riassunti di semeiotica medica 12

7/16/2019 Riassunti Di Semeiotica Medica 12

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RIASSUNTI di SEMEIOTICA MEDICA Antonio Nenna

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RIASSUNTI

diSEMEIOTICA MEDICA

(Dioguardi - Sanna)

anamnesi pag. 1segni e sintomi pag. 2

semeiotica dellapparato respiratorio pag. 10

semeiotica cardiaca pag. 14

semeiotica vascolare pag. 30

semeiotica dellapparato urinario pag. 34

semeiotica dellapparato digerente pag. 38

semeiotica del collo pag. 46

semeiotica del torace -

semeiotica osteoarticolare -

semeiotica cutanea -

semeiotica neurologica -


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ANAMNESI

NOME COGNOME, data di nascita

ANAMNESI FAMILIARE

- genitori, fratelli, figli: et, stato di salute / causa di morte- presenza di malattie o sintomi analoghi nella famiglia

- malattie comuni con tendenza ereditaria: ipertensione, diabete, allergie, malattie mentali

ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA

- nascita (termine / prematuro, parto eutocico / distocico, fecondazione, complicanze)

- sviluppo psicofisico, istruzione, servizio militare, stato socioeconomico, stato civile

- nella donna: menarca (prima mestruazione, regolarit per RQD (ritmo, quantit, durata)), gravidan-

ze (numero, decorso), parti, aborti, contraccettivi

- professione (rischi professionali)

- dieta- sonno (decubito)

- esercizio fisico

- diuresi

- minzione

- alvo

- tabacco, alcol, superalcolici, caff (ritmo, quantit, durata)

- farmaci (analgesici, lassativi, ansiolitici, tranquillanti)

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

- CEI (comuni esantemi dellinfanzia): scarlattina, morbillo, parotite, pertosse, varicella, poliomielite,difterite, malattie reumatiche, complicazioni da streptococchi

- vaccinazioni

- allergie (asma, dermatiti, allergie alimentari, allergie da farmaci,...) (prurito, rash, edema)

- malattie e precedenti ricoveri

- interventi chirurgici ed eventuali complicanze

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

- epoca di comparsa dei disturbi attuali

- modalit di insorgenza e continuativit

- sintomatologia collaterale- rapporto con atti fisiologici (pasti, deambulazione, sforzo fisico)

- cure prescritte e risposte alla cura

- presenza e caratteristiche di febbre e dolore (sede, irradiazione, posizione antalgica)


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SEGNI E SINTOMI

DOLORE TORACICO

dolore viscerale => cuore, pericardio, grossi vasi, esofago [gangli toracici T1-T4, ganglio stellato]

retrosternale, profondo, diffuso, poco localizzabile, notevole irradiazionedolore somatico => pleura parietale/diaframmatica/mediastinica [nn. intercostali e frenici]

superficial, parietale, ben localizzato (puntorio), evocato dalla pressione dei pti di Valleix (punti in

cui i nervi sono aggredibili dallesterno), influenzato dai movimenti respiratori e del cingolo scapolare

strutture indolori => parenchima polmonare, pleura viscerale, albero bronchiale periferico

Cause di dolore toracico viscerale: angina pectoris, infarto miocardico, pericardite, aortopatie (aneu-

risma dissecante), embolia polmonare, esofagodinie.

Cause di dolore toracico somatico: nevralgia intercostale (zoster), mialgie intercostali, pleurodinie,

osteo-condro-costalgie (s. di Tietze), fratture, dolore diaframmatico (rottura), dolore pleurico.

Precordialgie: dolore che interessa la regione corrispondente allarea di proiezione del cuore sulla pa-

rete toracica. Le precordialgie sono di origine cardiaca o extracardiaca.- dolore precordiale di origine cardiaca: cardiopatia ischemica, pericardite acuta

- dolore precordiale di origine non cardiaca: da strutture toraciche (aneurisma aortico, tumori pol-

monari, pleurite, pneumotorace, enfisema, embolia polmonare acuta, ipertensione polmonare, di-

verticolo esofageo, carcinoma esofageo, ulcera peptica esofagea), da sistema muscolo-scheletrico e

nervoso (compressione delle radici spinali, s. di Tietze, s. dello stretto toracico superiore, nevralgie da

zoster, sindrome spalla-mano), riflesse da interessamento viscerale addominale (ernia diaframmati-

ca, ulcera gastrica, colecistopatie, pancreatiti e neoplasie pancreatiche, infarto splenico), psicogene.

DOLORE FRENICO:

tramite i nn. frenici a C3-C5; impulsi da diaframma, capsula epatica, pericardio

cupola diaframmatica => nn. frenici => dolore alla spalla (acromion e m. trapezio ant)porzioni periferiche del diaframma => nn. intercostali => dolore al fianco e alladdome anteriore

Dovuto a ascesso sottodiaframmatico, pseudocisti pancreatica, periepatite, perisplenite, neoplasie

del fondo gastrico, erniazione di visceri addominali. Il dolore si accentua con la deglutizione, con il re-

spiro profondo, con la tosse e con lo starnuto. E associato a singhiozzo persistente.

DOLORE PLEURICO:

pleura parietale (nn. intercostali), pleura diaframmatica (nn. frenici)

Il dolore puntorio, e aumenta con i movimenti respiratori e con la tosse. E dovuto a pleuriti primi-

tive o secondarie (polmoniti, tumori broncogeni), pneumotorace spontaneo. Si accompagna a respiro

superficiale, scarsa mobilit dellemitorace interessato, sfregamenti pleurici e pleuropericardici

DOLORE DA CARDIOPATIA ISCHEMICA:

DOLORE IRRADIATO: il dolore cardiaco riferito allarto superiore, spesso il sn (per lorigine embrio-

logica, i nn. spinali che raccolgono le fibre della catena del simpatico condividono lo stesso dermato-

mero con quelle dellarto superiore); inoltre, poich dal ganglio cervicale superiore alcune fibre arri-

vano al ganglio del trigemino, il dolore pu irradiarsi anche alla mandibola e alla regione retroaurico-

lare; esiste anche unarea di proiezione posteriore tra T2 e T3.

DOLORE VISCERALE: profondo, retrosternale o precordiale, in corrispondenza del corpo sternale.

Viene descritto come una compressione, costrittiva e oppressiva, soffocante e penetrante.


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DOLORE ADDOMINALE

dolore viscerale => stomaco, intestino, fegato, pancreas, rene, ureteri, utero, vescica

dolore somatico => peritoneo parietale, mesocolon, piccolo omento

strutture indolori => milza, peritoneo viscerale, grande omento

FASI DEL DECORSO DEL DOLORE ADDOMINALE

1) dolore viscerale puro (lesione limitata al parenchima, dolore cupo e ossessivo)

2) comparsa di dolore riferito (con iperestesia della zona)

3) dolore misto viscerale-somatico (inizia la reazione alla sierosa peritoneale vicina al viscere, ha irra-

diazione caratteristica; reazione di difesa della muscolatura addominale, rifl viscero-motore)

4) dolore somatico puro (peritonismo con difesa muscolare intensa, fino alladdome a tavola dovu-

to allinteressamento del peritoneo parietale; compaiono i segni di peritonite)

DOLORE VISCERALE

I nervi viscerali, a livello degli organi, sono privi di organuli sensoriali specializzati. Le terminazioni li-

bere formano i plessi di Meissner e Auerbach, e percepiscono lo spasmo e la distensione; non sonosensibili ad altri stimoli dolorosi, come il taglio, lo sfregamento, la bruciatura, le variazioni di pH,...

- n. grande splancnico, per T6-T9 (stomaco, duodeno, tenue, colecisti, vie biliari, pancreas)

- n. medio splancnico, per T10-T11 (duodeno, tenue, colon ascendente/trasverso, appendice, rene)

- n. piccolo splancnico, per T12 (rene, colon ,tenue, tratto terminale delluretere)

- nn. vaghi (stomaco, tenue)

Qualit: dolore sordo, ottuso

Localizzazione: profonda, mal determinabile (ampia zona centrale delladdome) *la difficolt nella lo-

calizzazione dovuta allo stabilirsi di riflessi viscero-viscerali, per cui altri organi entrano in spasmo]

Intensit e durata: continuo per gli organi parenchimali, a crisi (coliche) per gli organi cavi

Associazione con altri fenomeni: nausea, vomito, vertigine, sudorazione, ansia, tachicardia

DOLORE SOMATICO

I nervi afferenti somatici terminano negli organi sia in modo nudo che in modo corpuscolato (corpu-

scoli di Pacini, di Ruffini, di Meissner,...). Consentono di rilevare tutti i tipi di stimoli dolorifici. Le ter-

minazioni somatiche si distribuiscono in tutta larea del mesentere, del mesocolon e del piccolo o-

mento, fino a due centimetri dai visceri. Quindi la parte del mesentere pi vicina al viscere insensi-

bile a ogni tipo di stimolo (non ha terminazioni di fibre n viscerali n somatiche).

Qualit: trafittivo

Localizzazione: assai precisa

Intensit e durata: intenso e prolungato nel tempo; si accentua con la palpazione, la tosse, il decubito

Associazione con altri fenomeni: tensione della muscolatura attorno alla zona dolorosa

DOLORE RIFERITO

Un dolore dipendente da una lesione di un viscere addominale pu essere riferito dal pz anche in un

punto della superficie corporea lontano dalla sede della lesione. La zona di dolore riferito la zona di

Head. Il dolore riferito condotto solo da nervi somatici.

Lo stomaco, il duodeno, il tenue, il colon, lappendice, la colecisti, le vie biliari e il pancreas derivano

embriologicamente tutti dallintestino, e quindi hanno innervazione bilaterale, come utero e vescica.

I reni e gli ureteri hanno invece innervazione monolaterale.

Il dolore addominale viscerale puro viene avvertito lungo la linea mediana in sede:

- epigastrica, ernia iatale, distensione dello stomaco, gastriti, duodeniti, ulcera gastrica e duodenale,

compressione sui visceri operata dal meteorismo delle anse intestinali, colecistite, pancreatite

- mesogastrica, processi infiammatori del tenue, meteorismo del tenue, infiammazioni della valvola

ileocecale e dellappendice, pancreatite

- ipogastrica, colon ascendente-trasverso-discendente-pelvico, sigma, retto, vescica, utero, ovaie


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DOLORE ESOFAGEO:

Le lesioni esofagee del terzo inferiore danno dolore in corrispondenza dellepigastrio. La sensazione

di pirosi dovuta ad irritazione esercitata dal succo gastico acido che rigurgita oltre il cardias.

Il dolore esofageo pu essere causato da: spasmo esofageo/cardiale, diverticolo esofageo, esofagite,

tumori dellesofago. Il dolore ha sede retroxifoidea ed epigastrica alta, e continua nei dermatomeri

corrispondenti. Il dolore continuo, con disfagia dolorosa (deglutizione che si accompagna a dolore).Lirradiazione del dolore bilaterale: alla colonna nella zona interscapolare, alle braccia bilateralmen-

te (simula un dolore cardiaco), alle fosse sopraclaveari.

