rischio aritmico nello scompenso cardiaco dott. m. viscusi a.o.r.n. san sebastiano u.o.c....
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Rischio Aritmico nello Scompenso Cardiaco
Dott. M. ViscusiA.O.R.N. San Sebastiano
U.O.C. Elettrostimolazione ed Elettrofisiologia
Dipartimento di Scienze Cardiologiche
Morte Improvvisa / Morte Improvvisa / Definizione Definizione
Morte naturale, preceduta da improvvisa Morte naturale, preceduta da improvvisa perdita della conoscenza, che si verifica perdita della conoscenza, che si verifica
entro entro 1 ora1 ora dall’inizio dei sintomi, in dall’inizio dei sintomi, in soggetti con o senza cardiopatia nota soggetti con o senza cardiopatia nota
preesistente, ma in cui l’epoca e la preesistente, ma in cui l’epoca e la modalità di morte sono imprevedibili.modalità di morte sono imprevedibili.
Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450Myerburg RJ, Castellanos A 1980; Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450
FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo averFILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONAannunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA
PROBLEMA ANTICO !PROBLEMA ANTICO !
Dimensioni del ProblemaDimensioni del Problema
MI - EpidemiologiaMI - Epidemiologia
• Incidenza variabile Incidenza variabile da 0.36 a 1.28da 0.36 a 1.28 per 1000 Abit. x per 1000 Abit. x anno (in rapporto a tipo di popolazione studiata)anno (in rapporto a tipo di popolazione studiata)
• In Paesi industrializzati incidenza complessiva In Paesi industrializzati incidenza complessiva annuale di annuale di 1 per 1000 Abit1 per 1000 Abit..
• In Italia: studio FACS (Friuli) incidenza di In Italia: studio FACS (Friuli) incidenza di 0.950.95 casi casi x 1000 Abit. X anno; Progetto vita Piacenza (Emilia) x 1000 Abit. X anno; Progetto vita Piacenza (Emilia) 1.101.10 AC extraospedalieri x 1000 Abit. x anno AC extraospedalieri x 1000 Abit. x anno
MI – Stima Numero Casi x AnnoMI – Stima Numero Casi x Anno
• Stati Uniti Stati Uniti 300.000 300.000
• Europa Europa 500.000 500.000
• Germania Germania 80.000 80.000
• ItaliaItalia 57.00057.000
MI – IncidenzaMI – Incidenza
Italia Italia
1 caso ogni 9 minuti1 caso ogni 9 minuti
MI – Incidenza per RegioneMI – Incidenza per Regione
Trentino Trentino 1 caso ogni 9 ore 1 caso ogni 9 ore
Lombardia Lombardia 1 caso ogni 57 minuti 1 caso ogni 57 minuti
Friuli Friuli 1 caso ogni 7 ore 1 caso ogni 7 ore
VenetoVeneto 1 caso ogni 2 ore 1 caso ogni 2 ore
PiemontePiemonte 1 caso ogni 2 ore 1 caso ogni 2 ore
LiguriaLiguria 1 caso ogni 5 ore 1 caso ogni 5 ore
EmiliaRomagna EmiliaRomagna 1 caso ogni 2 ore e 20 1 caso ogni 2 ore e 20
Marche Marche 1 caso ogni 6 o 1 caso ogni 6 o
ToscanaToscana 1 caso ogni 2 ore 1 caso ogni 2 ore
MI – Incidenza per RegioneMI – Incidenza per Regione
