Richtlijn delirium

Mw. dr. R.C. van der Mast, psychiater (voorzitter)Dr. F.J. Huyse, psychiater (technisch voorzitter)Drs. H.A. Droogleever Fortuijn, psychiaterMw. Prof. dr. T.J. Heeren, psychiaterDr. G.J. Izaks, klinisch geriaterDrs. C.J. Kalisvaart, klinisch geriater (tot januari )Mw. drs. F.A.M. Klijn, psychiaterDr. A.F.G. Leentjens, psychiaterDr. H.N. Sno, psychiaterMw. dr. M.J. Schuurmans, universitair docenteDrs. J. Wilterdink, psychiater

Aan hoofdstuk werkte mee Dr. A. Hovestadt, neuroloog

Mw. drs. M.M. Kroeze, adviseur (secretaris) (tot mei )Dr. P.F.W.M. Rosier, arts, senior adviseur richtlijnontwikkeling (vanaf mei )

Richtlijncommissie delirium van de Commissie Kwaliteitszorg vande Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, in samenwerking metde Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

|

In deze serie zijn tot nu toe

verschenen:

. Richtlijn farmacotherapie bipolaire

stoornissen (vervallen december

)

. Richtlijn antipsychoticagebruik

bij schizofrene psychosen

. Richtlijn farmacotherapie

angststoornissen

. Richtlijn diagnostiek en

behandeling (kinderen en

adolescenten)

. Richtlijn voorlichting patiënten

geestelijke gezondheidszorg

. Richtlijn elektroconvulsietherapie

. Richtlijn bipolaire stoornissen

. Richtlijn psychiatrische

rapportage

. Richtlijn psychiatrisch onderzoek

bij volwassenen

e druk, e oplage, november

© Bestuur Nederlandse

Vereniging voor Psychiatrie

Niets in deze uitgave mag worden

verveelvoudigd en/of openbaar

gemaakt door middel van druk,

fotokopie, microfilm of op welke

andere wijze ook, zonder voorgaande

schriftelijke toestemming van de

auteursrechthebbende.

No part of this book may be

reproduced in any way whatsoever

without written permission from

the copyright holder.

Kopieën van deze uitgave zijn

ongeautoriseerd en niet rechtsgeldig.

Commissie Kwaliteitszorg van de

Nederlandse Vereniging voor

Psychiatrie.

Deze commissie is onder andere

verantwoordelijk voor de richt-

lijnenontwikkeling binnen de

Nederlandse Vereniging voor

Psychiatrie, zoals neergelegd in het

beleidsplan richtlijnenontwikkeling,

goedgekeurd door de ledenvergade-

ring in december .

Deze richtlijn is mede tot stand geko-

men door het programma Evidence

Based RichtlijnOntwikkeling ()

van de Orde van Medisch

Specialisten.

VoorzitterProf. dr. J.A. Swinkels, psychiater

LedenH.J. Dalewijk, psychiater

H.J. Keegstra, psychiater

Mw. W. Smith-van Rietschoten,

psychiater

Uitgever Dries van Ingen, Uitgeverij

Boom, Amsterdam

Vormgeving Typography Interiority

& Other Serious Matters, Den Haag

Bureauredacteur Petra Kaas-Fontaine

©

De Richtlijn delirium is niet gemaakt om te dienen als de standaardvoor medisch psychiatrische zorg, die in alle omstandigheden enbehandelsettingen van toepassing kan worden verklaard. Stan-daarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af tewijken. Van richtlijnen mag/moet in individuele gevallen berede-neerd afgeweken worden. Ze zijn bedoeld om het rationeel klinischhandelen te ondersteunen.

De Richtlijn delirium is een binnen de psychiatrische beroepsgroepovereengekomen gedragslijn voor gepaste zorg, die gebaseerd is opactueel klinisch wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit endoelmatigheid van beschikbare behandelmogelijkheden, rekeninghoudend met de situatie van de patiënt.

Het zich houden aan richtlijnen is geen garantie voor eensuccesvolle behandeling, noch omvatten de richtlijnen alle werk-zame behandelingen of sluiten ze andere succesvol gebleken behan-delingen uit.

Een behandelplan wordt uiteindelijk vastgesteld door debehandelend psychiater in samenspraak met de patiënt, uitgaandevan de klinische informatie gegeven door de patiënt en de beschik-bare diagnostische en behandelmogelijkheden.

Deze richtlijn is ontwikkeld door klinisch werkzame psy-chiaters en anderen, bevoegd en bekwaam in het betreffendeonderwerp. Velen van hen zijn ook betrokken bij onderzoek indeze. De leden van de commissie hebben onafhankelijk en zonderbelangenverstrengeling gewerkt.

-

©

Het bestuur heeft de opdracht tot het maken van deze richtlijngegeven en heeft op voordracht van de de voorzitter en deleden van de commissie benoemd. De richtlijn is ontwikkeld vol-gens de -systematiek en gefinancierd door het Ministerie van op voordracht van de Begeleidingscommissie Richtlijnen vande Orde van Medisch Specialisten. De richtlijncommissie heeftvervolgens de state of the art vastgesteld en een concept-richtlijngemaakt op grond van wetenschappelijke en praktijkkennis. Dezeconcept-richtlijn is procedureel getoetst door de (CommissieKwaliteitszorg), volgens het -Instrument. Het -Instrument is een product van The Collaboration. Het gaatom een internationaal samenwerkingsverband van onderzoekers uitdertien landen. Deze organisatie heeft zich ten doel gesteld demethodologie van richtlijnontwikkeling en -implementatie teonderzoeken en op elkaar af te stemmen.

Na een positief advies van de is de richtlijn vastgesteldop oktober door het bestuur van de v, en gepubliceerdin december .

De richtlijn heeft een maximale geldigheidsduur van vijfjaar, tenzij op grond van de commentaren, de wetenschappelijkeontwikkelingen of andere opvattingen binnen de beroepsgroep eenherziening eerder nodig wordt geacht.

Het bestuur van deNederlandse Vereniging voor Psychiatrie

©

. Algemene inleiding .. Aanleiding .. Proces .. Probleemstelling .. Doelstelling .. Richtlijngebruikers .. Definities .. Werkwijze werkgroep .. Onafhankelijkheid werkgroepleden .. Wetenschappelijke onderbouwing .. Kosteneffectiviteit .. Implementatie en indicatorontwikkeling

. Klinische verschijnselen en beloop van een delirium .. Inleiding .. Prodromale verschijnselen .. Klinische kenmerken .. Delirium subtypen .. Diagnostiek en differentiële diagnosen .. Beloop en prognose

. Risicofactoren voor een delirium .. Vraagstelling .. Zoekstrategie .. Selectiecriteria literatuur .. Wetenschappelijke onderbouwing .. Conclusies .6. Overwegingen .. Aanbevelingen

. Diagnostiek en het gebruik van meetinstrumenten .. Vraagstellingen .. Zoekstrategie .. Selectiecriteria literatuur .. Wetenschappelijke onderbouwing .. Conclusies over het gebruik van meetinstrumenten .6. Overige diagnostische middelen en methoden .. Conclusie over overige diagnostische methoden .. Overige overwegingen .. Aanbevelingen

. Medicamenteuze behandeling .. Vraagstellingen .. Zoekstrategie .. Selectiecriteria literatuur .. Wetenschappelijke onderbouwing .. Conclusies .6. Overige overwegingen .. Aanbevelingen .. Doseringsschema haloperidol voor behandelingvan het delirium .. Algoritme medicamenteuze behandeling delirium

©

6. Diagnostiek en behandeling van delirium door gebruik van(genees)middelen 6.. Vraagstelling 6.. Zoekstrategie 6.. Selectiecriteria literatuur 6.. Wetenschappelijke onderbouwing voor de diagnostiek 6.. Conclusies voor de diagnostiek 6.6. Aanbevelingen voor de diagnostiek 6.. Wetenschappelijke onderbouwing voor de behandeling 6.. Conclusies voor de behandeling 6.. Overige overwegingen bij de behandeling 6.. Aanbevelingen voor de behandeling 6.. (Genees)middelen die een delirium kunnen veroorzakenof onderhouden

. Diagnostiek en behandeling van alcoholonthoudings-delirium .. Vraagstellingen .. Zoekstrategie .. Selectiecriteria literatuur .. Wetenschappelijke onderbouwing .. Diagnostiek .6. Conclusie voor de diagnostiek .. Behandeling .. Conclusies voor de behandeling .. Overige overwegingen .. Aanbevelingen .. Doseringsschema medicatie voor behandeling vansomatisch zieke alcoholisten

. Behandeling van het delirium bij patiënten met eenhypokinetisch rigide syndroom .. Vraagstelling .. Zoekstrategie .. Selectiecriteria literatuur .. Wetenschappelijke onderbouwing .. Conclusies .6. Overige overwegingen .. Aanbevelingen

. Diagnostiek en behandeling van delirium bij dementie .. Vraagstellingen .. Zoekstrategie .. Selectiecriteria literatuur .. Wetenschappelijke onderbouwing voor de incidentie .. Conclusies over de incidentie bij dementie .6. Overige overwegingen over de incidentie bij dementie .. Aanbeveling bij patiënten met dementie .. Wetenschappelijke onderbouwing voor diagnostiek bijdementie .. Conclusie voor de diagnostiek bij dementie

©

.. Overige overwegingen voor de diagnostiek bijdementie .. Aanbevelingen voor de diagnostiek bij dementie .. Wetenschappelijke onderbouwing voor delirium-behandeling bij dementie .. Conclusie voor behandeling bij dementie .. Overige overwegingen voor de behandeling bijdementie .. Aanbevelingen voor de behandeling van delirium bijdementie

. Primaire en secundaire preventie .. Vraagstelling .. Zoekstrategie .. Selectiecriteria literatuur .. Wetenschappelijke onderbouwing .. Conclusies .6. Overige overwegingen .. Aanbevelingen

. Implementatie van de richtlijn en voorstellen voor verderonderzoek .. Inleiding .. Wetenschappelijke onderbouwing .. Conclusies .. Overige overwegingen .. Voorstellen voor wetenschappelijk onderzoek .6. Advies

Literatuur

Lijst van afkortingen

. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht enniveau van de conclusies

. Studies naar of met risicofactoren voor delirium . Eigenschappen van de onderzoeksinstrumenten voor

delirium . Nederlandse vertaling

. Nederlandse vertaling

. Delirium Rating Scale---

. Beoordeling relevante artikelen medicamenteuzebehandeling delirium

. Beoordeling artikelen over onderzoek naar de medicamen-teuze behandeling van een alcoholonthoudingscriterium

. Overzicht van dubbelblinde, gerandomiseerde onderzoekennaar de behandeling van medicatiegeïnduceerde psychose bijParkinsonpatiënten en visuele hallucinaties bij patiënten met

©

. Beoordeling relevante artikelen over niet-medicamenteuzeinterventies ter preventie (primair/secundair) van delirium

. Beoordeling artikelen diagnostiek en behandeling deliriumbij dementie

. Model voorlichtingsfolder voor naasten van iemand met eendelirium

©

v

Algemene inleiding

..

Verwardheid komt veel voor bij patiënten die zijn opgenomen inhet algemene ziekenhuis, vooral bij oudere patiënten. Meestal isdeze min of meer plotseling ontstane verwardheid het symptoomvan een delirium. Deze richtlijn handelt over het delirium, debelangrijkste oorzaak voor verwardheid in het algemene ziekenhuis. Het delirium is een alledaags psychiatrisch ziektebeeld bij lichame-lijk zieke patiënten, dat gepaard gaat met toegenomen morbiditeiten oversterfte. Deels heeft dit te maken met de ernst en prognosevan de onderliggende somatische aandoeningen en deels ook metde onderbehandeling van de gedragsstoornissen waarmee een deli-rium gepaard gaat. Het delirium is per definitie een organisch psy-chiatrische stoornis en altijd het gevolg van cerebrale ontregelingdoor een lichamelijke aandoening of het gebruik van (genees)mid-delen. Sommigen, zoals oudere patiënten, zijn hiervoor meerkwetsbaar. Een delirium ontstaat min of meer acuut, is van tijde-lijke duur, wisselt in ernst en symptomatologie en heeft als belang-rijkste kenmerken globaal gestoorde cognitieve en waarnemings-functies, een verlaagd bewustzijn en een gestoorde aandacht.Verder zijn er dikwijls stoornissen in de psychomotorische activi-teit, het slaap-waakritme en de emoties.

..

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft het initiatiefgenomen tot het ontwikkelen van deze richtlijn. De richtlijn werdin latere instantie ondergebracht in het programma Ontwikkelen enImplementeren van Medisch Specialistische Richtlijnen van deOrde van Medisch Specialisten. Tegelijkertijd werd vertegenwoor-diging van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie inde werkgroep opgenomen. Het concept van de richtlijn, zoals op-gesteld door deze werkgroep, is ter becommentariëring voorgelegdaan de leden van beide verenigingen. Daarnaast is het concept terbecommentariëring en ook ter fiattering voorgelegd aan de Neder-landse Internisten Vereeniging en de Nederlandse Vereniging voorNeurologie. Beide verenigingen hebben na aanvullende commen-taren de richtlijn bekrachtigd.

..

De opgegeven incidentie of prevalentie van delirium loopt in deverschillende buitenlandse, vooral Amerikaanse, onderzoekennogal uiteen. Ook bestaat er bij oudere patiënten een belangrijkeoverlap tussen de diagnosen ‘delirium’ en ‘dementie’. Er lijkt geenverschil in frequentie van vóórkomen te bestaan tussen mannen envrouwen, en tussen patiënten met een verschillende etnische ach-tergrond. Het vóórkomen zoals gerapporteerd in de literatuur

.

. Dit document is opgesteld aan

de hand van het Appraisal of

Guidelines for Research &

Evaluation () instrument.

Dit instrument is in een

Europees verband opgesteld om

de kwaliteit van richtlijnen te

kunnen beoordelen. Door de

aspecten van te verwer-

ken in de inleiding van de richt-

lijn, wordt duidelijk aan welke

kwaliteitseisen is voldaan.

©

wordt in hoge mate bepaald door de onderzochte patiëntenpopula-tie, de gebruikte onderzoeksinstrumenten en de definiëring (Inouye). In een groot Amerikaans onderzoek onder de algemenebevolking was de geschatte prevalentie van het delirium ,%, ter-wijl dit voor personen van jaar en ouder ,% was (Folstein e.a.). Van de, vooral oudere, patiënten die worden opgenomen opeen chirurgische of interne afdeling van een algemeen ziekenhuis,ontwikkelt waarschijnlijk tot % tijdens opname een delirium(Van der Mast ). Bij ongeveer % van de kankerpatiënten(Stiefel & Holland ) en -% van de aidspatiënten wordt hetoptreden van een delirium gerapporteerd (Perry ). Ook opintensivecareafdelingen () komt het delirium vaak voor, afhanke-lijk van de soort (Shuster & Stern ). Uit Nederlands onder-zoek bleek de incidentie van het postoperatieve delirium na eenelectieve hartoperatie ,%, terwijl de incidentie bij patiënten van6 jaar en ouder steeg tot % en bij patiënten onder de 6 jaar hetdelirium niet voorkwam (Van der Mast ). Verder Nederlandsepidemiologisch onderzoek over het delirium ontbreekt.

Het delirium wordt zowel door psychiaters als door soma-tische artsen vaak niet herkend. In een Canadees onderzoek werdop een psychiatrische afdeling slechts bij % van de patiënten meteen delirium het beeld herkend (Ritchie e.a. 6). Engels onder-zoek in een algemeen ziekenhuis toonde aan dat bij 6% van depatiënten bij wie door een psychiater een delirium was vastgesteld,deze aandoening niet was gediagnosticeerd door de somatische art-sen. Hierbij bleken de ‘snijdende’ artsen minder vaak het deliriumover het hoofd te zien dan hun ‘niet-snijdende’ collega’s (6% ver-sus 6%) (Armstrong e.a. ).

Het niet herkennen van een delirium kan voor de patiënternstige consequenties hebben, met toegenomen kans op sterftedoor de per definitie bestaande onderliggende somatische aandoe-ning. Een belangrijke valkuil is dat de bijkomende gedragsstoornisniet beschouwd wordt als een symptoom van een delirium, waarnalichamelijk onderzoek achterwege blijft en de patiënt wordt verwe-zen naar een psychiatrische instelling. Veel algemene psychiatri-sche ziekenhuizen zijn onvoldoende toegerust voor goede somati-sche diagnostiek en behandeling.

Onderzoek over het delirium heeft grotendeels plaatsge-vonden in algemene ziekenhuizen waardoor de conclusies in dezerichtlijn in de eerste plaats gelden voor patiënten met een deliriumdie zijn opgenomen in een algemeen ziekenhuis.

..

Het doel van deze richtlijn is om artsen, in het bijzonder psychia-ters, geriaters, internisten/intensivisten en neurologen bij te staanin de zorg voor en behandeling van patiënten met een delirium. Derichtlijn wil op wetenschappelijke gronden aanbevelingen gevenvoor optimale preventie, diagnostiek en behandeling van een deliri-um in het algemene ziekenhuis.

©

v

De uitgangsvragen hierbij zijn:– Wat is een delirium? – Hoe kan een delirium worden voorspeld dan wel tijdig her-kend; wat zijn risicofactoren voor een delirium?– Op welke wijze wordt een delirium gediagnosticeerd, watis de waarde van meetschalen voor het vaststellen van (deernst van) het delirium, en wat is de waarde van aanvullenddiagnostisch onderzoek?– Wat is de meest werkzame medicamenteuze behandelingvan een delirium met de minst riskante bijwerkingen voordeze lichamelijk zieke en oudere patiënten?– Waaruit bestaat de optimale medische en verpleegkundigezorg voor een patiënt met een delirium?– Wat is er bekend over het delirium met een specifieke oor-zaak of bij specifieke patiëntenpopulaties (intoxicatiedeliri-um, alcoholonttrekkingsdelirium, delirium bij neurodegene-ratieve aandoeningen)?

..

Deze richtlijn is primair ontwikkeld ten behoeve van de zorg voorvolwassen patiënten met – de verdenking op, of grote kans op – eendelirium door psychiaters, geriaters, neurologen en internisten,werkzaam in algemene ziekenhuizen. De richtlijn is ook bedoeldom de verpleegkundige ondersteuning te optimaliseren. Er heeftafstemming plaatsgevonden met het Nederlands HuisartsenGenootschap (-Standaard: Delier bij ouderen; Van der Weelee.a. ). Er is een handzame samenvatting (pocketversie) vandeze richtlijn samengesteld voor medisch specialisten werkzaam inalgemene ziekenhuizen en verpleeghuizen/psychogeriatrischeinstellingen.

.6.

Voor classificatie als delirium volgens de Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders-- ( ) moet het deliriumaan de volgende criteria voldoen:

– bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helder-heid van het besef van de omgeving) met verminderd ver-mogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of teverplaatsen; de stoornis representeert een verandering infunctioneren;– een verandering in de cognitieve functie (zoals geheugen-stoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of het optreden van eenwaarnemingsstoornis die niet is toe te schrijven aan een reedsaanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie;– de stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren totdagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren;– er zijn aanwijzingen uit de voorgeschiedenis, het lichame-lijk onderzoek of het laboratoriumonderzoek dat de stoorniswordt veroorzaakt door de directe fysiologische gevolgen vaneen algemene medische aandoening.

. In deze richtlijn wordt het

delirium in aansluiting aan sche-

deltrauma buiten beschouwing

gelaten, omdat hierover prakti-

sche expertise bij de richtlijn-

commissie en onderzoek ont-

breekt.

©

In de -- wordt het delirium onderscheiden op basis van deoorzaak, zoals ‘delirium door een algemeen medische aandoening’of ‘delirium door het gebruik van (genees) middelen’ ( ).

In de -; Classification of Mental and BehaviouralDisorders Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines (⁄

, hoofdstuk ) wordt een delirium geclassificeerd onder ‘-: Organic, including symptomatic, mental disorders’: met alssubclassificaties:

– delirium, niet geïnduceerd door alcohol en/of anderepsychoactieve middelen;– . delirium, niet bij vastgestelde dementie;– . delirium, bij vastgestelde dementie;– . ander delirium;– . delirium, ongespecificeeerd.

Verder wordt onderscheiden ‘- Mentale en gedragsmatigeafwijkingen veroorzaakt door gebruik van psychoactieve middelen’waaronder vallen: x.: acute intoxicatie en .: ... met delirium.

..

De werkgroep werkte gedurende twee jaar (dertien vergaderingen)aan de totstandkoming van de concept-richtlijn. De werkgroeple-den zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteiten inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden eenparagraaf of hoofdstuk voor de concept-richtlijn, waarin de beoor-deelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zijhun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofd-stukken. De concept-richtlijn is in de zomer van ter commen-taar aangeboden aan de deelnemende wetenschappelijke verenigin-gen. Daarnaast is het concept voorgelegd aan de NederlandseInternisten Vereeniging en aan de Nederlandse Vereniging voorNeurologie. De binnengekomen suggesties zijn in een laatste bij-eenkomst in het najaar van door de werkgroep verwerkt indeze definitieve richtlijn.

..

De werkgroepleden hebben onafhankelijk, gemandateeerd door dewetenschappelijke verenigingen, gehandeld en waren vrij vanfinanciële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van derichtlijn.

..

De richtlijn is voorzover mogelijk gebaseerd op bewijsmateriaal uitgepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Het uitgangspunt vandeze richtlijn is de in verschenen Practice guideline for the treatment of patients with delirium van de American PsychiatricAssociation met als basis een systematische review van de literatuurover de periode 66 tot en met . Relevante artikelen voor dehier voorliggende richtlijn werden gezocht door middel van syste-matische zoekacties:

©

v

Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten vanopgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over deliri-um geraadpleegd. De specifiekere zoek- en selectiecriteria wordenin de verschillende hoofdstukken vermeld. Na selectie door dewerkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bijde verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artike-len zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteitvan het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij isde indeling gebruikt zoals weergegeven in bijlage .

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in deverschillende teksten terug onder het kopje ‘wetenschappelijkeonderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kortsamengevat in een conclusie.

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast hetwetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bij-voorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in ver-schillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspectenworden vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. De aan-beveling is het resultaat van het beschikbare bewijsmateriaal inclu-sief de overige overwegingen.

Deze indeling en de gevolgde procedure hebben ruimtegeboden voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergade-ringen. De tekstopbouw verhoogt bovendien de transparantie vande richtlijn.

..

Systematische onderzoeken naar kosteneffectiviteit van interven-ties die erop gericht zijn het delirium te behandelen, ontbrekengoeddeels. Het belangrijkste onderzoek dat een aanwijzing geeftvan de mogelijke kosteneffecten is de studie van Inouye e.a. ().Zij onderzochten de effecten van een preventieve multicomponent-

©

Databases: Cinahl, Cochrane Library, Embase, Medline, Pubmed.Periode: -, met zo nodig aanvullingen uit .Voor de gepubliceerde literatuur van voor -- werd de

Practice guideline for the treatment of delirium aangehouden.Soort onderzoek: meta-analyses, klinische trials, case-control- encohortonderzoek.

Artikelen van algemene aard en beschouwingen over het onderzoek vananderenCasuïstiek/gevalsbeschrijvingenDubbelpublicatiesDierexperimenteel onderzoekArtikelen niet in het Engels, Frans, Duits of Nederlands(Niet-systematische) reviews, tutorials, editorials.

interventie die anticipeerde op een aantal specifieke risico’s om eendelirium te ontwikkelen. De interventie die werd uitgevoerd bijoudere patiënten leidde tot een duidelijke afname van de incidentievan het delirium en de duur van de delirante episoden. De inter-ventie had geen effect op de ernst van het delirium en het aantalrecidieven en leidde ook niet tot een kortere opnameduur. Deauteurs concluderen op grond van deze bevindingen dat hetvoorkómen van een delirium van groot belang is en beter werkt danhet genezen ervan. Webster e.a. () toonden aan dat actieveimplementatie van een richtlijn ter preventie van delieren gecombi-neerd met geriatrische consultatie tot minder consulten van anderedisciplines en tot een kortere opnameduur leidde. Hoewel hetoptreden van een organisch-psychiatrische stoornis leidt tot eenlangere opnameduur (Saravay & Lavin ) en tot ontregeling vanpatiënt en de medisch/verpleegkundige staf, hebben deze studiesnog onvoldoende aannemelijk gemaakt dat een preventieve strate-gie, behalve tot vermindering van de werkdruk voor de staf enbetere kwaliteit van zorg, ook leidt tot een kortere opnameduur enminder kosten (Ely e.a. ).

..

De richtlijn is verspreid onder psychiaters, geriaters en internisten.Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerdin het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in de wetenschap-pelijke periodieken van de deelnemende verenigingen. Er komt ookeen ‘pocketversie’ van de richtlijn beschikbaar. Het voorstel van dewerkgroep is om voor implementatie van de richtlijn een apartewerkgroep in te stellen binnen de deelnemende wetenschappelijkeverenigingen.

©

v

Klinische verschijnselen en

beloop van een delirium

.. Inleiding

Als inleiding en uitgangspunt voor de richtlijn wordt hier een over-zicht gegeven van de klinische verschijnselen en het beloop van hetdelirium.

In het algemeen ontstaat een delirium binnen enkele uren tot dagenen fluctueren de klinische verschijnselen in de loop van de dag.Symptomen gaan en komen, en delirante patiënten kunnen zelfsenige uren zonder symptomen zijn, wat een mogelijke diagnosti-sche valkuil is. Bij oudere patiënten kan het delirium meer geleide-lijk binnen enkele weken ontstaan (Lindesay e.a. ). De snel-heid van optreden is ook afhankelijk van de oorzaak. Plotselingeernstige lichamelijke verstoringen zoals een grote operatie zullensneller een delirium teweegbrengen dan meer sluipende oorzaken,zoals een metabole stoornis. Het optreden van een delirium bete-kent altijd een plotselinge belangrijke achteruitgang van het func-tioneren van de patiënt die niet kan worden toegeschreven aan eenreeds bestaande of zich ontwikkelende dementie ( ).

Voor de klinische praktijk geldt dat een verwarde somatischzieke patiënt een delirium heeft tot het tegendeel is bewezen. Ditgeldt zeker voor oudere patiënten. Zolang een patiënt delirant is,kan de diagnose ‘dementie’ op grond van het klinisch beeld nietmet zekerheid worden gesteld. Een heteroanamnese kan wel aan-wijzingen opleveren voor premorbide cognitieve achteruitgang.

..

Sommige patiënten vertonen prodromale verschijnselen, zoals sla-peloosheid ’s nachts en sufheid overdag, levendige dromen ofnachtmerries, illusies en korte, corrigeerbare momenten van des-oriëntatie, moeite met denken, rusteloosheid, geïrriteerdheid enangst. Binnen één tot drie dagen kunnen deze prodromale sympto-men overgaan in het volledige beeld van een delirium ( ;Van der Mast ).

..

De bewustzijnsstoornis uit zich in een verminderde helderheid eneen afgenomen besef van de omgeving, zonder dat er sprake is vancoma. De delirante patiënt heeft moeite om de aandacht te concen-treren, deze vast te houden of te verplaatsen, is makkelijke afgeleidof reageert nauwelijks meer. Ook de andere cognitieve functieskunnen gestoord zijn. Een delirante patiënt kan meestal niet helderen logisch denken. Als het delirium niet al te ernstig is, kan depatiënt zelf vertellen dat het denken hem veel moeite kost. Bij een

.

. Zie ook handboeken, zoals

Textbook for Consultation-Liaison

Psychiatry (Wise & Rundell

) en Delirium in old age

(Lindesay e.a. a).

©

ernstig delirium is het dikwijls onmogelijk om een gesprek te voe-ren en de patiënt te volgen in zijn gedachtegang. Sommige deliran-te patiënten worden zeer zwijgzaam, anderen schelden en tieren.Het oordeelsvermogen en het begrip raken gestoord. Er is geenziektebesef. Delirante patiënten zijn dikwijls achterdochtig, zijnvaak erg bezig met de dood, en kunnen paranoïde wanen hebben,bijvoorbeeld de overtuiging vergiftigd of vermoord te zullen wor-den. Dit kan leiden tot agressief, weerspannig en onhandelbaargedrag. De geheugenstoornissen betreffen vooral het kortetermijnge-heugen en leiden vaak tot anterograde amnesie, met soms eilandjesvan herinnering en een onbetrouwbare anamnese. Delirantepatiënten kunnen confabuleren, en herinneren zich vaak slechtsbrokstukken van wat er gebeurd is. De langetermijnherinnering ismeestal intact. Gebeurtenissen uit het verleden, zoals oorlogsherin-neringen, spelen vaak vervormd een rol in psychotische belevingentijdens het delirium. Desoriëntatie uit zich aanvankelijk in tijd, laterook in plaats, en in een misidentificatie van vertrouwde personen.Bij een licht delirium kan de oriëntatie intact blijven, en ook tijdenseen ernstiger delirium kunnen perioden van intacte oriëntatie voor-komen. Ook dysartrie, dysgrafie, dysnomie (benoemingsstoornis-sen) en zelfs afasie worden beschreven ( ; Van der Mast).

Waarnemingsstoornissen kunnen misinterpretaties, dispercep-ties, illusies en hallucinaties betreffen. Hoewel deze waarnemings-stoornissen meestal visueel van aard zijn, kunnen ook de akoestische,tactiele, smaak- en reukwaarneming gestoord zijn. Hallucinatieskunnen eenvoudig zijn (zoals lichtflitsen, een bepaald geluid), maarook complex (zoals een driedimensionaal voorval, een gesprek).Vaak zijn hallucinaties zeer ‘levensecht’, kleurrijk, en angstaanja-gend. Ze kunnen levenloze objecten, dieren en mensen betreffen.’s Nachts, wanneer zintuiglijke prikkels onduidelijk of verminderdzijn, en bij een verminderde visus of slechthorendheid komengemakkelijker waarnemingsstoornissen voor ( ; Van derMast ).

Bij een delirium treden ook vaak stoornissen van het slaap-waakritme, de motorische activiteit en het emotionele leven op.Het normale slaap-waakritme is altijd verstoord en dikwijls geheelomgekeerd. Nachtelijke onrust treedt vaak vroeg in het beloop vaneen delirium op. Er zijn vaak psychomotorische stoornissen. Depatiënt kan extreem onrustig zijn, maar ook zeer geremd en apa-thisch, en zelfs stuporeus. Hyperactiviteit is in het algemeen doel-loos. Ook is er vaak sprake van agitatie, en agressief en onhanteer-baar gedrag. Gebrek aan slaap en hyperactiviteit kunnen leiden totuitputting. Zelfbeschadiging bijvoorbeeld door vallen of het uit-trekken van lijnen kunnen een hyperactief delirium compliceren.Delirante patiënten hebben dikwijls affectieve en stemmingsstoornis-sen zoals emotionele labiliteit, radeloosheid, apathie, angst, somber-heid, vijandigheid, geprikkeldheid en, heel soms, euforie (

; Van der Mast ). Afhankelijk van de oorzaak van het delirium kunnen een

aantal aspecifieke neurologische verschijnselen zoals tremor, ataxie,

©

v

chorea, myoclonieën, asterixis, reflexveranderingen en nystagmusvoorkomen ( ). Behalve aan een intoxicatie, kan dan ookgedacht worden aan een neurologische aandoening of bijvoorbeeldeen hepatische encefalopathie als oorzaak voor het delirium. Hetkomt echter ook voor dat bij een patiënt met een afasie en lichtegedragsstoornissen ten onrechte een delirium wordt vermoed. Bijeen hyperactief delirium dat gepaard gaat met heftige angst tredenfrequent verschijnselen van autonome overactiviteit op zoals tre-moren, tachycardie, hypertensie, verhoogde transpiratie, en ver-grote pupillen. Bij een ernstig delirium en bij oudere patiënten kanincontinentie voor urine en feces voorkomen ( ; Van derMast ).

..

Er lijken, gebaseerd op de mate van psychomotorische activiteit enalertheid, twee verschijningsvormen van het delirium te bestaan.Het hyperactieve-hyperalerte subtype wordt vooral gezien bij ont-trekking van alcohol en benzodiazepines. Mogelijk gaat deze ver-schijningsvorm van het delirium meer samen met wanen, halluci-naties en desoriëntatie dan het hypoactieve-hypoalerte of stilledelirium, dat wordt gekenmerkt door apathisch, teruggetrokkengedrag en een verminderde alertheid (Ross e.a. ). Het hypo-

©

Beloop Acuut begin, meestal nachtelijkWisselende ernst van het klinisch beeld, met symptoomvrije perioden

Kernsymptomen Gestoorde aandachtsconcentratie, gepaard gaande met verhoogde ofverminderde alertheid

Denkstoornis Onvermogen om helder en logisch te denken Verward, vertraagd of versneld denkenAchterdocht, een gevoel van bedreiging en paranoïde wanenVerlies van oordeelsvermogen

Waarnemingsstoornis Visuele dispercepties, illusies, en hallucinaties. Waarnemingsstoornissenkunnen ook akoestisch en haptisch van aard zijn. Vooral ’s nachts en bijpatiënten met een verminderde visus en slechthorendheid

Geheugenstoornis Met name kortetermijngeheugenstoornisSoms: confabulaties; vaak: onbetrouwbare anamnese

Desoriëntatie Eerst desoriëntatie in tijd, gevolgd door desoriëntatie in plaats enpersoon (misidentificatie van vertrouwde personen)

Verstoord slaap-waakpatroon ’s Nachts slapeloosheid en nachtmerries; overdag sufheidPsychomotoriek Meestal: (extreme) onrust, plukkerigheid en ongericht agressief gedrag

Ook: apathie en teruggetrokken gedragStemming Emotionele labiliteit

Meestal: angstig en radeloosOok: somber, geprikkeld, vijandig of inadequaat opgewekt

Overige Incontinentie voor urine en fecesSympathische overactiviteit met tremoren, tachycardie, hypertensie, enverhoogde transpiratie

Verschillende Hyperactieve-hyperalerte vorm, met agitatie en overalertheidverschijningsvormen Hypoactieve-hypoalerte vorm, met apathie en verminderde alertheid

Gemengde vorm

actieve-hypoalerte subtype van het delirium lijkt vooral bij ouderenen bij een hepatische encefalopathie op te treden. De gemengdevorm, die gekenmerkt wordt door onvoorspelbare wisselingen vande ene in de andere verschijningsvorm, komt waarschijnlijk hetmeeste voor, gevolgd door de hyperactieve-hyperalerte verschij-ningsvorm ( ).