Lernia dello iato esofageo (scivolamento del cardias e/o del fondo gastrico nel torace) d un dolore

simile a quello esofageo puro. Il dolore scompare con antiacidi o in posizione eretta. E associato a

anemia, melena, ematemesi, pirosi. In caso di ulcera, il dolore posizione-dipendente. Il dolore da

ernia dello iato esofageo non si irradia, a meno che esistano complicazioni, come:

- esofagite => anteriore verso il giugulo e retrosternale, posteriore a T5-T6

- stenosi => anche verso la fossa sopraclaveare sn

- ulcera peptica perforata => anche verso lemitorace sn, lascella sn, la spalla sn e lipocondrio dx

- neoplasia => come lulcera, ma senza lirradiazione al braccio

DOLORE GASTRICO:

Il dolore gastrico pu essere causato da spasmo, ulcera peptica, neoplasie, gastrite erosiva, stenosi

del piloro o dellantro. Il dolore, se puramente viscerale, in sede epigastrica.

- dolore da spasmo gastrico => dolore a crisi, in qualsiasi momento, per cause spesso psicogene

- dolore da ulcera gastrica => solitamente diurno, inizia con i pasti; quanto pi lulcera vicina al pilo-

ro, tanto pi il dolore insorge lontano dal pasto (carattere di duodenalit).

Il dolore si irradia per linteressamento di strutture vicine con innervazione somatica , in maniera pre-

cisa, come dimostrato dal diverso irradiarsi del dolore per ulcera gastrica perforata.

- ulcera perforata della piccola curva => visto che la perforazione diretta verso lipocondrio dx, le

strutture interessate sono il fegato inferiore (dolore in ipocondrio dx irradiato in spalla dx, braccio dx,

regione interscapolare T6-T7), il pancreas anteriore (dolore epigastrico irradiato posteriormente ver-

so T8-T11 a barra, come nella pancreatite ma pi alto), e lemidiaframma (dolore intercostale)

- ulcera perforata dellantro gastrico (prepilorica) => sintomatologia pancreatica, con dolore periom-

belicale ed epigastrico basso, e dolore dorsale a livello di T12-L2 a barra

- ulcera perforata della grande curva => le strutture interessate sono pancreas (dolore periombelicale

e dorsale T8-T11), mesocolon (dolore mesogastrico), milza (base dellemitorace, fossa clavicolare sn)

La complicanza frequente lemorragia, con melena ed ematemesi. In caso di emorragia, il dolore si

allevia (a causa della decongestione operata dal sangue). In caso di perforazione acuta, sono presenti

i segni di peritonite.

DOLORE DUODENALE:

Il dolore duodenale pu essere causato da spasmo [dolore viscerale puro], ulcera duodenale, diverti-

colite *dolore misto per linteressamento di strutture adiacenti+, duodenite (erosiva, ipertrofica, poli-

posa, atrofica), neoplasie. Il dolore in sede epigastrico. Il dolore da duodenite e da ulcera, se limita-

ta alla mucosa, modulato dai ritmi di secrezione acida: il vagotono notturno spiega la comparsa dei

dolori durante la notte, per la secrezione acida intensa notturna. Il dolore duodenale perci defini-

to dolore da fame (al contrario del dolore gastrico, dolore da saziet). Il dolore somatico dovu-

to alla perforazione dellulcera che interessa le strutture adiacenti:

- ulcera della parete posteriore e della parete mediale => pu affondare sulla testa del pancreas,

producendo una pancreatite; pu perforarsi nello spessore del leg. epatoduodenale, simulando la co-

lica biliare (per infiammazione del dotto biliare)

- ulcera della parete anteriore e della parete laterale => pu diffondersi a tutta la cavit addominale

(peritonite diffusa) o causare una peritonite circoscritta. La perforazione anteriore meno dolorosa

poich il grande omento non ha afferenze nocicettive. La formazione dellascesso sottodiaframmati-

co causa laggiunta di un dolore diaframmatico.


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DOLORE PANCREATICO:

La parte inferiore della testa innervata dal n. grande splancnico dx. La parte superiore di testa, cor-

po e coda sono innervati dal n. grande splancnico sn. Ci dovuto allembriogenesi del pancreas, con

la fusione dei due abbozzi dorsale e ventrale. Le fibre raggiungono T5-T9; altre fibre passano per il

ganglio celiaco e raggiungono L1. Il dolore pancreatico causato da calcolosi, pancreatiti acute o cro-

niche, pancreatiti secondarie (per ulcere gastriche o duodenali).Il dolore viscerale epi/mesogastrico, e poi si estende posteriormente a barra nel terzo inferiore

del torace, per i metameri T8-T11. Nelle forme croniche, il dolore mesogastrico e sottocostale sn.

Nelle infezioni acute il dolore intenso, annientante, continuo e persistente. Nelle forme croniche

invece sordo e profondo, prolungato, con insorgenza irregolare.

Il dolore irradiato posteriormente, con centro nei metameri T8-T11. In caso di partecipazione della

cupola diaframmatica, si avr anche dolore frenico.

- pancreatite della testa: spalla dx, ipocondrio dx, fossa iliaca dx (simile a colica biliare)

- pancreatite del segmento cefalico: scapola sn, posteriore

- pancreatite della coda: fossa iliaca sn

Siccome le infezioni pancreatiche acute si accompagnano alla formazione di pseudocisti, queste mi-

grano nella cavit addominale, causando dolori in relazione alla sede. Le forme acute si associano ashock, emorragie digestive, ipocalcemia e blocco renale.

DOLORE EPATICO:

Il dolore epatico diffuso su tutta larea epatica, sia anteriore che posteriore, e si accompagna ad un

senso di pienezza. Compare anche in condizioni normali, come dopo una corsa in soggetti non allena-

ti. Il dolore della capsula di Glisson un dolore somatico, tramite il n. frenico e i nn. intercostali (T6-

T9). Il dolore causato da stasi circolatoria, epatite acuta, atrofia, intossicazione da metalli.

Il dolore non ha ritmo definito, e non ha irradiazione particolare (zona epigastrica sottocostale dx,

posteriormente lungo larcata costale). Il dolore della porzione centrale della capsula, per la vicinanza

con il diaframma, viene irradiato alla spalla, come il classico dolore frenico.

DOLORE DELLE VIE BILIARI:

Il dolore delle vie biliari ha localizzazione specifica solo nella fase avanzata della malattia; ci perch

linnervazione viscerale bilaterale, mentre linnervazione somatica monolaterale dx.

- peritoneo parietale, colecisti => nn. intercostali dx (T7-T12)

- leg. epatoduodenale => leg. falcifome => n. frenico dx (C3-C5)

- plesso epatico post (v. porta) => ganglio celiaco dx => n. grande splancnico dx (T7-T10)

- plesso epatico ant (a. epatica) => ganglio celiaco sn => n. grande splancnico sn (T7-T10)

Il dolore pu essere causato da spasmo, colecistite, calcolosi ostruente i dotti, miomatosi, poliposi,

colangiti acute suppurative, cistiti (sindromi del sifone).

Quando la causa algogena rimane tra mucosa, sottomucosa e muscolare, il dolore viscerale puro e

viene avvertito in sede epigastrica. Poi, quando il dolore si prolunga nel tempo, si localizza in ipocon-

drio dx (perch le fibre del n. grande splancnico dx sono prevalenti in numero). Il dolore di tipo coli-

co, legato alla distensione delle strutture limitrofe, che si somma a un dolore continuo viscerale.

- irradiazione del dolore nella colica biliare => dallipocondrio dx al dorso, al terzo inferiore del torace,

alla spalla dx e alla base del collo (conduzione tramite il n. frenico dx)

- irradiazione del dolore nella colecistite => dallipocondrio dx al fianco, alla zona ombelicale,

allepigastrio (per interessamento del peritoneo parietale) (conduzione tramite i nn. intercostali)

Si hanno, inoltre, repulsione per i cibi grassi, nausea, vomito, colecisti distesa e palpabile, ittero.

Segno di Murphy: blocco della respirazione, durante inspirazione profonda, con mano sottocostale

DOLORE SPLENICO:

Il parenchima della milza indolore, e il dolore dovuto alla peritonite limitrofa. Il dolore dovuto a

infarto, ascesso, splenite, rottura della milza, congestione acuta. Il dolore localizzato in ipocondrio

sn. Lirradiazione segue quella del dolore frenico.


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DOLORE RENALE E PIELO-URETERALE

dolore renale => continuo (tipo viscerale)

dolore pielo-ureterale => episodi di crisi (tipo colico)

DOLORE RENALE:Innervazione: gli impulsi algogeni, attraverso il plesso della. renale e il ganglio para-aortico, raggiun-

gono i nn. splancnici e arrivano a T10-T12. Linnervazione di ciascun rene monolaterale.

Cause del dolore: foruncolo, ascesso perirenale o renale, infarto renale, rottura renale, calcolosi.

Sede del dolore: regione lombare e fianco, con riferimento dermatomerico.

Ritmo del dolore: molto intenso, continuo, non colico ( un tipico dolore viscerale).

Irradiazione del dolore: non si irradia in caso di interessamento puro del rene. In caso di interessa-

mento della capsula (ascesso perirenale) si ha un interessamento del diaframma inferiore, con dolore

come quello diaframmatico inferiore.

Associazione con altri fenomeni: tipici di ogni patologia.

DOLORE PIELO-URETERALE:Innervazione: analoga a quella renale, per T10-L2. Solo i dolori di bacinetto e dei due terzi superiori

delluretere sono di pertinenza addominale, mentre il dolore del terzo inferiore delluretere irradia-

to in ipogastrio, con manifestazioni dolorose sovrapubiche e inguinali.

Sede del dolore: segue il decorso delluretere, come nel caso di un calcolo renale.

Ritmo del dolore: molto intenso, colico, con periodi di dolore anche molto duraturi; nelle pause tra le

acuzie, si ha un senso di tensione dellemiaddome omolaterale.

Irradiazione del dolore: limitata ai metameri T10-L2 corrispondenti nel sistema nervoso centriale. Sic-

come le fibre per il testicolo penetrano nel SNC a livello di T10-L2, il dolore pielo-ureterale si irradia

anche al testicolo / grande labbro.

Associazione con altri fenomeni: ematuria, nausea, vomito, febbre.

Condizioni non urologiche che simulano un dolore al fianco:

- cause cardiovascolari (aneurisma dellaorta addominale, endocardite con embo lia splenica)

- irritazioni diaframmatiche (versamento pleurico, polmonite, embolia polmonare, ascesso)

- cause gastrointestinali (ostruzione del colon, colon irritabile)

- cause neuropsichiatriche (somatizzazione, cancrofobia, abitudine agli stupefacenti)

- gravidanza

- radicoliti (fratture, tumore midollare, mielopatia degenerativa, herpes zoster)

- disordini retroperitoneali (pancreatite, carcinoma del pancreas, linfomi, torsione testicolare)


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SEGNI E SINTOMI PARTICOLARI

AEROFAGIA: ingestione di aria, su base psicogena

- da eccessiva deglutizione di saliva (meccanismo riflesso per la nausea, ansia)

- da eruttazione intenzionale (per alleviare ulcera peptica, ernia diaframmatica, colecistopatie)

- da abitudini (eccessiva rapidit nellalimentazione, consumo di bevande gasate, fumo)- da xerostomia [secchezza della bocca] (disidratazione, anticolinergici)

NAUSEA: sensazione di disgusto verso i cibi; si associa a salivazione, sudorazione, tachicardia.

