RODILLA EN ATENCIÓN

PRIMARIA

Marta Ferrer Royo R2MFYC

Tutora:Mj Monedero Mira

CS RAFALAFENA (16 Febrero 2010)

GENERALIDADES

La mayoría de afecciones pueden diagnosticarse con una historia clínica detallada y un examen físico completo.

Para explorar la rodilla se debe descartar antes una fractura,pues una movilidad innecesaria podría añadir lesiones.

Imposible explorar una rodilla con derrame. Dejar pasar unos días de reposo: permitirá valoración más precisa.

Antes de examinar la rodilla lesionada se evalúa la contralateral para conocer su «patrón de normalidad».

La valoración de la cadera permite detectar problemas que pueden parecer lesiones de rodilla.

Los estudios de imagen son pruebas complementarias y no deben ser el primer paso ni el único de ningún historial.

INSPECCIÓN

En bipedestación:

Actitud:escoliosis,báscula pélvica,lordosis lumbar.

Dismetrías.

Eje global del MI

Plano frontal:(normoeje,genu varo,denu valgo)

Plano sagital (normoeje,genu recurvatum,genu flexo)

Anomalías de rotación del eje de las piernas y rotación rotuliana

Estrabismo convergente (actitud en rot interna)

Estrabismo divergente (actitud en rot externa)

Alteraciones de la marcha

Ángulo de progresión del paso (-4º y +18º)

Aumento del volumen de la rodilla (global o local)

Eritema de la piel,varices cicatrices,tofos,nódulos AR.

En decúbito supino:

Pulsos distales

Movilidad de las caderas (posible dolor referido)

Movilidad de rodillas

PALPACIÓN

Valorar Tª

Atrofia cuádriceps

A unos 15 cm del polo superior de la rótula medimos el

perímetro del muslo en la contracción isométrica y

comparando con el contralateral.

Relieves óseos dolorosos,bursitis,quistes.

Valorar derrame articular:

Choque rotuliano o peloteo

EXPLORACION ROTULIANA

Signo del cepillo: Realizamos desplazamientos de la rótula

en sentido lateromedial y craneocaudal.

La aparición de dolor hace suponer la existencia de

condropatía rotuliana.

Signo de Zöhlen:Con los dedos pulgar e índice de una

mano y presionando en el polo superior, desplazamos la

rótula en sentido caudal y ahí la mantenemos. Pedimos al

paciente que contraiga el cuádriceps.La aparición de dolor se

interpreta como la maniobra anterior.

EXPLORACIÓN ROTULIANA

Signo de la Bayoneta o ángulo Q: Línea de unión entre EIAS al centro rótula y otra línea desde tuberosidad tibial ant hasta centro rótula. (en cn:<20º en mujeres y <15º en varones).

Maniobra de la aprensión rotuliana:Con los pulgares sobre el borde lateral interno de la rótula, la desplazamos hacia fuera y fijándola en esa posición pedimos al paciente que flexione la rodilla.En casos de inestabilidad patelar, el paciente tiene la sensación de que se le va a luxar la rótula.

EXPLORACIÓN LIGAMENTOS LATERALES

Test del varo-valgo: Valora

bostezo:

-de grado I (abertura< 5 mm)

-grado II o parcial (abertura de

5-10 mm)

-grado III o completa (abertura >

10 mm).

La laxitud en extensión

completa sugiere lesión LCA

,LCP,cápsula posterior.

Test del 4 o de Moragas:

Permite una palpación muy fácil

del LLE. El ligamento se tensa y

podemos palparlo en todo su

recorrido comprobando su

integridad

EXPLORACION LCA

Maniobra de Lachmann:

Es la prueba más S y E. Un

desplazamiento de la tibia superior a 5 mm

y con un final suave (tope blando) de este

movimiento traduce una lesión del LCA.

Maniobra del cajón anterior :

La cadera flexionada 45º, la rodilla a 90º y

nos sentamos sobre el pie del paciente.

