Via Boezio n.4, Milano

Centro per la diagnosi clinica e la rieducazione dei disturbi specifici dell’apprendimento

Dott.ssa M.Mauro e Dott.ssa A. Luci

RIDINET

l'esercizio a casa non dovrebbe sostituire ma potenziare la riabilitazione in studio

• Per la sua dimostrata validità scientifica

• Per aumentare la frequenza del trattamento e quindi la sua efficacia

Perché la scelta del trattamento a distanza

Dopo la pubblicazione delle prime raccomandazioni cliniche della Consensus Conference è stata presentata agli operatori sanitari un’ulteriore dichiarazione d’intesa tra esperti rappresentanti di Organizzazioni e Servizi.Il documento d’intesa, PARCC 2011 riporta le raccomandazioni cliniche elaborate da un gruppo di lavoro multidisciplinare e interdisciplinare. È il risultato di un ampio e lungo percorso diconfronto, di riflessione e rappresenta una sintesi condivisa allo stato attuale delle conoscenze scientifiche.Le raccomandazioni si muovono su due direzioni: 1) non mettono in discussione gli orientamenti fondamentali

espressi dalla Consensus Conference del 2007

2) vengono affrontati per lo più quesiti non trattati prima Consensus Conference, o approfonditi aspetti che sembravano richiedere maggiori specificazioni. La costruzione delle raccomandazioni si basa sulla risposta a dei quesiti clinici.

• Motivazione e disponibilità da parte di utente/genitori a sottoporsi al programma riabilitativo per tutta la sua durata• Disturbo: indipendentemente dalla classe, quando c’è una

condizione clinica che limita in modo grave l’autonomia nell’uso dell’abilità• A rischio:

1° e 2° primaria “a rischio” di disturbo di lettura e scrittura 3° primaria “a rischio” di disturbo nelle competenze numeriche di calcolo

Quando attivare il trattamento riabilitativo?( PARCC 2011 – Area tematica FACILITAZIONI E TRATTAMENTO Quesito D1/A)

bisogno di chiarezza: tempi e obiettivi(Parcc 2011 Area tematica FACILITAZIONI E TRATTAMENTO quesito D1/B)

• Il trattamento essendo parte di uno specifico progetto di presa in carico, deve essere condiviso con la famiglia, l’Utente e con tutti gli operatori sanitari coinvolti, ed esplicitato all’interno del programma riabilitativo. Deve inoltre contenere una previsione degli interventi, dei contenuti, degli operatori coinvolti e delle verifiche periodiche da parte dell’equipe. • In Ridinet tempi e obiettivi sono chiari. La verifica dell’andamento del

trattamento è quotidiana e disponibile in qualsiasi momento ( report e grafici di fine seduta)

A. E’ necessario che gli interventi mirati al raggiungimento della correttezza e della rapidità di esecuzione come ad es. lettura e scrittura strumentale, calcolo mentale, fluenza di scrittura, siano caratterizzati da cicli brevi e ripetuti

B. Stimabili da 2/3 sedute alla settimana per una durata di almeno tre mesi, se il miglioramento atteso non viene raggiunto prima, da realizzare ambulatorialmente e/o a domicilio secondo quanto specificato nel progetto riabilitativo.

Quale frequenza e durata del trattamento riabilitativo? (PARCC 2011 -QUESITO D4)

Trattamento Ambulatoriale o Domiciliare?

a parità di ore al mese di trattamento, si possono ottenere cambiamenti equivalenti sia seguendo un trattamento ambulatoriale che domiciliare

I trattamenti più efficaci possono essere realizzati sia ambulatorialmente che a domicilio

Quando ci sono le condizioni di

1) affidabilità (qualità minima di applicazione),

2) sostenibilità (con le condizioni economiche e ambientali),

3) disponibilità (da parte dell’utente e dei collaboratori al trattamento)

4) e condizioni cliniche adatte per applicarlo (motivazione, investimento non eccessivo da parte della famiglia sulla prestazione, ecc.).

5) ……Deve inoltre contenere (vedi linee guida riabilitazione del 1998) una previsione degli interventi, dei contenuti, degli operatori coinvolti e delle verifiche periodiche da parte dell’equipe e deve, infine, essere costantemente supervisionato dal referente clinico.

