RIN Y ENFERMEDADES SISTMICAS INEFROLOGAAlumnos: Dra. Nancy Garca Johnson. - Echeverria Ibazeta, Ronald Rainer.

- Gabino Gonzales, Giorgio Andr. - Valer Carmen, Nashely Sandy.

1853Rudolph VirchowAmiloide Similar al almidn La sustancia depositada en este bazo creo tie igual que el almidn y celulosa

INTRODUCCION Incidencia sub-reportada por sub-diagnstico Se puede presentar en cualquier raza o sexo, habitualmente entre 50 y 70 aos. AL es forma ms frecuente (90% casos): Edad prom: 62 aos (1% menos de 40 aos ) / =2/1 Incidencia USA 8/1.000.000 Pases subdesarrollados incidencia AL = AAPrimary Systemic Amyloidosis. Current Treatment Options in Oncology 2002 (3)p261 The Systemic Amyloidosis. NEJM 1997, 337 (13) p.899.

INTRODUCCIN Trastorno del metabolismo proteico. Se caracteriza por el depsito extracelular de material proteico autlogo, fibrilar, con una estructura molecular terciaria en disposicin de -plegada.

responsable de la insolubilidad de los depsitos amiloides y de su resistencia a la digestin proteoltica.Estabilidad molecular de la protena amiloide: provoca de forma progresiva la sustitucin y destruccin del parnquima en los rganos en que se deposita

PLEGAMIENTO INCORRECTO

PROTEINAS PATOLGICAS

Microfibrillas indistinguibles

H

INTRODUCCIN La sustancia amiloide estn constituidos bsicamente por tres elementos: 1. Componente P del amiloide (comn) 10-15% del peso 2. Protena fibrilar amiloide (diferente) 85-90 % del peso 3. Matriz extracelular amiloidea (glucosaminoglucanos,

PATOGENIAPRECURSOR PLASMATICO ESPECFICO2. Alteraciones en la degradacin o metabolismo del precursor de la protena fibrilar amiloide.

PROTEINA FIBRILAR AMILOIDE

1. La existencia de alteraciones en la concentracin y/o estructura primaria del precursor plasmtico de las fibrillas amiloides.

AA AL

PATOGENIA Existen otros 2 factores implicados poco conocidos: El factor favorecedor de la amiloidosis (FVA): glucoprotena capaz de inducir amiloidosis experimental de forma acelerada. Factor degradante del amiloide (FDA): con capacidad de degradar la protena AA suspendida en Agar, cuya traduccin fisiolgica puede ser la elastasa

CLASIFICACIN

NOMENCLATURA AX

Localizada

--------------------

Sistmica

Primary Systemic Amyloidosis. Current Treatment Options in Oncology 2002, 3(261)

AMILOIDOSIS AL

AMILOIDOSIS ALLa protena fibrilar AL: peso molecular (5.000-23.000 daltons). deriva de cadenas ligeras de las inmunoglobulinas kappa o lambda o de fragmentos NH2 terminal, con un carcter monoclonal. Los subtipos proteicos lambda VI y kappa I, son las variedades de protena fibrilar AL ms comnmente identificados. La relacin de cadenas ligeras

AMILOIDOSIS AL Representa la variedad ms agresiva de amiloidosis sistmica. Afecta tpicamente al rin, aparato digestivo, hgado, cpsulas suprarrenales, corazn, articulaciones y SNC y perifrico, y provocando diversas alteraciones funcionales relacionadas con la intensidad y localizacin de los depsitos

AMILOIDOSIS AL Se observa un incremento en el nmero de clulas plasmticas en MO (> 5%), la presencia de una banda monoclonal en suero (mediante inmunoelectroforesis 80-90% de pacientes) y la presencia de la protena de Bence-Jones en orina, datos indicativos de la existencia de una discrasia monoclonal de clulas

Serum Protein ElectrophoresisNormal Monoclonal Protein in Myeloma

Kyle RA and Rajkumar SV. Cecil Textbook of Medicine, 22nd Edition, 2004

AMILOIDOSIS AA Formada por la protena fibrilar AA (protena amiloide A), de estructura no inmunoglobulnica, constituida por 76 aa y con un PM de 8.500 D. La protena AA deriva de un precursor plasmtico de sntesis heptica denominado "precursor srico de la protena amiloide A" (SAA), que circula en plasma unido a la lipoprotena HDL3. El SAA representa un reactante de fase

AMILOIDOSIS AA La amiloidosis AA tiene un carcter sistmico, aunque la distribucin de los depsitos amiloides es ms limitada que en la amiloidosis AL, afectando bsicamente al rin, cpsulas suprarrenales, hgado y bazo. El pronstico est condicionado por la cuanta y distribucin de los depsitos amiloides y por la enfermedad

