risques vasculaires de la contraception oestroprogestative...
TRANSCRIPT
![Page 1: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/1.jpg)
Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative :
au-delà de la (pathétique) polémique…
Dr Geoffroy ROBINService de gynécologie Médicale, Orthogénie et Médecine du Couple
Service de Gynécologie Endocrinienne et Médecine de la Reproduction
Hôpital Jeanne de Flandre
![Page 2: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/3.jpg)
Les différentes générations de pilules
• Pilules oestroprogestatives « classiques » associent de l’ethynilestradiol et un progestatif norstéroïde (dérivé nortestostérone)
• Noréthistérone = 1ère génération
• Lévonorgestrel, D-norgestrel = 2nde génération
• Désogestrel, norgestimate, gestodène = 3ème génération
• En théorie, plus on avance dans les générations:– plus le progestatif est antigonadotrope
– moins le progestatif est androgénique
![Page 4: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/4.jpg)
Evolution de la contraception oestro-progestative
La 3e génération
Caractère androgénique
Pouvoir antigonadotrope
G1 G2 G3
![Page 5: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/5.jpg)
Les différentes générations de pilules OP
![Page 6: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/6.jpg)
Les différentes générations de pilules OP
![Page 7: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/7.jpg)
La 4ème génération? Ça n’existe pas!
• OP contenant la drospirénone(dérivé de la spironolactone)
• OP contenant un progestatif prégnane– Acétate de chlormadinone
– Acétate de cyprotérone (pas d’AMM en contraception en France)
• OP contenant un œstrogène naturel
![Page 8: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/8.jpg)
Les différentes générations de pilules OP
![Page 9: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/9.jpg)
Le risque vasculaire: « Le » risque des oestroprogestatifs
• Risque artériel :
– Accidents vasculaires cérébraux ischémiques
– Infarctus du myocarde
• Risque veineux :
– thrombose veineuse profonde
– embolie pulmonaire
– thrombophlébite cérébrale
Amalgame des médias, patientes, « plaignantes »,
monde médical…
![Page 10: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/10.jpg)
Facteurs de risque de thrombose
Tabac
Obésité
Migraines (avec aura ++)+
+)
![Page 11: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/11.jpg)
Surtout lié aux facteursde risque associés
Impact hépatique des œstrogènes 17β-E2 per os et EE (per os ou voie extra-orale)
risque thrombotique veineux et artériel
synthèse facteurs de coagulation(fibrinogène, facteur VII, prothrombine…)
production anticoagulants naturels (protéine C, antithrombine III)
résistance à protéine C activée
synthèse angiotensinogène
cholestérol totalHDL-cholLDL-cholTG
Lié à la dose mais INDEPENDANT de la voie d ’administration
D’après Dr C. Gallo
![Page 12: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/12.jpg)
Risque artériel et oestroprogestatifs
Baillardon et al. JCEM 2005
![Page 13: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/13.jpg)
Lidegaard et al. NEJM 2012
![Page 14: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/14.jpg)
Lidegaard et al. NEJM 2012
![Page 15: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/15.jpg)
Risque artériel et contraception oestroprogestative
• Sur-risque faible dans l’absolu
• Risque augmente avec la dose d’EE
• Pas/peu d’influence du progestatif (sauf G1?)
D’après Plu-bureau et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013
Génération du progestatif RR d’AVC RR d’IDM
1ère génération 2,6 (2-3,4) 2,9 (2,1-4,1)
2nde génération 1,9 (1,6-2,2) 2,1 (1,7-2,4)
3ème génération 1,9 (1,7-2,1) 1,8 (1,6-2,1)
Drospirénone et autresTrop peu de données
disponibles
![Page 16: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/16.jpg)
Risque artériel et oestroprogestatifs
• Ce risque artériel reste faible en valeur absolue si et seulement si respect des contre-indications :– Risque d'accident artériel (AVC, IDM) sous OP est évalué à 1/10 000.