..

Artsen beseffen meestal onvoldoende dat het optreden van eendelirium een belangrijk medisch probleem is en wijst op de aan-wezigheid van (levensbedreigende) lichamelijke ziekte(n) (Inouye). Bij de diagnostiek van het delirium kunnen drie risico’s wor-den onderscheiden die belangrijk zijn voor het verdere klinischebeleid: ) de ernst van de somatische ontregeling, ) de ernst van depsychische ontregeling en de daarmee samenhangende mogelijkewilsonbekwaamheid, en ) de ernst van de gedragsstoornissenwaardoor de patiënt gevaar loopt zichzelf of anderen te beschadi-gen.

Als men erop bedacht is, wijst het klinisch beeld dikwijls al inde richting van een delirium en is de diagnose niet moeilijk te stel-len. Een heteroanamnese van de bij de patiënt betrokkenen geeftinformatie over zijn premorbide functioneren en eventuele risico-factoren inclusief middelen- en medicatiegebruik. De verplegingkan door systematische observatie een indruk geven van zijn gedraggedurende de rest van de dag en de nacht. Om de lichamelijkeoorza(a)k(en) van het delirium te achterhalen is vaak herhaaldelijkintern en neurologisch onderzoek nodig. Ook is het noodzakelijkom zorgvuldig na te gaan wat voor (genees)middelen de patiëntgebruikt. Op grond van klinische overwegingen moet besloten wor-den tot aanvullend diagnostisch onderzoek.

Vooral bij oudere patiënten en bij onduidelijkheid over hetpremorbide cognitieve functioneren is een delirium soms moeilijkte onderscheiden van dementie. Bij beide staan cognitieve stoornis-sen op de voorgrond. De symptomen van een delirium ontstaanbinnen uren tot dagen, terwijl een dementie zich geleidelijk inmaanden tot jaren ontwikkelt. Bij dementie blijkt uit de voorge-schiedenis reeds cognitieve achteruitgang. Het verloop van eendelirium is typisch fluctuerend en in het algemeen ‘self-limiting’.Bij dementie zijn de symptomen in de loop van de dag min of meeronveranderd aanwezig en nemen in de loop van de tijd alleen maartoe. Een tweede belangrijke differentiële diagnose is de depressie.Het onderscheid tussen een hypoactief-hypoalert delirium en eendepressie is, vooral bij oudere patiënten, soms heel moeilijk, zekerals er sprake is van paranoïdie, mutisme en psychomotorischestoornissen (agitatie of remming). Een depressie ontstaat, in tegen-stelling tot het delirium, meestal sluipender, binnen weken totmaanden. Een voorgeschiedenis met depressieve perioden, en deaanwezigheid van uitgesproken somberheid en suïcidaliteit kan lei-den tot de diagnose ‘depressie’.

©

v

.6.

De ernst, de duur en de uitkomst van een delirium hangen af vande onderliggende lichamelijke aandoening(en), de kwetsbaarheidvan de patiënt en de effectiviteit van de behandeling. De aanwezig-heid van een delirium wijst op een ernstige acute lichamelijke ziek-te, waarvoor snel medisch ingrijpen noodzakelijk is. Meestal duurteen delirium enkele dagen tot weken, maar een duur van maandenis beschreven (Lindesay e.a. b). Vooral oudere patiënten lopende kans op een langer (dan een maand) durend delirium. Hoewelhet delirium per definitie een voorbijgaande aandoening is, treedter niet altijd herstel op. Het delirium kan overgaan in coma endood. Volledig herstel is vooral bij oudere patiënten minder waar-schijnlijk. Het optreden van een delirium bij oudere patiënten iseen voorspeller van cognitieve achteruitgang in de twee jaar erna(Francis & Kapoor ; Rockwood e.a. ). Op dit momentwordt onderzoek uitgevoerd naar de vraag of het optreden van eendelirium ook een onafhankelijke bijdrage levert aan het (snellere)ontstaan van cognitief disfunctioneren. Delirium is, vooral bijouderen, een (onafhankelijke) voorspeller voor een langere opna-meduur, verlies van zelfredzaamheid, een verhoogd risico op com-plicaties, meer institutionalisering, en een hogere mortaliteit zoweltijdens de ziekenhuisopname als erna (Francis e.a. ; Francis &Kapoor ; Van Hemert e.a. ; Thomas e.a. ).

©

Risicofactoren voor een delirium

..

In dit hoofdstuk heeft de werkgroep gezocht naar een antwoord opde volgende uitgangsvraag:

– Wat zijn de omstandigheden die de kans op het optredenvan een delirium vergroten?

..

Als zoektermen zijn gebruikt:– delirium, prevention, risk factors, detection in ‘title/abstract’en als ‘MeSH-heading’.

..

Inclusiecriterium was:– artikelen die preventie van of risicofactoren voor hetdelirium als voornaamste onderwerp van studie hadden.

Exclusiecriteria waren:– artikelen die betrekking hadden op het delirium doorintoxicatie of alcohol(onttrekking) dan wel neurodegenera-tieve aandoeningen;– artikelen die betrekking hadden op de pathogenese van hetdelirium.

..

Er werden artikelen gevonden. Op basis van de abstracts wer-den 6 artikelen geselecteerd volgens de genoemde criteria. Dezeartikelen werden vervolgens nader onderzocht. Uiteindelijk leverdedit relevante artikelen van voldoende kwaliteit op (een van dezeartikelen bevatte zowel een systematische review als een prospectiefcohortonderzoek (Inouye ) (zie bijlage ).

Volgens de richtlijn van de American Psychiatric Association() hebben patiënten die een operatie ondergaan een verhoogdrisico – met name als het een cardiochirurgische ingreep, heupope-ratie of transplantatie betreft. Als prevalentie van delirium wordengenoemd: % bij geopereerde patiënten, tot % bij patiëntendie met een interne aandoening opgenomen zijn, tot % bijaids, % bij kanker, % bij terminaal lijden en tot % bijouderen die in het ziekenhuis opgenomen zijn. Andere risicogroe-pen die worden genoemd zijn patiënten met brandwonden, hemo-dialysepatiënten en patiënten met een aandoening van het centralezenuwstelsel. De wetenschappelijke onderbouwing van de

Practice guideline is op het punt van risicofactoren niet duidelijk.

©

.

... Systematische reviews

De werkgroep vond twee systematische reviews over risicofactorenvoor het optreden van een delirium ( ; Elie e.a. ). Ineen systematische review van onderzoeken (in totaal 6patiënten met een delirium en controles) werden 6 veronder-stelde risicofactoren voor een delirium bestudeerd (Elie e.a. ).Van de onderzoeken werden er uitgevoerd op een afdelinginterne geneeskunde, op een afdeling chirurgie, op zowel eenafdeling interne geneeskunde als een afdeling chirurgie en op eenafdeling psychiatrie. Veel onderzoeken kenden methodologischetekortkomingen. De belangrijkste risicofactoren die werden gevon-den, waren dementie, lichamelijke ziekte, alcoholgebruik, eenstoornis in de activiteiten van het dagelijks leven (), afwijkendenatriumspiegel in het bloed, mannelijk geslacht, premorbidedepressieve stoornis, visuele of auditieve beperkingen en gebruikvan opiaten. De systematische review bevat ook een kwalitatiefoverzicht van onderzoeken naar risicofactoren van een delirium.Naast de al genoemde risicofactoren werden de volgende risicofac-toren vaak gevonden: hoge leeftijd (gevonden in van onderzoe-ken), afwijkende verhouding ureum-kreatinine in het bloed ( van6 onderzoeken), en afwijkende kaliumspiegel in het bloed ( van onderzoeken).

De beschrijving van de tweede systematische review is summier. In deze systematische review werden onderzoeken geselecteerd(in totaal patiënten; aantal patiënten met een delirium en aan-tal controles worden niet vermeld) ( ). Van het totale aan-tal patiënten was % afkomstig van onderzoek (Marcantonioe.a. ). De populatie van de geselecteerde studies werd als volgtomschreven: interne geneeskunde ( onderzoeken), interne genees-kunde of chirurgie ( onderzoeken), geriatrie ( onderzoek), heup-fractuur ( onderzoeken), electieve orthopedische ingreep( onderzoeken) en electieve niet-cardiochirurgische ingreep( onderzoek). De belangrijkste risicofactoren die in meerdereonderzoeken werden gevonden, waren: cognitieve stoornissen( onderzoeken), hoge leeftijd ( onderzoeken), gebruik van psy-choactieve stoffen ( onderzoeken), ernstige comorbiditeit( onderzoeken), dehydratie ( onderzoeken), mannelijk geslacht( onderzoeken), alcoholmisbruik ( onderzoeken), infectie ofkoorts ( onderzoeken) en metabole stoornissen ( onderzoeken).Risicofactoren die slechts in onderzoek werden genoemd, waren:hypoxie, thoraxchirurgie of operatie voor een aneurysma van deaorta, fractuur bij opname, hypotensie, weinig sociale contacten enweinig sociale activiteiten.

... Cohortonderzoeken

De werkgroep vond prospectieve cohortonderzoeken van vol-doende kwaliteit ( ; Dai e.a. ; Dubois e.a. ;Litaker e.a. ; Marcantonio e.a. ; Martin e.a. ; Rolfsone.a. ; Sasajima e.a. ).

©

In een onderzoek met patiënten van jaar en ouder die opge-nomen waren op een afdeling interne geneeskunde, ontwikkelden patiënten (6%) een delirium gedurende dagen follow-up( ). Er werden onafhankelijke precipiterende factorengevonden: fixatie, ondervoeding, uitbreiding van de medicatie bijopname met meer dan geneesmiddelen, gebruik van een blaas-catheter, en complicaties van diagnostisch of therapeutisch hande-len (bv. transfusiereacties of bloedverlies door overdosering vananticoagulantia). De auteurs vonden de volgende onafhankelijkepredisponerende factoren: cognitieve stoornissen, ernstige licha-melijke ziekte, gestoorde visus en een gestoorde ureum-kreatinine-verhouding. De kans op een delirium nam toe naarmate er meerpredisponerende en precipiterende factoren aanwezig waren.Volgens de auteurs versterken de predisponerende en precipiteren-de factoren elkaar (synergie) ( ). In een ander onderzoekvan 6 patiënten van 6 jaar en ouder die opgenomen waren opeen afdeling interne geneeskunde of chirurgie, ontwikkelden patiënten (%) een delirium gedurende de follow-up (Martin e.a.). Er werden 6 onafhankelijke risicofactoren gevonden: hogeleeftijd, cognitieve stoornissen, aantal diagnostische en therapeuti-sche ingrepen in de eerste dagen van de opname, aantal (genees)-middelen, operatie en opname op de afdeling intensive care.

Vijf onderzoeken werden op een chirurgische afdeling uitge-voerd (Dai e.a. ; Litaker e.a. ; Marcantonio e.a. ;Rolfson e.a. ; Sasajima e.a. ). In een onderzoek van patiënten van jaar en ouder die opgenomen waren voor een elec-tieve chirurgische ingreep (cardiochirurgie uitgezonderd), ontwik-kelden patiënten (%) postoperatief een delirium (Marcan-tonio e.a. ). Er werden onafhankelijke risicofactoren voor eenpostoperatief delirium gevonden: cognitieve stoornissen, beperkin-gen in lichamelijk functioneren, hoge leeftijd, alcoholmisbruik,afwijkende biochemische laboratoriumwaarden, hematocriet post-operatief minder dan %, operatie van een abdominaal aneurysmaen thoraxchirurgie. In een ander onderzoek van patiënten van6 jaar en ouder die opgenomen waren op een afdeling orthopedieof urologie voor een electieve ingreep, ontwikkelden 6 patiënten(%) postoperatief een delirium (Dai e.a. ). Daarbij werden onafhankelijke risicofactoren voor een postoperatief deliriumgevonden: hoge leeftijd, cognitieve stoornissen en gebruik van psy-choactieve stoffen. In een volgend onderzoek van patiënten van jaar en ouder die voor een electieve ingreep opgenomen warenop een afdeling orthopedie (%), neurochirurgie (%), gynaeco-logie (%) of andere chirurgische afdeling (%), ontwikkelden patiënten (%) een delirium gedurende de eerste dagen post-operatief (Litaker e.a. ). Er werden 6 onafhankelijke risicofac-toren gevonden: eerder een delirium doorgemaakt, hoge leeftijd,cognitieve stoornissen, alcoholgebruik, preoperatief gebruik vanmorfinomimetica en neurochirurgie. In een onderzoek van pa-tiënten van 6 jaar en ouder die opgenomen waren voor electievecoronaire bypasschirurgie, ontwikkelden patiënten (%) post-operatief een delirium (Rolfson e.a. ). Er werden onafhanke-

©

v

lijke risicofactoren gevonden: in voorgeschiedenis, duur vanperiode aan de hart-longmachine en een laag hartminuutvolume.Géén van de volgende factoren verhoogde het risico van delirium:depressie in de voorgeschiedenis, hartfalen geclassificeerd volgensde criteria van de New York Heart Association, comorbiditeit,alcoholgebruik, elektrolytstoornissen en geneesmiddelen die post-operatief werden voorgeschreven. In een onderzoek van pa-tiënten van 6 jaar en ouder met ischemisch perifeer vaatlijden dieopgenomen waren voor electieve bypasschirurgie, ontwikkelden patiënten (%) postoperatief een delirium (Sasajima ).Van de onderzoeksgroep was % man. Er werden onafhanke-lijke risicofactoren gevonden: hoge leeftijd, dementie en ernstigeperifere ischemie of enkeldruk minder dan mmHg.

Eén onderzoek werd uitgevoerd op een afdeling voor inten-sive care (). Het omvatte patiënten van jaar en ouder dieminstens uur opgenomen waren op een voor interne genees-kunde en chirurgie (Dubois e.a. ). Van hen ontwikkelden patiënten (%) een delirium. Er werden onafhankelijke risico-factoren gevonden: pijnstilling via een epidurale katheter, hyper-tensie, roken, afwijkende bilirubinespiegel in het bloed en gebruikvan morfine.

..

Bij de indeling van de conclusies is onderscheid gemaakt tussenpredisponerende en precipiterende factoren voor een delirium.

. Nota bene: door het ontbreken

van een uniform systeem voor

het beoordelen van het niveau

van bewijs voor artikelen over

risicofactoren is dat in dit hoofd-

stuk niet aangegeven.

©

Het is aannemelijk dat de volgende kenmerken predisponerendefactoren voor een delirium zijn:

– leeftijd ≥ jaar;– cognitieve stoornissen;– visus- en gehoorstoornissen;– stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (); – gebruik van alcohol en opiaten.

Het is aannemelijk dat de volgende kenmerken precipiterende factorenvoor een delirium zijn:

– infectie;– koorts;– dehydratie;– elektrolytstoornissen (serumconcentratie van natrium enkalium);– polyfarmacie;– gebruik van (genees)middelen met psychoactieve werking zoals hypnosedativa, opiaten, histamine--receptorantagonisten, anti-Parkinsonmiddelen, en vooral middelen met anticholinergewerking.

.6.

Onderzoekspopulaties van studies naar risicofactoren voor eendelirium bestaan in de regel uit één categorie patiënten, bijvoor-beeld ouderen met een heupfractuur of patiënten die opgenomenzijn voor coronaire bypasschirurgie. Deze onderzoekspopulatieskunnen echter onderling sterk verschillen. Het is mogelijk dat derisicofactoren voor een delirium verschillend zijn voor verschillen-de categorieën patiënten, en de conclusies van de beschrevenonderzoeken gelden dan ook niet zonder meer voor andere patiën-tengroepen.

Het is vaak niet vast te stellen of de relatie tussen een bepaalde risi-cofactor en delirium causaal van aard is. Dit is het gevolg van deopzet van de meeste onderzoeken. Onderzoeken naar risicofactorenzijn meestal prospectief en beschrijven een cohort; meestal gaat hetom een groep van achtereenvolgend opgenomen of verwezenpatiënten. In deze onderzoeken wordt er echter geen vergelijkinggemaakt tussen personen met of zonder een bepaalde risicofactor,maar tussen personen met of zonder een delirium. Deze groepenworden dan vergeleken voor risicofactoren. De analyses zijn dus alsbij een case-controlonderzoeksopzet. Ook is de tijdsrelatie tussenhet moment waarop een risicofactor is opgetreden en het momentwaarop het delirium is ontstaan, veelal niet duidelijk. Sommige fac-toren zijn mogelijk ook een gevolg van delirium en geen oorzaak ofrisicofactor. Dit geldt bijvoorbeeld voor fixatie en wellicht ook voorpsychoactieve medicatie die wordt toegediend. Daarnaast kan hetverband tussen risicofactor en delirium berusten op een andereonderliggende oorzaak of bijkomende factor. Zo is het niet waar-schijnlijk dat een enkele afwijkende waarde bij laboratoriumonder-zoek een delirium veroorzaakt. Naar we mogen aannemen wordthet delirium veroorzaakt door een onderliggende metabole stoorniswaarvan de afwijkende waarde bij laboratoriumonderzoek eensymptoom is. De klinische relevantie van veel risicofactoren isdaarom onduidelijk.

..

©

v

De werkgroep beveelt aan om bij patiënten van zeventig jaar en ouder,bij patiënten met ernstige somatische ziekte en/of cognitief disfunctio-neren, bij patiënten met stoornissen in de en bij patiënten die alco-hol of opiaten gebruiken, na te gaan welke (andere) risicofactoren vooreen delirium aanwezig zijn bij opname in het ziekenhuis of welke facto-ren nieuw ontstaan tijdens het verblijf. Zie ook hoofdstuk over pre-ventie.

De werkgroep beveelt aan om protocollen te ontwikkelen die gericht zijnop het voorkómen of wegnemen van risicofactoren voor een delirium.Zie ook hoofdstuk over preventie.

Diagnostiek en het gebruik

van meetinstrumenten

..

Voor dit hoofdstuk heeft de werkgroep gezocht naar antwoord opde volgende uitgangsvragen:

– Met behulp van welke instrumenten kan het delirium hetbest worden gedetecteerd ten behoeve van screening endetectie?– Met behulp van welke instrumenten kan het delirium hetbest gediagnosticeerd worden?– Met behulp van welke instrumenten kan het delirium hetbest beoordeeld worden ten behoeve van ernstmeting?– Zijn er andere methoden, zoals laboratoriumonderzoek, diebruikbaar zijn bij screening, diagnostiek of beoordeling vande ernst van het delirium?

..

Als zoektermen zijn gebruikt:– delirium, assessment, rating scale, measurement, diagnosis, dif-ferential diagnosis, test reliability, test validity, psychodiagnostictypologies, in ‘title/abstract’ en als ‘MeSH-heading’.

..

Inclusiecriteria waren:– focus van het artikel is diagnostiek (assessment); artikelenwaarin verslag wordt gedaan van nieuw onderzoek watbetreft de diagnostiek van delirium of artikelen waarin rele-vant commentaar wordt geleverd op oud (voor ) (

) onderzoek betreffende de diagnostiek van deliriumzijn geïncludeerd.

Exclusiecriteria waren:– artikelen die handelen over de differentiële diagnostiekvan delirium en/of delirium bij dementie;– diagnostiek van het alcoholonttrekkingsdelirium.

..

Er zijn artikelen gevonden. Op basis van de abstracts werden artikelen geselecteerd volgens de bovengenoemde in- en exclu-siecriteria. Omdat bleek dat er geen relevante publicaties warenover de rol van laboratorium- en/of technisch onderzoek – inclu-sief beeldvormend onderzoek – bij de diagnostiek van deliriumhebben we ons beperkt tot artikelen over het gebruik van meetscha-len. Na methodologische beoordeling bleken artikelen bruikbaar

.

©

voor de beantwoording van de vraagstelling. Het betrof publica-ties over onderzoeksinstrumenten die na ontwikkeld werden:de Delirium Severity Scale () (Bettin e.a. ), de DeliriumIndex () (McCusker e.a. ) en de Delirium Rating Scale-revi-sed- (--) (Trzepacz e.a. ). Andere artikelen gavenonderbouwing aan reeds voor ontwikkelde meetinstrumenten(Rolfson e.a. ; Zou e.a. ; Csokasy ; Lawlor e.a. ).Ter aanvulling van de Practice guideline () raadpleegde dewerkgroep nog een aantal recente literatuuroverzichten over meet-schalen voor delirium (Broshek & Marcopoulos ; Schuurmanse.a. ; Robertsson ) (zie bijlage ).

... Meetschalen

Er zijn drie typen meetinstrumenten die achtereenvolgens bespro-ken worden. De eigenschappen van de besproken meetinstrumen-ten voor delirium zijn samengevat in de onderstaande tabellen.

Screeningsinstrumenten zijn meestal ontwikkeld voor gebruik doorverpleegkundigen of algemeen artsen. Ze zijn geschikt voor hetopsporen van delirante symptomen voordat formeel de diagnosegesteld is. Van de screeningsinstrumenten hebben de ConfusionAssessment Method () en de Neelon/Champagne ConfusionScale () het hoogste niveau van onderbouwing.Screeningsinstrumenten zijn ongeschikt voor gebruik als diagnos-tisch instrument of ernstmeetinstrument. Enkele instrumentenkunnen echter gebruikt worden voor zowel het stellen van de dia-gnose als het vaststellen van de ernst (zie bijlage ). Als hulpmid-del voor het gestandaardiseerd invullen van onderdelen van degenoemde instrumenten wordt vaak gebruikgemaakt van cognitievetesten. De meest gebruikte cognitieve test is de Mini Mental StateEvaluation () (Folstein e.a. ).

Diagnostische instrumenten zijn ontwikkeld voor het stellen van dediagnose ‘delirium’. Meestal zijn het pragmatisch geformuleerdecriteria die ontleend zijn aan het - of het -systeem.Observatiegegevens en gegevens uit de medische status wordenhierbij systematisch gescoord.

©

v

Instrument Doel Niveau van bewijs Bronpublicatie Screening Neelon e.a. 6 Screening Inouye e.a. - Screening Vermeersch Screening Williams e.a.

( = Neelam Champagne Confusion Scale; = Confusion Assessment Method;

- = Clinical Assessment Confusion-; = Confusion Rating Scale)

Ernstmeetinstrumenten hebben als doel de ernst van het delirium temeten. Er worden punten toegekend aan mate van verwardheid,cognitieve beperkingen en gedragsstoornis. Het meten van de ernstvan delirium is belangrijk voor het meten van het effect van eentherapeutische interventie of voor het volgen van het beloop.

De meetinstrumenten zijn in het algemeen niet uitgebreid getesten/of gevalideerd. De Confusion Rating Scale () (Williams e.a.), de Confusional State Evaluation () (Robertsson e.a.), de Cognitive Test for Delirium () (Hart e.a. ), deDelirium Assessment Scale () (O’Keeffe & Devlin ), deDelirium Index () (McCusker e.a. ), het Delirium SymptomInterview () (Albert e.a. ), de Delirium Severity Scale ()(Bettin e.a. ) en de Delirium Rating Scale-revised- (--) (Trzepacz e.a. ) werden slechts in één enkel onderzoek be-studeerd. De betrouwbaarheid en validiteit van de volgende instru-menten werd slechts onderbouwd door één enkele toets: de ClinicalAssessment Confusion- (-) (Vermeersch ), de , de, de en de . De studies betreffende de ConfusionAssesssment Method () (Inouye e.a. ), de MemorialDelirium Assessment Scale () (Neelon e.a. 6), de Deliri-um Rating Scale () (Trzepacz e.a. ) en de -- zijnmethodologisch van de beste kwaliteit. Van de instrumenten dieontworpen zijn voor het stellen van de diagnose ‘delirium’ heeftde het hoogste niveau van bewijs. Van de instrumenten die

©

Instrument Doel Niveau van bewijs Bronpublicatie Diagnostiek en Trzepazc e.a.

ernstmeting Diagnostiek Albert e.a. Diagnostiek Hart e.a. -- Diagnostiek en Trzepazc e.a.

ernstmeting Diagnostiek en O’Keeffe & Devlin

ernstmeting

( = Delirium Rating Scale; = Delirium Symptom Interview; = Cognitive Test for Delirium;-- = Delirium Rating Scale Revised ; = Delirium Assessment Scale)

Instrument Doel Niveau van bewijs Bronpublicatie Ernstmeting Breitbart e.a. Ernstmeting Robertsson e.a. Ernstmeting Bettin e.a. Ernstmeting McCusker e.a.

( = Memorial Delirium Assessment Scale; = Confusional State Evaluation; = Delirium Severity Scale; = Delirium Index)

geschikt zijn om de ernst van delirium te meten, hebben de ende het hoogste niveau van bewijs.

..

.6.

Verschillende laboratoriumtests zijn onderzocht op bruikbaarheidvoor de diagnostiek van delirium. Afgezien van het zijn dezetests experimenteel en niet toepasbaar in de praktijk. Het laatover het algemeen een gegeneraliseerde vertraging zien bij deliri-um, hoewel bij bepaalde typen delirium een snelle activiteit metlaag voltage gezien wordt (alcoholonttrekkingsdelirium). Over hetalgemeen is de sensitiviteit van het voor delirium redelijk goed,maar de afwezigheid van -afwijkingen sluit de diagnose ‘deliri-um’ niet geheel uit.

..

©

v

Niveau Er zijn aanwijzingen dat de een valide en betrouwbaar instrumentis voor screening en detectie van delirium, met een uitstekende sensitivi-teit indien afgenomen door artsen; de sensitiviteit is minder goed indienafgenomen door niet-getrainde verpleegkundigen of onderzoekers.

Niveau Er zijn aanwijzingen dat de een betrouwbaar instrument isvoor screening en detectie van delirium met een zeer goede tot uitste-kende sensitiviteit bij afname door verpleegkundigen.

Niveau Er zijn aanwijzingen dat de een valide en betrouwbaar instrument isvoor het stellen van de diagnose ‘delirium’, met een goede (> %)specificiteit en sensitiviteit.

Niveau Er zijn aanwijzingen dat de een valide en betrouwbaar instrument isvoor het vaststellen van de ernst van delirium.

Niveau Er zijn aanwijzingen dat de een betrouwbaar en valide instrumentis voor het vaststellen van de ernst van delirium, vooral bij oncologischeen aidspatiënten.

Niveau Het is niet aangetoond dat laboratoriumonderzoek en technischonderzoek, waaronder beeldvormend onderzoek en , aanvullendewaarde hebben bij het stellen van de diagnose ‘delirium’, door geringespecificiteit.

Niveau Er zijn aanwijzingen dat het een rol kan spelen bij het maken vandiagnostisch onderscheid tussen delirium door alcoholonttrekking endelirium door een andere oorzaak, maar door de geringe specificiteit ishet voor overige toepassingen minder geschikt als diagnosticum.

..

... Meetinstrumenten

Naast het niveau van bewijs, de sensitiviteit en de specificiteit spe-len ook andere factoren een rol zoals: de mate van toepasbaarheid inNederland; de beschikbaarheid van een Nederlandse versie van hetinstrument; de toepasbaarheid in specifieke patiëntenpopulaties ende wenselijkheid om naast het betreffende instrument ook een cog-nitieve test af te nemen. Overigens wordt er in de dagelijkse klini-sche praktijk geen gebruik gemaakt van screenings- of diagnosti-sche instrumenten, in tegenstelling tot bij wetenschappelijkonderzoek naar delirium.

... Screeningsinstrumenten

De is in het Nederlands vertaald (zie bijlage ). De werk-groep beveelt aan bij afname van de tevens de (in het Neder-lands vertaalde) (zie bijlage ) af te nemen voor het nauw-keurig scoren van de cognitieve items. Als niet-artsen de

gebruiken, is extra training vereist omdat dat de sensitiviteit vanhet instrument ten goede komt. De werkgroep is zich er echter vanbewust dat in de dagelijkse praktijk weinig gebruik gemaakt wordtvan screenings- of diagnostische instrumenten.

De is niet in het Nederlands vertaald. De items inhet instrument berusten op gedrags- en fysiologische kenmerkenvan delirium die ook door verpleegkundigen kunnen worden ge-scoord. Parallel gebruik van een instrument voor het vaststellenvan de cognitieve functie, bijvoorbeeld de , wordt aanbevo-len. In het gedeelte over fysiologische parameters wordt bij de onder meer naar de zuurstofsaturatie gevraagd. Hier-door is de toepasbaarheid van dit instrument beperkt. De specifi-citeit van de is iets lager dan die van de door eenminder goede differentiatie ten opzichte van dementie.

.8.. Diagnostische instrumenten

De puur diagnostische instrumenten (zie ...) zijn slecht totmatig onderbouwd. De is vooral bruikbaar als cognitieve test.Deze kan afgenomen worden als hulpvragenlijst bij het invullenvan bijvoorbeeld de --8. De is geschikt voor afname opintensivecareafdelingen, omdat deze non-verbaal kan worden afge-nomen. De instructie van de is niet in het Nederlands ver-taald. Nadeel is dat het toepassen van dit instrument, vergelekenmet de , omslachtiger is, doordat een kaartenset moet wordenmeegenomen. Om bovenstaande redenen prefereert de werkgroepde als cognitieve test.

©

.8.. Instrumenten voor zowel diagnose als ernstmeting

De heeft het hoogste niveau van bewijs als diagnostisch instru-ment en als ernstschaal. Punten van kritiek, zoals het ontbrekenvan een item over de aandachtsstoornis en matige interne consis-tentie, zijn in de erna ontwikkelde --8 aangepast. Hoewel hetinstrument nog verder uitgetest moet worden, geeft de werkgroepde voorkeur aan de --8 boven de ondanks het feit dat ditlaatste instrument aanspraak kan maken op een hoger niveau vanbewijs. De --8 is in het Nederlands vertaald (zie bijlage ),maar (nog) niet in een Nederlandse populatie gevalideerd.

.8.. Instrumenten voor ernstmeting

De is niet in het Nederlands vertaald. Het instrument is ont-wikkeld in een populatie van oncologische en aidspatiënten. Bij ditinstrument is het niet nodig ook een cognitieve test af te nemen,omdat goed geoperationaliseerde cognitieve items in het instru-ment zijn opgenomen. De test is nog niet gevalideerd voor her-haald gebruik en voor gebruik in een geriatrische populatie.

.8.6. Algemeen

Er zijn wetenschappelijk noch klinisch voldoende gronden om voorde dagelijkse praktijk een screeningsinstrument aan te bevelen.

..

©

v

De werkgroep acht het gebruik van instrumenten voor screening,diagnostiek en ernstmeting in de dagelijkse praktijk niet noodzakelijk.

Als screeningsinstrument voor delirium, in het kader van wetenschappe-lijk onderzoek, adviseert de werkgroep de . Voor het scoren van hetcognitief functioneren wordt de als hulpmiddel aanbevolen. Dewerkgroep adviseert de te laten afnemen door een arts of door eenspecifiek in het gebruik van de getrainde verpleegkundige.

Als diagnostisch instrument voor delirium, in het kader van wetenschap-pelijk onderzoek, adviseert de werkgroep de --8. Voor het scorenvan het cognitief functioneren wordt gebruik van de daarbij alshulpmiddel aanbevolen.

Om de ernst van delirium te scoren, in het kader van wetenschappelijkonderzoek, adviseert de werkgroep de --8 als instrument. Voor hetscoren van het cognitief functioneren wordt gebruik van de daar-bij als hulpmiddel aanbevolen.

Als alternatief voor het scoren van de ernst van delirium in kader vanwetenschappelijk onderzoek adviseert de werkgroep de bij oncologi-sche patiënten. Bij dit instrument behoeft niet ook een cognitieve test,als hulpmiddel, te worden afgenomen.

Medicamenteuze behandeling

..

Voor dit hoofdstuk heeft de werkgroep gezocht naar het antwoordop de volgende uitgangsvragen:

– Welke medicamenteuze behandeling van het delirium is(het meest) werkzaam?– Wat zijn klinisch belangrijke bijwerkingen van medica-menteus werkzame behandelingen van het delirium?

De medicamenteuze behandeling van het delirium bij premorbideparkinsonisme waarbij het in het merendeel van de gevallen gaatom de ziekte van Parkinson, multisysteem atrofie () en Lewy-lichaampjes dementie wordt in hoofdstuk 8 van deze richtlijnbesproken, aangezien parkinsonisme een relatieve contra-indicatieis voor het gebruik van klassieke antipsychotica.