Con ambas manos colocadas en la tibia

traccionamos hacia delante y observamos

si existe desplazamiento de la tibia sobre

el fémur.

EXPLORACIÓN LCA: TESTS DINÁMICOS

Prueba del Pivot-Shift Desde esta posición (forzando el valgo) se realiza una flexión de la rodilla.En caso de rotura del ligamento cruzado anterior, la tibia en extensión está subluxada anteriormente. Con esta maniobra de flexión se reduce la subluxación y se aprecia un salto o resalte de la tibia.

Jerk test:Aquí se va de flexión a extensión. Es positivo cuando a los 30º de flexión se nota un movimiento brusco debido a subluxación anterior del platillo tibial interno.

EXPLORACIÓN LCP

Maniobra del cajón posterior:

Es la prueba más sensible para valorar el ligamento

cruzado posterior. La posición es similar a la descrita en la

prueba del cajón anterior, pero empujando la tibia

posteriormente sobre el fémur, y se valora el

desplazamiento.

Test de Wipple:

En decúbito prono, rodilla en flexión 90º se empuja la tibia

hacia craneal. Si está roto el LCP hay desplazamiento.

EXPLORACIÓN MENISCAL

Palpación de la interlínea articular:

Paciente en decúbito supino y la rodilla flexionada 90º.

Con el pulgar vamos palpando de delante hacia atrás la

interlínea articular medial en sus zonas anterior, media y

posterior. Luego palpamos la interlínea lateral.

Maniobra de Steinman:

Sujetamos con una mano la rodilla y con la otra el pie. Con

la rodilla semiflexionada hacemos movimientos rápidos y

forzados de rotación interna y externa de la pierna.

La aparición de dolor a la rotación interna indica lesión del

menisco externo. Si el dolor aparece a la rotación externa,

sugiere lesión del menisco interno. Regla: el talón indica

el menisco lesionado.

EXPLORACION MENISCAL

Maniobra de McMurray Desde esta posición y con la

pierna en rotación externa le

pedimos que extienda la pierna

por completo. Se repite en

rotación interna.

Maniobra de Apley

Desde el decúbito prono y con la

rodilla flexionada a 90º se coge el

pie, se presiona hacia abajo al

tiempo que hacemos rotaciones

interna y externa de la pierna.

Puede repetirse la exploración

con diversos grados de flexión de

la rodilla para valorar los

diferentes segmentos del menisco

(anterior, medio y posterior).

LESIONES LIGAMENTOSAS

LLI (más frec) y LLE

Esguince grado I:

Vendaje 1sem+reposo deportivo 2sem+crio+Aines.

Esguince grado II:

Férula posterior en 30º flexión rodilla

DERIVAR Trauma Prioritario

Esguince grado III:

DERIVAR Trauma urgente.

LCA y LCP Enfriar y DERIVAR Trauma.

LESIONES MENISCALES

Clinica:

Dolor mecánico

Derrame sinovial no hemorágico.

Limitación flexo-extensión (bloqueo)

Clasificación:

Meniscitis,parameniscitis o esguinces de menisco: (alteraciones vasomotoras en zona parameniscal)

Desinserciones: más frec del interno.

Desgarros: Menisco interno: longitud (pico de loro,en asa de cubo).

Menisco externo: transversales sin llegar a periferia.

Tratamiento:

Meniscitis: reposo+vendaje+AINES+crio+rhb

Desgarros: DERIVAR TRAUMA

QUISTE DE BAKER

Tumefacción fluctuante en fosa poplítea fija al

plano profundo más visible en extensión.

Causa:

30%:herniación membrana sinovial

60%:bursa semimembranoso

10%:indeterminado

Diagnóstico diferencial con

Aneurisma popliteo (pulsátil)

Tumores musculares

Osteocondromas

Gangliones

Tratamiento: aspiración+infiltración de corticoides.

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER

Causa:

Apofisitis de tracción en tuberosidad tibial ant (sobrecargas,tensión repetitiva). Niños (10-14 años). Saltos e impulsos.