Quali sono i criteri per scegliere un trattamento non erogato direttamente dal responsabile del programma riabilitativo? (PARCC , QUESITO D7 )

Consensus Conference ISS- 2010Motivazioni C2-C4

• Dati scientifici forti sostengono l’efficacia di interventi specialistici finalizzati a migliorare la correttezza e la fluenza della lettura

• Gli interventi consistono in:- attività per favorire le abilità meta-fonologiche, l’apprendimento delle regole di

conversione G/F- letture ripetute con facilitazioni (es lettura da parte di un tutor)- esercizi strutturati per facilitare la lettura di parole isolate o inserite nel contesto- esercitazioni di 20-30 minuti- ripetute durante la settimana- per un totale di almeno 15-20 incontri supervisionati o diretti da esperti

A. Partendo dalla definizione che “un cambiamento clinicamente significativo (CCS)”, è un cambiamento nella prestazione dell’utente che • deriva dagli effetti del trattamento e non da fattori maturazionali o

altri fattori esterni al trattamento (es. cambio di didattica); • è reale e non casuale; • è importante e non irrilevante e descrive il cambiamento che è

significativo e percepito da parte del singolo paziente o dalle persone rilevanti per la vita dello stesso.

Come capire se il training fornisce un cambiamento clinicamente significativo?(PARCC, quesito D2)

B. Si potrà considerare migliorato un utente che:• ha cambiato l’abilità oggetto del trattamento più di quanto atteso

dal cambiamento senza trattamento riabilitativo (criterio oggettivo; vedi Nota 21.2);

• Il cambiamento è stabile ai controlli di follow-up di almeno sei mesi.

Come capire se il training fornisce un cambiamento clinicamente significativo?(PARCC, quesito D2)

L’evoluzione spontanea in un anno o non specifica della velocità di lettura dei soggetti dislessici è:• Per brano e parole: 0,3 sill/sec (in media, con ds 0,14)• Per le non parole: 0,14 sill/sec (in media, con ds 0,07)

Cambiamento clinicamente significativo Tressoldi, Stella e Faggella (2001)

(Quesito D2 nota 21.2)

PARCC 2011 quesito D2 nota 13esempi di domande per la verifica del cambiamento clinico da proporre sia agli

utenti che ai loro genitori ed insegnanti:

-Rispetto all’inizio del trattamento, come giudica attualmente la velocità e l’accuratezza di lettura?

-Ha cambiato altre condizioni non strettamente riguardanti l’abilità (ad es. di lettura) ma da essa in parte dipendente (es. autostima, accettazione, aumento del benessere, autonomia, migliore qualità della vita del ragazzo?

• Partenza profilo neuropsicologico ( diagnosi e comorbilità con altri disturbi es psicopatologici)

• stile genitoriale ( rapporto minore /genitore, motivazione, tempo disponibile , loro abilità informatiche, capacità di fornire rinforzi e stimoli)

• Motivazione del minore• Possibilità economiche

Nostra valutazione

• Ergonomia visiva• Orari di lavoro

• Atteggiamento dell’adulto• Coinvolgimento attivo del soggetto ( tramite messaggistica, avatar, inserimento

brani, visualizzazione report)

Nostre raccomandazioni alla famiglia

In caso di uso del PC, valgono le comuni regole di ergonomia visiva: • il bordo superiore del monitor deve essere allineato all’altezza degli occhi.• Per la qualità dell’immagine frequenza di refresh superiore a 70 Hertz.• Luminosità e contrasto devono essere sempre regolati alla luminosità presente

nella stanza; quanto maggiore sarà la differenza di luminosità fra monitor e ciò che si vede attorno, tanto maggiore sarà la fatica visiva.

