RODILLA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Marta Ferrer Royo R2MFYCTutora:Mj Monedero MiraCS RAFALAFENA (16 Febrero 2010)

GENERALIDADES La mayoría de afecciones pueden diagnosticarse

con una historia clínica detallada y un examen físico completo.

Para explorar la rodilla se debe descartar antes una fractura,pues una movilidad innecesaria podría añadir lesiones.

Imposible explorar una rodilla con derrame. Dejar pasar unos días de reposo: permitirá valoración más precisa.

Antes de examinar la rodilla lesionada se evalúa la contralateral para conocer su «patrón de normalidad».

La valoración de la cadera permite detectar problemas que pueden parecer lesiones de rodilla.

Los estudios de imagen son pruebas complementarias y no deben ser el primer paso ni el único de ningún historial.

INSPECCIÓN En bipedestación:

Actitud:escoliosis,báscula pélvica,lordosis lumbar. Dismetrías. Eje global del MI

Plano frontal:(normoeje,genu varo,denu valgo) Plano sagital (normoeje,genu recurvatum,genu flexo)

Anomalías de rotación del eje de las piernas y rotación rotuliana Estrabismo convergente (actitud en rot interna) Estrabismo divergente (actitud en rot externa)

Alteraciones de la marcha Ángulo de progresión del paso (-4º y +18º)

Aumento del volumen de la rodilla (global o local) Eritema de la piel,varices cicatrices,tofos,nódulos AR.

En decúbito supino: Pulsos distales Movilidad de las caderas (posible dolor referido) Movilidad de rodillas

PALPACIÓN Valorar Tª Atrofia cuádriceps

A unos 15 cm del polo superior de la rótula medimos el perímetro del muslo en la contracción isométrica y comparando con el contralateral.

Relieves óseos dolorosos,bursitis,quistes. Valorar derrame articular:

Choque rotuliano o peloteo

EXPLORACION ROTULIANA Signo del cepillo: Realizamos desplazamientos de la

rótula en sentido lateromedial y craneocaudal.La aparición de dolor hace suponer la existencia de condropatía rotuliana.

Signo de Zöhlen:Con los dedos pulgar e índice de una mano y presionando en el polo superior, desplazamos la rótula en sentido caudal y ahí la mantenemos. Pedimos al paciente que contraiga el cuádriceps.La aparición de dolor se interpreta como la maniobra anterior.

EXPLORACIÓN ROTULIANA

Signo de la Bayoneta o ángulo Q: Línea de unión entre EIAS al centro rótula y otra línea desde tuberosidad tibial ant hasta centro rótula. (en cn:<20º en mujeres y <15º en varones).

Maniobra de la aprensión rotuliana: Con los pulgares sobre el borde lateral interno de la rótula, la desplazamos hacia fuera y fijándola en esa posición pedimos al paciente que flexione la rodilla.En casos de inestabilidad patelar, el paciente tiene la sensación de que se le va a luxar la rótula.

EXPLORACIÓN LIGAMENTOS LATERALES Test del varo-valgo:

Valora bostezo: -de grado I (abertura< 5 mm)-grado II o parcial (abertura de 5-10 mm) -grado III o completa (abertura > 10 mm). La laxitud en extensión completa sugiere lesión LCA ,LCP,cápsula posterior.

Test del 4 o de Moragas:Permite una palpación muy fácil del LLE. El ligamento se tensa y podemos palparlo en todo su recorrido comprobando su integridad

EXPLORACION LCA Maniobra de Lachmann:

Es la prueba más S y E. Un desplazamiento de la tibia superior a 5 mm y con un final suave (tope blando) de este movimiento traduce una lesión del LCA.

Maniobra del cajón anterior : La cadera flexionada 45º, la rodilla a 90º y nos sentamos sobre el pie del paciente. Con ambas manos colocadas en la tibia traccionamos hacia delante y observamos si existe desplazamiento de la tibia sobre el fémur.

EXPLORACIÓN LCA: TESTS DINÁMICOS Prueba del Pivot-Shift

Desde esta posición (forzando el valgo) se realiza una flexión de la rodilla.En caso de rotura del ligamento cruzado anterior, la tibia en extensión está subluxada anteriormente. Con esta maniobra de flexión se reduce la subluxación y se aprecia un salto o resalte de la tibia.

Jerk test:Aquí se va de flexión a extensión. Es positivo cuando a los 30º de flexión se nota un movimiento brusco debido a subluxación anterior del platillo tibial interno.

EXPLORACIÓN LCP Maniobra del cajón posterior:

Es la prueba más sensible para valorar el ligamento cruzado posterior. La posición es similar a la descrita en la prueba del cajón anterior, pero empujando la tibia posteriormente sobre el fémur, y se valora el desplazamiento.

Test de Wipple: En decúbito prono, rodilla en flexión 90º se empuja

la tibia hacia craneal. Si está roto el LCP hay desplazamiento.

EXPLORACIÓN MENISCAL Palpación de la interlínea articular:

Paciente en decúbito supino y la rodilla flexionada 90º. Con el pulgar vamos palpando de delante hacia atrás la interlínea articular medial en sus zonas anterior, media y posterior. Luego palpamos la interlínea lateral.

Maniobra de Steinman: Sujetamos con una mano la rodilla y con la otra el

pie. Con la rodilla semiflexionada hacemos movimientos rápidos y forzados de rotación interna y externa de la pierna.La aparición de dolor a la rotación interna indica lesión del menisco externo. Si el dolor aparece a la rotación externa, sugiere lesión del menisco interno. Regla: el talón indica el menisco lesionado.