Clínica:

Dolor a nivel de la tuberosidad tibial ant que irradia a rótula. Aparece a la flexión pasiva y a la ext contra R (subir/bajar escaleras,agacharse,arrodillarse).Se alivia en reposo.

Rx:

núcleo tuberositario fragmentado, irregular y condensado. O sólo engrosamiento de partes blandas.

Tratamiento:

Reposo deportivo1-3meses+AINES+Crio+Vendaje.

Autolimitado.

CONDROMALACIA ROTULIANA

Afectación del cartílago articular de la rótula en forma de reblandecimiento,fisura o úlcera según el momento evolutivo.

Más frec en mujeres y en la 2ª década de la vida.

Factores predisponentes:

Hiperlaxitud articular

Anomalías en el alineamiento del MI

Desequilibrios de fuerzas del t.rotuliano y cuádriceps

Rx:

Inico: normal

Avanzada: osteoporosis subcondral.

Clínica:

Como un sindrome rotuliano doloroso. (dolor a la palpación de carillas artic rotulianas).

Tratamiento:

Ejercicios de fortalecimiento y reequilibrio muscular.

SINDROME ROTULIANO

Sindrome doloroso rotuliano Dolor en cara anterior de rodilla ante la flexión prolongada,bajar

escaleras.

Episodios de pseudobloqueo

Signo del cepillo positivo.

Síndrome de inestabilidad rotuliana Rótula hipermóvil (+hacia externo)

Signo de la bayoneta +.Signo de la aprensión +. Luxación recidivante

Subluxación recidivante

Artrosis femoropatelar Cuadro final. DERIVAR en estadíos avanzados (prótesis)

Rx: Ap,lateral en flexión de 30º y axial en flexión de 30º bilateral.

Tratamiento: Rhb para integrar la dinámica rotuliana.

IQ: tras 6 meses de rhb sin resultados.

BURSITIS

PRERROTULIANA:

Enrojecimiento

Calor

Tumefacción fluctuante y circunscrita.

• Vendaje + Reposo

• Si recurrente: DERIVAR (excisión Qx bursa).

INFRARROTULIANA: Rodilla de Pearson

Clínica y tto similar.

ANSERINA:

Pata de ganso (sartorio,semimembranoso,semitendinoso)

Reposo+AINES. Si no mejora corticoides im.

LESIONES MUSCULARES

Roturas incompletas del recto anterior.

1ªfase:

Crio+reposo

2ªfase: Tras 72h y siempre que haya mejorado dolor e

impotencia:

Calor local (US)+estiramiento+masoterapia+potenciación

musc (isométricos)

3ªfase: Tras 2 semanas siempre que no haya dolor y el

recorrido del musculo sea completo.

Inicio de reeducación deportiva.

Roturas completas:DERIVAR Trauma

DOLOR NO TRAUMÁTICO DE RODILLA

PERIARTICULAR:

Tendinitis/bursitis anserina

Tendinitis/bursitis rotuliana

Tendinitis bíceps femoral

ÓSEO:

Enf de Osgood-Schalter

Tumores

Enf de Paget

REFERIDO:

Coxofemoral

Retroperitoneo (psoas,pelvis)

DOLOR ARTICULAR

Rx patológica:

Artrosis

Rx normal: DOLOR ARTICULAR

Osteocondritis MECÁNICO

Meniscopatia

DERIVAR trauma

DOLOR ARTICULAR INFLAMATORIO: Análisis líquido

Microcristalina

Inmunológica (DERIVAR reuma)

Infecciosa (DERIVAR Urg)

BIBLIOGRAFÍA

GUÍA DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA.Págs 862-871.3ªedición.

MANUAL DE TRAUMATOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA. Págs 235-264

CUADERNO DE FISIOLOGÍA ARTICULAR MIEMBRO INFERIOR. KAPANDJI

EXPLORACIÓN DE RODILLA. AMF 2007;3(1):34-37

MANUAL CTO DE TRAUMATOLOGÍA.

FRIO Y REPOSO