• Le risque artériel des OP – dépend surtout de la dose d’EE– ne dépend pas de la génération du progestatif (sauf G1 ++)
Lidegaard et al. NEJM 2012Plu-Bureau et al. Best Pract Endocrinol 2013
• Le risque artériel dépend du « terrain » – FDR cardio-vasculaires associés ++++
![Page 17: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/17.jpg)
Le risque vasculaire = « Le » risque des oestroprogestatifs
• Risque artériel :
– Accidents vasculaires cérébraux ischémiques
– Infarctus du myocarde
• Risque veineux :
– thrombose veineuse profonde
– embolie pulmonaire
– thrombophlébite cérébrale
![Page 18: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/18.jpg)
Lidegaard et al. BMJ 2011
![Page 19: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/19.jpg)
Le risque veineux à l’« initiation » de la COP
Lidegaard et al. BMJ 2011
![Page 20: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/20.jpg)
Le risque veineux à l’initiation de la COPEffet « starter »
0123456789
101112131415
< 3 mois 3-12 mois 1-4 ans > 4 ans
LVN
3ème Gen
DRP
D’après Lidegaard BMJ 2011
Durée d’utilisation
Ris
que
Rel
atif
![Page 21: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/21.jpg)
Risque thromboembolique veineux et contraception oestroprogestative
• Conclusion de ces études récentes:
1) Le risque dépend de la dose d’EE
2) Le risque dépendrait peut être de la nature du progestatif (génération)?
• Quelles conclusions en pratique?
– Le principe de précaution…???
![Page 22: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/22.jpg)
Lettre AFSSAPS du 14/11/2011
• Synthèse de toutes les études
• Incidence des accidents thromboembolique veineux :– Non utilisatrices de pilules : 5-10 cas/100 000 femmes– OP 2ème génération : 20 cas/100 000 utilisatrices– OP 3ème génération (gestodène et désogestrel) : 30-40 cas/100 000 utilisatrices– OP contenant drospirénone: 40 cas/100 000 utilisatrices– Grossesse : 60 cas/100 000 femmes enceintes
• Risque majoré surtout si facteurs de risque préexistants:– Age > 35 ans, thrombophilie, tabac, obésité…
• Ne pas incriminer directement le progestatif mais plutôt le climat oestrogénique de la pilule OP (impact hépatique indirectement évalué par SHBG)
![Page 23: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/23.jpg)
Mais de quel risque parle-t-on??Fallait-il en faire autant??
![Page 24: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/24.jpg)
Taux d’incidence de TEV en fonction des différents facteurs de risque
Institut National de Santé Publique du Québec - 2011
Grossesse, post-partum
pour 10 000 femmes-années
![Page 25: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/25.jpg)
Registre mortalité UK
![Page 26: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/26.jpg)
Que penser de ces conclusions?
• Pour prévenir 1 cas de TVP ou EP en une année, près de 2000 femmes devraient passer de l'utilisation d’OP contenant du désogestrel, du gestodène ou de la drospirénone à ceux contenant du lévonorgestrel
Lidegaard et al. BMJ 2011
• Alors que les publications sont toutes d’accord, aucun auteur ne déconseille l’utilisation des OP de 3ème génération…
![Page 27: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/27.jpg)
Quelles sont les limites de ces études?
• Relative fiabilité liée à l’effectif impressionnant
• Mais biais :– Pas d’info précise sur d’éventuelles thrombophilies– Pas d’info complète sur l’IMC– Pas d’info complète sur le tabagisme– Pas d’info sur le taux de « primo-prescriptions » débutant leur COC
• ≈ 60 % des TVP « non validées » chez Lidegaard et al.
• Etudes non contrôlées donc possible « biais de prescription »– Prescription des OP les moins dosées en EE (donc 3G et EE-drospi)
chez les femmes plus « à risque »
![Page 28: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/28.jpg)
• Classification du risque thromboembolique veineux par génération hasardeuse…
• Chaque association oestroprogestative présente un risque d’ATEV qui lui est propre et qui dépend à la fois de la dose d’EE et du progestatif associé
![Page 29: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/29.jpg)
Stegeman et al. BMJ 2013
![Page 30: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/30.jpg)
Pilules OP
Exemple de noms
commerciaux
RR d’ATEV par
rapport aux non
utilisatrices
RR d’ATEV par rapport à
EE20/Lévonorgestrel
EE 20 / LévonorgestrelLeeloo®, Lovalulo®,
Optilova®2.2 (1.3-3.6) 1
EE 20 / GestodèneCarlin 20®, Harmonet®,
Méliane®2.2 (1.4-3.2) 1.0 (0.5-1.7)
EE 30 / LévonorgestrelLudéal Gé®, Minidril®,
