Rối loạn nhận thức thần kinh do HIV (HAND) –

những điểm cập nhậtNguyễn Quốc Thái

HAIVN

2

Nội dung

• Giới thiệu về HAND • HAND là gì?• Làm sao chẩn đoán HAND?• Khả năng can thiệp HAND?

• HAND trên thế giới• Triển vọng tại Việt Nam

3

HAND là gì?

• HAND: HIV-Associated Neurocognitive Disorders -Rối loạn nhận thức thần kinh do HIV

• Suy giảm nhận thức thực tổn do HIV• Liên quan mật thiết đến tải lượng HIV cao trong

dịch não tủy• Khu vực não hay tổn thương là hạch nền, chất

trắng sâu, hồi hải mã, vỏ não• Nhiều tổn thương giải phẫu bệnh đã được ghi nhận

Gelman BB at al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012 Dec 13.Ellis R et al. Nat Rev Neurosci. 2007;8 (1):33–44.

4Valcour V, Sithinamsuwan P, Letendre S, Ances B. Pathogenesis of HIV in the central nervous system.Curr HIV/AIDS Rep. 2011 Mar;8(1):54-61.

5

Hòa nhập xã hội?

HAND là gì?

• Biểu hiện ở nhiều khía cạnh• Ngôn ngữ• Trí nhớ

– Học tập và nhớ lại• Tốc độ xử lý thông tin• Khả năng tập trung• Khả năng trừu tượng-thực hiện hoạt động• Các kỹ năng vận động giác quan phức hợp• Kỹ năng vận động • Khả năng tri giác

Tuân thủ điều trị?

Việc làm?

Antinori A, et al. Neurology 2007;69:1789-1799

6

HAND là gì?

Nhiễm HIV

Suy giảm NTTK không triệu chứng (ANI)

Rối loạn NTTK nhẹ (MND)

Sa sút trí tuệ HIV (HAD)

Antinori A, et al. Neurology 2007;69:1789-1799

7

Thuần tập CHARTER (n=1555)

Heaton RK et al. Neurology. 2010 December 7; 75(23): 2087–2096

• Suy giảm dao động từ 29 – 89% trong các nhóm• 71% đang điều trị ARV, 15% chưa từng điều trị, 14% đã từng điều trị • 44% có suy giảm kèm theo giảm hoạt động chức năng hàng ngày

Không Tr/c33%

Nhẹ12%

Sa sút trí tuệ2%

Bình thường

53%

SUY GIẢM NHẬN THỨC THẦN KINH

8

Làm sao chẩn đoán HAND?

• Chẩn đoán• Loại trừ các bệnh khác

• Đặc biệt trầm cảm• Trắc nghiệm tâm lí thần kinh

• Sàng lọc• Các test đơn giản

• Thang sa sút trí tuệ HIV quốc tế (IHDS)• Các test phức hợp

• Bảng lỗ (grooved pegboard)• Nối đường (TMT-B)

Sacktor NC et al. AIDS. 2005 Sep 2;19(13):1367-74.

9

Khả năng can thiệp HAND?

• Khống chế virus HIV?• Thời điểm điều trị ARV?• Thuốc điều trị ARV?

• Kiểm soát các bệnh kèm theo?• Các điều trị hỗ trợ?

10

Tổng thuật 15 nghiên cứu về tác dụng của điều trị ARV trên HAND• Nhìn chung điều trị ARV giúp cải thiện chức

năng tâm lý thần kinh• 11/15 nghiên cứu thấy cải thiện chỉ số nhận

thức-thần kinh sau 6 tháng điều trị ARV• Giảm rõ rệt tỷ lệ sa sút trí tuệ• Hiệu quả kém hơn đối với thể nhẹ

• Có 1 nghiên cứu chú ý đến đồng nhiễm HCV

Joska JA, Gouse H, Paul RH, Stein DJ, Flisher AJ (2010) Does highly active antiretroviral therapy improve neurocognitive function? A systematic review. J Neurovirol 16:101–114

11

Hiệu quả xuyên thấm hệ TKTW (CPE)• Một số bệnh lý thần kinh do nhiễm HIV đòi hỏi

phải kiểm soát tốt nồng độ ARV tại mô não• Đặc điểm thuốc ARV và hàng rào máu-não• Nồng độ thuốc trong dịch não tủy• Hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng

• Khả năng thuốc ARV xuyên thấm hàng rào máu-não được biểu thị một cách tương đối bằng Hiệu quả xuyên thấm hệ TKTW (CPE)

• Hiện nay CPE được tính điểm từ 1 đến 4

Letendre S, et al. Validation of the CNS Penetration-Effectiveness rank for quantifying antiretroviral penetration into the central nervous system. Arch Neurol 2008;65:65–70.