Umbria Umbria 1 caso ogni 10 ore 1 caso ogni 10 ore Lazio Lazio 1 caso ogni ora e 1/2 1 caso ogni ora e 1/2 AbruzzoAbruzzo 1 caso ogni 9 ore 1 caso ogni 9 ore CampaniaCampania 1 caso ogni ora e 20 1 caso ogni ora e 20 Puglia Puglia 1 caso ogni 2 ore 1 caso ogni 2 ore MoliseMolise 1 caso ogni 26 ore 1 caso ogni 26 ore BasilicataBasilicata 1 caso ogni 14 ore 1 caso ogni 14 ore Calabria Calabria 1 caso ogni 4 ore 1 caso ogni 4 ore Sicilia Sicilia 1 caso ogni ora e 1/2 1 caso ogni ora e 1/2 SardegnaSardegna 1 caso ogni 5 ore 1 caso ogni 5 ore
Cause di Morte in ItaliaCause di Morte in Italia
• Morti Totali Morti Totali 557.584 (100%) 557.584 (100%)
• Morti x M Cardiovasc Morti x M Cardiovasc 242.248 (43%) 242.248 (43%)
• Morti ImprovviseMorti Improvvise 57.000 (10.2%)57.000 (10.2%)
Dati ISTAT 2000Dati ISTAT 2000
• Tumori Bronchi/Polmoni Tumori Bronchi/Polmoni 31.097 (5.5%) 31.097 (5.5%)
• Tumori Colon/Retto Tumori Colon/Retto 16.399 (2.9%) 16.399 (2.9%)
• Tumori mammella Tumori mammella 11.105 (1.9%) 11.105 (1.9%)
• Cause Accidentali/Violente Cause Accidentali/Violente 24.677 (4.4%) 24.677 (4.4%)
• Ictus Ictus 67.418 (12%) 67.418 (12%)
• Infarto miocardico Infarto miocardico 35.515 (6.3%) 35.515 (6.3%)
• Morti ImprovviseMorti Improvvise 57.000 (10.2%)57.000 (10.2%)
Dati ISTAT 2000Dati ISTAT 2000
Confronto tra Morte Improvvisa edAltre Cause di Morte in Italia
0
50000
100000
150000
200000
250000 Cancro dellaMammellaCancro Colon Retto
CancroBronchi/PolmoniIctus
Morte Improvvisa
MalattieCardiovascolari
Morte Improvvisa vs Altre Cause di Morte
Dati ISTAT 2000
Mo
rti p
er
ann
o
Dati ItaliaDati Italia
MI – Epidemiologia / ItaliaMI – Epidemiologia / Italia
• Incidenza Incidenza 1 x 10001 x 1000 Abit. Abit.
• Numero casi x anno Numero casi x anno 57.00057.000
• Numero casi x giorno Numero casi x giorno 156156
• 1 caso ogni 1 caso ogni 99 minuti minuti
• 10 %10 % di tutte le cause di morte di tutte le cause di morte
• 40 %40 % di tutti i decessi x causa cardiaca di tutti i decessi x causa cardiaca
Cause e Meccanismi Cause e Meccanismi ElettrogeneticiElettrogenetici
MI – EziologiaMI – Eziologia
• Cardiopatia coronaricaCardiopatia coronarica 80%80%
• Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica 10% 10%
• Cardiopatia Iperteniva / Valvolare /Cardiopatia Iperteniva / Valvolare / Sindromi Aritmogene Ereditarie/ ecc Sindromi Aritmogene Ereditarie/ ecc 5% 5%
• Assenza di Cardiopatia Organica Assenza di Cardiopatia Organica 5% 5%
Causa principale MI (Causa principale MI (90%90% dei casi) dei casi)
Patologia cardiovascolare (cosiddetta MI cardiaca)Patologia cardiovascolare (cosiddetta MI cardiaca)
80%Malattie
Coronariche
Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.
* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes
15%Cardiomiopatie
5% Altre*
Aritmie Fatali: EziologiaAritmie Fatali: Eziologia
MI - Patogenesi
L’evento finale responsabile della MI è L’evento finale responsabile della MI è
nel nel 90%90% dei casi dei casi un’aritmiaun’aritmia. .
MI - Patogenesi
Il Il ritmo registratoritmo registrato nei pz risuscitati da Arr. Card. nei pz risuscitati da Arr. Card.