VOMITO: emissione improvvisa e forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca.

1) rilasciamento di stomaco e cardias (manca nei conati di vomito)

2) contrazioni peristaltiche profonde dal tenue allo stomaco

3) contrazione dellangulus dello stomaco

4) contrazione improvvisa del diaframma e dei mm. addominali, con aumento della pressione addo-

minale che forza la porzione rilasciata dello stomaco ad emettere il contenuto verso la bocca

5) la glottide si chiude, il palato molle si alza e viene emesso il contenuto gastrico

Cause di vomito:- cause centrali (anoressia, vomito isterico, dolore, paura, caldo, aumento della pressione cranica)

- cause tossiche (farmaci [apomorfina, catecolamine, anestetici, digitale], tabacco, acidosi diabetica,

ipocorticosurrenalismi, insufficienza epatica)

- cause viscerali (ostruzione pilorica, ostruzione intestinale, peritonite, stipsi, flogosi acute addomina-

li, gravidanza, cardiopatie)

- cause vestibolari (cinetopatie, s. di Meniere [vertigini, tintinnii, sordit])

Tipi di vomito: acquoso (succo gastrico), alimentare, biliare, emorragico (= ematemesi), fecaloide (da

occlusioni intestinali), mucoso.

DISFAGIA: difficolt nella deglutizione

- da ostacolo meccanico (stenosi esofagea, diverticoli esofagei, ulcera peptica dellesofago)

- da cause nervose (difterite, alcolismo, tetano, botulismo, acalasia del cardias)

- antalgica (per evitare il dolore da stomatite, glossopatie, faringiti, laringiti)

STIPSI: rallentamento del transito attraverso lintestino (la defecazione normale)

- stipsi centrale (psicogena, malattie nervose, spastica) [nella stipsi spastica manca la successione de-

gli haustram ed il contenuto intestinale si interrompe in masse isolate, tra le quali c gas+

- stipsi riflessa (insufficiente volume fecale, abuso di lassativi, flogosi acuta, emorroidi)

- stipsi meccanica (atonia intestinale da ipotiroidismo o ipokaliemia, atonia addominale da obesit o

enfisema o ascite, disidratazione, megacolon, occlusione intestinale)

DIARREA: defecazione frequente con espulsione di feci non formate, per almeno 200 mL/die.

- diarrea acuta: infettiva (stafilococco, salmonella, shigella, elmintiasi, amebiasi, virus), non infettiva

(eccessi dietetici di grassi o alcool, avvelenamento da funghi o da tossici, diarrea da antibiotici)

- diarrea cronica: malattie sistemiche (ipertiroidismo, sindrome uremica, diabete), malattie del colon

(amebiasi, colite ulcerosa, carcinoma), malattie del tenue (enterite, malassorbimento), tumori (VIP)

DISPNEA: sensazione soggettiva di respiro faticoso, con aumento della frequenza respiratoria

- dispnea cardiaca: insufficienza cardiaca sn (ortopnea, dispnea parossistica notturna, edema polmo-

nare), insufficienza cardiaca dx, versamento pericardico, pericardite costrittiva, tamponamento car-

diaco, aneurisma aortico con ostruzione tracheobronchiale, cardiopatie congenite

- dispnea polmonare: malattie ostruttive (asma, enfisema), malattie restrittive (fibrosi, obesit), sar-

coidosi, granulomi, carcinoma, embolia polmonare

- dispnea dismetabolica o psicogena: reazioni psiconeurotiche, acidosi metabolica, anemia


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DISTERMIE

- ipotermie: periferiche (assideramento, provocata, ustioni), centrali (ipossia, coma, cachessia)

- ipertermie: periferiche (colpo di calore, elettroshock, stricnina, affaticamento, metaboliche)

- febbre: continua (temperatura costantemente elevata, con variazioni quotidiane minori di 1; pol-

monite, tifo), remittente (temperatura costantelemente elevata, con variazioni quotidiane maggiori

di 1), intermittente (periodi di febbre con periodi a temperatura normale; malaria), ricorrente (pe-riodi di febbre elevata di 4-5 giorni, alternati da periodi di apiressia; spirochetosi), febbre ondulante

(temperatura ondulatoria; brucellosi, linfogranuloma), febbricola (temperatura di 37,5 per pi gior-

ni; tubercolosi, pielonefriti, colecistiti)

EDEMA; raccolta evidente di fluido interstiziale

- edema generalizzato

cardiaco (scompenso congestizio: edemi declivi, pericardite costrittiva)

renale (glomerulonefrite: edema periorbitale, sindrome nefrosica)

epatico (cirrosi epatica: ascite)

nutritizio (deficit proteico Kwashiorkor, deficit tiaminico beri-beri)

ormonale (s. di Cushing, mixedema, ipertiroidismo)- edema localizzato

cause locali (traumi, infezioni, ostruzioni venose, ostruzioni linfatiche linfedema, gotta, punture di

insetti, congelamento)

cause generali (angioedema, edema della glottide, edema intestinale)

EMORRAGIE GI: ematemesi (emissione di sangue con il vomito), melena (emissione di feci nere)

- malattie del tratto GI superiore: esofago (esofagiti, ulcere, s. di Mallory-Weiss), stomaco-duodeno

(ulcere, carcinoma), tenue (diverticolo di Meckel, tumori)

- malattie degli organi digestivi accessori: fegato (ostruzione portale pre-epatica), tumori della papilla

di Vater, pancreas (pancreatiti, litiasi)

- malattie del tratto GI inferiore: colon-sigma-retto (carcinoma, poliposi, diverticolosi, colite, shigello-

si, morbo di Crohn), lesioni anali (emorroidi, ragadi)

SHOCK: insufficienza acuta di circolo, con ipotensione arteriosa e ipoperfusione periferica

Il pz presenta pressione arteriosa inferiore a 90 mmHg, oliguria (volume urinario minore di 30 mL/h),

disturbi del cirolo cerebrale (ansia, aggressivit, sonnolenza, confusione mentale), diminuzione della

temperatura cutanea, tachicardia sinusale.

- shock cardiogeno: per insufficiente eiezione del VS (ipotensione venosa centrale; infarto miocardi-

co, miocardite), per insufficiente riempimento del VS (ipertensione venosa centrale; aritmie, tampo-

namento cardiaco, scompenso cardiaco, emobolia polmonare)

- shock ipovolemico: emorragia, ustioni, diarrea, trauma

- shock settico: con o senza sepsi

- shock neurogeno: paralisi simpatica (anestesia spinale), bradicardia riflessa (risposte vagali)

GLOSSOPATIE

- malattie sistemiche: deficit di niacina (glossite pellagrosa: lingua iperemica, con papille prominenti,

colore rosso fuoco, edematosa, con impronta dei denti ai margini), deficit di riboflavina (lingua ma-

genta: porpora, papille iperemiche, non perdono la forma o il rivestimento come nella glossite pella-

grosa, epitelio edematoso), deficit di B12 e ac. folico (glossite atrofica di Hunter: papille atrofiche,

superficie liscia, lucida, pallida), scarlattina (lingua a fragola: desquamazione della patina e tutte le

papille sono protuberanze edematose ed arrossate), glossite da antibiotici (lingua gonfia, papille e-

dematose), infezioni micotiche (lingua nera pelosa: da aspergillus)

- condizioni locali: stomatite aftosa/erpetica, granulomi cronici, tumori, leucoplachie

- disturbi neurogeni: cancrofobia (sapore metallico), lingua geografica (alternarsi di aree di atrofia

ed ipertrofia delle papille)


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IPPOCRATISMO DIGITALE: normalmente, lestremit prossimale dellunghia forma un angolo di 160

con la parte distale del dito; in caso di ipertrofia delle parti molli, langolo diventa di 180.

Negli stadi avanzati, lunghia ispessita, incurvata sui piani longitudinale e trasverso (unghia a vetri-

no dorologio). Comunemente, il dito detto a bacchetta di tamburo.

- simmetriche: malattie cardiovascolari (endocardite, cuore polmonare cronico, fistola a/v), malattie

polmonari (bronchiettasie, empiema, fibrosi, neoplasie), malattie gastrointestinali (colite ulcerosa,enterite, dissenteria), malattie epatiche (cirrosi, ascesso, amiloidosi), varie (iperparatiroidismo)

- asimmetriche: unidigitali (lesioni del n. mediano), unilaterali (sublussazione della spalla), irregolari

(anomalie dellarco aortico, perviet del dotto arterioso).

IRSUTISMO: eccessivo sviluppo dei peli nella donna, nelle sedi in cui presente nelluomo.

Ipertricosi: sviluppo abbondante del sistema pilifero nelle zone fisiologiche.

Virilismo: ipertricosi con segni di iperandrogenismo (modificazioni della laringe, ipertrofia del clitori-

de, modifiche nella posizione del grasso corporeo, disordini mestruali).

Ci sono tre settori piliferi: settore non dipendente dali organi sessurali (capelli, ciglia,...), settore e-

strogeno-dipendente (ascella, pube), settore androgeno-dipendente (peli maschili: baffi, barba, pe-

rianali, genitali esterni, arti, torace, dorso. Nellirsutismo della donna si ha eccessivo sviluppo dei peliandrogeno-dipendenti.

- irsutismo iatrogenico: idiopatico, farmaci (anabolizzanti, androgeni, progestinici)

- irsutismo endocrino: ipofisario (acromegalia), surrenale (m. di Cushing), ovarico (tumore di Leydig)

- anomalie congenite: s. di Hurler (gargoilismo, per aumentata secrezione di mucopolisaccaridi)

MAGREZZE

- costituzionale: ipercatabolica (simil-ipertiroidea), dispeptidica (turbe digestive)

- secondarie: ipopituitarismo (tumore ipofisario, granulomatosi croniche), m. di Basedow (ipertiroidi-

smo + gozzo + sintomi oculari + edema pretibiale), m. di Addison (astenia + ipotensione + disidrata-

zione + iperpigmentazione melaninica + aritmie da iperkaliemia), diabete giovanile, disidratazione,

cachessia neoplastica, malattie infettive, tossicosi (alcol, morfina)

OBESITA

- iperginoide (f), ginoide (m): diametro bi-trocanterico > diametro bi-omerale (grasso giu)

- iperandroide (m), androide (f): diametro bi-trocanterico < diametro bi-omerale (grasso su)

- ortoandroide (m), ortoginoide (f): i diametri aumentano insieme (parallelo)

Tutti i tipi di obesit hanno insulinemia basale aumentata, e risposta accentuata allo stimolo glicidico.

Lobesit dovuta a iperalimentazione, sedentariet, ipercorticosurrenalismo, diabete, ipotiroidi-

smo, obesit infantile con ipogenitalismo (sindrome adiposo-genitale di Frolich), lesione nervosa con

iperfagia, obesit psicogena.

