riesgo cardiovascular global en pacientes con diabetes dr. carlos olimpo mendivil a. md médico...
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Riesgo cardiovascular global en pacientes con
diabetesDr. Carlos Olimpo Mendivil A. MDMédico Diabetólogo – Universidad Nacional de ColombiaEspecialista en Estadística - Universidad Nacional de ColombiaPhD (Cand.) in Nutritional Biochemistry - Harvard University
De Qué mueren los pacientes con diabetes?
EnfermedadcoronariaEnfermedadcoronaria
ACVAmputaciones
ACVAmputaciones
OtrasOtras
75%
5%
20%
Objetivos
Qué es riesgo cardiovascular global ?
Cómo se puede determinar ?
Cuál es su utilidad clinica ?
Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ?
Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?
RCVG
Es la probabilidad de que un individuo presente un evento cardiovascular durante un determinado periodo de tiempo
Tomando en consideración todos los factores de riesgo que porta, simultáneamente
Cuántas boletas tiene para la rifa del infarto ?Cuántas boletas tiene para la rifa del infarto ?
Objetivos
Qué es riesgo cardiovascular global ?
Cómo se puede determinar ?
Cuál es su utilidad clinica ?
Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ?
Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?
Contando los factores de riesgo que el paciente posee, y clasificándolo en una categoría de riesgo de acuerdo a criterios previamente establecidos
Cómo se puede determinar el RCVG ?
No diabetes y no factores de riesgo
Diabetes y 0-1 factores de riesgo
Diabetes y >1 factores de riesgo
X
Y
W
1
Haciendo una estimacion cuantitativa del riesgo cardiovascular a partir de ecuaciones derivadas en grandes estudios de cohorte: “calculadoras de riesgo”
Framingham risk score
PROCAM risk score
UKPDS risk score
Reynolds risk score
Todas tienen aplicacion de computador de interface “amable”
Diabetes PhD
Cómo se puede determinar el RCVG ?
2
www.chd-taskforce.com/pdf/sk_procam_07e.pdf
PROCAM risk score
Framingham risk score
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/CALCULATOR.asp?usertype=prof
PROCAM, Framingham tienden a infraestimar el riesgo en DM, porque los estudios incluyeron pocos pacientes con DM.
No proveen un intervalo de confianza para ese riesgo.
- Especifico de diabetes tipo 2- Tiene en cuenta A1c- Basado en 53,000 pacientes/año de seguimiento.- Provee estimaciones para diferentes eventos- Provee margen de error de estimaciones
Limitaciones
“UKPDS Risk Engine”:
UKPDS risk score
http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine/
http://www.diabetes.org/diabetesphd/default.jsp
Diabetes PhD calculator (ADA)- Usa una metodologia mas compleja (modelo de Markov)- Incluye muchas mas variables- Complejo de usar- Resultados tardan algunos minutos
Reynolds risk score
- NO SE DEBE USAR EN PACIENTES CON DIABETES- Fue derivado de análisis que no incluyeron pacientes con diabetes
- Incluye PCRus
http://www.reynoldsriskscore.org/
Clasificación por conteo de factores de riesgo
RiesgoALTO
RiesgoINTERMEDIO
RiesgoLATENTE
20%
10%
RiesgoMUY ALTO
Diabetes y 0-1 FR
Diabetes y >1 FR
Diabetes y ECV
RiesgoALTO
RiesgoINTERMEDIO
RiesgoLATENTE
20%
10%
RiesgoMUY ALTO
Clasificación por conteo de factores de riesgo
Objetivos
Qué es riesgo cardiovascular global ?
Cómo se puede determinar ?
Cuál es su utilidad clinica ?
Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ?
Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?
…acaso la diabetes no es siempre un
equivalente de evento cardiovascular ?
….no, no siempre
Porqué la DM si es un equivalente de EC ?