extraospedaliero o nei pz deceduti improvvisamente extraospedaliero o nei pz deceduti improvvisamente
durante registraz. Holter è una durante registraz. Holter è una TVS/FVTVS/FV nel nel 75-80%75-80%, ,
una una bradiaritmiabradiaritmia nel nel 15-20%15-20% e una dissociazione e una dissociazione
elettromeccanica nel 5% dei casielettromeccanica nel 5% dei casi
MI-Aritmie ResponsabiliMI-Aritmie Responsabili
BradiaritmiaBradiaritmia15-20%15-20%
Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV)Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV)75-80%75-80%
DissociazioneDissociazioneElettromeccanica 5%Elettromeccanica 5%
6:02 AM
6:05 AM
6:07 AM
6:11 AM
MI / Successione di EventiMI / Successione di Eventi
Condizioni Cliniche
• Cardiopatia CoronaricaCardiopatia Coronarica
• Cardiomiopatia Ipertrofica Cardiomiopatia Ipertrofica
• Cardiomiopatia DilatativaCardiomiopatia Dilatativa
• Cardiopatia ValvolareCardiopatia Valvolare
• Cardiopatia IpertensivaCardiopatia Ipertensiva
• Sindromi Aritmogene Ereditarie Sindromi Aritmogene Ereditarie (CMAVD, Sindrome da QT lungo, Sindrome di Brugada, TV (CMAVD, Sindrome da QT lungo, Sindrome di Brugada, TV polimorfa catecolaminergica)polimorfa catecolaminergica)
• Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)
Opzioni Terapeutiche Opzioni Terapeutiche
• Prevenzione SecondariaPrevenzione Secondaria
• Prevenzione PrimariaPrevenzione Primaria
Morte ImprovvisaMorte ImprovvisaPrevenzione SecondariaPrevenzione Secondaria
Pz che hanno già presentato Pz che hanno già presentato episodi episodi
spontaneispontanei di aritmie ventricolari di aritmie ventricolari
sostenute sostenute (TVS, FV, TdP)(TVS, FV, TdP)
Opzioni TerapeuticheOpzioni Terapeutiche
• Terapia FarmacologicaTerapia Farmacologica
• Terapia Non FarmacologicaTerapia Non Farmacologica
MI / Terapia Non FarmacologicaMI / Terapia Non Farmacologica
• Rivascolarizzazione MiocardicaRivascolarizzazione Miocardica
• Defibrillatore ImpiantabileDefibrillatore Impiantabile
• Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
• Chirurgia delle AritmieChirurgia delle Aritmie
Defibrillatore Impiantabile: ICDDefibrillatore Impiantabile: ICD
• Interrompere AV MaligneInterrompere AV Maligne
• Ridurre Morte ImprovvisaRidurre Morte Improvvisa
Misura estremamente efficace per Misura estremamente efficace per
ICD x Prevenzione Secondaria: ICD x Prevenzione Secondaria: Studi Clinici RCStudi Clinici RC
DUTCHDUTCH AVIDAVID CIDSCIDS CASHCASH
METANALISIMETANALISI
MI / Prevenzione SecondariaMI / Prevenzione Secondaria
L’ICD è superiore alla migliore terapia medicaL’ICD è superiore alla migliore terapia medica
in pazienti con FV, TVS Sincopale e TVS in pazienti con FV, TVS Sincopale e TVS
associata a disfunzione VS associata a disfunzione VS
Opzioni TerapeuticheOpzioni Terapeutiche
Opzioni terapeutiche Opzioni terapeutiche
• Prevenzione SecondariaPrevenzione Secondaria
• Prevenzione PrimariaPrevenzione Primaria
Morte Improvvisa Morte Improvvisa Prevenzione PrimariaPrevenzione Primaria
Pz che Pz che nonnon hanno ancora presentato episodi hanno ancora presentato episodi
spontanei di aritmie ventricolari sostenute spontanei di aritmie ventricolari sostenute
(TVS, FV, TdP)(TVS, FV, TdP) ma che, sulla base di una ma che, sulla base di una
valutazione clinico/strumentale, sono valutazione clinico/strumentale, sono
considerati ad alto rischioconsiderati ad alto rischio di Morte di Morte
ImprovvisaImprovvisa
Opzioni TerapeuticheOpzioni Terapeutiche
• Terapia FarmacologicaTerapia Farmacologica
• Terapia Non FarmacologicaTerapia Non Farmacologica
MI / Terapia Non FarmacologicaMI / Terapia Non Farmacologica
