rinitis alergi metha

7/23/2019 Rinitis Alergi Metha

http://slidepdf.com/reader/full/rinitis-alergi-metha 1/13

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Rinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada

pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitasi dengan alergen yang sama serta

dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen

spesifik tersebut (Von Pirquet, 1986!

"enurut #$% &R'& (&llergi Rhinitis and its 'mpat on &sthma tahun )**1,

rinitis alergi adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin+bersin, rinore, rasa gatal

dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh 'g!

Epidemiologi

"eskipun insiden rinitis alergika yang tepat tidak diketahui, tampaknya

menyerang sekitar 1* persen dari populasi umum (-orman, 198.!

Klasifikasi

"enurut klasifikasi #$% 'nitiati/e &R'& tahun )**1, berdasarkan sifat

berlangsungnya rinitis alergi dibagi menjadi 0

1! 'ntermiten (kadang+kadang 0 bila gejala kurang dari hari2minggu atau

kurang dari minggu!

)! Persisten (menetap 0 bila gejala lebih dari hari2minggu dan lebih dari

minggu!

3erdasarkan tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi menjadi 0

1! Ringan 0 bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan akti/itas harian,

bersantai, berolahraga, belajar, bekerja dan hal+hal lain yang mengganggu!

)! 4edang+berat 0 bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut diatas!

Etiologi dan Patogenesis

Rinitis alergi dan atopi seara umum disebabkan oleh interaksi dari pasien yang

seara genetik memiliki potensi alergi dengan lingkungan! 5enetik seara jelas

memiliki peran penting! Pada )* 7* semua populasi dan pada 1* 1. anak

semuanya atopi! &pabila kedua orang tua atopi, maka risiko atopi menjadi kali lebih

besar atau menapai .* ! Peran lingkungan dalam dalam rinitis alergi yaitu alergen,

1



yang terdapat di seluruh lingkungan, terpapar dan merangsang respon imun yang seara

genetik telah memiliki keenderungan alergi!

&dapun alergen yang biasa dijumpai berupa alergen inhalan yang masuk bersama udara

pernapasan yaitu debu rumah, tungau, kotoran serangga, kutu binatang, jamur, serbuk

sari, dan lain+lain!

Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang diaali dengan tahap

sensitisasi dan diikuti dengan tahap pro/okasi2 reaksi alergi! Reaksi alergi terdiri dari )

fase yaitu reaksi alergi fase epat yang berlangsung sejak kontak dengan alergen

sampai 1 jam setelahnya dan reaksi alergi fase lambat yang berlangsung )+ jam

dengan punak 6+8 jam (fase hiper+reaktifitas setelah pemaparan dan dapat

berlangsung sampai )+8 jam!

Rinitis alergi merupakan penyakit inflamasi yang diaali oleh adanya proses

sensitisasi terhadap alergen sebelumnya! "elalui inhalasi, partikel alergen akan

tertumpuk di mukosa hidung yang kemudian berdifusi pada jaringan hidung! $al ini

menyebabkan sel &ntigen Presenting :ell (&P: akan menangkap alergen yang

menempel tersebut! ;emudian antigen tersebut akan bergabung dengan $<& kelas ''

membentuk suatu kompleks molekul "$: ("ajor $istoompability :omple= kelas

''! ;ompleks molekul ini akan dipresentasikan terhadap sel > helper (>h *! >h * ini

akan diaktifkan oleh sitokin yang dilepaskan oleh &P: menjadi >h1 dan >h)! >h) akan

menghasilkan berbagai sitokin seperti '<7, '<, '<., '<9, '<1*, '<17 dan lainnya!

'< dan '<17 dapat diikat reseptornya di permukaan sel limfosit 3, sehingga sel 3

menjadi aktif dan memproduksi 'g! 'g yang bersirkulasi dalam darah ini akan terikat

dengan sel mast dan basofil yang mana kedua sel ini merupakan sel mediator! &danya

'g yang terikat ini menyebabkan teraktifasinya kedua sel tersebut!

