rild tips tricks

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Liver mets and Y90 radioembolisation Tips and Tricks 1 Jens Ricke Radiology and Nuclear medicine, University of Magdeburg

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Health & Medicine

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  • Liver mets and Y90 radioembolisationTips and Tricks

    *Jens RickeRadiology and Nuclear medicine, University of Magdeburg

  • Potential Serious Adverse EventsCTCAE v3: Common Terminology Criteria for Adverse Events version 3.0 ENRY, Hepatology 2011

  • Pathophysiology of RILD

  • Weight gain in 90 95 % Ascites in 50 85%Bilirubin in 98 % withModerate increase: AST & ALT, intense: APRight upper quadrant pain in 50-75%

    Biopsy, hepatic porto-venous pressure Incidence 20% in total liver RE*

    Clinical criteria of REILD*Sangro 2008

  • Risk factors for REILDSangro 2008

  • Recommended MedicationPremedication:20 mg dexamethasone iv (e.g., Fortecortin)*8 mg ondansetrone iv (e.g., Zofran)

    *Gil-Alzugaray, Sangro et al. Hepatology 2013

  • Sequential lobar vs. bilobar radioembolisation

    Primary endpointHepatotoxicity

    Secondary endpointOverall survival

    REILD: prevention by split dose?Seidensticker CVIR 2011

  • Liver toxicity: grade 3 or 4p=0.4Seidensticker CVIR 2011

    Diagramm7

    00.1250.313

    00.0560.059

    vor RE

    6 Wochen

    3 Monate

    Anteil der Patienten

    Diagramm6

    00.250.375

    000.118

    vor RE

    6 Wochen

    3 Monate

    Anteil der Patienten

    Tabelle1

    Toxizitt nach hchstem Grad eines Patienten

    entsprechend NCI CTCAE nach 3 Monaten

    01234Median

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)

    bilobrsequentiell

    bilobr243812.5(n=18)(n=18)

    6 Wochenp=0,037

    sequentiell0684023 Monatep=0,006bilobrsequentiellbilobrsequentiell

    1,7 0,31. RE1,1 0,2(n=18)(n=18)

    2. RE0,7 0,2

    6 Wochenp=0,046

    bilobrsequentiell3 Monatep=0,011

    Auftreten von schwerwiegenden Toxizitten (Grad 3 & 4)(n=18)(n=18)

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)29,7 10,11. RE21,9 8,9

    2. RE22,4 9,1

    6 Wochen nach vollstndiger Therapie16.7%0%p=0,046

    3 Monate nach vollstndiger Therapie50.0%22.2%p=0,011

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)

    Applizierte Aktivitt [GBq]1,7 0,31,8 0,3

    Mittlere Tumorlast [%]29,7 10,1vor 1. RE21,9 8,9

    vor 2. RE22,4 9,1

    berleben 6 Monate

    Anteil der Patienten

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=15)

    berleben 6 Monate61.1%86.7%

    Auftreten von Aszites

    Anteil der Patienten mit mittelgradiger oder schwerer Nebenwirkung

    bilobrsequentiell

    vor RE0%(n=18)0%(n=18)

    6 Wochen25.0%(n=16)0%(n=18)

    3 Monate37.5%(n=16)11.8%(n=17)

    Auftreten von Pleuraergssen

    Anteil der Patienten mit mittelgradiger oder schwerer Nebenwirkung

    bilobrsequentiell

    vor RE0%(n=18)0%(n=18)

    6 Wochen12.5%(n=16)5.6%(n=18)

    3 Monate31.3%(n=16)5.9%(n=17)

    Tabelle 10

    Mittlerer Bilirubin-Wert [mol/l]

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)

    vor RE13.210.1p=0,132

    6 Wochen nach vollstndiger RE21.110.3p=0,037

    3 Monate nach vollstndiger RE53.521.1p=0,006

    Tabelle 12

    Chemotherapie

    bilobrsequentiell

    Mittlere Anzahl CTX-Linien3.73.8

    Mittlere Anzahl CTX-Linien mit Capecitabine o. Platinderivaten1.61.0

    Patienten ohne CTX (oben ausgeschlossen)13

    gesamte Anzahl an Patienten1818

    Diagramm2

    1.70

    1.10.7

    erste RE

    zweite RE

    GBq

    Diagramm3

    29.7021.922.4

    bilobr

    Tumorlast [%]