Optidril®2.4 (1.8-3.2) 1.1 (0.7-1.7)
EE 35 / Norgestimate Triafemi® 2.4 (1.7-3.3) 1.1 (0.7-1.8)
EE 20 / Désogestrel Efezial 20®, Mercilon® 3.4 (2.5-4.6) 1.5 (0.9-2.6)
EE 30 / Gestodène Carlin 30®, Minulet® 3.7 (2.8-4.9) 1.7 (1.0-2.7)
EE 35 / Acétate de
cyprotéroneDiane 35® 3.9 (2.7-5.5) 1.7 (1.0-3.0)
EE 30 / Drospirénone Jasmine® 3.9 (2.7-5.5) 1.7 (1.1-2.7)
EE 30 / DésogestrelCycléane®, Efezial 30®,
Varnoline®4.3 (3.35.6) 1.9 (1.2-3.1)
EE 50 / Lévonorgestrel Stédiril® 5.2 (3.4-7.9) 2.3 (1.3-4.2)
![Page 31: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/33.jpg)
Cas particuliers
• OP contenant le norgestimate (3ème génération) : – à priori même risque TE veineux que les OP de 2ème
génération contenant le même dosage en EE (30-40 µg)– A aussi l’AMM pour l’acné (contrairement à Diane35®)
• OP contenant l’acétate de chlormadinone(BELARA®): peu/pas de données
• OP contenant un œstrogène naturel: pas de données comparatives sur grands effectifs, à priori pas de différences
![Page 34: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/34.jpg)
• Analyse critique de la littérature par les experts européens de la contraception• Relativise ++++ les conclusions des différents suivis de cohorte• Conclusion: pas de raison de ne plus prescrire les COC de 3ème et « 4ème » génération
![Page 35: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/35.jpg)
9 mois après, l’avis officiel de l’EMA…
• Dans un avis rendu public le 11 octobre 2013, l'Agence européenne du médicament (EMA) s'est déclarée favorable aux pilules de 3ème
et « 4ème » génération, les bénéfices de ces pilules restant supérieurs aux risques
• L’EMA a précisé qu'il n'y avait "aucune raison pour qu'une femme qui prend un COC sans problème arrête sur la base de cette évaluation".
• Quelle que soit la génération du progestatif utilisé, "il est important que les femmes soient informées des risques, signes et symptômes des thromboses veineuses et que les médecins prennent en considération les facteurs de risques individuels au moment de la prescription d'un contraceptif".
![Page 36: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/36.jpg)
Et les contraceptions oestroprogestatives extra-orales?
Lidegaard et al. BMJ 2011
Promotion dans les médias par les autorités de santé elles-mêmes ??
![Page 37: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/37.jpg)
[1] Lidegaard et al. BMJ 2012.
[2] Sidney et al. Contraception 2012.
![Page 38: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/38.jpg)
• Les antécédents familiaux
Zoller et al Circulation 2011
45 362 patients ETEV+2393 membres de la fratrie ETEV+ femmes
Les femmes sont elles égales face au risque de thrombose veineuse sous pilule oestroprogestative?
Diapositive Dr Nathalie TRILLOT
![Page 39: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/39.jpg)
ATCD familiaux et personnels d’ATEV et contraception - HAS 2013
![Page 40: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/40.jpg)
Les femmes sont elles égales face au risque de thrombose veineuse sous pilule oestroprogestative?
• Les « thrombophilies constitutionnelles »
HAS Juillet 2014
Diapositive Dr NathalieTRILLOT
![Page 41: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/41.jpg)
Et la « micropilule » progestative au désogestrel?
• Désogestrel = progestatif de 3ème génération
• Mais Cerazette® et ses génériques non concernés par cette polémique (pas d’œstrogènes)
• Reste une contraception de référence chez les femmes à risque métabolique et vasculaire
• Mêmes remarques pour l’implant sous-cutané à l’étonogestrel
![Page 42: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/42.jpg)
Eté 2013 : le retour de Diane35® et de ses génériques
• Injonction de l’AEM de « recommercialiser » les associations 35µg EE – 2mg CPA
• Nouvelles conditions de prescriptions = – 2ème intention après échec des traitements topiques et/ou
antibiotiques…– Balance bénéfice-risque du Roacutane®?
• Toujours pas d’AMM en contraception…
• Autres alternatives d’abord Triafemi®+++
![Page 43: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/43.jpg)
Conclusion: NON, il ne faut pas avoir peur!• Evaluation +++ des FDR vasculaires avant toute prescription
– Ne pas oublier migraines avec aura chez les femmes jeunes !!– Bilan de thrombophilie non systématique ; seulement sur signes d’appel familiaux
• En pratique pour l’initiation (ANSM 2013): – 1ère intention : OP G2 (les moins dosés en EE) ou OP contenant du norgestimate– Tous les autres OP en 2nde intention (sauf STEDIRIL®!!)