Quali sono le caratteristiche di ergonomia visiva (ergo-oftalmologia) da adottare nell’atto di lettura? (PARCC area tematica: dsa e visione. Raccomandazioni)

Caso di Chiara T., anni 11,5 mesi classe I secondaria di primo grado

Diagnosi del 14/01/2015

Disturbo Misto delle Capacità Scolastiche ( ICD 10: F.81.3)Dislessia, lieve disortografia e Discalculia

Abilità cognitiveWISC IV ICV 120

IRP 91IML 85IVE 82

Abilità linguistiche

Lessico passivo in media (Test Peabody QIV 115)

Comprensione sintassi In media ( TROG 2: 75°percentile)

Lessico attivo Difficoltà di accesso lessicale ( prova di denominazione Sartori:-2 ds ) latenza nelle risposte e scarsa precisazione

Attenzione In media ( Test delle Campanelle)

Memoria Span verbale 4 / span Corsi 4

Integrazione visuo-motoria In media (VMI: 65°percentile)

Funzioni esecutive In media ( Wisconsin card sorting test)

RAPIDITA’ 1.86 sill/sec

RAPIDITA’ 1,12 sill/sec

RAPIDITA’ 1,81 sill/sec

Reading trainerInizio : 04/02/2015

Fine: 15/05/2015

Frequenza: 4/5 volte a settimana

Proposta intervento

Le scelte del clinico: parametri

Obiettivi

• Velocità: sill/sec• Accuratezza: % di correttezza

Aspetto

• Tipo di carattere• Spaziatura• Evidenziazione• Ambientazione

Adattività

• n. di brani consecutivi• aumento di velocità in sill/sec

Generali

• Lunghezza capitoli

• Avanzamento: manuale / automatico (velocità)

• Tipo di presentazione

• Unità di lettura• Nascondi

errori

Impostazione iniziale

-0,2 rispetto al tempo lettura brano

+0.3 sill/sec

Impostazione iniziale

Inizio trattamento

Media tempo sessione di lavoro: 12 minuti

Fine trattamento

Velocità acquisita: 3 Sill/sec

Media tempo sessione di lavoro: 4/5 minuti

Pre- post trattamentoData Prova correttezza rapidità

14/01/2015 MT Cornoldi 1^iniziale 7,5 erroriPrestazione sufficiente

1,81 sill/secRichiesta di intervento immediato

Parole DDE2 1 errore T.151’’ ( 1,86 sill/sec)-2,4 ds

Non parole DDE2 4 errori T.113’’ ( 1,12 sill/sec)-1,7 ds

VALUTAZIONE POST-TRATTAMENTO

14/05/2015 MT Cornoldi 1^ finale

3 erroriCriterio pienamente raggiunto

2,45 sill/secRichiesta di immediato

Parole DDE2 1 errore T.131’’ ( 2,15 sill/sec)-2 ds

Non parole DDE2 3 errori T.90’’ (1,41 sill/sec)-1,3 ds

+ 0,64 sill/sec

+0,29 sill/sec

+0,29 sill/sec

Il miglioramento medio con Reading Trainer è di 0,28 sill/sec in 3 mesi, pari all’evoluzione spontanea di un dislessico ( 0,3 sill/sec) Stella et al, 2001 e Tucci et al, 2013 . Evoluzione media naturale tipica 0,5 sill/sec

OSSERVAZIONI POSITIVE• Coinvolgimento attivo e gratificazioni della figura materna che si è occupata dell’affiancamento al

training

• Aumento della lettura autonoma da parte della bambina

• Riscontro positivo da parte delle insegnanti

CRITICITA’• Il testo talora presenta caratteri non chiari e numeri al posto delle lettere ( es. 11 invece di il

oppure 10 invece di io)

• La spaziatura dei caratteri della stessa parola a volte è irregolare

• Periodo troppo lungo e intensivo (rifiuto della bambina verso la fine del programma)

Osservazioni da parte dei soggetto e della famiglia

Osservazioni da parte dello specialista

OSSERVAZIONI POSITIVE

• Partecipazione attiva e competente della figura materna che si è occupata dell’affiancamento al training ( ha fornito giusta motivazione e rinforzi positivi)

• Monitoraggio attendibile e costante

• Aumento oggettivo dei tempi di lettura in tutte le prove somministrate al re-test e aumento lettura personale

• Riscontro positivo da parte della bambina, della famiglia e delle insegnanti

CRITICITA’

• …… follow up?