12

Điểm CPE cập nhật 2010Nhóm ARV 4 3 2 1

NRTIZidovudine Abacavir

EmtricitabineDidanosineLamivudineStavudine

TenofovirZalcitabine

NNRTI Nevirapine DelavirdineEfavirenz

Etravirine

PI

Indinavir/r Darunavir/rFosamprenavir/rIndinavirLopinavir/r

AtazanavirAtazanavir/rFosamprenavir

NelfinavirRitonavirSaquinavirSaquinavir/rTipranavir/r

Ức chế xâm nhập/hòa màng

Maraviroc Enfuvirtide

Ức chế tích hợp Raltegravir

Letendre SL et al. Neurologic complications of HIV disease and their treatment. Top HIV Med. 2010 Apr-May;18(2):45-55.

13

Vấn đề tồn tại của điều trị ARV

• Nguy cơ độc thần kinh của thuốc ARV?• Điều trị ARV có loại bỏ được ổ chứa tiềm tàng

của HIV trong não?• Khi nào bắt đầu điều trị ARV để bảo vệ hệ

thần kinh trung ương?• Tác động trên hệ thần kinh trung ương của

nhiễm HIV cấp?

14

HAND trên thế giới

• Hướng dẫn của Hội Lâm sàng AIDS châu Âu 2011

April 2011 EACS Guidelines : http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/Guidelines/G2_p64.htm

15

HAND trên thế giới

• Tạp chí CID 2013

Mayer KH et al. Clin Infect Dis. (2013) 56(7): 1004-1017

16

HAND trong khu vực

• Cuộc họp kỹ thuật AAAME 2010• Nhấn mạnh tầm quan trọng của HAND• HAND là một chẩn đoán loại trừ

• Cần phân biệt với trầm cảm• Nhiều yếu tố khác gây nhiễu chẩn đoán

• Nên sàng lọc cho bệnh nhân mỗi năm một lần• Các test bảng lỗ (grooved pegboard), nối đường (TMT-B)

• Nên điều trị ARV bằng các thuốc CPE cao

AAAME: Asia, Australia, Africa and Middle East

17

HAND trong khu vực (tt.)

• Cuộc họp kỹ thuật AAAME 2011• Chú ý việc HAND chưa được hiểu và chú trọng đủ• Cần thiết phải có một hướng dẫn sàng lọc đơn giản• Nên điều trị ARV 3 thuốc với tổng điểm CPE tối

thiểu 7• Đưa ra sơ đồ sàng lọc và điều trị

18Regional Raise HIV-Associated Neurocognitive Disorders (HAND) Workshop. Hong Kong, March 17-18, 2012

19Regional Raise HIV-Associated Neurocognitive Disorders (HAND) Workshop. Hong Kong, March 17-18, 2012

20

HAND trong khu vực (tt.)

• Cuộc họp kỹ thuật AAAME 2012• Xây dựng tài liệu tập huấn về HAND gồm ba cấu

phần• Nâng cao nhận thức về HAND• Xác định và sàng lọc HAND• Khuyến cáo xử trí HAND

• Thảo luận nhiều về việc xây dựng phòng khám đánh giá HAND

• Đưa ra định hướng cụ thể cho từng quốc gia tham gia, nhất là những nước hạn chế nguồn lực

21

Triển vọng ở Việt Nam• Bước đầu đã có những nỗ lực về HAND

• Hội thảo, tập huấn về HAND• Cân nhắc CPE trong lựa chọn thuốc ARV

• Thách thức• Công cụ sàng lọc• Công cụ chẩn đoán

• Dữ liệu chuẩn thức trắc nghiệm tâm lý thần kinh• Chẩn đoán HAND là chẩn đoán loại trừ

• Khó lòng đưa ra chiến lược hoặc khuyến cáo khi chưa có dữ liệu/bằng chứng

Cảm ơn!Câu hỏi và Thảo luận