• Pas de différence de tolérance clinique?– Au cas par cas !! Hormono-sensibilité variable d’une femme à l’autre!!– Intérêt dans l’acné des G3 et « G4» (Arowojolu et al. Cochrane Database 2012)
– Moins de troubles du cycle avec les G3 meilleure observance? (Lawri et al. Cochrane Database 2011 ; Gallo et al. Cochrane Database 2013)
• Ne pas changer systématiquement de contraception femme qui prend COP contenant de la drospirénone, du désogestrel et du gestodène depuis plusieurs années– Risque maximal de TV pendant les 6 premiers mois d’utilisation– En cas de changement d’OP : éviter le cycle de « wash out » !!!
![Page 44: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/44.jpg)
Les contraceptions difficiles
![Page 45: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/45.jpg)
« contraceptions difficiles » : c’est quoi?
• Situations dans lesquelles une pathologie, un « terrain » ou des FDR vont influencer le choix contraceptif
• « Difficiles » :– pour le prescripteur– pour la patiente– Pour les deux !!
• Données scientifiques souvent pauvres
• Prises en charge non validées (avis d’experts)
![Page 46: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/46.jpg)
Contraception et migraine
• Migraine :– 15% des femmes– Pic de prévalence vers 35-45 ans
• Implication des stéroïdes sexuels dans la physiopathologie– Effets des contraceptions hormonales sur l’évolution
• Problème : migraine = FDR d’AVC ischémique– Surtout si aura migraineuse : RR : 1,5 à 15– Effets de la sévérité de la migraine
• Effet synergique des OP sur le risque d’AVC ischémiqueBricaire C. et Plu-Bureau G. Lettre du Gynéco 2010
![Page 47: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/47.jpg)
La migraine sans aura : un FDR d’accident vasculaire cérébral?
EA MacGregor. J Fam Plann Reprod Health Care 2007
![Page 48: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/48.jpg)
La migraine avec aura: un FDR d’accident vasculaire cérébral !
EA MacGregor. J Fam Plann Reprod Health Care 2007
![Page 49: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/49.jpg)
Migraine, contraception OP, tabac et risque vasculaire cérébral
• Incidence des AVC chez les femmes :– 15-24 ans : 1/100 000– 25-34 ans : 5/100 000– 35-44 ans : 10/100 000
D’après Combes et al. Ann Med Int 2002& EA MAcGregor. J Fam Plann Reprod Health Care 2007
![Page 50: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/50.jpg)
Contraception et migraine
Migraines simples(sans aura)
Migraines avec aura
Migraines cataméniales(sans aura)
FDR vasculaires?
OP contre-indiquésoui
OP envisageables
non
• Contraception progestative (!)• contraception intra-utérine
OP envisageables
Aggravation de la maladie migraineuse?
Poursuite des OP
non
oui
Amélioration?
Poursuite des OP •E2 percutanés?•OP continus?
oui non
![Page 51: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/51.jpg)
Céphalées, migraines et contraception HAS 2013
![Page 52: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/52.jpg)
Contraception et HTA
• Effet hypertenseur des oestrogènes :– Effets vasculaires directs et indirects vasoconstriction– Effet minéralocorticoïde des E2
• Effet délétère possible des progestatifs mais moins marqué
• HTA = contre-indication aux OP– même équilibrée sous traitement antihypertenseurs
ANAES et AFSSAPS 2004
– Éventuellement si TA équilibrée chez ♀ < 35 ans sans FDR vasculaires ?ACOG 2006
• Toutes les autres méthodes sont envisageables– Sauf DEPOPROVERA®– Surveillance TA indispensable si méthode progestative
![Page 53: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/53.jpg)
HTA, HTA gravidique et contraceptionHAS 2013
![Page 54: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/54.jpg)
Contraception et thrombophiliesconstitutionnelles
• Thrombophilies constitutionnelles :– Mutations des facteurs V, II, de la MTHFR– Déficits en AT, protéines C et S
• Effet synergique avec OP sur risque TEV– Exemple : OR : 15,62 (8,66-28,15 ; IC 95%) pour FV leiden
Wu et al. Thromb Haemost 2005
Contre-indication définitive aux OP et au DMPA +++++
• Toutes les autres méthodes sont envisageables:– Progestatifs à débuter à 3 mois d’un éventuel épisode TE
(sauf SIU lévonorgestrel : pas de délai)
![Page 55: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/55.jpg)
HAS 2013
![Page 56: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/56.jpg)
Contraception et diabète
• Nécessité d’une contraception efficace pour « programmation » des grossesses
• Objectif : ne pas déséquilibrer le diabète
• Place de choix de la contraception intra-utérine
• Les progestatifs sont envisageables– Données très rassurantes– Sauf DEPOPROVERA® !!!