..

De volgende zoektermen zijn gehanteerd:– delirium, treatment, drug therapy, haloperidol, cholinesteraseinhibitor, physostigmine, mianserine, trazodone, olanzapine, ris-peridon, quetiapine, antipsychotics, benzodiazepines, tacrine,vitamins, morphine, thiamine, folic acid, vitamin , electro-convulsive therapy in ‘title/abstract’, en als ‘e-heading’,‘word’ of ‘trade name’.

..

Inclusiecriteria waren:– focus van het artikel is (medicamenteuze) behandeling vandelirium;– focus van het artikel is bijwerkingen van medicamenteuzebehandeling delirium (ook casuïstiek).

Exclusiecriteria waren:– delirium als complicatie van medicatie (zie hoofdstuk 6);– alcoholonttrekkingsdelirium (zie hoofdstuk );– delirium bij dementie (zie hoofdstuk 8 en );– focus van het artikel is niet primair de (medicamenteuze)behandeling van het delirium.

..

Er zijn in totaal 6 artikelen gevonden. Op basis van de abstractswerden 8 artikelen volgens genoemde in- en exclusiecriteria gese-lecteerd en onderzocht. Hiervan bleken bij nadere beschouwing6 onderzoeken ( ; Cole ; Conn & Lieff ; Kanekoe.a. ; Christensen e.a. 8; Sharma e.a. 8) van voldoende

.

©

methodologische kwaliteit en relevant voor de beantwoording vanonze vraagstellingen (zie bijlage ). Aangezien de systematischeonderzoeken van Cole () en Conn en Lieff () voor demedicamenteuze behandeling van het delirium bij somatisch ziekepatiënten geen wezenlijke aanvulling bieden, wordt bij de huidigeaanbevelingen uitgegaan van de Practice guideline for the treatmentof patients with delirium ( ).

Voor de aanbevelingen wordt, bij gebrek aan betere onder-bouwing, ook gebruikgemaakt van de drie gevonden open onder-zoeken (Bayindir e.a. ; Sipahimalani & Masand 8; Kwang-Soo e.a. ) omdat hierin eventuele alternatieve medicamenteuzebehandelingen werden onderzocht. Daarnaast werd gebruikge-maakt van case series/studies die rapporteerden over aanvullendealternatieve medicamenteuze behandelingen (Ravona-Springer e.a.8; Okamoto e.a. ; Anand ; Passik & Cooper ;Wengels e.a. 8; Torres e.a. ; Kim e.a. ) of over bijwer-kingen van medicatie gebruikt voor de behandeling van een deliri-um bij somatisch zieke patiënten (Douglas & Block ; Perraulte.a. ; Tanaka e.a. 8; Still e.a. 8; O’Brien e.a. ). Ookis een overzicht van risicofactoren van c-verlenging betrokkenbij de aanbevelingen (Wilde ).

Sinds de verschijning van de Practice guideline for the treatment ofpatients with delirium ( ), die het uitgangspunt vormde voorde huidige richtlijn, is er nauwelijks methodologisch goed onder-zoek verricht naar de medicamenteuze behandeling van het deliri-um. De richtlijnen voor de farmacologische behandeling van hetdelirium zoals geformuleerd in de Practice guideline for the treatmentof patients with delirium blijken anno nog van toepassing. Zo ishaloperidol is nog steeds het middel van eerste keuze voor debehandeling van het delirium bij somatisch zieke patiënten (

), wat bevestigd is in twee later verschenen systematischereviews (Cole ; Conn & Lieff ).

Mogelijk werkt haloperidol ook preventief voor het optredenvan een delirium na (gastro-intestinale) chirurgie (Kaneko e.a.). Wat betreft medicamenteuze behandelingen anders danhaloperidol is er sinds slechts één (Christensen e.a. 8)gepubliceerd, waarin alprazolam een vergelijkbaar effect vertoondemet dat van een lage dosering haloperidol in het verminderen vanperioden van gedragsstoornissen door een delirium, dementie ofamnestisch syndroom bij oudere patiënten (> 6 jaar). Dit onder-zoek vertoont echter nogal wat methodologische tekortkomingenen betreft niet zozeer de behandeling van specifieke delirante ver-schijnselen.

In open onderzoek en in case series/studies wordt gemelddat olanzapine (Kwang-Soo e.a. ; Anand ; Passik &Cooper ), risperidon (bij ouderen) (Ravona-Springer e.a.8), trazodon (Okamoto e.a. ) en quetiapine (Torres e.a.; Kim e.a. ) werkzaam en veilig zijn voor de behandelingvan delirium in verschillende patiëntenpopulaties. Ook van de cho-linesteraseremmer donezepil wordt een gunstig effect gerappor-

©

v

teerd bij de behandeling van een lang bestaand delirium bij een 6-jarige demente man (Wengel e.a. 8). In open onderzoek(Baynidir ) blijkt de --receptor antagonist ondansetronwerkzaam en veilig bij de behandeling van het postoperatieve deli-rium na een -operatie.

Er is nauwelijks onderzoek verschenen over klinisch belang-rijke bijwerkingen van medicamenteus werkzame behandelingenvan het delirium bij somatisch ziekte patiënten. In een retrospectiefgecontroleerd (‘case-control’) onderzoek (Sharma e.a. 8) werdde incidentie van c-intervalverlenging en torsade de pointes(ventrikeltachycardieën) als complicatie van intraveneus toegedien-de haloperidol onderzocht bij ernstig zieke patiënten opgenomenop een . De kans op deze ernstige ritmestoornis bleek significantgroter bij: a) een dosering van > mg haloperidol i.v. per uuren/of b) bij die patiënten die een c-interval > ms vertoon-den. Deze bevinding wordt ook in een aantal case series/studiesgerapporteerd (Douglas & Block ; Perrault e.a. ; Still e.a.8). Verder zijn er meldingen van het optreden van een malig-ne neuroleptisch syndroom tijdens behandeling met haloperidolvoor een delirium bij ernstig zieke patiënten (Tanaka e.a. 8;Still e.a. 8).

..

.6.

Haloperidol wordt het meest gebruikt, omdat de halfwaardetijdrelatief kort is (ongeveer uur), het geen actieve metabolietenheeft, het in gebruikelijke doseringen nauwelijks anticholinergeeffecten heeft, en een matig sedatief effect laat zien in vergelijkingmet andere antipsychotica. Bovendien kan haloperidol zowel oraal(tablet- of druppelvorm), intramusculair als intraveneus wordentoegediend. Continue infusie van haloperidol is een alternatief voorpatiënten die meerdere toedieningen nodig gehad hebben. Vooroudere patiënten worden lagere startdoseringen en maximale dose-ringen aangeraden. Een dosering van meer dan - mg per

©

Niveau Het is aannemelijk dat het antipsychoticum haloperidol het meest effec-tief is voor behandeling van een delirium bij somatisch zieke patiënten.

Niveau Er zijn aanwijzingen dat bij gebruik van haloperidol voor delirium bijsomatisch zieke patiënten de belangrijkste bijwerkingen, behalve deextrapiramidale, zijn: hartritmestoornissen met verlenging van hetc-interval en torsade de pointes op het .

Niveau Er zijn aanwijzingen dat de nieuwere antipsychotica risperidon, olanza-pine, en waarschijnlijk quetiapine; en verder trazodon, odansetron (post-operatief na ), en de cholinesteraseremmer donezepil (delirium bijdementie, anticholinerg delirium) een zinvolle alternatieve behandelingzouden kunnen vormen voor somatisch zieke patiënten met delirium.

Niveau Het is onbekend wat de optimale dosering is van haloperidol bij debehandeling van delirium. Het doseringsschema (zie .8.) berust opklinische ervaring en consensus en niet op onderzoek.

uur is theoretisch in ieder geval niet rationeel, omdat de cerebrale-receptoren onder normale omstandigheden al bij lagere dose-ringen bezet zijn. De klinische ervaring leert echter dat bij soma-tisch zieke patiënten deze doseringen haloperidol nodig kunnenzijn. Voor sedatie kan een benzodiazepine aan de haloperidol wor-den toegevoegd.

Voor patiënten (vooral vrouwen) die zeer ernstig ziek zijn(gestoorde nier- of leverfunctie, linkerventrikelhypertrofie, hartfa-len, laag kaliumgehalte), die meer dan mg haloperidol per uurkrijgen toegediend – en andere (genees)middelen die invloed kun-nen hebben op het c-interval – kan een cardiologisch consultnodig zijn. Dat geldt ook voor patiënten die voor de start van dehaloperidol op het een c-interval ≥ msec vertoonden, of bij wie het interval meer dan % is toegenomen tijdens de halo-peridoltoediening. Stoppen van de haloperidol kan nodig zijn.Benzodiazepines hebben geen plaats als monotherapie voor debehandeling van delirium. Benzodiazepines, vooral lorazepam, dateen korte halfwaardetijd en geen actieve metabolieten heeft, wor-den wel gecombineerd met haloperidol bij de behandeling van deli-rium, als patiënten hogere doses haloperidol niet verdragen ofsedatie gewenst is.

Bij zeer geagiteerde delirante patiënten die ernstig kataboolzijn (hyperdynamisch hartfalen, Adult Respiratory DistressSyndrome, ernstige hyperthyreoïdie) kan anesthesie en beademingnodig zijn.

Behandeling met een opiaat kan geïndiceerd zijn bij patiën-ten met pijn die ook een delirium vertonen dat mogelijk verergerdwordt door de pijn. Men moet zich realiseren dat opiaten anticholi-nerge effecten hebben en daardoor delirogeen zijn, maar somsnoodzakelijk zijn voor een adequate behandeling van de pijn.Behandeling van het delirium gebeurt met haloperidol.Elektroconvulsietherapie () is te overwegen bij delirium doormedicatieresistentie dan wel bij contra-indicatie voor behandelingmet antipsychotica (of bij specifieke oorzaken zoals het maligneneuroleptisch syndroom, zie ook hoofdstuk 6). De risico’s van

dienen te worden afgewogen tegen het mogelijke effect.Bij iedere patiënt met delirium bij wie er een verdenking

bestaat op deficiëntie van -vitamines moeten deze adequaat gesup-pleerd worden (zie ook hoofdstuk ).

©

v

.. . Zie ook .8. en ..

©

Haloperidol is het middel van eerste keus voor behandeling van(de meeste gevallen van) een delirium bij somatisch zieke patiëntenbehalve voor delirante patiënten met een hypokinetisch rigide syndroomen bij patiënten met een Lewy-lichaampjes dementie.

De werkgroep adviseert om haloperidol te doseren volgens het dose-ringsschema in .8. Voor oudere patiënten worden lagere startdoserin-gen en lagere maximale doseringen aangeraden.

De werkgroep is van mening dat de nieuwe, atypische antipsychotica overwogen kunnen worden als alternatief voor haloperidol, in gevalvan bijwerkingen van haloperidol of contra-indicatie voor behandelingmet haloperidol behalve bij patiënten met premorbide cognitieve achter-uitgang.

De werkgroep is van mening dat bij iedere patiënt met een delirium bijwie er een verdenking bestaat op deficiëntie van -vitamines deze ade-quaat moeten worden gesuppleerd.

De werkgroep is van mening dat overwogen moet worden een internisten/of een cardioloog te consulteren en behandeling met haloperidol testaken bij delirante patiënten die zeer ernstig ziek zijn (gestoorde nier- ofleverfunctie, linkerventrikelhypertrofie, hartfalen, laag kaliumgehalte),en/of meer dan mg haloperidol (intraveneus) per uur krijgen toe-gediend – en andere (genees)middelen die invloed kunnen hebben ophet c-interval –, en/of voor de start van de haloperidol een c-inter-val ≥ msec vertoonden, en/of bij wie het -interval meer dan %is toegenomen tijdens de haloperidoltoediening.

De werkgroep is van mening dat bij delirante patiënten die in verbandmet pijn een opiaat nodig hebben, overwogen moet worden of de pijn-stilling adequaat is en of tevens behandeling met haloperidol nodig is.

De werkgroep is van mening dat bij zeer geagiteerde delirante patiëntendie ernstig katabool zijn (hyperdynamisch hartfalen, Adult RespiratoryDistress Syndrome, ernstige hyperthyreoïdie) anesthesie en beademingnodig kan zijn.

De werkgroep is van mening dat elektroconvulsietherapie () overwo-gen moet worden bij medicatieresistentie van het delirium dan wel eendwingende contra-indicatie voor behandeling met antipsychotica.

.8.

Uitzondering voor behandeling met haloperidol is: centraal anticho-linerg delirium (zie hoofdstuk 6).

Contra-indicaties voor behandeling met haloperidol zijn: Ziekte vanParkinson en Lewy-lichaampjes dementie (zie hoofdstuk 8).

Bij ouderen met lagere doseringen starten en lagere maximale dose-ringen gebruiken.

Bijwerkingen van haloperidol zijn: extrapiramidale verschijnselen:parkinsonisme, akathisie (bewegingsonrust) en acute dystonie;hyperthermie en maligne neuroleptisch syndroom; bronchialehypersecretie; en vooral in hoge doseringen: verlenging c-inter-val met torsade de points, ventriculaire tachycardie en aritmie.

©

v

Ernst delirium / Dosering haloperidol per uur Co-medicatiespecifieke omstandigheden

Licht tot matig ernstig delirium ,-, mg per os, -x daags Bij onvoldoende sedatie kan lorazepam (oraal, i.m.

Ernstig delirium, malabsorptie, - mg intramusculair (pijnlijk!) of i.v., , tot mg perof indien snelle werking gewenst is of intraveneus, -x daags doseren dag) worden bijgegeven.

maximaal mg per dag

Delirium met extreme angst en mg haloperidol intraveneus (in onrust, interfererend met de minuten toedienen in NaCl ,%medische behandeling. oplossing) iedere minuten her-

halen tot maximaal mg per dag.

Bij onvoldoende resultaat van Continue infusie met haloperidol bovenstaande behandeling (alleen ( mg haloperidol in ml bij goede -bewakingsmogelijk- NaCl ,%) in een dosering van heden, vooral registratie!) - mg per uur, afhankelijk van

het klinische beeld

Haloperidol*; bij onvoldoen-de sedatie/autonome hyper-activiteit: ook diazepam-loading mg i.m. of i.v.,per / uur, tot sedatie isbereikt (max. mg)

Haloperidol*; bij onvoldoen-de sedatie/autonome hyper-activiteit: ook lorazepam-loading mg i.m. of i.v.,per / uur, tot sedatie isbereikt (max. mg)Medicatie staken

Onthouding van alcohol?

Onthouding van middel(en)?

Delirium bij pre-existentiecognitieve achteruitgang?

Somatische aandoening(en)? behandelen

Ziekte van Parkinson?

Parkinsonmedicatie sanereni.o.m. neuroloog

– Clozapine in lage dosering– Olanzapine of quetiapine– Cholinesteraseremmer

Andere somatische aan-doeningen? behandelen

Intoxicatie door middel(en)? Middel staken, zonodigsymptomatisch behandelen

Andere diagnose overwegen

Matig ernstige tot ernstigesymptomen

Diazepam: mg/ uur toteffect, daarna medicatiestaken

geen effect

geen effect

geen effect

Lichte tot matig ernstigesymptomen

Middel stakenIntoxicatie door eenanticholinerg werkzaammiddel?

Haloperidol* Als klinische toestand stabielis: medicatie op geleide hier-van afbouwen

Toevoegen aan haloperidol:lorazepam ,- mg (oraal of parenteraal) óf oxazepam- mg (oraal)

Overweeg:– atypisch antipsychoticum– trazodon– cholinesteraseremmer

Fysostigmine - mg i.v. /- minuten tot effect isbereikt, bewaking en monitoring op nood-zakelijk!

Zonodig symptomatischbehandelen

Haloperidol*; bij onvoldoende effectcholinesteraseremmer

Vit. , mg parenteraalals Vit. -combinatie-preparaat

Geen leverinsufficiëntie

Leverinsufficiëntie

→

→

→

→

→

→

→

→

→

→

→

→

→

→

geen effect

→

→

effect

onvoldoendeeffect

onvoldoendeeffect

effect

effect

ernstigeextra-

piramidalebijwerkingen

haloperidolverlagen

→

→

→→

→

→→

→→

→

→

→

→

→

onvoldoendeeffect

additie

→

→

→

→→

→

effect

effect

→

→

effect

* Voor doseringenen toedieningswijze:zie dosseringssschema

..

©

Diagnostiek en behandeling van

delirium door gebruik van

(genees)middelen

6..

Voor dit hoofdstuk heeft de werkgroep gezocht naar het antwoordop de volgende uitgangsvragen:

– Welke (genees)middelen kunnen een delirium doorgebruik van middelen veroorzaken?– Waaruit bestaat de behandeling van een delirium doorgebruik van middelen?

6..

Als zoektermen zijn gehanteerd:– delirium and poison or delirium and intoxication or neurolepticmalignant syndrome or serotonin syndrome or central anticholi-nergic syndrome in ‘title/abstract’ of ‘e-heading’.

6..

Inclusiecriteria waren:– focus van het artikel is delirium door medicatie en/of middelengebruik;– focus van het artikel is een van de genoemde (zie zoek-termen) syndromen.

Exclusiecriteria waren:– artikelen betreffende alcohol(onttrekking);– artikelen betreffende benzodiazepinen(onttrekking).

6..

Er zijn 86 artikelen gevonden. Op basis van de titels en abstractswerden artikelen geselecteerd. Vervolgens zijn de artikelen aan-gevuld met gegevens uit de Practice guideline for the treatment ofpatients with delirium ( ), alsmede artikelen en leerboekendie gevonden zijn na doornemen van referenties.

6... Welke (genees)middelen kunnen een deliriumveroorzaken?

Systematische reviews of meta-analyses met betrekking tot dia-gnostiek en behandeling van delirium door gebruik van middelenzijn niet voorhanden. De Practice guideline en de gevondenartikelen betreffen uitsluitend niet-systematische reviews en case

©

.

v

histories. Zowel centraal als perifeer werkzame (genees)middelen,die ofwel door de arts zijn voorgeschreven ofwel via de vrije ver-koop verkrijgbaar zijn, kunnen een delirium veroorzaken(Anonymous ; Anonymous 8; ; Carter e.a. 6;Cassem & Hackett ; Inouye ; Lipowski ; Murphy; Slaby & Erle ; Wise & Trzpacz 6) (zie 6..).Voor het vaststellen van de rol van middelen bij het optreden vandelirium is een zorgvuldige (hetero)anamnese cruciaal. Het bepalenvan bloedspiegels van bepaalde middelen kan zinvol zijn, maar bijouderen en ernstig zieke (postoperatieve) patiënten kan ook bij eentherapeutische spiegel van een middel een delirium optreden(Inouye ; Mort 6; Murphy ). Voorts dient rekening teworden gehouden met het ontstaan van een delirium door gebruikvan middelen op basis van interactie tussen (genees)middelen(Slaby & Erle ). Bij het neuroleptisch syndroom, het serotoni-nesyndroom en het centraal anticholinerg systeem kan het lichame-lijk onderzoek specifieke aanwijzingen opleveren (Goekoop &Knoppert-van der Klein ; Guzé & Baxter 8; Otte e.a. ;Schneck & Rupreht 8; Stembach ; Weiner e.a. ).

6..

6.6.

©

Niveau / Vrijwel elk (genees)middel (of drug) kan, ook in therapeutischedosering, een delirium veroorzaken.

Niveau Belangrijke faciliterende factoren voor delirium door gebruik vanmiddelen kunnen zijn: verminderde lever- of nierfunctie, (genees)-middeleninteractie bij polyfarmacie, alcohol- en drugsmisbruik, en metveroudering samengaande lichamelijke veranderingen.

De werkgroep adviseert om in geval van een delirium altijd de mogelijk-heid van zowel centraal als perifeer werkzame (genees)middelen als oor-zaak na te gaan.

De werkgroep adviseert om altijd rekening te houden met het ontstaanvan een delirium door gebruik van middelen op basis van interactie tus-sen (genees)middelen.

De werkgroep is van mening dat het bepalen van bloedspiegels vanbepaalde (genees)middelen overwogen moet worden, maar bij ouderenen ernstig zieke (postoperatieve) patiënten kan ook bij een therapeuti-sche spiegel een delirium optreden.

De werkgroep adviseert om bij patiënten die van een delirium wordenverdacht bij lichamelijk onderzoek altijd te letten op (of na te gaan ofgelet is op) specifieke aanwijzingen voor een maligne neuroleptisch syndroom, een serotoninesyndroom of een centraal anticholinerg syn-droom.

6..

De artikelen die gevonden zijn voor beantwoording van de vraagwaaruit de behandeling van een delirium door gebruik van genees-middelen bestaat betreffen uitsluitend niet-systematische reviewsen case histories. De werkgroep beschrijft hier de opinies van des-kundigen voor drie relevante syndromen.

6... Het maligne neuroleptisch syndroom

Bij de behandeling van het maligne neuroleptisch syndroom wordthet antipsychoticum gestaakt en indien nodig vervangen door eenbenzodiazepine (Goekoop & Knoppert-van der Klein ; Guzé& Baxter 8; Van Hoof & De Cuyper 8; Pelonero 8).Vitale functies, nierfuncties en de temperatuur worden gecontro-leerd en eventuele complicaties worden symptomatisch behandeld.Opname op een afdeling voor intensieve zorg wordt gewoonlijknoodzakelijk geacht en consultatie van neuroloog en internist isnodig. Bij voorkeur worden geen depolariserende spierrelaxantiagegeven wegens de mogelijke pathogenetische samenhang metmaligne hyperthermie. De temperatuurstijging kan worden behan-deld met bromocryptine per os, mg, - maal per dag. Bij onvol-doende resultaat wordt dantroleennatrium intraveneus toegediend:- mg/kg/ uur of oraal - mg, maal per dag (Weinere.a. ). Verder is afkoeling door ventilatie en alcoholcompressennoodzakelijk (ijspakkingen zijn gecontraïndiceerd, omdat hierdoorvasoconstrictie van de huid optreedt). Elektroconvulsietherapie() is geïndiceerd bij verslechtering van de klinische toestand(Kupka & Smeets ). Mogelijk aanvullende behandelingsoptieszijn: natriumnitroprusside en benzodiazepines (Moleman &Luteijn 8). Fraxiparine in lage dosering kan profylactisch wor-den toegediend.

6... Het serotoninesyndroom

Bij het serotoninesyndroom wordt de behandeling, indien moge-lijk, beperkt tot het staken van de oorzakelijke medicatie. Indiennodig wordt symptoomgerichte behandeling gestart.Symptoomgerichte behandeling kan bestaan uit sedatie met eenbenzodiazepine, koeling en vermindering van de warmteproductiemet een perifere spierverslapper (dantroleen) (Weiner e.a. ).Daarnaast kunnen anti-epileptica in verband met mogelijke insul-ten en clonazepam voor myoclonieën nodig zijn. Bij dreigendlevensgevaar kan behandeling met een aspecifieke -receptoran-tagonist zoals cyproheptadine of methysergide worden overwogen.Tevens zijn gunstige resultaten beschreven van behandeling metde bètablokker propranolol. Opname van patiënten met een seroto-ninesyndroom op een afdeling voor intensieve zorg wordt gewoon-lijk noodzakelijk geacht.

©

v

6... het centraal anticholinerg syndroom

De behandeling van het centraal anticholinerg syndroom omvat het staken van alle mogelijk oorzakelijke medicatie. Antipsychoticazoals clozapine, olanzapine, fenothiazinen, en in mindere matebutyrofenonen, zijn wegens hun anticholinerge werkzaamheidgecontraïndiceerd. De behandeling kan beperkt blijven totbeschermende en ondersteunende maatregelen (geruststelling,Zweedse band en/of een benzodiazepine). Een patiënt met een(ernstig) centraal anticholinerg syndroom kan alleen op een inten-sivecareafdeling worden behandeld, alwaar - mg fysostigminesa-licylaat intramusculair of langzaam intraveneus toegediend kanworden, onder controle van de vitale functies, pupilgrootte, darm-peristaltiek, urineproductie en het psychiatrisch beeld (Granacher& Baldessarini ; Lipowski ; Schneck & Rupreht 8).

6.8.

6..

Het maligne neuroleptisch syndroom, het serotoninesyndroom enhet centraal anticholinerg syndroom zijn differentiaal diagnostischniet gemakkelijk te onderscheiden, kennen een hoge mortaliteit, envereisen specifieke diagnostiek, bewaking en behandeling.Medebehandeling door een neuroloog en een internist is gewenst.Bewaking op ‘high care’ of ‘intensive care’ is nodig en (ook) elek-troconvulsietherapie als therapeutische mogelijkheid zal steedsmoeten worden overwogen (Kupka & Smeets ).

©

Niveau Het is, op basis van de opinie van deskundigen en ervaring, zinvolgebleken om bij verdenking op een delirium door gebruik van (genees)-middelen in eerste instantie te volstaan met het stoppen van detoediening van het veroorzakende middel.

Niveau Het is op basis van de opinie van deskundigen en ervaring, zinvolgebleken om bij verdenking op een delirium door gebruik van (genees)-middelen indien nodig symptomatisch te behandelen.

Niveau Het is noodzakelijk gebleken om bij verdenking op delirium doorgebruik van (genees)middelen onderscheid te maken tussen patiëntenmet een maligne neuroleptisch syndroom, een serotoninerg syndroomof een centraal anticholinerg syndroom.

6..

6.. ()

©

v

Tractus Categorie Middelen

psychofarmaca antidepressiva, antipsychotica, barbituraten, benzodiazepinen, buspirone, lithium,

bupropionanti-alcoholismemiddelen disulfiramanti-Parkinsonmiddelen biperideen, levo/methyl-dopa,

bromocryptine, pergolideanti-jichtmiddelen colchicineanti-epileptica difantoïnemydriatica cyclopentolaat, scopolamine, atropinemiddelen bij glaucoom brimonidineanalgetica: – opioïde of centraal aangrijpend morfine, piritramide, fentanyl,

pentazocine, pethidine– niet-opioïde of perifeer aangrijpend ibuprofen, naproxen, indometacine,

salicylaten, ketoprofen

anesthetica – algeheel ketamine– lokaal lidocaïne, procaïne

centraal werkende spierrelaxantia gaba-derivaten

antimigrainemiddelen ergotamine

drugs– opiaten heroïne, morfine, methadon– psychostimulantia amfetaminen, cocaïne (crack)– hallucinogenen lsd, psilocybine (paddestoelen), ecstasy– cannabis hasj, marihuana– overige alcohol, cafeïne

anti-astmatica- xanthinederivaten aminofylline, theofylline– sympaticomimetica m.n. efedrine

anti-arrythmica amiodarone, digoxine, disopyramide, flecaïnide, procaïnamide, tocaïnide

De primaire behandeling van een delirium door gebruik van (genees)-middelen bestaat uit het staken van het middel dat verantwoordelijk isvoor het ontstaan van het delirium.

Meestal is het de beste behandelingsstrategie bij een delirium doorgebruik van (genees)middelen om het aantal medicijnen zo laag mogelijkte houden, eventuele complicaties te behandelen en bij polyfarmacie hetmedicatiebeleid te saneren.

©

antihypertensiva– centraal aangrijpend clonidine– direct werkende vasodilatantia dihydralazine, nitroprusside– β-receptorblokkerende atenolol, betaxol, propranolol, timololsympaticolytica

calcium-antagonisten diltiazem, nifedipine, verapamil

spasmolytica atropinemucosaprotectiva bismutzouten-receptorantagonisten cimetidine

glucocorticosteroïden cortison, dexamethason

antimicrobiële middelen– smal-spectrumpenicilline benzylpenicilline (parenteraal)– chinolonen norfloxacine, ciprofloxacine, ofloxacine– aminoglycoside tobramycine, gentamicine– sulfonamiden/trimetoprim cotrimoxazol– tuberculostatica isoniazide, ethambutol, rifampicine– overige antimicrobiële middelen chloramfenicol, nitrofurantoïne

antiprotozoïca– antimalaria middelen chloroquine, mefloquine– overige antiprotozoïca metronidazol

antivirale middelen– antiretrovirale middelen bv. didanosine, ritonavir– overige antivirale middelen aciclovir, famciclovir, foscarnet, interferon

antimycotica amfotericine , griseofulvine, ketoconazole

immunosuppressiva ciclosporine

oncolytica asparaginase, doxorubicine, epirubicine, ifofamide, methotrexaat, pentostatine, tretinoïne, vincristine, interferon

contrastmiddelen bv. lopamidol, metrizamide

antihistaminica bv. promethazine, terfenadine

diversen organische oplosmiddelen, bromide

Diagnostiek en behandeling van het

alcoholonthoudingsdelirium

..

Voor dit hoofdstuk heeft de werkgroep gezocht naar het antwoordop de volgende uitgangsvragen:

– Valt het delirium ten gevolge van alcoholonthouding opklinische gronden te onderscheiden van het delirium tengevolge van andere oorzaken?– Welke wetenschappelijke onderbouwing is voorhandenvoor een andere farmacotherapeutische behandeling van hetalcoholonthoudingsdelirium dan van het delirium ten gevol-ge van andere oorzaken?– Wat is dan de meest werkzame behandeling van het alco-holonthoudingsdelirium?

..

Artikelen zijn gezocht met de volgende zoektermen:– delirium tremens, alcohol withdrawal delirium, severe alcoholwithdrawal syndrome, diagnosis, prevention, treatment, drugtherapy in ‘title/abstract’, of ‘e- heading’.

..

De inclusiecriteria waren: – focus van het artikel is het differentiaaldiagnostisch onder-scheid van het alcoholonthoudingsdelirium versus het deliri-um ten gevolge van andere oorzaken;– focus van het artikel is de (medicamenteuze) behandelingvan het alcoholonthoudingsdelirium en/of alcoholonthou-dingssyndroom.

Exclusiecriteria waren:– delirium zonder relatie met alcoholmisbruik/onthouding.

..

Er zijn in totaal artikelen gevonden. Op basis van de abstractswerden er artikelen volgens genoemde in- en exclusiecriteriageselecteerd. (Zie bijlage voor beoordeling van de artikelendie over onderzoek gaan.) Twee daarvan waren niet in Nederlandsebibliotheken beschikbaar. Het eerste artikel betrof een overzichtover de behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom, hettweede een open studie naar het effect van acupunctuur bij deliri-um tremens. Volgens de samenvatting van laatstgenoemd artikelverminderde acupunctuur de benodigde (niet nader omschreven)medicatie voor delirium. Besloten werd dat het verantwoord was

©

.

v

deze artikelen buiten beschouwing te laten. De overige artikelenwerden nader bestudeerd. Toegevoegd werd een hoofdstuk uit een(Nederlands) leerboek over de behandeling van het alcoholonthou-dingsdelirium uit , omdat daarin de literatuur betreffende hetalcoholonthoudingsdelirium tot 8 werd samengevat (Klijn). Dit werd noodzakelijk geacht omdat de lijst van literatuur-referenties van de Practice guideline for the treatment of patients withdelirium ( ), die uitgangspunt vormde voor de literatuur-search, slechts artikel omvatte dat specifiek betrekking had op debehandeling van het alcoholonthoudingsdelirium, namelijk eenartikel uit over de behandeling van delirium tremens metelektroconvulsietherapie.

..

Over de klinische differentiatie tussen het alcoholonthoudingsdeli-rium en het delirium ten gevolge van andere oorzaken is in deonderzochte periode geen enkel artikel verschenen.

Het alcoholonthoudingsdelirium staat van oudsher bekend onderde naam ‘delirium tremens’. In die naam komt tot uitdrukking dathet alcoholonthoudingsdelirium twee symptomencomplexenomvat: het symptomencomplex van het delirium en het sympto-mencomplex van de autonome hyperactivatie, dat ook kenmerkendis voor lichtere alcoholonthoudingsverschijnselen. Vanaf de invoe-ring van de - -classificatie wordt het alcoholonthoudingsdeli-rium alleen nog op grond van de vermoedelijke etiologie, namelijkalcoholonthouding, onderscheiden van delirium ten gevolge vanandere oorzaken.

Ook vóór 8 is geen onderzoek beschreven naar klinischecriteria die kunnen differentiëren tussen delirium door alcoholont-houding en delirium ten gevolge van andere oorzaken. Ook eendelirium ten gevolge van andere oorzaken kan immers gepaard gaanmet autonome hyperactiviteit. Onderscheid op grond van (ver-traagde achtergrondactiviteit voor het gewone delirium versus ver-snelde achtergrondactiviteit voor het alcoholonthoudingsdelirium)(Klijn ) is in de klinische praktijk zelden bruikbaar. Het onder-scheid wordt wel vergemakkelijkt als het delirium optreedt in desetting van klinische of ambulante alcoholdetoxificatieprogram-ma’s. Buiten de setting van de detoxificatieprogramma’s en zeker inde setting van het algemeen ziekenhuis bestaat het risico van over-schatting van de factor ‘alcoholonthouding’ als oorzaak van hetdelirium, boven andere oorzaken. Het simpele feit dat de somatischzieke patiënt alcoholverslaafd is en zelfs alcoholonthoudingsver-schijnselen vertoont, wil immers nog niet zeggen dat zijn eventueledelirium door alcoholonthouding wordt veroorzaakt. De prevalen-tie van het alcoholonthoudingsdelirium bedraagt immers slechts% van alle alcoholonthoudingssyndromen op een bepaaldmoment (Klijn ; Hersh e.a. ).