Reaksi epat terjadi dalam beberapa menit, dapat berlangsung sejak kontak

dengan alergen sampai 1 jam setelahnya! "ediator yang berperan pada fase ini yaitu

histamin, tiptase dan mediator lain seperti leukotrien, prostaglandin (P5?) dan

bradikinin! "ediator+mediator tersebut menyebabkan keluarnya plasma dari pembuluh

darah dan dilatasi dari anastomosis arterio/enula hidung yang menyebabkan terjadinya

edema, berkumpulnya darah pada ka/ernosus sinusoid dengan gejala klinis berupa

hidung tersumbat dan oklusi dari saluran hidung! Rangsangan terhadap kelenjar

mukosa dan sel goblet menyebabkan hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat

sehingga terjadi rinore! Rangsangan pada ujung saraf sensoris (/idianus menyebabkan

rasa gatal pada hidung dan bersin+bersin!

)



Reaksi alergi fase lambat terjadi setelah ) 6 jam setelah fase epat! Reaksi ini

disebabkan oleh mediator yang dihasilkan oleh fase epat beraksi terhadap sel endotel

postkapiler yang akan menghasilkan suatu Vasular :ell &dhesion "olleule (V:&"

dimana molekul ini menyebabkan sel leukosit seperti eosinofil menempel pada sel

endotel! @aktor kemotaktik seperti '<. menyebabkan infiltrasi sel+sel eosinofil, sel

mast, limfosit, basofil, neutrofil dan makrofag ke dalam mukosa hidung! 4el+sel ini

kemudian menjadi terakti/asi dan menghasilkan mediator lain seperti osinophili

:ationi Protein (:P, osinophili ?eri/ed Protein (?P, "ajor 3asi Protein

("3P dan osinophili Pero=idase (P% yang menyebabkan gejala hiperreakti/itas

dan hiperresponsif hidung! 5ejala klinis yang ditimbulkan pada fase ini lebih

didominasi oleh sumbatan hidung!

Gambaran klinis

"anifestasi utama adalah rinorea, gatal hidung, bersin+bersin dan sumbatan

hidung! Pembagian rinitis alergika sebelum ini menggunakan kriteria aktu pajanan

menjadi rinitis musiman ( seasonal allergic rhinitis, sepanjang tahun (perenial allergic

rhinitis, dan akibat kerja (occupational allergic rhinitis! 5ejala rinitis sangat

mempengaruhi kualitas hidup penderita! >anda+tanda fisik yang sering ditemui juga

meliputi perkembangan ajah yang abnormal, maloklusi gigi, allergic gape (mulut

selalu terbuka agar bisa bernafas, allergic shiners (kulit berarna kehitaman dibaah

kelopak mata baah, lipatan tran/ersal pada hidung (transverse nasal crease, edema

konjungti/a, mata gatal dan kemerahan! Pemeriksaan rongga hidung dengan spekulum

sering didapatkan sekret hidung jernih, membrane mukosa edema, basah dan kebiru+

biruan (boggy and bluish!

Pada anak kualitas hidup yang dipengaruhi antara lain kesulitan belajar dan

masalah sekolah, kesulitan integrasi dengan teman sebaya,

keemasan, dan disfungsi

keluarga! ;ualitas hidup ini akan diperburuk dengan adanya ko+morbiditas! Pengobatan

rinitis juga mempengaruhi kualitas hidup baik positif maupun negatif! 4edatif

antihistamin memperburuk kualitas hidup, sedangkan non sedatif antihistamin

berpengaruh positif terhadap kualitas hidup! Pembagian lain yang lebih banyak

diterima adalah dengan menggunakan parameter gejala dan kualitas hidup, menjadi

intermiten ringan+sedang+berat, dan persisten ringan+sedang+berat!

Diagnosis

7



1 Anamnesis

&namnesis sangat penting karena seringkali serangan tidak terjadi di hadapan

pemeriksa! $ampir .* diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis saja! 5ejala yang

khas adalah terdapatnya serangan bersin berulang! 4ebetulnya bersin merupakan gejala

yang normal, terutama pada pagi hari atau bila terdapat kontak dengan sejumlah besar

debu! 3ersin berlangsung lebih dari . kali! $al ini merupakan mekanisme fisiologik,

yaitu proses membersihkan sendiri ( self cleaning process! 5ejala lain ialah keluar

ingus (rinore yang ener dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, yang

kadang+kadang disertai dengan banyak air mata keluar (lakrimasi! 4ering kali gejala

yang munul tidak lengkap, terutama pada anak! ;adang+kadang keluhan hidung

tersumbat merupakan keluhan utama atau satu+satunya gejala yang diutarakan oleh

pasien!

