Cognome Nome

Via________________CAP Citt

email: cell. : Al Comune di Via

- Ufficio di Stato Civile

Il sottoscritto ______________________________________________________________

nato a __________________________________ prov. ____________ il ______________

e residente in _______________________________________________________________

ai sensi della legislazione vigente in materia, art. 107 del D.P.R. 3/11/2000, n. 396 e art. 177, comma 3 del D. Lgs. 196/2003, nonch in base a quanto menzionato dallart. 3.1.2. (accesso ai registri e agli atti di stato civile) del Massimario per lUfficiale di Stato Civile, emesso dal Ministero dellInterno,C H I E D E

che venga rilasciata e recapitata, allindirizzo sopra menzionato, la copia integrale dellatto di nascita di:

___________ nato a il

Consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilit che le notizie contenute nel presente modulo sono vere.

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui allart. 13 del D. Lgs. 196/03.

.., l 18/03/2014

____________________________ (firma leggibile)RICHIESTA COPIA INTEGRALE ATTO DI NASCITA

ALLEGATO: copia di un documento di identit in corso di validit.