    Diagramm4

    0.120.35

    00.18

    6 Wochen

    3 Monate

    Anteil Patienten mit Grad 3/4 Toxizitt

    Diagramm5

    13.221.153.5

    10.110.321.1

    vor RE

    6 Wochen

    3 Monate

    Bilirubin [mol/l]

    Diagramm7

    00.1250.313

    00.0560.059

    vor RE

    6 Wochen

    3 Monate

    Anteil der Patienten

    Diagramm6

    00.250.375

    000.118

    vor RE

    6 Wochen

    3 Monate

    Anteil der Patienten

    Diagramm8

    0.611

    0.867

    berleben

    Anteil der Patienten

    Diagramm9

    3.61.6

    3.10.8

    CTX

    CTX mit Capecitabine o. Platinderivaten

    Mittlere Anzahl CTX-Linien

    Tabelle1

    Toxizitt nach hchstem Grad eines Patienten

    entsprechend NCI CTCAE nach 3 Monaten

    01234Median

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)

    bilobrsequentiell

    bilobr243812.5(n=18)(n=18)

    6 Wochenp=0,037

    sequentiell0684023 Monatep=0,006bilobrsequentiellbilobrsequentiell

    bilobr vor RE vs. sequentiell vor RE 1p=0,035(n=18)(n=18)

    bilobr vor RE vs. sequentiell vor RE 2p=0,051

    6 Wochenp=0,046

    bilobarsequential3 Monatep=0,011

    Auftreten von schwerwiegenden Toxizitten (Grad 3 & 4)(n=17)(n=17)

    Anzahl CTX-Linienp=0,469

    bilobrsequentiellAnzahl hepatotoxischer CTX-Linienp=0,036Gesamtaktivittp=0,13

    (n=18)(n=18)Hufigkeit hepatotoxischer CTX-Linienp=0,137

    6 Wochen nach vollstndiger Therapie16.7%0%p=0,046

    3 Monate nach vollstndiger Therapie50.0%22.2%p=0,011

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)

    Applizierte Aktivitt [GBq]1,7 0,31,8 0,3p=0,046

    Mittlere Tumorlast [%]29,7 10,1vor 1. RE21,9 8,9

    vor 2. RE22,4 9,1p=0,046

    berleben 6 Monate

    Anteil der Patienten

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=15)

    berleben 6 Monate61.1%86.7%

    Auftreten von Aszites

    Anteil der Patienten mit mittelgradiger oder schwerer Nebenwirkung

    bilobrsequentiell

    vor RE0%(n=18)0%(n=18)

    6 Wochen25.0%(n=16)0%(n=18)3 Monate

    3 Monate37.5%(n=16)11.8%(n=17)p=0,008p=0,008

    Auftreten von Pleuraergssen

    Anteil der Patienten mit mittelgradiger oder schwerer Nebenwirkung

    bilobrsequentiell

    vor RE0%(n=18)0%(n=18)

    6 Wochen12.5%(n=16)5.6%(n=18)3 Monate

    3 Monate31.3%(n=16)5.9%(n=17)p=0,031p=0,031

    Tabelle 10

    Mittlerer Bilirubin-Wert [mol/l]

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)

    vor RE13.210.1p=0,132

    6 Wochen nach vollstndiger RE21.110.3p=0,037

    3 Monate nach vollstndiger RE53.521.1p=0,006

    Tabelle 12

    Chemotherapie

    bilobrsequentiell

    Mittlere Anzahl CTX-Linien3.63.1

    Mittlere Anzahl CTX-Linien mit Capecitabine o. Platinderivaten1.60.8

    Patienten ohne CTX13

    gesamte Anzahl an Patienten1818

    Diagramm2

    1.70

    1.10.7

    erste RE

    zweite RE

    GBq

    Diagramm3

    29.7021.922.4

    bilobr

    Tumorlast [%]

    Diagramm4

    0.1670.5

    00.222

    6 Wochen

    3 Monate

    Anteil Grad 3/4 Toxizitt

    Diagramm5

    13.221.153.5

    10.110.321.1

    vor RE

    6 Wochen

    3 Monate

    Bilirubin [mol/l]