Resultados de ensayos clinicos
Opie et al. Lancet 2006
NO DMNO IAM
NO DMSI IAM
DMNO IAM
DM+ IAM
Rie
sgo d
e u
n
pri
mer
infa
rto o
m
uert
e (
%)
Haffner et al NEJM 1998
3,5
18,8 20
45DM sin IAM: 65% HTA, cLDL=170, Glucemia=210
Cohorte Finlandesa de 2400 pacientes, seguidos 7 años
Porqué la DM si es un equivalente de EC ?
Fuller et al Diabetologia 2001
No proteinuriaProteinuria
WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes
4700 pacientes con diabetes, seguidos por 12 años
Hombres Mujeres
Porqué la DM no siempre es un equivalente de EC ?
Número de FR Número de FR
0 1 2 3 0 1 2 3
Schramm et al. Circulation 2008
3.3 millones de personas, 5 años de seguimiento en DinamarcaPorqué la DM no siempre es un equivalente de EC ?
Hay 36 estudios más Qué tratan de
responder la misma pregunta !!
Porqué la DM no siempre es un equivalente de EC ?
Haffner et al NEJM 1998
NO DMNO IAM
NO DMSI IAM
DMNO IAM
DM+ IAM
Rie
sgo
de u
n pr
imer
in
fart
o o
mue
rte
(%)
3,5
18,8 20
45DM sin IAM: 65% HTA, cLDL=170, Glucemia=210
Huxley et al, BMJ 2006
Metaanálisis de 37 estudios observacionales Qué analizaron
RCV en diabetes
No eventoprevio
Eventoprevio
Eventoprevio
No eventoprevio
No Diabetes Diabetes
Hombres Mujeres
25
50
75
0Tasa
de e
ven
tos
card
iovasc
ula
res
(%)
La diabetes es un equivalente de enfermedad cardiovascular, si otros factores de riesgo
están presentesCuáles son esos factores de riesgo ?
Tension arterial fuera de meta (>130/80)
A1c fuera de meta (>7%)
Fumar
Microalbuminuria o proteinuria franca
Lipidos fuera de meta **
Clasificación por conteo de factores de riesgo
RiesgoALTO
RiesgoINTERMEDIO
RiesgoLATENTE
20%
10%
RiesgoMUY ALTO
Diabetes y 0-1 FR
Diabetes y >1 FR
Diabetes y ECV
RiesgoALTO
RiesgoINTERMEDIO
RiesgoLATENTE
20%
10%
RiesgoMUY ALTO
Clasificación por conteo de factores de riesgo
Objetivos
Qué es riesgo cardiovascular global ?
Cómo se puede determinar ?
Cuál es su utilidad clínica ?
Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ?
Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?
Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators, Lancet 2008
Cuál es su utilidad clínica ?
Cuál es su utilidad clínica ?
Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators, Lancet 2008
Guiar la terapia
‹100
‹130
‹160
‹ 200
‹ 150
‹ 200Riesgo Latente
Riesgo Intermedio
Riesgo Alto
TGTGcLDLcLDL cHDLcHDL
›40
›40
›40
‹70 ‹ 150Riesgo MUY ALTO ›40
Cuál es su utilidad clínica ?
Objetivos
Qué es riesgo cardiovascular global ?
Cómo se puede determinar ?
Cuál es su utilidad clinica ?
Cuál es el RCVG de los pacientes con diabetes ?
Cómo reducir el RCVG de los pacientes con diabetes ?
ABCDE de la prevención
cardiovascular en diabetes
Exercise habits
AA
BB
CC
DD
EE
Assessment of risk, Antiplatelet therapy
Blood-pressure management
Cholesterol modification, Cigarette-smoking cessation
Dietary and weight modification
Pero siemprerecordemos que……
ACCORD - lipidsEl agente empleado para modificar los lipidos SI
importa
ACCORD study group, NEJM 2010
ACCORD – blood pressureEn general la meta de TA es <130/80, no más
baja
ACCORD study group, NEJM 2010
Valoración del RCVG
Establecimiento de metas
Consecución de las
metas
Más y mejor vida para el
pacienteGaede et al, NEJM 2008
Muchas Gracias !!!