![Page 57: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/57.jpg)
Contraception et diabète
• Répercussions des OP sur le diabète – Très modérées en cas de diabète de type 1– Moins claires en cas de diabète de type 2– Pas d’effet sur les complications microangiopathiques– MAIS « l’angoisse » = risque vasculaire artériel
Utilisables sous certaines conditions seulement
• Nombreuses recommandations :– ALFEDIAM 1995, ANAES/AFSSAPS 2004, ACOG 2006, OMS
2009, SFE 2010, HAS 2013
![Page 58: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/58.jpg)
Contraception en cas de diabète de type 1
Femme nullipare ou multipare
FDR vasculaires ?Âge > 35 ansDyslipidémieHTATabagismeEvolution > 20 ans
Complications ?NéphropathieRétinopathie (sauf simple)NeuropathieMacroangiopathie
OP
DIU ou SIU
Progestatifs
DIU ou SIU
Progestatifs
Au moins un FDR ou complication
Absence de FDR ou
complication
Consensus SFE 2010
![Page 59: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/59.jpg)
Contraception en cas de diabète de type 2
Femme nullipare ou multipare
DIU ou SIU
Progestatifs
OP en 2ème
intention si besoin
Seulement si :
•IMC < 30
•Pas de FDR vasculaire
•Pas de complication
1ère intention
Consensus SFE 2010
![Page 60: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/60.jpg)
Contraception et obésité
• Obésité augmente :
– Le risque cardiovasculaire artériel
– Le risque thromboembolique veineux
• Les oestroprogestatifs sont envisageables si:
– Âge ≤ 35 ans
– Absence de tout autre FDR vasculaire associé
Revue de Lobert et al. Gynecol Obstet Fertil sous presse
![Page 61: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/61.jpg)
Shaw & Edelman Best Pract & Res Clinical Endocrinol & Metabol 2013
![Page 62: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/62.jpg)
Contraception et obésité
• L’obésité diminue l’efficacité des contraceptions orales?– Controversé…– Plus de problème d’observance chez les femmes obèses?
• Patch cutané OP : déconseillé si poids > 90 kg ?
• Anneau vaginal : – Pas de diminution d’efficacité chez les femmes obèses
Edelman et al. Contraception 2010Murthy AS. Semin Reprod Med 2010
![Page 63: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/63.jpg)
Contraception et obésité
• Implant sous-cutané à l’étonogestrel:
– Nécessité de changement anticipé (tous les 2 ans à 2 ans ½) ? Très controversé! Divergence de la FDA et de l’AEM…
– Aucune preuve scientifique d’une baisse d’efficacité chez les obèses au cours de la 3ème année d’utilisation
• Macroprogestatifs
– Très peu de données spécifiques
– Éviter DEPOPROVERA® +++
• Contraception intra-utérine : contraception de choix
![Page 64: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/64.jpg)
Contraception chez une femme obèse (IMC ≥ 30kg/m2)
•Femme de moins de 35 anset
•Absence d’autre facteur de risque cardiovasculaire associé
•Femme de plus de 35 ansou/et
•Présence d’au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire associé
Contraceptions de choix de la femme obèse•DIU au lévonorgestrel ou au cuivre
•Microprogestatifs per os•Implant sous-cutané microprogestatif
COP envisageable (si IMC < 35 kg/m2 ??)
• pilule, anneau vaginal•Patch (si poids < 90 kg?)
Surveillance +++
•Dès que la femme a 35 ansou/et
•Survenue d’au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire associé
![Page 65: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/65.jpg)
Contraception après chirurgie bariatrique
Formes orales possibles Eviter formes orales +++
Chirurgie restrictiveChirurgie avec malabsorption
Murthy Semin Reprod 2010Shaw & Edelman Best Pract & Res Clinical Endocrinol & Metabol 2013
Attention à la période péri-opératoire !!