Obesit, ipoventilazione alveolare e sonnolenza (narcolessia da CO2) => s. di Pickwick


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SEMEIOTICA DELLAPPARATO RESPIRATORIO

Il bronco maggiore dx si divide in tre branche principali, ad ognuna delle quali corrisponde un lobo

polmonare dx. Il bronco principale sn si divide in due branche principali, una per il lobo superiore e

una per il lobo inferiore. La lingula, corrispondente al lobo medio di dx, fa parte del lobo superiore sn.

Scissura obliqua: dal processo spinoso di T3 alla 6^ cartilagine costale sulla emiclaveare.Scissura trasversa: solo per il polmone dx, decorre lungo la 4^ costa e si incontra con la scissura obli-

qua lungo la linea ascellare media.

Angolo di Louis: prominenza tra il manubrio e il corpo dello sterno, corrisponde alla 2^ costa. Lo spa-

zio intercostale immediatamente sottostante il 2. E il riferimento per la conta delle coste.

ISPEZIONE- colonna vertebrale: cifosi, scoliosi, gibbosit

- gabbia toracica: deformit costali

- sterno: incavato, a scudo

- torace: ad imbuto (enfisema, allargamento superiore e depressione dello sterno e delle cartilagini

costali), a carena (sporgenza anteriore dello sterno)- intervento dei mm. respiratori accessori (inspiratori: scaleno, scm) (espiratori: mm. addominali)

- presenza di tirage (incavamento inspiratorio sovrasternale)

- simmetria/asimmetria dei movimenti

- eruzioni cutanee o fistole

- circolo collaterale (indica una compressione venosa profonda, associato a edema a mantellina da

occlusione della v. cava superiore, con estensione delledema agli arti superiori)

- tipo di respirazione (uomo: costale inferiore) (donna: costale superiore) (bambino: addominale)

PALPAZIONE

PALPAZIONE IMMEDIATA:- espansioni della parete toracica

- sfregamenti pleurici

- pulsazioni aortiche al giugulo

PALPAZIONE MEDIATA: mediante lausilio della voce parlata

- fremito vocale tattile (FVT)

FVT aumentato => addensamento parenchimale polmonare (polmonite, tumore)

FVT assente => versamento pleurico (suono ottuso) o pneumotorace (suono iperchiaro)

PERCUSSIONENon esiste un suono normale in senso assoluto. Ogni suono va confrontato con il simmetrico.FREQUENZA (cicli/sec): dipende dal rapporto tra tessuto areato e mezzo solido/liquido.

- suono chiaro => rapporto fisiologico

- suono ottuso => prevalenza di mezzo solido/liquido

- suono iperchiaro => prevalenza di tessuto areato

AMPIEZZA (ampiezza dellonda): ipo/iperfonetico in base alla percussione e allo spessore toracico

QUALITA(forma dellonda): il timbro timpanico dovuto alla omogeneit del sistema vibrante, che

riesce a produrre onde complesse, regolari e periodiche (cavit ripiene di aria, con pareti lisce)

Il suono iperchiaro tende a essere iperfonetico. Il suono ottuso tende a essere ipofonetico.

Nella tecnica della percussione, il plessimetro parallelo allo spazio intercostale, e il plessore per-

pendicolare al plessimetro. Si effettua per ogni campo polmonare.

Lescursione diaframmatica normale (differenza tra espirazione e inspirazione) 3-5 cm (2 coste).


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Variazioni del suono di percussione nel torace normale:

- suono chiaro polmonare (=> polmoni)

- ottusit assoluta muscolare e ossea (mm. della spalla, scapola)

- ottusit assoluta cardiaca ed epatica

- ottusit relativa cardiaca ed epatica

- timpanismo (ipocondrio sn => milza)

ZONA DI SERGENT: punto medio tra il processo spinoso di C7 e il tubercolo della spina della scapola.

Ha suono ottuso in caso di tubercolosi.

AUSCULTAZIONERUMORI RESPIRATORI

MURMURE VESCICOLARE: suoni del parenchima polmonare normale, su tutte le aree, sempre. E do-

vuto alle vibrazioni create dal moto turbolento dellaria che passa in bronchi e alveoli. La compone n-

te inspiratoria (dovuta allurto contro le biforcazioni tracheali) maggiore.

RESPIRO BRONCHIALE: sopra la trachea, in inspirazione ed in espirazione

SOFFI RESPIRATORI

LARINGEI: stridente, prolungato, con tirage sovrasternale. E dovuto a spasmo o edema della glottide.

SOFFI BRONCHIALI ASPRI: di origine polmonare (polmonite, pneumotorace, tubercolosi)

SOFFI BRONCHIALI DOLCI: di origine pleurica (versamento pleurico)

SIBILI: stenosi bronchiolare (da asma, da edema per bronchite cronica, da muco)

RONCHI (secchi) RANTOLI (umidi) SFREGAMENTI (pleurici)

RONCHI: rumori secchi, prodotti in espirazione. Non si modificano con la tosse.

Inizio espirazione => bronchi principali. Fine espirazione => bronchioli terminali

RANTOLI: rumori umidi, prodotti in inspirazione. Si modificano con la tosse.

Inizio inspirazione (bronchite), rantoli a grandi bolle => bronchi principali

Centro inspirazione (bronchiectasie), rantoli a medie bolle => bronchioli

Fine inspirazione (polmonite, edema), rantoli a piccole bolle (rantoli crepitanti) => alveoli

Nella fibrosi polmonare si ascoltano rantoli secchi in inspirazione e allinizio dellespirazione , e sono

dovuti allo stiramento e al rilasciamento del tessuto polmonare durante la respirazione.

SFREGAMENTI: sfregamenti pleurici, dovuti ad aderenze, soprattutto a fine inspirazione

TRASMISSIONE DELLA VOCE PARLATA

fisiologica => analoga al fremito vocale, ma percepita con lo stetoscopio

patologica =>

- broncofonia: trasmissione distinta della voce parlata attraverso la parete toracica (vengono com-

prese le parole pronunciate) (addensamento polmonare)

- pettoriloquia: trasmissione distinta della parola pronunciata sottovoce (addensamento polmonare)- egofonia: simile alla broncofonia, ma con un tono nasale o belante (voce belante); si apprezza

sullarea soprastante un versamento pleurico

TRANSONANZA PLESSIMETRICA

E dovuta al passaggio delle vibrazioni prodotte da un colpo sulla par ete toracica ed ascoltato sulla

parete opposta. Due monete si usano come plessore e plessimetro. Il torace normale d un suono

secco, sordo e breve.

- rumore bronzino di Trousseau: suono vibrante metallico, in caso di pneumotorace e caverne

- segno del soldo di Pitres: rumore acuto argentino, in caso di versamento pleurico

polmone normale => suono sordo

solido/liquido (tumore, versamento) => suono acuto argentino

aria (pneumotorace) => suono vibrante metallico


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SINTOMI, SINDROMI E MALATTIE RESPIRATORIE

TOSSE

Violenta esplosione espiratoria contro una glottide parzialmente chiusa, per proteggere lalbero

bronchiale dallingresso di sostanze estranee o dallaccumulo di secreti broncopolmonari. Pu ac-

compagnarsi a dolore, dispnea e emoftoe. Si distinguono quattro fasi:1) irritazione, rilevata dai nervi cranici IX e X su laringe, faringe, trachea e bronchi (stimoli infiamma-

tori, meccanici come corpi estranei, chimici come fumo, termici come aria fredda)

2) inspirazione profonda

3) compressione, contrazione dei mm. espiratori e dei mm. addominali con chiusura della glottide

(aumento della pressione intratoracica ed intraddominale)

4) espulsione, apertura improvvisa della glottide ed emissione violenta di aria

TONALITA

- tosse rauca (laringite)

- tosse convulsiva (pertosse, bronchiti acute, bronchiectasie, ascessi polmonari)

- tosse bitonale (grave ed acuta, per paralisi del n. ricorrente)

- tosse fioca (lesioni delle corde vocali)

PRODUTTIVITA

- tosse secca (priva di espettorato) (laringo-tracheo-bronchiti, tumori, pleuriti)

- tosse grassa (presenza di secreto nei bronchi) (bronchiti, edema polmonare, bronchiectasie)

EMOFTOE - EMOTTISI

Espettorazione di sangue dallalbero respiratorio (ad eccezione di naso, bocca, faringe). E dovuta a:

- infezioni polmonari (tubercolosi, micosi polmonare, polmoniti batteriche)

- malattie bronchiali (carcinoma, adenoma, bronchiectasie)

- malattie cardiovascolari (stenosi mitralica, infarto polmonare)

- s. di Goodpasture (porpora polmonare con nefrite da anticorpi antimembrana, polmone e rene)

- indotta da tose violenta

PLEURITE

- asimmetria del torace a riposo e durante gli atti del respiro

- sfregamento pleurico (simile a un rumore di raspa, al termine della inspirazione e a inizio espirazio-

ne, scompare quando il pz trattiene il respiro)

- egofonia, pettoriloquia, segno del soldo di Pitres (suono argentino)

- FVT assente

- suono di Skoda (iperchiaro timpanico, sottoclaveare, in caso di versamento abbondante poich il

parenchima polmonare galleggia sul liquido e si sposta in alto, diminuendo la distanza con lesterno)

- ottusit mobile e declive demarcata dalla linea di Damoiseau-Ellis, parabolica a concavit inferiore,

con apice sullangolo scapolare e delimita due triangoli incrociando la colonna vertebrale:

triangolo di Garland, superiore, con suono iperchiaro timpanico (aria)

triangolo di Grocco, inferiore, con suono ottuso (versamento)

PNEUMOTORACE

Presenza di aria nello spazio pleurico (per trauma o rottura del setto alveolare)

- suono iperchiaro, iperfonetico, timpanico

- FVT assente

- soffio anforico metallico (massimo in espirazione)

- tintinnio metallico di Lennec (risonanza metallica acquisita dai rumori umidi vicino alla cavit)

- rumore bronzino di Trousseau

- movimento paradosso delle coste

- spostamento della trachea verso il lato sano (per minore pressione intrapleurica)


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EMBOLIA POLMONARE

- DISPNEA (iperventilazione), DOLORE (ischemia pleura viscerale), SINCOPE (bassa gittata cardiaca)

- iperstimolazione adrenergica da ipossiemia, palpitazioni, emoftoe, febbre, tosse non produttiva

- diagnosi: EGA (ipossiemia, ipocapnia), ECG (S1Q3T3, sovraccarico del VD, BBD, fibrillazione atriale)

- diagnosi differenziale: polmonite, BPCO, scompenso VS, infarto miocardico, pneumotorace, edema

polmonare acuto, tamponamento cardiaco

MALATTIE OSTRUTTIVE

Le malattie ostruttive si classificano in base al test di Tiffenau (rapporto FEV1/CV, volume espiratorio

forzato nel primo secondo / capacit vitale totale), che si riduce molto rispetto al normale 75%.