De ernst van alcoholonthoudingsverschijnselen wordt inonderzoek gemeten met behulp van de -r (Clinical Institute

©

Withdrawal Assessment for Alcohol-revised; Sullivan e.a. 8)waarin ook psychotische verschijnselen, passend bij een alcoholont-houdingsdelirium zijn opgenomen.

.6.

..

Er zijn in de onderzochte periode geen studies verschenen die specifiek gericht waren op behandeling van het alcoholonthou-dingsdelirium. Van de artikelen die de behandeling van hetalcoholonthoudingssyndroom al dan niet inclusief alcoholonthou-dingsdelirium als onderwerp hadden, betroffen er onderzoek, teweten systematische review (Williams & McBride 8), meta-analyses (Mayo-Smith ; Holbrook e.a. ), ’s(Geretsegger e.a. 8; Jauhar & Anderson ; Lenzenhubere.a. ; Silpakit e.a. ; Stuppaeck 8), en open studies(Geretsegger & Fartasek 8; Moncini e.a. ; Myrick e.a.8; Wiseman e.a. 8). Verder werden gevalsbeschrijving(Hersh e.a. ) met separaat gepubliceerde commentaren(Maany e.a. ; Kranzler e.a. 8) onderzocht en overzichts-artikelen/tutorials (Klijn ; Myrick & Anton ; Olmedo &Hoffman ; Rodgers & Crouch ), de laatste om bij gebrekaan wetenschappelijke onderbouwing tenminste een eensluidendeklinische opinie over behandeling te kunnen destilleren.

De systematische review (Williams & McBridge 8) en detwee meta-analyses (Mayo-Smith ; Holbrook e.a. ) naarde beste behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom licht-ten het alcoholonthoudingsdelirium er niet specifiek uit. De auteurvan een van beide meta-analyses (Mayo-Smith ) stelt zelfsexpliciet dat de resulterende practice-guideline niet van toepassingis als reeds een onthoudingsdelirium bestaat. Wel wordt in dezedrie onderzoeken geconcludeerd dat benzodiazepinen, meer danplacebo en fenothiazines, het risico van optreden van een onthou-dingsdelirium kunnen verkleinen, hoewel deze conclusie is terug te voeren op de resultaten van één enkel onderzoek. Tevens wordtgeconcludeerd dat om meerdere redenen benzodiazepinen voorals-nog gelden als eerstekeusbehandeling van ongecompliceerde alco-holonthoudingsverschijnselen.

De gevonden ’s en de open studies naar de beste behan-deling van het alcoholonthoudingssyndroom spitsen zich evenmintoe op het onthoudingsdelirium (Geretsegger e.a. 8; Gerets-egger & Fartasek 8; Jauhar & Anderson ; Lenzenhuber e.a.; Moncini e.a. ; Myrick e.a. 8; Silpakit e.a. ;Stuppaeck 8; Wiseman e.a. 8). Als patiënten met een ont-

©

v

Niveau Het is niet aangetoond dat het delirium door alcoholonthouding goed teonderscheiden is van delirium door andere oorzaken.

houdingsdelirium al niet van inclusie worden uitgesloten, dan blijfthet in alle gevallen volstrekt onduidelijk hoeveel delirante patiëntenwerden geïncludeerd, en hoe zij reageerden op de aangebodenbehandelmodaliteiten.

Placebogecontroleerde onderzoeken, specifiek gericht op debehandeling van het alcoholonthoudingsdelirium, zijn ook vóór8 nooit gepubliceerd. Gerandomiseerde gecontroleerde onder-zoeken waarin twee behandelmodaliteiten worden vergeleken bijhet alcoholonthoudingsdelirium zijn uiterst schaars, en alleen in de oudere literatuur te vinden.

Zo is het effect van paraldehyde vergeleken met benzodiaze-pinen, van fenothiazines met benzodiazepines, en van barbituratenmet benzodiazepines (Mayo-Smith ; Williams & McBridge8). Benzodiazepines deden het beter dan paraldehyde en fenot-hiazines, maar slechter dan barbituraten op verschillende uitkomst-maten.

Haloperidol is nooit systematisch onderzocht voor de be-handeling van het alcoholonthoudingsdelirium. Toch bestaat vrijalgemeen de opinie dat, in sterke afwijking van de aanbevolenbehandeling bij delirium ten gevolge van andere oorzaken, benzo-diazepine-monotherapie de behandeling van eerste keuze is voorhet alcoholonthoudingsdelirium, al wordt daar in de praktijk langniet altijd naar gehandeld. In de vier geïncludeerde overzichtsarti-kelen zijn de meningen verdeeld: Myrick en Anton () stellendat de optimale behandeling van het alcoholonthoudingsdeliriumeen punt van controverse is. Olmedo en Hoffman () noemenbenzodiazepinen als eerste keus, met barbituraten als adjuvans voorde behandeling van alcoholonthoudingsdelirium en baseren zich openkele gevalsbeschrijvingen over nadelige effecten van haloperidolom gebruik daarvan te ontmoedigen. Rodgers en Crouch ()evalueren de rol van barbituraten bij de behandeling van hetalcoholonthoudingssyndroom en halen een oudere aan metbeperkte blindering, waarin phenobarbital effectiever bleek dandiazepam bij de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium.Weinfeld e.a () stellen onomwonden dat het alcoholonthou-dingsdelirium met benzodiazepine-monotherapie moet worden behandeld. Dezelfde mening wordt gegeven in de Practiceguideline uit voor de behandeling van het alcoholonthou-dingsdelirium, overigens zonder wetenschappelijke onder-bouwing.

Wetenschappelijk gezien staat wel vast dat benzodiazepines voor-alsnog de beste behandeling vormen van lichtere alcoholonthou-dingssyndromen. Er zijn ook aanwijzingen dat benzodiazepinesmeer dan placebo en fenothiazines de kans op het alsnog optredenvan een alcoholonthoudingsdelirium kunnen verkleinen. Maar datbenzodiazepines effectief zijn in de behandeling van een eenmaalontstaan onthoudingsdelirium wordt in talloze gevalsbeschrijvin-gen weersproken, waarvan er één in de onderzochte periode isgepubliceerd (Hersh e.a. ). Alcoholsuppletie per os of i.v. heeft

6. Ook in een recent verschenen

richtlijn voor de behandeling van

alcoholonthoudingsdelirium bij

alcoholafhankelijke patiënten die

zijn opgenomen in het algemene

ziekenhuis wordt, op basis van

systematisch literatuuronderzoek

en meta-analyse van de resul-

taten, de aanbeveling gedaan om

het alcoholonthoudingsdelirium

primair te behandelen met

benzodiazepines, omdat ‘these

drugs reduce mortality, reduce

the duration of symptoms, and

are associated with fewer com-

plications compared with neuro-

leptic agents in controlled trials’

(Mayo-Smith e.a. ). Bij

somatisch zieke patiënten die

zijn opgenomen in het algemene

ziekenhuis is het echter onmoge-

lijk om te beslissen of het deli-

rium wordt veroorzaakt door de

alcoholonthouding en/of medi-

sche ziekte(n). Ook ontwikkelt

slechts % van de patiënten die

stopt met alcohol een alcohol-

onthoudingsdelirium. Bovendien

dateert de literatuur waarop deze

richtlijn is gebaseerd van de

periode - toen diagnos-

tische criteria minder scherp

waren en, nog belangrijker,

fenothiazines als neuroleptica

werden gebruikt. Fenothiazines

worden echter wegens hun

ernstige anticholinerge en anti-

alfa1-adrenerge bijwerkingen al

lang niet meer toegepast voor de

behandeling van het (alcohol-

onthoudings)delirium (Klijn &

Van der Mast ).

©

geen plaats in de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium:alcoholsuppletie blijkt niet effectief bij een eenmaal ontstaan ont-houdingsdelirium (Klijn ; Mayo-Smith ). Uiteraard geldtdaarbij ook de schadelijkheid van alcohol.

In de literatuur zijn enkele gevalsbeschrijvingen te vindenvan succesvolle sedatie met propofol bij patiënten bij wie anderemedicamenteuze sedatiepogingen faalden (Klijn ; Rodgers &Crouch ).

Bij een delirium bij patiënten die bekend zijn met alcohol-misbruik, is adequate, parenterale, suppletie van B-vitamines ver-eist, ter preventie van de ziekte van Wernicke-Korsakoff (Klijn; Myrick & Anton ; Olmedo & Hoffman ; Rodgers & Crouch ; Weinfeld e.a. ).

.8.

..

Het alcoholonthoudingsdelirium is een ernstige aandoening metnog steeds substantiële mortaliteit. Behandeling daarvan vergt desetting van een algemeen ziekenhuis, meestal een afdeling voorintensieve zorg, door de noodzaak tot diagnostiek en medebehan-deling van verstoorde water- en elektrolythuishouding en bijko-mende aandoeningen als, onder andere, hypoglycaemie, infecties of subduraal hematoom.

©

v

Niveau Het is aangetoond dat benzodiazepines de meest werkzame behande-ling zijn van de autonome hyperactiviteit als onderdeel van het alcohol-onthoudingsdelirium en van het ongecompliceerde alcoholonthoudings-syndroom.

Niveau Er zijn aanwijzingen dat benzodiazepines als monotherapie onvoldoendewerkzaam zijn bij het alcoholonthoudingsdelirium.Er zijn aanwijzingen dat haloperidol werkzaam is bij de behandeling van(aspecten van) het alcoholonthoudingsdelirium.Er zijn aanwijzingen dat adequate suppletie van -vitamines vereist is bijpersonen met delirium en een alcoholonthoudingssyndroom ter preven-tie van een Wernicke-Korsakoffsyndroom.

Niveau Er zijn aanwijzingen dat benzodiazepines de kans op het ontstaan vaneen alcoholonthoudingsdelirium verkleinen.Er zijn aanwijzingen dat barbituraten effectiever zijn dan benzodiazepi-nes bij de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium.Er zijn aanwijzingen dat propofol tot succesvolle sedatie kan leiden, alsandere medicamenten hebben gefaald.Er zijn aanwijzingen dat benzodiazepine-oplaadtherapie tot een snelleresedatie leidt bij het alcoholonthoudingsdelirium dan conventioneeldoseren van de benzodiazepines.

Niveau Het is onbekend op welke klinische gronden het alcoholonthoudings-delirium kan worden onderscheiden van delirium ten gevolge van ande-re oorzaken. Het is niet aangetoond dat het alcoholonthoudingsdeliriumop een andere wijze moet worden behandeld dan het delirium doorandere oorzaken.

Niveau Het is onbekend wat de optimale dosering is van haloperidol en benzo-diazepines bij de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium. Hetdoseringsschema (zie .8.) berust op klinische ervaring en consensus.

De slechte afgrensbaarheid van het alcoholonthoudingsdeliriumten opzichte van het delirium door andere oorzaken bij somatischzieke patiënten is op zich voldoende reden om bij de behandelingvan het delirium bij somatisch zieke alcoholisten dezelfde richtlij-nen te hanteren als bij de behandeling van het delirium bij overigesomatische zieken.

Behandeling van een delirium bij somatisch zieke alcoholis-ten volgens dezelfde richtlijnen als behandeling van delieren doorandere oorzaken laat onverlet dat eventuele autonome hyperactivi-teit, passend bij een alcoholonthoudingssyndroom, moet wordenbehandeld met benzodiazepines. Alle benzodiazepines zijn daarbijeven effectief, al wordt voor de behandeling van het alcoholonthou-dingssyndroom gepleit voor het gebruik van langwerkende benzo-diazepines, omdat langwerkende middelen hun eigen onttrekkingtegengaan. Bij een gestoorde leverfunctie worden echter kortwer-kende benzodiazepines zonder actieve metabolieten gebruikt.Verschillende doseringsschema’s zijn onderzocht voor alcoholont-houdingssyndromen in het algemeen. Voor het alcoholonthou-dingssyndroom in combinatie met een delirium lijkt de keuze vooreen zogenaamd oplaadschema het meest aangewezen (zie ..).

.. 7. Zie ook ..

©

De werkgroep is van mening dat het alcoholonthoudingsdelirium bijeen somatisch zieke patiënt klinisch niet goed kan worden onderschei-den van het delirium door andere oorzaken en daarom op eendere wijzemoet worden behandeld (zie hoofdstuk ).

De werkgroep adviseert om bij somatisch zieke delirante patiënten bijwie tevens sprake is van een alcoholonthoudingssyndroom naast degebruikelijke behandeling voor het delirium benzodiazepinen toe te dienen ter behandeling van de autonome hyperactiviteit als uiting vanhet alcoholonthoudingssyndroom.

De werkgroep is van mening dat bij iedere patiënt met een delirium eneen voorgeschiedenis van alcoholmisbruik thiamine moet worden gesup-pleerd in een dosering van mg parenteraal per dag in de vorm vaneen vitamine--combinatiepreparaat, gedurende de tijd dat het deliriumaanhoudt. Nadien kan worden overgegaan op orale suppletie met tenminste mg thiamine per dag.

..

©

v

Specifieke omstandigheden Dosering primaire behandeling Comedicatie

delirium bij somatisch zieke bij onvoldoende sedatie/alcoholisten autonome hyperactiviteit:

zonder leverfunctiestoornis haloperidol volgens diazepam-loading: mg doseringsschema (.8.) diazepam i.v. of per rectiole,

per ⁄ uur, tot sedatie isbereikt (max. mg); of

met leverfunctiestoornis haloperidol volgens lorazepam-loading mg i.m.doseringsschema (.8.) of i.v., per ⁄ uur, tot sedatie

is bereikt (max. mg)n.b. bij onvoldoende sedatie:overweeg propofol i.v. dan weltoevoeging van fenobarbital,in overleg met anesthesist,

onthoudingsdelirium, ontstaan bij onvoldoende sedatie bijin alcoholdetoxificatiesetting maximale dosering:

zonder leverfunctiestoornis diazepam loading: mg diazepam haloperidol volgens doserings-i.v. of per rectiole, per ⁄ uur, tot schema (.8.)sedatie is bereikt (max. mg)

met leverfunctiestoornis lorazepam mg i.m. of i.v., per⁄ uur , tot sedatie is bereikt(max mg)

Behandeling van delirium bij

patiënten met een hypokinetisch

rigide syndroom

8..

Voor dit hoofdstuk heeft de werkgroep gezocht naar het antwoordop de volgende uitgangsvraag:

– Wat is de beste behandeling van een delirium bij patiëntenmet een hypokinetisch rigide syndroom (hierna gemakshalvete noemen: ‘parkinsonisme’)?

8..

Zoektermen waren:– Parkinson, and delirium and/or psychosis and/or hallucina-tions or hallucinosis and treatment in ‘title/abstract’ of als‘e-heading’.

8..

Het inclusiecriterium was: – focus van het artikel betreft delirium en/of psychose bijpatiënten met parkinsonisme.

Exclusiecriteria waren:– alle onderzoeken betreffende extrapiramidale symptomenof bijwerkingen van antipsychotica bij niet-parkinsonistischepatiënten;– alle onderzoeken betreffende anti-Parkinsonmedicatie,gericht op de behandeling van motorische symptomen bijparkinsonistische patiënten;– alle onderzoeken bij parkinsonistische patiënten, nietgericht op behandeling van psychose.

8..

Er zijn artikelen gevonden. Op basis van de abstracts werden publicaties geselecteerd die in deze richtlijn werden meegeno-men. Na het verrichten van de zoekactie werden nog publicatiestoegevoegd, die later verschenen (Breier e.a. ; Gimenez-Roldan e.a. ; Van Laar e.a. ; Ondo e.a. ; Ondo e.a.). Eén artikel werd alsnog uitgesloten, omdat delirium hierineen uitsluitingscriterium bleek (Lebert e.a. 8). Het totale aantalbestudeerde publicaties kwam hiermee, inclusief de Practiceguideline () op .

Bij parkinsonisme gaat het in het merendeel van de geval-len om de ziekte van Parkinson, vasculair parkinsonisme, multisys-

.

©

teem atrofie () en Lewy-lichaampjes dementie (). Aan-gezien parkinsonisme een (relatieve) contra-indicatie is voor hetgebruik van klassieke antipsychotica wordt in dit hoofdstuk specia-le aandacht besteed aan de behandeling van delieren bij parkinso-nistische patiënten. Wetenschappelijk onderzoek naar de effectenvan klassieke antipsychotica op de motoriek is bij deze patiëntennooit verricht. De contra-indicatie voor deze middelen is ingegevendoor theoretische overwegingen en klinische ervaring. Evenmin iser onderzoek gedaan naar de behandeling van delieren bij dezepatiëntengroep, zodat de effectiviteit van deze middelen bij debehandeling van delieren onbekend is. Er is echter wel onderzoekgedaan naar de behandeling van medicatiegeïnduceerde psychosenbij Parkinsonpatiënten en naar de behandeling van visuele halluci-naties in het kader van . Aangezien de keuze voor een bepaaldebehandeling bij delieren vooral bepaald wordt door de bijwerkin-gen van het respectievelijke medicijn op de motoriek, zijn dezeonderzoeken gebruikt voor het formuleren van een advies over debehandeling van delieren bij deze patiëntengroepen.

De Practice guideline () besteedt geen speciale aandachtaan de behandeling van delirium bij patiënten met parkinsonisme.In algemene bewoordingen wordt slechts vermeld dat ‘the choice[between specific therapies] should be guided by a careful assess-ment of the patient’s clinical condition, etiology, and comorbidconditions’.

Systematische reviews of meta-analyses met betrekking totde behandeling van psychotische verschijnselen bij de ziekte vanParkinson of zijn niet voorhanden. De beste wetenschappelij-ke onderbouwing voor werkzaamheid is er voor clozapine. Driedubbelblinde, gerandomiseerde en placebogecontroleerde onder-zoeken werden uitgevoerd met clozapine, waarvan er twee van vol-doende omvang zijn om conclusies toe te laten (French ClozapineParkinson Study Group ; Parkinson Study Group ) (ziebijlage ). In beide onderzoeken bleek een dagdosis van 6, tot mg clozapine effectiever dan placebo, zonder negatieve effecten opde motoriek. Een eerder uitgevoerd onderzoek door Wolters e.a.() bevatte te weinig patiënten om conclusies toe te laten. Intwee onderzoeken wordt olanzapine vergeleken met placebo (Breiere.a. ; Ondo e.a. ) (zie bijlage ). In deze onderzoekenwerd een dosis van , tot respectievelijk en mg olanzapinegebruikt. Beide lieten een duidelijke verbetering van de hallucina-ties zien, die echter ook optrad in de placebogroep. Door de matevan placeborespons was er geen significant behandeleffect. In beideonderzoeken was er sprake van een verslechtering van de motori-sche parameters, die in het onderzoek van Ondo e.a. () signifi-cant was. Eén onderzoek vergelijkt quetiapine met placebo in debehandeling van medicatiegeïnduceerde hallucinaties (Ondo e.a.). In dit onderzoek had een maximale dagdosis van mgquetiapine geen effect op de hallucinaties, en evenmin op de moto-rische parameters. Er was in beide effectmaten geen verschil metde placeboconditie.

©

v

Drie dubbelblinde, gerandomiseerde onderzoeken vergeleken olan-zapine en respectievelijk risperdal met clozapine (bijlage ).

In één onderzoek bleek olanzapine (,- mg) even effectiefals clozapine (6,- mg), terwijl een andere studie geen effectivi-teit liet zien. In beide onderzoeken leidde olanzapine tot een ver-slechtering van de motoriek in vergelijking met clozapine(Gimenez-Roldan e.a. ; Goetz e.a. ). Een ander onderzoektoonde aan dat risperidon even effectief was als clozapine (Ellis e.a.). In dit onderzoek leidde risperidon, in tegenstelling tot cloza-pine, tot een verslechtering van de motoriek die echter niet statis-tisch significant was.

De effectiviteit van olanzapine, quetiapine en risperidonbleek verder in enkele open prospectieve en retrospectieve onder-zoeken (Aarsland e.a. ; Anguenot e.a. 8; Dewey &O’Suilleabhain ; Fernandez e.a. ; Fernandez e.a. ;Friedman 8; Friedman e.a. 8; Leopold ; Molho &Factor ; Targum & Abbott ; Trosch e.a. 8; Workmane.a. ; Yeung e.a. ).

Eén gerandomiseerd en placebogecontroleerd onderzoekwerd verricht naar het effect van behandeling met rivastigmine op de visuele hallucinaties bij patiënten met (bijlage ).Rivastigmine was duidelijk beter dan placebo, zonder negatiefeffect op de motoriek (McKeith e.a. a). De mogelijke werkingvan cholinesteraseremmers bij visuele hallucinaties bij -patiën-ten wordt verder ondersteund door prospectief open onderzoekmet rivastigmine en tacrine (Van Laar e.a. ; McKeith e.a.b; Querfurth e.a. ).

Hoewel in geval van delirium bij een patiënt met parkinso-nisme vaak in eerste instantie geopteerd wordt voor verlaging vande anti-Parkinsonmedicatie die gezien de dopaminerge of anticho-linerge werking het risico op een delirium verhoogt, is er geenwetenschappelijk bewijs voor deze op klinische gronden logischebeslissing.

8..

8.6.

Hoewel hiervoor geen wetenschappelijk bewijs voorhanden is, blijftverlagen of staken van de anti-Parkinsonmedicatie een logische kli-

©

Niveau Clozapine is effectiever dan placebo bij de behandeling van visuelehallucinaties bij Parkinsonpatiënten, zonder negatief effect op demotoriek.

Niveau Olanzapine en quetiapine zijn even effectief als clozapine bij de behan-deling van visuele hallucinaties bij parkinsonpatiënten, maar hebbenwaarschijnlijk vaker een negatief effect op de motoriek.

Niveau Rivastigmine is effectiever dan placebo bij de behandeling van visuelehallucinaties bij patiënten met Lewy-lichaampjes dementie, zondernegatief effect op de motoriek.

nische keuze voor de initiële behandeling van delieren bijParkinsonpatienten. Op basis van wetenschappelijk bewijs uitplacebogecontroleerde onderzoeken moet clozapine als middel vaneerste keus geadviseerd worden wegens de aangetoonde werkzaam-heid en geringe negatieve effecten op de motoriek. Bij behandelingmet clozapine is er een – zij het kleine – kans op agranulocytose alscomplicatie. Dit betekent dat extra granulocytencontroles in hetbloed noodzakelijk zijn en dat het risico op infecties voor ziekepatiënten verhoogd kan zijn. Het kan daarom soms eenvoudigerdan wel nodig zijn om te kiezen voor een ander atypisch antipsy-choticum. De effectiviteit van deze middelen is niet beter dan dievan clozapine en de kans op toename van parkinsonistische ver-schijnselen is groter. De keuze om clozapine wel of niet als eerstekeus te gebruiken zal vaak contextueel bepaald worden en afhangenvan het wel of niet in het ziekenhuis opgenomen zijn van depatiënt, van de verwachting dat behandeling kortdurend of langer-durend zal zijn, en de mate waarin het risico op motorische achter-uitgang acceptabel is. Van de nieuwere atypische antipsychoticahebben quetiapine en olanzapine mogelijk de voorkeur boven ris-peridon, omdat zij minder vaak toename van extrapiramidale ver-schijnselen lijken te geven. Bij onvoldoende effect van olanzapineof quetiapine, of bij exacerbatie van extrapiramidale symptomen,kan alsnog overgeschakeld worden op clozapine. Van elk antipsy-choticum, ook van clozapine, is echter de mogelijkheid van toena-me van parkinsonistische verschijnselen beschreven.

In acute gevallen, bijvoorbeeld bij hevige onrust, of wanneerparenterale toediening gewenst is, is het mogelijke effect op demotoriek van het antipsychoticum tijdelijk ondergeschikt aan hetbeoogde klinische effect en kan haloperidol de voorkeursbehande-ling zijn.

In geval van falen van elke therapie is het toedienen vanrivastigmine te overwegen, gezien de effectiviteit van dit middel bijvisuele hallucinaties in patiënten met .

Concrete doseringsadviezen zijn moeilijk te geven, medegezien het feit dat genoemde medicijnen niet voor de indicatie‘delirium’ bestudeerd zijn. De in de bestudeerde studies gebruiktedoseringen bij medicatiegeïnduceerde psychosen bij de ziekte vanParkinson en visuele hallucinaties bij doen echter vermoedendat beduidend lagere doseringen, in vergelijking met de doseringenbij niet-parkinsonistische patiënten, effectief zijn (zie bijlage ).

©

v

8..

©

Bij de behandeling van delieren bij patiënten met parkinsonismeheeft een atypisch antipsychoticum de voorkeur. Alhoewel de besteonderbouwing bestaat voor clozapine, is het de mening van de werk-groep dat het in individuele gevallen ook verdedigbaar is om, wegenscontextuele redenen (zoals bezwaren tegen regelmatige granulocyten-controles), te kiezen voor een ander atypisch antipsychoticum waarbijolanzapine en quetiapine de voorkeur hebben boven risperidon. In gevalvan onvoldoende effect of negatieve bijwerkingen op de motoriek kanalsnog clozapine overwogen worden.

In acute gevallen, bijvoorbeeld bij hevige onrust, of wanneer parenteraletoediening gewenst is, is het mogelijke effect op de motoriek onderge-schikt aan het beoogde klinische effect. In deze gevallen kan haloperidolals voorkeursbehandeling overwogen worden.

Ook rivastigmine is een optie wanneer alternatieve therapieën falen.

Gezien de potentiële bijwerkingen van antipsychotica op de motoriekwordt geadviseerd om de behandeling altijd in nauw overleg met debehandelend somatisch specialist uit te voeren.Voor doseringsadviezen wordt verwezen naar bijlage waarin de in deonderzoeken gebruikte doseringen zijn weergegeven.

Diagnostiek en behandeling van

delirium bij dementie

..

Voor dit hoofdstuk heeft de werkgroep het antwoord gezocht op de volgende vragen:

– Wat is bekend over de incidentie van delirium bijdementie?– Vergt het delirium bij dementie een aparte (differentiële)diagnostiek?– Hoe behandelt men een delirium bij dementie?

..

Er is gezocht met de volgende woorden:– delirium and dementia or Alzheimer or Lewy Body and diag-nosis or treatment, in ‘title/abstract’ en als ‘e-heading’.

..

Het inclusiecriterium was:– focus van het artikel is beschrijving van patiëntengroepmet dementie.

..

De zoekactie leverde artikelen op. Op basis van de abstractsvond verdere selectie plaats. Na deze selectie bleven artikelenover (zie bijlage ). Bij bestudering van de volledige artikelen ble-ken artikelen bruikbaar voor de beantwoording van de vraag overincidentie van delirium bij dementie (Fischer ; Kaufer e.a.8; McKeith e.a. a; Trzpacz e.a. 8; Wengel e.a. 8).

In de Practice guideline () wordt geen uitspraakgedaan over incidentie of prevalentie van delirium bij patiëntenmet dementie. Wel wordt degeneratieve hersenziekte genoemd alseen aandoening die geregeld samengaat met het optreden van eendelirium (zie tabel , pag. van de Practice guideline).Weliswaar zijn er sindsdien onderzoeken gedaan naar het voorko-men of optreden van een delirium bij patiënten die bekend zijn metdementie, maar door onduidelijkheid over de referentiepopulatieen/of de gebruikte diagnostiek hebben deze geen betrouwbaregegevens opgeleverd.

Delirium lijkt in een deel van de patiënten een voorspellervoor dementie te zijn. Scandinavisch onderzoek liet zien dat %( personen) van de mensen boven 8 jaar in een periode van jaar een delirium kreeg, en een significant aantal van deze later dediagnose ‘dementie’ (Rahkonen e.a. ). Een Canadees onder-zoek liet zien dat de incidentie van nieuw gediagnosticeerde

©

.

v

dementie bij personen ouder dan 6 jaar in jaar, voor degenen dieeen delirium doormaakten 8,% bedroeg. Voor de anderen was deincidentie van dementie ,6% per jaar (Rockwood e.a. ).Waarschijnlijk hebben personen met een dementie een grotere kansop delirium. In een systematische analyse van artikelen betreffende6 patiënten van jaar en ouder met een delirium werd gevon-den dat , (betrouwbaarheidsinterval: ,-6,) maal zo vaak perso-nen met een dementie een delirium hadden. Ter vergelijking: ern-stig zieken hadden een ,8 maal grotere incidentie en alcoholisten, maal (Hustley & Meldon ). In een eendagsprevalentiestu-die in een ‘geriatrische populatie’ in Spanje werd bij % van demensen een psychiatrische ziekte gevonden. Op dat moment hadvan hen 6% dementie, % een delirium en % een combinatieervan (Lazaro e.a. ) (zie ook hoofdstuk ).

..

.6.

Het ontbreken van voldoende betrouwbare cijfers over de omvangvan het voorkomen van een delirium bij dementie wil niet zeggendat het daarmee een onbelangrijk fenomeen is. Cognitieve disfunc-tie is een risicofactor voor het ontstaan van een delirium (zie hoofd-stuk ). Bovendien rapporteren mensen met dementie slechter overlichamelijke klachten en verschijnselen, waardoor bijvoorbeeld(urineweg/luchtweg)infecties of ontregelde diabetes gemakkelijkkunnen worden gemist. Daarom moet men ervan uitgaan dat oude-ren met een dementie een verhoogd risico hebben op een delirium.

..

.8.

In de Practice guideline () wordt over de vraag of het deli-

©

Niveau De werkgroep is van mening dat een nauwkeurige schatting van deincidentie van delirium bij dementie op basis van de huidige weten-schappelijke gegevens niet mogelijk is.Het is aannemelijk dat mensen met dementie een relatief grote kans opeen delirium hebben.

Niveau Er zijn retrospectieve, niet goed gecontroleerde, aanwijzingen dat oude-ren die een delirium doormaken een grotere kans hebben op het ontwik-kelen van een dementie, waarbij het niet uitgesloten is dat er op hetmoment van het optreden van het delirium al sprake was van cognitieveachteruitgang.

Wees alert bij patiënten met dementie op het ontstaan van een delirium.

rium bij dementie een aparte (differentiële) diagnostiek vereistgeen uitspraak gedaan. In een vergelijkend onderzoek werdendelirante patiënten met ( = ) en zonder dementie ( = 8), diewaren opgenomen op een psychiatrische afdeling vergeleken op desymptomen van het delirium (Trzepacz e.a. 8). Hierbij werdengeen verschillen gevonden. Een ander retrospectief onderzoekonder patiënten vond bij demente patiënten met een deliriumslechts méér psychomotore agitatie dan bij patiënten met een deli-rium (of een dementie) alleen (Trzepacz e.a. 8).

Speciale aandacht behoeft de differentiatie tussen deliriumen Lewy-lichaampjes dementie (). wordt gekenmerkt doorhet optreden van twee van de volgende verschijnselen: fluctuerendcognitief functioneren met uitgesproken variatie in aandacht enalertheid, herhaaldelijk optreden van visuele hallucinaties en/oflichte verschijnselen van parkinsonisme, naast het dementie-syndroom (McKeith e.a. 6). Het optreden van de twee eerst-genoemde verschijnselen in aanwezigheid van een dementie-syndroom kan dus wijzen op ofwel een delirium ofwel .Lichamelijke ziekte of uitkomsten bij aanvullend onderzoek die deverschijnselen kunnen verklaren, maken minder waarschijnlijken kunnen wijzen op een delirium (Fick e.a. ).

..

..

Herkenning van een delirium is bij patiënten met dementie moeilij-ker omdat er al cognitieve en vaak ook al gedragsstoornissenbestaan. Acute verslechtering van het cognitief functioneren en/ofhet gedrag en een sterk wisselend beeld zijn de beste indicatoren.

..

©

v

Niveau Er zijn aanwijzingen dat een delirium bij personen met een dementieop anamnestische of klinische gronden niet goed te onderscheiden is vaneen delirium bij personen die geen dementie hebben.

Denk bij een patiënt met dementie bij wie een acute verslechtering vanhet cognitief functioneren optreedt of bij wie plotseling een sterk wisse-lend beeld met verergering van gedragsstoornissen ontstaat aan een bij-komend delirium.

Bij het stellen van de diagnose ‘Lewy-lichaampjes dementie’ moetenandere oorzaken van de delierachtige verschijnselen worden uitgesloten.

..

In de Practice guideline () wordt aan de vraag hoe een dele-rium bij dementie moet worden behandeld niet apart aandachtbesteed. Er zijn geen onderzoeken die zich specifiek richten op debehandeling van een delirium bij dementie.

..

..

Mogelijk bieden acetylcholinesteraseremmers (AchEr) voor dezeindicatie een alternatief voor behandeling met antipsychotica. Erzijn drie gevalsbeschrijvingen (totaal vier casussen, alle met gunstigresultaat) over de behandeling van een delirium met een AchEr(Fischer ; Kaufer e.a. 8; McKeith e.a. a; Wengel e.a.8). In twee gevallen ging het hierbij om een delirium zonderdementie en in twee gevallen ging het over , waarbij met namede ‘delierachtige verschijnselen’ goed reageerden.

In een placebogecontroleerd dubbelblind onderzoek naarrivastigmine bij bleek dit een gunstig effect te hebben op apa-thie en de psychotische verschijnselen en verbeterden ook de resul-taten op aandachtstaken (McKeith e.a. a).

..

©

Niveau Er is geen wetenschappelijk bewijs voor een andere (specifieke)behandeling van delirium bij patiënten met dementie.