  • Results: bilirubinBilirubin elev. 3months post RE: p=0.02Seidensticker CVIR 2011

    Tabelle1

    Toxizitt nach hchstem Grad eines Patienten

    entsprechend NCI CTCAE nach 3 Monaten

    01234Median

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)

    bilobrsequentiell

    bilobr243812.5(n=18)(n=18)

    6 Wochenp=0,037

    sequentiell0684023 Monatep=0,006bilobrsequentiell

    1,7 0,31. RE1,1 0,2(n=18)(n=18)

    2. RE0,7 0,2

    6 Wochenp=0,046

    bilobrsequentiell3 Monatep=0,011

    Auftreten von schwerwiegenden Toxizitten (Grad 3 & 4)(n=18)(n=18)

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)29,7 10,11. RE21,9 8,9

    2. RE22,4 9,1

    6 Wochen nach vollstndiger Therapie16.7%0%p=0,046

    3 Monate nach vollstndiger Therapie50.0%22.2%p=0,011

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)

    Applizierte Aktivitt [GBq]1,7 0,31,8 0,3

    Mittlere Tumorlast [%]29,7 10,1vor 1. RE21,9 8,9

    vor 2. RE22,4 9,1

    berleben 6 Monate

    Anteil der Patienten

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=15)

    berleben 6 Monate61.1%86.7%

    Auftreten von Aszites und Pleuraergssen

    Anteil der Patienten mit mittelgradiger oder schwerer Nebenwirkung

    3 Monate nach vollstndiger Therapie

    bilobrsequentiell

    (n=16)(n=17)

    Aszites37.5%5.9%

    Pleuraergu31.3%11.8%

    Tabelle 10

    Mittlerer Bilirubin-Wert [mol/l]

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)

    vor RE13.210.1p=0,132

    6 Wochen nach vollstndiger RE21.110.3p=0,037

    3 Monate nach vollstndiger RE53.521.1p=0,006

    Tabelle 12

    Chemotherapie

    bilobrsequentiell

    Mittlere Anzahl CTX-Linien3.73.8

    Mittlere Anzahl CTX-Linien mit Capecitabine o. Platinderivaten1.61.0

    Patienten ohne CTX (oben ausgeschlossen)13

    gesamte Anzahl an Patienten1818

    Diagramm2

    1.70

    1.10.7

    erste RE

    zweite RE

    GBq

    Diagramm3

    29.7021.922.4

    bilobr

    Tumorlast [%]

    Diagramm4

    0.1670.5

    00.222

    6 Wochen

    3 Monate

    Anteil Grad 3/4 Toxizitt

    Diagramm5

    13.219.152.3

    10.210.418.7

    vor RE

    6 Wochen

    3 Monate

    Bilirubin [mol/l]

    Diagramm7

    00.1250.313

    00.0560.059

    vor RE

    6 Wochen

    3 Monate

    Anteil der Patienten

    Diagramm6

    00.250.375

    000.118

    vor RE

    6 Wochen

    3 Monate

    Anteil der Patienten

    Diagramm8

    0.611

    0.867

    berleben

    Anteil der Patienten

    Diagramm9

    3.61.6

    3.10.8

    CTX

    CTX mit Capecitabine o. Platinderivaten

    Mittlere Anzahl CTX-Linien

    Tabelle1

    Toxizitt nach hchstem Grad eines Patienten

    entsprechend NCI CTCAE nach 3 Monaten

    01234Median

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)

    bilobrsequentiell

    bilobr243812.5(n=18)(n=18)

    6 Wochenp=0,037

    sequentiell0684023 Monatep=0,006bilobrsequentiellbilobrsequentiell

    bilobr vor RE vs. sequentiell vor RE 1p=0,04(n=18)(n=18)

    bilobr vor RE vs. sequentiell vor RE 2p=0,05

    6 Wochenp=0,046

    bilobarsequential3 Monatep=0,011

    Auftreten von schwerwiegenden Toxizitten (Grad 3 & 4)(n=17)(n=17)