Caso di Cristina M. anni 8,9 mesi classe III scuola primaria

Diagnosi del 07/01/2015

Dislessia ( ICD 10: F.81.0)Disortografia ( ICD 10: F.81.1)

Abilità cognitiveWISC IV ICV 120

IRP 132IML 97IVE 109

Abilità linguistiche

Lessico passivo in media (Test Peabody QIV 126)

Comprensione sintassi In media ( TROG 2: 90°percentile)

Lessico attivo In media (Prova di denominazione Sartori)

Attenzione scadente ( Test delle Campanelle rapidità -1,4 ; correttezza -0.8 ds)

Memoria Span verbale 4 / span Corsi 5

Integrazione visuo-motoria In media (VMI: 86°percentile)

Funzioni esecutive In media ( Wisconsin )

CORRETTEZZA: <5°percRapidità: -1,3 ds

CORRETTEZZA: <<5°percRapidità: -0.7 ds

CORRETTEZZA: >5°percRapidità: -1,8 ds

SillabeInizio : 09/02/2015

Fine: 12/05/2015

Frequenza: 4 volte a settimana

Media delle sessioni: inizio trattamento 15 minuti

fine trattamento 11 minuti

Proposta intervento

Le scelte del clinico: ParametriLivelli • 1 – 116:

• Presentazione / Tipo / Frequenza / Difficoltà

Tempi• Esposizione (msec) – Pausa tra sillabe (msec)• 1 (400-800)• 5 (500-1500)

Carattere e Colori• Carattere: Maiuscolo /minuscolo; Tipo;

Dimensioni• Colori: carattere, sfondo

Pre- post trattamentoData Prova correttezza rapidità07/01/2015 MT Cornoldi

3^intermedia15 errori> 5°perc.Richiesta di attenzione

1,55 sill/secRichiesta di attenzione

Parole DDE2 16 errori< 5°percentile

T. 223’’ ( 1,26 sill/sec)-1,34 ds

Non parole DDE2 19 errori<< 5°perc.

T.113’’ ( 1,12 sill/sec)-0,69 ds

VALUTAZIONE POST-TRATTAMENTO12/05/2015 MT Cornoldi

3^ finale3 erroriIn mediaPrestazione sufficiente

2,26 sill/secPrestazione sufficiente

Parole DDE2 11 errori10°perc.

T.157’’ ( 1,79 sill/sec) -0,6 ds

Non parole DDE2 10 errori> 15°perc.

T.106’’ ( 1,19 sill/sec)-0,5 ds

Rap: + 0,71 sill/secCorr: in media

Rap: + 0,71 sill/secCorr: in media inf.

=

OSSERVAZIONI POSITIVE• Aumento della lettura autonoma da parte della bambina

• Riscontro molto positivo da parte delle insegnanti e loro piena collaborazione ( 2 v training a scuola)

CRITICITA’• Programma inizialmente faticoso per la bambina

Osservazioni da parte dei soggetto e della famiglia

Osservazioni da parte dello specialista

OSSERVAZIONI POSITIVE

• Partecipazione attiva e competente sa da parte della famiglia che dalle insegnanti

• Monitoraggio attendibile e costante

• Aumento oggettivo della correttezza di lettura in tutte le prove somministrate al re-test e aumento lettura personale

• Riscontro positivo da parte della bambina, della famiglia e delle insegnanti

CRITICITA’

• …… follow up?

Conclusioni su RIDINETAspetti positivi:

1. Possibilità di un trattamento integrato e frequente

2. Attendibilità del monitoraggio: il sistema di notifiche della piattaforma segnala automaticamente i risultati ed il tipo di lavoro che il soggetto esegue con il programma

3. Report immediato: i risultati delle sedute vengono elaborati e memorizzati in modo automatico e chiaro

4. Materiale già strutturato: risparmio di tempo. Le esercitazioni sono già pronte e di validata efficacia. Si evita materiale cartaceo da consegnare alla famiglia. Possibilità di ampliamento ( biblioteca personale)

5. Maggiore chiarezza nella comunicazione con i genitori ( su modalità e risultati)

6. La famiglia si sente assistita in qualsiasi momento

7. La famiglia accetta di più il trattamento in quanto risparmia in termini di tempo e denaro

Conclusioni su RIDINETCriticità:

1. Per alcune famiglia il costo (?)

2. Non tutti i genitori sono capaci nell’utilizzo dello strumento informatico. Alcuni hanno ancora un rifiuto e preferiscono il materiale cartaceo

3. Connessione internet non sempre disponibile ( soprattutto in periodi di vacanza)

4. Impegno troppo frequente ( ?) Non tutti riescono a mantenere 4/5 sessioni a settimana

grazie