de la musculatura

Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares

Revisar en seis Horas

Evitar complicaciones Quirúrgicas

Evitar la Profundización de quemaduras de espesor parcial

Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras

Reparación espontánea

Reparación Quirúrgica

¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico?

Potencial reparativo espontáneo

Células epiteliales viables.

Eficacia de la perfusión.

La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo

para la reparación la tienen las células epiteliales.

Queratinocito

Mediadores

Factores de Crecimiento

Proteínas de la reparación

Objetivo Estratégico en Paciente Quemado GraveObjetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave

Conseguir el máximo de epidermización espontánea Conseguir el máximo de epidermización espontánea

Evitar las profundización de las quemaduras de Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)Espesor parcial (ABA)

La profundización aumenta el riesgo de muerteLa profundización aumenta el riesgo de muerte

La Profundización Aumenta el riesgo de muerte

80 % AB

20 dias

¡Proteger el queratinocito!

Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel.

Evitar Hipotensión

Hipoxia

Hemoconcentración

Vasoconstricción periférica

Edema

Local. Evitar daño agregado.

Maceración

Humedad

Trauma repetido

Calidad del apósito Primario

Interfase

Microporosa

Semipermeable

¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?

Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA

Proteger de la contaminación

Retener la fracción orgánica del exudado

Retener proteínas de la reparación

Retener mediadores

Factores de Crecimiento liberados in situ

Evitar la Maceración

AmniosMembranas semipermeablesMembranas Micro porosas

¿Qué factores constituyen agravantes?

Patologías descompensadas

Lesiones concomitantes

Falla de perfusión periférica

• Tabaquismo

• EPOC

• Hipertensión Arterial

• Enfermedad arterial obstructiva

• Diabetes

• Obesidad Mórbida

Dos Ejes Conceptuales

1.- Preservación del Tejido Viable

Quemaduras de Espesor Parcial

2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata

Quemaduras de Espesor Total

Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico

Profundización

¿Un hecho fatal?

¿Iatrogenia?

Complicación Evitable

Escarectomía Precoz - cubierta Inmediata

Antes de las 72 horas

►Indicaciones precisas

►Equipo clínico quirúrgico afiatado

►Enfermería entrenada

►Soporte adecuado

► Laboratorio

► Imagenología

► Banco de Sangre

► Coberturas temporales

►Acceso a Interconsultores

Espesor Total

Escarectomía precoz cubierta inmediata

Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) han evolucionado hacia la disminución al comparar entre el 2007 y 2008-2009, de 825 a 626. Ha existido un ahorro de 200 AVPP.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2008 2009

Columnas 3D 1

El resultado de la Inversión

Muchas gracias por la oportunidad de Muchas gracias por la oportunidad de compartir la experienciacompartir la experiencia

Dr. Jorge VillegasDr. Jorge Villegas

www.cirugiaplasticayquemados.clwww.cirugiaplasticayquemados.cl