Bij de behandeling van een delirium bij personen met dementie komt als eerste keus een

antipsychoticum met gering anticholinerge eigenschappen zoals haloperidol in aanmerking.

(Zie ook het behandelingsalgoritme ..)

Acetylcholinesteraseremmers kunnen echter overwogen worden, met name bij verdenking

op Lewy-lichaampjes dementie.

Primaire en secundaire preventie

..

Voor dit hoofdstuk heeft de werkgroep gezocht naar het antwoordop de volgende vraag:

– Welke aspecifieke medische, niet-medicamenteuze, ver-pleegkundige, psychosociale en/of omgevingsinterventieszijn effectief in primaire en secundaire preventie van hetdelirium?

..

De volgende zoektermen zijn gebruikt:– delirium, non pharmacological intervention, nursing care, psy-chosocial care, intervention, preventi* patient experience in‘title/abstract’ en als ‘e-heading’.

..

Inclusiecriterium was: – focus van het artikel op niet-medicamenteuze zorg eninterventies.

Exclusiecriterium was:– beschrijvingen van interventies bij ‘verwardheid’.

..

Er zijn geen systematische reviews gevonden met betrekking totniet-medicamenteuze, verpleegkundige, psychosociale en/ofomgevingsinterventies. Sinds het uitkomen van de Practiceguideline () zijn zes interventiestudies gepubliceerd bij patiën-ten van 6 jaar of ouder: gerandomiseerde trials (Cole ;Marcantonio e.a. ), gecontroleerde trial (Inouye e.a. ) en vergelijkende cohortstudies waarvan met een pre- en postinter-ventiedesign (Milisen e.a. ), met een interventie- en een con-trole-unit (Webster e.a. ) en waarbij een interventiecohortwerd vergeleken met historische cohorten (Lundstrom e.a. ).Drie interventiestudies werden uitgevoerd bij heupfractuurpatiën-ten (Lundstrom e.a. ; Marcantonio e.a. ; Milisen e.a.) en bij patiënten opgenomen op interne geneeskunde (Cole; Inouye e.a. ; Webster e.a. ) (zie bijlage ).

De studies bij de heupfractuurpatiënten lieten alledrie posi-tieve resultaten zien. Preventieve, geriatrische consultatie (primairepreventie), gevolgd door dagelijkse visites resulteerde in een reduc-tie van het aantal nieuwe delieren (Marcantonio e.a. ). Per ,6patiënten werd in deze studie delirium voorkomen. Een gecombi-neerd verpleegkundig en medisch interventieprogramma gerichtop preventie en behandeling van delirium (primaire én secundaire

©

.

v

preventie) liet eveneens een lagere incidentie zien van het postope-ratieve delirium (,6% in vergelijking met 6,% en ,6% inhistorische cohorten) (Lundstrom e.a. ). Een door verpleeg-kundigen geleid interdisciplinair programma met primaire ensecundaire preventie gaf geen reductie van het aantal delieren. Deduur van de delieren in de interventiegroep was echter significantkorter en de ernst significant minder (Milisen e.a. ).

De studies bij patiënten op de interne geneeskunde leiddentot verschillende uitkomsten. Eén programma, gericht op systema-tische behandeling en/of compensatie van een zestal risicofactorenvoor het delirium (primaire preventie), leidde tot een lagere inci-dentie en minder delirante episoden maar liet geen effect zien op de ernst van het delirium en het aantal recidieven (Cole ). Eeninterventiestudie gericht op secundaire preventie liet daarentegengeen vermindering van het aantal delieren zien, maar de patiëntenin de interventiegroep herstelden sneller van het delirium zondereffect op opnameduur en cognitieve status na acht weken (Inouyee.a. ). In de derde studie werd in twee fasen het effect van deinvoering van een multidisciplinaire richtlijn voor delirium onder-zocht. Geconcludeerd werd dat passief gebruik van richtlijnen geeneffect had, maar gecombineerd met intensieve consultatie leidde totbetere uitkomsten voor de patiënt (Webster e.a. ).

Uit kwalitatief onderzoek naar de ervaringen van delirantepatiënten kan geconcludeerd worden dat interventies zich ook zou-den moeten richten op het contact met de patiënt, de omgeving, defamilie en nazorg. Delirante patiënten kunnen de omgeving en degebeurtenissen heel anders waarnemen en interpreteren(Andersson e.a. ; Laitinen 6; Schoffield ). Aandachtvoor sensorische stoornissen, desoriëntatie, waarneming, over- ofonderstimulatie en het slaap-waakritme wordt belangrijk gevonden( ). In de communicatie met de delirante patiënt is behalvede benadering de inhoud belangrijk. In niet-vergelijkend onder-zoek bij oncologische patiënten die een delirium hadden doorge-maakt werd vastgesteld dat ,% van de patiënten zich de deliran-te episode kon herinneren. Op een schaal van tot beoordeeldenzij de angst (‘distress’) tijdens het delirium gemiddeld als ,, fami-lieleden beoordeelden deze als , en verpleegkundigen als ,(Breitbart e.a. ).

©

..

.6.

De wetenschappelijk basis voor verpleegkundige en zorginterven-ties is beperkt. Niet-medicamenteuze maatregelen zijn met namegebaseerd op klinische expertise, zijn onvoldoende onderzocht enworden daarnaast waarschijnlijk beperkt toegepast.

Aangezien het delirium vele verschijningsvormen kent, ishet per patiënt noodzakelijk te kijken welke symptomen op devoorgrond staan en welke problemen en risico’s kunnen optredenals gevolg van deze symptomen. De zorgverlener kan op basis vande vastgestelde of de verwachte problemen een individueel planopstellen en evalueren. Op grond van de opinie en ervaring vandeskundigen zijn een aantal maatregelen in bepaalde situaties zin-vol. Als gevolg van agitatie of juist apathie loopt een delirantepatiënt het risico van verwondingen en het compliceren van eenbehandeling. Veiligheid kan het best gewaarborgd worden door decontinue aanwezigheid van een vertrouwd persoon. Om de moge-lijkheid tot observatie te maximaliseren kan de patiënt zo nodig teworden overgeplaatst naar een kamer dicht bij de verpleegpost.

Voordat eventueel wordt overgegaan tot immobiliserendemaatregelen dienen alternatieve oplossingen te worden overwogen,zoals het bestrijden van factoren die agitatie of apathie mogelijkveroorzaken of versterken en het verwijderen van ‘gevaarlijk’ mate-riaal uit de omgeving van de patiënt. Wanneer de veiligheid alleengewaarborgd kan worden door immobiliserende maatregelen, die-nen materiaal en zonodig rustgevende medicijnen zorgvuldig geko-zen te worden. De maatregelen die de vrijheid van de patiëntbeperken, dienen uiteraard te worden bezien in het kader van deWet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (),‘omdat hiermee acuut lichamelijk gevaar voortkomend uit eensomatische ziekte wordt afgewend bij een patiënt met ernstige oor-deels- en kritiekstoornisen (die wilsonbekwaam is)’. (Zie ook:Richtlijn vrijheidsbepekende interventies door verpleegkundigen;Verpleegkundig Wetenschappelijke Raad , )

©

v

Niveau Het is aannemelijk dat medische/verpleegkundige interventieprogram-

ma’s op verblijfafdelingen van een algemeen ziekenhuis de incidentievan delieren kunnen verminderen en de duur van eventueel optredendedelieren kunnen bekorten.

Niveau Het is aannemelijk dat een interventieprogramma effectief kan zijn alshet ten minste bestaat uit actieve opsporing van risicopatiënten bij opna-me, dagelijks onderzoek gedurende het verblijf in het ziekenhuis engestandaardiseerde protocollen voor specifieke ‘preventieve’ behande-ling van patiënten met risicofactoren.

Niveau Het is aannemelijk dat de toepassing van een deliriumrichtlijn in samen-hang met consultatie kan leiden tot een kortere opnameduur, beteredocumentatie en minder consultatie van andere disciplines.

Informatie aan familieleden, frequente controle van de patiënt enregelmatige evaluatie vereisen – ook rondom delirante patiënten –aandacht.

Tijdens een delirante episode is de patiënt niet in staat omzijn uit te voeren, voldoende vocht en voeding tot zich tenemen en haar of zijn uitscheiding te reguleren. De zorgverlenerzal de patiënt hierbij dus specifiek ondersteunen en de toestandnauwgezet monitoren.

..

©

De werkgroep beveelt aan om bij patiënten met een hoog risico vandelirium interventies gericht op primaire preventie te overwegen enbeveelt in dit kader aan om op relevante afdelingen een protocol voorprimaire preventie op te stellen.

De werkgroep beveelt aan om bij delirante patiënten een individueelzorgplan op te stellen gericht op secundaire preventie.

De werkgroep beveelt geriatrische of psychiatrische consultatie aan bijde zorg voor delirante patiënten.

De werkgroep beveelt aan om familieleden, op verzoek én naar inzichtvan de zorgverlener, zo veel als mogelijk en wenselijk te informeren en tebetrekken bij de zorg voor delirante patiënten. (Zie ook Model voorlich-tingsfolder, bijlage )

Implementatie van de richtlijn en

voorstellen voor verder onderzoek

..

Bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van hetmedisch handelen (de kennis en kunde) en van de zorgverlening inruimere zin neemt al geruime tijd een prominente plaats in op deagenda van de medisch specialistische verenigingen maar ook vande overheid.

De conclusie van de Minister van in een Medical(Health) Technology Assessment-voortgangsrapportage ( of = het onderbouwen van het medisch handelen en de zorgver-lening met wetenschappelijk bewijs) van februari is dat de uit-komsten van inderdaad toenemend vastgelegd worden inrichtlijnen voor het professioneel medisch (specialistisch) hande-len, maar dat zij in een te traag tempo of in te geringe mate de kwa-liteit van zorg in de dagelijkse praktijk lijken te beïnvloeden (Borst-Eilers ).

Daaropvolgend heeft een commissie op verzoek van deMinister de elementen besproken die belangrijk zijn voor verbete-ring van de kwaliteit van de zorgverlening. Deze commissie steltdat, naast wetenschappelijk onderbouwde professionele kennis enkunde, de toenemende noodzaak tot samenwerking door vervlech-ting van zorgpraktijken en het steeds mondiger en beter geïnfor-meerd raken van de patiënt belangrijke pijlers zijn in de verbete-ring van de kwaliteit van zorg (Gezondheidsraad ).

Medisch professionele kennis en kunde kenmerken zich doorde vaardigheid objectieve vakkennis toe te passen in concrete situ-aties waarbij door een vertaalslag epidemiologische informatie,patiëntspecifieke gegevens en organisatorische (rand)voorwaardengeïntegreerd worden in het handelen. Verbetering van kwaliteitvan zorg is eigenlijk alleen mogelijk door verbetering van genoem-de vier dimensies: vakkennis, epidemiologische gegevens, patiënt-gegevens en organisatorische aspecten, in een geïntegreerd sys-teem.

..

De implementatie van medisch specialistische richtlijnen is inNederland niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de imple-mentatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschik-baar. Uit dit soort onderzoek kunnen conclusies getrokken wordendie waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie vanmedisch specialistische richtlijnen. In een recent rapport, Effectieveimplementatie: theorieën en strategieën, zijn, op basis van gepubli-ceerd onderzoek, belemmerende en bevorderende factorenbeschreven voor de implementatie van standaarden en richtlijnen

©

.

v

(Hulscher e.a. ). In dit rapport en in een eerder rapport wor-den overzichtsartikelen met betrekking tot verschillende imple-mentatiestrategieën becommentarieerd (Hulscher e.a. ;

centre for reviews and dissemination ).Richtlijnen die gemaakt en verspreid worden door erkende

specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijken die ‘interactief’ verspreid worden, blijken relatief succesvol.Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijkeinvloed op de acceptatie van de richtlijn en na acceptatie op deimplementatie (Gezondheidsraad ; centre for reviews anddissemination ). Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar,reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duide-lijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is bevorderlijkvoor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor imple-mentatie is gevolgd, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en datin de richtlijn, waar relevant, aandacht is geschonken aan patiënt enmaatschappelijk perspectief (bv. kosten of zorgorganisatie) naasthet zorgverlenersperspectief. Een valide instrument, opgestelddoor deskundigen, (-instrument) ter controle van deze itemsis beschikbaar (the collaboration z.j.).

..

..

Deze richtlijn is opgesteld mede aan de hand van de bovengenoem-de -norm, waardoor grotendeels is voldaan aan de door des-kundigen valide bevonden eisen voor een goede richtlijn. De richt-lijn is transparant in de argumentatie waar het de balans betrefttussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen,zoals praktijkorganisatie (beschikbaarheid, uitvoerbaarheid, zorg-verleners), patiëntwensen en -voorkeuren, maatschappelijk belang(kosten, laagdrempeligheid en inkadering). Behalve een intrinsiekoptimale richtlijn kunnen meerdere maatregelen de implementatievan de richtlijn bevorderen. Echter (Hulscher e.a. ):

©

Niveau Een richtlijn wordt een belangrijk instrument ter verbetering van dekwaliteit van zorg gevonden maar het effect ervan, gemeten op hetniveau van implementatie (toepassing), is op dit moment nog nietoptimaal.

Niveau Over de effectiviteit van een richtlijn, gemeten op het niveau van dekwaliteit van zorg (patiëntniveau) kan nog geen betrouwbare uitspraakworden gedaan.

Niveau De door deskundigen valide bevonden kwaliteit van een richtlijn isevalueerbaar aan de hand van een norm (-norm) waarbij ervanwordt uitgegaan dat het voldoen aan deze norm de implementatie vande richtlijn bevordert en de kwaliteit van zorg verbetert.

Niveau Er bestaat consensus onder de deskundigen over het feit dat in een goederichtlijn naast vakkennis ook epidemiologische gegevens, patiëntvisie enorganisatorische aspecten besproken worden.

– het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudigof samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen vanimplementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn);– er bestaat geen een-op-eenrelatie tussen de theorieën overde implementatie en de concrete implementatiestrategieën;– voor implementatie moet aandacht worden besteed aanbevorderende en belemmerende factoren voor implementa-tie (per doelgroep en/of setting).

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoedeze richtlijn geïmplementeerd moet worden en hoe het effectervan geëvalueerd zou moeten worden. Wel wil zij in deze beknop-te bijdrage een beperkt aantal voorstellen voor implementatie enevaluatie doen.

Daarnaast brengt de werkgroep nog enkele adviezen naarvoren voor verder wetenschappelijk onderzoek betreffende de zorgvoor patiënten met (grote kans op) een delirium.

– De werkgroep heeft de richtlijn ter bevordering van imple-mentatie zo intensief mogelijk onder de leden van de rele-vante wetenschappelijke verenigingen verspreid. – Een zo groot mogelijk draagvlak werd gecreëerd door eenlandelijke hoorzitting te organiseren en de concept-richtlijnin iedere betrokken (wetenschappelijke) vereniging voor tedragen en te bespreken.– De werkgroep is van mening dat delen van de richtlijn,rekening houdend met lokale omstandigheden waar relevant,omgezet zouden moeten worden in (afdelings)protocollen.– De belangrijkste aanbevelingen uit deze richtlijn zijn in eenhandzame samenvatting (pocketversie) verwerkt, en voor depunten vroegsignalering, diagnostiek en therapie wordt eengeplastificeerd kaartje ontworpen op basis van de aanbevelin-gen in deze richtlijn.– Op komende wetenschappelijke jaarvergaderingen van dedeelnemende verenigingen adviseert de werkgroep omopnieuw bespreking van de richtlijn te agenderen om ‘start-problemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstellingmogelijk te maken.– De Commissie Kwaliteitszorg van de NederlandseVereniging voor Psychiatrie zal jaarlijks de inhoud van derichtlijn toetsen aan de gemeenschappelijke ontwikkeling enbeoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijkis.

..

De werkgroep acht de volgende onderzoeken op het gebied vanpreventie, diagnostiek, behandeling en/of begeleiding van patiën-ten met een delirium van belang:

©

v

– De werkgroep is van mening dat (meer) vergelijkendonderzoek nodig is van de nieuwe, atypische antipsychoticaversus haloperidol, evenals onderzoek naar optimale doserin-gen van haloperidol, en alternatieve medicamenteuze behan-delingen.– De werkgroep beveelt aan onderzoeken naar de optimalemedicamenteuze behandeling bij delirium bij personen meteen dementie, met of met parkinsonisme te starten of testeunen.– De werkgroep beveelt aan relatief grootschalig onderzoeknaar een kosteneffectieve preventiestrategie voor delirium testarten of te steunen.

.6.

©

De werkgroep is van mening dat de uitvoering van de in deze paragraafgenoemde initiatieven zal bijdragen aan een optimale implementatie vandeze richtlijn en daardoor aan een verbetering van de kwaliteit van dezorg.

De werkgroep adviseert alle aan de ontwikkeling van deze richtlijn deel-nemende verenigingen een implementatieplan op te stellen, passendbinnen bovengenoemde initiatieven en vervolgens ook een evaluatie vande implementatie te initiëren.

De werkgroep adviseert – waar relevant – delen van de richtlijn om tezetten in protocollen, rekening houdend met lokale omstandigheden.

Aarsland, D., Larsen, J.P., Lim,

N.G., Tandberg, E. (),

Olanzapine for psychosis in patients

with Parkinson’s disease with and

without dementia. Journal ofNeuropsychiatry and ClinicalNeurosciences , p. -.

The collaboration. Agree

instrument.

http://www.agreecollaboration.org.

Albert, M.S., Levkoff, S.E., Reilly,

C., Liptzin, B., Pilgrim, D., e.a.

(), The delirium symptom inter-

view: an interview for the detection

of delirium symptoms in hospitalized

patients. Journal of GeriatricPsychiatry and Neurology , p.-.

American Psychiatric Association

(), Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (fourthedition) (). American Psychiatric

Association, Washington .

American Psychiatric Association

(), Practice guideline for the

treatment of patients with delirium.

American Journal of Psychiatry 6

(Suppl), p. -.

American Psychiatric Association

(), Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders. FourthEdition. Text Revision. Washington

: American Psychiatric

Association.

Anand, H.S. (), Olanzapine in

an intensive care unit. CanadianJournal of Psychiatry (), p. .

Andersson, E.M, Knutsson, I.K.,

Hallberg, I.R., Norberg, A.(),

The experience of being confused:

a case study. Geriatric Nursing ,

p. -.

Anguenot, A., Gil, R., Senon, J.L.,

Couderq, C., Neau, J.P. (8), La

risperidon dans le traitement de la

psychose parkinsonienne. Annales dePsychiatrie , p. -.

Anonymus (), Drugs that cause

psychiatric symptoms. Medical Letteron drugs and therapeutics , p. 6-.

Anonymus (8), Some drugs that

cause psychiatric symptoms. MedicalLetter on drugs and Therapeutics ,

p. -.

Armstrong, S.C., Cozza, K.L.,

Watanabe, K.S. (), The mis-

diagnosis of delirium. Psychosomatics8, p. -.

Bayindir, O., Akpinar, B., Can, E.,

Guden, M., Sonmez, B. e.a. (),

The use of the --receptor anta-

gonist ondansetron for the treatment

of postcardiotomy delirium. Journalof Cardiothoracic and VascularAnesthesia, , p. -.

Bettin, K.M., Maletta, G.J., Dysken,

M.W., Jilk, K.M., Weldon, D.T. e.a.

(8), Measuring delirium severity

in older general hospital inpatients

without dementia. The Delirium

Severity Scale. American Journal ofGeriatric Psychiatry 6, p. 6-.

Borst Eilers, E. (), Medischetechnologie assessment en doelmatigheidvan zorg (brief). Ministerie ,

Rijswijk ( ⁄-8).

Brandt, J., Spencer, M., Folstein,

M.F. (), The telephone inter-

view for cognitive status.

Neuropsychiatry, neuropsychology, andbehavioral neurology , p. -.

©

Breier, A., Sutton, V.K., Feldman,

P.D., Kadam, D.L., Ferchland, I.

e.a. (), Olanzapine in the treat-

ment of dopaminergic-induced psy-

chosis in patients with Parkinson’s

disease. Biological Psychiatry ,

p. 8-.

Breitbart ,W. (8), Re: Memorial

Delirium Assessment Scale and com-

mentary: Reply. Journal of Pain andSymptom Management , p. -.

Breitbart, W., Rosenfeld, B., Roth,

A., Smith, M.J., Cohen, K., Passik,

S. (),The Memorial Delirium

Assessment Scale. Journal of Painand Symptom Management ,

p. 8-.

Breitbart, W., Gibson, C., Tremblay,

A. (), The delirium experience:

delirium recall and delirium-related

distress in hospitalized patients with

cancer, their spouses/caregivers, and

their nurses. Psychomatics ,

p. 8-.

Broshek, D.K., Marcopoulos, B.A.

(), Delirium Assessment in

Older Adults. In: P. Lichtenberg

(red.), Handbook of Assessment inClinical Gerontology. John Wiley &

Sons, New York, p. 6-.

Carter, G.L., Dawson, A.H., Lopert,

R. (6), Drug-induced delirium.

Incidence, management and preven-

tion. Drug Safety , p. -.

Cassem, N.H, Hackett, T.P. (),

The setting of Intensive Care. In:

N.H. Cassem (red.), MGH Hand-book of General Hospital Psychiatry.Mosby Year Book, St Louis,

p. -.

Champagne, M.T., Neelon, V.J.,

McConnell, EA., Carlson, J.R.,

Funk, S.G. (8), The

confusion scale: assessing acute con-

fusion in hospitalized and nursing

home elderly. Gerontologist

(suppl) ().

Charlson, M.E., Pompei, P., Ales,

K.L., Mackenzie, C.R. (8), A

method of classifying prognostic

comorbidity in longitudinal studies:

development and validation. Journalof Chronic Diseases , p. -8.

Christensen, D.B., Benfield, W.R.

(8), Alprazolam as an alternative

to low-dose haloperidol in older, cog-

nitively impaired nursing facility

patients. Journal of the AmericanGeriatrics Society, 6, p. 6-6.

Cole, M.G. (), Delirium: effecti-

veness of systematic interventions.

Dementia and Geriatric CognitiveDisorders , p. 6-.

Conn, D.K., Lieff, S. (),

Diagnosing and managing delirium

in the elderly. Canadian FamilyPhysician , p. -8.

Csokasy, J. (), Assessment of

acute confusion: use of the

Confusion Scale. AppliedNursing Research , p. -.

.

Dai, Y.T, Lou, M.F., Yip, P.K.,

Huang, G.S. (), Risk factors and

incidence of postoperatieve delirium

in elderly Chinese patients.

Gerontology 6, p. 8-.

Dewey, R.B., O’Suilleabhain, P.E.

(), Treatment of drug-induced

psychosis with quetiapine and cloza-

pine in Parkinson’s disease.

Neurology , p. -.

©

Douglas, P.H., Block, P.C.

Corrected Q.T. (), interval pro-

longation associated with intravenous

haloperidol in acute coronary syn-

dromes. Catheterization and cardio-vascular interventions , p. -.

Dubois, M.J., Bergeron, N.,

Dumont, M., Dial, S., Skrobik, Y.

(), Delirium in an intensive care

unit: a study of risk factors. IntensiveCare Medicine , p. -.

Elie, M., Cole, M.G., Primeau, F.J.,

Bellavance, F. (8), Delirium risk

factors in elderly hospitalized

patients. Journal of General InternalMedicine , p. -.

Ellis, T., Cudkowicz, M.E., Sexton,

P.M., Growdon, J.H. (),

Clozapine and risperidon treatment

of psychosis in Parkinson’s disease.

The Journal of Neuropsychiatry andClinical Neurosciences, , p. 6-6.

Ely, E.W., Gautam, S., Margolin,

R., Francis, J., May, L. e.a. (),

The impact of delirium in the inten-

sive care unit on hospital length of

stay. Intensive Care Medicine ,

p. 8-.

Fernandez, H.H., Friedman, J.H.,

Jaques, C., Rosenfeld, M. (),

Quetiapine for the treatment of

drug-induced psychosis in

Parkinson’s disease. MovementDisorders , p. 8-8.

Fernandez, H.H., Lannon, M.C.,

Friedman, J.H., Abbott, B.P. (),

Clozapine replacement by quetiapine

for the treatment of drug-induced

psychosis in Parkinson’s disease.

Movement Disorders , p. -86.

Fick, D.M., Agostini, J.V., Inouye,

S.K. (), Delirium superimposed

on dementia: a systematic review.

Journal of the American GeriatricsSociety , p. -.

Fischer, P. (), Successful treat-

ment of nonanticholinergic delirium

with a cholinesterase inhibitor.

Journal of Clinical Psychopharma-cology , p. 8.

Folstein, M.F., Bassett, S.S.,

Romanoski, A.J., Nestadt, G. (),

The epidemiology of delirium in the

community: the Eastern Baltimore

Mental Health Survey. InternationalPsychogeriatrics , p. 6-6.

Folstein, M.F., Folstein, S.E.,

Hugh, P.R. (), Mini Mental

State. A practical method for grading

the cognitive state of patients for the

clinician. Journal of PsychiatricResearch , p. 8-8.

Francis, J., Martin, D., Kapoor,

W.N. (), A prospective study

of delirium in hospitalized elderly.

Journal of the American MedicalAssociation 6, p. -.

Francis, J., Kapoor, W.N. (),

Prognosis after hospital discharge of

older medical patients with delirium.

Journal of the American GeriatricSociety , p. 6-66.

The French Clozapine Parkinson

Study Group (), Clozapine in

drug-induced psychosis in

Parkinson’s disease. Lancet ,

p. -.

Friedman, J. (8), Olanzapine in

the treatment of dopaminomimetic

psychosis in patients with

Parkinson’s disease. Neurology ,

p. -6.

©

v

Friedman, J.H., Goldstein, S.,

Jaques, C. (8), Substituting cloza-

pine for olanzapine in psychiatrically

stable Parkinson’s disease patients:

results of an open label pilot. ClinicalNeuropharmacology , p. 8-.

Geretsegger, C., Fartacek, R. (8),

Infusional high-dose application of

the calcium-channel-blocking and

antiglutamatergic agent caroverine in

the treatment of alcohol withdrawal

(- - .8). European Neuro-psychopharmacology 8, p. -.

Geretsegger, C., Feldinger, F. e.a.

(8), Caroverine, a calcium channel-blocking and antiglutamatergic agent,vs. Diazepam in the treatment of alco-hol withdrawal syndrome (

.). A double-blind randomisedstudy. th European College of

Neuropsychopharmacology

Congress. Parijs oktober -

november 8.

Gezondheidsraad (), Van imple-menteren naar leren; het belang vantweerichtingsverkeer tussen praktijk enwetenschap in de gezondheidszorg.Gezondheidsraad, Den Haag, publi-

catie nr /8.

Gimenez-Roldan, S., Mateo, D.,

Navarro, E., Gines, M.M. (),

Efficacy and safety of clozapine and

olanzapine: an open-label study com-

paring two groups of Parkinson’s dis-

ease patients with dopaminergic-

induced psychosis. Parkinsonism &Related Disorders , p. -.

Goekoop, J.G., Knoppert-van der

Klein, E.A.M. (), Recente ont-

wikkelingen met betrekking tot het

maligne neurolepticum syndroom.

Nederlands Tijdschrift voorGeneeskunde , p. -.

Goetz, C.G, Blasucci, L.M.,

Leurgans, S., Pappert, E.J. (),

Olanzapine and clozapine: compari-

tive effects on motor function in hal-

lucinating PD patients. Neurology ,

p. 8-.

Goldman, L., Hashimoto, B., Cook,

E.F., Loscalzo, A. (8),

Comparative reproducibility and

validity of systems for assessing car-

diovascular functional class: advan-

tages of a new specific activity scale.

Circulation 6, p. -.

Granacher, R.P., Baldessarini, R.J.

(), Physostigmine: its use in

acute anticholinergic syndrome with

antidepressant and antiparkinson

drugs. Archives of General Psychiatry, p. -8.

Guzé, B.H., Baxter, L.R. jr. (8),

Neuroleptic malignant syndrome.

The New England Journal of Medicine, p. 6-66.

Hart, R.P., Best, A.M., Sessler,

C.N., Levenson, J.L. (),

Abbreviated cognitive test for deliri-

um. Journal of PsychosomaticResearch , p. -.

Hemert, A.M. van, Mast, R.C. van

der, Hengeveld, M.W.,

Vorstenbosch, M. (), Excess

mortality in general hospital patients

with delirium. A year follow-up of

patients seen in psychiatric con-

sultation. Journal of PsychosomaticResearch 8, p. -.

Hersh, D., Kranzler, H.R., Meyer,

R.E. (), Persistent delirium fol-

lowing cessation of heavy alcohol

consumption: Diagnostic and treat-

ment implications. Americal Journalof Psychiatry , p. 86-8.

©

Hoof, E. van, Cuyper, H. de (8),

Het maligne neuroleptisch syn-

droom. Tijdschrift voor Psychiatrie ,

p. 6-666.

Holbrook, A.M., Crowther, R.,

Lotter, A., Cheng ,C., King, D.

(), Meta-analysis of benzodiaze-

pine use in the treatment of acute

alcohol withdrawal. CanadianMedical Association Journal 6,p. 6-6.

Hustey, F.M., Meldon, S.W. (),

The prevalence and documentation

of impaired mental status in elderly

emergency department patients.

Annals of Emergency Medicine ,

p. 8-.

Hulscher, M., Wensing, M., Grol,

R. (), Effectieve implementatie:Theorieën en strategieën. Werkgroep

Onderzoek Kwaliteit, Nijmegen.

Inouye, S.K. (), The dilemma of

delirium: clinical and research con-

troversies regarding diagnosis and

evaluation of delirium in hospitalized

elderly medical patients. AmericanJournal of Medicine , p. 8-.

Inouye, S.K. (8). Delirium in

hospitalized older patients: recogni-

tion and risk factors. Journal ofGeriatric Psychiatry and Neurology, p. 8-.

Inouye, S.K. (), Predisposing

and precipitating factors for delirium

in hospitalized older patients.

Dementia and Geriatric CognitiveDisorders , p. -.

Inouye, S.K., Bogardus, S.T. Jr,

Charpentier, P.A., Leo-Summers,

L., Acampora, D. e.a. (), A mul-

ticomponent intervention to prevent

delirium in hospitalized older

patients. New England Journal ofMedicine , p. 66-66.

Inouye, S.K., van Dyck, C.H.,

Alessi, C.A., Balkin, S., Siegal, A.P.

e.a. (), Clarifying confusion: the

confusion assessment method. A new

method for detection of delirium.

Annals of Internal Medicine ,

p. -8.

Jauhar, P., Anderson, J.I. (), Is

daily single dosage of Diazepam as

effective as Chlordiazepoxide in divi-

ded doses in Alcohol Withdrawal-

A pilot Study. Alcohol Alcohol ,p. -.

Kaneko, T., Cai, J., Ishikura, T.,

Kobayashi, M., Naka, T., Kaibara,

N. (), Prophylactic consecutive

administration of haloperidol can

reduce the occurrence of postopera-

tive delirium in gastrointestinal sur-

gery. Yonago Acta medica ,

p. -8.

Katoh, S., Shimogaki, H., Onodera,

A. e. a. (), Development of the

revised version of Hasegawa’s

Dementia Scale (-). RounenSeishin Igaku Zasshi (Japanese

Journal of Geriatric Psychiatry) ,

p. -.

Kaufer, D.I., Catt, K.E., Lopez,

O.L., DeKosky, S.T. (8),

Dementia with Lewy bodies:

Response of delirium-like features to

donepezil. Neurology , p. .

Kim, K.Y., Bader, G.M., Kotlyar,

V., Gropper, D. (), Treatment

of delirium in older adults with

quetiapine. Journal of GeriatricPsychiatry and Neurology 6,

p. -.

©

v

Klijn, F.A.M. (), Het alcoho-

lonthoudingsdelirium. In: R.C. van

der Mast, J.P.J. Slaets (red.),

Behandelingsstrategieën bij organischpsychiatrische stoornissen. Bohn

Stafleu Van Loghum,

Houten/Diegen, p. 6-8.

Klijn, F.A.M., Mast, R.C. van der

(). Letter to: Management of

alcohol withdrawal delirium. An

evidence-based practice guideline.

Archives of Internal Medicine, indruk.

Kranzler, H.R., Hersh, D., Meyer,

R.E. (8), ‘Delirium following ces-

sation of alcohol consumption’. Dr.

Kranzler and colleagues reply (let-

ter). American Journal of Psychiatry, p. 66.

Kupka, R.W., Smeets, R.M.W.

(), De rol van electroshock the-

rapie () bij de behandeling van

het neuroleptisch maligne syndroom,

Tijdschrift voor Psychiatrie ,

p. -.

Kwang-Soo Kim, Chi-Un Pae,

Jeong-Ho Chae, Won-Myong Bahk,

Taeyoun Jun (), An open pilot

of olanzapine for delirium in the

Korean populaton. Psychiatry andClinical Neurosciences , p. -.

Laar, T. van, Vries, J.J. de,

Nakhosteen, A., Leenders, K.L.

(), Rivastigmine is effective andsafe as anti-psychotic treatment inpatients with Parkinson’s disease.Poster op het Second international

symposium on ‘Mental dysfunction

in Parkinson’s disease’, georgani-

seerd door de Stichting Neuro-

psychiatrie en de Universiteit van

Amsterdam. Amsterdam, -

oktober .