! Pemeriksaan fisik

Pada rinoskopi anterior tampak mukosa edema, basah, berarna puat atau li/id

disertai adanya seret ener yang banyak! 3ila gejala persisten, mukosa inferior tampak

hipertrofi! Pemeriksaan nasoendoskopi dapat dilakukan bila fasilitas tersedia! 5ejala

spesifik lain pada anak adalah terdapatnya bayangan gelap di daerah baah mata yang

terjadi karena stasis /ena sekunder akibat obstruksi hidung! 5ejala ini disebut allergic

shiner ! 4elain itu sering juga tampak anak menggosok+gosok hidung karena gatal

dengan menggunakan punggung tangan, yang disebut allergic salute! ;eadaan

menggosok hidung ini lama kelamaan akan mengakibatkan timbulnya garis melintang

di dorsum nasi bagian sepertiga baah, yang disebut allergic crease! "ulut sering

terbuka dengan lengkung langit+langit yang tinggi sehingga akan menyebabkan

gangguan pertumbuhan gigi ( facies adenoid ! ?inding posterior faring tampak granuler

dan edema (cobblestone appearance, serta dinding lateral faring menebal! <idah

tampak seperti gambaran peta ( geographic tongue!

" Pemeriksaan pen#n$ang

'n /itro 0

$itung eosinofil dalam darah tepi dapat normal atau meningkat! Pemeriksaan

'g total seringkali menunjukkan nilai normal, keuali bila tanda alergi pada pasien

lebih dari satu maam penyakit! <ebih bermakna adalah pemeriksaan 'g spesifik

dengan R&4> atau <'4&! Pemeriksaan sitologi hidung, jika ditemukan eosinofil



dalam jumlah banyak menunjukkan kemungkinan alergi inhalan! Aika basofil (B .

sel2lap mungkin disebabkan alergi makanan, sedangkan jika ditemukan sel P"-

menunjukkan adanya infeksi bakteri!

'n /i/o 0

&lergen penyebab dapat diari dengan ara pemeriksaan tes kulit, uji intrakutan

atau intradermal yang tunggal atau berseri (Skin End-point Titration2SET ! Cntuk alergi

makanan, uji kulit yang banyak dilakukan adalah Intracutaneus Provocative Dilutional

Food Test ('P?@>, namun sebagai baku emas dapat dilakukan dengan diet eliminasi

dan pro/okasi (DChallenge Test D!

Diagnosis Banding

?iagnosis banding dari rinitis alergi adalah rhinitis /asomotor!

Penatalakanaan

1! >erapi yang paling ideal adalah dengan menghindari kontak dengan alergen

penyebabnya dan eliminasi!

)! "edikamentosa

&ntihistamin yang dipakai adalah antagonis histamin $+1! Pemberian dapat

dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan seara peroral! Preparat

kortikosteroid dipilih bila gejala terutama sumbatan hidung tidak berhasil diatasi

dengan obat lain! Pengobatan baru lainnya untuk rinitis alergi adalah anti

leukotrien, anti 'g, ?-& rekombinan!

Preparat kortikosteroid di gunakan bila gejala terutama sumbatan hidung

akibat respon fase lambat tidak berhasil di atasi dengan obat lain 5lukokortikoid

sistemik mempunyai kerja anti inflamasi yang luas dan efektif untuk hampir semua

gejala rinitis, terutama sumbatan hidung! Pemberian oral lebih dipilih karena lebih

murah dan dosisnya lebih dapat disesuaikan dengan kebutuhan!

7! %peratif!

>indakan konkotomi parsial (pemotongan sebagian konka inferior, konkoplasti

atau ultiple outfractured! inferior turbinoplasty perlu dipikirkan bila konka inferior

hipertrofi berat dan tidak berhasil di tatalaksana dengan medikamentosa (tidak berhasil

dikeilkan dengan ara kauterisasi memakai &g-%7 ). atau triklor asetat!