![Page 66: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/66.jpg)
Contraception et dyslipidémies
• Hypertriglycéridémies– Risque thrombotique– Risque de pancréatite sur taux élevés (>10g/L)– Œstrogènes élèvent les triglycérides
• Hypercholestérolémies– Risque athérome– Risque thrombotique en association avec autres FDR– Oestrogènes : ↑ HDL et ↓ LDL– Progestatifs : effets inverses (+ marqués avec dérivés
androgéniques)– Variabilité interindividuelle +++
![Page 67: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/67.jpg)
Oestroprogestatifs et dyslipidémies
Cholestérol total < 3g/Let surtout LDL-C < 2,2g/L
EtTG < 2g/L
Cholestérol total > 3g/Let/ou
LDL-C > 2,2g/Let/ou
HDL-C < 0,35 g/Let/ou
TG > 2g/L
Contre-indication aux OP seuls
Contraception OP possible(+/- mesures diététiques)Surveillance biologique ++
Pas d’autres FDR CVet
Age < 35 ans
Autres FDR CVet/ou
Age > 35 ans Consensus SFE 2010
![Page 68: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/68.jpg)
Contraception et tabac
• Tabac = FDR cardiovasculaire majeur– 37,2% des femmes et 48% des adolescentes en 2005
• Association synergique avec les oestrogènes :– Risque artériel : RR variant de 1,8 à 10 selon séries et âges – Risque veineux modeste : RR = 5,5 (3,6-8,6 ; IC 95%)
Nightingale et al. Eur J Contracep Reprod Health Care 2000
• Etudes épidémiologiques :– Seuil de 35 ans– Seuil de 10 -15 cigarettes– Présence d’autres FDR cardiovasculaires
Liedegaard et al. Am J Obstet Gynecol 1999
![Page 69: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/69.jpg)
Tabagisme et contraceptionHAS 2013
![Page 70: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/70.jpg)
Contraception et tabac
• OP contre-indiqués si ♀ fumeuse de plus de 35 ansHAS 2013
ACOG 2006
• Information sur le risque cardiovasculaire dans les autres situations!!– Tenir compte des autres FDR vasculaires +++
• Modification du métabolisme hépatique de l’EE :– Plus de spottings
– Importance du tabagisme
Plus de risque de mauvaise observance ?Basu et al. Gynecol Obstet Invest 1992
Rosenberg et al. Am J Obstet Gynecol 1996
![Page 71: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/71.jpg)
Contraception et épilepsie
• Pas d’effet aggravant des stéroïdes sexuels exogènes sur l’épilepsie
• La problématique : les anti-épileptiques
• Certains sont inducteurs enzymatiques – Effets sur les cytochromes P450 hépatiques
– Augmentation de la SHBG
↓ efficacité des contraceptions hormonales
(sauf SIU au lévonorgestrel)
![Page 72: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/72.jpg)
Contraception et épilepsieAntiépileptiques inducteurs Antiépileptiques non inducteurs
Barbituriques (gardenal®, alepsal®)
Primidone (mysoline®) Clonazepam (Rivotril®)
Oxcarbazepine (Trileptal®) Gabapentine (neurontin®)
Eslicarbazepine (Zebinix®) Lamotrigine (Lamictal®)
Rufinamide (inovelon®) Lévétiracétam (Keppra®)
Topiramate (epitomax®) Tiagabine (gabitril®)
Vigabatrine (sabril®) Acide valproïque (Depakine®)
Phénitoïnes (dihydan®)
Carbamazepine (tegretol®)
• Si traitement inducteur indispensable :– Contraception intra-utérine +++– Si contraception hormonale nécessaire
• Privilégier les plus fortement dosées• Méthode barrière complémentaire (↓ risque d’échec)
• Cas particulier de la lamotrigine risque de ↓ effet anti-comitial
![Page 73: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/73.jpg)
Interactions médicamenteuses et contraception hormonale
• Problématique des inducteurs enzymatiques– Mais d’autres mécanismes d’interaction parfois possibles
• Risque d’augmentation d’échec de tous les contraceptifs hormonaux (hors SIU lévonorgestrel)
• Que faire?– Privilégier les DIU/SIU?
– Privilégier les contraceptifs hormonaux macrodosés (Stediril®, Depoprovera®, autres macroprogestatifs??)
– Contraception hormonale + préservatifs?
![Page 74: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/74.jpg)
Classe pharmacologique Molécule
Antibiotiques inducteurs enzymatiques Rifamycine
Isoniazide
Rifabutine
antifongiques Griseofulvine
Inhibiteurs de protéases Ritonavir seul ou en association
Lopinavir
Nelfinavir
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
Nevirapine
Efavirenz
Autres médicaments Sugammadex (décurarisation)
Millepertuis
Bosentan (HTAP)
Modafinil
Aprepitant (nausées/vomisschimio)
Contraception d’urgence Ulipristal acétate?
