RINGKASAN INSTRUMEN AKREDITASI SMF BEDAH RSUP DR. SARDJITO

RINGKASAN INSTRUMEN AKREDITASI

SMF BEDAH RSUP DR. SARDJITO

YOGYAKARTA, JANUARI 2012Standar 1Parameter TopikDokumenFalsafah & Tujuan1Pelayanan medis diberikan berdasarkan standar profesi/pelayanan medis yang ditetapkan Pimpinan RS.Standar Pelayanan Medis (SPM) (Dibuat sendiri, disahkan Direktur RS, Acuan yang dipakai: Guidelines, clinical pathway, SOP maupun buku)Standar profesi: Organisasi profesiBukti evaluasi penerapan SPM.Bukti Hasil Evaluasi. (audit internal, manajemen review) & tindak lanjut : bukti penyelenggaraa rapat hasil tersebut, rekomendasi rapat dan follow-upnya, draft SPM terbaru dismpaikan ke Direktur & Komite Medik.Standar 2Parameter TopikDokumenAdministrasi & Pengelolaan1Komite Medik

SK Direktur tentang Komite Medik & Komiste Etik terbaruSPM Rumah SakitSK & Laporan kegiatan Komite Medik, Komite Etik & Panitia PMPM.Protap (resmi ttd Direktur) tentang Alur pelaporan, protap penanganan masalah etikProtap pemilihan Ketua Komite Medik & SK Ketua Komite Medik.2Unit Kerja Fungsional (Kelompok SMF)SK Direktur tentang pembentukan SMFSK Direktur mengenai sejumlah SMF yang ada di RS Sardjito (23 SMF)SK Direktur tentang masing-masing SMF-SK SMF dan sejumlah daftar nama.Laporan kegiatan smf dan realisasi.Kegiatan profesi/ilmiah/p enelitian yang dilengkapi jadwal pelaksanaan.Kegiatan Koordinasi pengembangan SMF.Aktifitas menjaga mutu: rapat, indikator mutu klinik.Standar 3Parameter TopikDokumenStaf Pimpinan1Prosedur seleksi & penempatan semua staf medis ke unit kerja fungsional

Prosedur seleksi Tenaga Medis RS ditetapkan Diarektur.SK Panitia Kredensial (Tugas sampai wawancara saja)Prosedur Kredensial Komite Medik (ditetapkan Direktur)Dokumen Kredensial masing-masing staf.Dokumen rapat membahas lamaran calon staf 7 rekomendasi ketua SMF ke Direktur.Evaluasi pelaksanaan prosedur & tindaklanjutnya (dokumen rapat & rekomendasinya)2Proses & mekanisme pemilihan & penetapan pimpinan unit kerja (Ka.SMF)Protap pemilihan Ka. SMF ditetapkan Direktur.Dokumen proses rapat pemiliahan Ka. SMF dengan melibatkan Komite Medik, rekomendasi Komite Medik untuk pembuatan SK pengangkatan.Kriteria Ka.SMF (Senioritas, kompetensi profesional, track record akademik).Audit internal Ka SMF.Struktur Organisasi RS & SMF.3Staf medik berperan membuat prosedur pelayananProtap pelayanan medis, keilmuan & administrasi manajerial.Dokumen rapat membahas protap pelayanan medis keilmuan dan administrasi manajerialDaftar protap dan staf penyusunya (diusulkan ke Direktur dan disahkan)Bukti sosialisasi (undangan s/d kesimpulan)Bukti evaluasi penerapan SOP & tindak lanjutnyaStandar 3Parameter TopikDokumenStaf Pimpinan4Dokter penanggungjawab pelayanan dan rencana pelayanan (DPJP).

Ada SK tengang PPMSK PPM masing-masing SMF dengan tupoksi.Surat penugasan dari Ka SMF.Aktivitas PPMSOP tentang :Rencana pelanan Tata cara pengelolaan pasien di IRNA/IRJ/ICU/ICCU/IRDSOP konsultasiSOP rawat bersamaSOP rujuk pasienSOP alih rawat dsb.5Dokter PPM wajib memberikan informasi medis yang tepat kepada pasien & keluarga tengang pengelolaan yang diberikan SOP pelayanan medis : kewajiban PPM, protap pemberian informasi kepada pasien & Keluarga, pengisian rekan medik.Bukti rekam medik, informed consent.Standar 4Parameter TopikDokumenFasilitas Peralatan1Tersedia ruangan pertemuan & sarana komunikasi bagi staf medis untuk mendukung kelancaran tugas. Ruang pertemuan SMF Sarana komunikasi intern dan ekstern.SK atas ruangan tersebut, didukung dengan peta peta letak ruangan pertemuan.