TIPO ENFISEMATOSO, tipo A (alveolare), tipo PP (pink puffer)

aspetto roseo, magro, con storie di abbondanti perdite di peso, anziani

inizio con dispnea e tosse; dispnea rapidamente progressiva; senza scompenso cardiaco

campi polmonari ipertrasparenti, coste orizzontali, spazi intercostali ampi, diaframma abbassato

ematocrito inferiore al 55%, senza ipossiemia e ipoventilazione

ronchi-fischi-sibili e respiro ansimante da stenosi bronchiolare, lunga fase espiratoria

TIPO BRONCHITICO, tipo B (bronchitico), tipo BB (blue bloater)

aspetto cianotico, picnico, gonfio o obeso, giovani

inizio con tosse senza dispnea; cianosi severa, edemi declivi; pi scompensi cardiaci

cardiomegalia, arterie polmonari evidenti, infiltrati reticolari, diaframma normale

ematocrito superiore al 60%, con ipossiemia e ipoventilazione

rantoli umidi

FIBROSI POLMONARE

Malattia polmonare cronica associata a fibrosi interstiziale progressiva, che porta a insufficienza re-

spiratoria. Leziologia sconosciuta, e la sopravvivenza di cinque anni dalla diagnosi.

- rantoli crepitanti (rantoli secchi in inspirazione)- ippocratismo digitale (dita a bacchetta di tamburo)

- tosse non produttiva con dispnea; cuore polmonare cronico o scompenso cardiaco dx

- diagnosi: TC mostra ispessimento reticolare dellinterstizio polmonare

SINDROMI MEDIASTINICHE

- dolore: profondo, retrosternale, ad irradiazione ascendente

- dispnea: accompagnata da tosse ed emoftoe

- disfonia: segno di compressione del n. ricorrente (voce bitonale, alternativamente grave e acuta)

- disfagia: compressione ingravescente dellesofago

sindrome della vena cava superiore (sindrome dello stretto toracico superiore)

dilatazione delle vene del collo, degli arti superiori, della lingua e della retinaipertensione venosa (pressione venosa diminuisce in espirazione per inversione del flusso)

edema sul volto, sul collo (collare di Stokes) e sul torace (edema a mantellina)

- occlusione sopra lo sbocco della azygos => anastomosi profonde vv. intercostali / plesso vertebrale

- occlusione allo sbocco della azygos => circolo superficiale su parete toraco-lombare

- occlusione sotto lo sbocco della azygos => anastomosi profonde vv. intercostali / plesso lombare

n. ricorrente => paralisi della corda vocale

n. frenico => paralisi di un emidiaframma

simpatico cervicale => sindrome di Bernard-Horner (ptosi, enoftalmo, miosi)

plesso brachiale => Bernard-Horner con paralisi della mano => sindrome di Pancoast (tumori meta-

statici del mediastino superiore o tumori dellapice polmonare)


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SEMEIOTICA CARDIACA

ISPEZIONE e PALPAZIONE

IMPULSO CARDIACO

Durante la sistole ventricolare:

- pulsazione normale, movimento breve verso lesterno allinizio della sistole; composto da un pre -

battito e da un battito eiettivo

- pulsazione ipercinetica, di ampiezza maggiore, per le sindromi ipercinetiche (anemia, fistola artero-

venosa, febbre, cirrosi, cuore polmonare, beriberi, insufficienza aortica,...)

- pulsazione protratta, itto sollevante, di durata maggiore, associata a ipertrofia ventricolare

- pulsazione rientrante, con rientramento al termine della sistole, nella pericardite costrittiva, nelle

aderenze pleuro-pericardiche, nel sovraccarico sistolico del VD o del VS

Durante la sistole atriale:

- equivalente tattile del IV tono (sovraccarico di pressione), quindi nellipertrofia ventricolare, nella

cardiopatia ischemica, nellaneurisma ventricolare, nellipertensione arteriosa e nella stenosi aortica.

Durante la fase di riempimento ventricolare rapido:

- equivalente tattile del III tono (sovraccarico di volume), quindi nellinsufficienza mitral ica, nei difetti

del setto ventricolare o atriale, nellinsufficienza cardiaca.

Rapporti spaziali:

- itto della punta, dovuto allurto dl setto interventricolare contro la parete toracica, riflette gli eventi

del VS; diametro di 2-3 cm; al 5 spazio intercostale, medialmente alla linea emiclaveare.

ipertrofia del VS => setto ruotato a dx => spostato a sn e in basso (pi evidente)

ipertrofia del VD => setto ruotato a sn => parasternale sn ed epigastrico- impulso parasternale dx, dovuto alla parete anteriore del VD.

Correlazioni con il sovraccarico ventricolare:

- sovraccarico diastolico (di volume) => insufficienza tricuspide; insufficienza mitralica, difetti settali,

perviet del dotto di Botallo => impulso ipercinetico

- sovraccarico sistolico (di pressione) => stenosi polmonare, ipertensione polmonare; stenosi aortica,

ipertensione arteriosa => impulso protratto e sollevante, con rientramento

Apicocardiogramma (ACG): riproduce i sollevamenti e i rientramenti della parete toracica, assoluti

A: sistole atriale (IV tono)

C: inizio delleiezione

N1: chiusura valvola mitrale (I tono)

E: eiezione ventricolare per apertura della valvola aortica

N2: chiusura valvola aortica (II tono)

O: riempimento rapido per apertura della mitrale

F: riempimento lento (III tono)

Cinetocardiogramma (KCG): spostamenti dellapice relativi alla zona circostante della parete toracica


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PERCUSSIONE

AREA DI OTTUSITA DEL CUORE

Il plessimetro va posto parallelamente al margine cardiaco, il plessore perpendicolare a esso. Larea

di ottusit viene delimitata mediante percussione dallesterno verso linterno del cuore ( percussione

concentrica raggiata). Lordine da seguire : apice cardiaco, margine sn, margine dx, linea di ottusitepatica, angolo epato-cardiaco di Ebstein (formato dal margine dx del cuore con la linea di ottusit

epatica; normalmente retto o acuto, in caso di versamento pericardico ottuso).

Area di ottusit assoluta: zona centrale del cuore, non ricoperta da tessuto polmonare.

Area di ottusit relativa: allesterno di quella assoluta, ricoperta da tessuto polmonare.

Dalla linea mediosternale:

- il margine dx dista 1-2 cm

- il margine sn dista

nel 3 spazio intercostale 3-5 cm

nel 4 spazio intercostale 5-7 cm

nel 5 spazio intercostale 7-9 cm (apice)

Diametro longitudinale (asse maggiore) = 13-15 cm

Diametro basale (AD AS) = 10-11 cm

Diametro trasversale (orizzontale) = 12-14 cm

Indice cardiotoracico:

diametro trasversale / diametro del torace

VERSAMENTO PERICARDICO:

- posizione eretta, area di ottusit triangolare, pi slargata alla base, angolo di Ebstein ottuso

- posizione supina, area di ottusit circolare, con ottusit anche nel 2 e 3 spazio intercostale

ASPETTO RADIOLOGICO DEL CUORE

arco dx: atrio dx, v. cava sup

arco sn: ventricolo sn, atrio sn, arteria polmonare, arco aortico

MANOVRA DI VALSALVA PER LOMBRA CARDIACA

La manovra di Valsalva permette di differenziare una cardiomegalia da un versamento pericardico.

Laumento della pressione intratoracica comprime il cuore, e ne diminuisce il volume (fino al 30%,

rilevabile allECO). La mancata riduzione volumetrica del cuore costituisce un elemento a favore delversamento pericardico e non della cardiomegalia.

AUSCULTAZIONE

Toni cardiaci: vibrazioni prodotte da contrazione muscolare, chisura valvolare, accelerazione e dece-

lerazione del flusso. Soffi cardiaci: vibrazioni prodotte da vortici originati dal rapido flusso del sangue.

Cause di turbolenza: alta velocit del flusso, stenosi (meno lume), ectasia (pi lume).

mediante la campana del fonendoscopio: suoni a bassa frequenza (stenosi mitralica e tricuspidalica)

mediante il diaframma del fonendoscopio: suoni ad alta frequenza (schiocco di apertura, click di eie-

zione, soffi sistolici, soffio diastolico di insufficienza aortica e polmonare, rumori pericardici)

Focolai di auscultazione (aree superficiali raggiunte per prime dal suono):

mitrale => 5 spazio intercostale, emiclaveare sn

tricuspide => 4 spazio intercostale, marginosternale dx

aortica => 2 spazio intercostale, parasternale dx

polmonare => 2 spazio intercostale, parasternale sn

Focolai anatomici (posizione effettiva delle valvole):

mitrale => inserzione della 4^ cartilagine costale al margine sn dello sterno

tricuspide => in basso a destra rispetto alla mitrale (coincide quasi con il focolaio di auscultazione)

aortica => 3 spazio intercostale, marginosternale sn (punto di Erb)

polmonare => inserzione della 3^ cartilagine costale al margine sn dello sterno


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CLASSIFICAZIONE DEI RUMORI CARDIACI

1. RUMORI DI CHIUSURA VALVOLAREa. 1 tono (chiusura della mitrale) [mitrale => tricuspide]b. 2 tono (chiusura delle semilunari) [aortica => polmonare]

2. RUMORI DI APERTURA VALVOLARE (open snap)a. schiocco dapertura delle atrioventricolari (dopo 2 tono) [tricuspide => mitrale]b. schiocco dapertura delle semilunari

3. RUMORI DI RIEMPIMENTO VENTRICOLARE PROTODIASTOLICOa. 3 tono (riempimento ventricolare rapido) [contemporanei]b. galoppo protodiastolico (ventricolare)c. colpo pericardico

4. RUMORI DI RIEMPIMENTO VENTRICOLARE TELEDIASTOLICOa.

4 tono (sistole atriale) [dx => sn]b. galoppo presistolico (atriale)

5. RUMORI DI SOMMAZIONEa. ritmo quadruplo

6. RUMORI SISTOLICI DA EIEZIONEa. click eiettivi sistolici [click sist. semilunari: dopo 1 tono, polmonare => aortica]b. galoppo sistolico

7. RUMORI EXTRACARDIACIa. sfregamenti pericardici

8. SOFFI CARDIACIa. soffi sistolici

i. da eiezione ventricolareii. da rigurgito

b. soffi diastolicii. da eiezione atriale

ii. da rigurgitoc. soffi sisto-diastolicid. soffi continui

9. MALATTIE E SINDROMI CARDIOLOGICHE PRINCIPALI

3 tono => 1 tono => click sistolico semilunari => 2 tono => schiocco dapertura a/v (open snap a/v)

1 tono: inizio della sistole del VS, chiusura della mitrale, eiezione nei grandi vasi, apertura semilunari

2 tono: chiusura semilunari (aortica => polmonare)

3 tono: riempimento rapido protodiastolico (galoppo protodiastolico o ventricolare)

4 tono: sistole atriale (galoppo telediastolico o presistolico)


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1) RUMORI DI CHIUSURA VALVOLARE

PRIMO TONO (S1) => tono di chiusura delle valvole atrioventricolari (mitrale => tricuspide)

Lintensit dipende dallintervallo tra contrazione atriale e ventricolare. Quando lintervallo breve,

le valvole a/v hanno poco tempo per chiudersi, e devono essere veloci, generando un tono intenso.