    Anzahl CTX-Linienp=0,47

    bilobrsequentiellAnzahl hepatotoxischer CTX-Linienp=0,04Gesamtaktivittp=0,13

    (n=18)(n=18)Hufigkeit hepatotoxischer CTX-Linienp=0,14

    6 Wochen nach vollstndiger Therapie16.7%0%p=0,046

    3 Monate nach vollstndiger Therapie50.0%22.2%p=0,011

    Auftreten nach 6 Wochenp=0,07

    Auftreten nach 3 Monatenp=0,08

    bilobrsequentiellGesamtaktivittp=0,13

    (n=18)(n=18)

    Applizierte Aktivitt [GBq]1,7 0,31,8 0,3p=0,046

    Mittlere Tumorlast [%]29,7 10,1vor 1. RE21,9 8,9

    vor 2. RE22,4 9,1p=0,046

    berleben 6 Monate

    Anteil der Patienten

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=15)

    berleben 6 Monate61.1%86.7%

    Auftreten von Aszites

    Anteil der Patienten mit mittelgradiger oder schwerer Nebenwirkung

    bilobrsequentiell

    vor RE0%(n=18)0%(n=18)

    6 Wochen25.0%(n=16)0%(n=18)3 Monate

    3 Monate37.5%(n=16)11.8%(n=17)p=0,008p=0,008

    Auftreten von Pleuraergssen

    Anteil der Patienten mit mittelgradiger oder schwerer Nebenwirkung

    bilobrsequentiell

    vor RE0%(n=18)0%(n=18)

    6 Wochen12.5%(n=16)5.6%(n=18)3 Monate

    3 Monate31.3%(n=16)5.9%(n=17)p=0,031p=0,031

    Tabelle 10

    Mittlerer Bilirubin-Wert [mol/l]

    bilobrsequentiell

    (n=18)(n=18)

    vor RE13.210.1p=0,132

    6 Wochen nach vollstndiger RE21.110.3p=0,037

    3 Monate nach vollstndiger RE53.521.1p=0,006

    Tabelle 12

    Chemotherapie

    bilobrsequentiell

    Mittlere Anzahl CTX-Linien3.63.1

    Mittlere Anzahl CTX-Linien mit Capecitabine o. Platinderivaten1.60.8

    Patienten ohne CTX13

    gesamte Anzahl an Patienten1818

    Diagramm2

    1.70

    1.10.7

    erste RE

    zweite RE

    GBq

    Diagramm3

    29.7021.922.4

    bilobr

    Tumorlast [%]

    Diagramm4

    0.1670.5

    00.222

    6 Wochen

    3 Monate

    Anteil Grad 3/4 Toxizitt

    Diagramm5

    13.221.153.5

    10.110.321.1

    vor RE

    6 Wochen

    3 Monate

    Bilirubin [mol/l]

  • Next step: liver protectionCurrent protocol: ELDORADO, NCI 2078864 Preventive effect of low dose heparine, ursodesoxicolic acid and pentoxyfiline after HDR single fraction irradiation of liver metastasesSponsor: University of MagdeburgEndpoint: Uptake of Gd-EOB-DTPA at 6 and 12 weeks in relation to dose exposure

    Seidensticker, Ricke EASL 2014

  • Ursodeoxycholic acid3 x 250 mg daily,oral administrationPentoxiphylline3 x 400 mg dailyoral administration

    Enoxaparin1 x 40 mg dailysubcutaneous injectionStudy medication

    Rationale:Improvement of biliary excretion

    Improvement of blood flow in sinusoids and ventral veins

    Improvement of blood flow in sinusoids and ventral veins

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  • 6 weeks 3 monthsafter HDR brachytherapybeforeHDR brachytherapyControl GroupNo protective medication administered!Images: Ricke

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  • Medication Group6 weeks 3 monthsafter HDR brachytherapyBaselineMedication given for 8 weeks after therapy!Images: Ricke

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  • 56y old male, mCRC, total liver TxSalvage post 3rd line, Tu-load 50%Weight gain of 6kg Massive Ascites Bilirubin 6md/dlAST, ALT AP

    Y90-Radioembolisation hazards

  • Gianturco venous stent

  • Take home RILDAscites 6 weeks post Y90 RE is not tumor progression!Recommended treatment:Symptomatic relief (e.g. paracenthesis, diuresis)Treat RILD directly:Ursodeoxycholic acid 3 x 250 mg dailyPentoxiphylline 3 x 400 mg dailyEnoxaparin 40mg s.c.Cortisone maybe considered for long term outcome

  • www.dafmt.com

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