! 'munoterapi

.



:ara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala yang berat dan

sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan ara lain tidak memberikan hasil

yang memuaskan! >ujuan imunoterapi adalah pembentukan Ig" blocking antibody dan

penurunan 'g! &da ) metode imunoterapi yang umum dilakukan yaitu intradermal dan

sublingual!

Komplikasi

;omplikasi rinitis alergi yang sering adalah 0

1! Polip hidung

3eberapa peneliti mendapatkan baha alergi hidung merupakan salah satu

faktor penyebab terbentuknya polip hidung dan kekambuhan polip hidung!

)! %titis media efusi yang sering residif, terutama pada anak+anak!

7! 4inusitis paranasal

6



C-'VR4'>&4 &-?&<&4

@&;C<>&4 ;?%;>R&-

;P&-'>R&&- ;<'-'; R%>&4' >&$&P ''

4>&>C4 P&4'-

1! 'dentitas Pasiena! -ama2;elamin2Cmur 0 &n!?>P2laki+laki219 tahun

b! Pekerjaan2pendidikan 0 "ahasisa2>amat 4"&! &lamat 0 Aln!3andar Purus -o!)E Padangd! "R 0 V' ***7)1

)! <atar belakang sosial+ekonomi+demografi+lingkungan keluargaa! 4tatus Perkainan 0 3elum "enikah

b! Aumlah saudara 0 7orang

! 4tatus ekonomi keluarga 0"ampu, Penghasilan orang tua pasien F Rp.!.**!***2buland! ;3 0 tidak adae! ;ondisi Rumah 0

− Rumah pasien permanen,pekarangan luas

− Ventilasi baik, penerangan baik, jumlah kamar 7buah

− 4umber air minum air P?&"

− <istrik ada

− Pasien memiliki #: 1 buah di dalam rumah!

− 4ampah dibakar dan dibuang ke tempat sampah lalu di angkut oleh

petugas!;esan 0 higiene dan sanitasi baik

7! ;ondisi lingkungan keluarga

− Riayat anggota keluarga merokok (+

− "emakai kasur kapuk (G, dirumah memakai karpet ( + , sofa (G

− "empunyai binatang peliharaan (+

− Pasien tinggal di daerah kota yang padat penduduk!

! &spek psikologis keluarga

− $ubungan pasien dengan keluarganya baik!

.! Riayat penyakit dahulu2penyakit keluarga+ >elah menderita penyakit seperti ini F .tahun yang lalu!+ Riayat alergi makanan (G seafood!+ Riayat sesak nafas meniut tidak ada+ Riayat mata merah2gatal kena debu atau udara dingin tidak ada+ Riayat biring susu tidak ada!+ Riayat galigato tidak ada!+ Riayat anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini tidak ada!+ Riayat anggota keluarga yang sesak nafas meniut tidak ada!+ Riayat anggota keluarga yang mata merah2gatal kena debu atau udara

dingin tidak ada

E



+ Riayat anggota keluarga yang alergi makanan ada yaitu ayah yang alergi

makanan seafood+ Riayat anggota keluarga yang galigato tidak ada!

6! Riayat penyakit

;eluhan Ctama0 3ersin+bersin pagi hari sejak hari yang lalu!

RP4 0+ 3ersin+bersin di pagi hari sejak hari yang lalu, bersin+bersin bila terkena

debu atau asap rokok (G, bersin lebih dari . kali, sekret ada ener ,

jernih,dan tidak berbau, disertai gatal+gatal pada hidung dan mata berair!