Quando lintervallo lungo, le valvole hanno molto tempo per chiudersi, e possono essere lente, ge-nerando un tono debole.

Sdoppiamento patologico del primo tono:

- blocco di branca e contrazioni premature ventricolari

- click eiettivo polmonare, nei sovraccarichi di pressione (stenosi polmonare, ipertensione polmona-

re) e di volume (difetti del setto interatriale), non udibili allapice, dimiuiscono in inspirazione

- click eiettivo aortico, nei sovraccarichi di pressione (stenosi aortica, ipertensione arteriosa) e di vo-

lume (insufficienza aortica, perviet del dotto arterioso), udibili allapice, invariati con il respiro

SECONDO TONO (S2) => tono di chiusura delle valvole semilunari (aortica => polmonare)

Corrisponde allincisura dicrota di un carotidogramma.

Sdoppiamento fisiologico:

- in inspirazione, la componente aortica (A2) precede la componente polmonare (P2)

- in espirazione, le componenti si uniscono

In inspirazione, la pressione intratoracica diminuisce e il gradiente pressorio tra vene extratoraciche e

AD aumenta; un aumentato flusso in AD promuove un aumentato riempimento del VD; laumentata

gittata sistolica dx causa un prolungamento della sistole, e quindi un ritardo della chiusura delle se-

milunari polmonari. Inoltre linspirazione aumenta la capacit delle vene polmonari, che si dilatano, e

diminuiscono il flusso verso lAS; diminuisce il flusso verso il VS e le semilunari aortiche si chiudono

prima. Quindi in inspirazione A2 viene anticipata e P2 viene ritardata.

Nella sindrome da schiena dritta (perdita della normale cifosi dorsale), S2 ampiamente sdoppiato in

inspirazione ma non unico in espirazione.

Sdoppiamento fisso: [difetti del setto interatriale, blocco di branca destra]

- sia in inspirazione che in espirazione, le due componenti sono separate (0.03 0.08 s)

Il VD si riempie attraverso un doppio sistema venoso (quello sistemico e quello polmonare, a causa

dello shunt da sn a dx), che variano in modo opposto nelle fasi del respiro ma mantengono costante

lapporto di sangue in AD. In inspirazione prevale lafflusso dal circolo sistemico, in espirazi one preva-

le lafflusso dalle vene polmonari. Il ritardo della componente P2 rimane costante.

Nel blocco di branca dx, il VD si attiva in ritardo (sebbene sia presente variazione con il respiro).

Sdoppiamento paradosso: [stenosi aortica, insufficienza aortica, blocco di branca sinistra]

- in inspirazione, le componenti si uniscono

- in espirazione, la componente polmonare (P2) precede la componente aortica (A2)

Lo sdoppiamento paradosso dovuto al prolungamento della sistole del VS. E dovuta a:

sovraccarico sistolico (stenosi aortica, ipertensione arteriosa)

sovraccarico diastolico (insufficienza aortica, dotto arterioso pervio)

sovraccarico relativo del VS (ischemia, infarto, fibrosi, miocardiopatie)

ritardata attivazione elettrica del VS (BBS, pre-eccitazione dx con s. di Wolff-Parkinson-White

In inspirazione, per il normale ritardo della chiusura della valvola polmonare, P2 si fonde con A2.

In caso di stenosi polmonare, la componente polmonare successiva e molto in ritardo.


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2) RUMORI DI APERTURA VALVOLARE

SCHIOCCO DAPERTURA DELLA MITRALE (OS-m)

Dovuto alla tensione improvvisa della valvola causata dalla sistole atriale. Lintensit dipende dal gra-

diente pressorio transvalvolare tra VS e AS a inizio diastole (un breve intervallo S2-OS indica notevole

ipertensione atriale sn, con apertura precoce della valvola a/v). Lintervallo S2 -OS non influenzatodalle fasi del respiro (a differenza di quanto avviene per lo sdoppiamento di S2). Lo schiocco assen-

te quando i lembi valvolari sono rigidi e calcificati o in caso di insufficienza mitralica.

Uno dei primi segni della stenosi mitralica la comparsa di uno schiocco lieve. Con laggravarsi della

stenosi, aumenta il gradiente e si ha uno schiocco pi intenso.

Lopen snap della mitrale corrisponde al puntoO dellapicocardiogramma. Si inserisce tra il secondo e

il terzo tono.

Lo schiocco di apertura della mitrale presente in caso di:

- stenosi mitralica

- insufficienza mitralica

- perviet del dotto arterioso- difetto del setto interventricolare

- mixoma atriale

- cuore normale, in caso di sforzo fisico (per lalta velocit del flusso, ipercinesia circolatoria)

SCHIOCCO DAPERTURA DELLA TRICUSPIDE (OS-t)

E pi accentuato sul focolaio della tricuspide; si accompagna ad una onda A prominente. E sempre

presente in caso di stenosi tricuspidalica.

Lo schiocco dapertura mitrale coincide con il punto O dellACG sinistro.

Lo schiocco dapertura tricuspidale coincide con il punto O dell ACG destro e con londa V del polso

giugulare. Inoltre si accentua nellapnea post-inspiratoria (manovra di Riviero-Carvallo), come tutti i

suoni del cuore destro.

SCHIOCCO DI APERTURA DELLE SEMILUNARI

Si presenta come un click di eiezione protosistolico ( praticamente un rumore sistolico di eiezione).

Nei pz con stenosi aortica, di origine valvolare e rappresenta lequivalente dello schiocco dapertura

della stenosi mitralica. E quindi uno schiocco dapertura della valvola aortica. Il click manca nelle

stenosi valvolari calcificate.

Nei pz con stenosi polmonare valvolare, un click protosistolico di eiezione.

I click protosistolici possono anche non essere dovuti ad un rumore di apertura delle valvole semilu-

nari, ed essere espressione di un rumore di eiezione generato entro la radice dei grossi vasi.


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3) RUMORI DI RIEMPIMENTO VENTRICOLARE PROTODIASTOLICO

TERZO TONO (S3) => riempimento ventricolare rapido

Rappresenta il periodo della diastole in cui la pressione atriale maggiore della pressione ventricola-

re, e il suono viene generato dai ventricoli. Possiede differenti origini:

- origine valvolare: il violento getto di sangue ad alta pressione causa uno scatto nei mm. papillari,che tende i veli valvolari

- origine muscolare parietale: il suono prodotto dalla muscolatura ventricolare improvvisamente

tesa dal riempimento rapido del sangue proveniente dallatrio

NellACG, corrisponde al punto in cui londa ripida di riempimento riduce la pendenza e si trasforma

nellonda lenta di riempimento.

Nellinsufficienza delle valvole atrioventricolari, accompagna il soffio olosistolico di rigurgito.

GALOPPO PROTODIASTOLICO o VENTRICOLARE

Rappresenta lespressione patologica del terzo tono. Si hanno S2-S3-(S4)-S1. Si verifica in caso di:

- sovraccarico ventricolare (insufficienza valvolare, shunt, ipercinesie)

- insufficienza miocardica (ischemia, ipertensione, miocardiopatie)Il galoppo pu originare da entrambi i ventricoli; quello del VD si accentua in inspirazione.

Se S3 riferito al VS, spesso si ha una insufficienza mitralica.

Se S3 riferito al VD, spesso di ha una stenosi mitralica con ipertensione polmonare, con ipertrofia o

dilatazione del VD e scompenso.

COLPO PERICARDICO (PK)

Il pericardial knock un rumore aggiunto protodiastolico, nella pericardite costrittiva.

4) RUMORI DI RIEMPIMENTO VENTRICOLARE TELEDIASTOLICO

QUARTO TONO (S4) => sistole atriale

E prodotto dal ventricolo che si trova in uno stato di compliance minore, con aumento della pressio-

ne telediastolica ventricolare. La forza di contrazione atriale deve essere allora maggiore, dovendo

far fronte a un sovraccarico di pressione ventricolare al termine della diastole.

Il rumore prodotto dallimpatto del sangue spinto dalla contrazione atriale contro la parete ventr i-

colare poco rilassata (con bassa compliance). Precede il primo tono, e corrisponde allonda A del fle-

bogramma giugulare. Si evidenzia spesso in caso di blocco atrioventricolare.

GALOPPO PRESISTOLICO o ATRIALE

Rappresenta lespressione patologica del quarto tono. E dovuto allaumento di pressione ventricola-

re telediastolica (12 mmHg) [rispetto al valore normale di 7 mmHg per il VS e 4 mmHg per il VD], che

aumenta la resistenza al riempimento ventricolare durante lultima fase della diastole, e quindi latrio

di sontrae energicamente. Le manovre che fanno ridurre la pressione diastolica ventricolare (nitrogli-

cerina) hanno scomparire anche il quarto tono. Le cause sono:

- ipertensione sistemica / polmonare

- stenosi aortica / polmonare

- cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva

- cardiopatia ischemica

- insufficienza mitralica recente

- cuore polmonare

E accompagnato ad un aumento dellonda A del flebogramma giugulare.

Il galoppo presistolico scompare in caso di fibrillazione atriale.


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5) RUMORI DI SOMMAZIONE

RITMO QUADRUPLO

Si verifica nei casi di cardiopatia ipertensiva con scompenso congestizio, e viene chiamato ritmo a

locomotiva. Con laumentare della frequenza cardiaca, le componenti protodiastolica (S3) e teledi a-

stolica (S4) possono fondersi in ununica componente, dando origine al galoppo di sommazione. Ra l-lentando la frequenza, tramite massaggio del seno carotideo, la diastole si allunga e si ascolta la du-

plice componente del galoppo.

6) RUMORI SISTOLICI DA EIEZIONE

CLICK EIETTIVO PROTOSISTOLICO

Nei pz con stenosi valvolare, equivalente allo schiocco dapertura delle valvole semilunari aortiche

o polmonari. Nei pz senza stenosi valvolare i click deiezione non sono di origine valvolare, ma orig i-nano dalla radice aortica. Sono una componente del primo tono cardiaco, legata a vibrazioni della ra-

dice aortica sotto lazione del sangue pompato dal ventricolo. Le cause sono:

- stenosi valvolare aortica e polmonare

- malattie ipercinetiche (anemia,...)

- aortosclerosi

CLICK EIETTIVO MESO-TELESISTOLICO

Causato da discinesia, contrazione miocardica asincrona, disfunzione dei mm. papillari, prolasso della

mitrale. Viene confuso con lo sdoppiamento del secondo tono.

Il prolasso della mitrale una causa comune, dovuto a degenerazione mixomatosa, con protrusione

delle cuspidi allinterno dellatrio. AllECO, si mostra una separazione in telesistole dei veli anteriore e

posteriore della mitrale.

GALOPPO SISTOLICO

E un ritmo a tre tempi, con un rumore aggiunto sistolico oltre S1 e S2. Si sente allapice cardiaco. Pu

anche essere benigno.