Laitinen, H. (6), Patient’s expe-

rience of confusion in the intensive

care unit following cardiac surgery.

Intensive and Critical Care Nursing, p. -8.

Lawlor, P.G., Watanabe, S., Walker,

P., Bruera ,E. (8), Re: Memorial

Delirium Assessment Scale and com-

mentary. Journal of Pain andSymptom Management , p. -.

Lawlor, P.G., Nekolaichuk, C.,

Gagnon, B., Mancini, I.L., Pereira,

J.L. e.a. (), Clinical utility, fac-

tor analysis, and further validation of

the memorial delirium assessment

scale in patients with advanced can-

cer: Assessing delirium in advanced

cancer. Cancer , p. 8-86.

Lazaro, L., de Pablo, J., Nieto, E.,

Vieta, E., Vilalta, J. e.a. (),

[Psychiatric morbidity in elderly

patients admitted to a general hospi-

tal. A day-prevalence study]

Medicina Clinica , p. 6-.

Lebert, F., Pasquier, F., Souliez, L.,

Petit, H. (8), Tacrine efficacy in

Lewy body dementia. InternationalJournal of Geriatric Psychiatry ,

p. 6-.

Lenzenhuber, E., Müller, C.,

Rommelspacher, H., Spies, C.

(), Gamma-hydroxybutyrate for

treatment of alcohol withdrawal syn-

drome in intensive care patients. A

comparison between two symptom-

oriented therapeutic concepts.

Anaesthesist 8, p. 8-6.

Leopold, N.A. (), Risperidon

treatment of drug-related psychosis

in patients with parkinsonism.

Movement Disorders , p. -.

©

Lindesay, J., Macdonald, A., Starke,

I. (), The neuronal basis of deli-

rium. In: J. Lindesay, A. Macdonald,

I. Starke. (red.), Delirium in the elder-ly. Oxford University Press, Oxford,

p. 66-.

Lindesay, J., Rockwood, L.,

Macdonald, A. (red.) (a),

Delirium in old age. Oxford

University Press, Oxford.

Lindesay, J., Rockwood, L., Rolfson,

D. (b), The epidemiology of

delirium. In: Lindesay, J.,

Rockwood, L., Macdonald, A. (red.).

Delirium in old age. Oxford

University Press, Oxford, p. -.

Lipowski, Z.J. (), Intoxication

with medical drugs. In: J. Lipowski,

Delirium: acute confusional states.Oxford University Press, New York,

p. -6.

Litaker, D., Locala, J., Franco, K.,

Bronson, D.L., Tannous, Z. (),

Preoperative risk factors for postope-

rative delirium. General HospitalPsychiatry , p. 8-8.

Lundstrom, M., Edlund, A.,

Lundstrom, G., Gustafson, Y.

(), Reorganization of nursing

and medical care to reduce the inci-

dence of postoperative delirium and

improve rehabilitation outcome in

elderly patients treated for femoral

neck fractures. Scandinavian Journalof Caring Sciences , p. -.

Maany, I., Ilivicky, H.J.,

Friedberger, M. (), Persistent

delirium tremens (letter). AmericanJournal of Psychiatry 6, p. 6.

Mahoney, F.I., Barthel, D.W.

(6), Functional evaluation: the

Barthel Index. Maryland StateMedical Journal , p. 6-6.

Marcantonio, E.R, Flacker, J.M,

Wright, R.J., Resnick, N.M. (),

Reducing delirium after hip fracture:

a randomized trial. Journal of theAmerican Geriatrics Society ,

p. 6-.

Marcantonio, E.R., Goldman, L.,

Mangione, C.M., Ludwig, L.E.,

Muraca, B. e.a. (), A Clinical

prediction rule for delirium after

elective noncardiac surgery. Journalof the American Medical Association, p. -.

Marcantonio, E.R., Goldman, L.,

Orav, E.J., Cook, E.F., Lee, T.H.

(8), The association of intraope-

rative factors with the development

of postoperative delirium. AmericanJournal of Medicine , p. 8-8.

Martin, N.J., Stones, M.J., Young,

J.E., Bedard, M. (), Develop-

ment of delirium: a prospective

cohort study in a community hospi-

tal. International Psychogeriatrics ,

p. -.

Mast, R.C. van der (), Deliriumafter cardiac surgery: A prospectivestudy. Proefschrift. Erasmus

University Rotterdam, Rotterdam.

Mast, R.C. van der (), Delirium

door een somatische aandoening. In:

R.C. van der Mast, J.P.J. Slaets J.P.J.

(red). Behandelingsstrategieën bij orga-nisch psychiatrische stoornissen. Bohn

Stafleu Van Loghum, Houten.

Mast, R.C. van der (), De

standaard Delirium bij ouderen,

Reactie van de psychiatrie.

Nederlands Tijdschrift voorGeneeskunde , p. -.

©

v

Mayo-Smith, M.F., Beecher,

L.H., Fischer, T.L., Gorelick,

D.A., Guillaume, J.L. e.a. ().

Management of alcohol withdrawal

delirium. An evidence-based practice

guideline. Archives of InternalMedicine , p. -.

McCusker, J., Cole, M., Bellavance,

F., Primeau, F. (8), Reliability

and validity of a new measure of

severity of delirium. InternationalPsychogeriatrics , p. -.

McKeith, I., Del Ser, T,. Spano, P.,

Emre, M., Wesnes, K. e.a. (a),

Efficacy of rivastigmine in dementia

with Lewy bodies: a randomised,

double-blind, placebo-controlled

international study. Lancet 6,

p. -6.

McKeith, I.G., Galasko, D., Kosaka,

K., Perry, E.K., Dickson, D.W.

e.a.(6), Consensus guidelines for

the clinical and pathologic diagnosis

of dementia with Lewy bodies ():

report of the consortium on

international workshop. Neurology, p. -.

McKeith, I.G., Grace, J.B., Walker,

Z., Byrne, E.J., Wilkinson, D. e.a.

(b), Rivastigmine in the treat-

ment of dementia with Lewy bodies:

preliminary findings from an open

trial. International Journal ofGeriatric Psychiatry , p. 8-.

Milisen, K., Foreman, M.D,

Abraham, I.L., De Geest, S.,

Godderis, J. e.a. (), A nurse-led

interdisciplinairy intervention pro-

gram for delirium in elderly hip-frac-

ture patients. Journal of the AmericanGeriatrics Society , p. -.

Moleman, P., Luteijn, L.B. (8),

Antipsychotica: maligne neurolep-

tisch syndroom. In: P. Moleman

(red.), Praktische Psychofarmacologie.Bohn Stafleu Van Loghum, Houten,

p. -8.

Molho, E.S., Factor, S.A. (),

Worsening of motor features with

olanzapine. Movement Disorders ,

p. -6.

Moncini, M., Masini, E., Gambassi,

F., Mannaioni P.F.(), Gamma-

hydroxybutyric acid and alcohol-

related syndromes. Alcohol , p. 8-.

Mort, J.R. (6), Drug induced

delirium. South Dakota Journal ofMedicine , p. -.

Murphy, B.A. (), Delirium.

Emergency Medicine Clinics of NorthAmerica 8, p. -.

Myrick, H., Anton, R.F. (),

Clinical management of alcohol

withdrawal. CNS Spectrums ,

p. -.

Myrick, H., Malcolm, R., Brady,

K.T. (8), Gabapentin treatment

of alcohol withdrawal (letter).

American Journal of Psychiatry ,

p. 6.

Neelon, V., Champagne, M.T.,

McConnel, E., Carlson, J.R., Funk,

S.G. (), Use of the

Confusion Scale to assess confusional

states of hospitalized older patients.

In: S.G. Funk, E.M. Tornquist,

M.T. Champagne, R.A. Wiese

(red.), Key aspects of elder care; mana-ging falls, incontinence and cognitiveimpairment. Springer, New York,

p. 8-8.

©

Neelon, V.J., Champagne, M.T.,

Carlson, J.R., Funk, S.G. (6),

The Confusion Scale:

construction, validation, and clinical

testing. Nursing Research ,

p. -.

Centre for reviews and

dissemination (), Getting evi-

dence into practice. Effective HealthCare Bulletin , februari.

O’Brien, J.M., Rockwood, R.P., Suh,

K.I. (), Haloperidol-induced

torsade de pointes. The Annals ofPharmacotherapy , p. 6-.

Okamoto, Y., Matsuoka, Y., Sasaki,

T., Jitsuiki, H., Horiguchi, J.

e.a.(), Trazodone in the treat-

ment of delirium. Journal of ClinicalPsychopharmacology , p. 8-8.

O’Keeffe, S.T., Devlin, J.G. (),

Delirium and the dexamethasone

suppression test in the elderly.

Neuropsychobiology , p. -6.

Olmedo, R., Hoffman, R.S. (),

Withdrawal syndromes. EmergencyMedicine Clinics of North America 8,

p. -.

Ondo, W.G., Levy, J.K., Vuong,

K.D., Hunter, C., Jankovic, J.

(), Olanzapine treatment for

dopaminergic-induced halluciona-

tions. Movement Disorders , p. -.

Ondo, W.G., Vuong, K.D, Ringholz,

G. (), Quetiapine for drug-in-

duced psychosis in Parkinson’s dise-

ase: a double-blind placebo-control-

led, parralel trial. Movement Disorders8, p. 8-8.

Otte, W., Broek, W.W. van den,

Birkenhäger, T.K., Wetering, B.J.M.

van de (), Het serotonine syn-

droom: een literatuuroverzicht.

Tijdschrift voor Psychiatrie , p. -.

Parkinson Study Group (),

Low-dose clozapine for the treat-

ment of drug-induced psychosis in

Parkinson’s disease. New EnglandJournal of Medicine , p. -6.

Passik, S.D., Cooper, M. (),

Complicated delirium in a cancer

patient successfully treated with

olanzapine. Journal of Pain andSymptom Management ,

p. -.

Pelonero, A.L., Levenson J.L.,

Pandurangi, A.K. (8), Neuro-

leptic malignant syndrome: a review.

Psychiatric Services , p. 6-.

Perrault, L.P., Denault, A.Y.,

Carrier, M., Cartier, R., Belisle, S.

(), Torsades de pointes seconda-

ry to intravenous haloperidol after

coronary bypass grafting surgery.

Canadian Journal of Anaesthesia ,

p. -.

Perry, S.W. (), Organic mental

disorders caused by : update on

early diagnosis and treatment.

American Journal of Psychiatry ,

p. 66-.

Pompei, P., Foreman, M., Cassel,

C.K., Alessi, C., Cox, D. (),

Detecting delirium among hospita-

lized older patients. Archives ofInternal Medicine , p. -.

©

v

Querfurth, H.W., Allam, G.J.,

Geffroy, M.A., Schiff, H.B., Kaplan,

R.F. (), Acetylcholinesterase

inhibition in dementia wirth Lewy

bodies: results of a prospective open

trial. Dementia and GeriatricCognitive Disorders , p. -.

Rahkonen, T., Eloniemi-Sulkava,

U., Halonen, P., Verkkoniemi, A.,

Niinisto, L. e.a. (), Delirium in

the non-demented oldest old in the

general population: risk factors and

prognosis. International Journal ofGeriatric Psychiatry 6, p. -.

Ravona-Springer, R., Dolberg, O.T.,

Hirschmann, S., Grunhaus, L.

(8), Delirium in elderly patients

treated with risperidon: a report of

three cases. Journal of ClinicalPsychopharmacology 8, p. -.

Ritchie, J., Steiner, W.,

Abrahamowicz, M. (6), Incidence

of and risk factors for delirium

among psychiatric inpatients.

Psychiatric Services , p. -.

Robertsson, B. (), Assessment

scales in delirium. Dementia andGeriatric Cognitive Disorders ,

p. 68-.

Robertsson, B. (), The instru-

mentation of delirium. In: J.

Lindesay, L. Rockwood, A.

Macdonald (red.), Delirium in oldage. Oxford University Press,

Oxford, p. -6.

Robertsson, B., Karlsson, I., Styrud,

E., Gottfries C.G. (),

Confusional State Evaluation ():

an instrument for measuring severity

of delirium in the elderly. BritishJournal of Psychiatry , p. 6-.

Rockwood, K., Cosway, S., Carver,

D., Jarrett, P., Stadnyk, K. e.a.

(), The risk of dementia and

death after delirium. Age and Ageing8, p. -6.

Rockwood, K., Cosway, S., Stolee,

P., Kydd, D., Carver, D. e.a. (),

Increasing the recognition of deliri-

um in elderly patients. Journal of theAmerican Geriatrics Society ,

p. -6.

Rockwood, K., Goodman, J., Flynn,

M,. Stolee, P. (6), Cross-valida-

tion of the Delirium Rating Scale in

older patients. Journal of theAmerican Geriatrics Society ,

p. 8-8.

Rodgers, J.E., Crouch, M.A. (),

Phenobarbital for alcohol withdrawal

syndrome. American Journal ofHealth-System Pharmacy 6,

p. -8.

Rolfson, D.B., McElhaney, J.E.,

Jhangri, G.S., Rockwood, K.

(a),Validity of the confusion

assessment method in detecting post-

operative delirium in the elderly.

International Psychogeriatrics ,

p. -8.

Rolfson, D.B., McElhaney, J.E.,

Rockwood, K., Finnegan, B.A,

Entwistle, L.M. e.a. (b),

Incidence and risk factors for deliri-

um and other adverse outcomes in

older patiens after coronary artery

bypass graft surgery. CanadianJournal of Cardiology , p. -6.

Rosen, J., Sweet, R.A., Mulsant,

B.H., Rifai, A.H., Pasternak, R. e.a.

(), The Delirium Rating Scale in

a psychogeriatric inpatient setting.

Journal of Neuropsychiatry andClinical Neurosciences 6, p. -.

©

Ross, C.A., Peyser, C.E., Shapiro, I.,

Folstein, M.F. (), Delirium:

phenomenologic and etiologic subty-

pes. International Psychogeriatrics ,

p. -.

Sasajima, Y., Sasajima, T., Uchida,

H., Kawai, S., Haga ,M. e.a. (),

Postoperative delirium in patients

with chronic lower limb ischaemia:

what are the specific markers?

European Journal of Vascular andEndovascular Surgery , p. -.

Saravay, S.M., Lavin, M. (),

Psychiatric Comorbidity and Length

of Stay in the General Hospital:

A critical Review of Outcome

Studies. Psychosomatics ,

p. -.

Schneck, H.J., Rupreht, J. (8),

Central anticholinergic syndrome

() in anesthesia and intensive

care. Acta Anesthesiologica Belgica ,

p. -8.

Schoffield, I. (), A small explo-

ratory study of the reaction of older

people to an episode of delirium.

Journal of Advanced Nursing ,

p. -.

Schuurmans, M.J., Duursma, S.A.,

Shortridge-Baggett, L.M. (),

Early recognition of delirium: review

of the literature. Journal of ClinicalNursing , p. -.

Sharma, N.D., Rosman, H.S., Padhi,

I.D., Tisdale, J.E. (8), Torsades

de Pointes associated with intrave-

nous haloperidol in critically ill

patients. American Journal ofCardiology 8, p. 8-.

Shuster, J.L., Stern, T. (),

Intensive Care Units. In: M.G.

Wise, J.R. Rundell (red.), Textbook ofConsultation-Liaison Psychiatry.Second edition. American

Psychiatric Press, New York,

p. -.

Silpakit, C., Silpakit, O., Kumyam,

S. (), Treatment of alcohol

withdrawal: A fixed schedule regi-

men versus symptom-triggered regi-

men. Internal Medicine Journal 6,p. 8-8.

Sipahimalani, A., Masand, P.S.

(8), Olanzapine in the treatment

of delirium. Psychosomatics ,

p. -.

Slaby, A.E., Erle, S.R. (),

Dementia and Delirium. In: A.

Stoudemire, B.S. Fogel (red.),

Psychiatric Care of the MedicalPatient. Oxford University Press,

New York, p. -.

Sternbach, H. (), The serotonin

syndrome. American Journal ofPsychiatry 8, p. -.

Stiefel, F., Holland, J. (),

Delirium in cancer patients.

International Psychogeriatrics ,

p. -6.

Still, J., Friedman, B., Law, E.,

Deppe, S., Epperly, N. e.a. (8),

Neuroleptic malignant syndrome in

a burn patient. Burns , p. -.

Stuppaeck, C.H. (8), Vigabatrinin the treatment of alcohol withdrawalsyndrome: a double-blind, randomizedstudy. st Collegium Internationale

Neuropsychopharmacologicum,

Glasgow, Scotland -6 juli 8.

©

v

Sullivan, J.T., Sykora, K.,

Schneiderman, J., Naranjo, C.A.,

Sellers, E.M. (8), Assessment of

alcohol withdrawal. The revised cli-

nical institute waithdrawal asses-

semnt for alchol scale (-Ar).

British Journal of Addiction 8,

p. -.

Tanaka, K., Akechi, T., Yamazaki,

M., Hayashi, R., Nishiwaki, Y. e.a.

(8), Neuroleptic malignant syn-

drome during haloperidol treatment

in a cancer patient. A case report.

Support Care Cancer 6, p. 6-8.

Targum, S.D., Abbott, J.L. (),

Efficacy of quetiapine in Parkinson’s

patients with psychosis. Journal ofClinical Psychopharmacology ,

p. -6.

Thomas, R.I., Cameron, D.J., Fahs,

M.C. (), A prospective study of

delirium and prolonged hospital stay.

Archives of General Psychiatry ,

p. -.

Torres, R., Mittal, D., Kennedy, R.

(), Use of quetiapine in deliri-

um. Case reports. Psychosomatics ,

p. -.

Trosch, R.M., Friedman, J.H.,

Lannon, M.C., Pahwa, R., Smith, D.

e.a. (8), Clozapine use in

Parkinson’s disease: a retrospective

analysis of a large multicentered cli-

nical experience. Movement Disorders, p. -8.

Trzepacz, P.T., Baker, R.W.,

Greenhouse, J. (), A symptom

rating scale for delirium. PsychiatryResearch , p. 8-.

Trzepacz, P.T., Dew, M.A. (),

Further analyses of the Delirium

Rating Scale. General HospitalPsychiatry , p. -.

Trzepacz, P.T., Mittal, D., Torres,

R., Kanary, K., Norton, J. e.a.

(), Validation of the Delirium

Rating Scale-revised-8: comparison

with the delirium rating scale and the

cognitive test for delirium. Journal ofNeuropsychiatry and Clinical Neuro-sciences , p. -.

Trzepacz, P.T., Mulsant, B.H.,

Amanda-Dew, M., Pasternak, R.,

Sweet, R.A. e.a. (8), Is delirium

different when it occurs in dementia?

A study using the delirium rating

scale. Journal of Neuropsychiatry andClinical Neurosciences , p. -.

Verpleegkundig Wetenschappelijke

Raad (), Richtlijn vrijheids-beperkende interventies door verpleeg-kundigen. , Utrecht.

Vermeersch, P.E. (), The clini-

cal assessment of confusion-.

Applied Nursing Research ,

p. 8-.

Webster, J.R, Chew, R.B, Mailliard,

L., Moran, M.B. (), Improving

clinical and cost outcomes in deliri-

um: use of practice guidelines and a

delirium care team. Annals of long-term care , p. 8-.

Weele, G.M. van der, Dijk, A. van,

Eekhof, J.A.H, Olde Rikkert,

M.G.M., Scholtes, A.B.J. e.a.

(), standaard: Delier bij

ouderen, Huisarts en Wetenschap 6,

p. -6.

Weiner, A.L., Tilden, F.F.J,

McKay, C.A.J. (), Serotonin

syndrome: Case report and review of

the literature. Connecticut Medicine6, p. -.

©

Weinfeld, A.B., Davison, S.P.,

Mason, A.C., Manders, E.K.,

Russavage, J.M. (), Manage-

ment of alcohol withdrawal in micro-

vascular head and neck reconstruc-

tion. Journal of ReconstructiveMicrosurgery 6, p. -6.

Wengel, S.P., Roccaforte, W.H.,

Burke, W.J. (8), Donepezil

improves symptoms of delirium in

dementia: implications for future

research. Journal of GeriatricPsychiatry and Neurology ,

p. -6.

⁄ (), chapter v:‘Classification of Mental andBehavioural Disorders ClinicalDescriptions and Diagnostic Guidelines’⁄, Genève.

Wilde, A.A.M. (),

Geneesmiddelen en het lange -

interval. Gebu 6, p. -.

Williams, M.A. (),

Delirium/acute confusional states:

evaluation devices in nursing.

International Psychogeriatrics , p.

-8.

Williams, D., McBride, A.J. (8),

The drug treatment of alcohol

withdrawal symptoms: A systematic

review. Alcohol Alcohol , p. -.

Williams, M.A., Ward, S.E.,

Campbell, E.B. (), Confusion:

testing versus observation. Journal ofGerontological Nursing , p. -.

Wise, M.G., Hilty, D.M., Cerda

G.M., Trcepacz, P.T. (),

Delirium (Confusional states). In:

M.G. Wise, J.R. Rundell (red.),

Textbook of Consultation-LiaisonPsychiatry. Second edition.

American Psychiatric Press,

Washington , p. -.

Wise, M.G., Rundell, J.R. (red.)

(), Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry. Second edition.

American Psychiatric Press,

Washington .

Wiseman, E.J., Henderson, K.L.,

Briggs, M.J. (8), Individualized

treatment for outpatients withdraw-

ing from alcohol. Journal of ClinicalPsychiatry , p. 8-.

Wolters, E.Ch., Hurwitz, T.A.,

Mak, E., Teal, P., Peppard, F.R. e.a.

(), Clozapine in the treatment of

parkinsonian patients with dopami-

nomimetic psychosis. Neurology ,

p. 8-8.

Workman, R.H., Orengo, C.A.,

Abdel Bakey, A., Molinari, V.A.,

Kunik, M.E. (), The use of ris-

peridon for psychosis and agitation

in demented patients with

Parkinson’s disease. Journal ofNeuropsychiatry and ClinicalNeurosciences , p. -.

Yeung, P.P., Tariot ,P.N.,

Schneider, L.S., Salzman, C., Rak,

I.W. (), Quetiapine for elderly

patients with psychotic disorder.

Psychiatric Annals , p. -.

Zou, Y., Cole, M.G., Primeau, F.J.,

McCusker, J., Bellavance, F. e.a.

(8), Detection and diagnosis of

delirium in the elderly: psychiatrist

diagnosis, confusion assessment

method, or consensus diagnosis?

International Psychogeriatrics ,

p. -8.

©

v

aneurysma abdominale aorta

AchEr acetylcholinesteraseremmers

activiteiten van het dagelijks leven

Alzheimerdementie

American Psychiatric Association

absolute risicoreductie

alcohol withdrawal syndrome

behavioral and psychologocal

symptoms in dementia

coronary artery bypass graft

- Clinical Assessment Confusion-

Confusion Assessment Method

Charlson comorbidity index

-r Clinical Institute Withdrawal

Assessment for Alcohol-revised

Confusion Rating Scale

Confusional State Evaluation

Cognitive Test for Delirium

cerebrovasculaire aandoening

Delirium Assessment Scale

Delirium Index

--8 Delirium Rating Scale-revised-8

Delirium Symptom Interview

- /(-) Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders /(-Revised)

Delirium Severity Scale

elektrocardiogram

elektroconvulsietherapie

elektro-encefalogram

eerste hulp

frontotemporale dementie

follow-up

Gottfries-Brane-Steen scale

gamma-hydroxyboterzuur

- Hasegawa’s dementia scale, revised

intensive care (afdeling)

intraclass correlation coefficient

International Classification of Diseases

and Related Health Problems

intensive care unit

Informant Questionnaire on Cognitive

Decline in the Elderly

i.v. intraveneus

Lewy-lichaampjes dementie

Memorial Delirium Assessment Scale

of Medical (Health) Technology

Assessment

multisysteem atrofie

- Neelam Champagne Confusion Scale

number needed to treat

negative predictive value

©

(-testen) neuropsychologische testen

Older Americans Resources and

Services

odds ratio

relatief risico

specific activity scale

psychogeriatrie

positive predictive value

quantitatief elektro-encefalogram

randomised controlled trial

Short Portable Mental Status

Questionnaire

d torsade de points

telephone interview for cognitive

status

- Visual Analogue Scale of Confusion

a vasculaire dementie

z.n. zo nodig

©

v

Indeling van de literatuur naar demate van bewijskracht en niveau vande conclusies

©

Voor artikelen betreffende: preventie of therapie Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van -niveau betreffen, waarbij

de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde,

dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander

vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek)

Niet-vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Voor artikelen betreffende: diagnostiek Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief

gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond vande te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek opklinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van -niveau als basis wordengebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van dia-gnostische tests

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerdvoor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de testen de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgendepatiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden ende resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bijsituaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlingeafhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistischeregressie

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maarniet de kenmerken die verder onder niveau staan genoemd

Niet-vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Niveau van de conclusies Eén systematische review () of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onder-

zoekenvan niveau of Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau Eén onderzoek van niveau of of onderzoek van niveau Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Studies naar of met risicofactoren voordelirium

©

Auteur Jaar Soort studie Setting Patiëntenpopulatiepublicatie

Dai e.a. Prospectief Academisch = cohortonderzoek ziekenhuis, Taiwan Leeftijd ≥ 6 jr

Orthopedie en Exclusiecriteria:urologie – niet Chinees sprekend

– comateus– delirium– doof– afatisch

Dubois e.a. Prospectief Academisch ziekenhuis, = 8cohortonderzoek Canada Leeftijd > 8 jr

voor interne Exclusiecriteria:geneeskunde en – delirium bij opnamechirurgie

Elie e.a. 8 Systematische review Verschillende afdelingen: studies– interne geneeskunde = 688( studies) Leeftijd - jr– chirurgie ( studies)– interne geneeskunde enchirurgie ( studies)– psychiatrie ( studies)

©

Delirium Resultaten OpmerkingenJa Nee

6 66 Incidentie post-operatief delier: % –

Risicofactoren, niet gecorrigeerd voor andere risicofactoren:– hogere leeftijd– hoger serum ureum– lagere Barthel-score– lagere -score– bloedtransfusie– psychoactieve medicatie

Risicofactoren, na correctie voor andere risicofactoren:– leeftijd ≥8 jr, (?) , (, -6,)*– cognitieve stoornissen, (?) , (,8-,)– psychoactieve medicatie, (?) 6,6 (,-8,)

8 6 Incidentie delirium: % –

Risicofactoren, niet gecorrigeerd voor andere risicofactoren:– hypertensie, , (,-,)– alcoholabusus, ,8 (,-8,)– roken, , (,-,)– afwijkend serum natrium, , (,-,) (voor iedere% toename van het aantal dagen met een afwijkende waarde)– afwijkend serum bilirubine, , (,-,) (voor iedere% toename van het aantal dagen met een afwijkende waarde)– epiduraal anesthesie, , (,-,)– gebruik van opiaten, , (,-8,) tot 8, (,6-,)(afhankelijk van dosis)– gebruik lorazepam, , (,-8,) voor dosis >,8 mg/dag– kamer met ramen, , (,-,)

Risicofactoren, na correctie voor andere risicofactoren:– hypertensie, ,6 (,-,)– afwijkend serum bilirubine, , (,-,) (voor iedere% toename van het aantal dagen met een afwijkende waarde)– epiduraal anesthesie, , (,-,)– gebruik van opiaten, 6, (,-,) tot , (,-,) (afhankelijk van dosis)

6 Risicofactoren, niet gecorrigeerd voor andere risicofactoren, – de studies werden kwalitatieve analyse: systematisch op kwali-– dementie (gevonden in van de studies waarin deze teit beoordeeld: overrisicofactor bestudeerd werd) het geheel genomen – medicatie (in 6 van ) was de kwaliteit matig.– lichamelijke ziekte (in van )– hoge leeftijd (in 8 van )– mannelijk geslacht (in van )– depressieve stoornis of angst (in van )– afwijkende verhouding serum ureum:creatinine (in van 6)– alcoholabusus (in van )– afwijkende serum natrium of kalium (in van )

©

v

Auteur Jaar Soort studie Setting Patiëntenpopulatiepublicatie

Systematische review Verschillende afdelingen: studies– interne geneeskunde = ( studies) Leeftijd > jr– geriatrie ( studie)– interne geneeskundeen chirurgie ( studies)– chirurgie ( studies)– orthopedie ( studies)

Inouye Prospectief Academisch ziekenhuis, = cohortonderzoek

Interne geneeskunde

Inouye Prospectief Academisch ziekenhuis, = 6cohortonderzoek

Interne geneeskunde

©

Delirium Resultaten OpmerkingenJa Nee

– afwijkend serum glucose (in van )– lage bloeddruk of dehydratie (in van )– gehoorstoornis (in van )– visusstoornis (in van )– gestoorde (in van )– activiteitenniveau voor operatie (in van )– structurele hersenafwijking (in van )

Risicofactoren, na correctie voor andere risicofactoren,gecombineerde data van verschillende studies:– dementie, , (,-6,)– lichamelijke ziekte, ,8 (,-6,6)– alcoholabusus, , (,-,)– gestoorde , , (,-,)– afwijkend serum natrium, , (,-,)– mannelijk geslacht, , (,-,6)– depressieve stoornis, , (,-,6)– gehoorstoornis, , (,-,6)– visusstoornis, , (,-,)– gebruik van opiaten, , (,-,)

? ? Risicofactoren, na correctie voor andere risicofactoren, – alle studies zijnkwalitatieve analyse: ook opgenomen in de– cognitieve stoornissen (gevonden in studies) systematische review– hoge leeftijd ( studies) van Elie 8– psychoactieve medicatie ( studies)– ernstige comorbiditeit ( studies)– dehydratie ( studies)– mannelijk geslacht ( studies)– alcoholabusus ( studies)– infectie of koorts ( studies)– metabole stoornis ( studies)– hypoxie ( studie)– thoraxchirurgie of operatie van aneurysma van de aorta ( studie)– fractuur bij opname ( studie)– hypotensie ( studie)– weinig sociale contacten ( studie)– laag activiteitenniveau ( studie)

8 Incidentie delirium: % – oorspronkelijk onder-zoek: Inouye

Predisponerende factoren, na correctie voor andere risicofactoren: – deze studie is even-– visusstoornis, , (,-,) eens opgenomen in de – ernstige ziekte, , (,-8,) systematische review – cognitieve stoornissen, ,8 (,-6,) van Elie 8– verhouding serum ureum:creatinine ≥ (beide uitgedruktin µ mol/l), , (,-,6)

6 Incidentie delirium: 8% – oorspronkelijk onder-zoek: Inouye 6

Precipiterende factoren, na correctie voor andere risicofactoren:– fixatie, , (,-,)– ondervoeding, , (,-,)– toevoeging van > geneesmiddelen, , (,6-,)– catheter à demeure, , (,-,)– iatrogene complicatie, , (,-,)

©

v

Auteur Jaar Soort studie Setting Patiëntenpopulatiepublicatie

Litaker e.a. Prospectief Algemeen ziekenhuis, = cohortonderzoek Leeftijd gem. 6 jr

Verschillende chirurgischeafdelingen: Inclusiecriterium:– orthopedie % – electieve chirurgie– neurochirurgie %– gynaecologie % Exclusiecriteria:– thorax- of abdominale – leeftijd < jrchirurgie < % – niet Engels sprekend– anders % – delirium preoperatief

Marcantonio e.a. 8 Prospectief Academisch ziekenhuis, = cohortonderzoek

Verschillende chirurgische Inclusiecriteria:afdelingen met uitzondering – leeftijd > jrvan cardiochirurgie – electieve chirurgie

Exclusiecriterium:– cardiochirurgie

Martin e.a. Prospectief Algemeen ziekenhuis, = 6cohortonderzoek Canada

Inclusiecriteria:Interne geneeskunde en – leeftijd > 6 jrchirurgie – verwijzing naar de afdeling

spoedeisende hulp

Exclusiecriteria:– niet-Engelssprekend– verbale communicatie nietmogelijk– noodzaak tot opname op gedurende > dagen– opname op een afdeling voorpalliatieve zorg– alcoholabusus– ernstige dementie– delirium bij opname

©

Delirium Resultaten OpmerkingenJa Nee

Incidentie post-operatief delirium: % – patiëntenpopulatiemet relatief goede

Risicofactoren, niet gecorrigeerd voor andere risicofactoren: functionele status en – leeftijd ≥ jr, , (,-,) gezondheid: % met – preoperatief cognitieve stoornissen ( <), , < en % met(,-,) < – functionele beperkingen ( ≥ ), , (,-,)– comorbiditeit ( > ), , (,-,)– delirium in voorgeschiedenis, , (,8-8,)– afwijkend serum kalium, natrium of glucose, ,8 (,-,8)– preoperatief gebruik van opiaten, , (,6-,)– preoperatief gebruik van benzodiazepines, , (,6-,)

Risicofactoren, na correctie voor andere risicofactoren:– leeftijd ≥ jr, , (,-6,)– delirium in voorgeschiedenis, , (,-,)– preëxistente cognitieve stoornissen, , (,-,)– alcoholgebruik, 6, (,-8,)– preoperatief gebruik van opiaten, , (,-,)– opname op afdeling neurochirurgie, , (,-,)

Incidentie postoperatief delirium: % –

Risicofactoren, niet gecorrigeerd voor andere risicofactoren:– bloedverlies tijdens de operatie, ,6 (,-,) per liter– bloedtransfusie, , (,-,) per eenheid– lage hematocriet, , (,-,8) per procent

Risicofactoren, na correctie voor andere risicofactoren:– hematocriet post-operatief < %, , (,-,)– leeftijd ≥ jr, ,8 (,6-,)– cognitieve stoornissen, , (,6-6,)– lichamelijke beperkingen, , (,-,)– alcoholabusus, ,8 (,-6,)– afwijkende biochemische bloedwaarden, , (,-,)– thoraxchirurgie, , (,6-,6)– operatie , , (,-,)

8 8 Incidentie delirium: 8% –

Risicofactoren, niet gecorrigeerd voor andere risicofactoren(betrouwbaarheidsintervallen niet gerapporteerd):– leeftijd, , per jaar– aandoeningen van het bewegingsapparaat, ,– visusstoornis, ,– afwijkend hemoglobine, ,– cognitieve stoornissen, .– urinecatheter, ,– operatie, ,– gem. aantal verrichtingen op dag tot , , per verrichting– gem. aantal invasieve verrichtingen op dag tot , , per verrichting– -opname, ,6– gebruik van opiaten, ,6 per geneesmiddel– langwerkende benzodiazepines, ,– histamine--receptorantagonisten, ,

©

v

Auteur Jaar Soort studie Setting Patiëntenpopulatiepublicatie

Rolfson e.a. b Prospectief Academisch ziekenhuis, = cohortonderzoek Canada

Cardiochirurgie Inclusiecriteria:– leeftijd > 6 jr– electieve

Exclusiecriteria:– preoperatief problemen metcommunicatie (blindheid,doofheid, niet Engels-sprekend, afasie)– chronisch delirium– spoed

– gecombineerde chirurgie( en reconstructie vanhartklep)– coma ≥ dagen post-operatief

Sasajima e.a. Prospectief Academisch ziekenhuis, = cohortonderzoek Japan Inclusiecriteria:

– leeftijd ≥ 6 jrVaatchirurgie – chronische ischemie van de

onderste extremiteit veroor-zaakt door arteriosclerosisobliterans– electieve vaatchirurgie

Exclusiecriteria:– trombose van bestaandebypass graft– eerdere operatie wegensischemische hartziekte,aneurysma van de thoracaleaorta, kanker

* %-betrouwbaarheidsinterval

Afkortingen: : aneurysma abdominale aorta; : activiteiten van het dagelijks leven; Barthel Index: maat voorniveau van (Mahoney 6); : coronary artery bypass graft; : Charlson comorbidity index (Charlson 8);-: revised version of Hasegawa’s dementia scale (Katoh ); : intensive care unit; : odds ratio; : relatiefrisico; : specific activity scale (Goldman 8); : telephone interview for cognitive status (Brandt )

©

Delirium Resultaten OpmerkingenJa Nee

Risicofactoren, na correctie voor andere risicofactoren:– leeftijd, , (,-,) per jaar– cognitieve stoornissen, 6, (,6-,)– gem. aantal verrichtingen op dag tot , ,6 (,6-,) per verrichting– aantal geneesmiddelen, , (,-,) per geneesmiddel– operatie, ,6 (,-8,)– -opname, , (,-,)

8 Incidentie post-operatief delirium: % –

Risicofactoren, niet gecorrigeerd voor andere risicofactoren:– in voorgeschiedenis– tijd aan hartlongmachine– laag hartminuutvolume

Risicofactoren, na correctie voor andere risicofactoren:– in voorgeschiedenis, 8, (,-,)– tijd aan hartlongmachine, , (,-,) per minuut– laag hartminuutvolume dat behandeling met contrapulsatieballon of inotropica noodzakelijk maakt, , (,8-,6)

8 Incidentie postoperatief delirium: % Patiëntenpopulatie: 8%, %

Risicofactoren, niet gecorrigeerd voor andere risicofactoren:– leeftijd ≥ jr– - score ≤

– critical limb ischemie– preoperatief enkeldruk < mmHg– operatieduur ≥ uur

Risicofactoren, na correctie voor andere risicofactoren:– leeftijd ≥ jr, , (,-,)– critical limb ischemie of enkeldruk < mmHg, ,8 (,-,)

Eigenschappen van de onderzoeks-instrumenten voor delirium

©

v

Instrument Populatie Diagnostische standaard Sensitiviteit

-Medisch/ chirurgisch -

Vermeersch = 6%

Pompei e.a. = 6%

-Williams e.a. , Williams Heupfractuur, > 6 jr., %

niet dement ( = 6)

Champagne e.a. 8 opgenomen en ver- –pleeghuispatiënten > 6 jr.