• Defibrillatore ImpiantabileDefibrillatore Impiantabile
• Rivascolarizzazione MiocardicaRivascolarizzazione Miocardica
• Prevenire Morte ImprovvisaPrevenire Morte Improvvisa
• Ridurre Mortalità TotaleRidurre Mortalità Totale
Misura Estremamente Efficace xMisura Estremamente Efficace x
Defibrillatore Impiantabile Defibrillatore Impiantabile
ICD: ICD: Studi clinici prevenzione primariaStudi clinici prevenzione primaria
MADIT-IMADIT-I MUSTTMUSTT MADIT-IIMADIT-II
CABG PatchCABG Patch
vsvs
MADIT-I e MADIT-II MADIT-I e MADIT-II
ICD ICD ProfilatticoProfilattico
Terapia Terapia ConvenzionaleConvenzionale
• Lo studio MADIT II segna un Lo studio MADIT II segna un passo fondamentale passo fondamentale
nella terapia con ICDnella terapia con ICD. I suoi risultati, infatti, . I suoi risultati, infatti,
dimostrano che la presenza di una dimostrano che la presenza di una disfunzione disfunzione
ventricolare sinistraventricolare sinistra identifica di per sé, nei pz identifica di per sé, nei pz
post-IMA, post-IMA, un elevato rischio aritmicoun elevato rischio aritmico e che l’ICD è e che l’ICD è
utile in questi soggetti per prevenire la MI e utile in questi soggetti per prevenire la MI e
prolungare significativamente la sopravvivenza.prolungare significativamente la sopravvivenza.
ConclusioniConclusioni
• La La Rivascolarizzazione Miocardica ChirurgicaRivascolarizzazione Miocardica Chirurgica è una è una
misura efficace per evitare aritmie ventricolari su base misura efficace per evitare aritmie ventricolari su base
ischemica e il suo uso dovrebbe essere raccomandato ogni ischemica e il suo uso dovrebbe essere raccomandato ogni
volta che c’è un forte sospetto o l’evidenza di una volta che c’è un forte sospetto o l’evidenza di una relazione relazione
causa-effetto tra ischemia ed eventi aritmici. causa-effetto tra ischemia ed eventi aritmici.
Conclusioni (1)Conclusioni (1)
• Il Il Defibrillatore ImpiantabileDefibrillatore Impiantabile è, indiscutibilmente, è, indiscutibilmente, la la
migliore opzionemigliore opzione per ridurre la mortalità aritmica e per ridurre la mortalità aritmica e
migliorare la sopravvivenza in pz con cardiopatia ischemica. migliorare la sopravvivenza in pz con cardiopatia ischemica.
Comunque, a causa del costo del device, questa terapia Comunque, a causa del costo del device, questa terapia
dovrebbe oggi essere riservata soltanto ai dovrebbe oggi essere riservata soltanto ai soggetti ad alto soggetti ad alto
rischiorischio che hanno le caratteristiche dei pz arruolati negli che hanno le caratteristiche dei pz arruolati negli
studi AVID, MADIT I e II e MUSTT.studi AVID, MADIT I e II e MUSTT.
Conclusioni (2)Conclusioni (2)
Condizioni Cliniche
• Cardiopatia CoronaricaCardiopatia Coronarica
• Cardiomiopatia Ipertrofica Cardiomiopatia Ipertrofica
• Cardiomiopatia DilatativaCardiomiopatia Dilatativa
• Cardiopatia ValvolareCardiopatia Valvolare
• Cardiopatia IpertensivaCardiopatia Ipertensiva
• Sindromi Aritmogene Ereditarie (CMAVD, Sindrome da QT Sindromi Aritmogene Ereditarie (CMAVD, Sindrome da QT lungo, Sindrome di Brugada, TV polimorfa lungo, Sindrome di Brugada, TV polimorfa catecolaminergica)catecolaminergica)
• Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)
I IIa IIb
•ICD•Bloccanti dei rec. per l’aldosterone
•Bloccanti dei rec. per l’aldosterone
•ACE - Inibitori•Beta-bloccanti
•ICD•ACE-Inibitori•Beta-bloccanti
•Amiodarone
•Amiodarone
Priori et al. Eur Heart J 2001;22:1374-1450Priori et al. Eur Heart J 2001;22:1374-1450
Cardiomiopatia DilatativaCardiomiopatia Dilatativa
PrevenzionePrimaria
PrevenzioneSecondaria
Classe