7) RUMORI EXTRACARDIACI

SFREGAMENTI PERICARDICI

Gli sfregamenti pericardici sono normalmente trifasici (sistolica, protodiastolica, presistolica). I rumo-

ri si accentuano in inspirazione, poich la discesa del diaframma avvicina il cuore alla parete toracica.


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8) SOFFI CARDIACI

Soffi sistolici (tra S1 e S2):

- da eiezione (a diamante, mesosistolico)

- da rigurgito (olosistolico)

- telesistolico- protosistolico

Soffi diastolici (tra S2 e S1):

- da rigurgito (protodiastolico) [aortico: da S2, polmonare: dopo S2]

- da riempimento ventricolare e eiezione atriale (mesodiastolico con rinforzo telediastolico) [stenosi

mitrale] [da OS della mitrale]

- telediastolico o presistolico

- mesodiastolico [da S3] (iperafflusso atrioventricolare: shunt sn-dx)

Soffio continuo: da S1 a S2 in crescendo, da S2 a S1 in decrescendo (dotto arterioso, fistola a/v)

INTENSITA

GRADO 1: molto lieve (non viene solitamente udito)

GRADO 2: lieve (udito immediatamente quando si applica lo stetoscopio)

GRADO 3: moderatamente lieve

GRADO 4: moderatamente intenso (si associa ad un fremito)

GRADO 5: intenso (udito anche con il margine dello stetoscopio)

GRADO 6: estremamente intenso (udito anche allontanando lo stetoscopio)

FREQUENZA

BASSA: minore di 80 cicli/sec

MEDIA: tra 80 e 150 cicli/sec

ALTA: maggiore di 150 cicli/sec

QUALITA

rude, aspro, sibilante, dolce, pigolante, musicale, di locomotiva, a getto di vapore, urlo precordiale

CORRELAZIONE TEMPORALE

protosistolico, mesosistolico, telesistolico, pansistolico; protodiastolico, mesodiastolico, telediastoli-

co (presistolico), olodiastolico; sisto-diastolico; continuo


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SOFFIO SISTOLICO DA EIEZIONE VENTRICOLARE (flusso anterogrado attraverso le semilunari)

Il soffio non inizia finch non si aprono le semilunari (al termine della contrazione isovolumetrica del

ventricolo). Il soffio inizia perci dopo il primo tono, in corrispondenza del click eiettivo (e termina

prima del secondo tono). La forma del soffio dipende dal gradiente di pressione transvalvolare (tra

ventricolo e arteria): quindi massimo a met sistole (quando leiezione massima). La forma gene-rale a diamante, con picco mesosistolico; viene anche descritto come soffio in crescendo -

decrescendo. Un maggiore ritardo del picco (acme) indica un maggiore gradiente transvalvolare, e

quindi unostruzione pi severa. Le cause principali sono:

- stenosi delle valvole semilunari (valvolare o sottovalvolare)

- flusso elevato attraverso valvole semilunari normali (aumentata gittata sistolica)

- dilatazione post-valvolare

Immediatamente dopo la chiusura della valvola a/v viene registrato il primo tono. Durante la contra-

zione isovolumetrica (non c eiezione) si registra un intervallo silente (questo intervallo serve a ge-

nerare la pressione sufficiente ad aprire le valvole semilunari). Durante la fase di eiezione, il soffio as-

sume un carattere a diamante. Prima della chiusura della valvola semilunare (prima di S2), con il ces-

sare della eiezione, termina il soffio.

STENOSI AORTICA

E presente un gradiente pressorio tra il VS e laorta. La stenosi aortica causa inoltre la dilatazione

post-stenotica dellaorta ascendente e lipertrofia concentrica del VS (sovraccarico sistolico, di pres-

sione). Il soffio si irradia verso le carotidi e lapice cardiaco. Il polso arterioso piccolo, raro e tardo.

S2 ridotto. S4 presente. Se la stenosi non calcifica, presente il click eiettivo.

Fenomeno di Gallavardin NEGATIVO (non c irradiazione ascellare). C irradiazione alle carotidi.

I sintomi sono angina e sincope da sforzo, scompenso con disfunzione diastolica e sistolica del VS.

La sostituzione valvolare consigliata in caso di: gradiente pressorio maggiore di 50 mmHg, area

dellostio valvolare minore di 0,5 cm2/m

2, sintomi di angina-sincope-scompenso.

Le cause sono: calcificazione delle cuspidi (invecchiamento), valvola bicuspide congenita, malattia

reumatica (con fusione delle commessure e retrazione delle cuspidi).

Il sovraccarico dellAD si manifesta allECG con asse elettrico deviato a sinistra, R alta in V 5-6 e S pro-

fonda in V2-3. Lipertrofia del VS da sovraccarico sistolico mostra ST depresso con T invertita.

- Stenosi aortica valvolare [polso con incisura anacrota, salita lenta e plateau (piccolo, raro, tardo);

click sistolico di eiezione; S2 diminuito (eventuale sdoppiamento paradosso); presenza di S4; dilata-

zione post-stenotica] [la stenosi causa ipertrofia del VS, che pu causare insufficienza mitralica]

- Stenosi aortica sottovalvolare [ostruzione al di sotto del piano valvolare]

- Stenosi sub-aortica ipertrofica (cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva) [polso con ascesa brusca e

doppia sommit sistolica; spesso con insufficienza mitralica (per ipertrofia ventricolare); S2 normale]

- Stenosi aortica sopravalvolare [polsi carotidei asimmetrici, con pressione differenziale e velocit di

ascesa maggiore a dx; il soffio si irradia in maniera pi forte a destra]

STENOSI POLMONARE

- Stenosi polmonare valvolare [gradiente pressorio tra VD e arteria polmonare, dilatazione post-

stenotica della. polmonare, ipertrofia concentrica del VD da sovraccarico di pressione; S2 molto

sdoppiato, e nei casi severi la componente polmonare assente; click eiettivo con S3 e S4] (il click e-

iettivo segue S1 nei casi meno gravi, mentre si fonde con S1 nei casi pi gravi)

- Stenosi polmonare sottovalvolare (infundibolare) [senza dilatazione post-stenotica]

AllECG si hanno onde P alte e appuntite on V1-2, per sovraccarico atriale dx; lasse elettrico spostato

a destra; le onde R sono alte per tutte le precordiali, con onde T invertite e profonde (sovraccarico

sistolico del VD)


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SOFFIO SISTOLICO DA RIGURGITO (flusso retrogrado attraverso le a/v o difetto del SIV)

Il soffio inizia con il primo tono (e termina dopo il secondo tono), quando la pressione intraventrico-

lare comincia ad aumentare. Lintensit la durata sono parallele al gradiente di pressione attraverso

lorificio: siccome il gradiente pressorio rimane alto durante tutta la sistole, il soffio ha carattere olo-

sistolico. Inoltre il soffio continua finch la pressione ventricolare cade al di sotto di quella dellatrio,quindi copre il secondo tono e termina poco dopo (allo schiocco dapertura della valvola atrioventr i-

colare). Solitamente il sangue sotto una grande differenza di pressione attraverso un orificio picco-

lo, quindi il soffio ha carattere soffiante, ad alta frequenza (a getto di vapore). E dovuto a:

- insufficienza delle valvole atrioventricolari

- difetti del setto interventricolare (SIV)

Contemporaneamente con la chiusura della mitrale (S1), inizia il soffio di rigurgito poich ha gi luo-

go il flusso retrogrado di sangue sotto la spinta del gradiente pressorio atrio-ventricolare. Prima

dellapertura delle semilunari, il soffio gi in atto (non esiste intervallo silente dopo S1). Durante la

telesistole c ancora il soffio (non esiste una fase in decrescendo) (soffio a plateau). Dopo la chiusura

della valvola aortica, il soffio termina con S2 o pu estendersi oltre.

INSUFFICIENZA MITRALICA

Si ha ipertrofia ventricolare con sovraccarico diastolico (di volume) del VS. Un aumento progressivo

del volume telediastolico o del diametro sistolico si correla con una diminuzione della funzione ven-

tricolare, e consiglia lintervento chirurgico.

Fenomeno di Gallavardin POSITIVO (c irradiazione ascellare). Non c irradiazione alle carotidi.

Curva della pressione atriale: onda V prominente, brusca discesa della valle Y

Segni auscultatori: soffio olosistolico che inizia con S1 e termina con o dopo S2, a plateau. Il soffio di-

venta meno intenso sotto inalazione di nitrato di amile (la diminuzione della PA favorisce il flusso or-

togrado verso laorta a scapito del flusso retrogrado verso lAS). Sono presenti S3 (riempimento rapi-

do del VS nella protodiastole) e S4. Sono meno frequenti lo schiocco dapertura (S1 intenso invece

che debole) e il soffio diastolico (per stenosi relativa dellapparato transvalvolare)

Cause di insufficienza mitralica:

- febbre reumatica

- rottura delle corde tendinee (spontanea, da endocardite batterica, ischemica, trauma)

- insufficienza mitralica post-infarto (disfunzione o rottura del m. papillare)

- endocardite batterica (perdita di superficie o perforazione dei lembi)

- tumori (mixoma, sarcoma, fibroma, teratoma)

- miocardiopatie (insufficienza del VS e dilatazione dellanello mitralico, fibrosi, ischemia coronarica)

- errori metabolici congeniti (sindrome di Marfan, trasformazione mixomatosa della valvola)

PROLASSO VALVOLARE MITRALICO (PVM)

Click mesosistolico con soffio telesistolico apicale; dislocamento sistolico dei veli; storia di TIA o PVM

familiare; ipotensione; alterazioni dellonda T allECG (sovraccarico diasto lico del VS); segni di iper-

tensione polmonare postcapillare e aumento volumetrico dellombra cardiaca. In caso di rottura del-

le corde tendinee, si pu generare un soffio sistolico che simula quello della stenosi aortica.

INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA

Sdoppiamento paradosso di S2 (per chiusura precoce della polmonare dovuta a minore flusso orto-

grado verso la valvola polmonare); presenza di S3; soffio olosistolico di rigurgito che si accentua con

la manovra di Rivera-Carvallo. E presente un brusco collasso nella valle Y. E presente il polso epatico

(pulsazioni sistoliche nel fegato, non trasmesse dalla aorta addominale). Il reflusso epato-giugulare

positivo un segno di scompenso congestizio e non di insufficienza tricuspidale.

A causa dellincontinenza della tricuspide, durante la sistole ventricolare una porzione della gittata

refluisce nellatrio destro, e lelevata pressione viene trasmessa alle vene cave, e attraverso queste al

collo e al fegato. Ad ogni contrazione del VD, si osservano pulsazioni giugulari e polso epatico.


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SOFFIO DIASTOLICO DA EIEZIONE ATRIALE (flusso anterogrado attraverso le a/v)

STENOSI MITRALICA

Lapertura della mitrale pu essere ostacolata da aderenze lungo la zona di contatto dei lembi (fusi o-

ne dei lembi) [ associata a insufficienza mitralica nell85% dei casi+ o da aderenze delle corde tend i-

nee [stenosi mitralica pura]- facies mitralica (cianosi alle gote)

- segni acustici: S1 vibrato, OS della mitrale (dopo S2) con soffio mesodiastolico in decrescendo con

rinforzo presistolico [dovuto alla contrazione atriale] (il rinforzo assente nella stenosi lieve).