Neelon e.a. 8 medische patiënten >6 criteria - %> 6 jr. Nurse researcher

Neelon e.a. 6 68 medische patiënten - -> 6 jr. Nurse researcher8 medische patiënten > 6 jr.

Csokasy patiënten > 6 jr. - -

Inouye e.a. geriatrische poli- Psychiater % en %patiënten -

: %/%: %/%

Rockwood e.a. ziekenhuis patiënten Diagnose door arts 68%> 6 jr.

Pompei e.a. medische en chirur- Geriater - - 6%gische patiënten > 6 jr.

Zou e.a. 8 8 -patiënten > 6 jr. Consensus diagnose 8%

Rolfson e.a. cardiologische Diagnose door arts % (arts)patiënten > 6 jr. - - % (verpleegkundige)

Robertsson e.a. , geriatrische ziekenhuis- - -Robertsson en verpleeghuispatienten door psychogeriater

©

Specificiteit Validiteit Betrouwbaarheid Tijdsinvest. Cut-off

Criterium: -: % Interrater r , minuten ? Max pt% Construct: factoranalyse:

alle factoren significant%

% Criterium ,- , Interrater r ,86 ? Max 8, cut-off

Criterium : : ,, Interrater r ,6 minuten < van de self report ,, Interne consistentie ,8 verpleegkundi- puntennurse report ,6 Test- retest ,8 gen (getraind)

8% Criterium : : ,, Crohnbach’s alpha ,8self report ,, Test-retest ,6nurse report , Interrater rel. ,6

Criterium : ,8Barthel Index ,

Criterium - -: ,68 Interne consistentie ,8

% en % Content: expert panel, Interrater ,8- , minuten, van criteriacriterium: : ,6 getrainde ver-Story Recall ,, pleegkundigen-: ,8Digit Span: ,6

%

%

% Interrater ,86

% (arts)% (vp)

Interrater: : ,8-, Content: expert panelInterne consistentie: ,6 Criterium: Global scale

confusion: ,: -,8: ,-,8 : ,

©

v

Instrument Populatie Diagnostische standaard Sensitiviteit

Albert e.a. ziekenhuispatienten Consensusdiagnose %> 6 jr. door arts

Hart e.a. 6 -patiënten en Psychiater - %8 psychiatrische patiënten

Trzepacz e.a. , psychiatrische- Psychiater - Trzepacz & Dew consultatiepatiënten,

8 psychiatrisch opgenomen patiënten gezonde controles

Rosen e.a. psychogeriatrische Psychiater consensus %patiënten - - : %

: %

Rockwood e.a. 6 geriatrische en psycho- Geriater - - ,8geriatrische patiënten

--8Trzepacz e.a. 68 patiënten in diagnos- - diagnose door %-%

tische groepen: delirium, verwijzend artsdementia, depressie, schizofrenie en overig

O’ Keeffe & Devlin 8 medische patiënten Geriater - 8-%> jr.

Breitbart e.a. opgenomen kanker/aids- Psychiater - - en 8%-6%patiënten, opgenomen - kanker/aidspatiënten

Lawlor e.a. opgenomen kanker- Studie arts 8%patiënten

Bettin e.a. 8 ziekenhuispatiënten

> jr.

Mc Cusker e.a. 8 6 medische patiënten

> 6 jr.

Afkortingen: - = Clinical Assessment Confusion-; = Confusion Assessment Method; = ConfusionRating Scale; = Confusional State Evaluation; = Cognitive Test for Delirium; = Delirium AssessmentScale; = Delirium Index; = Delirium Rating Scale; --8 = Delirium Rating Scale Revised 8; =Delirium Symptom Interview; = Delirium Severity Scale; = Memorial Delirium Assessment Scale; = Confusion Scale

©

Specificiteit Validiteit Betrouwbaarheid Tijdsinvest. Cut-off

8% Interrater , - minuten, GeenInterne consistentie , getrainde leken

% Criterium: ,8, Interne consistentie: - minuten Max , : -, ,8-, cut-off <

Test-retest: ,

Criterium: : -, Interrater , Max ptTrailmaking test ,66 Interne consistentie: Cut-off >

,-,66

8% Interrater ,6- , Cut-off >

% Content: expert panel. Crohnbach’s alpha , Cut-off > Criterium: : -,8 Intra Class Corr ,Construct : ,Barthel Index : -,6

8%-% Corr. met : ,8, Crohnbach’s alpha: ,, ,- ,: -,6, Interrater ,8: ,6

%-% Criterium: : -,% Interrater ,66-,

%-% Content: expert group, Interne consistentie: ,, > Criterium: :-,, Interrater: ,: ,, Clinical Global Ratings: ,8

6% Criterium: : -, Interne consistentie ,8

Expert ratings: -,- -, Interrater r ,

Criterium : ,8, Interrater r ,8 - ,: -,, Construct: : ,6,: -,,Barthel Index : -,6

Nederlandse vertaling

Uit: Handboek Ouderen psychiatrie© Uitgeverij de Tijdstroom

Invullen van de observatielijst: beantwoord de volgende vragendirect na afloop van het gesprek op basis van de tijdens het gesprekgemaakte observaties

. Acuut optreden. Zijn er aanwijzingen van een acute verandering in de geeste-

lijke toestand van de patiënt vergeleken met zijn/haar uit-gangssituatie?

ja ∏

nee ∏

onduidelijk ∏ 8

. Indien ja: beschrijf deze verandering en benoem de informa-tiebron:___________________________________________

. Concentratiestoornis. Had de patiënt moeite zich te concentreren, bijvoorbeeld

door snel afgeleid te zijn of door moeite te hebben de aan-dacht bij het gesprek te houden?

niet aanwezig tijdens het gesprek ∏

in milde vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

in ernstige vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

onduidelijk ∏ 8

. Indien aanwezig: fluctueerde dit gedrag tijdens het gesprek,dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig of was hetwisselend in ernst?

ja ∏

nee ∏

onduidelijk ∏ 8niet van toepassing ∏

. Indien aanwezig: beschrijf dit gedrag:___________________________________________

. Ongeorganiseerd denken. Was het denken van de patiënt ongeorganiseerd of inco-

herent; bijvoorbeeld door onsamenhangende of irrelevanteconversatie, een onduidelijke of onlogische gedachtegang ofonvoorspelbare veranderingen van onderwerp?

©

v

niet aanwezig tijdens het gesprek ∏

in milde vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

in ernstige vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

onduidelijk ∏ 8

. Indien aanwezig: fluctueerde dit gedrag tijdens het gesprek,dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig of was hetwisselend in ernst?

ja ∏

nee ∏

onduidelijk ∏ 8niet van toepassing ∏

. Indien aanwezig: beschrijf dit gedrag:___________________________________________

. Veranderd bewustzijnsniveau. Hoe zou je in het algemeen het bewustzijnsniveau van de

patiënt omschrijven? __ Alert (normaal) __ Waakzaam (hyperalert, overgevoelig voor omgeving-

stimuli, schrikachtig) __ Lethargisch (slaperig maar makkelijk wekbaar) __ Stupor (moeilijk wekbaar) __ Coma (niet wekbaar)6 __ Onduidelijk

. Indien anders dan alert: fluctueerde dit gedrag tijdens hetgesprek, dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig ofwas het wisselend in ernst?

ja ∏

nee ∏

onduidelijk ∏ 8niet van toepassing ∏

. Indien anders dan alert: beschrijf dit gedrag:___________________________________________

. Desoriëntatie. Was de patiënt op enig moment gedurende het gesprek

gedesoriënteerd; bijvoorbeeld door in de veronderstellingte zijn ergens anders te zijn dan in het ziekenhuis, door hetverkeerde bed te gebruiken of door de tijd verkeerd te heb-ben?

niet aanwezig tijdens het gesprek ∏

in milde vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

in ernstige vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

onduidelijk ∏ 8

©

. Indien aanwezig: fluctueerde dit gedrag tijdens het gesprek,dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig of was hetwisselend in ernst?

ja ∏

nee ∏

onduidelijk ∏ 8niet van toepassing ∏

. Indien aanwezig: beschrijf dit gedrag:___________________________________________

6. Geheugenstoornissen. Had de patiënt last van geheugenproblemen tijdens het

gesprek; bijvoorbeeld door onvermogen om gebeurtenissenin het ziekenhuis te kunnen herinneren of moeite hebbenmet het herinneren van instructies?

niet aanwezig tijdens het gesprek ∏

in milde vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

in ernstige vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

onduidelijk ∏ 8

. Indien aanwezig: fluctueerde dit gedrag tijdens het gesprek,dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig of was hetwisselend in ernst?

ja ∏

nee ∏

onduidelijk ∏ 8niet van toepassing ∏

. Indien aanwezig: beschrijf dit gedrag:___________________________________________

. Waarnemingsstoornissen. Was er sprake van een gestoorde waarneming; bijvoorbeeld

hallucinaties, illusionaire vervalsingen of misinterpretaties(de patiënt denkt bijvoorbeeld dat iets beweegt terwijl datniet zo is)?

niet aanwezig tijdens het gesprek ∏

in milde vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

in ernstige vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

onduidelijk ∏ 8

. Indien aanwezig: fluctueerde dit gedrag tijdens het gesprek,dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig of was hetwisselend in ernst?

©

v

ja ∏

nee ∏

onduidelijk ∏ 8niet van toepassing ∏

. Indien aanwezig: beschrijf de waarnemingsstoornis(sen):___________________________________________

8a Psychomotorische onrust. Had de patiënt op enig moment tijdens het gesprek een

ongewoon verhoogd niveau van motorische activiteit; bij-voorbeeld rusteloosheid, plukken aan bedlakens, trommelenmet de vingers, of het abrupt veranderen van houding?

niet aanwezig tijdens het gesprek ∏

in milde vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

in ernstige vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

onduidelijk ∏ 8

. Indien aanwezig: fluctueerde dit gedrag tijdens het gesprek,dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig of was hetwisselend in ernst?

ja ∏

nee ∏

onduidelijk ∏ 8niet van toepassing ∏

. Indien aanwezig: beschrijf dit gedrag:___________________________________________

8b Psychomotorische vertraging. Had de patiënt op enig moment gedurende het gesprek een

ongewoon laag niveau van motorische activiteit; bijvoorbeeldtraagheid, staren in de ruimte, lang in dezelfde houding blij-ven of erg langzaam bewegen?

niet aanwezig tijdens het gesprek ∏ in milde vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏

in ernstige vorm aanwezig tijdens het gesprek ∏ onduidelijk ∏ 8

. Indien aanwezig: fluctueerde dit gedrag tijdens het gesprek,dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig of was hetwisselend in ernst?

ja ∏ nee ∏

onduidelijk ∏ 8niet van toepassing ∏

©

. Indien aanwezig: beschrijf dit gedrag:___________________________________________

. Veranderd slaap-waakritme. Had de patiënt last van verstoring van het slaap- waakritme;

bijvoorbeeld overmatige slaperigheid overdag en slapeloos-heid ’s nachts?

ja ∏ nee ∏

onduidelijk ∏ 8niet van toepassing ∏

. Indien aanwezig: beschrijf de verstoring:___________________________________________

©

v

Nederlandse vertaling

Instructie:Ik ga u een aantal vragen stellen om de werking van uw geheugenen concentratie na te gaan. De meeste vragen zijn gemakkelijk(scoor een punt voor elk juist item).

Oriëntatie in tijd (max. score = ) score = __. Welk jaar is het?. Welk seizoen is het?. Welke datum is het?. Welke dag is het?. Welke maand is het?

Oriëntatie in plaats (max. score = ) score = __. Kunt u mij vertellen in welke provincie u nu bent?. Kunt u mij vertellen in welke stad u nu bent?. Kunt u mij vertellen in welk gebouw u nu bent?. Kunt u mij vertellen op welke afdeling u nu bent?. Kunt u mij vertellen op welke verdieping u nu bent?

Registratie (max. score = ) score = __Ik noem u zo dadelijk drie voorwerpen. Nadat ik ze heb opge-noemd, wil ik dat u ze herhaalt. Probeer te onthouden welke hetzijn, want ik zal ze opnieuw vragen over een paar minuten. Wilt ude volgende drie woorden herhalen: boek, plant, molen.

Scoor eerste poging, maar herhaal totdat alledrie geleerd zijn.

. Boek. Plant. Molen

Aandacht (max. score = ) score = __a. Wilt u van aftrekken, dan daar weer aftrekken en zodoorgaan?

Scoor een punt per goed antwoord, d.w.z. als het verschil bedraagt.

Niet verder doorgaan dan 6. Noteer exact alle antwoorden van de

patiënt: - = __, __, __, __, __

b. Wilt u het woord van achteren naar voren spellen?Scoor een punt per goede letter in juiste volgorde. Noteer: __

Scoor de hoogste score van a of b. Vijf antwoorden zijn goed: pun-

ten, vier antwoorden zijn goed: punten; drie antwoorden zijn goed:

punten; twee antwoorden zijn goed: punten; slechts één antwoord is

goed: punt; geen enkel antwoord is goed: punten.

Geheugen (max. score = ) score = __Noemt u nogmaals de drie woorden van zojuist?

. Boek. Plant. Molen

©

6 Taal (max. score = ) score = __. Wat is dit? (wijs een potlood of pen aan). Wat is dit? (wijs een horloge aan)

Beide voorwerpen worden goed benoemd: punten; slechts één voor-

werp wordt goed benoemd: punt; geen enkel voorwerp wordt goed

benoemd: punten.

Taal (max.score = ) score = __Wilt u de volgende zin herhalen: ‘Geen alsen, ennen of maren.’

Scoor een punt als de complete zin goed is; er is slechts één poging

toegestaan.

8 Commando’s (max. score = ) score = __Lees eerst de instructie voor, geef dan het papier.

Ik geef u een stukje papier. Wilt u dit in uw rechterhand nemen,het in tweeën vouwen en weer op uw schoot neerleggen?

. Papier in rechterhand nemen

. Papier in tweeën vouwen

. Papier in schoot neerleggen

Scoor iedere goede handeling.

Lezen (max. score = ) score = __Wilt u dit lezen en opvolgen: ‘Sluit uw ogen.’

Toon vel met deze opdracht.

Schrijven (max. score = ) score = __Wilt u voor mij een zin opschrijven?

Spellings- of grammaticale fouten zijn niet belangrijk. Schrijfwijze is

juist als de zin een onderwerp en een gezegde heeft, en betekenis heeft.

Tekenen (max. score = ) score = __Hier is een tekening. Wilt u deze natekenen?

Tekening is juist als alle hoeken en zijden getekend zijn en de over-

lappende figuur een vierhoek is.

-totaalscore (max.score = ) score = __

©

v

Delirium Rating Scale---

(-- Ernstschaal)

Vertaling H.N. Sno en R.C. van der Mast

Dit is een herziene versie van de Delirium Rating Scale (Trzepacz e.a.

). Deze wordt gebruikt voor een eerste onderzoek en herhaalde

metingen van de ernst van delirante symptomen. De som van de

itemscores geeft een ernstscore. In aanvulling op het psychiatrisch

onderzoek van de patiënt worden alle beschikbare bronnen van infor-

matie gebruikt bij het scoren van de items (verpleegkundigen, familie,

status). Bij een reeks herhaalde metingen van de ernst van het delirium

dienen tussen de metingen redelijke tijdsintervallen gekozen te worden

om veranderingen van betekenis vast te leggen aangezien de ernst van

de delirante symptomen zonder interventies kan wisselen.

. Stoornis van het slaap-waakritmeMaak bij het scoren van het slaap-waakpatroon gebruik van alle infor-

matiebronnen, zoals familie, verzorgers, verpleegkundige rapporten en

de patiënt. Probeer een onderscheid te maken tussen slapen en rusten

met gesloten ogen.

. Niet aanwezig. Lichte verstoring van het ’s nachts doorslapen of zo nu en danslaperigheid overdag. Matig ernstige verstoring van het slaap-waakritme (bv. valt inslaap tijdens gesprekken, doet overdag dutjes of wordt ’s nachtsmeerdere malen kortdurend wakker gepaard gaande met verward-heid/gedragsveranderingen of een zeer geringe nachtelijke slaap) . Ernstige verstoring van het slaap-waakritme (bv. omkering vanhet dag-nachtritme of ernstige circadiane fragmentatie gepaardgaand met meerdere perioden van slapen en waken of ernstige sla-peloosheid)

.Waarnemingsstoornissen en hallucinatiesIllusionaire vervalsingen en hallucinaties kunnen iedere zintuiglijke

modaliteit betreffen. Waarnemingsstoornissen zijn ‘eenvoudig’ indien

deze ongecompliceerd zijn, zoals een geluid, lawaai, kleur, vlekken of

flitsen en ‘complex’ wanneer deze multidimensioneel zijn, zoals stem-

men, muziek, mensen, dieren of voorvallen. Scoor op basis van de

anamnese van de patiënt, van de verzorger of van observatie.

. Niet aanwezig. Lichte waarnemingsstoornissen (bv. gevoelens van derealisatie ofdepersonalisatie; of de patiënt is niet in staat om een onderscheid temaken tussen dromen en werkelijkheid). Aanwezigheid van illusionaire vervalsingen. Aanwezigheid van hallucinaties

©

. WanenWanen kunnen van ieder type zijn, maar betreffen meestal paranoïde

wanen. Scoor op basis van de anamnese van de patiënt, familie of ver-

zorger. Scoor als waan indien het onwaarschijnlijk is dat de ideeën waar

zijn, terwijl de patiënt erin gelooft en door logische argumenten niet op

andere gedachten gebracht kan worden. Waanideeën kunnen niet

anderszins verklaard worden door de culturele of religieuze achter-

grond van de patiënt.

. Niet aanwezig. Licht achterdochtig, zeer waakzaam of in beslag genomen. Ongewone en overwaardige ideeën die niet het niveau van eenwaan bereiken en aannemelijk zouden kunnen zijn.Wanen

. AffectlabiliteitScoor het affect van de patiënt op basis van waarneembare uitingen van

emoties en niet op basis van een beschrijving van wat de patiënt voelt.

. Niet aanwezig. Het affect is enigszins veranderd of past niet helemaal bij de situ-atie; kan wisselen in verloop van uren; emoties zijn meestal ondercontrole. Het affect past vaak niet bij de situatie en kan wisselen in verloopvan minuten; emoties zijn niet altijd onder controle, hoewel dezewel reageren op correcties van anderen. Ernstige en aanhoudende emotionele ontremming; het affectwisselt snel, is niet passend bij de situatie en reageert niet op cor-recties van anderen

. TaalScoor afwijkingen van gesproken, geschreven of gebarentaal, die niet

toegeschreven kunnen worden aan dialect of stotteren. Let op tempo

en intonatie, grammatica, begrip, semantische inhoud en benoemen.

Test het begrip en benoemen zo nodig non-verbaal door de patiënt

opdrachten te laten vervullen of iets te laten aanwijzen.

. Normaal taalgebruik. Lichte verslechtering zoals woordvindingsstoornissen of proble-men met benoemen of tempo en intonatie. Matig ernstige verslechtering zoals moeite met begrijpen of eentekortschietende zinvolle communicatie (semantische inhoud). Ernstige verslechtering zoals betekenisloze semantische inhoud,woordsalade, mutisme of ernstig verminderd begrip

6. Afwijkingen van het denkprocesBaseer score van afwijkingen van denkprocessen op verbale en geschre-

ven uitingen. Scoor dit item niet indien een patiënt niet kan spreken of

schrijven.

. Normale denkprocessen.Tangentieel of breedsprakig.Verbanden zijn nu en dan onsamenhangend, maar merendeels tebegrijpen.Verbanden zijn meestal onsamenhangend

©

v

. Motorische agitatie Scoor op basis van eigen observatie en die van anderen, zoals bezoek,

familie en afdelingsstaf. Laat dyskinesie, tics of chorea buiten beschou-

wing.

. Geen onrust of agitatie. Lichte onrust van grove motoriek of lichte plukkerigheid. Matig ernstige motorische agitatie, zoals duidelijke bewegings-onrust van de extremiteiten, ijsberen, plukkerigheid, uittrekkenvan infuuslijnen, enzovoort. Ernstige motorische agitatie, zoals agressief gedrag of noodzaakvan dwangmiddelen of separeren

8. Motorische vertragingScoor bewegingen op basis van directe observatie of observaties van

anderen zoals familie, bezoek of afdelingsstaf. Laat remming als gevolg

van parkinsonisme buiten beschouwing, evenals sufheid of slapen.

. Geen traagheid van willekeurige bewegingen. Licht verminderde frequentie, spontaniteit of snelheid van demotoriek zodanig dat het enigszins interfereert met het onderzoek. Matig ernstig verminderde frequentie, spontaniteit of snelheidvan motoriek zodanig dat het interfereert met deelname aan activi-teiten of de zelfverzorging. Ernstige motorische remming met weinig spontane bewegingen

. OriëntatieAan patiënten die niet kunnen spreken kunnen visueel of auditief mul-

tiplechoiceantwoorden aangeboden worden. Patiënten die langer dan

weken zijn opgenomen mogen er maximaal dagen in plaats van

dagen naast zitten. Desoriëntatie in persoon betekent het niet herken-

nen van bekende personen. De oriëntatie in persoon is ongestoord bij

het niet op de naam kunnen komen terwijl er wel sprake is van herken-

ning. De meest ernstige vorm van desoriëntatie in persoon is het niet

kennen van de eigen identiteit en is zeldzaam. Desoriëntatie in persoon

treedt meestal op na desoriëntatie in tijd en/of persoon.

. Georiënteerd in persoon, plaats en tijd. Desoriëntatie in tijd (bv. meer dan dagen, of verkeerde maandof verkeerd jaar) of plaats (bv. gebouw, stad, provincie), maar nietbeide.. Desoriëntatie in tijd en plaats. Desoriëntatie in persoon

. AandachtBij patiënten met zintuiglijke beperkingen of die geïntubeerd zijn of

hun handen niet vrij kunnen gebruiken dient een andere modaliteit dan

schrijven te worden getest. De aandacht kan onderzocht worden tij-

dens het interview (bv. verbale perseveraties, afleidbaarheid, en moeite

met verplaatsen van de aandacht) en/of door het gebruiken van speci-

fieke testen, bijvoorbeeld digit-span.

. Alert en oplettend. Licht afleidbaar of lichte moeite om de aandacht vast te houden,maar in staat zich te herstellen met behulp van een hint. Bij gericht

©

testen worden slechts geringe fouten gemaakt en wordt niet signifi-cant traag gereageerd.. Matig ernstige onoplettendheid met moeite aandacht te richtenen vast te houden. Bij gericht testen worden verschillende foutengemaakt en is aansporing nodig om de aandacht te richten of deopdracht te voltooien. . Ernstige problemen met het richten en/of vasthouden van deaandacht, met veel onjuiste of onvolledige antwoorden of onvermo-gen instructies op te volgen. Afleidbaar door andere geluiden ofdingen die gebeuren in de omgeving.

. KortetermijngeheugenGedefinieerd als het herinneren van informatie (bv. items die ofwel

verbaal of visueel worden aangeboden) na een interval van ongeveer

tot minuten. Wanneer gericht getest wordt, dient de informatie

eerst adequaat geregistreerd te zijn alvorens het geheugen getest wordt.

Zowel het aantal pogingen om de herinnering vast te leggen als het

effect van het geven van een hint kan op het scoreformulier worden

genoteerd. Het is niet toegestaan te oefenen gedurende de interval-

periode en de patiënt dient gedurende die tijd te worden afgeleid. De

patiënt mag de onderzoeker pratend of non-verbaal de identiteit van de

juiste items mededelen. Tekortkomingen in het kortetermijngeheugen

die opgevallen zijn in de loop van het interview kunnen ook worden

gebruikt.

. Kortetermijngeheugen intact. Herinnert zich van de items; is in staat zich het derde item teherinneren nadat een hint betreffende de categorie is gegeven. Herinnert zich van de items; is in staat zich de andere itemste herinneren nadat een hint betreffende de categorie is gegeven. Herinnert zich van de items

. LangetermijngeheugenKan gericht onderzocht worden of door middel van een interview over

herinnering van informatie omtrent het persoonlijk verleden (bijvoor-

beeld medische voorgeschiedenis of informatie of ervaringen die beves-

tigd kunnen worden via een andere bron) of algemene informatie die

cultureel relevant is. Wanneer gericht getest wordt, gebruik een verba-

le en/of visuele modaliteit voor items die adequaat gereproduceerd

worden na minimaal minuten. Het is de patiënt niet toegestaan te

oefenen gedurende de intervalperiode bij een gerichte test.

Houd, wat betreft vragen omtrent algemene informatie, rekening met

patiënten die de lagere school niet hebben afgemaakt of die mentaal

geretardeerd zijn. Het scoren van de ernst van de tekortkomingen kan

een oordeel inhouden over alle methoden waarop het langetermijnge-

heugen is onderzocht, inclusief de capaciteit van het langetermijnge-

heugen betreffende het recente en/of verre verleden die gedurende het

interview impliciet is getest alsmede elke gerichte test van het langeter-

mijngeheugen betreffende het recente verleden waarbij gebruik is

gemaakt van items.

. Geen significante stoornis van het langetermijngeheugen

©

v

. Herinnert zich van de items en/of heeft geringe moeite methet herinneren van details van andere langetermijninformatie. Herinnert zich van de items en/of heeft matig ernstige moei-te met het herinneren van andere langetermijninformatie. Herinnert zich van de items en/of heeft ernstige moeite methet herinneren van details van andere langetermijninformatie

. Ruimtelijk inzicht en oriëntatievermogenOnderzoek zowel gericht als niet gericht. Let op de moeilijkheden die

de patiënt heeft met het vinden van de weg in de directe omgeving (bv.

verdwalen). Test gericht door het laten tekenen of natekenen van een

ontwerp, het laten rangschikken van puzzelstukjes, of door het laten

tekenen van een kaart en het laten benoemen van belangrijke steden,

enzovoort. Houdt rekening met ieder visueel gebrek dat het uitvoeren

kan beïnvloeden

. Geen beperking . Lichte beperking zodat het globale ontwerp en meeste detailscorrect zijn; en/of weinig moeite om de weg te vinden in zijn/haaromgeving. Matig ernstige beperking met vervormde beoordeling van hetglobale ontwerp en/of diverse fouten in details of puzzelstukjes;en/of moet herhaald op de juiste richting gewezen worden om ver-dwalen te voorkomen in een nieuwe omgeving. Ernstige beperking bij gericht testen; en/of herhaald zwerven ofverdwalen in de omgeving

--8

Deze drie items kunnen worden gebruikt bij de differentiatie vanhet delirium van andere stoornissen voor diagnostische en weten-schappelijke doeleinden. Zij worden niet opgenomen in de totaleernstscore.

Chronologisch begin van de symptomenScoor de abruptheid van het begin van de eerste symptomen van de

stoornis of episode die onderzocht wordt, niet de totale duur van de

symptomen. Let hierbij uitsluitend op het begin van symptomen die

toegeschreven worden aan een delirium, wanneer het delirium tegelij-

kertijd optreedt met een andere preëxistente psychiatrische stoornis.

Bijvoorbeeld, wanneer de score wordt bepaald tijdens een delirante

episode als gevolg van een overdosis bij een patiënt met een depressie-

ve episode, scoor dan het begin van de delirante symptomen.

. Geen significante verandering wat betreft het normale of reedslanger bestaand gedrag. Geleidelijk begin van symptomen, optredend in de loop vanenkele weken tot een maand. Acute verandering van gedrag of persoonlijkheid, optredend inde loop van dagen tot een week. Abrupte verandering van gedrag, in de loop van enkele uren toteen dag

©

Wisselende ernst van symptomenScoor het fluctueren van een enkel symptoom of een symptomencom-

plex gedurende het tijdsbestek waarop het onderzoek gericht is. Betreft

meestal cognitie, affect, intensiteit van hallucinaties, denkstoornis of

taalstoornis. Bedenk dat waarnemingsstoornissen meestal intermitte-

rend optreden.

. Geen wisseling van ernst symptomen. Intensiteit van symptomen wisselt wat betreft ernst in uren . Intensiteit van symptomen wisselt wat betreft ernst in minuten

Lichamelijke aandoeningScoor de mate waarin een fysiologisch, medisch of farmacologisch pro-

bleem specifiek aangewezen kan worden als oorzaak voor de sympto-

men die onderzocht worden. Veel patiënten hebben zulke problemen,

maar ze kunnen al of niet een causale relatie hebben met de symptomen

die gescoord worden

. Niet aanwezig of actief. Aanwezigheid van een lichamelijke aandoening die de psychi-sche toestand kan beïnvloeden. Geneesmiddel, infectie, metabole stoornis, -laesie of andermedisch probleem dat specifiek aangewezen kan worden als oor-zaak voor het veranderd gedrag of psychische toestand.

Zie scoreformulier op p..