AMILOIDOSIS AF Incluye principalmente: - la polineuropata amiloidea familiar (PAF) y - la variedad predominante cardiomioptica (tipo Dans) La PAF representa la forma ms frecuente de amiloidosis familiar, con herencia autosmica dominante y formada por el depsito de la protena

AMILOIDOSIS AFOtras formas de amiloidosis familiar son debidas a: Apolipoprotena A1: afectacin predominantemente heptica, Fibringeno: afectacin renal a nivel intersticial, Gelsolina con un cuadro clnico superponible a la transtiretina de la

AMILOIDOSIS AF Cuadro clnico predominante es la polineuropata mixta de predominio sensitivo, con afectacin cardaca en forma de trastornos de conduccin y/o insuficiencia cardaca congestiva. La afectacin renal (glomerular y/o vascular) no es excepcional en la amiloidosis hereditaria, aunque suele presentarse en fases evolucionadas de

caracterizada principalmente por depsitos seos y articulares

AMILOIDOSIS RENALDEPSITOS GLOMERULARES: La mayora de los pacientes con AL, un 75%, presentan depsitos predominantemente glomerulares con proteinuria variable, generalmente nefrtica, y que en fases avanzadas se acompaan de edemas. Mesangial.capilar glomerular. Depsito variable. El sedimento de orina es tpicamente

AMILOIDOSIS RENAL Aproximadamente en el 20% de los pacientes que presentan Sd nefrtico se desarrolla Enfermedad Renal Terminal. la supervivencia de los pacientes es mala, por ser de carcter progresivo.

AMILOIDOSIS RENAL Los depsitos glomerulares son ms comunes y se asocian a un peor pronstico renal en pacientes con amiloidosis renal AA debida a AR.

Un artculo publicado en el 2006 en la Journal of Rheumatology 27 de 38 pacientes que presentaban amiloidosis renal debido a AR tenan depsitos glomerulares, y el 85% de ellos desarrollaron enfermedad renal terminal en los 5 aos de seguimiento que se realiz.

AMILOIDOSIS RENALDEPSITOS VASCULARES Y TUBULARES: Algunos pacientes con AA tienen una presentacin diferente de la afectacin renal ya que el depsito amiloide se da en los vasos estrechndose su luz. Estos pacientes desarrollan una IRC lentamente progresiva con o sin proteinuria.

AMILOIDOSIS RENAL En casos excepcionales, los depsitos de sustancia amiloide son predominantemente tubulares, cursando con manifestaciones clnicas propias de las alteraciones tubulares, sndrome de Fanconi, acidosis tubular renal tipo I, defectos de concentracin o diabetes inspida nefrognica.

AMILOIDOSIS RENALGlomerulonefritis extracapilar Se trata de una complicacin extremadamente rara de la Amiloidosis Renal. La mayora de los pacientes descritos presentan AA debida a AR. debe sospecharse en un paciente con amiloidosis renal que presente una insuficiencia renal aguda (IRA) con un sedimento de orina patolgico.

AMILOIDOSIS RENAL La amiloidosis renal condiciona una alteracin funcional renal que comporta una mayor sensibilidad a las alteraciones hemodinmicas, siendo los riones amiloidticos mucho ms susceptibles de desarrollar necrosis tubular aguda en el contexto de cuadros de hipoperfusin renal (hipotensin grave, procesos spticos,

DIAGNSTICO

Rojo Congo

S 80-90%

IF Tioflavina T S 90-95% Renal S 65%?

(US)

La tcnica de la decoloracin con permanganato potsico

Demuestra presencia de amiloide

AA (-) AL (+)

Estudio de luz polarizada despus de la tincin rojo Congo Birrefrigencia verde-manzana, patognomnico de la sustancia amiloide.

DAMETRO: 5-10 nm

DIAGNSTICOSOSPECHA: Amiloidosis AA Combinacin de una enfermedad crnica inflamatoria o infecciosa en presencia de hepatomegalia, esplenomegalia o una alteracin analtica urinaria (particularmente proteinuria)

Descartar AL y ATTR Depsito amiloide (+) IF Protena A plasmtica (SAA)

Dx de attr: deteccin transtiretina mutante suero + estudio gnico Dx de b 2 microglobulina: Clnica + imagenolgico + biopsia muscesq.