3ersin meningkat pagi hari (saat udara dingin dan membaik saat uaa

mulai panas!+ Riayat hidung sering tersumbat ada, tidak berpindah pindah! 4aat ini

hidung tidak tersumbat!+ Riayat peniuman yang berkurang tidak ada!+ -yeri kepala sejak 1 hari yang lalu, nyeri terasa diseluruh kepala, hilang

timbul!+ -yeri pada ajah tidak ada!+ -yeri di belakang mata tidak ada+ >erasa ada airan mengalir dibelakang hidung hingga tenggorok ada!+ ;eluhan pada telinga dan tenggorok tidak ada+ Pasien pernah berobat ke Puskesmas 1 tahun yang lalu dan diberi obat

de=ametason dan :>", keluhan mulai berkurang sehingga pasien tidak ke

puskesmas lagi!+ 3ersin 1+7 hari seminggu dan gejala menggangu akti/itas serta

mengganggu kuliah!E! Pemeriksaan fisik

4tatus 5eneralis;eadaan umum 0 4akit sedang;esadaran 0 :":

-adi 0 8)kali2menit -afas 0 )*kali2menit>ekanan darah 0 1)*2E*mm$g4uhu H 76,. :33 0 6)kg>3 0 16.m4tatus giIi 0 baik "ata 0 konjunti/a tidak anemis, slera tidak ikterik >horak 0Paru 0

'nspeksi 0 4imetris kiri dan kanan statis dan dinamisPalpasi 0 @remitus kiri dan kanan normal

Perkusi 0 4onor &uskultasi 0 4uara nafas /esikuler, ronkhi +2+, heeIing+2+

8



Aantung 0'nspeksi 0 'ktus tidak terlihatPalpasi 0 'ktus teraba 1 jari medial <":4 R': VPerkusi 0 3atas jantung dalam batas normal&uskultasi 0 3unyi jantung murni, ising tidak ada

&bdomen 'nspeksi 0 Perut tidak tampak membunit Palpasi 0 $ati dan lien tidak teraba, -yeri >ekan ( + Perkusi 0 >impani &uskultasi 0 3C (G -&nggota gerak 0 refle= fisiologis G2G, refle= patologis +2+, %edem tungkai +2+