EXPLORACION MENISCAL Maniobra de McMurray

Desde esta posición y con la pierna en rotación externa le pedimos que extienda la pierna por completo. Se repite en rotación interna.

Maniobra de Apley Desde el decúbito prono y con la rodilla flexionada a 90º se coge el pie, se presiona hacia abajo al tiempo que hacemos rotaciones interna y externa de la pierna. Puede repetirse la exploración con diversos grados de flexión de la rodilla para valorar los diferentes segmentos del menisco (anterior, medio y posterior).

LESIONES LIGAMENTOSAS

LLI (más frec) y LLE Esguince grado I:

Vendaje 1sem+reposo deportivo 2sem+crio+Aines. Esguince grado II:

Férula posterior en 30º flexión rodilla DERIVAR Trauma Prioritario

Esguince grado III: DERIVAR Trauma urgente.

LCA y LCP Enfriar y DERIVAR Trauma.

LESIONES MENISCALES Clinica:

Dolor mecánico Derrame sinovial no hemorágico. Limitación flexo-extensión (bloqueo)

Clasificación: Meniscitis,parameniscitis o esguinces de menisco:

(alteraciones vasomotoras en zona parameniscal) Desinserciones: más frec del interno. Desgarros:

Menisco interno: longitud (pico de loro,en asa de cubo). Menisco externo: transversales sin llegar a periferia.

Tratamiento: Meniscitis: reposo+vendaje+AINES+crio+rhb Desgarros: DERIVAR TRAUMA

QUISTE DE BAKER Tumefacción fluctuante en fosa poplítea fija

al plano profundo más visible en extensión. Causa:

30%:herniación membrana sinovial 60%:bursa semimembranoso 10%:indeterminado

Diagnóstico diferencial con Aneurisma popliteo (pulsátil) Tumores musculares Osteocondromas Gangliones

Tratamiento: aspiración+infiltración de corticoides.

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER Causa:

Apofisitis de tracción en tuberosidad tibial ant (sobrecargas,tensión repetitiva). Niños (10-14 años). Saltos e impulsos.

Clínica: Dolor a nivel de la tuberosidad tibial ant que irradia a

rótula. Aparece a la flexión pasiva y a la ext contra R (subir/bajar escaleras,agacharse,arrodillarse).Se alivia en reposo.

Rx: núcleo tuberositario fragmentado, irregular y

condensado. O sólo engrosamiento de partes blandas.

Tratamiento: Reposo deportivo1-3meses+AINES+Crio+Vendaje.

Autolimitado.

CONDROMALACIA ROTULIANA Afectación del cartílago articular de la rótula en

forma de reblandecimiento,fisura o úlcera según el momento evolutivo.

Más frec en mujeres y en la 2ª década de la vida. Factores predisponentes:

Hiperlaxitud articular Anomalías en el alineamiento del MI Desequilibrios de fuerzas del t.rotuliano y cuádriceps

Rx: Inico: normal Avanzada: osteoporosis subcondral.

Clínica: Como un sindrome rotuliano doloroso. (dolor a la

palpación de carillas artic rotulianas). Tratamiento:

Ejercicios de fortalecimiento y reequilibrio muscular.

SINDROME ROTULIANO Sindrome doloroso rotuliano

Dolor en cara anterior de rodilla ante la flexión prolongada,bajar escaleras.

Episodios de pseudobloqueo Signo del cepillo positivo.

Síndrome de inestabilidad rotuliana Rótula hipermóvil (+hacia externo) Signo de la bayoneta +.Signo de la aprensión +.

Luxación recidivante Subluxación recidivante

Artrosis femoropatelar Cuadro final. DERIVAR en estadíos avanzados (prótesis)

Rx: Ap,lateral en flexión de 30º y axial en flexión de 30º

bilateral. Tratamiento:

Rhb para integrar la dinámica rotuliana. IQ: tras 6 meses de rhb sin resultados.

BURSITIS

LESIONES MUSCULARES

Roturas incompletas del recto anterior. 1ªfase:

Crio+reposo 2ªfase: Tras 72h y siempre que haya mejorado

dolor e impotencia: Calor local (US)

+estiramiento+masoterapia+potenciación musc (isométricos)

3ªfase: Tras 2 semanas siempre que no haya dolor y el recorrido del musculo sea completo. Inicio de reeducación deportiva.

Roturas completas:DERIVAR Trauma

DOLOR NO TRAUMÁTICO DE RODILLA PERIARTICULAR:

Tendinitis/bursitis anserina Tendinitis/bursitis rotuliana Tendinitis bíceps femoral

ÓSEO: Enf de Osgood-Schalter Tumores Enf de Paget

REFERIDO: Coxofemoral Retroperitoneo (psoas,pelvis)

DOLOR ARTICULAR Rx patológica:

Artrosis

Rx normal: DOLOR ARTICULAR Osteocondritis MECÁNICO Meniscopatia DERIVAR trauma

DOLOR ARTICULAR INFLAMATORIO: Análisis líquido

Microcristalina Inmunológica (DERIVAR reuma)

Infecciosa (DERIVAR Urg)

BIBLIOGRAFÍA GUÍA DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA.Págs 862-871.3ªedición. MANUAL DE TRAUMATOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA. Págs 235-264 CUADERNO DE FISIOLOGÍA ARTICULAR MIEMBRO INFERIOR. KAPANDJI EXPLORACIÓN DE RODILLA. AMF 2007;3(1):34-37 MANUAL CTO DE TRAUMATOLOGÍA.

FRIO Y REPOSO