DIAGNSTICO

Eleccin en amiloidosis sistmica

DX SEGUIMIENTO CONTROL

TRATAMIENTO tres objetivos: I. Reduccin de la produccinsntesis de la protena precursora de las fibrillas amiloides; II. Evitar el depsito-polimerizacin de la protena precursora en fibrillas amiloides; III. Tratamiento especfico sintomtico

discrasia de clulas plasmticas prxima al MM

Skinner, M. et. al. Ann Intern Med 2004;140:85- 93

controlar los procesos inflamatorios crnicos

TRATAMIENTO colchicina tiene un doble efecto protector: (generalizar) - disminuye la sntesis heptica de SAA y - evita la polimerizacin del SAA en protena fibrilar AA. El bloqueo del TNF con anticuerpos monoclonales especficos (Infliximab) o con el receptor soluble del TNF

TRATAMIENTO El tratamiento con IECA o ARAII es eficaz para el control de la proteinuria en pacientes con amiloidosis renal. Se han descrito de forma espordica trasplantes cardacos satisfactorios en formas agresivas de amiloidosis AL con afectacin cardaca grave.

TRATAMIENTO El tratamiento sustitutivo: hemodilisis o dilisis peritoneal Los resultados de supervivencia de los pacientes con amiloidosis sistmica en dilisis son inferiores de los de la poblacin general, especialmente, condicionados por la afectacin cardaca (30% y 70% a los cinco aos). La dilisis peritoneal permite una mejor tolerancia hemodinmica, especialmente, en los pacientes amiloidticos con afectacin

TRATAMIENTO La experiencia con trasplante renal en la amiloidosis sistmica es limitada, y casi exclusiva de la amiloidosis AA. El trasplante renal no suele ser posible en la

PRONSTICO El pronstico de los pacientes con amiloidosis es muy sombro y su mortalidad es especialmente elevada cuando existe participacin renal o afectacin cardiaca, siendo los procesos infecciosos y la patologa cardiovascular las principales

Nefropatias Fibrilares. No AmiloideasGLOMERULONEFRITIS FIBRILAR GLOMERULOPATIA INMUNOTACTOIDE

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES CON DEPSITOS FIBRILARES GLOMERULARES

CLASIFICACINRojo Congo Composicin Amiloidosis AL Positivo Fibrillas GNS Fibrilar Negativo Fibrillas 12 22 nm Al Azar GNPInmunotactoide

Negativo Microtbulos > 30 nm Al Azar y en Paralelo

Tamao 8 15 nm Fibrillas Organizacin Al Azar Fibrillas Cadenas Material ligeras Depositadomonoclonales

IgG policlonal. IgG A veces monocl monoclonal

INMUNOFLUORESCENCIA: La apariencia ms comn es una fuerte tincin IgG difusa en paredes capilares y mesangio aunque tambin puede ser segmentaria. GF: ms del 95% de las muestran eran positivas para IgG y menos frecuentes para IgM e IgA (60% y 30% respectivamente). todos los casos eran positivos para C3. GIT : tambin los depsitos ms comunes han sido de IgG y C3, sin embargo la subclase IgG4 parece ser menos dominante. Depsitos monoclonales, eran mucho ms

GLOMERULONEFRITIS FIBRILAR En general, los pacientes con una glomerulonefritis fibrilar NO presentan discrasia de clulas plasmticas. La clnica habitual suele ser proteinuria intensa o desarrollo de sndrome nefrtico. La evolucin es a la insuficiencia renal terminal, sin que exista ningn

GLOMERULOPATA POR INMUNOTACTOIDES La glomerulopata por inmunotactoides: - el depsito de estructuras fibrilares, tubulares, situadas en el mesangio o en la pared de los capilares. - se asocia a discrasia por clulas plasmticas, y - se manifiesta en forma de proteinuria y/o sndrome nefrtico. - El tratamiento va dirigido a controlar la discrasia de clulas plasmticas

MANIFESTACIONES CLNICASAmiloidosis AL Lesiones Depsito en Glomerulares Mesangio Paraproteina Monoclonal Sangre/ Orina Depsitos Extrarrenales Asociacin ProcesosHematolgicos

GNS FibrilarProl Mesangial

GNPInmunotactoide Membranosa Atpica

Membranoprolife Membranoprolife Prol Extracapilar

90 % A nivel Sistmico SI Mieloma

NO Capilares Alveolares Piel Poco Frecuente

Frecuente Inclusin leucocitos leucmicos Frecuente: - LLC - Linfomas B

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO Glomerulonefritis FIBRILAR: No hay un tratamiento eficaz. Cuando hay proliferacin extracapilar: Esteroides Ciclofosfoamida (iv) Glomerulopata INMUNOTACTOIDE: Los casos asociados a paraproteina o procesos linfoproliferativos se benefician de tratamiento con esteroides y quimioterpicos.