![Page 75: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/75.jpg)
Conclusion
• Panorama rapide et surtout non exhaustif des contraceptions difficiles
• Complexité de certaines situations
• Décision multidisciplinaire +++
• Balance bénéfice/risque +++
• Manque d’études contrôlées conduites à tenir reposent sur « avis d’experts »
![Page 76: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/76.jpg)
Contraception du futur
![Page 77: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/77.jpg)
Introduction
• Beaucoup de progrès depuis l’Antiquité
• Les hormones : 1ère pilule oestroprogestative en 1956
• Nombreuses améliorations depuis:
– Différentes générations de progestatifs
– Diminution des doses d’oestrogènes de synthèse
– Galéniques plus variées : • patchs, anneaux, implants…
• DIU de plus en plus efficaces et sophistiqués
• La contraception locale s’est développée…
• …et ce n’est pas fini!!
![Page 78: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/78.jpg)
La nestorone• Progestatif puissant 19-norprégnane
– Fort pouvoir anti-ovulatoire– 100 fois plus puissant que Progestérone et 10 fois plus que LNG– Atrophiant ++
• dénué d’effets andro, oestro, minéralo et gluco
• Inactivé par voie orale, mais lipophile ++
• Prise en charge médicale de l’endométriose ++
• Modalités d’administration :– anneaux vaginaux (en association ou non à l’EE)– Implants sous-cutanés ou capsules sous-cutanées– Gel, patch ou spray transcutanés
• Problème de la tolérance cyclique si utilisé seul…
Sitruk-Ware R, et al. Steroids. 2003 Nov;68(10-13):907-13.
![Page 79: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/79.jpg)
La nestorone
![Page 80: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/80.jpg)
Les oestroprogestatifsdu futur
![Page 81: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/81.jpg)
Les nouvelles pilules oestroprogestatives
• Buts : – diminuer les effets secondaires liés à l’EE
– Améliorer encore la tolérance
– Améliorer l’observance
• Trois possibilités:– Nouveaux progestatifs plus antigonadotropes
– Substitution de l’EE par le 17 -E2
– Nouveaux schémas plus simples et confortables
• Développement des pilules à 20 et 15γ d’EE
![Page 82: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/82.jpg)
Les nouveaux schémas des pilules oestroprogestatives
• Diminution de intervalle libre entre 2 plaquettes:– Passer de 21 cp à 24 cp actifs pour les OP à 20γ
– Prise continue : 4 cp placebo
Pas d‘élévation de FSH
Pas de reprise de secrétion d’E2 endogène
Meilleure observance
• Exemples :– LOESTRIN ® (20µ d’EE/1 mg de NTA + 4 cp Fer)
– YAZ® (20µ d’EE/3 mg de drospirénone)
Fenton C, et al. Drugs. 2007;67(12):1749-65.
![Page 83: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/83.jpg)
Influence de l’intervalle libre entre les plaquettes d’OP
D’après Willis et al. Contraception 2006
![Page 84: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/84.jpg)
Is Menstruation Obsolete?Elsimar M. Coutinho and Sheldon J. SegalOxford University PressAug 1999
![Page 85: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/85.jpg)
Les « seasons »
• EP monophasique minidosé• 30µg d’EE/150 µg de LNG• 84 cp actifs + 7 placebos ou 7 cp avec 10µg d’EE
Hémorragie de privation 4 fois/an « une par saison »
• Bien toléré et bon contrôle du cycle• …mais 23% de plus d’EE et de LNG/an par rapport à
MINIDRIL®?? Et alors??
Anderson FD, Hait H. Contraception. 2003 Aug;68(2):89-96.Anderson FD, Gibbons W, Portman D. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jul;195(1):92-6.This P. Gynecol Obstet Fertil. 2013 Jun;41(6):381-7
![Page 86: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/86.jpg)
Les régimes continus
• Suppression totale des hémorragies de privation
• Existe déjà aux USA : LYBREL®– 365 cp contenant 20µg d’EE/90µG de LNG– Efficace, bien tolérée– Moins d’hormones que MINIDRIL® sur 1 année
• Mêmes avantages que schémas avec extension• Sera commercialisée en France : ANYA® ??• Acceptabilité encore à évaluer
Archer DF, et al. Contraception. 2006 Dec;74(6):439-45. This P. Gynecol Obstet Fertil. 2013 Jun;41(6):381-7
![Page 87: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/87.jpg)
Nouvelles formes d’oestroprogestatifs
Après patchs et anneaux vaginaux…
les formes injectables!!