©

v

-8---

©

Ernst-items Itemscore Facultatieve informatie

Dag-nachtritme ∏ dutjes ∏ uitsluitend nachtelijke onrust∏ omkering dag-nachtritme

Waarnemingsstoornissen Sensorische modaliteit van illusie of hallucinatie∏ akoestisch ∏ visueel ∏ olfactorisch ∏ tactielstructuur van illusie of hallucinatie∏ eenvoudig ∏ complex

Wanen Type waan∏ achtervolging ∏ grootheids- ∏ somatischAard:∏ niet uitgekristalliseerd ∏ gesystematiseerd

Affectlabiliteit Type:∏ boos ∏ angstig ∏ depressief∏ blij ∏ prikkelbaar

Taal ∏ Kruis aan indien geïntubeerd, mutistisch, enz.

Denkproces ∏ Kruis aan indien geïntubeerd, mutistisch, enz.

Motorische onrust ∏ Kruis aan indien dwangmaatregelenType dwangmaatregelen:

Motorische retardatie ∏ Kruis aan indien bewegingsbeperkingType bewegingsbeperking:

Oriëntatie Tijd:Plaats:Persoon:

Aandachtsconcentratie

Kortetermijngeheugen Noteer aantal pogingen om items te herinneren: __∏ Kruis aan wanneer een categorieaanwijzing helpend was

Langetermijngeheugen ∏ Kruis aan wanneer een categorieaanwijzing helpend was

Ruimtelijk inzicht ∏ Kruis aan indien niet in staat handen te gebruiken

Diagnostische items Itemscore Facultatieve informatie

Begin van symptomen ∏ Kruis aan indien symptomen ontstaan met anderepsychopathologie op de achtergrond

Wisselende ernst van ∏ Kruis aan indien in de symptomen zich uitsluitendsymptomen gedurende de nacht manifesteren

Lichamelijke aandoeningen Zo ja, welke aandoeningen

Beoordeling relevante artikelenmedicamenteuze behandeling delirium

©

v

Type onderzoek Periode en/of Setting onderzoek Therapie Controle(aantal) patiënten

Systematische Literatuur van review 66-

Systematische Literatuur van 66- Effect van systematische inter- Verschillendereview 8 over systema- ventiesin verschillende patiënten

tische, vooral verpleeg- Treatment: = elderly medical kundige,interventies and surgical patients en =

younger surgical patients

Systematische Literatuur van 66- Ouderenreview 8 door Medline

search over diagnostiek en management van delirium bij ouderen

= 8 Postoperatieve = 8 =

preventief placebohaloperidol

= 8 > 6 jaar met Verpleeghuis alprazolam Lage dosis gedragsstoornissen en haloperidoldelirium, dementie ofamnestisch syndroom

Case-control = ; TdP als = 8 =

onderzoek bijwerking haloperidol geen haloperidol haloperidol

Case series/ Case series over bijwer- Verschillende Haloperidol, Geenstudies kingen van antipsycho- risperidon,

tica bij somatisch zieke trazodon, patiënten olanzapine,

alprazolam, donepezil

©

Resultaten Kwaliteit onderzoek/ Artikelmate van bewijs

Selectiecriteria

onduidelijk/

Gecontroleerde onderzoeken Goed/ Cole = over preventie en =

over vroege detectie en behandeling

’s waarvan slechts over Alleen Medline werd Conn & Lieff medicamenteuze behandeling geraadpleegd/

= % Blindering en meet- Kaneko e.a. = instrumenten onduidelijk;

kleine aantallen en korte follow-up/

Geen verschil in ernst en Onduidelijkheden in Christensen & Benfield 8voorkomen gedragsproblemen methodologie/

Grotere kans op TdP bij dosis Sharma e.a. 8> mg/ uur of c > ms

Verschillende uitkomsten: zowel Publicatiebias, Anand ; verbetering van delirium (Anand geen controleconditie, Douglas & Block ; ; Okamoto e.a. ; Passik etc. etc./ Kim e.a. ; & Cooper ; Ravona-Springer Okamoto e.a. ; e.a. 8; Wengel e.a. 8) Passik & Cooper ; als beschrijving van bijwerkingen Perrault e.a. ;(Douglas & Block ; Kim e.a. Ravona-Springer e.a. 8; ; Perrault e.a. ; Tanaka Tanaka e.a. 8;e.a. 8; Torres e.a. ). Torres e.a.;

Wengel e.a. 8

Beoordeling artikelen over onderzoek naar de medicamenteuze behandeling van een alcoholonthoudingsdelirium

©

Type onderzoek Periode en/of Setting onderzoek Therapie Controle(aantal) patiënten

Systematische Literatuur van 66-Review

Systematische Literatuur 6-6 over medica- Zowel klinische als Verschillendereview menteuze behandeling ; poliklinische patiënten

randomized placebo-controlled met behandelindicatie trials en randomized controlled alcoholdetoxificatietrials waarbij een van de vergelekenmedicamenten in een placebo-controlled trial was onderzocht

Meta-analyse Literatuur 66 tot juli over Zowel klinische als Verschillende Placebo of medicamenteuze behandeling ; poliklinische patiënten verschillendeartikelen van origineel onderzoek op met behandelindicatie mensen. alcoholdetoxificatie

Meta-analyse Literatuur 66-, Medline en Zowel klinische als Benzodiazepine Placebo of Cochrane; ’s van behandeling poliklinische patiënten ander middel waarin in Canada verkrijgbare met behandelindicatie benzodiazepine werd vergeleken met alcoholdetoxificatieplacebo of een ander middel

= alcoholverslaafden in Onbekend = ; = ; detoxificatie, caroverine i.v. versus caroverine i.v. diazepam i.v.diazepam i.v. beide twee dagen

= ; chlordiazepoxide maal daags Ter detoxificatie = ; = ; versus diazepam dd opgenomen alcoholisten chlordia- diazepam,

zepoxide haloperidol

= ; gamma-hydroxyboterzuur Intensive care post- = ; = ; versus flunitrazepam bij operatieve alcoholisten i.v., flunitrazepam

operatie i.v.m hoofd/ bolus gevolgd i.v., bolus halstumor door continue gevolgd door

infusie cloni- continue infusie, dine i.v. calo- clonidine i.v,peridol i.v. z.n. haloperidol i.v.

= 6; vergelijking symptoom- Psychiatrisch ziekenhuis = ; = ; getriggerd versus vast doserings- chlordiazepox- Vast doserings-schema bij idedosering schema chlor-

op geleide kli- diazepoxidenisch beeld

v

©

Resultaten Kwaliteit onderzoek/ Artikelmate van bewijs

Selectiecriteria onduidelijk/;

bewijs ten aanzien van onthoudings delirium niet weergegeven

Benzodiazepine vooralsnog beste Alleen Medline werd geraadpleegd; Williams & McBride 8behandeling , vanwege effect, niet toegespitst op behandeling veiligheid in hoge dosering, ver- onthoudingsdeliriumlaging risico op onthoudings-delirium en kosten

Benzodiazepine vooralsnog beste Alleen Medline werd geraadpleegd; Mayo-Smith behandeling , verlaging ongerandomiseerd onderzoek incidentie onthoudingsdelirium; geïncludeerdphenothiazinen verlagen incidentiedelirium niet; resultaat betreft nietde behandeling van een eenmaalaanwezig onthoudingsdelirium

Benzodiazepine beter dan placebo Niet expliciet onthoudings- Holbrook e.a. bij ; niet slechter dan andere deliriummiddelen, minder nadelen; beter dan phenothiazinen in verminderen kans op onthoudingsdelirium

Gelijke verbetering op Onduidelijkheden in methodologie; Geretsegger e.a. 8-Ar poster

Beide effectief Geen onthoudingsdelirium Jauhar & Andersson

-patiënten hadden meer Goed; haloperidol als comedicatie Lenzenhuber e.a. haloperidol nodig in beide groepen

Minder chlordiazepoxide gebruik Geen onthoudingsdelirium Silpakit e.a. en sneller herstel, bij dosering op geleide klinisch beeld

©

v

Type onderzoek Periode en/of Setting onderzoek Therapie Controle(aantal) patiënten

= 8; vigabatrin versus Onbekend = ; dagen = ; oxazepam bij vigabatrine en 6 dagen

drie dagen oxazepamplacebo

Open studie = ; caroverine i.v. bij Opgenomen patiënten

Open studie = ; gamma-hydroxyboterzuur Ter detoxificatie tegen opgenomen patiënten

met

= 8; gamma-hydroxyboterzuur Ter detoxificatieter preventie opgenomen patiënten

zonder

Open studie = 6; gabapentine bij milde Poliklinisch

Open studie = 8; chlordiazepoxide voor Poliklinisch detoxificatieprogrammaeventuele op geleide klinischbeeld i.p.v. standaard

©

Resultaten Kwaliteit onderzoek/ Artikelmate van bewijs

Vigabatrin = oxazepam op -Ar Onthoudingsdelirium geëxcludeerd Stuppaeck 8

neemt af Geen onthoudingsdelirium Geretsegger & Fartacek 8geïncludeerd

neemt af Geen controlegroep; onthoudings- Moncini e.a. delirium onbekend

In % ontstaat geen Geen controlegroep; onthoudings-delirium onbekend

Afname Geen controlegroep; kleine ; Myrick e.a. 8 onthoudingsdelirium onbekend

6 % had geen medicatie nodig Geen delirium opgenomen Wiseman e.a. 8

Overzicht van dubbelblinde, gerandomi-seerde onderzoeken naar de behandelingvan medicatiegeïnduceerde psychose bij Parkinsonpatiënten en visuele hallucina-ties bij patiënten met

©

Onderzoek Niveau Aard Medicatie Dosis (mg) Pat (%)

Parkinson Study Group pc cloz vs plac 6,- ,

French Clozapine A pc cloz vs plac 6,- 6Parkinson St. Gr.

Wolters e.a. pc cloz vs plac 6

McKeith e.a. a pc riva vs plac ,- -6 -

Goetz e.a. npc olan vs cloz ,- olan

6,- cloz

Ellis e.a. npc risp vs cloz -, risp

,- cloz

Gimenez e.a. npc olan vs cloz ,- olan 86,-, cloz

Breier e.a. pc olan vs plac ,-

Ondo e.a. pc olan vs plac ,-

(pc = placebo-gecontroleerd; npc = niet placebo-gecontroleerd; cloz = clozapine; plac = placebo; riva = rivastigmine;olan = olanzapine; risp = risperdal; = ziekte van Parkinson met medicatie-geïnduceerde psychose; = Lewy-lichaampjes dementie met visuele hallucinaties. = number needed to treat, = absolute risicoreductie)

v

©

Resultaat

Cloz effectiever dan plac. Cloz positief effect op tremor, geen negatieve effecten op motoriek.

Cloz effectiever dan plac. Passagere verslechtering van motoriek bij / patiënten op cloz.

Ernstige bijwerkingen bij alle patiënten. Ontstaan van delirium bij patiënten en verergering van motoriek bij alle 6 patiënten, waarschijnlijk gerelateerd aan hoge dosis cloz.

Cloz effectiever dan plac. Geen negatieve effecten op motoriek.

Cloz en olan even effectief. Olan gaf verslechtering van motoriek, terwijl motoriek verbeterde bij cloz.

Risp en cloz even effectief. Verbetering van motoriek in de cloz groep en verslechtering in de risp groep, echter niet statistitisch significant.

Cloz even effectief als olan. Motorische symptomen verergerden in de olan groep, terwijl de cloz groep juist verbeterde.

Olan en plac leiden beide tot significante verbetering van hallucinaties, maar er was geen significant groeps-verschil tussen olan en plac. Patiënten op olan ervoeren een verslechtering van alle motorische en func-ties, m.u.v. tremor.

Olan en plac leiden beide tot significante verbetering van hallucinaties, maar er was geen significant groeps-verschil tussen olan en plac; wel een verslechtering van de motoriek, m.n. van de bradykinesie en loopstoor-nis bij patiënten op olan.

Beoordeling relevante artikelen over niet-medicamenteuze interventies ter preventie (primair/secundair) van delirium

©

Publicatie Type studie Type patiënten () Setting onderzoek Interventie ()

Inouye e.a. Controlled 8 > jaar Academisch = 6 clinical trial algemeen interne ziekenhuis met Multicomponentinterventie

bedden met gestandaardiseerde proto-(Yale-New Haven) collen gericht op risicofactoren:

– cognitieve stoornissen– slaapdeprivatie– immobiliteit– visusstoornissen– gehoorstoornissen– dehydratie

Lundström Vergelijkend 6 heupfractuur Revalidatie =

cohort- pt >6 jaar afdeling algemeen Medisch/verpleegkundig onderzoek ziekenhuis (int) interventieprogramma waarin:

– educatie– samenwerking– individuele zorg/planning– omgeving (afdeling)– voedingsbeleid– continuïteit van zorg– preventie/behandeling complicaties

Marcantonio 6 heupfractuur Academisch = 6 pt > 6 jaar ziekenhuis Proactieve geriatrische consultatie m.b.t.

protocollen gericht op probleemgebieden:– zuurstof toevoer– vocht/electrolytenbalans– pijn– medicatiesanering– darm/blaasfunctie (output)– voedingsintake– mobilisatie en revalidatie– postoperatieve complicaties– omgevingsstimuli– geagiteerd delirium

Milisen e.a.. Before/ Academisch zie- = 6 after design heupfractuur kenhuis, afdeling – educatie

traumatologie – systematische cognitieve screening (vroegsignalering)– consultatieve ondersteuning (medisch/verpleegkundig)– standaard pijn protocol

v

©

Controle () Resultaten Mate Opmerkingenvan bewijs

= 6 Significant minder delieren Niet geblindeerdGebruikelijke zorg (= primaire preventie),

Significant kortere duur (= secundaire preventie)

= Significant minder delieren, (?) De interventiegroep is vrij klein en (+) significant minder post- de vergelijking met historische Historische cohorten: operatieve complicaties cohorten is methodologisch niet gebruikelijke zorg afdeling en een hoger percentage erg sterk (data van en jaar eer-orthopedie academisch patiënten dat bij ontslag der), hetzelfde geldt voor de verge-ziekenhuis onafhankelijk kon lopen lijking met de resultaten uit Ameri- = leefsituatie voor opname kaanse studiesGebruikelijke zorg zelfdeziekenhuis als interventie = (+)patiënten uit Amerikaanse studies

= 6 Significant minder delieren, / Baseline verschillende in beide groepen Gebruikelijke zorg significant minder ernstige (niet sign)

delieren De adviezen uit de consulten werden voor % opgevolgd door het orthope-dieteamOmdat de trial in instelling liep is contaminatie mogelijk

= 6 Significant kortere duur en Incidentie gaf geen verschillenGebruikelijke zorg minder ernstig delier

©

v

Publicatie Type studie Type patiënten () Setting onderzoek Interventie ()

Webster e.a.. Case/control delirante Academisch zie- =

patienten, > 6 jaar kenhuis, algemeen Artsen en verpleegkundigen krijgen interne specifieke therapeutische aanbevelingen

uit een gestandaardiseerde richtlijn door een deliriumexpertteam

Britton Cochrane De Cochrane Controlled Trials Register & Russel 8 review leverde 8 ’s op gericht op multi-

disciplinaire interventies voor delirium management.

©

Controle () Resultaten Mate Opmerkingenvan bewijs

= Significant korte opname- Resultaten werden vastgesteld uit Gebruikelijke zorg duur, betere documentatie, statusonderzoek

minder consultatie anderedisciplines, forse kosten-reductie

Geen van de onderzoeken was gericht op patiënten met reeds bestaande cogni-tieve stoornissen. Manage-ment van delirium vindtplaats op basis van empirie;het bewijsmateriaal vanuitom besluiten op te nemen.Het lijkt dat het systematischmonitoren van symptomen,met name bij risicogroepen,effectief is.

Beoordeling artikelen diagnostiek enbehandeling delirium bij dementie

©

v

.

Artikel Focus Methode Setting Beoordeling

Kloszewska 8 bij Observatie Alzheimerkliniek Deliriumsymptomendemente patiënten niet onderzocht

Baker e.a. Optreden delirium Retrospectief Diverse Niet relevantin beloop van jaar statusonderzoek ziekenhuizen

Lerner e.a. Optreden delirium Retrospectief, Alzheimercentrum Niet relevantin beloop van 6 interview care-maanden tot jaar giver

Robertsson e.a. Optreden delirium Observatie en Neuropsychiatric Onvoldoende 8 tijdens opname - -R criteria unit relevant

(duur - weken);zowel , VaD als

.

Artikel Focus Methode Setting Beoordeling

Rahkonen e.a. Delirium als e delirante pt Neurologie- Niet relevant sympt. dementie afdeling

Johnson Alg. diagn. Beschouwing N.v.t. Niet relevantdelirium

Robertsson e.a. Ernstmaat Validering, inter- -unit, Niet relevant delirium () rater reliability nursing home voor dit onderwerp

O’Keeffe & Testen van Vergelijking van Acute geriatric Resultaten onduidelijkGosney aandacht -testen met ward

globale rating

Jorm Verkorte versie Gaat niet over van delirium

Jacobsen e.a. Rol van Hier niet relevant

Boutros Rol van routine Literatuurreview Niet relevant

Fick & Foreman Herkenning Kwalitatief Medical-surgical Onvoldoende relevant; delirium bij onderzoek bij unit kleine , 8 pt demdel;

dementie patiënten leeftijd hoger

lager bij opname

Honma e.a. 8 Motor activiteit Actigraaf bij Mental hospital Geen klinische bij dem-del patiënten relevantie

©

Auteur Focus Methode Setting Beoordeling

Fischer AchE-Inh bij deli- case Psychiatrisch Relevantrium na Li-intox ziekenhuis

Cooper Agitatie bij Review N.v.t. Delirium als oorzaak dementie agitatie niet besproken

Kaufer e.a. , beh. met cases Relevant8 AchE-inh. ‘deli-

rium-like features’

Dubovsky Geriatric Neuro- Hoofdstuk N.v.t. Niets over beh. psycho-pharma leerboek delirium bij dem

cology

Wengel e.a. AchE-Inh bij deli- case Psychiatrisch Relevant; pat. met 8 rium bij dementie ziekenhuis alcoholonthoudings

delirium en slechtediagnostiek cogn. st

McKeith e.a. AchE-Inh bij Gerandomiseerd, Poli’s neurologie Relevanta placebogecontro-

leerd. =

: ⁄

Auteur Focus Methode Setting Score

Lindenmayer Pathofysiologie Beschouwing N.v.t. Agitatie bij delirium agitatie wordt niet besproken

MacDonald Zijn delirium en Beschouwing Niet relevant, 6 dementie te onder (& Treloar) scheiden? Nee vlgs

auteur

Sandberg e.a. Subtypes delirium -plussers Subtypes worden niet in diverse care- besproken voor de

settings groep dem-del

Meagher & Fenomenologie in Review N.v.t. Gaat over deliriumTrcepcz 8 relatie tot patho- i.h.a. niet over

fysiologie delirium dem-del

Heinik e.a. Delirium bij psychi- Retrospectief Psychiatrische Gaat uiteindelijk alleen atrische opnames onderzoek m.b.v. ziekenhuizen over verschil in opname-

case register duur jongere en ouderepatiënten

McGee e.a. Symptomen en Retrospectief Afdeling oude- Diagnostiek dem outcome cohort database ren-psychiatrie onduidelijk en meer-

onderzoek derheid in dem groep( = , del- alcoholgerelateerde dem en del- problemennon-dem)

©

v

Auteur Focus Methode Setting Score

Robertsson Relatie optreden van Grotendeels zelfde Indeling naar disfunc-e.a. delirium met sy- populatie als in ref tie hersengebieden

functie verschillende Robertsson ’8 onduidelijkhersengebieden (zie prevalentie)

Meagher e.a. Relatie onderliggende profiel van Psychiatrische Dementiegroep wordt 8 oorzaak en phenotype 6 patiënten consultatie niet onderscheiden

delirium service

Blass & Gibson Hypotheses over Review metabole N.v.t. Onvoldoende relevant; achtergrond delirium veranderingen bij te gebruiken om kader

bij dementie delirium en te schetsen over samen-dementie hang delirium-dementie

Trzepacz e.a. Typering delirium Symptomen en op Afdeling Relevant8 bij demente en niet- vergeleken ouderen-

demente ouderen tussen del ( = 8) psychiatrieen del-dem ( = ) patiënten

Model voorlichtingsfolder voor naastenvan iemand met een delirium

©

⁄

In gesprek over: acute verwardheid/delirium

Acute verwardheid ofwel delirium is hetzelfde als ‘ijlen’. De term ‘delirium’ roept bij de meeste men-sen associaties op met alcoholverslaving, maar een delirium komt ook heel vaak voor bij mensen diegeen of nauwelijks alcohol drinken. In deze folder gebruiken we in plaats van delirium de term acuteverwardheid.

Acute verwardheid komt, net als koorts, bij mensen met een ziekte regelmatig voor. Het is geenonschuldig verschijnsel van ziekte. Het optreden ervan wijst er meestal op dat er iets ernstigs aan dehand is, dat onderzocht en behandeld moet worden. Acute verwardheid verdwijnt als de onderliggendeziekte over is.

Acute verwardheid ontstaat als onze hersenen niet goed meer in staat zijn om alle prikkels, diede hersenen van binnen en van buiten het lichaam bereiken, samen te voegen tot een logisch en samen-hangend beeld van de werkelijkheid. Het integrerend vermogen van de hersenen schiet tekort, er issprake van een verstoorde hersenfunctie.

Acute verwardheid treedt meestal op bij mensen van wie al bekend is dat zij ziek zijn. Zij heb-ben bijvoorbeeld een longontsteking of andere ziekte, of hebben net een grote operatie achter de rug.Ook kan het zijn dat ze bij een ongeluk of door een hersenbloeding een hersenbeschadiging hebbenopgelopen. Vaak liggen mensen al in het ziekenhuis voor zij verward worden. Het komt echter ookregelmatig voor dat acute verwardheid optreedt in de thuissituatie. Het kan dan het eerste duidelijkesignaal zijn dat er iets ernstigs aan de hand is, waarvoor de huisarts moet worden gewaarschuwd. Hetoptreden van acute verwardheid hoeft niet altijd te wijzen op een ernstige ziekte. Jonge kinderen rakenal verward bij hoge koorts ten gevolge van een eenvoudige virusinfectie. Oude mensen, zeker mensenmet tekenen van (beginnende) dementie, kunnen soms al door een overvolle blaas verward raken.

Mensen met acute verwardheid hebben zelf meestal niet door dat ze verward zijn, maar hun omgevingdes te meer. Voor de familie is de verwardheid meestal een grote schok. Men is soms zelfs bang dat deverwarde persoon voorgoed zijn verstand heeft verloren. Gelukkig is dat meestal niet het geval en blijktde verwardheid van korte duur.

Verschijnselen van acute verwardheid/delirium

Acute verwardheid ontstaat vrij plotseling, vaak binnen enkele uren tot dagen. De verschijnselen wis-selen in ernst gedurende de dag. ’s Avonds en ’s nachts verergeren de verschijnselen meestal, waardoorverwarde mensen niet goed slapen. Overdag kan de verwardheid veel minder zijn of zelfs helemaalweg. Vaak weet men overdag dan niet meer wat men de voorgaande nacht heeft beleefd of gedaan.Mensen met acute verwardheid zijn niet helder van geest. Ze slapen niet, maar lijken toch ook niethelemaal wakker: hun bewustzijn is gedaald. Het is moeilijk om tot ze door te dringen, en als het tocheven lukt dan dwaalt hun aandacht al snel weer af. Verwarde mensen zijn vergeetachtig: aangebodeninformatie beklijft niet en moet keer op keer worden herhaald.Verwarde mensen kunnen niet logischdenken en een normaal gesprek is vaak niet mogelijk.

Verwarde mensen leven in een andere werkelijkheid. Ze weten niet meer waar ze zijn en wanenzich soms heel ergens anders. Soms zijn deze waanideeën terug te voeren op vroegere belevenissen.Verwarde mensen weten vaak niet meer wat voor dag het is of in welk jaar ze leven. Ze zien de mensenom zich heen soms aan voor heel andere personen. Het lijkt alsof ze dromen, terwijl ze toch niet sla-pen. Aansporing helpt ze zelden uit de droom. De dromen kunnen nachtmerrieachtig zijn, waardoorde mensen vaak angstig en onrustig zijn. Soms echter zijn verwarde mensen juist heel erg rustig, liggenwat voor zich uit te doezelen in bed. Ze zien vaak dingen die anderen niet zien en reageren daar somsook op: ze hallucineren. De emoties kunnen erg wisselen en hoog oplopen. Zij gedragen zich vaak heelanders dan men van ze gewend is. Het gedrag is niet doelgericht, vaak impulsief, en kan soms zeerongepast zijn, bijvoorbeeld erg vrijpostig of zelfs agressief.

Verwarde mensen kunnen zichzelf in hun verwardheid schade toebrengen, bijvoorbeeld omdatze niet meer weten dat ze in bed moeten blijven, niet begrijpen dat dat draadje in hun arm een infuus

©

v

is dat erin hoort te blijven zitten. Ze zijn geneigd te friemelen aan de lijnen aan hun lijf die ze nietbegrijpen, behalve infusen ook neussondes, urinekatheters en beademingsbuizen.

Wat merkt u als uw naaste verward is?

Uw naaste is wisselend helder van bewustzijn. Het kan zijn dat u net op bezoek komt als hij wel helderis. Dan merkt u niets. Als hij niet helder is kost het u moeite contact met hem te maken. Hij reageertniet goed op uw conversatie, begint soms heel ergens anders over, en is daarin voor u niet goed te vol-gen. De spraak is niet altijd even duidelijk te verstaan. Hij kan zomaar in slaap vallen tijdens hetgesprek, of juist heel opgewonden en alert ogen. Soms herkent hij u niet, of ziet u aan voor iemandanders. Hij weet niet meer waar hij is en wat hij daar doet. Hij reageert op dingen die u niet ziet. Hij zitin een heel ander werkelijkheid dan die van u, alsof hij in een nachtmerrie vertoeft. Dat maakt soms dathij wild om zich heen slaat om denkbeeldige belagers van zich af te slaan Hij kan erg angstig zijn, zelfsverbijsterd overkomen. Hij friemelt vaak aan de dekens. Hij gedraagt zich heel anders dan u van hemgewend bent, zegt of doet dingen, die hij normaal nooit zou zeggen of doen.

Oorzaken van acute verwardheid

Zoals al gezegd betekent het optreden van acute verwardheid dat de hersenfunctie verstoord is geraakt.Er zijn vele oorzaken bekend van een verstoorde hersenfunctie. Meestal is sprake van een combinatievan oorzaken. Deze zijn te onderscheiden in direct uitlokkende factoren(zoals hoge koorts bij eenvirusinfectie) en risicofactoren die te maken hebben met iemands gevoeligheid voor het optreden vanacute verwardheid (zoals de onrijpe hersenen van het jonge kind).

Uitlokkende factoren

Uitlokkende factoren die tot een acute verstoring van de hersenfunctie leiden zijn te onderscheiden inziekten van de hersenen zelf en schadelijke invloeden van buiten de hersenen, die op de herseneninwerken. Ziekten van de hersenen zelf zijn bijvoorbeeld ontstekingen van de hersenen, zwellingen inde hersenen, kneuzingen van de hersenen, bloedingen in de hersenen of herseninfarcten. Schadelijkeinvloeden van buitenaf zijn bijvoorbeeld bijwerkingen van of vergiftigingen door medicijnen; groteoperaties; plotseling stoppen met medicijnen, drugs of alcohol; infecties met koorts; bloedvergiftiging;veranderingen in de samenstelling van het bloed, zoals gestoorde suikergehaltes, gestoorde zoutsamen-stelling, nier- of leververgiftiging, gebrek aan zuurstof in het bloed.

Risicofactoren

Risicofactoren zijn factoren in iemands hersenen zelf die de gevoeligheid voor het optreden van acuteverwardheid vergroten. De onrijpe hersenen van jonge kinderen en de verouderde hersenen van oudemensen zijn al genoemd. Mensen wier hersenen zijn beschadigd, bijvoorbeeld door vroegere hersen-verwondingen, door langdurig overmatig alcoholgebruik, door hersenziekten in het verleden als her-senbloedingen en -infarcten, en hersenziekten in het heden als dementie, raken eveneens gemakkelijkerverward. Mensen die al eens eerder onder bepaalde omstandigheden verward zijn geraakt, hebben gro-tere kans op herhaling daarvan onder soortgelijke omstandigheden. Mensen met beperkingen van hetgezichts- of gehoorsvermogen zijn ook gevoeliger voor het optreden van acute verwardheid.

Acute verwardheid vergeleken met dementie

Acute verwardheid is iets anders dan dementie, al komt het vaak samen voor, omdat mensen metdementie gevoeliger zijn voor het ontstaan van verwardheid. Acute verwardheid ontstaat snel, binnenuren of dagen, en dementie langzaam, over maanden of jaren. Mensen met acute verwardheid zijnafwisselend helder van geest en suf, mensen met dementie zijn niet suf. De verschijnselen van acuteverwardheid wisselen gedurende de dag, die van dementie niet.

Behandeling

Behandeling van acute verwardheid is te onderscheiden in behandeling van de oorzaken van de ver-wardheid, behandeling van de verschijnselen van de verwardheid zelf en ondersteunende maatregelenbij de begeleiding en verpleging van verwarde mensen.

©

Behandeling van de uitlokkende factoren

Behandeling is afhankelijk van de oorzaken die bij de verwarde persoon een rol spelen. Als iemandacuut verward wordt, moet dan ook gezocht worden naar uitlokkende factoren. Infecties moeten wor-den bestreden, vergiftigingen behandeld, de samenstelling van het bloed worden verbeterd, medicij-nen aangepast enzovoort.

Behandeling van de verschijnselen van de verwardheid

Voor de behandeling van de verschijnselen van de verwardheid en advies over ondersteunende maatre-gelen wordt vaak een psychiater, of bij ouderen een geriater, ingeschakeld. Voor de verschijnselen vande verwardheid zelf worden medicijnen toegediend tegen onrust, angst, waanideeën en hallucinaties.De dosering daarvan hangt af van de ernst van de verwardheid en de onrust. Zodra de verwardheidover is worden deze medicijnen weer gestaakt.

Ondersteunende maatregelen

Van belang is dat de naasten van de patiënt uitleg krijgen over wat er aan de hand is en advies over hoete handelen. Een rustige gelijkmatige bejegening werkt geruststellend. Prikkels van buitenaf moeten zoveel mogelijk gestructureerd worden: niet te veel, maar ook niet te weinig prikkels. Van belang is datwaarnemingen van de werkelijkheid optimaal kunnen plaatsvinden: een eventuele bril moet bij de handzijn, en worden gebruikt, net als een gehoorapparaat. Afleiding met hier-en-nu zaken kan de aandachtafleiden van waanideeën.

Oriëntatiepunten zijn belangrijk voor verwarde mensen: een klok en een kalender kunnen hel-pen bij de tijdsoriëntatie, vertrouwde voorwerpen en foto’s bij de oriëntatie op de eigen persoon ensituatie. Verwarde mensen zijn soms zo onrustig dat zij zichzelf schade kunnen berokkenen door uitbed te stappen, terwijl dat nog niet veilig is, door infusen uit te trekken enzovoort. De continue aanwe-zigheid van een vertrouwd persoon komt de veiligheid ten goede. Soms is het nodig andere bescher-mende maatregelen te nemen, bijvoorbeeld in de vorm van veiligheidsrekjes om het bed, vastbindenvan de handen, soms ook van meer lichaamsdelen. Verwarde mensen herinneren zich achteraf vaakmaar flarden uit de periode van verwardheid, maar de realisering dat men heel vreemd heeft gedaankan heel bedreigend en schaamtevol zijn. Uitleg achteraf is nodig ter geruststelling.

Beloop

Het beloop van acute verwardheid is afhankelijk van de oorzaak, met name de uitlokkende factoren.Gaat het om factoren van voorbijgaande aard dan is de verwardheid ook voorbijgaand. Dat geldt voorverreweg de meeste gevallen. Als de verwardheid wordt uitgelokt door beschadiging van de hersenenzelf, kan het herstel langer op zich laten wachten, en soms ook niet volledig zijn.

Tips voor patiënten en hun naasten

Preventie en vroegherkenning (patiënt en naasten)– Geef bij opname in het ziekenhuis door welke medicijnen worden gebruikt.– Meld of al eens eerder sprake is geweest van acute verwardheid.– Wees eerlijk over de mate van gebruik van alcohol en/of drugs.– Zorg dat bril, contactlenzen, gehoorapparaat beschikbaar zijn en ook worden gebruikt.– Meld veranderingen in de gedachtegang of het gedrag van uw naaste bij de verpleging.

Begeleiding(naasten)– Breng enkele vertrouwde zaken van thuis mee, zoals een foto met vertrouwde familieleden of huis-dieren, een eigen dekbed, deken of kussen, een klok met zichtbare wijzerplaat.– Probeer geruststellend en rustig aanwezig te zijn, bijvoorbeeld door het vasthouden van de hand vanuw naaste.– Kom niet met te veel bezoek tegelijkertijd.– Ga niet in tegen de waanvoorstellingen van uw naaste, maar probeer hem af te leiden naar hier-en-nu-zaken.– Blijf uw naaste steeds maar weer uitleggen waar hij zich bevindt, waarom hij daar is, welke dag het is.– Aarzel niet om eventuele vragen voor te leggen aan de verpleegkundige van de afdeling.