Lintervallo S2-OS lungo indica stenosi lieve, lintervallo breve indica stenosi grave (maggiore la

pressione atriale, tanto prima di aprono le valvole a/v)

Indice di Wells: (intervallo QECG-S1) (intervallo S2-OS). Nella stenosi lieve ha valore negativo, nella

stenosi grave ha valore positivo (0.080.03 = 0.05 => 5)

- segni emodinamici: gradiente atrioventricolare, onda atriale A aumentata (manca in FA), valle Y len-

ta (tanto pi lenta quanto pi grave la stenosi), pressioni intraatriali aumentate

- segni radiologici: dilatazione dellAS (impronta sullesofago e disfagia), congestione polmonare (con

edema e fibrosi da ipertensione venosa polmonare), dilatazione del cono della polmonare (iperten-sione arteriosa polmonare), dilatazione e ipertrofia del VD

- ECO: il lembo anteriore e il lembo posteriore hanno un movimento consensuale e parallelo (al con-

trario della M del lembo anteriore e della W del lembo posteriore)

Il restringimento dellostio valvolare genera un gradiente pressorio transmitralico in diastole (pres-

sione AS maggiore di pressione VS). Questo causa effetti retrogradi e anterogradi:

Effetti retrogradi:

- aumento della pressione in AS (20-25 mmHg)

=> atriomegalia, fibrillazione atriale, trombosi

atriale; lelevazione di pressione si trasmette

ai vasi polmonari

- ipertensione polmonare post-capillare (ve-

nosa) => dispnea, ortopnea, emoftoe, edema

polmonare interstiziale (cronico) o alveolare

(acuto)

- ipertensione polmonare pre-capillare (arte-

riosa) passiva => dilatazione del tronco pol-

monare

- ipertensione polmonare pre-capillare (arte-

riosa) attiva [vasocostrittiva] => accentuazione

di S2 sulla polmonare, insufficienza della val-

vola polmonare (soffio di Graham-Steel)

- ipertrofia e dilatazione del VS => impulso pa-

rasternale sn, scompenso congestizio

Effetti anterogradi:

- deflusso vorticoso attraverso lostio => S1 vi-

brato sulla punta, OS della mitrale, P2 di S2

accentuata, rullio diastolico

- riduzione della gittata cardiaca => astenia,

cianosi

STENOSI TRICUSPIDALICA

I pz con stenosi tricuspidalica hanno assenza di sintomi parossistici polmonari (dispnea parossistica

notturna, edema polmonare acuto), poich la stenosi riduce il flusso verso il circolo polmonare. La

sopravvivenza estremamente lunga, anche senza trattamento.

Toni: OS della tricuspide (si accentua con Riviero-Carvallo)

Soffi: presistolico (no in FA) (aumenta con Riviero-Carvallo) (il soffio mitralico, invece, si attenua)

Polso giugulare: onda A ampia (scompare in FA), valle Y lenta (rallentata decompressione diastolica)


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SOFFIO DIASTOLICO DA RIGURGITO (flusso retrogrado attraverso le semilunari)

INSUFFICIENZA AORTICA

Caratteri dei polsi:

- polso periferico rapida ascesa, presenza di due picchi (pulsus bisferens)(a colpo di pistola)

- segno di DeMusset la pressione differenziale aumentata (180/40) [alta sistolica, bassa diastolica]causa iperpulsabilit carotidea con inclinazione sistolica del capo

- segno di Traube doppio tono udito sulla femorale (analogo del pulsus bisferens)

- soffio di Duroziez prodotto dalla compressione della femorale ad opera dello stetoscopio

- polso di Corrigan polso scoccante per rapida velocit di ascesa e successivo collasso diastolico

- polso capillare di Quincke arrossamento e impallidimento distrettuale comprimento le unghie

- segno di Hill pressione arteriosa negli arti inferiori molto maggiore di quella degli arti superiori

Soffi e toni cardiaci:

- S1 debole (il volume di sangue rigurgitato tende a chiudere la mitrale precocemente)

- click protosistolico di eiezione aortica

- S2 sdoppiato (fisiologico o paradosso) [il soffio protodiastolico inizia dopo A2]- S3 per limprovvisa distensione ventricolare) [coperto dal soffio protodiastolico]

- S4 per minore compliance del VS ipertrofizzato

- soffio protodiastolico inizia dopo A2 di S2, in decrescendo, sul focolario aortico e sul punto di Erb

- soffio di Austin-Flint, allapice, mesodiastolico con rinforzo presistolico. Il velo anteriore (aortico)

della mitrale oscilla sotto il flusso anterogrado dallAS e il flusso retrogrado dallaorta. Questa situa-

zione simula un restringimento dellostio mitralico (stenosi mitralica relativa)

Esami strumentali:

- ipertrofia ventricolare sn da sovraccarico diastolico (di volume) del VS [ipertrofia eccentrica, con di-

latazione dellaorta ascendente+

- onde R alte e appuntite nelle precordiali sn; onde S profonde nelle precordiali sn

- ST a concavit superiore, con onde T appuntite [sovraccarico di volume]

Il carico graduale del volume telediastolico del VS (LVEDV) causa una dilatazione con aumento della

compliance, e quindi laumento di LVEDV non causa aumento di LVEDP. La pressione atriale e capill a-

re polmonare rimangono normali. In base alla legge di Laplace, il VS risponde ad un aumento del rag-

gio (dilatazione) con un aumento dello spessore ventricolare (ipertrofia). Negli stadi pi avanzati il VS

non riesce pi ad adattarsi allaumento di LVEDV, e quindi si ha un aumento di LVEDP. Ci causa una

riduzione della gittata sistolica (per aumento del volume sistolico residuo) e un aumento della pres-

sione in AS, e quindi post-capillare polmonare, generando segni e sintomi dello scompenso cardiaco.

INSUFFICIENZA POLMONARE

E causata da:

- malattie congenite (tetralogia di Fallot, sindrome di Marfan, perviet del dotto arterioso,...)

- malattie acquisite (ipertensione polmonare da malattia polmonare cronica, stenosi mitralica, endo-

cardite, febbre reumatica, carcinoide, aneurisma della. polmonare)

Il soffio protodiastolico inizia dopo P2 di S2, in decrescendo, sul focolaio polmonare.

In caso di stenosi mitralica (e in tutte le condizioni che causano ipertensione polmonare) presente il

soffio di Graham-Steel (insufficienza polmonare relativa).

La stenosi mitralica causa nella polmonare il soffio di Graham-Steel (diastolico, soffio da insufficienza

polmonare relativa a stenosi mitralica).

Linsufficienza aortica causa nella mitrale il soffio di Austin-Flint (diastolico, soffio da stenosi mitralica

relativa a insufficienza aortica).


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SOFFIO SISTO-DIASTOLICO

- steno-insufficienza mitralica [i reperti sono pi intensi quando il pz si trova in decubito laterale sn.

P2 attenuato per ipertensione del piccolo circolo (secondaria alle elevate pressioni in AS e venose

polmonari)]

-stenosi mitralica serrata con insufficienza tricuspidale

- steno-insufficienza aortica [mesosistolico di eiezione + protodiastolico di rigurgito; polso carotideocon incisura anacrota e senza incisura dicrota]

- insufficienza mitro-aortica [pansistolico di rigurgito mitralico + protodiastolico di rigurgito aortico]

SOFFIO CONTINUO

E un soffio che persiste in sistole e diastole, senza interruzione. E tipico degli shunt tra vasi.

- perviet del dotto arterioso (condizione frequente)

- difetto alto del SIV con insufficienza aortica

- fistola arterovenosa coronarica

- anastomosi chirurgiche per cardiopatie congenite

- circolo collaterale bronchiale (da atresia della polmonare)- soffio tiroideo da ipertiroidismo


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9) MALATTIE E SINDROMI CARDIOLOGICHE PRINCIPALI

IPERCINESIE CARDIOCIRCOLATORIE

Sono numerose condizioni che causano aumento della gittata cardiaca, aumento della velocit di eie-

zione sistolica, aumento della dP/dt (maggiore di 1200 mmHg/s), aumento della velocit di circolo

(tempo braccio-lingua inferiore a 10-16 s). Gli stati che causano questa condizione sono:- esercizio fisico

- reazioni emotive (paura, ansia)

- febbre

- insufficienza aortica

- ipertiroidismo

- feocromocitoma

- anemia

- cuore polmonare

- beriberi (deficit di B1)

- fistole artero-venose (gravidanza, cirrosi, pd)

- cardiomiopatia ipertrofica [per la marcata accelerazione del sangue in protodiastole]Sono presenti i segni caratteristici dellinsufficienza aortica, con polso scoccante. E spesso presente

ipertrofia del VS. In caso di scompenso cardiaco, gli stati ipercinetici realizzano un tipo di insufficienza

cardiaca definito ad alta portata, che si manifesta sebbene la portata sia di 6 L/min.

PERICARDITE ACUTA ESSUDATIVA

Il pz utilizza la posizione fetale come posizione antalgica. Sono presenti dispnea e tachipnea (per di-

minuzione della capacit vitale polmonare, bassa portata, dolore) e ingorgo delle vene del collo. E

presente epatomegalia con reflusso epatogiugulare. Lottusit cardiaca smorzata dalla presenza di

liquido, con ingrandimento e slargamento dellarea di ottusit.

Segno di Bamberg-Pins-Ewart: ottusit e respiro bronchiale a sinistra, sotto langolo della scapola. E

dovuta ad atelettasia da compressione del tessuto polmonare ad opera dellaccumulo di liquido peri-

cardico. Lottusit diminuisce se il pz si inclina in avanti e respira profondamente.

Lombra cardiaca ingrandita e si ha cardiomegalia con campi polmonari chiari. Mancano le variazi o-

ni dellombra cardiaca durante la manovra di Valsalva. Il basso voltaggio del QRS suggerisce effusione

pericardica; inoltre si hanno mancanza di specularit nelle derivazionoi e ST sopralivellato con conca-

vit superiore. I toni cardiaci sono parafonici, ed presente il rumore di sfregamento pericardico

(rumore di attrito per aderenza tra i due foglietti pericardici).

E causata da: virus (coxsackie, parotite, CMV, EBV, HIV), batteri (pneumococco, streptococco, me-

ningococco, micobatterio), post-infarto (autoimmune), sarcoidosi, da farmaci, da radiazioni.

In presenza di versamento pericardico abbondante presente il segno del cuore oscillante: il cuore

oscilla come un pendolo mantenuto sui grossi vasi, e ci visibile come alternanza dellasse elettrico

cardiaco intorno la linea isoelettrica. Pu essere presente un collasso diastolico dellAD, cio una in-

troflessione della parete atriale sotto la spinta del liquido pericardico.

PERICARDITE CRONICA ADESIVA E COSTRITTIVA

Il polso giugulare mostra una brusca discesa delle valli X e Y; inoltre si ha ingorgo e pulsazione esage-

rata delle vene del collo. Londa A alt

riassunti di semeiotica medica 12

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