Stat#s %okalis T&T

Telinga

Pemeriksaan ;elainan ?ekstra 4inistra

?aun telinga

?aun telinga

;el kongenital >idak ada >idak ada>rauma >idak ada >idak ada

Radang >idak ada >idak ada

;el! "etabolik >idak ada >idak ada

-yeri tarik >idak ada >idak ada

-yeri tekan tragus >idak ada >idak ada

?iding liang

telinga

:ukup lapang (- :ukup lapang (- :ukup lapang(-

4empit

$iperemi >idak ada >idak ada

dema >idak ada >idak ada

"assa >idak ada >idak ada

4ekret2serumen

&da 2 >idak >idak ada >idak ada

3au >idak ada >idak ada

#arna >idak ada >idak ada

Aumlah >idak ada >idak ada

Aenis >idak ada >idak ada

"embran timpani

Ctuh

#arna Putih mengkilat Putih mengkilat

Reflek ahaya (G arah jam . (G arah jam E

3ulging >idak ada >idak ada

Retraksi >idak ada >idak ada

&trofi >idak ada >idak ada

Perforasi

Aumlah perforasi >idak ada >idak ada

Aenis >idak ada >idak ada

;adran >idak ada >idak ada

Pinggir >idak ada >idak ada

"astoid

>anda radang >idak ada >idak ada

@istel >idak ada >idak ada

4ikatrik >idak ada >idak ada

-yeri tekan >idak ada >idak ada

-yeri ketok >idak ada >idak ada

Rinne >idak dilakukan >idak dilakukan4habah >idak dilakukan >idak dilakukan

9



>es garpu tala #eber >idak dilakukan

&id#ng

Pemeriksaan ;elainan ?ektra 4inistra

$idung luar

?eformitas >idak ada >idak ada

;elainan kongenital >idak ada >idak ada>rauma >idak ada >idak ada




Vestibulum Vibrise &da &da


:a/um nasi

:ukup lapang (- :ukup lapang (- :ukup lapang(-

4empit >idak ada >idak ada

<apang >idak ada >idak ada

4ekret

<okasi

Aenis 4erosa 4erosa

Aumlah 4edikit 4edikit

3au >idak ada >idak ada

;onka inferior Ckuran $ipertrofi utrofi

#arna <i/ide "erah muda

Permukaan <iin <iin

;onka media Ckuran 4ulit dinilai 4ulit dinilai

#arna 4ulit dinilai 4ulit dinilai

Permukaan 4ulit dinilai 4ulit dinilai

dema 4ulit dinilai 4ulit dinilai


4eptum

:ukup

lupus2de/iasi

:ukup lurus :ukup lupus

Permukaan <iin <iin

#arna "erah muda "erah muda

4pina >idak ada >idak ada

;rista >idak ada >idak ada

&bses >idak ada >idak adaPerforasi >idak ada >idak ada

Sin#s paranasal

Pemeriksaan ?ekstra 4inistra

-yeri tekan >idak ada >idak ada

-yeri ketok >idak ada >idak ada

'rofaring dan m#l#t


1*



Palatum mole G

&rkus @aring

4imetris2tidak 4imetris 4imetris


dem >idak ada >idak ada

3erak2eksudat >idak ada >idak ada

?inding faring #arna "erah muda "erah muda

Permukaan <iin <iin>onsil

>onsil

Ckuran >1 >1


Permukaan Rata Rata

ksudat >idak ada >idak ada

Perlengketan

dengan pilar >idak ada >idak ada

Peritonsil


dema >idak ada >idak ada

&bses >idak ada >idak ada

>umor

<okasi >idak ada >idak ada3entuk >idak ada >idak ada

Ckuran >idak ada >idak ada

Permukaan >idak ada >idak ada

;onsistensi >idak ada >idak ada

5igi ;aries2Radiks &da &da

;esan

<idah


3entuk -ormal -ormal

?e/iasi >idak ada >idak ada


8! <aboratorium anjuran0 hitung jenis leukosit, skin Prik >est9! ?iagnosa kerja 0 Rinitis alergi persisten sedang1*! ?iagnosa 3anding 0 +11! "anajemen

Pre/entif 0

• $indari faktor penetus yang dapat membangkitkan alergi (debu, udara

dingin, kasur kapuk, karpet, asap rokok dan makanan

• "enui alas tidur, sarung bantal dan selimut setiap minggu, bila

memungkinkan menggunakan air panas (B..o:!

• "enjemur uian di baah sinar matahari langsung!

• "eminimalisir penggunaan perabotan rumah dari bahan kain atau kain

berbulu!

• "enggunakan gorden yang dapat di ui, menui 1= dalam sebulan!

• Aaga kebersihan rumah agar tidak berdebu dan mengganti kasur kapuk

dengan kasur spring bed dikarenakan tungau sering hidup pada bahan

yang berbulu!

Promotif 0

11



• "enjelaskan penyakit kepada pasien, kemungkinan keturunan menderita

penyakit seperti ini atau penyakit alergi lainnya (asma, konjungti/itis

alergi, dermatitis alergi, urtikaria

• "enjelaskan kepada pasien jika penyakit ini terus berlanjut dan tidak

terkontrol, dapat menimbulkan komplikasi berupa infeksi sekunder

seperti polip hidung, sinusitis, dam disfungsi tuba!;uratif (resep0

• ?e=ametason 7=1 tab J *,.mg selama 7 hari!

• :>" 7=1 tab J mg untuk mengobati rinore dan gatal pada hidung!

• Paraetamol 7=1 tab J.**mg untuk mengobati sakit kepala!

Rehabilitatif 0

• ;ontrol teratur ke Puskesmas sampai gejala hilang atau berkurang!

• menjaga asupan giIi dan pola giIi yang berimbang yaitu diet tinggi

oksidan dan asam lemak omega 7!

• "elakukan penuian hidung 1 = sehari dengan menyemprotkan -a:l

*,9 yang telah dimasukkan ke dalam spuit 1* pada masing+masing

hidung dalam keadaan menahan nafas terlebih dahulu dan dilakukan

seara berurutan!

?inas ;esehatan ;odya padangPuskesmas Padang Pasir

?okter 0 "etha>anggal 0 )7 ?esember )*1.

R2 ?e=ametason tab *,.mg -o! K

4 7dd tab ' p! L

R2 :>" tab mg -o! K

4 7 dd tab ' L

1)



R2 Paraetamol tab .**mg -o! K

4 7 dd tab ' L

Pro 0 &n!?>PCmur 019 tahun&lamat0 Aln! 3andar Purus -o )E Padang

17

rinitis alergi metha

Documents