CYCLOFEM® ou LUNELLE®
• Administration SC mensuelle :5mg de cypionate d’E2 + 25 mg de MPA en dépôt
• Bonne tolérance globale
• contrôle du cycle acceptable
(70% de cycles menstruels normaux à un an)
• Réversibilité rapide à l’arrêt
• Dispositif d’auto-injection SC (UNIJECT®)
Freeman S. J Am Acad Nurse Pract. 2002 Aug;14(8):341-6.
Kaunitz AM. Arch Gynecol Obstet. 2001 Aug;265(3):119-23.
![Page 88: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/88.jpg)
UNIJECT®
Hall PE. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Aug;62 Suppl 1:S43-56.
![Page 89: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/89.jpg)
Les DIU du futur
![Page 90: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/90.jpg)
Les DIU du futur
• Les DIU au Cuivre :– Versions « shorts » pour les nullipares
– Nouveaux DIU au Cuivre : • GYNEFIX 200®, BUTTERFLY-IUD®, NOVA T 380®…
• Nouveaux SIU contenant des substances bioactives:– « Mini » MIRENA®
– FIBROPLANT-LNG® (dérive du GYNEFIX®)
– FEMILIS® et FEMILIS SLIM®
– SIU au danazol adénomyose
– SIU aux SPRMs (CDB-2914 et ZK-211)
– SIU au cuivre délivrant de l’indométacine
![Page 91: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/91.jpg)
La contraception hormonale masculine du futur
Vers une évolution des mentalités…?
![Page 92: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/92.jpg)
Axe hypothalamo-hypophysaire ♂
Testostérone, DHToestradiol
![Page 93: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/93.jpg)
Contraception hormonale ♂
• But = blocage réversible de la fonction exocrine testiculaire
• Moyens :– Les androgènes seuls
• grande variabilité interindividuelle et effets secondaires ++
– Association androgènes + progestatifs• Efficace mais délai d’action variable
– Association androgènes + antagonistes de la GnRH• Très efficace et action rapide mais prix élevé
– Et l’inhibine B?
• Problèmes : – galénique, schémas et voies d’administration ++
Herdiman J et al. J Obstet Gynaecol. 2006 Nov;26(8):721-7.Robin G et al. Press Med. 2014 Feb;43(2):205-11.
![Page 94: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/94.jpg)
![Page 95: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/95.jpg)
L’immunocontraception
Immunisation de l’organisme ♂ ou ♀contre des antigènes nécessaires à la
reproduction
![Page 96: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/96.jpg)
![Page 97: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/97.jpg)
Les « immunocontraceptifs »
• Identifier des cibles dans les 2 sexes
• Nombreux travaux dans les espèces animales.
• Quelques essais de phases 1 et 2 chez l’Homme.
• 3 Problèmes majeurs :
– rapport efficacité/réversibilité
– Résultats intéressants mais…reste le problème d’une grande variabilité inter-individuelle…
– Schémas vaccinaux encore complexes
• Donc avenir : oui!! … mais pas proche!!
![Page 98: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/98.jpg)
Et encore de nouvelles cibles en contraception dans l’avenir…
• La thermorégulation intratesticulaire
• Les spermicides/microbicides
• Les molécules altérant:
– La mobilité spermatique
– Les capacités chimiotactiques des spermatozoïdes
– Les phénomènes d’interaction et/ou de fusion gamétique
– Le métabolisme des gamètes
– l’action des cytokines gonadiques
• Importance ++ des progrès en biologie de la reproduction et des modèles « knock-out » animaux
![Page 99: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/99.jpg)
Conclusion
• Que de progrès en perspective!!
• Vers un arsenal contraceptif très (très) varié
• Futur plus ou moins proche selon les méthodes…
• Nouvelles cibles : – apport de la génomique et de la protéomique.
• Rôle plus actif des ♂ dans la stratégie contraceptive du couple?
• But :– Améliorer encore l’efficacité et la tolérance
– Optimiser encore plus l’observance
– Un couple = une (ou des) méthode(s) ?
![Page 100: Risques vasculaires de la contraception oestroprogestative ...medicartois.free.fr/presentations/gyneco/2015-4contraception Bethune 2015.pdf · Risques vasculaires de la contraception](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021801/5e6b0afcaa5c6b5cbf30922c/html5/thumbnails/100.jpg)
FIN
Merci de votre attention