2 Tersedia Petugas purna waktu untuk ruangan tersbut.Tenaga administrasi purna waktu.SK pengangkatan tenaga tersebut dengan uraian tugasnya.Standar 5Parameter TopikDokumenKebijakan Prosedur1Ada kebijakan bahwa staff medis membantu pimpinan RS dalam proses perencanaan serta pemanfaatan fasilitas peralatan medis.Kebijakan RS tentang perencanaan, pemanfaatan alat medis.Dokumen perencanaan RS, kebutuhan SMF: sesuai jumlah pasien

2Panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etika medik sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.Buku panduan etika kedokteran : DepKes, IDI dsb.Kebijakan & protap penanganan masalah etika RS yang disahkan Direktur.3Kebijakan & mekanisme pengawasan, monitoring & evaluasi penerapan standar profesi/SPM di RS.Kebijakan/SK Direktur tentang pengawasan, monitoring & evaluasi penerapan standar profesi/SPM di RS.SOP Evaluasi penerapan SPM/Protap.Bukti audit internal penerapan SPM.Dokumen kegiatan audit medik, diskusi kasus sulit/kasus meninggal/kasus terpadu.Jadwal & pelaporan realisasi visite besar & diskusi ilmiah lainya.Draft SPM baru.Standar 5Parameter TopikDokumenKebijakan Prosedur4 Kebijakan tertulis tentang persetujuan tindakan medis (informed consent). Kebijakan tertulis mengenai informed concent.Format & protap pengisian informed consent.\

5 Kebijakan & prosedur bahwa selama proses pelayanan medis berlangsung tenaga medis mencatat lengkap, akurat, mempermudah komunikasi antar tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan & mencegah pengulangan pelayanan yang inefisien.Kebijakan pengisian catatan medik di RSProtap pengisian catatan medikBukti penerapan di lapangan : Status RM pasien yang lengkap, akurat dan benar.Standar 6Parameter TopikDokumenPengembangan Staf1Analisis berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis spesialistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis RS.Statistik data pelayanan & analisisRencana pengembangan SMF : SDM, Pendidikan dan pelayanan yang terpadu dengan latar belakang analisis yang jelas dan relevan.Usulan ke DireksiRencana program pengembangan SDM. Pendidikan dan pelayanan RS.Evaluasi & tindak lanjut : dokumentasi rapat, rekomendasi dsb.

2Program Pendidikan atau Pelatihan Spesialistik atau pendidikan berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan RS. Kebijakan Direktur mengenai pengembangan SDM RS.Unit yang menyusun program di RS/SMF.Program pengembangan SDM SMF dan RS.Bukti Evaluasi : sesuai tidaknya rencana & realisasi, terpenuhi tidak target tersebut.

Standar 7Parameter TopikDokumenEvaluasi Pengendalian Mutu1Program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis. Kebijakan peningkatan mutu pelayanan.Ada program & SK : SK panitia penigkatan mutu RS & SK Panitia PMPM.Data Indikator klinik SMF, survei, kuiseoner, dsb.2 Tim AuditKebijakan Direktur tentang kegiatan audit medik.SK Panitia Audit Medik.Pedoman Audit.3 Indikator Klinik (Indikator kinerja instalasi) dikumpulkan, diolah dan dianalisa untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan. Kerangka acuan/program peningkatan mutu pelayanan medis.Unit pelaksana.Dokumen indikator klinik & indikator instalasi terkait SMF (Misal Ranap Bedah indikator klinik SMF Bedah, indikator Kinerja IRNA 1 IBS IRD ICU PA dsb).4Penerapan metoda & tata laksana RS sehingga mampu melakukan evaluasi & analisis serta tindak lanjut dari KTD.Kebijakan penamtauan.Kerangka acuan dari metoda.Protap pemantauan & pelaporanDokumen rapat kegiatan pembahasanDokumen pelaporan.Hasil analisis, evaluasi & tindak lanjut.